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Atuação fisioterapêutica no tratamento das fraturas tibiais com

ilizarov

Ana Carolina Alves Peixoto

[email protected]

Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual –

Faculdade FAIPE

Resumo: A tíbia é um dos ossos longos que ocorrem fraturas de alta energia, o tratamento

cirúrgico necessita de uma fixação externa e o mais utilizado é o método de Ilizarov, porém

para o tratamento ocorrer sem muitas complicações é importante uma reabilitação

adequada com uma proposta fisioterapêutica diferenciada. O objetivo desse estudo foi

dissertar sobre os aspectos gerais relacionados a este método, discutindo recursos

fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de reabilitação. Este estudo consistiu

em uma revisão sistemática de literatura realizada de Marco a Setembro de 2015 junto aos

seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO e LILACS. A

pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros, trabalhos de conclusão de

curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos quartoze anos (2000 – 2014).

O resultado consiste em poucos protocolos fisioterapêuticos que estão descritos de forma

detalhada, e dentre os citados estão a crioterapia, cinesioterapia, eletroterapia e

orientações gerais, diminuindo as chances do paciente desenvolver hipotonia, perda de

força muscular, hipotrofia, diminuição da amplitude de movimento, perda da

funcionalidade do membro acometido e demonstrando a eficácia do tratamento

fisioterapêutico. Conclui-se que o tratamento é indispensável para esses pacientes e sendo

realizada da forma correta minimiza os efeitos negativos sobre a qualidade de vida e

aperfeiçoa a funcionalidade do membro inferior ajudando o paciente a habituar-se em suas

condições atuais.

Palavras chaves: Fixador Externo; Ilizarov; Tratamento Fisioterapêutico.

1. Introdução

Na anatomia humana a tíbia é o segundo maior osso, fortemente vinculado à fíbula,

possui uma forma triangular apresentando três bordas: anterior, medial e lateral, podendo ser

palpada na borda anterior e face medial, nela encontram-se inserido os músculos tibiais

anteriores e posteriores que juntos realizam a dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão

do tornozelo (DREEBEN, 2010).

A tíbia é medial e mais resistente que a fíbula articulando–se com o fêmur pela sua

extremidade proximal. Estes ossos articulam-se distalmente com o talús, sendo que a tíbia é

responsável pela transmissão do peso (DANGELLO e FATINNI, 2005).

Conforme Reis et al (2005), a vascularização da tíbia é diminuída e há pouca

cobertura de tecido, devido a isso são as mais acometidas por traumas. Entre as causas mais

frequentes estão os traumas de alta-energia, os acidentes automobilísticos, motociclísticos e

atropelamentos, além das fraturas em consequência de ferimento por projétil de arma de

fogo. Nesses traumas de alta energia é essencial identificar a classificação das fraturas

diafisárias das tíbias para um tratamento eficaz ao paciente (HUNGRIA e MERCADANTE,

2008).

Estas fraturas são classificadas em abertas, fechadas, estáveis e instáveis. As abertas

ocorrem quando há uma comunicação da fratura com o meio exterior chamada assim de

fraturas expostas e as fechadas não existem essa relação. Logo, as estáveis ocorrem quando

os fragmentos estão de acordo com o posicionamento anatômico da estrutura afetada e nas

fraturas instáveis os fragmentos ósseos estão desviados da posição anatômica (RUARO,

2004).

Atualmente, para cuidar dessas fraturas existem dois tipos de tratamento: o

conservador e o cirúrgico. O conservador ocorre quando não há intervenção cirúrgica

podendo ou não necessitar de redução incruenta. E no tratamento cirúrgico usa-se quando

não é possível utilizar o tratamento conservador dando-se através do método cruentos o qual

se ajustam os fragmentos fraturados, utilizando materiais de síntese interna, como por

exemplo, a utilização do fixador externo (RUARO, 2004).

Segundo Ruaro (2004), o fixador externo é o tratamento cirúrgico mais indicado por

ser eficiente na estabilização e minimizar o sangramento o qual é utilizado quando ocorrem

fraturas abertas, fechadas cominutivas e segmentares, com lesões vasculares, em pacientes

com idade avançada, politraumatizados e quando o tratamento conservador não obteve

resultados positivos. De acordo com os estudos, a utilização do fixador externo é

predominante em homens entre 21 a 30 anos, principalmente, por acidentes de transito sendo

eles 35% por motos, 28,50% por derrapagens e 17,32% por automóveis e 5% por trauma

esportivo (PICADO et al, 2000).

Segundo REIS et al (2005), o fixador externo mais utilizado é o de Ilizarov por não

provocar maiores danos ao suprimento vascular da tíbia e por acarretar grande impacto na

qualidade de vida e na funcionalidade dos seus usuários (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).

De acordo com Rotbande e Ramos (2000), o sistema de Ilizarov é inovador, pois une

dois semicírculos conectados tornando um anel o qual é fixado um par de fios de Kirschner

que transfixam o osso possibilitando a utilização de fios mais finos transfixados em vários

planos, proporcionando melhor estabilização óssea. Esse tipo de tratamento busca estimular

a consolidação da fratura para devolver a funcionalidade mecânica do osso, capacitando-o

novamente para suportar o peso e proporcionar o movimento fluido das articulações

adjacentes (ALVES et al, 2010).

Após a fratura é colocado o fixador externo onde são aplicadas forças tensionais

através da distração. Na instalação o Ilizarov promove uma regeneração óssea a partir de

dois a sete dias e quando o objetivo é alcançado esta distração é interrompida. A regulagem

do aparelho inicia-se entre o sétimo e o décimo quarto dia de pós-operatório e o

alongamento pode atingir um total de dezesseis a dezoito centímetros do aparelho no

paciente (ALVES et al, 2010).

Há uma extrema necessidade de identificar a classificação da fratura para obter um

bom prognóstico e estabelecer um tratamento eficaz, sendo necessário saber o tempo

aproximado de consolidação de cada tipo de fratura e para compreender os tipos de trauma é

importante entender as patologias, procedimentos cirúrgicos e precauções associadas, além

de identificar os comprometimentos e limitações funcionais e possíveis incapacidades. No

entanto, em todos os casos de fratura a rapidez na consolidação óssea depende do padrão de

fratura e da amplitude das lesões nos tecidos moles (HOPPENFELD, 2001).

A programação de tratamento fisioterapêutico geralmente se inicia após a colocação

do fixador externo devendo ser realizada uma avaliação inicial das condições gerais do

paciente. Caso não haja o tratamento precoce, há consequências deletérias como edema do

membro acometido, inflamação dos orifícios dos fios, rigidez ativa temporária, limitação da

amplitude de movimento das articulações adjacentes, déficit de força muscular,

propriocepção e entre outros (ALVES et al, 2010).

O tratamento fisioterapêutico traz componentes essenciais para aperfeiçoar o

prognóstico e a funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da

imobilização bem como no próprio trauma. A fisioterapia atua nas complicações vasculares,

mudanças posturais para combater as escaras, mobilização muscular e vascular para impedir

o tromboembolismo, cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda das

funções e rigidez muscular (MACRI e tal, 2009).

Segundo Ruaro (2004), as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de

tratamento, seja cirúrgico ou conservador. As possíveis deformidades ósseas consequentes

de consolidação viciosa é a presença de sequelas produzidas pela imobilização que leva a

incapacidade funcional reversível, sendo proporcional a quantidade de energia que gerou o

trauma (RECKERS et al, 2007).

Durante o período de imobilização com o fixador externo, a fisioterapia estará

voltada para as articulações do joelho, tornozelo e pés que terão suas amplitudes de

movimentos restauradas ou mantidas, realizando exercícios de mobilização passiva e ativa,

que também influenciarão na circulação sanguínea (LARA et al, 2009).

Para Lara et al (2009), nos casos de fraturas e métodos de fixação a sustentação do

peso será tardia, sendo observado um calo nas radiografias e se houver um bom contato

cortical, o paciente pode sustentar o peso pelo contato dos dedos do pé com muletas ou

andador. O atendimento é aplicado aos pacientes portadores do fixador de Ilizarov e irá atuar

com grande coadjuvante, tendo como objetivo a manutenção dos seus sistemas orgânicos, a

reeducação e recuperação de suas funções motoras (ALVES et al, 2010).

O protocolo fisioterapêutico consta crioterapia, alongamento, cinesioterapia ativa,

mobilização do membro acometido, propiocepção, treino de marcha, eletroterapia,

orientações gerais e em movimentar as articulações adjacentes. E este tratamento é dividido

em etapas o qual será discutido ao decorrer do trabalho (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).

O objetivo desse estudo foi dissertar sobre os aspectos gerais relacionados ao método

de Ilizarov, discutindo recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de

reabilitação.

2. Metodologia

Este estudo consistiu em uma revisão sistemática de literatura. A busca por este tema

foi realizado com base aos seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE

ACADÊMICO e LILACS. A pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros,

trabalhos de conclusão de curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos onze

anos (2000 – 2011).

Foram encontrados 42 artigos científicos e 6 livros. Para a busca foram utilizadas

seguintes palavras chaves: Fixador Externo, Ilizarov, Técnicas Fisioterapêuticas e Fratura da

Tíbia. No critério de inclusão foram utilizados os artigos que continham o tratamento

fisioterapêutico e excluídos os que faziam a utilização de Ilizarov em animais, artigos que

não possuíam ano e os anteriores ao ano de 2000. Após a leitura do material selecionado,

foram analisados resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos envolvendo o

tema abordado.

3. Resultados

Neste estudo de revisão de literatura foram encontrados 42 artigos científicos, sendo

utilizados 22 artigos e foram 20 excluídos. As pesquisas excluídas foram os textos que

faziam a utilização de Ilizarov em animais, atendimento á domicílio e artigos que não

possuíam ano. Posteriormente a leitura do material selecionado, o qual é citado no quadro

abaixo, foram analisados os resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos

envolvendo o tema abordado.

Quadro: Resumo dos artigos pesquisados.

ARTIGOS AUTOR ANO OBJETIVO RESULTADO CONCLUSÃO

Fratura

diafisária da

tíbia

Kojima,

k;

Ferreira,

R.13

2011 Reforçar os

conceitos básicos e

informações sobre

as novidades no

tratamento de

fratura na diáfise da

tíbia.

O resultado da

analise dos

estudos incluídos

mostra que em

relação a não

união, a fresagem

traz benefícios,

tendo menor taxa

de falha da

consolidação e

promovendo uma

consolidação mais

rápida.

Não há

consistência dos

estudos clínicos

da fresagem, pois

nas fraturas

fechadas parece

haver vantagem

na fresagem, mas

na fratura exposta

isto não ocorre.

Existe

evidência

clínica,

baseada em

estudo de

metanálise

para melhor

opção de

osteossíntese

nas fraturas

expostas da

diáfise da

tíbia?

Reis, F, B,

D;

Fernandes

, H, J, A;

Belloti, J,

C.23.

2005 Analisar entre as

melhores

evidências clínicas

da literatura sobre

os métodos de

osteossíntese para

as fraturas expostas

diafisárias da tíbia.

A vantagem do

uso da haste

intramedular

fresada sobre a

não fresada

permanece

incerta.

As evidências

atuais

demonstram que o

uso de haste

intramedular não

frisado diminui o

risco reativo de

infecção

superficial e

consolidação

viçosa quando

comparadas com

o fixador externo.

Qualidade de

vida e

funcionalidade

em pacientes

com fixadores

externos

submetidos a

tratamento

fisioterapêutic

o.

Andrade,

S, A, R;

Silvestre,

M, V.2.

2008 Analisar os

aspectos

relacionados à

qualidade devido à

funcionalidade de

membros inferiores

em pacientes com

fixador externo.

O presente estudo

demonstrou a

carência de

trabalho científico

relacionados ao

fixador externo e

fisioterapia.

Os trabalhos

encontrados

consistem na

abordagem

terapêutica em

pacientes com

fixador externo de

forma a propiciar

a funcionalidade e

qualidade de vida

durante a

utilização do

fixador externo.

Osteossíntese

provisória das

fraturas

expostas da

diáfise da tíbia

Hungria,

J, O, S;

Mercadan

te, T, M.10.

2008 Avaliar a eficácia

do fixador externo

não transfixante

como tratamento

provisório das

Todos os 36

pacientes foram

submetidos na

emergência à

limpeza cirúrgica

O fixador externo

não transfixante é

útil como fixação

provisória das

fraturas expostas

com fixador

externo não

transfixante.

fraturas expostas. e estabilização

com fixador

Pinless.

da diáfise da tíbia

quando se visa à

conversão para a

osteossíntese

intramedular.

Método de

Ilizarov de

fixação

externa e

possibilidades

de

intervenções

fisioterapêutic

as: Uma

revisão de

literatura.

Alves, K,

F, P;

Costa, H,

D, P;

Canavarr

o, R, A;

Guimarãe

s, I, L;

Ferreira,

A, P, B;

Santana,

D, V, A,

G.1.

2010 Dissertar sobre os

aspectos gerais

relacionados a esse

método de fixação

externa e

descobrindo os

recursos

fisioterapêuticos

que podem ser

usados no processo

de reabilitação.

Foi possível

elucidar a real

importância do

tratamento

fisioterapêutico

em pacientes

portadores de

Ilizarov, a partir

de uma revisão

acerca das

diversas técnicas

e métodos de

tratamento

fisioterapêutico

que podem ser

direcionados a

cada um dos

sinais e sintomas

comumente

apresentados

pelos pacientes.

Foi possível

ressaltar a real

importância do

tratamento

fisioterapêutico

em pacientes

portadores de

Ilizarov.

Atualização

em fixação

externa:

conceitos e

revisão.

Rotbande,

I, S;

Ramos,

M, R, F.24

2000 Realizar uma

revisão de literatura

a uma fixação

externa.

Observa-se no

histórico dos

fixadores externos

uma importante

evolução no

decorrer dos anos

e acredita-se que

muito ainda se

tenha a modificar

e a aprender até

que se consiga

uma maior

harmonia entre

biologia e

tecnologia.

Na tíbia, o fixador

externo circular é

a melhor escolha

e deve ser levado

até o tratamento,

pois o índice de

complicação e

estaticamente

bem inferior ao

do fêmur.

Fixação

biológica das

fraturas da

Tíbia pela

técnica de

placa em

ponte: Uma

opção de

tratamento.

Reckers,

L, J;

Raymund

o, J, L, P;

Braga, D;

Tessmer,

M, G, S.22.

2007 Avaliar 12 casos de

fraturas da tíbia,

tratadas pela técnica

de placa em ponte

pelo acesso ântero -

lateral da perna.

Dos 12 pacientes

avaliados que

foram submetidos

à osteossíntese de

tíbia pela técnica

de placa em

ponte, oito

apresentaram

fraturas do terço

médio e em dois

destes a

associação com

fraturas do terço

proximal e distal

estavam

presentes.

A técnica

proposta

apresenta

resultados

semelhantes aos

encontrados na

literatura com

outras técnicas,

colocando-se uma

forma alternativa

e tratar e fácil

aplicabilidade.

Influência da

reabilitação

física na

consolidação

Macri, S,

P, C, S;

Watanabe

, W, T;

2009 Verificou - se com

esse estudo que a

atividade física

aumenta a

Os resultados

obtidos permitem

inferir que o

processo de

Os resultados

mostram que a

atividade física

aumenta a

óssea em

indivíduos

com fixador

externo

circular.

Silva, W,

W;

Bissaco,

M, A, S.16.

consolidação óssea

em indivíduo com

fixador externo

circular.

distração/

compressão

gerado

repetidamente

pelo fixador

externo circular

associado a

exercício físico

melhora a

qualidade de

formação óssea.

consolidação

óssea.

Efeitos

deletérios:

Ausência da

cinesioterapia

na mobilidade

articular em

politraumatiza

do.

Silva, M,

R;

Anzolin,

R, M;

Claro, T,

C e

Medeiros,

T, C.27.

2008 Relatar os efeitos

deletérios da

ausência da

cinesioterapia na

mobilidade articular

e politraumatizado

após intervenção

cirúrgica.

Baseados nos

resultados deste

relato e com

outros autores,

dados extraídos

da literatura

sugerem que o

paciente colabore

com o tratamento,

evitando, dessa

forma,

complicações que

possam ocorrer

mais tardiamente

sem a fisioterapia.

Conclui-se a

importância da

mobilização

precoce sugerindo

obter o resultado

satisfatório,

fazendo com o

que indivíduo

recupere mais

rapidamente seu

estado anterior.

Fratura

diafisária

fechada de

tíbia no

adulto.

Grandi, J,

E, Elias,

N, Skaf A,

Y11.

2007 Estabelecer a

orientação com

aplicabilidade para

a realidade

brasileira, em

pontos controversos

relacionados às

fraturas diafisárias

fechadas na tíbia no

adulto.

O resultado final

não mostra

diferenças na

angulação ou no

encurtamento

quando

comparado o

tratamento entre

haste

intramedular e

fixador externo

dinâmico.

Não há diferença

na angulação ou

no encurtamento

quando

comparado o

tratamento entre

haste

intramedular e

fixador externo

dinâmico. O

tempo de

consolidação é

similar aos dois

métodos.

Correção da

falha óssea

femoral e

tibial pelo

método do

transporte

ósseo de

Ilizarov.

Picado, C,

H, F;

Paccola,

C, A, J, e

Filho, E,

F, A.20.

2000 Verificar como o

ortopedista

brasileiro trata as

lesões expostas em

relação à

classificação,

indicação cirúrgica,

método de fixação

entre outros.

Em todos nossos

pacientes ocorreu

formação do

regenerado. A

consolidação

entre o fragmento

transportado e o

fragmento alvo

foi naturalmente

obtida em sete

pacientes.

Os principais

métodos que

discordaram da

literatura foram

método de

estabilização,

tempo de uso de

antibióticos e

indicação de

fechamento

primário.

Efeito do

exercício

isométrico no

período de

redução

fechada por

tração

esquelética

balanceada em

fraturas

Stadnick,

E; Junior,

A, S, A.28.

2002 Analisar as

consequências da

aplicação de

cinesioterapia ativa

(isometria) Na

relação dos fragmentos

das fraturas de fêmur e

tíbia e na integridade dos

tecidos adjacentes.

Este estudo

caracteriza a

efetividade da

atuação da

fisioterapia como

parte crescente e

adicional no

tratamento clínico

das fraturas dos

casos em questão,

A

interdisciplinarida

de na reabilitação

completa de

pacientes

acometidos

por disfunções

físicas deve-se

fazer presente no

cotidiano de

diafisárias de

fêmur e Tíbia.

sem gerar fatores

influenciavelment

e negativos ao

prognóstico dos

pacientes.

instituições da

saúde, visando o

trabalho em

conjunto e a troca

de informações

unidas por um só

objetivo: o bem

estar de nossos

pacientes.

Demonstrando

assim, a

capacidade

individual de

realizar as tarefas

a nós atribuídas.

Abordagem

Fisioterapêutic

a em paciente

com fratura de

tíbia e fíbula;

Relato de

caso.

Maschio,

M 15

2009 Elaborar um plano

de tratamento

adequado e com

embasamento

teórico, a partir da

avaliação

fisioterapêutica e

dados colhidos no

prontuário do

paciente com

fratura no terço

distal da tíbia e

fíbula no MID.

Este estudo foi

realizado nas

dependências do

Hospital

Universitário

Santa Terezinha,

da Universidade

do Oeste de Santa

Catarina –

UNOESC,

Campus de

Joaçaba, durante

o Estágio

Supervisionado

de Fisioterapia

Hospitalar.

A fisioterapia

quando aplicada a

indivíduos

acamados em

hospitais tem

grande

importância na

clínica geral, pois,

auxilia na

recuperação da

saúde, evita

aderências e

deformidades

articulares,

melhora condição

motora e prepara

o individuo para a

recuperação de

suas atividades de

vida diária.

A visão do

ortopedista

brasileiro

sobre a

descarga

parcial de

peso em

ortostase nas

fraturas

expostas da

diáfise da

tíbia após

osteossíntese

.

Sella , V,

R. G.,

Paula C.

D.

Machado

, Hélio J.

A.

Fernand

es,

William

R.

Limonge,

Fernand

o B. Reis,

Flávio

Faloppa.26

2009 Verificar, entre os

ortopedistas

brasileiros, qual ou

quais são os

métodos de

osteossíntese

adotados para o

tratamento de

fraturas expostas de

tíbia, se indicam o

tratamento

fisioterápico,

quando e quais

fatores influem para

liberar a descarga

parcial em

ortostase, tanto para

a função quanto

para a fisioterapia.

A maioria dos

médicos (48,9%)

pertencia à região

sudeste do país,

seguidos pela

região sul

(27,4%) e

nordeste (13,7%),

sendo que o

centro-oeste

representou 8,2%

e o norte 1,8%.

Quanto às

especialidades, os

traumatologistas

corresponderam a

51% do público e

as especialidades

de quadril e

joelho

compuseram

13,8% e 12,7%,

respectivamente.

Concluiu-se que

há preferência

pelos FES, a

grande maioria

indica tratamento

fisioterápico e o

material de

síntese influencia

o tempo de

liberação de

descarga parcial

de peso em

ortotatismo.

Intervenção

Fisioterapêutic

a em fratura

de tíbia tratada

com fixação

externa.

Pereira,

M, L;

Leite, I, J,

R;

Hermann,

F; Brito,

C, I, B.19

2010 O objetivo deste

trabalho é relatar a

proposta de

tratamento,

condutas e

intervenção

fisioterapêutica

realizadas neste tipo

de lesão e

abordagem

fisioterapêutica.

Os resultados

esperados nesse

tipo de

abordagem

fisioterapêutica

são manutenção

da amplitude de

movimento das

articulações

envolvidas,

recuperação da

sensibilidade

plantar da

propriocepção do

membro

acometido.

Neste contexto o

programa de

tratamento

fisioterapêutico

trás componentes

essenciais para

aperfeiçoar o

prognóstico e a

funcionalidade do

paciente,

minimizando os

efeitos deletérios

do trauma.

Proposta de

tratamento

Fisioterapêutic

o para fratura

exposta de

membro

Inferior:

Relato de

Caso.

Lara, F,

H; Leite,

I, J, R e

Brito, C,

I, B.14

2009 O programa de

tratamento

fisioterapêutico trás

componentes

essenciais para

otimizar o

prognóstico e a

funcionalidade do

paciente,minimizan

do os efeitos

deletérios da

imobilização bem

como do próprio

trauma.

Relatou-se que as

condutas

fisioterapêuticas

realizadas com o

paciente em

questão durante o

período pós-

colocação do

fixador externo e

pré-operatório da

segunda cirurgia a

ser realizada é

minimizando os

efeitos deletérios

da imobilização

bem como do

próprio trauma.

As condutas

fisioterapêuticas

realizadas com o

paciente em

questão durante o

período pós –

colocação do

fixador externo e

pré-operatório da

segunda cirurgia a

ser realizada.

Influência do

intervalo de

tempo entre as

sessões de

alongamento

no ganho de

flexibilidade

dos

isquiotibiais

Gama,Z,A

,S;

Dantas,A,

V,R;

Souza,T,U

. 6

2009 Verificar se a

variação no

intervalo de tempo

entre sessões de

alongamento

influencia no ganho

de flexibilidade.

Após 10 sessões,

identificou-se

aumento da

flexibilidade nos

grupos

experimentais,

porém sem

diferença entre

estes. O grupo 3X

aumentou

significativamente

a partir do 10º dia

do programa

(quinta sessão) e

o grupo 5X, a

partir do terceiro

(terceira sessão).

O alongamento

aumenta a

flexibilidade dos

isquiotibiais,

independente do

tempo entre as

sessões (24 ou 48

horas); e a

variável tempo

não influencia o

ganho de

flexibilidade total.

Porém, com cinco

sessões semanais,

ganha-se

flexibilidade mais

rapidamente. Isso

sugere que o

ganho de

flexibilidade é

sessão-

dependente.

Influência do

volume de

alongamento

estático dos

músculos

isquiotibiais

nas variavéis

isocinéticas

Grego, N,

A;

Manffra,

E, F 8

2009 A influência do

volume do

alongamento

estático dos

isquiotibiais em seu

desempenho

isocinético

Os resultados

sugerem,

portanto, que as

alterações na

rigidez muscular,

que causaram

ganhos na ADM,

não seriam as

únicas

responsáveis

pelos déficits de

força. Além disso,

conclui-se que a

capacidade

máxima de

produção de força

é dependente do

volume de

alongamento, mas

a produção de

trabalho ao longo

de algumas

repetições não é.

A capacidade

máxima de

produção de força

do grupo

muscular dos

isquiotibiais dos

voluntários deste

estudo foi alterada

pelo volume do

alongamento

Pseudo-

aneurisma de

artéria tibial

posterior pós-

tratamento de

fratura de

perna com

fixador

externo: relato

de caso e

revisão da

literatura

Moraes,

D, F;

Hosni, R,

A, E, J;

Diniz, C,

A, M;

Perozin, J,

S;

Gonçalves

, J, P;

Diniz, J,

A, A 17.

2007 Descreve um caso

de pseudo-

aneurisma da artéria

tibial posterior

devido ao uso de

fixador externo para

tratamento de

fratura dos ossos da

perna, bem como as

técnicas utilizadas

para seu tratamento.

A técnica de

ITGUS descrita

originalmente por

Cope&Zeita em

1986,permaneceu

em desuso por seu

possível potencial

de

morbidade.Precon

iza-se que o

procedimento de

ITGUS seja

realizado em

hospital

preparado para

tal,por

ultrassonografia

vascular

habilitado e com

apoio imediato

caso haja algum

problema durante

a intervenção,pelo

risco de

embolização

distal do PA.

A facilidade e

efetividade do

tratamento não

invasivo dos PA

de artérias

periféricas,

principalmente da

ITGUS, são bem

conhecidas.

Apesar de não

conseguirmos

obliterar o PA

através de CGUS

ou ITGUS, o

tratamento

cirúrgico foi bem

sucedido,

confirmando que

a laceração

arterial

necessitava de

tratamento mais

agressivo.

Como são

tratadas as

fraturas

expostas da

tíbia no

Brasil? Estudo

Transversal

Balbachev

sky, D;

Belloti, J,

C;

Martins,

C, V, E;

Fernandes

, H, J, A;

Faloppa,

F; Reis, F,

B.

2005 O objetivo deste

estudo é verificar

como o ortopedista

brasileiro trata estas

fraturas em relação

a: classificação,

indicações

cirúrgicas, método

de limpeza, método

de fixação,

indicações de

fechamento

primário, tempo

para reconstrução

de partes moles e

duração do uso de

antibióticos.

Quinhentos e

dezoito

questionários

foram coletados,

porém foram

desconsiderados

onze

questionários,

pois um deles foi

respondido por

um ortopedista

estrangeiro e dez

encontravam-se

incompletos.

Consequentement

e, 507

questionários

foram

considerados

válidos para a

análise estatística

final.

Existem muitos

métodos para

estabilização

destas fraturas,

sendo que os

fixadores

externos, hastes

intramedulares e

placas são os mais

frequentemente

utilizados.

Epidemiologia

das fraturas

diafisárias da

tíbia

Grecco,

M, A, S;

Prado, J,

J; Rocha,

M, A;

Barros, J,

W 7

2002 Estudo

epidemiológico de

tais fraturas

diafisárias de tíbia,

avaliando-as a fim

de especificar essas

lesões entre nós.

Foram observados

27

pseudoatrose,em

7 casos de

fraturas fechadas

tratadas com

redução e

imobilização

gessada,redução

aberta e

imobilização

gessada em 2

casos,com fixador

externo

sequenciado em

dias.

Podemos concluir

que as fraturas da

diáfise da tíbia

tiveram maior

incidência no

sexo masculino,

as causas mais

frequentes foram

os acidentes de

trânsito (motos,

derrapagens,

automóvel e

bicicleta).

Avaliação na

qualidade de

vida em

pacientes com

fratura de

tíbia.

Nasciment

o, O, R;

Morais, F,

S, C;

Mauricio,

R, D, S;

Barroco,

E, N;

Fujiki, C,

M. 18.

2009 Avaliar o impacto

da fratura na

qualidade de vida

dos pacientes.

Observou-se uma

diminuição dos

valores de

avaliação do

questionário SF-

36 demonstrada

estatisticamente

(p<0,05) tanto

pelo teste U de

Mann-Whitney,

entre os itens do

SF-36 e retorno

ou não às

atividades

prévias, como

com relação ao

resultado do SF-.

36 estratificado

para a avaliação

clínica (Johner e

Wruhs), por meio

do teste de

Kruskal-Wallis.

Concluiu-se que,

fratura da tíbia,

mesmo com uma

boa evolução

clínica, promoveu

uma piora na

qualidade de vida

dos pacientes

analisados.

4. Discussão

Hungria e Mercadante (2008) relatam que devido ao mecanismo de trauma e a escassa

cobertura cutânea ântero-medial a fratura de diáfise da tíbia é mais frequente. Conforme as

pesquisas de Kojima e Ferreira (2011), o tratamento adequado evita o aparecimento de

falhas da consolidação, consolidação viciosa e reoperações.

De acordo com Reckers et al (2007), as fraturas da diáfise da tíbia são importantes por

duas razões: pela sua alta frequência e pelas constantes controvérsias que costumam

desencadear. Estas fraturas estão entre as mais graves musculoesqueléticas e comuns e as

mesmas variam tão amplamente em gravidade que prescrições gerais para tratamento não

estão aplicáveis a todos os pacientes (LARA et al, 2009).

Apesar dos avanços Grandi, Elias e Skaf (2007), relatam que as fraturas de tíbia

continuam sendo um grande desafio para os ortopedistas. Por ser um osso com 1/3 de seu

diâmetro com pouca cobertura de partes moles e com localização favorável a traumas de alta

energia e algumas fraturas tem prognóstico reservado.

Sendo assim ainda há discordâncias quanto ao tratamento desse tipo de fratura, pois

segundo Reckers et al (2007), nos dias modernos, existem ortopedistas que defendem o

tratamento destas fraturas com gesso e órteses, por redução cirúrgica e fixação interna com

placa e parafusos, por hastes intramedulares, e através de fixação externa.

Um dos métodos de tratamento mais utilizado é o fixador externo, um dispositivo de

compartilhamento de carga que mantém o alinhamento e comprimento da fratura e permite

que o paciente tenha mobilidade, deixando livres as articulações proximais e distais ao local

da fratura. Como o tempo necessário para a consolidação é prolongado e a solicitação

mecânica perdura por longo período nas fraturas expostas da diáfise da tíbia, a fixação

externa tende a perder a eficiência até que a resolução definitiva ocorra (LARA et al, 2009).

Hungria e Mercadante (2008), afirmam em suas pesquisas que quando o fixador

externo é mantido por muito tempo, existe a possibilidade de contaminação e infecção no

trajeto dos pinos.

Nos estudos de Reis et al (2005), o uso do fixador externo tem sido muito difundido

pela relativa facilidade de aplicação e por não provocar maiores danos ao suprimento

vascular da tíbia, entretanto, essas vantagens devem ser confrontadas com a alta frequência

de infecção nos trajetos de pinos, dificuldades para o tratamento de partes moles e para o seu

maior potencial de consolidação com deformidades.

Macri et al (2009), relata que fixador de Ilizarov, também chamado de fixador

externo circular, aparelho de tração – compressão ou distração osteogênica, mantém a

rigidez ou estabilidade das estruturas ósseas, com a qual se põe em contato por meio de fios

ou pinos de aplicação percutânea. Define-se por fixador externo um grupo de aparelhos,

geralmente, metálicos que permitem manter a rigidez ou estabilidade da estrutura óssea

(ROTBANDE et al, 2000).

Segundo MACRI et al (2009), o objetivo do tratamento é a consolidação da fratura,

para que seja restaurada a função mecânica do osso, a capacidade de suportar o peso e

proporcionar movimento à articulação.

Dessa forma Pereira (2010), afirma que no século XIX este dispositivo de fixação

externa tinha a finalidade de prevenir e/ ou corrigir desvios nas fraturas da tíbia consistindo

em um método de osteossíntese de simples aplicação, indicado para casos em que ocorre

lesão de partes moles concomitantemente à fratura. Hoje o fixador externo é um recurso

importante no tratamento de patologia osteomusculares de difícil obtenção de sucesso com

outras formas de tratamento (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).

Ilizarov demonstrou que a tração gradual sobre os tecidos vivos origina cargas que

podem estimular e manter o crescimento ativo e a regeneração de estruturas teciduais.

Tecidos submetidos a uma tração lenta, mantida, tornam-se metabolicamente ativados,

sendo o fenômeno caracterizado pela estimulação celular tanto Biosintética como

proliferativa. Denominou-se este principio de “lei de tensão de tração”. Enfatizando que este

processo regenerativo depende do suprimento sanguíneo (Alves et al, 2010).

Segundo Hoppenfeld (2001), o tratamento imediato em paciente com fixador externo

não deve sustentar peso. Se os tecidos moles edemaciados, o tratamento das feridas o

permitirem, e se houver bom contato cortical, o paciente pode sustentar o peso pelos

contatos dos dedos do pé, com ajuda de muletas ou andador e com deambulação de três

pontos. Essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso.

Segundo Kojima e Ferreira (2011), o processo de consolidação que ocorre após a

fixação com haste intramedular evolui em fases, sendo a primeira a fase de inflamação,

seguida da fase de reparação e finalmente a de remodelação. A fratura só pode ser

considerada curada quando finaliza todo o processo de consolidação e a fase de remodelação

que pode levar vários meses. Muitos autores consideram a fratura consolidada ao final da

fase de reparação, momento no qual é possível liberar a carga total no membro acometido.

Os estudos de Reckers et al (2007), mostram que o tempo de consolidação varia

consideravelmente e depende do tipo de tratamento realizado. A literatura relata que

pacientes tratados com fixação externa o tempo de consolidação varia de 15,6 a 17 semanas.

O fisioterapeuta deve se preocupar com o processo de cicatrização dos tecidos

periarticulares e com processo álgico que são pontos fundamentais para a reabilitação com

sucesso (SILVA et al, 2008).

Os pacientes que utilizam o fixador externo tem indicação para o tratamento

fisioterapêutico, o qual busca auxiliar na melhora da função e diminuir o impacto na

qualidade de vida causada pelos fixadores (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).

Um estudo realizado pelos autores Sella et al (2008), mostra que o método de

estabilização mais utilizado pelos participantes foi o fixador externo (83,4%). Nota-se

também que existe um consenso em torno de 96% dos traumatologistas quanto ao

encaminhamento à fisioterapia, independente do tipo de fixação e concentração da liberação

para tratamento usando exercícios para descarga de peso após 30 dias de pós-operatório, em

média, de 52,4%.

A área da fisioterapia aplicada à reabilitação ortopédica e traumatológica desempenha

importante papel no tratamento de traumas ocorridos no sistema musculoesquelético,

visando devolver a funcionalidade comprometida ou ajudando a evitar certas complicações

decorrentes do trauma (STADNICK e AGUIAR 2002).

Portanto segundo Alves et al (2010), o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado

precocemente e deve seguir algumas diretrizes. Um dos principais propósitos do processo de

reabilitação é ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional

possível, dentro dos limites de duas incapacidades específicas.

Percebe-se a relevância da aplicação precoce de técnicas da fisioterapia, visando

melhorar os resultados do tratamento de fraturas e diminuir as complicações decorrentes

como: consolidação viciosa, retardo de consolidação e ausência de consolidação

(STADNICK e AGUIAR 2002).

Segundo Stadnick e Aguiar (2002), cabe à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste

de treinamento, quanto ao tipo e quantidade para que se obtenha como resultado a adaptação

desejada sem lesão, pois segundo eles um organismo ou tecido que não é solicitado

descondiciona e perde a capacidade que antes possuía. Por isso, que Maschio (2009), fala

que é importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente para determinar

todos os possíveis problemas que podem surgir na reabilitação inclusive amplitude de

movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força,

propiocepção, equilíbrio e marcha. O fisioterapeuta precisa, também, determinar as

necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e em

longo prazo de acordo com essas necessidades.

Os autores Stadnick e Aguiar (2002), explicam que na fase precoce do tratamento,

devemos posicionar o paciente adequadamente, elevando a extremidade acometida,

favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das

articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou

ativos assistidos, bem como exercícios isométricos e ativos da musculatura acometida.

As principais finalidades da fisioterapia são manter a imagem psico-social-sensorial

e motora do paciente, debelar algias e edemas, promover a recuperação muscular, tendinosa

e articular, melhorar a circulação arteriovenosa e linfática, melhorar a coordenação e

equilíbrio, bem como estimular a propriocepção (ALVES et al, 2010).

A combinação da fisioterapia e fixador externo acarreta em grande chance de sucesso

no ganho funcional como sugerem os autores Andrade e Silvestre (2008). O programa de

tratamento fisioterapêutico trás componentes essências para aperfeiçoar o prognóstico e a

funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da imobilização bem como do

próprio trauma (LARA et al, 2009).

Uma das formas de promover analgesia é através da crioterapia, onde os processos

químicos e biológicos tornam-se mais lentos. É possível utilizá-la para a redução de dor e do

edema. Os efeitos locais de aplicação do frio incluem vasoconstricção e diminuição da taxa

metabólica, reduzindo a velocidade de condução nervosa (ALVES et al, 2010).

A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação de

seus pacientes um deles é a atividade isométrica. De acordo com Kisner e Colby (2009), o

exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai

sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular

visível. Por isso, estes autores dizem que os exercícios isométricos são de grande valor

durante o tratamento de fraturas, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a

necessidade de movimento articular e propriedade extremamente útil em patologias

articulares.

Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de

aumentar a irritação da articulação. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática,

contribuem para evitar a atrofia, ajudam a diminuir o edema, podem ser realizados em

qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais e podem ser realizados durante breve

período de tempo (STADNICK e AGUIAR, 2002).

Outro recurso que pode ser utilizado no tratamento para a redução do quadro álgico é

eletroterapia que consiste na aplicação de corrente elétrica, através de eletrodos com o

objetivo de estimular as fibras nervosas (ALVES et al, 2010).

Ruaro (2004), afirma que as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de

tratamento, seja cirúrgico ou conservador, principalmente este, pela possibilidade de

deformidade devido à consolidação viciosa, a presença de sequelas produzidas pela

imobilização que levam a incapacidade funcional irreversível e que é proporcional a

quantidade de energia que gerou o trauma.

E para prevenir essas sequelas a fisioterapia utiliza técnicas de mobilização articular,

utilizadas para tratar disfunções articulares como rigidez e hipomobilidade, e o alongamento

para a obtenção do aumento da amplitude de movimento. Desta forma a cinesioterapia é

uma modalidade de tratamento que consiste em administrar exercícios terapêuticos (ALVES

et al, 2010).

O autor Alves et al (2010), explica a importância da fisioterapia nestes pacientes. A

fisioterapia atua como um grande coadjuvante no tratamento, tendo como objetivo a

manutenção dos seus sistemas orgânicos, a reeducação e a recuperação das suas funções

motoras.

Os efeitos positivos dos exercícios terapêuticos incluem desde a prevenção de

disfunção, até a restauração da mobilidade e flexibilidade, da resistência à fadiga, da força

muscular e da coordenação, além de promover relaxamento (ALVES et al, 2010).

Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, a

lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades, infecções, cirurgia

realizada em momento oportuno, a técnica operatória bem escolhida, o conhecimento do

cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores (MASCHIO, 2009).

Retornar ao trabalho, realizar atividades domésticas, cuidar de si e da família são

afazeres que dependem do controle postural e da resistência e distribuição muscular,

dificultadas pela assimetria postural adquirida no período em que o membro não fez

descarga de peso em pé (SELLA et al, 2008).

Segundo Lara et al (2009), durante o período de imobilização com fixador externo o

enfoque da fisioterapia será nas articulações de joelho, tornozelo e pé, que devem ter suas

amplitudes de movimento restauradas ou mantidas, através de exercícios de mobilização

passiva e ativa, que também irão influenciar na circulação sanguínea gerando diminuição de

edema.

Após duas semanas ocorre o início da fase de reparação da consolidação da fratura. As

células osteoprogenitores se diferenciam em osteoblastos que depositam osso esponjoso

(HOPPENFELD, 2001).

O paciente não deve se deparar com problemas para realizar movimentos ativos do

quadril. A essa altura o edema e a dor devem ter diminuído consideravelmente. O músculo

gastrocnêmico funciona como bomba vascular evitando o acúmulo de sangue na perna. Isto

é importante para evitar tromboflebite e trombose venosa profunda na perna

(HOPPENFELD, 2001).

No tratamento da quarta a sexta semana, observa-se o calo unindo o local fraturado e

comumente a fratura está estável. Continue não permitindo a sustentação de peso. O

paciente deve usar muletas ou andador e nessa ocasião poderá ter início à sustentação parcial

do peso (HOPPENFELD, 2001).

Para Lara et al (2009), essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso

até que tenha sido restabelecida a congruência, nessa caso poderá ter início à sustentação

parcial do peso, o que irá acarretar em prejuízos proprioceptivos e funcionais no futuro.

Atividades funcionais também podem ser orientadas durante este período, ensinando ao

paciente como usar muletas ou andador para transferências do pé com giro em torno da

perna sadia, vestir calcas etc.

No tratamento de oito a doze semanas, o osso esponjoso esta sendo substituído por

osso lamelar. O processo de remodelagem leva meses a anos para completar-se. Deve ser

iniciada sustentação parcial de peso logo depois da remoção do fixador externo, com a perna

colocada num aparelho de gesso ou órtese, ou se o fixador tiver sido substituído por uma

haste intramedular (HOPPENFELD, 2001).

A essa altura todas as feridas devem estar fechadas, seja por cicatrização primária, seja

por cobertura com enxerto de pele ou retalho muscular. Devem ter continuidade os

exercícios de amplitude de movimentos e fortalecimento. Podem ser iniciados exercícios

leves contra resistência para o joelho, com pesos gradualmente crescentes. Essa rotina deve

ter continuidade até ser restaurado um padrão de consolidação normal (HOPPENFELD,

2001).

Segundo Maschio (2009), a reabilitação quando realizada de forma apropriada, acelera

o processo de recuperação e permite um retorno precoce as atividades de trabalho.

Certamente maiores investimentos governamentais na área de reabilitação propiciariam

menores custos para a sociedade.

Baseado nos artigos nota-se que o assunto abordado necessita de mais pesquisas, no

entanto é unanime que os estudos comprovam a eficácia do tratamento fisioterapêutico

adequado, pois o indivíduo lesado pode sofrer com infecções, síndromes compartimentais,

pseudoartrose e ter a perda da função do membro acometido se caso não passar para fase de

reabilitação. Deve estar associada com o tratamento médico podendo assim o paciente ter

uma melhora na qualidade de vida funcional, social realizando, também, suas atividades

diárias o mais rápido possível.

5. Conclusão

O fixador externo é frequentemente encontrado na prática clínica por proporcionar

menos danos aos tecidos lesados e por apresentar uma resposta significativa aos

alongamentos dos ossos e tecidos adjacentes. Sendo assim, o presente estudo realizou uma

revisão bibliográfica, sobre o tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com

fraturas tibiais que fazem uso de fixador externo de Ilizarov.

A reabilitação é indispensável para esses pacientes e quando realizada da forma

correta devolve a funcionalidade do membro acometido, maior rapidez na recuperação dos

pacientes, prevenindo limitações da amplitude de movimento e ajudando o paciente

habituar-se em suas condições atuais.

No entanto, sugerem-se novas pesquisas com elaboração de protocolos relacionando

ao tratamento fisioterapêutico com uso de fixação externa pelo método de Ilizarov.

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