Neuropatía y Pie diabético
Asociación Médica ArgentinaAsociación Médica ArgentinaSociedad de Medicina InternaSociedad de Medicina InternaCurso de Especialización en Medicina Interna.Curso de Especialización en Medicina Interna.Módulo: Diabetes Módulo: Diabetes
• Las neuropatías son diferentes síndromes con una gran gama de manifestaciones clínicas y subclínicas.
Complicación f recuente. (50-70%)Diagnóstico tardío.Elevado impacto sobre calidad de vida.Requiere tratamiento multif actorial
NEUROPATIA DI ABETICA
LOS PROFESI ONALES DE LA SALUD DEBEN
PENSAR EN ELLA Y BUSCARLA!
La detección de la NP es el paso más importante para prevenir laúlcera
• •Prevalencia aumenta con la duración de la diabetes(King-Revers) • Presente en 26% al momento del diagnóstico de DM tipo 2.(Young et.col).
• Presente tanto en DM tipo 1 como DM tipo2. • 60-70% de amputaciones
Epidemiología LatinoaméricaNEURALAD 2010
•Argentina: 44%-70%
• Brasil: 58.2% C. en pies.(criterios ADA 2005) 69%
Charcot 32.4%
• Chile: DM primer causa de amputación38% ND del 63% examinado
• México :65.662 egresos hospitalarios DM12.681 hospitalizaciones pie diabético
42% amputaciones
DDééficit de Insulina Metabolismo ficit de Insulina Metabolismo llíípidos pidos alt.alt.
hiperglucemia
Act. Polioles Captación Glucosilación proteínasmioinositol nerviosas
Act. ON sintetasa Mioinositol Transporte axóniconerviosa
isquemia nerviosa Neuropatía clínica
vasa nervorum alterados autoinmunidadautoinmunidadfisiopatologisiopatologííaa
Alt.nervioAlt.nervio
Hiperglucemia
Oxidación glucosa/lípidos Formación AGE Estrés mitocondrial
Estrés oxidativo PDH/NADH
Vasodilatación anormal Daño endotelial
Disfunción vascular
Neuropatía diabética
Pérdida deSoporte
Neurotrófico
Síntesis alteradade Proteínas
Isquemia microvascularIsquemia nerviosa
Clasificación clínica de la neuropatía diabéticaClasificación clínica de la neuropatía diabética
• Rápidamente reversible• Neuropatía de la hiperglucemia• Neuropatía de la prediabetes
• Polineuropatías simétricas • Sensitivo-motora (crónica)• Sensitiva aguda• Autonómica
• Focal• Craneal• Troncal (radiculopatía)• Focal superior e inferior• Motora proximal (amiotrofia)
• Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica
La presencia de síntomas/signos de disfunciónLa presencia de síntomas/signos de disfunción nerviosa periférica nerviosa periférica
en personas con diabetesen personas con diabetes luego de haberluego de haber descartado otras causasdescartado otras causas
La PNP La PNP es una alteración axonal retrógrada(dying back)es una alteración axonal retrógrada(dying back) Síntomas PNP Síntomas PNP sensitiva distalsensitiva distal Dolor (fibras pequeñas) Dolor (fibras pequeñas) Disestesias Disestesias Parestesias Parestesias Disminución o abolición reflejo aquileano Disminución o abolición reflejo aquileano Inestabilidad en la marcha Inestabilidad en la marcha
Síntomas PNP motoraSíntomas PNP motora Dificultad en la marcha Dificultad para levantar objetos Dificultad manipulación pequeños objetos Dedos en garra Hallux valgus Alteración del arco interno
Neuropatía Autonómica
Alteración del sistema nervioso autónomo en el marco de la diabetes o desorden metabólico de prediabetes.Puede afectar las funciones del aparato cardiovascular, gastrointestinal, sistema urogenital y sudoromotor.Puede presentar signos y síntomas o ser una forma subclínica solo detectable por estudios específicos.
Venas dilatadas( anastomosis arteriovenosas-SNS)
Piel seca, finaAumento de temperaturaAumento flujo
El Pie DiabéticoSistemática Diagnóstica
Infección, ulceración o destrucción Infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociadas de tejidos profundos del pie asociadas con neuropatía o enfermedad arterial con neuropatía o enfermedad arterial
periférica en las extremidades inferiores periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetesde los pacientes con diabetes.
Internacional Working Group on the Diabetic Foot de mayo de 2007
El pie diabético es un síndrome resultante El pie diabético es un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos:de la interacción de factores sistémicos:
angiopatía, neuropatía e infecciónangiopatía, neuropatía e infección ٭٭ factores ambientales : factores ambientales :
estilo de vida, higiene, calzadoestilo de vida, higiene, calzado Interactuan y favorecen la aparición, evolución o Interactuan y favorecen la aparición, evolución o ٭٭perpetuación de las lesiones del pie en este tipo de perpetuación de las lesiones del pie en este tipo de
pacientes. pacientes. ,Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable ٭٭
con alto riesgo de lesión.con alto riesgo de lesión.
Factores de riesgoFactores de riesgo
Edad-SexoEdad-Sexo HTAHTA Evolución DMEvolución DM Control glucémico Control glucémico Colesterol Colesterol Tabaquismo Tabaquismo Consumo de alcohol Consumo de alcohol
Traumastismos Traumastismos
D iabetes m ellitus
N o p ro p io ce pc iónp ro tec to ra
N e uro p a tía se ns it iva
U L C E R Ad e P IE
a lte ra c ión dea po yo
a tro fia m u scu la r
N e uro pa tía m oto ra
h ip e rq u e ra to s is
p ie l se cad ila ta c ión ven o sa
N e uro p a tía a u to n óm ica
La detección de la Np es el paso más importante para prevenir la úlcera
Las estrategias dirigidas a la prevención de úlceras del pie son económicamente
efectivas..
SSííntomas ntomas ““PositivosPositivos““
●● Ardor persistente o dolor sordoArdor persistente o dolor sordo
●● Paroxismos elParoxismos elééctricos, golpeteo, dolor en puctricos, golpeteo, dolor en puññalada alada
●● Disestesias (parestesias desagradables)Disestesias (parestesias desagradables)
●● Dolor evocado (hiperalgesia, alodinia)Dolor evocado (hiperalgesia, alodinia)
●● EntumecimientoEntumecimiento
SSííntomas/Signos ntomas/Signos ““NegativosNegativos““ (deficits)(deficits)
●● Hipoalgesia, analgesiaHipoalgesia, analgesia
●● Hipoestesia, anestesiaHipoestesia, anestesia
●● Reflejos termal, vibratorio, sensaciReflejos termal, vibratorio, sensacióón de presin de presióónn
●● La mLa máás coms comúún es la dolorosa crn es la dolorosa cróónica,a predominio nocturnonica,a predominio nocturno
Síntomas de la PND
Exámen mínimo para el diagnóstico de Neuropatía • Diapasón de 128Hz (vibración)
(Neurotensiometer)
• Monofilamento (presión )Test del algodón (presión suave)
• Frío/calor
• Reflejos (aquileano)
• Fuerza muscular(tibial anterior/peroneo)
•NSS(Boulton ,1998) Encuesta:Tuvo en los últimos 6 meses? Tuvo en los últimos 6 meses? Pregunta Respuesta Score Pregunta Respuesta Score Dolor o molestia en pies y pierna Quemazón,adormecimiento ,hormigueo 2Dolor o molestia en pies y pierna Quemazón,adormecimiento ,hormigueo 2cuando esta quieto? Fatiga,calambre,dolor 1cuando esta quieto? Fatiga,calambre,dolor 1 Otro 0 Otro 0Lo siente más Pies 2Lo siente más Pies 2 Pierna 1 Pierna 1 Muslo 0 Muslo 0Síntomas peor de Noche 2Síntomas peor de Noche 2 Varía día/noche 1 Varía día/noche 1 Día 0 Día 0Le provocó insomnio Si 1Le provocó insomnio Si 1 No 0 No 0Cuando esto sucede hay algo que Caminar 2Cuando esto sucede hay algo que Caminar 2pueda hacer para mejorar No o pararme 1pueda hacer para mejorar No o pararme 1 Otra cosa 0 Otra cosa 0
Si da 3 ó más respuesta patológica
Referente a las evaluacionesReferente a las evaluacionesMonofilamento: No hay evidencia clara de cuantos sitios de
respuesta negativa son necesarios para establecer un pie de riesgo.Por lo que se recomienda evaluar 1er dedo y cabezas de 1ro-3er y 5to
metatarsiano
Evitar: zona de callos, cicatriz o induración
Diapasón: recordar que la percepción disminuye con la edad-hipotiroidismo y alcoholismo.
Consideraciones del Examinador
•Informe y explique prueba a realizar
• Asegúrese que el paciente comprendió •Ante dudas en respuesta ,repita test • No ayude ni guíe la respuesta del paciente • La respuesta patológica puede resultar significante para el cuidado del paciente
97% sensibilidad ausencia sensibilidad
83% especificidad pérdida de sensación protectora
Guía de cuidados del pie de acuerdo a valoración neuropáticaGuía de cuidados del pie de acuerdo a valoración neuropática
Sin úlcera,deformación ni neuropatía sensitiva Consejo de calzado adecuado,control anual
Sin úlcera ni deformidad ,si neuropatía Consejo de calzado,podólogo,control anual
Sin úlcera,si deformidad y neuropatía Podólogo especializado y referido a clínica del pie
visita regular.Posible calzado especial
Historia de úlcera y neuropatía,Charcot Podólogo especializado o clínica de pie –
visitas regulares.Zapato especial /requiere
plantillas
His.úlcera,callos con hematoma,infección no responde ATB Clínica de pie URGENTE Apósitos
frecuentes visitas regulares
MEDIDAS PROTECTORAS y CORRRECTORASMEDIDAS PROTECTORAS y CORRRECTORAS
NEUROPATÍA SENSITIVANEUROPATÍA SENSITIVA: Cuidado de la piel- Aumento de presión plantar- Limitación de la movilidad- Dedos en martillo-garra -callos- Charcot crónico Cuidado de la piel- Medias de algodón- Plantillas de PPT y Plaztazote- Separadores –protectores de silicona - Zapatillas o Zapatos especiales
CONTROLCONTROL periódico y regular con personal idóneo
Bases del TratamientoBases del Tratamiento
Estrés OxidativoEstrés Oxidativo Control Hiperglucemia
Tratamiento EtiológicoTratamiento EtiológicoAc. Tióctico(nivel A) 600mg
AntidepresivosAntidepresivosAmitriptilina 25-150mg (nocturna) (nivel A)
TricíclicosParoxetina-Venlafaxina-Citalopram
Duloxetina 60-120mg(n.A)
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesGabapentina 900-3600mg(n.A)- Pregabalina 150-600mg(n.A)
AnalgésicosAnalgésicosTramadol 50-400mg(n.B)- Oxicodona
Recomendaciones ADA Tratamiento NeuropatíaTratamiento Neuropatía HiperalgésicaHiperalgésicaExcluya otras patologías Buen Control de la diabetesTricíclicosAnticonvulsivantesOpiáceosDerivación para tto. del dolorInternational Association for the Study of Pain (16), is “pain arising as a direct consequence of abnormalitiesin the peripheral somatosensory system in people with
diabetes.” 3-25%de personas
• Úlceras Neuropáticas
NEUROPATICA ISQUEMICA
INDOLORA DOLOROSA
CALLO SIN CALLO
BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR
GRANULA BIEN GRANULA MAL
CABEZA METATAR BORDE TALON o
SIANOS -DEFORMACIONES DORSO DEDOS
PLANTAR
15% Diabéticos presentará una úlcera a lo largo su vida15% Diabéticos presentará una úlcera a lo largo su vida
Artropatía Charcot
AArtropartropatía de Charcottía de Charcot Proceso progresivo y crónico
Patogenia no conocidaTeoría genética
Aumento de morbimortalidad y riesgo de amputación Alteración de articulaciones y estructuras óseas del pie-
Prevalencia 10%-
Neuropatía Hiperemia flujo + traumatismo y osteopenia
Alteración balance osteoclastos-osteoblastos
Parámetros de laboratorio: normales y el estado general es bueno.
Sospecha :afecta sólo un pie y no hay evidencia de solución de continuidad de la
piel.
Neuropatía periféricaNeuropatía periférica Historia de trauma Historia de trauma
Neuropatía periféricaNeuropatía periférica Sin preponderancia de sexoSin preponderancia de sexo Inflamación con o sin dolor Inflamación con o sin dolor Lesión difusa Lesión difusa
Edema e inflamación ( Edema e inflamación (lo más temprano ) lo más temprano )
Eritema Eritema Aumento de temperatura Aumento de temperatura Colapso arco plantar Colapso arco plantar Crónico Crónico Deformidad irreversible Deformidad irreversible Predisposición úlcera Predisposición úlceraDiagnóstico diferencial: trombosis- celulitis-gota-osteomielitisDiagnóstico diferencial: trombosis- celulitis-gota-osteomielitis
FisiopatologíaDesarrollo:Edema osteocondral
Fragmentación Luxación
Desplazamiento articular
Edema-OsteopeniaLiberación CK. proinflamatorias Osteolisis
Fracturas
TratamientoTratamientoControl metabólicoControl metabólico
Tratamiento neuropatíaTratamiento neuropatíaMétodos de descargaMétodos de descarga: yeso contacto total-(3 meses)-Bota de descarga yeso contacto total-(3 meses)-Bota de descarga
patelar -Caminador- Bota neumática- patelar -Caminador- Bota neumática-
Bifosfonatos- Calcio-Vitamina D- Calcitonina Bifosfonatos- Calcio-Vitamina D- Calcitonina--
FASE CRONICA CALZADO-ROCKER-NO FLEXIBLE
TRATAMIENTO QUIRURGICO: osteotomía y artrodesis con injerto óseo: osteotomía y artrodesis con injerto óseo
¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!
MUCHAS GRACIAS
