TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

1. Defenisi

Radang kandung empedu (Kolesistitis Akut) adalah reaksi

inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri

perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.

Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering di jumpai ini

masih jelas, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk,

insidensi kolesistitis dan batu empedu (Koselitiasis) di negara kita relatif

lebih rendah dibandingkan negera-negara barat.

2. Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut

adalah statis cairan empedu, infeksi kuman dan sikemia dinding kandung

empedu. Penyebab utama kolesistitis adalah batu kandung empedu

(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan

empedu, sedang sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu

(kolesistitis akut akalkulus). Bagaimnana statis di duktus sistikus dapat

menyebabkan kolesistitis akut. Diperkirakan banyak faktor yang

bepengaruh seperti kepekatan cairan empedu atau kolesterol lisolesitin

dan prostasiandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung

empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut akulkusus dapat timbul pada pasin yang dirawat

cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral. Pada sumbatan

karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau

merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti tifoid dan DM.

3. Anatomi Fisiologi

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang

terletak tepat di bawah lobus kanan hati, empedu yang disekresi secara

1

terus menerus oleh hati masuk kessaluran empedu yang kecil dalam hati,

saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar

yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan

dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.

Dukstus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus embentuk ductus

koleduktus.

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan

memekatkan empedu, kandung empedu mampu meyimpan sekitar asmi

empedu, empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum akan tetai

setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke ductus sistikus dan

ke kandung empedu.

Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah

mengabsorpsi air dan garam-garam organik, sehingga empedu dalam

kandung empedu kira-kira 10 kali lebih pekat daripada empedu hati.

Secara berkala kandung empedu mengosongkan isinya ke dalam

duodenum melalui kontrasepsi simultan lapisan ototnya dan relaksasi

sfingter oddi. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung

empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum, adanya lemak

dalam makanan merupakan ransangan terkuat untuk menimbulkan

kontraksi. Hormon cek juga mempertahankan kontraksi.

4. Penatalaksanaan

a. Medis

Pemberian obat penghilang rasa nyeri seperti pefidin dan anti

spasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal snagat penting

untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan septisemia.

Golongan ampisilin, sefalosporin dan metroni dazol cukup memadai

untuk mematikan kuman-kuman yang umum, terdapat pada

kolesistitis akut seperti Ecoli streptococus faecalis dan klebsiella.

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih

diperdebatkan atau ditunggu 8 – 8 minggu setelah terapi konseruatif

dan keadaan umum pasien lebih baik.

2

b. Keperawatan

Perawatan yang umur dilakukan adalah

Pemberian istirahat total

Pemberian nutrisi parenteral

Pemberian diet ringan

5. Manifestasi Klinik

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah

kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta

kenaikan suhu tubuh, kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau

skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda berat

ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan

inflamasi yang ringan sampai dengan ganggren atau perforasi kandung

empedu.

Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu nyeri tekan

disertai tanda-tanda peritonitis lokal ikterus dijumpai pada 20% kasus,

umunya lokal ikterus (billirubin < 4,0 mg/dl) apabila kadar bilirubin

tinggi, perlu diperkirakan adanya batu disalurkan empedu ekstra hepatik.

Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta

kemungkinan menunjukan adanya leukositis serta kemungkinan

peninggian serum transamin nase dan fosfatase alkali.

6. Dapak Terhadap Sistem Tubuh Lain

Kolesistitis dapat menyebabkan :

a. Ganggren

b. Empiema

c. Perporasi kandung empedu

d. Fistel

e. Abses hati atau peritonitis umum

3

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 3 tahap yaitu

pengkajian, perencanaan dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah

pengamatan, pengukuran, pengumpulan data dan penganalisaan penemuan

(ME. Donges 2000 : 6).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentivikasi status

klien (Ites et all, 1996 : 17)

a. Pengumpulan Data

1) Biodata Klien

Menurut Robet Priharjo (1995 : 12) secara umum menguraikan

tentang biodata yang meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin,

tempat tanggal lahir, atau kewarganegaraan, status pernikahan,

pendidikan, agama dan pekerjaan.

2) Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama

Yaitu apa yang mendorong orang sakit datang berobat,

misalnya panas badan, nyeri dada, sesak, sakit kepala, sakit

perut tersebut.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang Dahulu

Menurut Carpenito (1996 : 165) riwayat kesehatan sekarang

dan dahulu meliputi keluhan pasien yang dirasakan pada

waktu masuk RS yang menjadi keluhan utama dan keluhan

saat di data, apakah pernah atau sedang menderita penyakit

tertentu, dalam pembuatan riwayat kesehatan sekarang ini,

menggunakan suatu format.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Fokus dan Persiapan Pemeriksaan Fisik

Dekati pasien dengan sikap positif dan ramah

4

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan jelas

pada pasien

Mulai pemeriksaan dengan format yang telah dipilih

untuk mengumpulkan data pencatatan.

Berikan dukungan emosional dan perawatan sesuai

indikasi selama pemeriksaan.

Berikan umpan balik.

b) Metode Pengkajian

(1) Palpasi

Adalah menyentuh atau menekan permukaan tubuh

dengan jari.

Sentuhan : Merasakan

suatu pembengkakan mencatat suhu derajat

kelembaban, dan tekstur kulit.

Menentukan

karakteristik nadi, mengevaluasi edema, mengamati

turgor kulit

Pemeriksaan dalam

menentukan tegangan atau tonus otot atau respon

nyeri abnormal.

(2) Infeksi

Adalah proses observasi yang sistematis yang nyeri tidak

terbatas penglihatan tetapi juga meliputi indera

penghirup.

(3) Perkusi

Adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung

pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan

informasi tentang organ atau jaringan yang ada di

bawahnya.

Menggunakan ujung jari

Menggunakan pola perkusi

(4) Auskultasi

5

Adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan

bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan

menginterprestasikan bunyi yang ditelinga

b. Analisa Data

Analisa data merupakan proses pemeriksaan dan mengkatagorikan

informasi (data) untuk mendapatkan sebuah kesimpulan tentang

kebutuhan klien (ME. Goenges, 1999 : 42).

c. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu keluarga atau komunitas (Masyarakat) terhadap proses

pehidupan memberikan dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan

untuk mencapai hasil dimana perawat mempunyai tanggung gugat

( Nanda 1995).

1) Peningaktan suhu tubuh sehubungan dengan

akibat adanya infeksi yang ditandai suhu tinggi, menggigil.

2) Potensial gangguan nutrisi : Intake yang

kurang sehubungan dengan adanya mual, muntah yang dintandai

dengan pasien tidak mau makan.

3) Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(nutrisi, eliminasi, personal hygiene) sehubungan dengan pasien

harus tirah baring yang ditandai dengan adanya perdarahan

keadaan umum lemah, segala kebutuhan dibantu oleh perawat.

4) Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan

nyeri yang hebat, ditandai dengan pasien mengeluh ngantuk,

mata cekung, merah, wajah tidak cerah.

5) Gangguan rasa nyaman, nyeri pada daerah ulu

hati, sehubungan dengan adanya peradangan yang ditandai

dengan keluhan nyeri pada saat di data pasien tampak kesakitan.

d. Tujuan Perawatan

1) Suhu tubuh klien kembali normal

2) Tidak terjadi gangguan nutrisi

6

3) Kebutuhan sehari-hari (Nutrisi, eliminasi, personal

hygiene) terpenuhi.

4) Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi

5) Rasa nyaman pasien meningkat

2. Perencanaan

Perencanaan merupakan tahap kedua dari prose keperawatan dimana

tujuan atau hasil ditentukan dan intervensi dipilih.

Rencana keperawatan bukti tertulis dari tahap dua tiga proses

keperawatan yang mengindetifikasi masalah atau keluhan, tujuan atau

hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan

dan menangani masalah atau keluhan pasien.

3. Implementasi

Implementasi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana

rencana perawatan dilaksanakan. Melaksanakan intervensi atau aktifitas

yang telah dilakukan.

4. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang

kotingue yang penting untuk menjamin kualitas dan kelipatan perawatan

yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk

menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan

pasien.

Dalam penulisan evaluasi digunakan formal (SOAPIER).

7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. NDENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT

COLESISTITIS DI RUANG BEDAH UMUM WANITARSUP. DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

Nama : Ny. N

Jenis klamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Status : Kawin

Diagnosa Medis : Colesistitis

No. Registrasi : 000132547

Tanggal Masuk : 8 Desember 2012

Tanggal dikaji : 8 Desember 2012

Penanggung Jawab

Nama : Tn. Tanto

Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi

Hubungan dengan Klien : Suami klien

B. Riwayat Kesehatan Klien

8

1. Keluahan utama saat didata

Klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan panas badan

tinggi.

2. Riwayat kesehatan sekarang

pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 desember 2012 klien

mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri

dirasakan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak atau

skapula dengan skala nyeri 3 nyeri dirasakan terus menerus dan akan

berkurang bila klien istirahat.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut klien sebelumnya ia tidak pernah merasakan sakit sehingga

klien harus dirawat seperti sekarang.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari keterangan klien dan keluarga, diantara keluarga klien tidak ada yang

memiliki penyakit seperti klien.

D. Data Biologis

NO AKTIVITAS DI RUMAH (SEBELUM SAKIT) DI RS. (SAAT SAKIT)

1 Nutrisi

a. Makan

frekwensi

Jenis Makanan

Keluhan

b. Minum

Frekuwensi

Jenis

Keluhan

3 kali/hari

Nasi, sayur, lauk pauk

tidak ada keluhan

1500 cc /hari

Air putih, air susu, air teh

Tidak ada

3 kali/hari

Makanan lunak

Tidak nafsu makan

1500 cc /hari

Air putih, air susu

Tidak ada

9

2

3

4

5

Eliminasi

a. BAK

Jumlah

Frekuensi

b. BAB

Warna

Konsistensi

frekuensi

Pola istirahat

- Malam

- Siang

- Gangguan

Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Pola Aktivitas

1000 cc/hari

3-4 kali/hari

Kuning tengguli

Lembek berbentuk

1 kali/hari

Pukul 21.00–05.30 WIB (8,5 jam)

Tidak pernah

Tidak ada

2 kali/hari

2 kali/hari

2 kali/minggu

klien dapat beraktivitas dengan baik

sesuai dengan peran dan fungsinya

1000 cc/hari

3-4 kali/hari

Kuning tengguli

Lembek berbentuk

1 kali/hari

Pukul 22.00-04 WIB (6 jam)

Tidak pernah

Sering terjaga

1 kali/hari

1 kali/hari

Belum pernah

Klien tidak dapat

melaksanakan aktivitas

dengan semestinya dan

sebagian sktivitasnya dibantu

oleh perawat dan keluarga

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

a. Keadaan klien : Lemah

b. Tingkat Kesadaran: Compos Metis

c. Tanda-tanda vital :

10

Tekanan darah = 130/80 mmHg BB : 55 kg

Respirasi = 18x/menit TB : 160 cm

Suhu = 38 0C

Nadi = 100x/menit

2. Sistem Penginderaan

Fungsi sisten penginderaan tidak mengalami gangguan baik indera

penglihatan (mta) indera penciuman (hidung), indera perasa (lidah) dan

indera pendengaran (telinga). Semuanya berfungsi dengan baik.

3. Sistem Pernapasan

Klien tidak mengeluh sesak, bentuk hidung simetris, septum hidung

berada ditengah, tidak ada polip dan benda asing, tidak ada nyeri tekan,

sekret dan peradangan mukosa tidak ada, hasil ausjultasi pada paru-paru

vesikuler.

4. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 130/80 mmHg dan denyut nadi 100x/menit, vena

jugularis tidak meninggi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

dan hasil perkusi terdengar pekak atau duliness.

5. Sistem persarafan

Kesadaran : Compos metis dengan nilai GCS : 15

Orientasi : Penampilan klien tampak lemah, wajah lesu, terhadap

orang klien tidak mengalami gangguan ditandai

dengan klien dapat menyebutkan nama anak-anaknya.

Klien dapat membedakan siang dan malam.

Memori : Klien dapat menceritakan kembali mengapa ia

dibantu ke RS.

Sensoris : Sensasi super fisial pada rasa nyeri dan suhu tidak ada

gangguan.

6. Sistem Integumen

Kulit : Warna kulit putih, lengket, tidak terdapat pigmentasi

Kuku : Warna kuku bening, clubbing finger tidak ada,

kondisi kuku baik, kuku panjang dan kotor.

11

Rambut : Warna hitam dengan adanya ketombe, tidak mudah

rontok dan nyeri tekan tidak ada.

7. Sistem Genetalia dan Urinaria

Bentuk tidak ada kelainan, penyebaran dan banyaknya rambut pubis

merata, tidak nyeri, luka atau lesi tidak ada. Baik tidak ada keluhan dan

disuria tidak dirasakan.

8. Sistem Muskulo Skeletal

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, bentuk dan

panjang simetris, tonos otot baik, tidak ada oedema.

Klien mengatakan mudah lelah dan cape bila melakukan aktivitas.

9. Sistem Pencernaan

Mulut : Bibir lembab, tidak lesi, pergerakan lidah baik, jumlah

gigi 32 buah dan tidak terdapat karies, pergerakan

uvula baik saat mengatakan “ah” reflek menelan baik.

Abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, bising usus

5 – 6 kali/menit, klien mengeluh adanya nyeri tekan

pada perut bagian kanan atas. Klien mengeluh tidak

nafsu makan dan perasaan perut penuh dan mual.

F. Data Psikologis

1. Status emosi

Klien tampak menerima keadaannya sekarang ini dan menganggap

bahwa penyakitnya sekarang ini merupakan cobaan dari Allah SWT.

2. Konsep diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.

3. Gaya komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, anak dan

perawat.

4. Pola Koping

12

Klien mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya saat ini dan ingin

segera mendapat penjelasan tentang penyakit yang sedang dideritanya.

G. Data Sosial

1. Pendidikan : Klien adalah lulusan SMU

2. Hubungan sosial : Hubungan klien dengan klien lain baik, dengan

saudara ataupun tetangga baik terlihat dari

banyaknya dan bergantiannya yang menjunjungi

klien hubungan dengan tim kesehatan juga baik.

3. Gaya hidup : Klien merupakan orang yang sederhna

H. Data Spiritual

Klien seorang yang penganut agama Islam, klien mengatakan tidak pernah

meninggalkan sholatnya walaupun dalam keadaan sakit. Dengan kondisinya

ini klien mengatakan lebih banyak berdoa agar diberikan kesembuhan seperti

semula.

I. Data Penunjang

HASIL LABORATORIUM

TGL PEMERIKSAAN HASIL NILAI

NORMAL

SATUAN

9-12-2012 Hemaglobin

Eritrosit

Leukosit

SGPT

SGOT

Algumin

Ureum

11,4

4800

34

80

105

3,5

32

P : 12,5-18

P : 4,6-6,2

P : 4-10

0-42

0-37

3,8-5,1

10-50

Gr%

jt/mm3

rb/mm3

u/l

u/l

mg/dl

mg/dl

J. Therapi

Istirahat total

13

Pemberian nutrisi parenteral

Petidin

Metronidazol

Sekalosporin

ampicilin

ANALISIS DATA

NO DATA PENYIMPANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1

2

DS :

Pasien mengeluh

badannya terasa panas

dan kepalanya pusing.

DO :

Suhu tubuh > 380C

Bibir pecah-pecah

Keringat banyak

keluar.

Nadi > 100x/menit

Muka tampak merah

DS :

Pasien mengeluh nyeri ulu

hati.

DO :

Perut tegang

Pasien tampak

meringis jika sakit

dirasakan.

Invasi kuman ke dalam tubuh

Melakukan proses peradangan

Bakteri melepas endokrin

merangsang tubuh untuk

melepas zat pathogen dan oleh

leukosit.

Impuls disampaikan ke

hypothalamus bagian

thermoregulator melalui ductus

trofacicus

Suhu tubuh meningkat

Kantong empedu terinfeksi

oleh virus

Terjadi proses peradangan,

pembengkakan dan dipenuhi

oleh sel-sel radang lymfosit.

merangsang serabut saraf

reseptor nyeri untuk

Gangguan

keseimbangan

suhu tubuh

hyperthermi

Gangguan

rasa nyamn

nyeri

14

3

4

5

DS :

Pasien mengatakan nafsu

makan berkurang, mual,

dan perut terasa penuh.

DO :

Pasien menghabiskan

makan sebanyak ¼ porsi

(+ 5 sendok) dan BB

Turun 2 kg.

DS :

Pasien merasakan cemas

terhadap penyakitnya.

DO :

Sering bertanya

tentang penyakitnya

dan proses

pengoatannya kepada

perawat.

Pasien tampak

gelisah

Wajah pasien

tampak murung.

DS :

Pasien mengeluh setiap

malam tidak bisa tidur

mengeluarkan enzim bradikinin

dan serotinin.

Nyeri dipersepsikan

Peradangan pada kantong

empedu

Menimbulkan penurunan gerak

peristaltik usus

Nafsu makan menurun

Kurang pengetahuan pasien

tentang penyakitnya dan proses

perubahannya.

Merupakan stressor bagi pasien

Pasien menjadi cemas

Peradangan pada kantung

empedu

Menimbulkan nyeri pada

abdomen

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

sehari-hari

Gangguan

rasa aman

cemas.

Gangguan

istirahat tidur.

15

6

dan sering terbangun.

DO :

Pasien tampak

lemas

Tampak lingkaran

hitam pada mata.

DS :

Pasien mengeluh mudah

lelah dan capai bila

melakukan aktivitas.

DO :

Ekstremitas

nampak lemas dan

reflek tonus otot (-)

Aktivitasnya

dibantu keluarga.

Pasien sering terjaga

Gangguan istirahat tidur

Adanya nyeri pada perut bagian

kanan atas

Menimbulkan persepsi pasien

untuk takut banyak bergerak

Atropi otot

Lemah dan capai

ADL menurun

Gangguan

pemenuhan

ADL

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Data yang Telah Ditemukan

1. Gangguan keseimbangan suhu tubuh : Hyperthermi sehubungan

dengan adanya proses infeksi oleh virus.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas

sehubungan dengan adanya proses peradangan.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan

adanya penurunan nafsu makan.

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakitnya.

5. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada

perut bagian kanan atas.

6. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi

otot.

16

17

RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Gangguan keseimbangan suhu tubuh

hyperthermi sehubungan dengan

proses infeksi oleh virus yang

ditandai dengan :

DO :

Suhu tubuh > 380C, bibir pecah-

pecah, keringat banyak keluar, nadi

>100x/menit, muka tampak merah.

DO :

Pasien mengeluh badannya teraba

panas dan kepalanya pusing.

Keseimbangan suhu tubuh

terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Segera setelah

implementasi

diharapkan suhu tubuh

turun + 10 C, keringat

yang keluar berkurang,

bibir lembab.

2. Jangka panjang

Setelah 24 jam

diharapkan suhu tubuh

kembali normal 360 C

dan nadi kembali normal

80 kali/menit.

Observasi tanda-tanda vital

Berikan kompres dingin atau

alkohol pada lipatan paha,

leher, ketiak.

Anjurkan untuk banyak

minum.

Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat.

dapat mendeteksi

secara dini tanda-

tanda tilik..

dapat

mempercepat

penurunan suhu

tubuh.

Untuk menjaga

keseimbangan cairan

di dalam tubuh.

Untuk

mengembalikan suhu

tubuh menjadi

normal.

18

2

3.

Gangguan rasa aman nyeri abdomen

kuadran kanan atas sehubungan

dengan proses peradangan yang

ditandai dengan :

DO :

Perut tegang

Pasien tampak meringis jika

sakit dirasakan.

DS :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati.

Gangguan pemenuhan kebutuhan

nutrisi sehubungan dengan adanya

rasa mual dan penurunan nafsu

makan yang ditandai dengan :

DS :

Pasien mengatakan nafsu makan

berkurang, mual dan perut terasa

penuh.

Rasa nyaman terpenuhi

dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Segera setelah

implementasi nyeri

berkurang, tanda-tanda

vital dalam batas

normal, pasien tidak

tampak kesakitan.

2. Jangka panjang

Setelah lebih dari 24 jam

diharapkan nyeri yang

dirasakan hilang.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

dengan kriteria :

1. Jangka Pendek :

Dalam waktu + 24

jam pasien mampu

meningkatkan porsi

makannya.

Tidak terjadi

Observasi tanda-tanda vital.

Ajarkan teknik relaksasi napas

dalam, distraksi.

Atur posisi tidur senyaman

mungkin.

Kolaborasi pemberian therapi

analgetik.

Kaji kemampuan mengunyah,

menelan makanan.

Auskultasi bising usus dan

catat bila terjadi penurunan

bising usus.

Mengetahui

keadaan umum

pasien.

Mengalihkan

perhatian tentang

persepsi nyeri yang

dirasakan.

Untuk

mengurangsi

persepsi nyeri yang

dirasakan.

Dapat mengatasi

rasa nyeri yang

dirasakan.

Dapat

menentukan pilihan

cara pemberian jenis

makanan.

Untuk

menentukan

19

4

DO :

Pasien menghabiskan makan

sebanyak ¼ porsi (+ 5-6 sendok).

Gangguan rasa aman cemas

sehubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakitnya

yang ditandai dengan :

DO :

Sering bertanya tentang

penyakitnya dan proses

pengobatannya kepada perawat.

Pasien tampak gelisah.

Wajah pasien murung.

Gangguan istirahat tidur

gangguan nutrisi.

2. Jangka Panjang

Setelah lebih dari 24

jam makanan yang

disediakan habis

dimakan dab BB

kembali normal.

Rasa aman terpenuhi dengan

kriteria :

1. Jangka pendek

Dalam waktu 15 menit

setelah dilakukan

penjelasan rasa cemas

pasien berkurang dan

pasien tahu tentang

kondisi penyakitnya.

2. Jangka Panjang

Dalam waktu 2 hari

dilakukan tindakan klien

tidak cemas.

Kebutuhan istirahat tidur

Timbang berat badan.

Berikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering.

Beri kesempatan untuk

mengekspresikan perasaanya.

Beri penjelasan pada pasien

tentang penyakitnya dan

perawatan.

Ajarkan pasien untuk

meningkatkan koping

mekanisme, dengan cara

berdoa.

pemberian makanan

dan mencegah

komplikasi.

Dapat mendeteksi

perkembangan berat

badan.

Memudahkan

proses pencernaan

dan toleransi pasien

terhadap nutrisi.

Untuk

mengetahui

sejauhmana pasien

memerlukan

penjelasan tentang

penyakitnya.

Dapat

mengurangi rasa

kecemasan pasien

tentang penyakitnya.

Untuk

20

5 sehubungan dengan adanya nyeri

pada perut bagian kanan atas yang

ditandai dengan :

DO :

Pasien tampak lemas, tampak

lingkaran hitam pada mata.

DS :

Pasien mengeluh setiap malam

setiap malam tidak bisa tidur dan

sering terbangun.

Gangguan pemenuhan ADL

sehubungan dengan adanya atropi

terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Dalam waktu + 24 jam

pasien mampu

meningkatkan kualitas

dan kuantitas tidur.

2. Jangka Panjang

Dalam waktu lebih dari

24 jam pasien mampu

istirahat dan tidur secara

normal (baik kualitas

maupun kuantitas).

ADL terpenuhi dengan

Kaji waktu dan lamanya tidur

Jelaskan pentingnya istirahat

dan tidur bagi kesehatan.

Anjurkan pasien untuk tidur

pada saat tenang.

Ciptakan lingkungan yang

tenang dan motivasi pada

pasin lain untuk menciptakan

suasana tenang pada jam

istirajat tidur.

Beri penjelasan untuk mau

menghilangkan

kecemasan yang

dialami pasien.

21

6 otot yang ditandai dengan :

DO :

Ekstremitas nampak lemas

dan reflek tonus otot (-).

Aktivitasnya dibantu oleh

keluarga.

DS :

Pasien mengeluh mudah lelah dan

capai bila melakukan aktivitas.

kriteria :

1. Jangka pendek

Dalam waktu + 48 jam

pasien tidak mengeluh

lelah dan capai.

2. Jangka Panjang

Dalam waktu lebih 48

jam pasien dapat

melakukan aktivitasnya

tanpa bantuan keluarga.

menggerakan tubuhnya.

Beri latihan aktivitas ringan

Anjurkan untuk melakukan

aktivitasnya secara mandiri.

a.

Untuk

menghilangkan rasa

takut pasien untuk

bergerak.

Untuk

mengembalikan

fungsi otot

Untuk

membiasakan pasien

aktivitasnya sehari-

hari secara mandiri.

22

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO

DX

HARI/TG MASALAH TINDAKAN EVALUASI

1

2

Selasa 9-

12-‘12

Pagi

Sore

Malam

Selasa 9-

12-‘12

Pagi

Gangguan rasa

nyaman nyeri

abdomen

kuadran kanan

sampai dengan

peradangan.

Gangguan

keseimbangan

suhu tubuh,

hipertermi s/d

proses infeksi

oleh virus.

Mengobservasi TTV

Mengajarkan tehnik

relaksasi napas dalam,

distlaksasi.

Mengatur posisi tidur

senyaman mungkin.

Memberikan

analgetik.

Mengobservasi TTV

Memberikan kompres

dingin atau alkohol pada

lipatan paha, leher,

ketiak.

Mengobservasi tanda-

tanda dehidrasi sedini

mungkin.

Menganjurkan pasien

banyak minum.

Kolaborasi pemberian

terapi anti diretik dan

antibiotik.

S :

Pasien mengatakan nyeri

ulu hati berkurang.

O :

Pasien tidak tampak

meringis.

A :

Masalah teratasi

sebagian.

P :

Intervensi dilanjutkan,

Dilegasikan kepada dinas

sore.

S :

Pasien mengatakan panas

suhu tubuh menurun.

O :

Suhu tubuh 380C menjadi

370C.

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

23

3

4

Rabu-12-‘12

Pagi

Jumat 12-12-

12

Gangguan rasa

aman cemas s/d

kurangnya

pengetahuan

tentang

penyekitnya.

Gangguan

pemenuhan

ADL

sehubungan

dengan

penurunan

fungsi

muskuloskeletal

Mengkaji tingkat

kecemasan pasien.

Memberi kesempatan

untuk mengekspresikan

perasaan.

Memberi penjelasan

pada pasien tentang

penyakitnya.

Mengajarkan pasien

untuk beradaptasi

terhadap keadaanya.

Memberikan latihan

atau mobilitas terbatas.

Melanjutkan aktifitas

secara mandiri.

S :

Pasien mengatakan

kecemasan berkurang.

O :

Wajah pasien tampak

ceria.

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi berhasil

S :

Pasien mengatakan

merasa kuat.

O :

Pasien dapat melakukan

aktifitas ringan secara

mandiri.

A :

Masalah teratasi

sebagian.

P :

Intervensi dilanjutkan.

24