ApendicitisMIP Fernanda Anívarro Castillo

ANATOMÍA • LONGITUD rango 1 – 30 cm• hombres 9.5 - mujeres 8.5• En la mayoría 6.9 cm

• DIÁMETROS luz de 0.4. 0.8 cm

• CANTIDAD DE LÍQUIDO QUE PUEDE CONTENER 0.1 ml – 0.5 ml

• PRESIÓN INTERNA resiste hasta 60 cm de H2O

VÁLVULAS

• Gerlach

• Manniga

IRRIGACIÓN

En 7% de la población existen 2 arterias.

Arteria iliocecalArteria cecal posterior

Arteria apendicular

Arteria Apendicular es una arteria terminalLa base del apéndice se irriga por una rama pequeña tributaria de alguna de las dos cecales.

DRENAJE

Vena apendicularVena cecal

Vena ileocólicaVena cólica derecha

La vena apendicular discurre junto con la arteria apendicular.

RELACIONES• Anterior:• pared abdominal, omento mayor y

el colon o íleon.

• Posterior: • iliopsoas y el plexo lumbar

REFERENCIA ANATÓMICA PARA IDENTIFICAR AL APÉNDICE• Las 3 tenias del colon convergen en

la unión del apéndice con el ciego

REGLA DE SPIVACK• Si la unión terminal del íleo está

adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1 de que el apéndice sea retrocecal

VARIACIONES ANATÓMICAS• Localización por frecuencia:

1. Hacia arriba: retocecal y retrocolico 2. Hacia abajo: pélvico 3. Hacia abajo a la derecha: subcecal 4. Arriba a la izquierda: ileocecal

• Divertículos apendiculares• Ausencia• Duplicación

FISIOLOGÍAórgano inmunitario que participa de forma activa

en la secreción de inmunoglobulinas, (IG A)

tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi 2 semanas después del nacimiento

Pubertad Aumento Del Tejido Linfoide.

Después De Los 60 Años No Queda Tejido Linfoide, Se Oblitera La Luz Apendicular.

En CUCI disminuye actividad de la enfermedad por menor actividad inmunitaria.

HISTOLOGÍA• Serosa

• Capa muscular (longitudinal y circular)

• Submucosa

• Mucosa• Glándulas de Lieberkühn• Folículos

FISIOPATOLOGÍAAcumulación de moco Aumento de presión

intraluminal

Estiramiento de fibras dolor visceral vago en

epi y mesogastrio

Compromiso retorno venoso

Proliferación bacteriana InflamaciónCompromiso arterialIrritación de la serosa Irritación peritoneal

Aumenta líquido intraperitoneal, fibrina

y plastrón

Infarto en el borde antimesentérico

Se genera perforación, generalmente abajo

del sitio de obstrucción

MICROBIOLOGÍA• E. coli y Bacteroidesfragilis

• Infección polimicrobiana

• Profilaxis antibiótica evita infección postquirúrgica

FASES• Congestiva o catarral• Edema, hiperemia,

congestión vascular

• Supurada o flemonosa• Compromiso venoso y

linfático, exudado fibrinopurulento

FASES• Gangrenada o necrosada• Compromiso arterial, necrosis,

respuesta inflamatoria mayor

• Perforada • Libera material purulento hacia la

cavidad peritoneal, peritonitis

ETIOLOGÍA

Fecalitos *40% casos de A. aguda *65% A. gangrenosa sin rotura *90% A. gangrenosa con rotura

Hipertrofia de tejido linfoide 60%

Impacto de bario

Semillas de verduras y frutas

Parásitos intestinales

Tumores 1% (Apéndice, ciego)

TUMORES APENDICULARES• 0.4% de todos los tumores del tracto digestivo

• Se pueden encontrar tumores apendiculares en 0,9 –1,4% de las apendicetomías

• Carcinoide (45-85%) de células neuroendocrinas • Adenocarcinoma (4-6%).

EPIDEMIOLOGÍA• Causa frecuente de cirugía abdominal

• INCIDENCIA• En pacientes sanos 7 – 14%• Edad 10-30 años • Hombre:Mujer - 1.4 : 1

CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS

Secuencia de Murphy (60% de los pacientes)-dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebre

• Anorexia 95% • Náusea y Vómito 75% • Antecedente de estreñimiento (antes del

dolor) • Niños: diarrea

• Dolor en epigastrio• Luego de 4-6 hrs el dolor se

localiza en la fosa iliaca derecha

CUADRO CLÍNICOSIGNOS• Fiebre • Taquicardia • Posición antiálgica • Rigidez muscular

TRIADA DE DIEULAFOY: -hiperestesia cutánea en FID

-defensa muscular en FID

-dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS• Punto de Mc Burney

• Punto de Morris

• Punto de Lanz

SIGNOS• Signo del obturador

• Signo del psoas

• Signo de Bloomberg

• Signo de Rovsing

DIAGNÓSTICO• Totalmente Clínico

• Cuadro clínico

• Dolor que precede a los vómitos

• Exploración física

ESCALAS

RIPASA

EXÁMENES PARACLÍNICOS

• El auxiliar diagnóstico más útil es la biometría hemática.• Leucocitosis • 10-18 mil A. no complicada• >18 mil A. perforada

• Desviación a la izquierda en el hemograma.

• Otros laboratorios para el diagnóstico diferencial.• EGO – IVU• hCG – Embarazo

Ultrasonografía• diámetro anteroposterior del apéndice

si es > 7 mm

• presencia de apendicolito

• imagen de tiro al blanco

• se puede observar liquido libre, colecciones.

• Diagnóstico diferencial patología ginecológica.

Sensibilidad 55-96% Especificidad 85-98%

Tomografía computarizada

• Gold Estándar• Se observa mayor a 5mm con

pared delgada, con datos periinflamatorios, se puede observar el fecalito.

• Sensibilidad 92-97%• Especificidad 85-94%• Apendicectomias negativas: 7%• Apendice perforada 14%

MORTALIDAD Y MORBILIDAD

MortalidadTurner : 3.5% global

0.68% focal aguda10% peritonitis localizada 29% peritonitis difusa.

Aumenta la mortalidad: edad del paciente y ruptura pre

quirúrgica

Morbilidad

• 36 hrs. focal aguda (catarral) fase II < 16%• > 36 hrs. perforación 16 – 36%• 5% más por períodos de 12 hrs.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESGASTROINTESTINALES• Divertículo de Meckel • Gastroenteritis • Enfermedad de Crohn • Diverticulitis cecal

GINECOLÓGICOS• Absceso tubo-ovárico • Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Embarazo ectópico • Endometriosis • Mittelschmerz • Ruptura de quiste ovárico • Torsión ovárica y de trompa

CASOS ESPECIALES• Niños menores a 2 años• Embarazadas• Ancianos

COMPLICACIONES• Complicaciones en ANP3% y en

AP 47%

Rotura apendicular• Incidencia 20-30%• Niños 45%• > 60 años 51%

• Fiebre > 39 grados, leucocitosis >18 mil• Peritonitis 2 – 6%• Antibióticos de amplio espectro

COMPLICACIONESAbscesos apendiculares• Abscesos grandes (de mas de 4-6cm de diámetro) ▫ Leucocitosis y

fiebre elevada = drenaje quirúrgicoPERITONITISSEPSISPlastrón• cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la

perforación con el exudado fibrinoso

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO• PROFILACTICO – MENOS DE 24

HRS • Si tiene perforación o necrosis

del apéndice • Se recomienda cefoxitina. • Infección severa-carbapenem • Anaerobios – clindamicina o

metronidazol

ESTABILIZAR AL PACIENTE• Corrección hidro-electrolíticA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• APENDICECTOMÍA ABIERTA• INCISIONES• Buscar la convergencia de las

tenias• Disección con el corte del

mesoapéndice y se liga la A. apendicular• Aplicación de una sutura en bolsa

de tabaco o sutura en Z• Se irriga cavidad peritoneal y se

cierra herida por planos

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• Se diseca con el corte del mesoapéndice y se liga la A. apendicular

• Ligadura de la base y sección del apéndice• Aplicación de una

sutura en bolsa de tabaco o sutura en Z• Inversión del muñón

apendicular

LAPAROSCÓPICA

LAPAROSCÓPICA• Disminuye riesgo de infección en

sitio quirúgico

• Regresan rápidamente a su función

• Disminución de obstrucción intestinal

APÉNDICES BLANCAS• Apéndices blancas 8 – 25 %• Sobre diagnósticadas

• Se considera aceptable debido a que una frecuencia relativa menor puede incrementar el riesgo de perforación y absceso apendicular

• Hospital público 15.5%• Hospital privado laparoscópica 16%• Hospital privado abierta 21%

BIBLIOGRAFÍA• Schwartz Principios de cirugía. Mc Graw Hill.9ª edición, 2011• Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11 va. edición

Panamericana.• Factores predictores para apéndice blanca y apendicitis aguda.

Huacuja-Blanco RR, et al. Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo 2015; 22 (1): 11-18• Tumores apendiculares como causa de apendicitis aguda. Villegas-

Tovar E, et al. Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2015; 22 (2): 76-81