Abdomen agudo: casos

Caso 1

Apéndice

• Origina en la superficie postero-medial ( posterointerna) del ciego, aproximadamente a 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal.

• Su base se encuentra donde se unen las tres tenias.

• Su longitud varía de 1 a 25 cm.( promedio de 10 cm.).

• Es un órgano cilíndrico y cerrado en su extremo distal

Apéndice

Histología• Serosa• Muscular• Submucosa • Mucosa

Apendicitis

Inflamación del apéndice causado por:• Hiperplasia del tejido linfoide• Fecalito• Cuerpos extraños y semillas• Parásitos• Tumoraciones

Prototipo de persona

• Persona de sexo masculino cuya edad bordea de los 7 a los 30 años. Existe una tendencia hereditaria.

• Factores que predispones:Exceso de alimentos, dietas carnicas y

estreñimiento

Etiopatogenia

• Apendicitis catarral Secreción mucosa

Presión intraluminal

Obstrucción venosa

Acúmulo de bacterias

Reacción linfoide

Exudado plamoleucocitario denso

• Apendicitis flemosa o supurativa

Mucosa ulcerada o destruida

• Apendicitis gangrenosa

Obstrucción arterial: anoxiaNecrobiosis Perforaciones pequeñas

• Apendicitis perforadaPerforaciones se hacen más grandesLíquido peritoneal se hace francamente

purulento y olor fétido.

• Absceso

Baterias que habitan

Manifestaciones clínicas

• Paciente, masculino 24, refiere que presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada a intensa que inicia en la zona del epigastrio y luego migra a la zona del hipocondrio y flanco derecho. Además refiere sensación de alza térmica y vómito en 2 oportunidades de contenido líquido y alimentario,. Niega Diarrea, niega otras molestias.

• Tº : 40,5• PA: 120/70• FR: 17• FC: 100

Síntomas

Obstrucción Distensión brusca

Estimulación dolor visceral (T10)

Epigastrio o mesogastrio

Peristaltismo

Cólicos

Distensión + bacterias + colapso venoso

Náuseas y vómitos

Compromiso peritoneal

Dolor CID *

Invasión de capas + colapso arterial

Infarto +perforación

AA NO PERFORADA

DOLOR ABDOMINAL

Típico : Dolor inicio difuso, central, mínima severidad (dolor visceral) seguido de dolor más intenso y localizado en CID (dolor somático), después de 6 horas. ( 55% ): “Cronología de Murphy.

Atípico: Dolor que no sigue la sucesión clásica, sino que es solo somático y visceral ( 45% )

Condon R. Apendicitis Acute. Shakelford’s Surgery of the Alimentary TractBy Zuidema. III Ed. Vol. 4: 166-7, 1,993

RELACIÓN ENTRE LA PRESENTACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL Y EDAD

Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clínicos y de laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996

EDAD DOLOR ABDOMINAL TÍPICO ATÍPICO

60 – 69 32 30

70 11 27

Total 43 57 n = 100

Chi cuadrado: 4.93, p<0.05

Otros síntomas

• Anorexia• Patrón de defecación

• Examen físicoAMEG,AREHPiel: Caliente, elástica y llenado capilar menor de

2 “T y P: MV pasa bienCv: RCR, no soplosAbd: RHA (+), dolor a la palpación del FID, rebote

(+), Mc Burney (+)GU: PRU (-)Nervioso: LOTEP

Signos clínicos

• Facie: Disfonfort y aprehensión. Cuando hay un cuadro compatible con perforación y pertionitis, facie tóxica y tinte terroso

• Posición: Acostados dorsal y una posición antálgica de semiflexión muslo sobre abdomen

• Pulso: Aumenta a medida que temperatura asciende

• Temperatura: Elevada y escalofríos, complicación

• Resistencia de pared muscular paralela a intensidad inflamación

• Hiperestesia cutánea derecha T10, T11 Y T12 (rara)

• Rovsing, Blumberg: irritación peritoneal.

• Según posicionesPosición anterior: Signo de Mc BurneyHacia la pelvis: Dolor Tacto rectal, punto de

LanzIrritación del Psoas: Signo del psoasRetrocecal: Hipersensibilidad en flanco,

punto de Lecene

Exámenes auxiliares

• Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda. > 15 000 complicación.

• VSG: Elevada complicación• Examen de orina: Dx diferencial de

afecciones vías urinarias• Radiografía de abdomen: no útil• Radiografía de tórax: D/C Neumonía

• Ecografía• Laparotomía• TAC: Distinguir Absceso y flemón• Enema opaco

APENDICITIS AGUDA

Diagnóstico diferencial

• Enfermedades gastrointestinales• Enfermedades urológicas• Patología ginecológica

Tratamiento no perforada

• Incisión de elección: Transversa (Rochey – Davis)• Ligadura simple o escalonada del meso • Apendicectomía directa o retrograda a muñón libre• Coprostasia, forcipresion apendicular• Ligadura del muñón con hilo “0” y ectomía• Curetaje del muñón con yodo• No lavar ni dejar drenaje (salvo excepciones)• Cierre de pared por planos:• Peritoneo y aponeurosis: sutura reabsorbible• Piel: Nylon 4/0 o hilo # 40.

Tratamiento aa + Peritonitis localizada

• Incisión Rockey- Davis o transversa• Aspiración del absceso periapendicular• No lavar• Apendicectomía igual que en AA no perforada• Drenaje laminar por contrabertura• Cierre de pared por planos:• Peritoneo y aponeurosis: sutura absorbible

TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido después de 4 a 5 días o cierre espontáneo.

Tratamiento AA + peritonitis difusa

• Incisión Rockey- Davis ampliada• en caso de duda diagnostica: laparotomía exploratoria• Trat. del meso y apendicectomia igual que AA no

perforada • Lavado de cavidad con SSN tibia (100 – 200 cc/ kg)• No usar drenaje laminar (excepto excepciones) • Cierre de pared por planos:• -Peritoneo y aponeurosis igual que anteriores• -TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido

después de 4 a 5 días o cierre espontáneo.

Apendicectomía

Apendicectomía

Apendicectomía retrógrada

•Inflamación aguda•Adherencias•Apéndice retrocecal inaccesible

Informe operatorio

• Apéndice 8 a2 cm necrosado en sus 2/3 distal en posición paracecal descendente

• Ciego normal• Secreción serofibrosa de 20cc

Dx. Post operatorio: APENDICITIS AGUDA NECROSADA

TRATAMIENTO-ATB• NECROSADA: 7 DÍAS

• AA FOCAL O DIFUSA: 7 A 10 DÍAS

• ABSCESO APENDICULAR: 14 DÍAS

Ordenes

• Tolerancia oral, almuerzo, cena, dieta blanda.

• Ceftriaxona 1g EV c/12 h• Metronidazol 500 mg EV c/8h• Keterolaco 600mg AMP EV c/8h• Ranitidina 500mg EV c/8h

Formas clínicas

• Niños: Cuadro atípico, con fiebre más alta y vómitos. Tasa de perforación más alta.

• Ancianos: Progresión más rápida de la enfermedad.

• Emabarazo: Puede producir parto prematuro y muerte fetal x peritonitis

Caso Nº 2

Vesícula biliar

• Fosa cara visceral del hígado.

• Capacidad aproximada 30ml

• Relaciones (de cúbito):Encima: HígadoPor detrás: 1era y 2da

duodenoDetrás: colón transversoAdelante: Pared abdominal

Partes de la vesícula

Vesícula biliar

• Función: Concentración y almacenamiento de la bilis

Colecistitis aguda

• Obstrucción del cuello o cístico por cálculo P calculo mucosa

Isquemia

Necrosis

Perforación

Distención edema Irrigación

Bacterias

Bacterias implicadas

• E coli• Klebsiella• Estreptococos• Enterobacter

aerogenos• Salmonella• Clostridias

Causas

• Cálculo (95 %)• Enfermedad del colágeno• Enfermedad vascular hipertensiva• Esclerosis de arteria cística (ancianos)• Tumor maligno (1%)

Tipos de cálculos

• Cálculos de colesterol• Cálculos pigmentarios• Cálculos mixtos

Manifestaciones clínicas

• Paciente, de sexo mujer, 50 años, refiere que hace 3 horas luego de la ingesta de pollo a la brasa inicia dolor tipo cólico difuso en mesogastrio y epigastrio por lo que toma buscapina y no le calma. Ictericia niega.

• Tº 37 PA: 110/60 FR: 25 FC: 95

• Examen físicoPaciente: REG, BEH, BENPiel. T/H/E llegado capilar <2”Pulmonar: MV pasa bien AHTAbd: Globulos, RHa (+), B/D doloroso a la

palpación en mesogastrio y epigastrio. Murphy y mc burney (-)

SNC: Lotep

Prototipo de persona

• Paciente mujer, entre el cuarto y el octavo decenio de la vida, caucásico.

Dolor

• Frituras, comidas abundantes• De moderado a intenso cuadrante

superior derecho y epigastrio• Irradiarse a la espalda: escápula o

interescapular• Acompañado de dolor de rebote o

espasmo, náuseas y vómitos

Signos y síntomas

• Fiebre• Vómitos intensos• Murphy positivo• Palpar masa en la región• Ictericia leve o intensa (Sd. De Mirizzi)

Dx. diferencial

• Perforación ulcera péptica• Apendicitis• Pancreatitis• Hepatitis• Isquemia corazón• Neumonía• Herpes zoster

Laboratorio

• Hemograma: Leucocitosis con DI• Radiografía de tórax y abdomen• Electrocardiogrma• Ultrasonografía• TAC• Rastreo con DISIDA o PIPIDA• Bilirrubima

Criterios ecográficos

TAC

Diagnostico diferencial

Tratamiento

Inicial• Ingreso hospitalario• Dieta absoluta• Hidratación intravenosa• Antibiótico sistémicos

Cefalosporina 3era

Contra anaerobios

Aminoglucósidos

Tratamiento definitivo

Colecistectomía abierta o laparoscópica• Cirugía precoz (48 horas de síntomas)• Cirugía electiva (después de tres meses)Colecistostomía

Ventajas de Laparoscópica vs Abierta

• Recuperación más rápida• Menor tasa de complicaciones• Exploración: menor gérmenes• Fácil lavado zona operatoria• Pacientes obesos y alto riesgo• Menos cuerpo extraño• Costo menor

Desventajas: Laparoscópica vs abierta

• Perdida de visión panorámica y tridimensional

• Imposibilidad de tacto fino• Edema• Monitoreo de CO2 arterial

Complicaciones

Intra operatorias• Perforación • Lesión coledoco• Calculos intraperitoneales• Adherencias (CC)

Post operatorias• Omalgia• Ictericia• Hemorragia y hematomas• Coleperitoneo• Seroma (CC)• Complicaciones

respiratorias• Ileo paralítico

Informe operatorio

• Vesícula Biliar con paredes engrosadas, contenido cálculo de 3 cm diámetro

• Conducto cístico de 4mm• Adherencias pared abdominal a manera

de tabiques firmes y laxos

Dx. post operatorio: Hidrocolecisto

Complicaciones de la colecistitis

• Empiema Vesicular. • Gangrena Vesicular. • Perforación Vesicular. • Plastrón Vesicular. • Absceso Subfrénico. • Pancreatitis Aguda . • Ileo Biliar. • Fístula biliar externa. • Fístula biliar Interna. • Colangitis Obstructiva

Aguda Supurada.

Tratamiento post- operación 1er

• Balance hidroelectrolítico• Ceftriaxona 1g EV c/ 12 h• Metomizol 1g IM c/8h (susp)• Ranitidina 300mg VO c/12 h• Keterolaco 60 mg c/8 h