ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MDENGAN GAGAL GINJAL KRONIKDI RUANG EDELWAIS RSUD PURBALINGGA

PENGKAJIANTanggal:7 April 2010

Jam:21.00Sumber informasi:Status pasien, klien, keluarga, perawat ruangan.Identitas

Nama:Tn. MUmur:42 tahunJenis kelamin:Laki-lakiPendidikan:SMAPekerjaan:SatpamAgama:IslamAlamat:Karang sari, RT 01/ RW INo. Reg:075704Diagnosis Medis:GGK + Anemia ringan

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Klien mengatakan sesakKeluhan tambahanKlien mengeluh lemas dan gatal-gatal di seluruh tubuhRiwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD RS PBG pada tanggal 5 April 20010 dengan keluhan lemas, pusing dan kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu dan semakin memberat. Klien juga mengatakan selama satu minggu ini BAKnya sedikit dan nafsu makan menurun.Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat gagal ginjal sejak bulan Maret 2010, dan merupakan pasien lama di RS PBG, klien sudah menjalani Hemodialisa sejak bulan Maret 2010. Selain itu, klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Klien : Perempuan : Laki-laki mempunyai penyakit yang sama dengan klien dan sudah meninggal

: sudah meninggalKlien mengatakan mempunyai punya riwayat hipertensi. Klien mengatakan bahwa kakak laki-laki klien yang telah meninggal juga mempunyai penyakit gagal ginjal dan meninggalnya karena penyakit tersebut. Tetapi klien dan istrinya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang yaitu gagal ginjal.

Pola Kesehatan Fungsional

Pemeliharaan Kesehatan

Istri klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke dokter. Istri klien mengatakan klien rajin kontrol memeriksakan penyakit ginjalnya, dan sudah melaksanakan Hemodialisa 10 kali..Pola Nutrisi/Metabolik

Sebelum sakit, klien makan 2-3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Semenjak klien dirawat di RS, klien hanya menghabiskan - porsi makan. Klien tidak pernah mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Klien mangatakan BB sebelum sakit mencapai 90 kg dan semenjak sakit klien mengaku sekarang BB hanya 60 kg.Sebelum masuk RS, klien minum 5-8 gelas sehari) dengan jenis minuman air putih dan air teh. Ketika klien masih bekerja sebagai satpam dan belum mengetahui penyakit gagal ginjal klien sering minum-minuman penambah stamina seperti extra joss, selain itu klien juga mempunyai kebiasaan meminum air yang dingin. Setelah dirawat di RS, klien jarang minum. Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan kurang lebih 2-3 gelas. Selain mendapatkan cairan dari intake oral, klien juga mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis cairan D5% dengan tetesan 10 tetes/menit.Eliminasi

Fekal

Sebelum masuk RS : klien BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien BAB 2-3 hari sekali.Urine

Sebelum masuk RS, klien BAK sedikit dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang sedikit. Setelah dirawat di RS, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang banyak.Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri01234Makan/minumMandiToiletingBerpakaianMobilitas di TTBerpindahAmbulasi/ROM

Keterangan := mandiri= alat bantu= dibantu orang lain= dibantu orang lain dan alat= tergantung total

Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Selama di RS aktivitas klien dibantu istrinya.Pola Persepsi Kognitif

Klien masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul. Ingatan pasien masih baik, begitu juga dengan pendengarannya tetapi penglihatan mengalami penurunan, klien tidak bisa melihat dengan jelas, klien mengatakan penglihatannya menjadi kabur.Pola Istirahat

Klien mengatakan tidurnya sering bermasalah, sudah 2 hari ini tidurnya hanya 1-2 jam saja. Di rumah klien biasa tidur jam 00.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB, sedangkan di rumah sakit klien tidur jam 04.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB.Konsep Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarga merasa malu pada perusahaan karena klien sering sakit. Bila ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain, terutama istrinya.Pola Peran dan Hubungan

Klien adalah seorang kepala rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi klien dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hal itu dibuktikan dengan adanya saudara, tetangga, maupun teman yang menjenguk klien di RS.Pola Reproduksi Seksual

Tn. M seorang laki-laki berumur 42 tahun mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak.Pola Manajemen Koping dan Stres

Stres terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa. Jika ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan istri.Sistem Nilai dan Keyakinan

Tn. R beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah Tn. R tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 V5 M6)Vital Sign

TD= 140/90 mmHgRR= 28 x/menitTB= tidak terkajiN= 116 x/menitS= 37,7 CBB= 60 kgHead to Toe

Kepala

Rambut:hitam, pendek, tidak ada ketombe, tidak berbau.Mata:konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan berkurang tidak ada sekret, tidak katarak.Hidung:tidak ada luka, tidak ada polip, bersih, tidak ada deviasi septum.Mulut dan gigi:mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis.Telinga:simetris, tidak ada dischard, fungsi pendengaran baik.

Leher :tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada peningkatan JVP.Thorak:

Dada:simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu pernapasan.Jantung:suara jantung reguler, bunyi jantung S1 > S2, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Paru:suara paru: ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, terpasang nasal canul dengan Oksigen 4 l/menit

Abdomen:tidak ada nyeri tekan, suara peristaltik 8x/menitGenitalia : tidak terpasang kateter, normal.Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosisKulit : Warna coklat tua, turgor kulit sedang, keringat (+), banyak kulit yang mengelupas dan kehitaman pada kulit.Ekstremitas:

Ekstremitas atas dan bawah bebas bergerak, terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah, dari hasil pemeriksaan pitting oedem termasuk derajat 1, tidak ada atrofi otot, pada tangan kanan terpasang infuse dengan cairan D5% 10 tetes/menit.Kekuatan otot:333 3

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 6 April 2010Hemoglobin3,1(N = 14 18) gr/dlLeukosit15.100(N = 4800 10800) ulHematokrit10(N = 42 52) %Eritrosit1,2(N = 4,7 6,1) juta/ulTrombosit656.000(N = 150.000 400.000) /ulMCV81,0(N = 79 99) flMCH25(N = 27 31) pgrMCHC30,7(N = 33 37) %Hitung jenis:Basofil0(N = 0 1) %Eosinofil9(N = 2 4) %Batang0(N = 2 5) %Segmen75(N = 40 70) %Limfosit16(N = 25 40) %Monosit0(N = 2 8) %Kimia klinik:SGOT/AST45(N = 17 59) ul/LSGPT/ALT22(N = 21 72) ul/LUreum Darah245(N = 19,3 42,8) mg/dlKreatinin Darah17,25(N = 0,8 1,5) mg/dlGlukosa Sewaktu187(N = 200) mg/dl

Therapy

D5%10 tpmFurosemid1 ampul/8 jamBicnat1 tablet/ 8 jamCaCO31 tablet/8 jamAsam folat1 x 1 tabletPro renal 1 tablet/ 8 jam

ANALISA DATANo

TanggalDataProblemEtiologi17 April 201021.10DS :Klien mengatakan sesak

DO :Napas pendekTerdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior.terpasang nasal canul dengan Oksigen 4 l/menitRR= 28 x/menitN= 116 x/menit

Pola nafas tidak efektifPenurunan energi/ kelelahan27 April 201021.10DS :Klien mengatakan tubuhnya terasa berat dan lemas.

DO :Terdapat oedem pada ekstremitas bawahPitting oedem derajat 1Ureum darah : 97,7 mg/dlKreatinin darah 8,54 mg/dlKalium 6,1 mmol/lOliguriaHb : 9,7 g/dl

Ht : 30 %Kelebihan volume cairanMekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal37 April 201021.10DS : Klien mengatakan sangat lemes, susah untuk pindah posisi.

DO : Seluruh aktivitas dan kebutuhan ADL klien dibantu istri dan dilakukan di tempat tidur.Klien tampak sulit untuk bergerak dan berpindah di tempat tidur.

Kerusakan mobilitas fisikPenurunan kekuatan otot47 April 201021.10DS :Keluarga klien mengatakan kakinya berwarna hitam dan ada luka.

DO :Turgor kulit sedangBanyak kulit yang mengelupasKehitaman pada kulit.

Kerusakan integritas kulitPerubahan status metabolisme.

DIAGNOSA KEPERAWATANPada nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahan.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolisme.

Nursing Care Plan (NCP)

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional1Pola nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan respiratory status : ventilation, dibuktikan dengan skala :1 : Ekstrem2 : Berat 3 : Sedang4 : Ringan5 : Tidak menunjukkanyang dibuktikan dengan indikator :NoIndikatorAwalTujuan

1.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan35

2.Irama nafas sesuai yang diharapkan34

3.Bernafas mudah35

4.Tidak didapatkan dyspnea35

Airway ManagementPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbanganMonitor respirasi dan status O2

Oxygen therapyPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makan ditoleransi dengan lebih baik dan lebih mengatur pola tidurMembersihkan jalan nafasMenghindari adanya dehidrasiMengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien

Memastikan aliran oksigenTerjangkau dan memudahkan tindakan keperawatanMenjaga kepatenan pemberian oksigenMembantu kepatenan jalan nafas

Memonitor keadaan umum pasienMengetahui kemampuan jantung dalam memompakan darahMengetahui keadaan pernafasan pasienMengetahui kelainan pada paruMengetahui gangguan pernafasan pasienMengevaluasi oksigenasi jaringan

2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal.

NOC : Pasien menunjukan fluid balance, dibuktikan dengan skala sbb :1 = Ekstrem2 = Berat 3 = Sedang4 = Ringan5 = Tidak menunjukkanyang dibuktikan dengan indikator :NoIndikatorAwalTujuan

1.Tekanan darah sesuai yang diharapkan45

2.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan35

3. Keseimbangan cairan intake dan output dalam 24 jam34

4.Tidak ada edema perifer 34

5. Serum elektrolit dalam rentang yang diharapkan23

6.Hematokrit dalam rentang yang diharapkan 23

Fluid management :Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor vital sign

Monitor hasil laborat yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin)

Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)

Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukanKaji lokasi dan luas edemaBerikan cairan diuretik sesuai instruksiAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

Fluid monitoring :Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan serta eliminasiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmolalitas urineCatat secara akurat intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa hausBeri obat yang dapat meningkatkan output urinLakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Pencatatan intake dan output yang akurat sangatlah penting pada pasien dengan peningkatan cairanHipoksia jaringan menstimulasi peningkatan frekuensi nadi dan pernafasan. Jika serum albumin rendah, edema jaringan perifer akan muncul. BUN akan meningkat karena penurunan sekresi ginjal.Edema paru dapat bercampur dengan pertukaran oksigen-karbondioksida di membran kapiler-alveolar yang menyebabkan dyspnea atau orthopnea.Menghitung balance cairan

3Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dengan skala sbb:Skala : 1 = Ketergantungan total2 = Bantuan alat dan orang3 = Bantuan orang lain4 = Mandiri dengan bantuan alat5 = MandiriNoIndikatorAwalTujuan

1.Aktivitas fisik meningkat.34

2.ROM normal34

3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak.35

4.Klien bisa melakukan aktivitas.23

5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga.24

Terapi exercise: pergerakan sendi:Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami.Kolaborasi dengan fisioterapi.Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi.Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum dilakukan latihan.Anjurkan ROM exercise aktif, jadwal keteraturan, latih ROM pasif.

Exercise promotionBantu identifikasi program latihan yang sesuai.Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat.

Exercise terapi ambulasiAnjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi.Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi.Fasilitasi penggunaan alat bantu bathing/hygiene.Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien.Monitor kebersihan kuku dan kulit.Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan.

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kemnyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu ambulasi

4Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status metabolismeNOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa pada skala sebagai berikut : 1 = Ekstrem2 = Berat3 = Sedang4 = Ringan5 = Tidak ada gangguanYang dibuktikan dengan indikator:NoIndikatorAwalTujuan

1.Suhu, elastisitas, hidrasi, warna jaringan dalam rentang yang diharapkan24

2.Terbebas dari adanya lesi jaringan45

3.Keutuhan kulit34

Catat karakteristik luka.

Bersihkan dengan sabun anti bakterial jika perlu.

Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka.Ajari klien atau anggota keluarga cara perawatan luka.

Inspeksi adanya kemerahan

Konsultasikan ke tim medis lain (dokter kulit) untuk meningkatkan penyembuhan lukaMonitor kulit adanya area kemerahan/pecah2

Monitor area yang tertekan

Monitor status nutrisi

Merupakan tindakan kritikan dalam keperawatan.

Sabun antibakterial merupakan salah satu tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi.

Mengetahui tanda infeksiMencegah komplikasi lanjutan sehingga luka dapat segera diatasiMenandakan gejala awal, lajutan kerusakan integritas kulitArea yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecetStatus nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.

IMPLEMENTASITanggal

Jam21.3021.40

21.45

22.2522.40

22.50

23.00

05.1005.45

06.00

06.30

NoDxImplementasiResponParaf7 April 201021.30

8 April 201005.10

1-41

1,32,4

21-42

134

31-4

2,4

2,31-4

2-4

Mengobservasi KU pasienMendengarkan suara nafas klien.

Membantu klien pada posisi semi fowler.Menananyakan asupan makanan dan minuman serta keluaran urinnya.Melakukan pitting udema.Memonitor tetesan infus.Memberikan terapi lewat IV, Furosemid 1 ampul.Monitor aliran OksigenMembantu klien merubah posisi.Mengkaji integritas kulit

Memberikan air hangatMengukur tanda-tanda vital pasien

Mengukur masukan dan keluaran urin

Mempertahankan posisi semi fowlerMonitor tetesan IVFD dan aliran O2

Motivasi klien untuk makan (meningkatkan nutrisi) Klien mengatakan sesak dan masih lemasTerdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior.Posisi klien semi fowlerKlien minum 500 cc/hari dan BAK 100-250 cc/hari.Udema derajat 1IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpmInjeksi Furosemid 1 ampul masuk per IV

Oksigen masuk melalui nasal canul 4 lt/mntPosisi klien miring kananBanyak bintik-bintik kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggungKeluarga membersihkan badan klienTD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 CKlien minum 50 cc/8 jam + 300 cc cairan D5% dan BAK dengan volume 100 cc/8jamPosisi pasien semi fowlerIVFD D5% lancar 10 tpm dan O2 nasal canul 4 lt/menitKlien menghabiskan porsi RS

Yessy9 April 201014.3014.30

15.00

15.10

15.30

16.00

16.45

17.00

19.15

20.001-4

1

31,32,4

21-42

1,3,44

1-4

1-41,3,42-4

1-4

2-4

1,3,4Mengobservasi KU pasien

Mendengarkan suara nafas klien.

Memberikan air hangatMembantu klien pada posisi semi fowler.Menananyakan asupan makanan dan minuman serta keluaran urinnya.Melakukan pitting udema.Memonitor tetesan infus.Monitor hasil laborat yang sesuai dengan kelebihan volume cairan

Membantu klien merubah posisi.Mengobservasi integritas kulit

Memberikan terapi lewat IV, Furosemid 2 ampul.Memonitor tetesan infus.Membantu klien merubah posisi.Motivasi klien untuk makan (meningkatkan nutrisi)Mengukur tanda-tanda vital pasien

Mengukur masukan dan keluaran urin

Mempertahankan posisi semi fowlerKlien mengatakan sesek berkurang tetapi masih lemas, gatal-gatal pada seluruh tubuhTerdengar ronkhi basah halus pada paru seluruh lapang paru superior.Keluarga membersihkan badan klienPosisi klien semi fowlerKlien minum 300 cc/hari dan BAK 400-500 cc/hari.Udema derajat 1IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpmUreum Darah 97,7mg/dl (N = 19,3 42,8), Kreatinin Darah 8,54 mg/dl (N = 0,8 1,5), Hemoglobin 9,2 gr/dl (N = 14 18), Hematokrit30 % (N = 42 52) Posisi klien miring kananBanyak bintik-bintk kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggungInjeksi Furosemid 1 ampul masuk per IV

IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpmPosisi klien miring kiriKlien menghabiskan 1 porsi RS

TD = 120/60 mmHg, N = 81 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 37,5 CKlien minum 100 cc/8 jam + 200 cc cairan D5% dan BAK dengan volume 300 cc/8jamPosisi pasien semi fowler

Yessy

EVALUASITanggalNo. DxEvaluasiParaf10 April 2010

07.00

1

2

3

4S : Klien mengatakan masih merasa sesek.O : TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 CTerdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, nafas lambat dan dalamPosisi klien semi fowlerOksigen masuk melalui nasal canul 4 lt/mntPosisi klien miring kanan

A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian dengan indikatorNoIndikatorAwalAkhirTujuan

1.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan345

2.Irama nafas sesuai yang diharapkan334

3.Bernafas mudah345

4.Tidak didapatkan dyspnea345

P : - Pertahankan posisi pasien Monitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor suara paruMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

S :Klien mengatakan tubuhnya terasa berat dan masih bengkakKlien mengatakan minum 100 cc/8 jam dan BAK dengan volume 300 cc/8jam

O :Udema derajat 1Injeksi Furosemid 2 ampul masuk per IVTD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 CInput: 100 cc/8 jam + 200 cc cairan D5% dan Output 300 cc/8jamKlien menghabiskan porsi RS

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi.NoIndikatorAwalAkhirTujuan

1.Tekanan darah sesuai yang diharapkan445

2.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan345

3. Keseimbangan cairan intake dan output dalam 24 jam334

4.Tidak ada edema perifer 334

5. Serum elektrolit dalam rentang yang diharapkan223

6.Hematokrit dalam rentang yang diharapkan 223

P : - Pertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor hasil laborat yang sesuai dengan retensi cairan Atur kemungkinan tranfusi

S : Klien mengatakan masih sangat lemas dan susah berpindah posisi.O :Klien nampak kelelahan.Klien terlihat susah bergerakPosisi klien miring kananKeluarga membersihkan badan klienKlien menghabiskan porsi RS

A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.NoIndikatorAwalAkhirTujuan

1.Aktivitas fisik meningkat.334

2.ROM normal334

3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak.345

4.Klien bisa melakukan aktivitas.233

5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga.244

P : - Motivasi klien untuk belajar duduk di tempat tidur sesuai toleransi.Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi.Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien.

S : Klien mengatakan gatal-gatal pada seluruh tubuhO :Posisi klien miring kananBanyak bintik-bintik kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggung.TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 CKeluarga membersihkan badan klienKlien menghabiskan porsi RS

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.NoIndikatorAwalAkhirTujuan

1.Suhu, elastisitas, hidrasi, warna jaringan dalam rentang yang di harapkan224

2.Terbebas dari adanya lesi jaringan455

3.Keutuhan kulit334

P : - Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada lukaMonitor status nutrisi

Yessy

Yessy

Yessy

YessySTASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MDENGAN GAGAL GINJAL KRONIKDI RUANG EDELWAIS RSUD PURBALINGGA

Oleh :YESSY PRAMITA WIDODO S.Kep

PROGRAM PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2010