Download - Asociacion de Medicina interna de Guatemala - …asomigua.org/wp-content/uploads/2017/01/revista-vol-3-2016-final-1.pdfVolumen No. 20, No. 3 Reista de Medicina Interna de Guatemala

Revista 20, No. 03 Septiembre - Diciembre 2016

Asociacion de Medicina interna de Guatemala

asomigua.org ISSN 2311-9659

AsociaciÓn de Medicina interna de guatemala

Volumen 20, No. 03 Septiembre - Diciembre 2016

Revista 20, No. 03 Septiembre - Diciembre

AÑO 2016

Volcan de Toliman Amatilan

Fotografia compartida por:Dr. Ismael Guzman Medico Cardiologo

Volumen No. 20, No. 3 “Revista de Medicina Interna de Guatemala 2016” ISSN 2311-9659

ISSN 2311-9659

COLABORADORES Y COMITÉ EDITORIAL

COMITE EDITORIAL REVISTA MEDICINA INTERNADr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe)Dr. Ismael Guzmán MelgarDr. Juan Pablo MoreiraDra. Nancy Sandoval PaizDr. Jorge Maximiliano Laynez.Dr. Estuardo TerceroDr. Rixci Augusto Lenin Ramírez FallasDr. Daniel Estuardo Rosales LópezDr. Roberto Suchini

EDITOR HONORARIODr. César Augusto Vettorazzi

CONSEJO EDITORIAL:Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe)Dr. Ismael Guzmán MelgarDr. Juan Pablo MoreiraDra. Nancy Sandoval PaizDr. Jorge Maximiliano Laynez.Dr. Estuardo TerceroDr. Rixci Augusto Lenin Ramírez FallasDr. Daniel Estuardo Rosales LópezDr. Roberto SuchiniDra. Johanna Meléndez.

EX – OFICIODr. Francisco Godinez(Presidente AMIG)Dr. Carlos Nicht(Presidente Comite Organizador Congreso AMIG.

JUNTA DIRECTIVA 2014 – 2016DR. Francisco Javier Godínez Jerez (Presidente)DR. Gustavo Adolfo Oliva Vega (Vicepresidente)DR. Ismael Guzmán Melgar (Secretario)DR. David Alejandro Yaxcal Chon (Tesorero)DR. Rixci Augusto Ramírez Fallas (Vocal)


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INDICE

EDITORIAL

EVALUACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2Dra. Alvarez S, Dr. Moreira J.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MANUAL ASISTIDA.* Laynez J, **Ralda H, **Alvarado E, **De León Hernández D.

NEUROCIRUGÍA ENDOVASCULAR EN EL ABORDAJE DE PACIENTES CON EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICODr. Salgado Paredes C.

ASISTOLIA MOMENTÁNEA POR DEGENERACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACADr. de León J*, Dra. Agvik L* Dr. López C,

ABSCESO CEREBRAL POR NOCARDIA SPP., EN PACIENTE CON ANE-MIA HEMOLÍTICA REPORTE DE UN CASO. Dr. Castellanos J, Dra. Samayoa J. 2 Licda. Gordillo R.

CASO CLÍNICOTUMOR FIBROSO SOLITARIO MENÍNGEOSandoval L, Portillo L, Gramajo M.

LA TESIS Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA.Lic. Choco .A.

TOMAR LECHE NO SIEMPRE ES BUENO.…..UN ACCIDENTE QUE A TODOS NOS PUEDE SUCEDER.REPORTE DE CASODr. Zuchini R.

CUAL ES SU DIAGNOSTICO Dr. Guzman.I.

CAPSULA CULTURAL Dra. Melendez J.

NORMAS DE PUBLICACION

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Editorial

¿Podemos calcular el riesgo cardiovascular que tienen los pacientes diabéticos hoy en día? Existen modelos de escalas de riesgo basados en la población en general, pero no específicas para población con Diabetes Mellitus. En el presente número de la Revista se discuten las op-ciones disponibles que podrían ser de gran utilidad clínica y que incluyen además los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la edad, sexo, grupo étnico, tensión arterial sistólica, niveles de lípidos y tabaquismo, la HbA1c como medida de control glucémico y la duración de la diabe-tes, microalbuminuria, otros factores de riesgo predictivos como el filltrado glomerular estimado. el cociente albúmina/creatinina en orina y colesterol no HDL.

Como estudiantes de grado, postgrado de Medicina Interna, Jefes de Residentes o de Servicio de Medicina Interna hemos tenido que realizar directamente ventilación mano-ambú o indicar qué pacientes deben ser trasladados -en función a espacio físico disponible- al área crítica para ventilación mecánica asistida. Pero ¿qué sucede con los pacientes que no tienen un buen pronóstico o están a la espera de tener una asignación a ventilador, pese a que tengan la in-dicación médica? Son ventilados manualmente y ¿qué datos tenemos respecto del tema?. En este volumen se presenta y discuten los factores de riesgo para mortalidad asociados a dicho procedimiento.

¿Cuál es el mejor tratamiento de un evento cerebrovascular isquémico agudo en cuanto a efec-tividad y reducción de la discapacidad y mortalidad asociadas? ¿Es mejor la trombólisis in-travenosa o intraarterial ? ¿Existen otras opciones?. Se presenta una revisión actualizada del tratamiento de ECV.

Se discuten casos interesantes sobre Enfermedad Degenerativa del Sistema de Conducción secundario a Chagas agudo y Esclerosis sistémica , anemia hemolítica autoinmune bajo trata-miento inmunosupresor con Absceso Cerebral por Nocardia spp. , el caso de en un joven con diagnóstico definitivo de Tumor Fibroso Solitario Meningeo que se presentó como Síndrome Convulsivo Primer Evento.

El espacio de estadística aplicada contiene un ensayo sobre la relación que existe entre la rea-lización de una tesis y la investigación científica. En la imagen clínica veremos que tomar leche no siempre es bueno, sobre todo si suceden accidentes que deriven en ingesta de cuerpos ex-traños que tienen que ser extraidos tras procedimientos invasivos.

¿Quién era Wolfgang Amadeus Mozart? y el trazo electrocardiográfico interesante también se podrá encontrar en volumen actual. Esperamos iniciar el año 2017 con actitud positiva, proactiva, responsable y sobre todo moti-vados para continuar llevando acabo el gran reto de mantener interesados a nuestros lectores, fomentando la investigación a nivel local y su posterior publicación que aporte a la comunidad científica material que apoye y permita mejorar el entendimiento de las enfermedades que aque-jan a los pacientes, a quienes nos debemos. Así como también hacemos una extensiva y cordial invitación a unirse con sus aportes científicos de calidad que permitan hacer una entrega de cada edición de la Revista de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala.

Nancy V. Sandoval PaizComité Editorial de Revista de Medicina Interna de Guatemala

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RESUMENEs ampliamente conocido que la principal causa de morbi – mortalidad en pacientes con Diabe-tes Mellitus (DM) tipo 2 es la enfermedad cardiovascular en sus diferentes formas. Desde hace mucho tiempo se han diseñado herramientas de cálculo de dicho riesgo, basadas en información estadística obtenida de estudios poblacionales que correlacionan los factores de riesgo cardio-vascular con la probabilidad de que los pacientes con diabetes Mellitus presenten complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, todas y cada una de dichas herramientas presentan pros y con-tras para su aplicación en diferentes poblaciones y diferentes contextos clínicos. En el presente trabajo se discute la importancia de la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 así como las diferentes opciones disponibles para el cálculo de dicho riesgo.

ABSTRACTIt is widely known that the main cause of morbidity and mortality in patients with type 2 Diabetes Mellitus (DM) is a cardiovascular disease in various forms. Since some time ago, tools have been designed for calculating this risk, based on statistical data obtained from population studies that correlate cardiovascular risk factors with the likelihood that patients with diabetes mellitus present cardiovascular complications. However, each and every one of these tools have pros and cons for application in different populations and different clinical settings. In this paper the importance of cardiovascular risk assessment in patients with type 2 diabetes mellitus and the various options available to calculate this risk are discussed.

INTRODUCCIÓNLos factores de riesgo cardiovascular, especial-mente la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo, son predictores útiles de morbilidad y morta-lidad cardiovascular y renal; su control reduce los eventos clínicos por esas enfermedades. El tratamiento de la diabetes mellitus y de la hiper-tensión arterial reduce las complicaciones clí-nicas, así como la morbilidad y mortalidad car-diovasculares directamente relacionadas con la elevación moderada o grave de la glucemia y la presión arterial. (1)Las enfermedades cardiovasculares junto con las enfermedades crónico-degenerativas son la causa principal de muerte en los países indus-trializados y en vías de desarrollo y su control reduce los eventos clínicos por estas enferme-dades. (2) En el mundo hay más de 346 millones de per-

sonas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3.4 millones de personas como con-secuencia de la diabetes. Más de 80% de las muertes por diabetes se registran en países con ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años y el 55% son mujeres. La Organización Mundial de la Salud estima que las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 2030. (3)El riesgo de enfermedad coronaria en los pa-cientes diabéticos es mayor que en los pa-cientes no diabéticos, por lo que se requiere el control de la hipertensión arterial por debajo de 130/80 mmHg. (4)El riesgo coronario o cardiovascular es la proba-bilidad de padecer una enfermedad coronaria o cardiovascular en un periodo determinado, ge-neralmente de 5 a 10 años; existen instrumen-tos para su evaluación, como la escala de Fra-mingham entre otras. (5)

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

Dra. Silvia Gabriela Alvarez Rodriguez 1Dr. Juan Pablo Moreira 2

1 Residente de Medicina Interna HR.2 Jefe de Unidad de Endocrinología HR

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CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVAS-CULAR EN PACIENTES CON DIABE-TES MELLITUSLa enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en las personas con diabetes y es la mayor contribuidora de los gas-tos directos e indirectos de la diabetes. Nume-rosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular para prevenir o enlentecer la enfermedad car-diovascular en las personas con diabetes. Ade-más, se han descrito grandes beneficios cuan-do se realiza un control multifactorial intensivo de estos factores de riesgo.El objetivo de medir el riesgo cardiovascular es estratificar y clasificar el nivel de riesgo en las persona con diabetes para adecuar una res-puesta terapéutica preventiva de forma perso-nalizada.La guía europea del 2012 de prevención de enfermedad cardiovascular en la práctica clíni-ca que incluye a la Sociedad Europea de Car-diología y otras sociedades para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la prácti-ca clínica y la guía de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular del 2013 de las sociedades europeas de cardiología y diabetes recomiendan que las persona con DM y al me-nos otro factor de Riesgo cardiovascular y/o le-sión subclínica o lesión de órgano blanco (bajo índice tobillo/brazo, aumento del grosor de la íntima media carotidea, aumento de la rigidez arterial o de la cantidad de calcio arterial co-ronario, neuropatía autonómica, isquemia mio-cárdica silente y albuminuria), deben conside-rarse pacientes de muy alto riesgo y el resto de los pacientes con DM de alto riesgo. El Riesgo cardiovascular elevado en la DM, se debe en parte, a la frecuente asociación de otros factores de riesgo mayores como la hiper-tensión, la dislipidemia y el tabaquismo hacen que la enfermedad cardiovascular sea la pri-mera causa de muerte en estas personas, atri-buyéndole un riesgo de mortalidad cardiovas-cular que triplica riesgo del de la población en general. Sin embargo, carecemos de modelos de predicción de riesgo debidamente validados para cada grupo de población, que nos permita identificar a los individuos de mayor riesgo.El desarrollo de escalas de riesgo cardiovas-

cular es difícil por la existencia de factores de confusión asociados con la etnicidad, diferen-cias culturales, marcadores metabólicos e infla-matorios y, de forma importante, el cálculo de riesgo específico para la enfermedad cardio-vascular.Existen modelos de escalas de riesgo basados en la población en general como las ecuacio-nes derivadas del estudio Framingham, que tienden a subestimar el riesgo de las personas con diabetes ya que estos estudios incluían re-lativamente pocas personas con diabetes. Por lo anterior la guía de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular del 2013 de las so-ciedades europeas de cardiología y diabetes concluyen que no es recomendable medir el riesgo cardiovascular de persona con diabetes con tablas de riesgo desarrolladas para la po-blación general. (6)También existen cálculos para modelos de ries-go cardiovascular específicos para la diabetes mellitus tipo 2, dentro de los cuales se encuen-tra la ecuación de riesgo construida a partir del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS risk engine) que fue el primer modelo predictivo de enfermedad cardiovascu-lar en hombres y mujeres con Diabetes Melli-tus tipo 2. Este estudio se basa en datos de aproximadamente 5000 personas con DM tipo 2 de reciente diagnóstico. A diferencia de otras ecuaciones de riesgo publicadas hasta la fecha, el modelo incorpora por primera vez además los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la edad, sexo, grupo étnico, tensión ar-terial sistólica, niveles de lípidos y tabaquismo, la HbA1c como medida de control glucémico y la duración de la diabetes. Esta ecuación tiene varias limitaciones ya que no estima el riesgo cardiovascular total, puede ser utilizado solo en personas con DM 2 de reciente diagnóstico y no se incluye a la albuminuria. En sentido estricto se trata de un estudio de intervención terapéutica por lo que los pacientes no son re-presentativos de la población general. Además, el modelo fue desarrollado antes del arribo de las estrategias modernas para la prevención cardiovascular, por lo tanto no es un modelo contemporáneo. (7,8) Recientemente se ha desarrollado una nueva versión del modelo que soluciona parcialmente las desventajas referidas con anterioridad.

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El modelo 2 de resultados del UKPDS Outco-mes Model 2 (UKPDS-OM2) simula los resulta-dos de salud a 25 años en personas con DM tipo 2 usando datos de 30 años del estudio. El UKPDS-OM2 se construyó con los datos de 5102 pacientes que participaron en el estudio durante 20 años y 4301 supervivientes que par-ticiparon en el periodo de los 10 años posterio-res. Con estos datos se calcularon las tasas de riesgo paramétricas proporcionales con las que se predice el riesgo absoluto de complicaciones de la diabetes y su mortalidad. (9)Además, se pudieron reestimar, durante un pe-riodo más largo de tiempo, las 7 ecuaciones de riesgo originales para las complicaciones, es-timar las nuevas ecuaciones para las úlceras diabéticas, desarrollar nuevas ecuaciones para la mortalidad total y explorar el uso de nuevos factores de riesgo como la microalbuminuria. Adicionalmente la inclusión de todos estos da-tos permite la introducción de nuevos factores de riesgo predictivos como el filtrado glomerular estimado. UKPDS OM2 tiene la ventaja frente al preexistente de que captura más eventos, está basado en datos con un mayor seguimiento y describe de una forma más fácil la progresión de la enfermedad.

Hasta la fecha el modelo UKPDS OM2 no ha sido validado externamente y su uso está res-tringido a ensayos clínicos o proyectos de inves-tigación. Antes de hacerla reproducible a otras poblaciones se requiere la solicitud de licencia para testar la ecuación en una población dife-rente a la que ha participado en el modelo. (10)En el 2013 en Japón se ha desarrollado un mó-delo de predicción que calcula el riesgo de com-plicaciones a 5 años, tanto las microvasculares como las macrovasculares y la mortalidad no cardiovascular en la DM tipo 2, aún no se ha va-lidado externamente. (11)

Contemporáneo a este modelo, en Italia se ha construido una ecuación de riesgo para predecir la mortalidad total a 6 años en DM tipo 2 de 8 años de evolución, con una validación externa aceptable, aunque no representativo de la po-blación de DM tipo 2, y que podría ser apropiado para población mediterránea. (12)El modelo de riesgo del registro de diabetes nacional sueco ha sido desarrollado en una po-

blación sueca y homogénea y ha reportado una buena calibración en su medio. (13)

El modelo The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Re-lease Controled Evaluation (ADVANCE) es un modelo contemporáneo de predicción de riesgo cardiovascular (RCV) desarrollado en la cohorte internacional del estudio ADVANCE. Las varia-bles basales predictoras de eventos cardiovas-culares mayores en pacientes sin ECV previa fueron la edad al diagnóstico, duración conocida de la diabetes, sexo, presión de pulso (diferen-cia entre tensión arterial sistólica y diastólica), el tratamiento para la hipertensión, la fibrilación auricular, la retinopatía, el nivel de HbA1c, el co-ciente albúmina/creatinina en orina y colesterol no HDL. Se definió a la ECV, como la presencia de IAM fatal o no fatal, enfermedad cerebrovas-cular fatal o no fatal, o muerte cardiovascular. Esta ecuación está basada en población de per-sonas con DM tipo 2 de al menos 55 años y con 8 años de evolución de la enfermedad. La vali-dación interna del modelo mostró una acepta-ble discriminación y una buena calibración. Sin embargo, la validación externa mostró una dis-criminación cercana a lo aceptable pero pobre calibración con subestimación del riesgo estima-do/observado. Aunque éstas cohortes de pobla-ciones de personas con DM tipo 2 con las que se desarrolla y valida externamente la ecuación no son representativas de la población general con DM tipo 2. Laa personas que intervienen en un ensayo de intervención terapéutica y tienen una duración de la enfermedad de unos 8-10 años, ofrecen un modelo de predicción orientativa de eventos mayores de ECV a 4 años del que re-cientemente se ha desarrollado una aplicación gratuita (ADVANCE risk engine) disponible para dispositivos móviles tanto para Apple como para el sistema Android. (14)

En un metaanálisis realizado en 2012 se han revisado 45 modelos de RCV 12 de los cuales se habían desarrollado específicamente en pa-cientes con DM tipo 2. Solo una minoría de es-tas ecuaciones de riesgo han sido validadas y muy pocas tienen una discriminación y calibra-ción aceptables para la predicción de RCV y son excepcionales las que se han validado externa-mente. (15) Pag. 09


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CONCLUSIONESLos modelos de escalas de riesgo de la enfer-medad cardiovascular son herramientas clínicas esenciales para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades, pero tienen todavía puntos débiles. Se necesitan mayores esfuerzos para mejorar los modelos de cálculo de riesgo y de estrategias individualizadas de prevención ba-sadas en el cálculo de riesgo que contribuyan a una mejoría en la medición personalizada del riesgo. La alternativa es adoptar medidas a nivel poblacional en las cuales todos los individuos por encima de cierta edad son tratados para pre-venir la enfermedad cardiovascular porque casi todos ellos están con un riesgo a lo largo de su expectativa de vida.Para mejorar el riesgo tanto microvascular como cardiovascular en la diabetes mellits de tipo 2 se requiere construir modelos actuales, externa-mente validados y específicos de la enfermedad. La investigación en predicción cardiovascular debe de explorar aspectos como la construcción de ecuaciones de riesgo específicas para gru-pos de edad, más que los modelos actuales que utilizan poblaciones con amplios rangos de edad en los que la edad, la variable de riesgo más potente, es siempre incluida como una variable significativa en la ecuación. Sin la edad en el modelo de riesgo, otros marcadores de riesgo podrían demostrar ser predictores más potentes de riesgo.Otro aspecto a incluir es el consenso general de que los modelos de riesgo deben dirigirse a pre-decir el riesgo cardiovascular global, no solo la Enfermedad Cardiovascular. Este enfoque per-mitiría identificar a más personas en riesgo en un periodo corto de tiempo.A pesar de los grandes avances terapéuticos, las millonarias inversiones en investigación en dia-betes, urge dar a luz la importancia de la preven-ción primaria, secundaria y terciaria de la diabe-tes, sobre la base de los cambios de hábitos de vida y la intervención terapéutica multifactorial intensiva precoz centrada en las personas, que modifique el curso de esta enfermedad. La im-portancia de identificar a los pacientes con ries-go cardiovascular elevado, es necesaria para frenar la epidemia de Enfermedad Cardiovascu-lar que padecen las personas con diabetes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010 para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

2. Guía española de hipertensión arterial. Estratificación y valoración de riesgo cardiovascular. Guía española de hipertensión arterial 2005. Hipertensión 2005;22:9-15

3. Ascaso JF, Aguillo E, Calvo F y col. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones de grupo de trabajo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2009. Av Diabetol 2009;25:449-454.

4. Ferreyra MMC, Maldonado VJA, Carranza MJ. Detec-ción de factores de riesgo cardiovascular en una población rural del estado de Michoacán. Med Int Méx 2007;23:200- 204.

5. Aguilar-Salinas CA, Tamez-Dávila R, Mehta R, Gó-mez-Pérez FJ. Las dislipidemias primarias son frecuen-tes en pacientes con diabetes tipo 2 que sobreviven a un evento coronario agudo. Rev Endocrinol Nutr 2004;12:42-45.

6. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34:3035-87

7. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Straton IM, United King-dom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKDPS risk engine: A model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lon). 2001;101:617-9.

8. Kothari V, Stevens RJ, Adler AI, Stratton IM, Manley SE, Neil HA, et al. UKPDS 60: Risk of stroke in type 2 diabetes estimates by the UK Prospective Diabetes Study risk engi-ne. Stroke. 2002;33:1776-81.

9.Hayes AH, Leal J, Gray AM, Holman RR, Clarke PM. UKPDS outcomes model 2: A new version of a model to simulate lifetime health outcome of patients with type 2 diabetes mellitus using data from the 30 year United King-dom Prospective Diabetes Study: UKPDS 82. Diabetolo-gia. 2013;56:1925-33.

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10. Collins GS, de Groot JA, Dutton S, Omar O, Shanyinde M, Tajar A, et al. External validation of multivariable prediction models: A systematic review of methodological conduct and reporting. BMC Med Res Methodol. 2014;14:40

11. Tanaka S, Tanaka S, Imuro S, Yamashita H, Katayama S, Akanuma Y, et al, Japan Dia-betes Complications Study Group; Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial Group. Pre-dicting macro-and microvascular complications in type 2 diabetes: The Japan Diabetes Com-plications Study/the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial risk engine. Diabetes Care. 2013;36:1193-9.

12. De Cosmo S, Copeti M, Lamacchia O, Fon-tana A, Massa M, Morini E, et al. Development and validation of a predicting model of all-cause mortality in patients with type 2 diabetes melli-tus. Diabetes Care. 2013;36:2830-5.

13. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasisson B, Zethelius B, Nisson PM, Gudbjormsdottir S. Risk prediction of cardiovascular disease in type 2 diabetes: A risk equation from the Swedi-sh National Diabetes Register. Diabetes Care. 2008;31:2038-43.

14. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.

15. Van Dieren S, Beulens JW, Kengne AP, Pe-elen LM, Rutten GE, Woodward M, et al. Predic-tion models for the risk of cardiovascular disea-se in patients with type 2 diabetes: A systematic review. Heart. 2012;98:360-9.

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CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MANUAL ASISTIDA.

*Jorge Maximiliano Laynez Chay, **Herbert Adolfo Ralda Morales, **Estefany Clarissa Alvarado Molina, **Dilia Mar-leny De León Hernández. **Estudiantes de 4º año de medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC). *Medicina Interna, Infectología, Jefe de Servicio, Hospital Roosevelt, Profesor Titular

Universidad de San Carlos de Guatemala.

RESUMENAntecedentes: No hay estudios publicados de pacientes ventilados manualmente, solo algunos reportes de caso. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de diecinueve casos de pacientes con intubación endotraqueal y ventilados manualmente con el objetivo de determinar sus característi-cas clínicas, de febrero a mayo 2015 en el Hospital Roosevelt.

Resultados: Trece de 19 (63%) eran mujeres, con rango de edad entre 19 y 78 años (promedio 49 años). Se ventilaron 12/19 (63%) en la emergencia, 6/19 (32%) en encamamiento. El motivo de consulta más frecuente fue insuficiencia respiratoria con 7 casos. Las enfermedades de base más frecuentes fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus con 8 y 5 casos respectivamente. El 19% de los pacientes que fueron extubados volvieron a ser intubado. Diez de 19 (53%) falleció, 6/19 (32%) egresaron vivos, 2/19 (10%) continuaron hospitalizados y 1/19 (5%) tubo egreso contraindi-cado. Una escala de Glasgow menor a 8 puntos fue un factor de riesgo para morir (P 0.0063, OR 27).

Conclusiones: La mortalidad asociada a ventilación manual fue de 58%. Un Glasgow menos a 8 puntos representa 26 veces mayor riesgo a morir.Palabras clave: ventilación manual asistida, ventilación mano-ambú.

ABSTRACTBackground: There are no published studies of patients ventilated manually, only a few case reports.Methodology: A retrospective study of nineteen cases of patients with endotracheal intubation was performed manually ventilated in order to determine their clinical characteristics, from February to May 2015 in the Roosevelt Hospital.

Results: Thirteen of 19 (63%) were females, with ages ranging from 19 to 78 years (mean 49 years), 12/19 (63%) were ventilated in emergency, 6/19 (32%) in bedridden. The most frequent reason for consultation was respiratory failure in 7 cases. Diseases were more frequent basis hypertension and diabetes mellitus with 8 and 5 cases respectively. 19% of patients were extubated again be intubated. Ten of 19 (53%) died, 6/19 (32%) discharged alive, 2/19 (10%) remained hospitalized and 1/19 (5%) contraindicated discharge tube. A smaller scale Glasgow 8 points was a risk factor for death (P 0.0063, OR 27).

Conclusions: The mortality associated with manual ventilation was 58%. A Glasgow least 8 points represents 26 times more likely to die.Keywords: Manual assisted ventilation, hand-bag-mask ventilation.

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INTRODUCCIÓNLa ventilación asistida se ha convertido en una forma común de tratar a pacientes muy graves, y los porcentajes de ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos varían de país a país por ejemplo en Colombia es de 62%, Es-paña 46% y un estudio multinacional con 39% que integra a los países de Portugal, Canadá, Estados Unidos de Norte América, Chile, Argen-tina, Uruguay y Brasil. (1)(2)La ventilación mecánica asistida es un procedi-miento terapéutico frecuentemente utilizado y aunque sea muy necesaria su utilización en el soporte ventilatorio se asocia con una mortali-dad significativa. (1)En Cuba encontraron que los factores asociados a mortalidad fueron la edad, mayor de 60 años, una puntuación APACHE II mayor de 24 puntos y ventilación mecánica por más de 10 días. De los pacientes que permanecen por más de 10 días con ventilación mecánica asistida el 52% presenta al menos alguna de la complicación mecánica. De los que presentan alguna compli-cación mecánica fallece el 75%, y de los pacien-tes que no presentan complicación fallece un 25%. (1) (2)En Guatemala en el año 2013 se reporta un estudio de 127 pacientes, sobre la correlación sobre la morbilidad y mortalidad con ventilación mecánica, donde reporta que la mortalidad fue del 63%. (6) siendo los factores de mal pronós-tico: edad mayor de 60 años con mortalidad del 24% sin predominio de sexo, los días de ventila-ción mecánica y el score APACHE II. (7)Sin embargo no se encontraron estudios sobre ventilación mano-ambú luego de la intubación orotraqueal, cuando no hay disponibilidad in-mediata de ventilador mecánico, como factor de riesgo de mortalidad en estos pacientes.Un reporte en Nigeria, en donde durante 10 años se reportaron 1,447 casos de ventilación mecánica, únicamente se describe un caso de ventilación manual de una mujer embarazada, con asma grave, durante 5 horas, la cual sobre-vivió. (3)En la universidad de Nigeria también describe un caso de un paciente con traumatismo ge-neralizado, el que fue entubado a su rescate y posteriormente extubado cuando recuperó la conciencia, 10 minutos después de ser ventilado manualmente.(4)

Históricamente, en el Hospital Roosevelt, varía en número la cantidad de pacientes intubados y ventilados manualmente, desde ninguno hasta 6 pacientes por turno.“En 1996, hacíamos turnos cada 4 días en la ro-tación de Medicina Interna, la hora de salida era a las 0:00 horas, excepto los turnos que había paciente intubados con ventilación manual. En ese caso se organizaba un rol de turno para ven-tilar una hora cada externo, desde las 0:00 horas a las 7:00 de la mañana. Hubo casos en que habían 2 o 3 pacientes ventilados, y para todos ellos hacíamos roles de ventilación” (comunica-ción personal Dr. Jorge Laynez). (5)En la actualidad, existe la necesidad de asistir manualmente a pacientes intubados, ya sea por la falta de espacio físico en área crítica o por la falta de un ventilador mecánico. Sin embargo no hay estudios en Guatemala ni en otros países, sobre la caracterización de estos pacientes, ni la descripción sistemática de cuál fue la causa de la falta de ventilador mecánico, no se conoce el pronóstico de estos pacientes, ni la morbi-mor-talidad.Por lo que proponemos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes que son objeto de ventilación manual luego de la intubación oro tra-queal, para determinar sus características clíni-cas en servicios de Medicina Interna del Hospital Roosevelt. Se utilizará estadística descriptiva.Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes sometidos a intubación oro traqueal y ventilación manual asistida en todos los servi-cios de medicina interna del Hospital Roosevelt para determinar características clínicas de estos pacientes ingresados durante enero a mayo del año 2015.Se excluyeron a los pacientes de los que no se encuentren sus expedientes clínicos.

Se pidió al grupo de estudiantes de nuestra ro-tación los registros médicos de pacientes que fueron sometidos a ventilación mecánica con mano-ambú en su servicio en mayo de 2015, de forma retrospectiva se incluyeron 7 paciente desde enero a abril de 2015, se documentaron, luego se procedió a revisar los expedientes clí-nicos en unidad de registro médico previa au-torización de la jefatura de Medicina Interna de Hospital Roosevelt.

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Se procedió a llenar una boleta de recolección de datos con la siguiente información: nombre completo, edad en años, número de registro médico, área de encamamiento (encamamien-to general, emergencias, área de transición), sexo masculino o femenino, fecha de ingreso, fecha de egreso o fallecimiento, días de estan-cia hospitalaria, departamento donde reside, departamento de procedencia, estado civil (ca-sado, soltero, unido), motivo de consulta como: crisis epiléptica, insuficiencia respiratoria, ede-ma agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda, evento cerebrovascular hemorrágico, evento cerebrovascular isquémico, traumatismo, infarto agudo al miocardio, crisis diabética, intoxicación alcohólica y otros, enfermedad de base como: hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, in-suficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo al miocardio, diabetes descompensada, mielitis transversa, trombosis venosa profunda, Gui-llian Barré, hemofilia, cáncer, VIH/SIDA, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a servicios de salud, insuficiencia renal crónica, y otros, los criterios de entubación como: esta-do mental, agitación, confusión, o un Glasgow menor que 8, trabajo respiratorio: existió disnea, uso de músculos accesorios, taquipnea arriba de 35 rpm, signos de insuficiencia respiratoria como: aleteo nasal, ansiedad, labios fruncidos, boca abierta, imposibilidad de descanso, hi-poxemia con PaO2 <60 mmHg, StO2 <90 % con aporte de O2, hipercapnia progresiva PaCO2 mayor a 50 mmHg y Ph sérico < 7.25, fatiga de músculos accesorios, disminución del volumen de aire en cada respiración, parada o fallo respi-ratorio. Tiempo que el paciente permaneció con ventilación manual en horas, días, semanas, si fue conectado a máquina ventilatoria cuánto tiempo de haber sido ventilado manualmente en horas, días, semanas, existieron complica-ciones durante ventilación manual como: paro cardiopulmonar, detención de la ventilación ma-nual y por cuanto tiempo en minutos, cuantas veces se intentó entubar, fue utilizada sedación, con qué medicamentos como aloperidol, mida-zolam, fentolamina, otros y en qué cantidad en mg y mcg, paciente despertó durante la ventila-ción y al qué tiempo en minutos, horas, días, si trató de extubarse al cuánto tiempo en minutos, horas, días de estar despierto durante la entu-bación, criterios para extubación como: respi-

ratorios – ventilación espontánea, SatO2>95%, PEEP <5, Fi02<0.5, VC >5-8 ml/kg, Vol min <10 l/min, FR 8-35 rpm, Pins <20 CmH20, PO2 >60, pCO2 <50, respuesta motora sencilla, FC +- 20% de su ritmo basal, temperatura central >36 C. control del dolor, ausencia de complicacio-nes, volvió a ser entubado si - no y cuantas ve-ces, razones por las que volvió a ser ventilado como criterios de entubación, complicaciones posteriores como: estenosis laríngea, sangra-miento laríngeo, regurgitación gástrica, trauma-tismos dentales y otros. Evolución: vivo, mejor, peor, egreso contraindicado, fallecido.

Con los datos obtenidos se realizó una base de datos en Excel, utilizando estadística descripti-va.

RESULTADOSSe incluyeron 19 pacientes que fueron entuba-dos y ventilados manualmente. La inclusión se realizó desde el mes de enero hasta mayo del año 2015, en enero, febrero y marzo se incluye-ron 7 pacientes, que fueron registros recorda-dos por los autores, y de los cuales se pudo re-cuperar el historial clínico, a partir de mayo, se recolectaron de forma prospectiva 12 pacientes. Se encontró 12/19 (63%) de sexo femenino, el rango de edad fue de 19 a 78 años, edad pro-medio de 49 años.Fueron 12/19 (63%) pacientes originarios de la capital, 2/19 (10%) de Escuintla, y un paciente de cada uno de los siguientes lugares: Alta Ve-rapaz, Barberena, San José Pinula, San Ray-mundo y Zacapa, de los cuales 15/19 (79%) vi-ven actualmente en la capital y en los siguientes lugares, uno de cada uno: Alta Verapaz, Barbe-rena, Escuintla y San Juan Sacatepéquez.La estadía hospitalaria se dividió de la siguiente manera: 16/19 (84%) en días, 2/19 (10.52%) en semanas y 1/19 (5%) en meses.Al momento de la ventilación manual 10/19 (53%) pacientes se encontraban en la emer-gencia, en encamamiento general 8/19 (42%) y 1/19 (5%) en transiciónInsuficiencia respiratoria con 7/19 (37%) fue el motivo de consulta más frecuente, edema agu-do de pulmón, evento cerebro vascular hemo-rrágico y crisis diabética poseen 2/19 (10.5%) pacientes cada uno, insuficiencia renal aguda,

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evento cerebro vascular isquémico, infarto agu-do al miocardio, intoxicación alcohólica, encefa-lopatía hepática e infección del tracto urinario a repetición tienen 1/19 (5%) pacientes cada uno.De los pacientes 18/19 (95%) presentó una en-fermedad de base a la consulta, de estos 8/19 (42%) hipertensión arterial, 5/19 (26%) diabetes mellitus II, 5/19 (26%) insuficiencia renal cróni-ca, VIH, leucemia mieloide aguda, infección del tracto urinario recurrente, hepatitis autoinmune y trombo embolia pulmonar 1/19 (5%) pacientes cada uno. Un caso que presentó fibrosis pul-monar, secuelas de poliomielitis y cifoescoliosis como enfermedades de base.Se halló que los criterios de entubación fueron en 13 pacientes alteración del estado de con-ciencia, 11 presentaron escala de Glasgow me-nor de 8 puntos, 9 pacientes presentaron pre-sión arterial media menor de 60mmHg y disnea, 7 pacientes uso de músculos accesorios, 6 pa-cientes presentaron saturación menor de 90%, pH menor de 7.25 y falla respiratoria, 5 pacien-tes presentaron agitación, ansiedad y taquipnea, 4 pacientes con fatiga de músculos accesorios, 3 pacientes con confusión y 2 pacientes con ale-teo nasal y disminución del volumen de aire res-piratorio.La mayoría de los pacientes 15/19 (79%) fue ventilado unas horas y 4/19 (21%) fue ventilado unos días.Se encontró que 8/19 (42%) pacientes fueron conectados a ventilación mecánica, de los cua-les 6/8 (75%) se ventilaron unas horas y 2/8 (25%) unos días.El paro cardiopulmonar durante la ventilación manual se presentó en 9/19 (47%) pacientes de los cuales 8/9 fallecieron.Se encontró que la mayoría de pacientes 17/19 (89%) fue entubado exitosamente al primer in-tento, el resto 2/19 (11%) fue al segundo intento.Se halló que en 13/19 (68%) pacientes se nece-sitó usar sedación para su entubación, en 5/19 (26%) no se utilizó, y en 1/19 (5%) no se tienen datos, en 13/19 (68%) fue el midazolam y en 2/19 (11%) se utilizó fentolamina y 3/19 pacien-tes despertaron durante la ventilación mecánica.Fueron extubados 16/19 (84%) pacientes, de los cuales 10/16 (62%) fueron en horas, y 6/16 (37%) fueron en días.Se encontró que 15/19 (79%) pacientes poseían criterios de extubación de los cuales 14/15

(93%) fueron respiratorios con 9 pacientes con una saturación mayor a 95%, 7 pacientes con presión de O2 mayor a 60 y ventilación espontá-nea, 6 pacientes con PEEP y respuesta motora sencilla, 3 pacientes con FiO2 menor de 0.5, 2 pacientes que presentaron frecuencia respirato-ria entre 8 y 35 por minuto y PCO2 menor a 50% y 1 paciente que presentó frecuencia cardiaca mayor del 20% del ritmo basal y un volumen mi-nuto menor a 10lts/min.Se halló que 3/16 (1%) pacientes volvieron a ser entubados después de haber sido extubados, uno de ellos presentó sangrado laríngeo.En la evolución de los pacientes se encontró que 10/19 (53%) fallecieron, se encontraban vivos 8/19 (42%) y 1/19 (5%) paciente fue egreso con-traindicado. De los 8 pacientes vivos 6 pacientes fueron egresados y dos pacientes se encontra-ban ingresados en condiciones delicadas al mo-mento de concluir el estudio.El ser mujer no representó un riesgo de muerte (P 0.3, OR 2.66).El servicio en donde el paciente estuvo ventilado manualmente no representó un riesgo estadísti-camente significativo de muerte.Se encontró que los pacientes con una escala de Glasgow menor a 8 puntos tienen un riesgo de muerte mayor con una diferencia estadística-mente significativa (P 0.0063, OR 27).

DISCUSIÓNEste trabajo de investigación ha sido realizado para determinar el perfil del paciente que haya sido ventilado mano-ambú en los servicios per-teneciente al departamento de medicina interna del Hospital Roosevelt. Este estudio recolectó a 19 casos de pacientes que fueron intubados y posteriormente ventilados manualmente por me-dio de ambú y no ventilador mecánico. (6)La mayoría de estudios han sido enfocados a la ventilación mecánica y sus factores de comorbi-lidad y mortalidad, sin embargo no existe estudio que describe o defina el perfil clínico de estos pacientes para que pueda sea utilizado como estudio de comparación, por lo que los resulta-dos de esta serie de casos serán los primeros publicados a nivel mundial.En esta serie de casos el sexo predominante fue el femenino, aunque no tenemos estudios com-parativos de este tipo, en un estudio realizado en el seguro social en pacientes en ventilación

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mecánica también prevaleció el sexo femenino con un porcentaje parecido (escribir referencia). Una explicación probable es que las consultas en el hospital Roosevelt de mujeres represen-tan entre el 65 y el 70% de la consulta general y este resultado puede ser sólo el reflejo de la incidencia general.El rango de edad de los pacientes que estuvie-ron bajo ventilación manual osciló entre el pa-ciente de menor edad con 19 años y 78 años el de mayor edad, donde se puede observar que los adolescentes y los ancianos son los que es-tán propensos a necesitar ventilación asistida, con una media de 49. Estos datos, no contras-tan ampliamente de los encontrados en un es-tudio de correlación de la duración de la ventila-ción mecánica con morbi-mortalidad, realizado en Guatemala; donde el rango de edad encon-trado es 22 y 87 años, con una media de 55.Respecto al lugar de residencia cabe notar que las personas que habitan la capital son las fre-cuentes en el estudio, teniendo en cuenta que si hay pacientes que habitaban en el interior del país. Se observó que la estancia hospitalaria en los pacientes que fueron intubados fue baja, la ma-yoría estuvo hospitalizado en días lo que nos dice el estado delicado que presentaban los pacientes al momento de su ingreso, como rá-pidamente progresaron a un estado crítico en el cual tuvo que ser ventilado manualmente. La estancia en semanas y meses fue mínima esto nos indica que los pacientes fallecen o mejoran en poco tiempo.Se observa que el servicio de emergencia fue el que presentó la mayoría de los casos de pacien-tes que fueron ventilados manualmente, siendo el estado clínico emergente y urgente del pa-ciente que presentó al momento de la consulta al hospital la causa de su intubación, seguido de los servicios de encamamiento general en donde la evolución y la terapéutica del paciente son los factores que dan lugar a la intubación, y por último el servicio de transición, con un sólo caso, pues ahí se encuentran la mayoría de los pacientes estables y con monitoreo constante. Si se conocen las enfermedades de base, su tratamiento y la consulta hospitalaria no es se-cundaria a una complicación de la misma, el es-tado en el que consulta el paciente es el factor

más predisponente a ser intubado.Las causas más frecuentes por lo que consul-taron los pacientes fue en su mayoría hiperten-sión arterial seguido por Diabetes mellitus, las cuales como se sabe están aumentando en nú-mero e importancia en Guatemala pues se han convertido en una epidemia y las personas que las padecen ya sea por ignorancia o por des-cuido no llevan un control sobre la evolución de las mismas desencadenando complicaciones que incluso puede llevarlos a la muerte. Esta carga creciente en los sistemas de salud debe ser abordada en estadíos tempranos de la en-fermedad para evitar consecuencias catastrófi-cas en el paciente.También existen enfermedades de base que los pacientes poseen como antecedente el cual en cierto momento pueden desencadenar compli-caciones, la más frecuentes fueron hiperten-sión arterial (primer lugar) y diabetes mellitus (segundo lugar), como observamos de nuevo, son las enfermedades crónico degenerativas más importantes en este grupo de pacientes, reflejo de nuestra epidemiología local. De los criterios de intubación los cuales indica la necesidad que existía al momento de que el paciente fuese ventilado el que más se presen-ta en los pacientes es alteración del estado de conciencia de donde se derivan las demás ca-racterísticas que puede llevar a un paciente a ser ventilado manualmente, las otras caracte-rísticas también estuvieron presentes pero en menor cantidad dependiendo de la enfermedad de base que tenga el paciente o el motivo de consulta por el cual se presenta. Según los datos de la variable sexo existe 1.66 veces más riesgo de muerte en mujeres en ra-zón a hombres sin ser estadísticamente signifi-cativo.La relación con las variables de emergencia y encamamiento general hay 0.5 veces más ries-go de muerte en los pacientes ventilados en la emergencia sin ser estadísticamente significa-tivo.Los pacientes que presentaron una escala de Glasgow menor a 8 puntos tienen 26 veces más riego de muerte en comparación a aquellos que poseen mayor puntaje, siendo estadísticamente significativo.

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ISSN 2311-9659La alteración del estado de conciencia repre-senta 1.4 veces más riesgo de muerte en com-paración a los que no alteraron conciencia an-tes de ser intubados, sin ser estadísticamente significativo.

CONFLICTO DE INTERESESNinguno

AGRADECIMIENTOSA la doctora Sonia Guzmán por su aporte a la investigación.Al personal médico y paramédico de los servi-cios del hospital por su cooperación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Puga M. Factores que influyen en la mortalidad del pa-ciente ventilado en una unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med Inten y Emerg [en línea] 2009 [accesado 04/04/15]; 8(2): 1-8. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revis-tas/mie/vol8_4_09/mie02409.pdf

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6. Villagrán Padilla, Emilio. Correlación de la duración de la ventilación mecánica con corbi-mortalidad.

7. Santos Bacajol, Clara Liseth, Mérida, Gabriela Alejan-dra. Factores que influyen en el egreso vivo de pacientes críticamente enfermos.

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NEUROCIRUGÍA ENDOVASCULAR EN EL ABORDAJE DE PACIENTES CON EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

Dr. Cristobal Dagoberto Salgado Paredes

Neurocirujano Endovascular

RESUMENEl evento cerebrovascular isquémico es una de las principales patologías crónicas de mayor pre-valencia a nivel mundial, con tasas altas de mortalidad y discapacidad, con impacto significativo en el ámbito laboral, familiar, social, personal y sanitario. El campo de la neurocirugía endovascular se ha incorporado en las últimas décadas al manejo de enfermedades vasculares, siendo una de las opciones más eficientes para el tratamiento de las mismas por el impacto que tiene sobre la vida del paciente. El presente trabajo de revisión tiene como principal objetivo describir el abordaje de la enfermedad cerebrovascular isquémica aguda, desde su enfoque endovascular, basado en evi-dencia científica actual y lineamientos vigentes. Se realizó un análisis de los resultados obtenidos en estudios clínicos y de los protocolos más recientes publicados en artículos de revisión de biblio-tecas virtuales y revistas científicas con rigurosas normas de publicación. Conforme a la revisión realizada, el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular isquémica aguda puede abordarse de dos maneras dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Si únicamente han transcurrido 4.5 horas desde el inicio de los síntomas y el paciente cumple con criterios bien establecidos, el tratamiento de elección será trombólisis IV (tratamiento estándar). Si han transcu-rrido más de 4.5 horas (máximo 12 hrs.) o paciente presenta alguna contraindicación para recibir el tratamiento estándar, se deberá manejar con trombólisis intraarterial, trombólisis combinada, trombectomía mecánica o angioplastía con stent (cirugía de precisión); todos ellos definidos como tratamiento endovascular, según sea el caso. El tratamiento endovascular ha permitido ampliar el periodo de atención del evento cerebrovascular isquémico, demostrando su efectividad y reducien-do la discapacidad y mortalidad asociadas.

ABSTRACT The ischemic cerebrovascular event is one of the most important chronic diseases because of its highest prevalence worldwide. It has high rates of mortality and disability, with a significant impact in the labor, family, social, personal and health areas. The field of endovascular neurosurgery has been incorporated in the last decades to the management of vascular diseases; being one of the most efficient options for their treatment because of its effect in patient´s life expectancy. The main objective of this review was to describe the endovascular approach to acute ischemic cerebrovas-cular disease based on current scientific evidence and guidelines. An analysis of clinical studies and recent protocols was done. According to this review, treatment of acute ischemic cerebrovas-cular disease can be approached in two ways depending on the time elapsed since the onset of symptoms. If only 4.5 hours have elapsed since the onset of symptoms and the patient meets all inclusion criteria, the treatment of choice will be IV thrombolysis (standard treatment). If more than 4.5 hours have elapsed (maximum 12 hours) or patient has any contraindication to receive standard treatment, it should be treated with intra-arterial thrombolysis, combined thrombolysis, mechanical thrombectomy or angioplasty with stenting; all defined as endovascular treatment. The endovascu-lar treatment has allowed to extend the period of attention of the ischemic cerebrovascular event, demonstrating its effectiveness and reducing the associated disability and mortality.

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INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha incorporado un dife-rente concepto dentro del campo diagnóstico y terapéutico de las patologías vasculares cere-brales, conocido como neurocirugía endovas-cular. Este se ha definido como la aplicación de técnicas mínimamente invasivas, altamente eficaces, que permiten reducir eventos adver-sos y se caracterizan por mejorar la calidad de vida del paciente, su pronóstico y por ser de baja agresividad en comparación a los procedimien-tos terapéuticos convencionales.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es uno de los problemas más importantes de salud pública en el mundo, por las implicaciones económicas, sociales y de salud que conlleva. Se considera la cuarta causa de muerte en los Estados Uni-dos, con una mortalidad anual de 41.5/100,000 habitantes y es la primera causa de discapaci-dad permanente en la edad adulta. Se considera la primera causa de muerte en mujeres y la se-gunda en hombres, así como la segunda causa de demencia en la población general. Según la Organización Mundial de la Salud, el impacto de esta afección ha ido en aumento de forma progresiva, tanto que se prevé un incremento de un 27% en su incidencia para el año 2025. Se calculan alrededor de 6.7 millones de muertes asociados a esta causa y actualmente la tasa de mortalidad global asciende a 56 muertes por cada 100,000 habitantes/año (1). Las enferme-dades cerebrovasculares se encuentran dentro de las primeras tres causas de muerte prema-tura a nivel mundial. De los 17.5 millones de muertes a causa de enfermedad cardiovascular para el año 2013, 6.7 millones fueron atribuidas a eventos cerebrovasculares, siendo más preva-lente en países en vías de desarrollo con ingre-sos socioeconómicos bajos. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia So-cial presentó en el 2015 un análisis de la si-tuación epidemiológica de las enfermedades no transmisibles. En este documento se describe la tasa de mortalidad de las principales enferme-dades crónicas, encontrándose los eventos ce-rebrovasculares dentro de las tres primeras, con una tasa de mortalidad que ha oscilado entre 68 y 80 casos por 100,000 habitantes. Al realizar el análisis por grupo etáreo, la tasa de mortali-

dad es de 450 casos/100,000 habitantes en el grupo mayor a 70 años. Al evaluar la morbilidad por enfermedad cardiovascular, el infarto agudo al miocardio, los eventos cerebrovasculares y la insuficiencia cardiaca ocupan los tres primeros lugares (2).La American Heart Association y American Stroke Association, AHA/ASA por sus siglas en inglés, han elaborado estándares de atención para el manejo de pacientes con evento cerebrovascu-lar agudo. En sus últimas publicaciones han he-cho énfasis en la aplicación de la neurocirugía endovascular como parte del abordaje temprano de los eventos isquémicos agudos.

La presente revisión tiene como objetivo des-cribir la enfermedad cerebrovascular, haciendo énfasis en el manejo de pacientes con evento isquémico agudo, bajo estándares de atención descritos por protocolos internacionales y nacio-nales y aplicando el campo de la neurocirugía endovascular como parte del manejo clínico del mismo conforme a la evidencia ya establecida en estudios clínicos.

ABORDAJE GENERALSe deberá considerar los tiempos en el abordaje del paciente conforme a la tabla 1. Esto permite brindar al paciente el tratamiento farmacológico y/o endovascular en el tiempo pertinente, garan-tizando resultados óptimos en la evolución del paciente. Siendo una emergencia neurológica, ésta debe-rá abordarse de la siguiente manera: restaurar la perfusión cerebral, limitar del daño celular, se brindará cuidados generales, vigilar presencia de edema cerebral, prevenir complicaciones, prevenir recurrencias, y rehabilitación temprana. Se debe mantener saturación de oxígeno mayor a 92%, monitoreo cardiaco, ventilación mecáni-ca si es necesario, manejo de la presión arterial, infusión adecuada de líquidos y control de elec-trolítos (3) TRATAMIENTO MÉDICO ESTÁNDAR El abordaje estándar comprende la aplicación de tratamiento trombolítico intravenoso, el cual deberá ser administrado únicamente en pacien-tes que cumplan los criterios de inclusión, y que se encuentran dentro de las primeras 3Pag. 19


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horas del inicio de los síntomas. Los criterios de inclusión y exclusión se presentan en anexo 1.

La dosis de administración será conforme a lo siguiente: 0.9mg/kg de activador de plasminó-geno tisular recombinante, rtPA, hasta un máxi-mo de 90mg IV (4). Se iniciará aspirina en las primeras 48 horas. En caso de eventos cerebro vasculares cardioembólicos se deberá anti coa-gular al paciente (5)

El tratamiento neuroprotector consiste en la ad-ministración de citicolina, también se recomien-da el uso de estatinas. La ventana terapéutica se encuentra entre las 3 y 6 horas del evento, tiempo en que es más eficaz la trombolisis, con mejores resultados cuando se administra de for-ma arterial en vez de intravenosa (6)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Conforme a las últimas recomendaciones de la AHA/ASA, el abordaje temprano del evento is-quémico agudo mejora el pronóstico del pacien-te al tercer a sexto mes post evento, si las téc-nicas endovasculares se aplican dentro de las primeras 3 a 6 horas de iniciado los síntomas. De igual manera, estudios que han evaluado los efectos a largo plazo sobre la incapacidad aso-ciada a isquemia cerebral, han indicado reduc-ciones significativas en la discapacidad global del paciente.

El tratamiento endovascular será la opción de elección si el paciente no cumple con los crite-rios de inclusión para fibrinólisis IV o no se ob-tiene respuesta al mismo. Éste puede realizarse por vía intraarterial, trombectomía mecánica y angioplastía con stent (7, 6). Los primeros estudios en abordaje endovas-cular, realizados en 1996, concluyeron mejoría neurológica desde las primeras 24 horas post tratamiento y una completa recuperación dentro de los primeros 3 a 6 meses, valorados a través de escalas NIHSS y Escala de Ranking Modifi-cado (mRS), ésta última valorando calidad de vida y capacidad de realizar actividades diarias post evento (7, 8)

La angioplastía con stent se utilizará cuando la causa primaria del evento isquémico es atenuar o cesar el flujo en arteria basilar o carótida o cuando el acceso al trombo es limitado por este-nosis severa. La trombectomía mecánica es la técnica de reperfusión mecánica de destrucción o extracción del trombo intraarterial. Ésta técni-ca es de elección cuando las drogas fibrinolíti-cas están contraindicadas o cuando fallan por la constitución o tamaño del trombo. Una de las desventajas es el riesgo de desprendimiento de émbolos durante el procedimiento, para lo cual deberá de administrarse fibrinólisis intraarterial profilácticamente. Se ha observado efectividad hasta las 8 horas posteriores al evento, cuando la oclusión ocurre durante un procedimiento en-dovascular y en trombos grandes (6)En pacientes con ventana terapéutica en el lí-mite, se ha demostrado beneficio clínico con la administración inicial de rtPA IV y luego conti-nuando con la administración de rtPA intraarte-rial. Esta técnica ha presentado alto porcentaje de recanalización y reducción de las complica-ciones sistémicas (6)

La administración sóla de rtPA intraarterial se dará en pacientes con evento isquémico que presenten déficit neurológico entre 5 y 20 pun-tos en la escala de NIHSS, con menos de 6 hrs de evolución y una TAC sin evidencia de hemo-rragia ni hipodensidad territorial completa. En pacientes con oclusión sintomática de la arteria basilar, la ventana terapéutica se extiende hasta las 24 horas (6)

TICIAntes de un tratamiento endovascular es im-portante definir mediante escalas los niveles de oclusión vascular y grado de oclusión, al igual que el grado de recanalización y reperfusión vascular tras el mismo. El grado de recanaliza-ción y reperfusión se evalúa mediante la escala TICI (tabla 2)

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UNIDAD DE ICTUS Para definir las unidades de ictus o stroke, éstos son espacios físicos dentro de un hospital do-tados con equipo multidisciplinario, especializa-do en enfermedades cerebrovasculares, cuyos requisitos mínimos incluyen la disponibilidad durante 24 horas de técnicas diagnósticas por imágenes específicas, médicos especializados y cumplimiento de pautas diagnósticas y trata-mientos protocolizados.

Para que una institución pueda catalogarse como unidad de ictus, es necesario contar con un equipo multidisciplinario de stroke, el empleo de protocolos de actuación escritos, la integra-ción de los servicios de emergencia con capa-cidades adecuadas para la recepción y manejo de pacientes con ictus, un servicio neuroquirúr-gico, un servicio de neuroimagen, servicio de laboratorio, registro de datos relacionados, edu-cación médica continua y capacidad de brindar tratamientos altamente especializados.

DISCUSIÓN En los últimos años, se han realizado varios estudios randomizados aplicando abordaje en-dovascular, en sus diferentes técnicas, que han demostrado resultados favorables en el pro-nóstico y calidad de vida del paciente, eventos adversos y mortalidad, en comparación con el tratamiento médico convencional. El Estudio PROACT II, realizado en Estados Unidos y Canadá de 1996 a 1998, el cual eva-luó la aplicación de fibrinólisis intraarterial con 0.9 mg de prouroquinasa recombinante más heparina dentro de las primeras 6 horas del evento isquémico agudo, demostró escalas de Rank Modificada entre 0-2 a los 90 días post tratamiento, una recanalización del 66% en la arteria cerebral media (comparado con 18% en el grupo control), hemorragia intracraneal en el 10% de los casos (2% en grupo control) e igual tasa de mortalidad asociada, comparada con tratamiento estándar (fibrinólisis intravenosa). A partir de ello se estableció que el tratamiento in-traarterial es más efectivo en recanalización de trombos de vasos de gran calibre, y casos con deterioro neurológico severo (valorado a través de NIHSS > 10) y oclusión de arterias proxima-les, a pesar de un aumento en la frecuencia de

hemorragia intracraneal (9)El estudio IMS III, realizado en pacientes entre 18 y 82 años, en Estados Unidos, Canadá, Aus-tralia y Europa entre 2006 y 2012, cuyo objetivo fue evaluar el tratamiento con rTPA IV en con-junto con tratamiento endovascular comparado con sólo tratamiento con rTPA IV. Fue realiza-do en pacientes con evento isquémico mayor, definido como NIHSS > 10 o NIHSS 8-9 con angiotomografía con evidencia de oclusión en el primer segmento de arteria cerebral media, arteria carótida interna o arteria basilar. El estu-dio concluyó que el uso de rTPA IV seguido por infusión de rTPA intraarterial en pacientes con escala NIHSS mayor a 18, puede proveer reca-nalización en el 56% de los casos (evaluado a través de escala TICI, con valor 2b-3 que indica una reperfusión parcial-completa), mRS 0-2 en el 43%, que indica incapacidad ausente-leve, tasa de incidencia de hemorragia intracraneal del 6.3% y mortalidad a los 3 meses del 16% (10)Estudio MR RESCUE, realizado en Estados Unidos entre 2004 y 2011, evaluó pacientes con oclusión de vasos de gran calibre de 8 horas de evolución, en quienes no estuvo indicado fibri-nólisis IV u oclusión persistente luego de rTPA IV. El estudio asignó a los pacientes a las 2 ra-mas de análisis: tratamiento médico estándar o abordaje endovascular. El grupo abordado con tratamiento endovascular mostró resultados fa-vorables en comparación a lo convencional con recanalización mayor al 75%, y mRS 0-2 a los 90 días sin diferencia entre grupos. Éste conclu-yó que los pacientes con un patrón de penumbra favorable tuvieron mejores resultados clínicos, menor volumen del infarto, menor crecimiento del infarto, independientemente del tratamiento utilizado (11)Estudio MR CLEAN, realizado en Paises Bajos entre 2010 y 2014, evaluó pacientes con evento isquémico agudo agudo causado por oclusión intracraneal proximal en circulación anterior, en quienes se les instauró tratamiento endovas-cular en las primeras 6 horas del evento si no respondían a rTPA IV. Los resultados indicaron recanalización con TICI 2b-3 en el 59% de los casos, mejor pronóstico con abordaje endovas-cular con OR 1.67, mRS 0-2 en el 33% y reper-fusión parcial-completa a los 322 minutos del tratamiento (12)

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Estudio ESCAPE, multicéntrico realizado entre 2013 y 2014, evaluó pacientes con NIHSS > 5 luego de 12 horas de inicio de los síntomas, con oclusión de arteria proximal en circulación ante-rior y circulación colateral entre moderada-bue-na. Todos los pacientes recibieron rTPA IV, pero un grupo fue asignado a terapia endovascular adicional. Este último grupo tuvo mejores re-sultados en mortalidad (mortalidad a los 3 me-ses de 10%), tasa de hemorragia intracraneal (8.6%), mejor pronóstico evaluado con MRS 0-2 53% y recanalización con TICI 2b-3 en el 73% de los casos (13)

Estudio SWIFT PRIME, realizado en Estados Unidos y Europa entre 2012 y 2014, evaluó pacientes con NIHSS entre 8-29, con rTPA IV 4.5hrs del evento. Se asignaron a dos grupos, uno con tratamiento médico estándar y el otro con tratamiento médico estándar + tratamiento endovascular. Los resultados indicaron que pa-cientes con tratamiento combinado obtuvieron mRS 0-2 a los 90 días en el 60% de los casos, no diferencia en mortalidad, hemorragia intracra-neal y recanalización con TICI 2b-3 en el 88% de los pacientes (14)

Estudio EXTEND-IA, realizado en Australia y Nueva Zelanda entre 2012 y 2014, evaluó de igual forma el tratamiento médico estándar sólo en comparación con tratamiento médico están-dar con abordaje endovascular dentro de las primeras 8 horas de inicio de los síntomas. Los resultados indicaron que con tratamiento combi-nado, se alcanza una reperfusión de 2-3 a las 24 horas post tratamiento, mejoría neurológica tem-prana, a los 3 días, en el 80% de los casos, mRS 0-2 71%, recanalización con TICI 2b-3 86% a los 248 minutos (15)

Estudio REVASCAT, realizado en España en-tre 2012 y 2014, evaluó a pacientes en terapia rTPA IV que no presentaron mejoría a los 30 mi-nutos de iniciado el tratamiento IV. Su objetivo principal era determinar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica con stent retriever “Solitaire” en conjunto con terapia médica versus sólo terapia médica, en pacientes con evento is-quémico agudo que podían ser tratados dentro de las 8 horas luego del inicio de los síntomas.

Se incluyeron pacientes mayores a 85 años con ASPECTS mayor a 8. Se alcanzó mRS 0-2 a los 90 días en el 44% de los casos, recanalización con TICI 2b-3 en un 66% (16)En cuanto a la evaluación costo-beneficio de in-troducir la terapia endovascular como alternativa temprana para el manejo de enfermedades vas-culares, estudios realizados han indicado la im-portancia de la implementación de centros asis-tenciales especializados en ictus o stroke. Se ha demostrado que es una de las dos grandes estrategias efectivas para reducir la mortalidad y extensión del daño neurológico por isquemia cerebral. Esto último dependerá de la aplicación de nuevas tecnologías y procedimientos de tra-bajo que permitan realizar intervenciones médi-cas específicas en el nivel secundario y terciario. Se han publicado resultados que ponen en evi-dencia la superioridad de las unidades de ictus o stroke, manifestando una reducción de compli-caciones hasta del 36% y de mortalidad del 25% y disminuyendo costos de la atención médica, invalidez y dependencia (17) Estos estudios clínicos randomizados han de-mostrado la aplicación de la terapia endovascu-lar para el manejo del evento cerebrovascular isquémico agudo, idealmente dentro de las 4.5 y 6 horas del inicio de los síntomas, ampliando el tiempo hasta 12 horas, como máximo, redu-ciendo la discapacidad y mortalidad asociadas. Se deberán vigilar algunos eventos adversos asociados a la terapia como hemorragia intra-craneal y edema cerebral. Para los pacientes que acuden al centro asistencial dentro de las primeras 4.5 horas, la trombólisis IV seguirá siendo el tratamiento de elección para su ma-nejo, siempre y cuando no presente criterios de exclusión. Se recomienda establecer protocolos de abordaje que incluyan el manejo temprano de la enfermedad y la inclusión de la terapia endo-vascular como alternativa de comprobable efica-cia y oportuna. Es importante como parte de la prevención, realizar más actividades de promo-ción de la detección de factores de riesgo que ayuden a reducir la prevalencia de la enferme-dad, y en quienes no es factible, la prevención, promover la búsqueda temprana de asistencia médica para la reducción de comorbilidades y mortalidad asociados. Pag. 22


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. OPS. (2014). Situación de Salud en Las Américas: Indi-cadores Básicos. OPS.

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ASISTOLIA MOMENTÁNEA POR DEGENERACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA

Dr. de León Julio*, Dra. Agvik Leslie* Dr. López César*,Hospital General de Enfermedades

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

RESUMEN: Se presenta el caso de una persona de género masculino, de 38 años de edad, sin antecedentes médicos personales o familiares, originario de Jutiapa, residente de ciudad de Guatemala, con historia de síncope, a la evaluación inicial con Bloqueo de Rama Derecha, el moni-toreo electrocardiográfico de Holter encontró pausa sinusal de 13 segundos y bradicardia. Encon-tramos anticuerpos para Trypanosoma Cruzi así como hallazgo incidental de Esclerosis Sistémica a través de reactividad de la proteína ribosomal (Rib-P) y SCL-70 aunque sin presentar cuadro clínico habitual.

ABSTRACT: This case report of man, 38 years old, without medical history, born in Jutiapa, re-sident in Guatemala City, consult for syncope, in the initial evaluation shown in electrocardiogram Right Bundle Branch Block, the Holter monitoring found pause of 13 seconds, and bradycardia. Aditional laboratory test found antibodies to Trypanosoma Cruzi, and incidental finding Systemic Sclerosis through reactivity of the ribosomal P and SCL-70 protein but without showing usual clini-cal sings or symptoms.

ANTECEDENTES, HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y EXÁMEN FÍSICO:Masculino, 38 de edad, religión evangélica, es-colaridad sexto primaria, agricultor, originario de Comalapa, Jutiapa, residente de ciudad capital. Vive solo debido a que familia vive en Jutiapa a donde viaja constantemente.Niega consumo de sustancias ilícitas, drogas o medicamentos prescritos, sin antecedentes médicos personales y familiares, no ha recibido transfusiones sanguíneas.Consulta por malestar general y cansancio de un mes de evolución, que se asocia una se-mana previa a episodios de desvanecimientos y mareos, el día de la consulta refiere que se encontraba trabajando de pié cuando pierde la consciencia momentáneamente, recuperándo-se rápidamente por lo que decide consultar a médico particular documentando en electrocar-diograma (EKG) bloqueo de rama derecha por lo que refieren para estudio al Hospital General de Enfermedades de IGSS.A la evaluación física con signos vitales: PA: 100/60mmHg, FC: 50 lpm, FR: 20 rpm, cons-ciente, orientado, colaborador, tolera adecua-damente el decúbito dorsal, en cuello no se observa plétora yugular, corazón es rítmico, bradicárdico, sin soplos audibles, S1 y S2 están presentes, no desdoblamientos, son sincrónicos

con el pulso, pulmones con adecuado murmullo vesicular, extremidades móviles, sin edema, lle-nado capilar 2 segundos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hema-tología: GB: 7.3, HG: 16, PLT: 190, Neu: 60, Lin: 28, TP: 13.1, TPT: 31.5, INR: 1.18, Cr: 0.84, BUN: 16, Glu: 102, Ca: 8.9, K: 3.8, Mg: 2.42, Na: 139, Triage cardiaco (TI (0.05ng/ml), CKMB (1.0ng/ml), MIO (51.6 ng/ml), BNP (68.5pg/ml), DD (100ng/ml)), C3 y C4, Perfil tiroideo entre lí-mites normales.

VIH: No reactivo, RPR: no reactivo.Torch: No reactivo.

Anticuerpo para Chagas: Positivo (15.4 s/co) por metodología de quimioluminiscencia en Ar-chitect I-1000SR.

PANEL DE AUTOINMUNIDAD:Scl 70 (Sclerosis): Reactivo, Rib-P (proteína ribosomal P): Reactivo, Sm, ARo, SSA60, SSA52, SSB, Jo-1,Cenp-B, Sm/RNP: No reactivos.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Parénquima pulmonar libre de infiltrados patológicos, silueta cardiaca de tamaño normal. Ángulos costo fré-nico y costo diafragmático libres. Pag. 24


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ELECTROCARDIOGRAMA: Bradicardia sinusal, FC: 50 x´, PR: 0.22seg, QT: 0.52seg, QTc: 0.47 seg, QRS: 0.15 seg, con inversión de onda T V1 – V3 secundario a trastorno de blo-queo de rama derecha completo

ECOARDIOGRAMA TRASTORÁCICO: Ventrículo izquierdo hipertrofico y dilatado, Frac-ción de Expulsión: 55% por método de Teicholz y 48% por Simpson, Disfunción diastólica grado I, Insuficiencia tricúspidea y mitral ligeras, sin signos de hipertensión pulmonar.HOLTER DE EKG DE 24 HORAS: Alterna ritmo sinusal que es predominante durante el registro, con ritmo nodal ocasionalmente, durante todo el registro con bradicardia, Trastorno de conduc-ción del nodo AV que alterna primer grado y fre-cuentemente segundo grado mobitz II y tercer

grado.Se observan pausas de R a R mayores de tres segundos, con escapes ventriculares o nodales, inclusive hay pausas mayores de 10 segundos durante la noche y madrugada. Durante todo el registro paciente ha referido episodios de ma-reos y pre-síncope.

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con lo cual sintomatología de síncope ha desa-parecido, luego del procedimiento sin complica-ciones, la revisión por dermatología indica que no hay evidencia de signos clínicos caracterís-ticos de esclerodermia, se solicita nuevamente Anticuerpos de Chagas los cuales son reporta-do como positivos obteniendo carga alta de los mismos (13.85 s/co), se da alta con referencia a consunta externa de infectología para tratamien-to; se refirió a reumatología para seguimiento y estudio de Esclerosis Sistémica.

DIAGNÓSTICO: • Enfermedad Degenerativa del Sistema de Conducción secundario:

A Chagas agudo.B. Esclerosis sistémica.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: El Tripanosoma Cruzi es el agente causal de la enfermedad de Chagas(8) y se caracteriza por ser endémico en áreas cálidas de México, Centro y Sur América también se han documentado casos en Cana-dá y Estados Unidos debido a alta tasa de in-migratoria hacia los mismos(5);desde el primer indicio de la enfermedad el cual fue documen-tado en el año 1837 por Charles Darwin quien probablemente padeció dicha enfermedad en áreas de Chile y Perú(1) hasta el primer caso comprobado en el año de 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas(10) se ha asociado a múltiples padecimientos entre los cuales se in-cluye miocardiopatía, megacolon, megaesófa-go, insuficiencia cardiaca, entre otros,(3) es la enfermedad parasitaria más frecuente a nivel mundial(9) y la tercer causa de enfermedad in-fecciosa luego de VIH y tuberculosis(13)siendo endémicas las áreas que se encuentran entre 0 a 2400 mts sobre el nivel del mar, especial-mente en aquellas construcciones realizadas de ladrillos de barro así como paredes que tengan grietas y hendiduras, las condiciones socioe-conómicas pobres juegan papel importante en esta enfermedad lo cual conlleva a que sea sub-diagnosticada por acceso a sistemas de salud deficientes, especialmente en Guatemala en donde se ha encontrado Trypanosoma Cruzi en 16 de los 22 departamentos que conforman el territorio nacional siendo los de mayor inciden-cia Chiquimula, Santa Rosa y Retalhuleu con

tasas de infección mayores al 30%, en el depar-tamento de Guatemala dicha tasa de infección es de 18%, en Jutiapa (de donde es originario el paciente) es de 13%(7) los cuales confieren un factor de riesgo importante para contraer la enfermedad para el paciente y su familia.Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se caracterizan por afectar múltiples órganos y sistemas, siendo el sistema muscular el más frecuentemente afectado específicamente a ni-vel del miocardio en donde se encuentra para-sitismo intracelular provocando dilatación ven-tricular bilateral con mayor frecuencia del lado derecho debido a edema intersticial, infiltración linfocitaria e hiperplasia reactiva desarrollando fibrosis intersticial difusa y atrofia de células miocárdicas; cuando no se realiza detección oportuna de la enfermedad suele ser etiología importante de insuficiencia cardiaca, trastornos del ritmo y miocardiopatías.(6)En este caso se ha realizado diagnóstico inci-dental de esclerosis sistémica, aunque investi-gaciones han reportado casos en donde se ha asociado la obesidad como causa de la misma debido al estado de inflamación, producción de adipocinas y citocinas proinflamatorias y que lo hace susceptible a infección por Tripanosoma Cruzipues este sobrevive dentro de los adipo-citos evadiendo la respuesta inmune (12). Las enfermedades reumáticas son trastornos infla-matorios que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen alteraciones en los vasos sanguíneos y el corazón; la cardiopatía puede producirse en paciente con diagnóstico ya co-nocido de trastorno reumático o ser la forma de presentación inicial de paciente sin diagnóstico previo.Sin embargo las enfermedades cardiovascula-res son frecuentes e insuficientemente recono-cidas en pacientes con trastornos reumáticos sistémicos, en donde todas las estructuras del corazón pueden verse afectadas provocando morbilidad y mortalidad importantes, siendo las manifestaciones desde subclínicas a graves que pueden requerir tratamiento inmunosupresor agresivo, constituyendo de vital importancia el pronto diagnóstico del padecimiento e inicio de tratamiento primario aunque no se han estable-cido directrices específicas para el mismo(13). En Esclerosis Sistémica, que se caracteriza por vasculopatía y fibrosis tisular la enfermedad miocárdica isquémica y pericarditis son las

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formas de presentación más frecuentes, puede apreciarse también disfunción miocárdica cau-sada principalmente secundario a enfermedad pulmonar o focal e hipertensión(13).Son fre-cuentes las anomalías en la conducción en el electrocardiograma y la mayoría de los pacien-tes están asintomáticos, la extrasistolia ventri-cular es la arritmia más frecuente, sin embargo los pacientes con defectos en la conducción sin-tomático tienen peor pronóstico y son propen-sos a muerte súbita. La detección de marcadores biológicos de po-sible disfunción cardíaca puede ser beneficioso (3). Un ejemplo cada vez más común de es-tos es la medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que es secretado a partir de los car-diomiocitos en respuesta al estiramiento. Las concentraciones en plasma de BNP se corre-lacionan con el riesgo de la muerte y eventos cardiovasculares y la porción N-terminal de pro-BNP (NT-pro-BNP) se puede medir en la práctica clínica (11). Los valores normales para la concentración de NT-pro-BNP varían según con el género y la edad, sin embargo, el límite superior de la normalidad por su concentración sérica se considera generalmente ser 125 pg/ml (2), en el caso reportado actual se logró realizar la medición de BNP: 68.5 pg/ml el cual aún se encuentra en límites normales.La evaluación por médico de dermatología no encontro signos característicos de escleroder-mia por lo que se decide alta y referencia a clínicas de consulta externa para tratamiento ambulatorio por cardiología, Infectología y reu-matología.

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Palabras clave: Tripanosoma Cruzi, Enfer-medad de Chagas, Pausa cardiaca, Holter de EKG. Síncope.

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Correspondencia a: López de La Vega, César. Servicio de Cardiología. Hospital general de En-fermedades. IGSS zona 9, Cuidad de Guatema-la, Guatemala. E-mail: [email protected]*Médico residente de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades IGSS, zona 9, Ciu-dad de Guatemala.**Jefe Asociado de la Unidad de Cardiología, Hospital General de Enfermedades IGSS, zona 9, Ciudad de Guatemala.

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ABSCESO CEREBRAL POR NOCARDIA SPP., EN PACIENTE CON ANEMIA HEMOLÍTICA REPORTE DE UN CASO.

Dr. Juan Diego Castellanos.1 Dra. Johana Samayoa. 2 Licda. Remei Gordillo3

1Departamento Medicina Interna, Hospital Roosevelt, Guatemala 2 Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala

3Departamento Microbiología, Hospital Roosevelt, Guatemala

Las infecciones por Nocardia no son comunes para humanos inmunocompetentes la mayoría de casos es reportada en pacientes inmunosu-presos, usualmente la mayoría de estos casos se reportan a nivel pulmonar y tejidos blandos. Los abscesos por Nocardia son usualmente poco comunes reportando aproximadamente el 1 a 2% del total de abscesos cerebrales. A con-tinuación, se describe el caso de una paciente con antecedente de Anemia Hemolítica a quien se diagnosticó absceso cerebral por Nocardia. 1,2

DESCRIPCIÓN DE CASO Paciente femenina de 38 años de origen gua-temalteco, residente en ciudad capital, con his-toria de cefalea de 15 días de evolución, razón por la cual consulta a médico particular el cual le indicó que padecía de cefalea tensional para lo cual inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Aproximadamente 8 días después paciente inicia con sensación de parestesias en miembro superior e inferior izquierdo, asociado a intensificación de cefalea de característica opresiva temporal derecha, que ya no resuel-ve con administración de analgésicos, dos días previo a consultar inicia con nausea y vómitos de contenido líquido, no logra tolerar alimentos, el día que consultan a emergencia de Hospital Roosevelt paciente presenta vértigo, así como dificultad en la marcha necesitando que familia-res brinden apoyo para deambular. Familiares consultados niegan alguna otra sintomatología como fiebre, sudoraciones nocturnas o pérdida de peso. Antecedentes patológicos destaca Anemia He-molítica, diagnosticada hace un año recibiendo actualmente tratamiento con Prednisona 50 mg diarios en seguimiento en Hospital Roosevelt. Esplenectomía en este mismo hospital en el mes de octubre del año mencionado. Por cua-dro de enfermedad de base paciente había sido transfundida en un total de 7 ocasiones desde el

diagnóstico de la enfermedad. Presenta ingreso previo a este hospital por cuadro de infección de tejidos blandos en el mes de julio del año 2014 permaneciendo ingresada por 10 días donde re-cibe tratamiento antibiótico.Se ingresa a paciente por cuadro de Síndrome Piramidal a estudio al departamento de Medici-na Interna, signos vitales presión arterial 110/80 mmHg., frecuencia cardíaca 95 latidos por minu-to, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, temperatura corporal axilar 37.1 grados centígrados, saturación de oxigeno 96% sin oxí-geno suplementario.

Al examen físico paciente alerta, colaborador, in-teractúa con el medio, consciente y orientada en tiempo espacio y persona. Neurológico: Pares craneales I: no alteraciones olfativas II: cuenta dedos a 1 metro de distancia. III, IV, VI: apertura ocular simétrica, movimientos oculares correc-tos. V: sensibilidad conservada no alteraciones motoras al movimiento de mandíbula. VII: no asimetría facial. VII: no alteraciones auditivas. IX, X: úvula central, reflejo nauseoso presente. XI: fuerza conservada. XII: no dificultad para pronunciar palabras con r y l. Fuerza muscular 5/5 en los 4 miembros. Reflejos osteotendinosos MSD ++ MSI +++ MID ++ MII +++, Babinski + en miembro inferior izquierdo.Al ingreso de paciente se realizan laboratorios presentando hemograma: Glóbulos Blancos 3.88 k/UL (Neutrófilos 72%, Linfocitos 24%), he-moglobina 6mg/dL, conteo de plaquetas 568,000 k/UL. Valores de química sanguínea dentro de lí-mites normales. Proteína C reactiva 0.54 mg/dL, velocidad de sedimentación 26 mm/Hr. Se realiza radiografía de tórax sin evidenciar anormalidades estructurales o lesiones en pa-rénquima pulmonar. Se realiza tomografía cere-bral por clínica de paciente evidenciando múlti-ples lesiones a nivel fronto-temporal izquierda y parietal derecha que realzan a la administración de contraste y edema cerebral. Pag. 29


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Paciente es ingresado bajo sospecha de abs-ceso cerebral por lo cual se inicia tratamiento con Ceftriaxona 2 gramos intravenosos cada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas, así como medidas para edema cerebral. Se realiza Resonancia Magnética Cerebral evi-denciando lesiones quísticas con realce anular a nivel fronto-temporal izquierda y a nivel parie-tal derecho edema perilesional derecho. (Ima-gen 1) Paciente es llevada a sala de operaciones don-de se realiza drenaje de dos abscesos el pri-mero a nivel parietal derecho de ± 45 cc. El se-gundo absceso a nivel fronto-temporal izquierdo de ± 35 cc., ambos de apariencia encapsulada. (Imagen 2). Liquido obtenido en sala de operaciones es lle-vado para realizar cultivos y tinciones respecti-vas, obteniendo en tinción de Gram evidencian-do bacilo Gram positivo ramificado (Imagen 3) obtenido cultivo estéril para bacterias a las 72 horas y cultivo pendiente de reclamar. Se rea-lizaron las pruebas correspondientes para des-cartar entidades como Mycobacterium tubercu-losis, Histoplasmosis y Toxoplasmosis. Debido a las características de lo observado en Gram de secreción analizando así también la evolución clínica de la paciente se decide el cambio de tratamiento antibiótico a Trimetropim Sulfametoxazol.

DISCUSIÓNUn absceso cerebral es una entidad médica en la cual se encuentra una colección de pus en el parénquima cerebral. Entidad poco frecuente de evolución prolongada. Dentro de las manifesta-ciones clínicas que pueden guiarnos a este tipo de patología encontramos la triada compuesta por: Cefalea, fiebre y déficit focal neurológico, más sin embargo esta triada esta tan solamente descrita en el 50% de los casos. 1,4

Nocardia, perteneciente a la familia de los acti-nomicetos es un bacilo Gram positivo, parcial-mente acido resistente, filamentoso, aerobio estricto. Patógeno que puede infectar a pacien-tes inmunocompetentes sin embargo es con-siderado patógeno oportunista ya que el 60% de las infecciones es reportado en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los factores de riesgo para padecer de este tipo de infec-

ciones encontramos pacientes alcohólicos, dia-béticos, pacientes infectados por VIH/SIDA, así como pacientes que requieren tratamiento con corticoesteroides. Existen seis formas de mani-festación de esta enfermedad en el ser humano: pul¬monar, sistémica, sistema nervioso central, extrapul¬monar, cutánea o subcutánea, y acti-nomicetoma.2,4

El sitio de más comúnmente afectado por este tipo de patógeno es la infección pulmonar sien-do hasta el 40% del total de infecciones. La in-fección al sistema nervioso central es algo poco común sin embargo usualmente se acompaña de enfermedad sistémica, sin embargo, es poco usual el encontrar infección a sistema nervioso central por Nocardia como presentación única. 2

La clínica de las infecciones por Nocardia a nivel neurológico abarca manifestaciones de inicio insidioso como son fiebre, convulsiones y cefalea que es el síntoma más común y sig-nos de focalización neurológica dependiendo de la ubicación de la lesión. El diagnóstico se basa en el realizar de preferencia estudios de imagen con Resonancia Magnética, en esta se observan lesiones multilobuladas que realza en anillo y edema perilesional. El tratamiento de la infección por Nocardia a nivel cerebral se basa en la intervención quirúrgica con el objetivo de drenaje del material para aislar el microorganis-mo, así como para disminuir el efecto de masa y cantidad de microorganismo en el tejido. 4

El tratamiento quirúrgico se deberá de brindar a pacientes en quienes presenten abscesos ma-yores a 2.5 cm o menores que presenten efecto de masa, pacientes en quienes el tratamiento antibiótico no demuestre mejoría. La mortalidad continúa siendo alta en pacientes quienes pre-senten absceso por este patógeno elevando la mortalidad hasta un 33% y puede elevarse has-ta el 50% en pacientes en quienes únicamente se realizó aspiración del mismo. 4

El tratamiento en casos de infección del siste-ma nervioso central continúa siendo a base de Trimetropim-Sulfametoxazol, así también se en-cuentra descrito el tratamiento con Amikacina y Ceftriaxona dependiendo de la susceptibilidad del microorganismo. Pacientes quienes presen-ten infección a nivel del sistema nervioso central deberán de cumplir tratamiento antibiótico por un año. 1,2,4

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Conclusiones Este caso presentó manifestaciones clínicas si-milares a las descritas por la literatura, así como también presentar factores de riesgo asociados a esta enfermedad. El tratamiento de esta en-fermedad continúa basándose en la obtención del microorganismo a través de procedimiento quirúrgico y a pesar de lo mismo presenta alta tasas de mortalidad. Es probable que la primoinfección por Nocardia de esta paciente se encontrara en infección cu-tánea de la misma y fuera confundida con una infección bacteriana lo que diera oportunidad a su diseminación hematógena. Agradecimientos Departamento de Microbiología para la identifi-cación del microorganismo.

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Anexos

Imagen 1: Resonancia Magnética

Imagen 2: Absceso Cerebral: Craneotomía. Sala de operaciones.

Imagen 3: Tinción de Gram: Bacilo Gram positivo filamentoso.

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CASO CLÍNICOTUMOR FIBROSO SOLITARIO MENÍNGEO

Luis Sandoval Médico y Cirujano Residente III Medicina Interna Ligia Portillo Médico y Cirujano, Medicina Interna, Neurología

Marisol Gramajo Rodas Médico y Cirujano, Patología, NeuropatologíaIGSS, Hospital General de Enfermedades

ResumenSe presenta caso de paciente masculino de 28 años, sin antecedentes médicos de importancia, con síndrome convulsivo primer evento. Se le realiza estudio de imagen donde se documenta lesión ocupativa extraaxial temporo – occipito – cerebelar derecha. Paciente es llevado a resección de tu-mor. Se obtiene hallazgo histopatológico de tumor fibroso solitario menigeo. Además se documenta foco irritativo cortical a este mismo nivel. El tumor fibroso solitario meningeo representa un espectro de tumores mesenquimales, agrupado actualmente por la Clasificación de la OMS como Tumor fi-broso solitario/ Hemangiopericitoma grado 1. El tratamiento se basa en resección quirúrgica amplia y vigilancia a largo plazo.

Palabras Clave: hemangiopericitoma (hemangiopericytoma), convulsiones (seizures), tumor fibroso solitario, metástasis de neoplasia (neoplasm metastasis), neoplasias (neoplasm).

Hombre con iniciales MBJS, de 28 años, originario y residente de San Juan Comalapa, Chimal-tenango, católico, soltero, policía. Niega antecedentes médicos de importancia, con antecedente quirúrgico de resección de masa a nivel de mama derecha 2 meses antes de consultar, con ha-llazgo histopatológico de fibrosis. Consulta con historia de movimientos tónico clónicos generali-zados con duración de aproximadamente 45 segundos, con pérdida de control de esfínteres, sin estigmas bucales (mordedura), luego de evento comicial recupera la conciencia a los 15 minutos. Paciente es ingresado con la impresión clínica de SÍNDROME CONVULSIVO PRIMER EVENTO a la unidad de Medicina Interna, quienes solicitan estudio de imagen de resonancia magnética (Figura 1 - ).

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A - B- Imagen extraxial heterogenea, de bordes irregulares que involucra región temporo occi-pital cerebelar derecha con edema perilesional, que produce efecto de masa, con captación de medio de contraste. – C -Estudio de angiotomo-grafía en tercera dimensión se describe masa descrita con neovascularización interna con irri-gación arterial proveniente de carótida externa de sus ramas auricular posterior y occipital de-recha.

Se consideró proceso ocupativo extraxial, por lo cual se solicitan tomografías de estadificación las cuales sin evidencia de actividad tumoral a distancia.Paciente es llevado a sala de operaciones por el departamento de Neurocirugía para resección de lesión.

Resultado de patología:Macroscopicamente: Varios fragmentos de te-jido blando, irregular, grisaceos y violaceos de 7x6x3 cms. al corte blanquecinos multinodula-res, otros amarillentos.hueso, se reciben varios fragmentos de tejido oseo grisaceo de 3x3x1 cm. en conjunto, al cor-te grisaceos.

Microscópicamente neoplasia fusoceluar con áreas celulares y acelulares con extensas áreas de colagenización, algunas áreas con vasos que recuerdan hastas de ciervo. LA neoplasia es positiva a CD34 y un Ki-67 del 2%, con inva-sión a tejido oseo.

Las imágenes muestran las áreas celulares con vasos caracteristicos y colagenización entre las células. HyE. 4 y 10X.

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La neoplasia presentaba áreas acelulares (iz-quierda) y a la tinción de Masson se demuestra la extensa colagenización de la lesión (dere-cha) HyE. 4X ambos.

El estudio de inmunohistoquimica demuestra la positividad para CD 34 en las células neoplá-sicas (izquierda) y el Ki-67 es igual o menor al 2% (derecha). Inmunohistoquimica. 4X.

Se observa la invasión al tejido oseo de la neo-plasia. HyE. 4X.Seguimiento:

Actualmente paciente con medicamentos anti-convulsivantes con control de eventos comicia-les, con electroencefalograma con foco irritativo cortical témporo occipital derecho. En segui-miento en consulta externa de Neurología, Neu-rocirugía y Oncología.

TUMOR FIBROSO SOLITARIO MENINGEOLa Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un tumor mesenquimal de tipo fi-broblasto, típicamente con patrón vascular abun-dante, engloba el espectro histológico de los tu-mores previamente clasificados separadamente como tumores fibrosos solitarios meníngeos y hemangiopericitoma. No ha habido evidencia de susceptibilidad genética, y su pronóstico depen-de de su variación histológica. (Louis, 2016)

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El término hemangiopericitoma (HPC) se utili-zó por primera vez por Stout y Murray en 1942 para describir neoplasias de origen de pericíti-co. Con el tiempo, se descubrió que el patrón vascular en asta de ciervo-ramificación del HPC está presente, al menos focalmente, en 15% de todos los tumores de tejidos blandos y es más un patrón histopatológico característico que una entidad clínico patológica específica. (Vincent Y Ng, 2015)Se presume que surgen de la diferenciación fi-broblástica, principalmente afecta a los adultos y pueden aparecer en cualquier sitio. Clásica-mente, los tumores fibrosos solitarios se com-ponen de células fusiformes pleomórficas, mez-cladas con colágeno, sin ningún patrón u orden en específico o en fascículos cortos, mientras que los tumores dentro del espectro hemangio-pericitoma previamente separado se componen de células ovoides, monomórficos con vasos anastomóticos de pared delgada. Las carac-terísticas histológicas de ambos pueden ser vistas en el mismo tumor, y ambos son CD34 positivo y tienen una red vascular dilatada, que apoya la idea de un espectro único del tumor. (Demicco, 2012) La etiología del tumor fibroso solitario no se logró esclarecer completamente hasta años recientes, cuando a través de es-tudios citogenéticos y de polimorfismo genético se ha logrado dilucidar las bases patogénicas de esta enfermedad. Se conoce que el tumor fi-broso solitario pleural se relaciona con múltiples anormalidades cromosómicas y la presencia de puntos de quiebre localizados en los cromoso-mas 12q-15, 8 y 9. (Edgar J Ferreira, 2008)Mekni en su publicación del 2008 reporta que estas neoformaciones corresponden del 2 - 4% de los tumores de meninges, por lo cual corres-ponden a menos del 1% de los tumores del Sis-tema Nervioso Central. (Mekni A, 2008)Presentan la mayor incidencia en la cuarta y quinta década de la vida, con predominio leve del sexo masculino, se pueden presentar en la población pediátrica pero son extremadamente raros. (Louis, 2016)A nivel de sistema nervioso central la mayoría de los tumores fibrosos solitarios / hemangiope-ricitoma se presentan con base en la durama-dre (principalmente supratentoriales) y 10% son espinales. (Louis, 2016)

En el presente año (2016) la OMS publica la nueva clasificación de los tumores del Sistema Nervioso Central tomando en cuenta paráme-tros moleculares adicionados a la histología, además introduce un sistema de clasificación para tumores de tejido blando para la ahora en-tidad conocida como, tumor fibrosos / heman-giopericitoma. Su potencial de malignidad es estadificado en 3 grados, y rompe el esquema típico de 4 grados (I – IV) usado previamente (Louis, 2016):

- Grado 1: alto contenido de colágeno, re-lativamente poca celularidad y células fusi-formes; previamente llamado tumor fibrosos solitario.

- Grado 2: mayor contenido celular, menor contenido de colágeno, células rellenas y vasculatura en cuervo de ciervo; previamen-te llamado hemangiopericitoma.

- Grado 3: corresponde al término previo de hemangiopericitoma anaplásico. Se diagnos-tica en base a 5 o más mitosis por 10 campos de gran aumento. El grado 1 es considerado benigno y de fenotipo tumor fibroso solitario, y típicamente se recomienda solamente la resección quirúrgica; el grado 2 y 3 se con-sideran malignos y de fenotipo hemangio-pericitoma, ameritan tratamiento adyuvante, usualmente con radioterapia. (Louis, 2016)

El comportamiento clínico con el fenotipo de tumor fibroso solitario se considera de tipo be-nigno luego de resección quirúrgica completa. Neoformaciones con el fenotipo hemangioperi-citoma tienen un alto grado de recurrencia de hasta 75% en pacientes seguidos por más de 10 años, además pueden desarrollar metásta-sis extracraneales a hueso y a pulmón. (Louis, 2016).

El tratamiento de elección es quirúrgico, con re-moción completa de la lesión para evitar recu-rrencia, con buen pronóstico. (Héctor M Prado, 2006)Se recomienda la resección amplia de dichas lesiones, tanto benignas como malignas. Se deben considerar estudios preoperatorios vas-culares, así como embolización arterial, por el riesgo de sangrado durante resección. (Héctor M Prado, 2006) Pag. 35


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No hay evidencia que apoye el uso de quimiote-rapia adyuvante. Si los hallazgos histopatológi-cos son de tipo maligno se podría considerar ra-dioterapia. Se recomienda seguimiento a largo plazo ya que la recaída local y distante es posi-ble, incluso con características benignas. (Héc-tor M Prado, 2006) Los tumores fibrosos solita-rios de la región de la cabeza y cuello son raros y más comúnmente benignos. El diagnóstico depende de las características microscópicas e inmunohistoquímicos, aunque las imágenes pueden ayudar. Los pacientes con estos tumo-res se pueden tratar de manera segura con la escisión local, pero los tumores con márgenes positivos requieren un estrecho seguimiento durante varios años debido a la posibilidad de recurrencia tardía local.

ConclusiónTomando en cuenta el caso clínico menciona-do de nuestro paciente, nos encontramos con un tumor fibroso solitario / hemangiopericitoma grado 1 extra axial localizado en meninge. Se-gún la epidemiología corresponden a menos del 1% de los tumores del sistema nerviosos central. Se recomienda la escisión por comple-ta, por la probabilidad de recurrencias locales y a distancia a largo plazo.

Se tendrá que dar seguimiento con medica-mentos para crisis comiciales, así como vigilan-cia oncológica.

BibliografíaDemicco, E. G. (2012). Solitary fibrous tumor: a clinicopa-thological study of 110 cases and propodes risk assess-ment model. Modern pathology, 25.

Edgar J Ferreira, e. a. (2008). Tumor fibroso solitario de la pleura. Revista Chilena de Cirugía, 60(5), 465-472.

Héctor M Prado, e. a. (2006). Tumores fibrosos/miofibro-sis en cabeza y cuello. Revista Hospital General Dr. M Gea González , 79-81.

Louis, D. A.-B. (2016). The 2016 World Health Organiza-tion Classification of Tumors of the Central Nervous Sys-tem: a summary. Acta Neuropathologica, 803-820.

Mekni A, K. J. (2008). Hemangiopericytoma in the central nervous system. A study of eight cases. Neurochirurgie.

Vincent Y Ng, e. a. (2015, abril 4). Solitary Fibrous Tumor. Retrieved from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/1255879-overview

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LA TESIS Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA.

Lic. Andre Choco Quimico Farmaceutico

La apatía o la certeza del gran esfuerzo que con-lleva la realización de una tesis conduce, en la mayoría de los casos, al estudiante de educa-ción superior, a no ver en ésta una oportunidad para participar de la investigación científica, sino solamente un requisito para obtener un grado académico.En este ensayo se tratará, entonces, la relación existente entre la realización de una tesis y la investigación científica, y finalmente la importan-cia de ambas.Primeramente, se definirá lo que es una tesis: se entiende por tesis, el informe sobre un estudio realizado por un aspirante a un grado académi-co, en educación superior, sobre un tema rela-cionado con sus estudios. Dicho estudio deberá estar justificado en función del aporte de éste al conocimiento general y sobre todo al área aca-démica en la que el autor se desenvuelve. En este caso, se hace referencia al término conoci-miento general, no sólo al acervo cultural en ge-neral sino al posible beneficio de la comunidad gracias a la realización del estudio.Según Romano Yalour y Tobar: “tesis, significa posición, es una toma de partido para solucionar un problema, el problema de investigación; ha-cer una tesis es sostener una posición respecto a una cuestión particular en una determinada área de conocimiento, de allí deriva su carác-ter de máximo requisito para alcanzar un rango académico”. Por otro lado, hay varias modalidades de tesis: “La tesis puede consistir en una investigación científica, un diagnóstico o análisis situacional, un diseño de una propuesta de intervención, una evaluación de una intervención o modelo de gestión.” En cuanto a la investigación científica, en nues-tro contexto socioeconómico y cultural, se pue-de pensar que se hace investigación científica solamente en opulentos laboratorios con la más alta tecnología en boga. Sin embargo, se puede desarrollar investigación científica aun contan-

do con nuestros modestos recursos como lo de-muestran ciertos proyectos de investigación de plantas medicinales, Epidemiología de las enfer-medades no transmisibles, o prácticas comuni-tarias de la salud, que actualmente se llevan a cabo en nuestro país. En un tiempo atrás se contaba muchas veces con buenos científicos, mas no con los recursos económicos para de-sarrollar la actividad científica. En la actualidad, cada vez hay más fuentes de financiamiento para la investigación, que se suman a los es-fuerzos del Consejo Nacional de Ciencia y Tec-nología (CONCYT) y la Dirección General de Investigación de la Universidad de San Carlos de Guatemala (DIGI). Por lo tanto, resulta más grave no contar con una cultura de participación social en pro de la sociedad, es decir realizar investigación que no aporte a la mejora de la so-ciedad guatemalteca, ni a la ciencia básica.Como indica el doctor Cóbar , no es muy difí-cil explotar los recursos en cuanto flora y fauna para la creación de productos fitoquímicos de calidad, que a la larga beneficiarían a la pobla-ción, sobre todo la de escasos recursos, por pre-sentar dichos productos un bajo costo y una me-nor incidencia de efectos adversos cuando son utilizados en terapéutica. En este sentido, po-drían tomarse dos acciones: una, crear o conse-guir la tecnología necesaria para elaborar estos productos a nivel industrial, buscando la com-petitividad a nivel internacional; y la otra, hacer que esta información llegue a las personas de menores recursos, pues serían ellos quienes re-sultarían mayormente beneficiados, sobre todo si la aplicación de estos productos naturales en terapéutica está basada en conocimientos cien-tíficos. Es importante hasta este punto distinguir entre conocimiento científico e investigación científi-ca. El primer término, en general, se refiere a los conocimientos que obtenemos de los textos científicos o de una capacitación científica.

1Romano Yalour, M. y Tobar, F. (1998). ¿Cómo hacer tesis y monografías sobre políticas, servicios y sistemas de salud? Buenos Aires: ISALUD.

2 Beatriz Checchia El valor de la tesis. Gestión y Pedagogía Universitaria (UNESCO - Universidad de Palermo). 2003.Pag. 37


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El segundo término, sin embargo se refiere a todos aquellos conocimientos que se adquie-ren cuando se forma parte de la generación de nuevos conocimientos científicos. Por ello, es importante, también recalcar el valor de la tesis como fuente de investigación científica.

En muchos casos se ha distinguido el tema del valor verdadero de la investigación científica en los países en desarrollo , argumentándose, que es un lujo y no una necesidad; empero, la no-investigación hace al país dependiente per-petuamente de los países desarrollados, de su tecnología, por lo que la creación de tecnología propia y fomento de la investigación científica tiene un gran valor intelectual, por sí misma, al ser motor de desarrollo, de independencia. El mismo efecto puede producir en un estudian-te: como señala Castañeda: la realización de una hipótesis y su respectiva comprobación por medio de la investigación científica, hace que el investigador (el estudiante) sea más crítico y menos dogmático, en el sentido que participa en el proceso de generación de nuevos cono-cimientos científicos y no se limita a buscar el conocimiento en los libros, en lo establecido. Por ende, la utilidad no es el argumento más im-portante para valorar la investigación científica. Ya que cualquier progreso en la investigación científica o la ciencia básica es una inversión a largo plazo.Finalmente, se puede plantear la siguiente pre-gunta: ¿es necesario hacer o no la tesis?Independientemente de la línea de investigación o modalidad de tesis escogida, regularmente se observa en el estudiante una apatía, ya sea de-bida a uno de los siguientes factores:

• La falta de capacidad en realizar la mis-ma: dudas serias en cuanto a la elección del tema, deficientes conocimientos en metodo-logía, estadística, postulación y redacción de ideas, etc.• Un engorroso proceso de realización de la misma: Muchas veces se observa la prepo-tencia con la que los examinadores evalúan o seleccionan diversos aspectos de la tesis.

Estos obstáculos podrían solucionarse, prime-ramente, tomando un curso para elaboración

de tesis; segundo adquiriendo un compromiso de parte de alumnos y evaluadores, en el cual se faciliten y sean justas las condiciones de la evaluación.Dado que se han analizado diversos argumen-tos a favor de la realización de la tesis, como una oportunidad para desarrollar la investigación científica, se puede plantear hasta este punto una respuesta: es necesario realizar la tesis, para contribuir, al desarrollo del país, al desa-rrollo de la sociedad, al desarrollo de una insti-tución, al desarrollo de una profesión. Con esto, el tesista, adquiere una responsabilidad, pues su trabajo podrá ser valorado como herramienta o instrumento intelectual que tarde o temprano beneficiará al pueblo y enriquecerá su área de trabajo. Esta labor, no es fácil, pues se necesita que los trabajos que se realicen posean calidad, y no atiendan únicamente a cumplir un requisito. Se requiere así mismo, que dichos trabajos no queden en el olvido: se puede hacer una reco-pilación de trabajos que versen el mismo tema y que se expongan en Congresos a nivel Interna-cional. Además, la inversión en investigación, tanto nacional como internacional, por ejemplo, para explotar nuestros recursos naturales, tan ricos e insólitos, podría aumentar las posibilida-des de nuestro país para ser competitivo, tanto a nivel socioeconómico como a nivel intelectual. Muchas formas hay de fomentar la investigación y aprovechar los trabajos de tesis de nuestros estudiantes. Desde diversos puntos de vista es oportuna la realización de la tesis, siempre que se procure hacer un buen trabajo, es decir aquel cuya coherencia y validez esté garantizada por-que se trabajó con rigor cada paso, porque se trabajó con voluntad y responsabilidad, y por-que se eligió un tema relevante y útil a corto o mediano plazo.

Oscar Cóbar: Ciencia, tecnología, productos naturales y desarrollo sostenible en Guatemala. Artículo publicado en: El futuro que viene. Ciencia y tecnología. Por

Beatriz Villareal, Guatemala, 2002.Pag. 38


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TOMAR LECHE NO SIEMPRE ES BUENO.…..UN ACCIDENTE QUE A TODOS NOS PUEDE SUCEDER.

REPORTE DE CASO

Dr. Roberto Zuchini**Médico internista, gastroenterólogo y hepatólogo, Hospital Centro Médico.

Resumen

En pacientes que se presentan con disfagia y/o odinofagia súbitas después de ingerir alimentos, debemos sospechar la ingestión de un cuerpo extraño. Los cuerpos extraños en esófago no siempre son visibles en una radiografía de cuello, por lo que debemos utilizar otros métodos diag-nósticos como la tomografía axial computarizada y la gastroscopía. El presente caso ilustra la ingestión accidental del sello de un envase de leche.

(Palabras clave: cuerpo extraño en esófago, ingestión cuerpo extraño, extracción endoscopía de cuerpo extraño)

Abstract

In patients acute with dysphagia and/or odynophagia after ingestión of a meal, we should always suspect the ingestion of a foreign body. Esophageal foreign bodies are not always visible on X-rays and we must rely on other diagnostic methods like CT scan and endoscopy. This case ilustrates the accidental ingestion of the seal of a milk carton.

(Key words: esophageal foreign body, foreign body ingestion, edoscopy extraction of foreign body)

Presentación del Caso

Paciente femenina de 26 años quien consulta por disfagia y odinofagia de inicio súbito de 4 ho-ras de duración. La paciente refiere que estaba desayunando, cuando al deglutir sintió un dolor agudo, de fuerte intensidad a nivel de orofarin-ge. Niega haber tenido sensación de deglutir al-gún cuerpo extraño.

El dolor persistió aunque en menor intensidad y se asoció a disfagia y odinofagia por lo que consultó al área de emergencia provista por su seguro médico donde le tomaron una radiografía anteroposterior y lateral de cuello (figura 1). Le indicaron que la radiografía no mostraba ningún cuerpo extraño, que el dolor era probablemente de origen infeccioso, le recetaron un antibiótico y fue dada de alta. Por persistir molestia y por consejo de un tío médico, fue referida para una segunda evaluación a un hospital privado. Pag. 39


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Al interrogar nuevamente a la paciente, refería que estaba tomando un licuado de banano con leche en un vaso plástico cuando sintió el dolor súbito. Negaba que el licuado tuviera hielo o que el vaso estuviera dañado , tampoco refería haber ingerido ningún otro alimento o medica-mento.

La paciente se presentó a la Unidad de Emer-gencia con signos vitales estables, y un examen físico sin anormalidad, incluyendo evaluación de orofaringe. Se revisaron las radiografías tomadas en el otro centro, dónde se observa-ba una imagen radiopaca en tercio superior de esófago, de aproximadamente 2 cm. de longi-tud, aparentemente adosada a la pared del esó-fago. Debido a la sintomatología de la paciente y dicho hallazgo radiológico, se procedió a rea-lizar endoscopía gástrica.

En la gastroscopía se encontró en tercio supe-rior de esófago cuerpo extraño de apariencia plástica (figura 2), redondeado, de bordes ro-mos, el cual fue extraído con pinza de cuerpo extraño sin complicaciones (figura 3).

El cuerpo extraño no produjo daño a la mucosa esofágica, la paciente tuvo una resolución total de sus síntomas, toleró dieta sin disfagia ni odi-nofagia y fue dada de alta.

Discusión

Al inspeccionar el cuerpo extraño descubrimos que se trataba del sello plástico con recubrimiento de aluminio en una de sus caras, que es usado en algunos envases de leche tipo “Tetra Pak” por debajo del tapón (figura 4). Este sello tiene un anillo del cual se tira hacia arriba para removerlo y (como casi todos los que alguna vez hemos usado este tipo de envases sabemos) es muy fácil que dicho anillo se rompa. En el caso de la paciente, precisamente al tirar del anillo éste se había roto, por lo que le había hecho un agujero al sello con un cuchillo (figura 3) y al voltear el envase en la licuadora, el peso de la leche hizo el sello se desprendiera y cayera en la bebida. Seguramente por la consistencia del licuado (banano y leche), y ser el vaso plástico, la paciente no se percató del cuerpo extraño en la bebida y por la misma consistencia espesa, fue más fácil su deglución.

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Debido a la alta frecuencia con la que consumimos productos que vienen envasados con éste sistema y a lo frecuente que el anillo del sello se rompa, debemos ser muy cuidadosos para evitar accidentes como el reportado en éste caso.

En todo paciente con disfagia y/o odinofagia, con sospecha de ingestión de cuerpo extraño, no es suficiente una radiografía de cuello o tórax normal (1). Aunque en éste caso la radiografía mostraba un cuerpo extraño, muchas veces éstos no son radiopacos o pueden consistir únicamente de restos alimenticios, por lo que pueden no verse en una radiografía o pasar desapercibidos al ojo del clínico de quien ve las imágenes como en éste caso. Además, la ingesta de un cuerpo extraño sólido puede generar daño a la mucosa esofágica (p. ej. erosiones, laceraciones, ulceraciones, sangrado, perforaciones etc.), por lo que estudios adicionales como tomografía axial computarizada o gastroscopía son necesarios dependiendo del caso (2, 3).

Referencias

1. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-96.

2.Committee ASoP, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085-91.

3. Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT. Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(50):869-75.

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¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

Opciones:

a. TRAZO NORMALb. TAQUICARDIA SINUSALc. FLUTTER AURICULARd. TAQUICARDIA AURICULARe. EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES

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Respuesta:

c. FLUTTER AURICULAR

El Flutter Auricular es una arritmia supraventricular que se caracterizar por actvidad “ciru-cular” entre las auriculas habitualmente se describe en los libros como una de las arritmias regularmente regulares, debido a que sin la intervencion farmacologica es frecuente que la conduccion ventricular sea un múltiplo de la actividad auricular como sucede en el presente caso que describe la clasica imagen de Flutter Auricular con actividad auricular ordenada con frecuencia de despolarizacion <300lpm, y la actividad ventricular responde a una rela-cion 3:1 con Frecuencia ventricular de 60lpm.

En resumen el trazo es un claro ejemplo de Flutter Auricular.Etiología: multiple, habitualmente cualquier patologia que produzca dilatacion de la Auricula Izquierda.

Tratamiento: Betabloqueadores, Calcioantagonistas No Dihidropiridinicos, Amiodarona, Digoxina, para controlar la respuesta ventricular, y Ablación Cardiaca para romper el circuito de macro-reentrada.

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WOLFGANG AMADEUS MOZART

Dra. Johanna Melendez

Medico Internista

Joannes Chrysostomus Wolfgangus Theophi-lus Mozart, más conocido como Wolfgang Ama-deus Mozart, nació el 27 de enero de 1756 en Salzburgo, y fallece el 5 de diciembre de 1791 en Viena.

Vivió tan sólo 36 años, pero logró grandes obras durante ese tiempo. A la edad de tres años, aprendió a tocar el piano al ver a su pa-dre enseñarle a su hermana Maria Anna (Nan-nerl), y el padre al darse cuenta del prodigio musical que tenía en casa, decidió enseñarle también. A la edad de cinco años desarrolla su primera composición y a los seis años ya toca-ba en conciertos públicos por algunos lugares de Europa, juntamente con su hermana.

Debido a estas giras que realizaban con su pa-dre y su hermana, estuvieron expuestos a un sinfín de enfermedades, dentro de las que se describen resfriados, eritema nodoso, infeccio-nes estreptocócicas, fiebre reumática, fiebre ti-foidea, viruela, hepatitis A, gastroenteritis, etc., evidenciando una vida acompañada siempre de morbilidades, debido a las condiciones de la época, a la dureza de los viajes y a la constan-te exposición de diversos microorganismos por distintas ciudades.

En 1765 Mozart inició con fiebre, delirios, exan-tema, bradicardia relativa, etc. y un año des-pués inicia con artritis e incapacidad funcional, siendo diagnosticado de un ataque agudo de fiebre reumática. Además de eso, en 1771 ini-cia con ictericia y dolor abdominal agudo.

Existen una gran cantidad de anécdotas alre-dedor de este genio. Una de ellas es su viaje a Roma en 1769, cuando Mozart escucha el Mi-serere de Gregorio Allegri, un Miércoles Santo, cuando estaba en la Capilla Sixtina. Esta inter-pretación se hacía en presencia del Papa y a la luz de trece velas (Jesús y los doce apósto-les), y las luces se iban apagando una por una,

mientras se escuchaba el Miserere. Esta obra era prohibida transcribirla o tocarla fuera del Vaticano, bajo pena de excomunión. Mozart, al regresar al alojamiento, transcribió de memoria toda la obra, y regresa una semana después, para hacer algunas correcciones menores. La obra es publicada en Londres, y al enterarse de este “robo” el Papa Clemente XIV manda a llamar al joven prodigio, no para excomulgarlo, sino para entregarle la orden de la “Espuela de Oro”.

El 4 de agosto contrae nupcias con Constan-za Weber, engendrando 6 hijos, de los cuales sólo dos sobrevivieron: Karl Thomas y Franz Xaver.

Mozart fue influenciado por la música de Jo-hann Sebastian Bach y George Frederic Han-del, por lo que algunas de sus composiciones tienen un toque “barroco”, como algunos pasa-jes de “La Flauta Mágica” y el final de su sin-fonía No. 41. Desarrolló además una amistad muy estrecha con Joseph Haydn, para quien escribió 6 cuartetos.

Mozart perteneció también a la francmasone-ría, de donde se dice, también tomó algunas ideas o símbolos para su música, principalmen-te se habla de “La Flauta Mágica”.

Para la coronación de Leopoldo II en Praga, se le encomienda una obra, por lo que escribe “La Clemencia de Tito”, la cual no fue muy bien recibida por el público. Se dice que al momen-to que Constanza y Mozart subían al carruaje para partir a Praga, se acercó un enigmático personaje vestido de negro, encargando el fa-moso “Réquiem”.

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Al regresar a Viena, se dispone a trabajar en el encargo del “Réquiem”, tornándose depresivo y poco animoso, construyendo la idea que estaba escribiendo su propio Réquiem… Constanza y su médico le alejan de las partituras por un tiem-po, lo que logra una mejora parcial, pero luego recae.

Los datos clínicos a los que se hacen referencia en sus últimos días incluyen inflamación articu-lar, fiebre (hay reportes de colocación de com-presas frías en su “ardiente cabeza”), delirio. Se hace mención además que el genio fue so-metido a varios procedimientos de flebotomías, pudiendo causar alteraciones hemodinámicas asociadas. Existen varios diagnósticos que se ha manejado a lo largo de la historia como cau-sas de su muerte, incluyendo fiebre reumática o insuficiencia renal.

Se ha mencionado por muchos años la posibi-lidad que su muerte haya sido por envenena-miento, esto llevado a cabo de la mano del com-positor Italiano Antonio Salieri. Si bien es cierto, Mozart y Salieri tenían cierta rivalidad, derivada de la genialidad de ambos, de llevar a cabo su pro-fesión en las mismas esferas, y de mantenerse cerca el uno del otro, también es cierto que se admiraban mutuamente, y, si bien es cierto, la rivalidad sí existía, es poco probable que haya llegado al extremo del “envenenamiento” por parte del italiano hacia el alemán. Incluso, tra-bajaron juntos en la cantata para voz y piano llamada “Per la recuperate salute di Ophelia”. Salieri incluso acompañó la escasa comitiva que acompañó el cuerpo de Mozart hacia su última morada, y Constanze decidió que sus dos hijos tuvieran como maestro al mismísimo Salieri.

Para el 20 de noviembre de 1791 ya no hubo recuperación. Inicia con edema de miembros inferiores, dolor intenso en las articulaciones y vómitos. Moriría el 5 de diciembre de ese año. Se atribuye al Conde Wallsegg el encargo del Réquiem, por mediación de Franz Anton Leit-geb, y la razón se debe a su deseo de atribuirse la autoría del Réquiem, como memoria para su esposa.

Fue enterrado el 6 de diciembre, acompañado

por doce personas únicamente, y sin la presen-cia de su esposa. Probablemente la escasez de personas en la comitiva y la inhumación en una fosa común se deban más a situaciones legales de la época, pues José II había regulado que no era necesario una procesión en cada ente-rramiento, ni acompañamiento del cura, y que todos debían ser enterrados en fosas comunes. Debido a esto y a la falta de seguimiento de la tumba por parte de su esposa, la última morada real del compositor se desconoce. En el cemen-terio de San Marx, se situó un sitio con un ángel y una columna, donde “probablemente” descan-sen los restos del gran compositor.

Constanza, para saldar todas las deudas deja-das por su esposo, vendió muchas de sus obras, por lo que, algunas de sus obras, permanecerán por siempre en el anonimato.

El catálogo Köchel, es desarrollado por el ale-mán Ludwing van Köchel en 1862, para enume-rar y ordenar las obras de Mozart. En la primera edición existen obras de autores atribuidas de forma errónea a Mozart, y omite algunas obras del compositor, debido a que aún no se habían descubierto. En 1936 se retoma el catálogo y se hacen algunas variaciones. Este catálogo inclu-ye más de 600 composiciones.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Las enfermedades Infecciosas y la Música. Ma-nuel Gomis Gavillán y Beatriz Sánchez Artola. Bris-tol-Myers, S.A. 1999.

2. http://www.biography.com/people/wolfgang-mo-zart-9417115

3. http://www.annparrwriter.com/blog-1/2014/2/1/ha-ppy-birthday-mozart

4. El ABC de la Ópera. Todo lo que hay que saber. Eckhardt van den Hoogen. Ediciones Santillana de Ediciones Generales, S.A. de C. V. 2005.

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Normas de publicación

La revista de Medicina Interna de Guatemala es el órgano oficial de divulgación de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala (AMIG) y tiene como principal objetivo establecer un eje de comunicación e integración entre los médicos internistas de Guatemala. La publicación es cua-trimestral y es distribuida en hospitales, facultades de ciencias de la salud, clínicas, instituciones educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la página electrónica de la AMIG. Nuestros principales lectores son especialistas en Medicina Interna y sub-especia-listas de Medicina Interna. El contenido de la revista puede ser consultado vía internet, en el sitio www.asomigua.org o a través de Facebook: Asociación de Medicina Interna de Guatemala.

La revista recibe trabajos en español, con resumen en inglés, y está constituida por secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes. Asimismo, la revista ofrece cobertura e información sobre los principales eventos científicos relacionados a la especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán solicitados por el comité editorial según las necesi-dades epidemiológicas y clínicas para Guatemala.

Los manuscritos en triplicado serán dirigidos al Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro coordinador del comité editorial de la revista y recibidos en la sede de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala en la 12 calle 2-04, zona 9, edificio Plaza del Sol, oficina 319 nivel 3, ciudad de Gua-temala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección [email protected] en formato Word utilizando letra arial 12 a doble espacio en una solo columna.

Los trabajos serán evaluados por el coordinador del comité editorial y por dos especialistas anó-nimos elegidos entre los miembros del comité Editorial y entre los afiliados de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala con reconocida experiencia en el asunto. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modi-ficaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, por correo electrónico exclusivamente.

Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:

1. CartadepresentaciónLos trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que todos los autores están de acuerdo con el contenido del trabajo,

que ceden los derechos de publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses.

El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera:

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* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias. Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización Panamericana de la Salud).

2. PrimerapaginaLa primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:

^ Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.* Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma en que deseen ser citados.* Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de trabajo a la que están afiliados.* Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado.* Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la co-rrespondencia.

3. Resumen:El resumen debe presentar los siguientes puntos:Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se de-ben enviar el resumen en español e inglés.Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.

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Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados y conclusiones derivadas del estudio.

En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro Latino- Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject Headings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. CuerpodeltextoEl trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclu-siones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo.Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selec-ción empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio.Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au-torización previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos bioló-gicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.

Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informa-ciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de com-parase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contri-buyeron para la realización del estudio.Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de intereses.5. MaterialilustrativoCualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe ser presen-tado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y fi-guras deben de ser enviados en “power point”. En el caso de figuras y fotografías,

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se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco y negro.6. ReferenciasbibliográficasLas referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron menciona-das en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.

Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su número y deberá evitarse escribir para números grandes de autores: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.

a) Artículo de revista:1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.

2. CarratalaJ,GuidolR,PallaresR,DorcaJ,VerdaguerR,ArizaJ,etal. Risk factors for nosocomial Le-gionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.

b) Trabajo publicado por una institución o corporación:Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Socie-dad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública 1996; 70:139- 210.OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año: xxxxx. Disponible en: www.who.org por ejemplo.Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Año: xxxxs

c) Volumenconsuplemento:Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19Sd) Libros, tesis y monograficas:

1. HaweP,DegelingD,HallJ.evaluaciónenpromocióndelasalud.Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.

2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Tech-nical Report Series No 498.Geneva: 1972.

3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (disserta-tion). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.

4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993.

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e) Capítulodelibro:Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press; 1991 p 18-45.

f) Resumen de congreso:Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Bra-sileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003

g) Articulo de fuente o revista electrónica

1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and Infectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.

2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponible en:http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&artic le=a121613

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“Revista de Medicina Interna de Guatemala 2016” Volumen No. 20, No. 3

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