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APENDICITIS AGUDA

María Eugenia Torres Pérez

Introducción a la Cirugía y su Técnica

GENERALIDADES

Embriológicamente aparece en la 8a semana de vida embrionaria

El tejido linfoide aparece en el apéndice unas 2 semanas después del nacimiento.

Funciona como:

Órgano linfoide para maduración de linfocitos B. Producción de inmunoglobulinas. Secreción de moco.

ANATOMÍA

Formación diverticular. 5-8 cm. Nacimiento en la

convergencia de las tenias colónicas.

A 2-3 cm debajo de la válvula ileocecal

ANATOMÍA

La luz apendicular se comunica con el ciego.

Sus relaciones:

Posterior es con el psoas ilíaco.

Anterior con la pared abdominal, epiplón mayor y asas del ilion.

ANATOMÍA

Irrigación:

Arteria apendicular y la base puede recibir riego de cecal anterior o posterior.

La vena sigue el trayecto de la arteria

Inervación:

Se origina de T10 que limita de la región periumbilical hasta el ciego y parte terminal del colon

HISTOLOGIA

La pared esta compuesta por:

Mucosa (misma que la colónica)

Submucosa (rico en tejido linfoide)

Muscular (circular y longitudinal)

Serosa.

MEDIOS DE SOSTÉN

Su base:

Tenia Epiplóica Tenia Mesocólica Tenia Libre

Mesoapéndice

VARIANTES DE POSICIÓN

Posición alta Posición media Paracecal o subcecal Paraileal Retrocecal Retroileal Anterioileal Derecha Pelvica Iliocecal

VARIANTES DE POSICIÓN

Posiciones + frecuentes:

Retrocecal (-65%) Pélvica (-30%) Subcecal (-5%) Preileal (-2%) Retroileal (-1%)

APENDICITIS AGUDAANTECEDENTES HISTORICOS

1581 Peritiflitis

1736 Primera apendicectomía por Amyand.

1886 Reginald Fitz entidad clínica que requiere TX quirúrgico.

1889 Charles McBurney describe las manifestaciones clínicas,

el punto de hipersensibilidad máxima y la incisión.

DEFINICION

Inflamación de la apéndice cecal.

Debido al bloqueo de la luz y seguido de una infección agregada.

Es la causa mas común de peritonitis localizada.

INCIDENCIA

10% de la población

Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20´s

Relación H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la pubertad es de 2:1 hasta 3:1

El 84% de las apendicectomías son por alteración aguda

Apéndices normales 16%

ETIOLOGIA

Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%

Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)

Cuerpos extraños 5% (Áscaris, amebomas, semillas, huesos)

Tumores 1%

I mpacto de bario

APENDICITIS AGUDAPATOGENIA

Bloqueo proximal Acumulo de secreción Distensión Aumento de la presión

intraluminal Compromiso del drenaje

linfatico edema

Multiplicación bacteriana y paso por la pared

Ingurgitación vénulas y capilares

Aumento en el flujo arteriolar Se supera la presión arteriolar

con compromiso vascular Infartos, necrosis y

perforación Ocurre en 48 hrs

APENDICITIS AGUDAPATOGENIA

BACTERIOLOGIA Escherichia coli 80% Bacteroides fragilis 70% Pseudomonas 40% Peptostreptococcus Bacteroides splanchnicus Lactobacilus

APENDICITIS AGUDACUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS Dolor abdominal que

inicia periumbilical y se termina localizando en FID (Dolor Migratorio) 4-6hrs

Anorexia 90%Vómitos 70% Posterior al dolor

Diarrea 10%Marcha claudicante

APENDICITIS AGUDACUADRO CLINICO

Dolor Abdominal + Náuseas y Vómito + Fiebre = Tríada de

McBurney

Hiperestesia cutánea + Resistencia muscular + Punto de Mc Burney = Triada de Dieulafoy

APENDICITIS AGUDACUADRO CLINICO

Tacto rectal / Vaginal Hipertermia Dolor hacia FID Abombamiento en fondo

de saco de douglas Masa palpable

APENDICITIS AGUDAEXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales Taquicardia y febrícula

Íleo Paralítico Signo de Aaron Signo de Blumberg Signo de Chutro Signo de Chase Signo de Cope (Psoas) Signo de Cope (Obturador)

Signo de DumphyGuenneau de MussySigno de McBurneySigno de OttSigno de RovsingSigno de Tejerina-Foter-

Ingam

LABORATORIO

Leucocitosis arriba de 10,000 con predominio de polimorfonucleares

Presencia de neutrofilia y bandemia

APENDICITIS AGUDADiagnóstico

Química sanguínea con retención de azoados

EGO: 25% con piuria, albúmina y hematuria

Prueba serológica de embarazo

GABINETE USG apendicular, sensibilidad

78-96%, especificidad 85-98% Con engrosamiento de la pared,

distension luminal formacion de abseso, liquido libre

TC apendicular


Placa simple de abdomen decúbito y de pie

Línea preperitoneal borrada Desviación de la columna a la derecha Psoas borrado en el tercio inf. Niveles hidroaéreos Íleo segmentado Calcificación a nivel del apéndice


Gastrointestinal

1. Úlcera Péptica Perforada

2. Duodenitis

3. Perforación intestinal

4. Divertículo de Meckel

5. Diverticulitis del Colon

6. Ileítis Terminal

7. Gastroenteritis

8. Colecistitis Aguda

Urinario Cólico Renal o Ureteral

2. Cistitis Aguda

3. Pielonefritis Aguda

Subdiafragmática

1. Neumonia Basal Derecha

Ginecológico

1. Embarazo Ectópico

2. Salpingitis Aguda

3. Rotura de Ovario / Folículo

4. EPIC

APENDICITIS AGUDADiagnóstico Diferencial

Pared abdominal

1. Hematoma Muscular

Endócrina - Metabólica

1. Cetoacidosis Diabética

2. Porfiria Aguda

3. Adenitis

Hiperemia Edema Congestión Tensión No hay compromiso de

vasos Benigna, no requiere drenaje o antibióticos

APENDICITIS AGUDAFase I Catarral o Benigna

Lo anterior mas:

Exudados purulentos Natas de fibrina Las bacterias llegan a la

serosa El epiplón la cubre

APENDICITIS AGUDAFase II Purulenta o Abscedada

Lo anterior mas:

Compromiso con la arteria apendicular

Gangrena y necrosis

APENDICITIS AGUDAFase III Gangrenosa

Hay perforación de los sitios de necrosis

El epiplón se adhiere para sellar la perforación

APENDICITIS AGUDAFase IV Perforada

QUIRÚRGICO Incisiones: McBurney (oblicua) Rockey-Davis transversa) Media (vertical) Battle o paramedia

derecha (vertical)

APENDICITIS AGUDATRATAMIENTO

INCISIÓN TRANSVERSA

Rockey-Davis

5cm de longitud

Obesos

Excelente aspecto estético

Apéndice retrocecal

APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA

INCISION MEDIA

8-10 cm de longitud

Cuando existe duda sobre un Dx diferencial

Apéndice abscedada


INCISIÓN OBLÍCUA McBurney

5cm de longitud

Sobre el área del apéndice

Apéndice retrocecal


Técnica anterógrada Técnica retrógrada

EXTRACCION DEL EXTRACCION DEL APÉNDICEAPÉNDICE

APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA

Incisión Fascia de Camper y Escarpa

Aponeurosis oblicuo mayor

Separa fibras musculares

Aponeurosis posterior


Se pinza peritoneo Verifica ausencia de víscera

en las pinzas Se incide peritoneo Explorar cavidad abdominal Se localiza válvula ileocecal

o el ciego


Se identifica apéndice cecal o su base

Se extrae el apéndice Se protege herida

quirúrgica


Se visualiza y estudia mesoapéndice

Se pinza y corta

Se liga mesoapéndice con seda 00


Se fija base de la apéndice entre dos pinzas Kelly

Se corta entre ellas Se retira apéndice del

campos quirúrgico Se liga en dos tiempos

y/o con un punto transfictivo


1. Técnica de Ochsner

2. Técnica de Anton Lilly

APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN

1. Técnica de Parker Kerr

2. Técnica de Pouchet

APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN

Valoración de la necesidad de colocar drenaje

Previa cuenta de material y textiles

Cierre por planos de forma convencional


PREOPERATORIAS

Perforación apendicular Peritonitis generalizada Choque séptico Absceso intraabdominal

POSOPERATORIAS Absceso de pared Absceso residual o intra-

abdominal Hemorragia Fístula estercorácea Peritonitis Necrosis del ciego

APENDICITIS AGUDACOMPLICACIONES

Es un doble reto Diagnostico y tratamiento oportuno Sintomatología similar a los del

embarazo Leucocitosis Migración del apéndice Ultrasonografía

APENDICITIS AGUDAEMBARAZO

Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el 50% de la mortalidad corresponde a este período

Sintomatología que semeja otros males

Tratados generalmente con medicamentos hasta que se encuentran en malas condiciones

La leucocitosis podría no estar presente

APENDICITIS AGUDAANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS

Neoplasias

Las neoplasias de la apéndice son raras, generalmente se encuentran ya en el estudio histopatológico

Las neoplasias benignas no tienen importancia clínica ya que solo representan una etiología mas de apendicitis

Las neoplasias malignas son de tres tipos: Carcinoide, Adenocarcinoma y Mucoide.

APÉNDICEOTRAS PATOLOGÍAS

Carcinoide

0.5%, 45% de los carcinoides del intestino, 2.9% presentan malignidad biológica por METS

Tumores pequeños duros, circunscrita de color amarillo pardo

¾ se encuentran en la punta 10% en la base Tratamiento es la apendicetomía, de ser

necesario colectomía y resección del mesenterio con ganglios


Adenocarcinoma

Se denomina de tipo colónico por las características

El tratamiento es colectomía con resección del mesenterio

Pronostico similar al cáncer de colon


Mucocele

Tumoración por dilatación quística de material mucoide Benigna Maligna es una adenocarcinoma papilar mucoso Puede presentarse de manera sincrónica un tumor mucinoso de

ovario Tratamiento quirúrgico


BIBLIOGRAFÍA

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15(5):557.

Davies GM, Dasbach EJ, Teutsch S. The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect 2004; 5(2):160.

Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, et al. A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of actueacute appendicitis. Surg Infect 2003;4(3):231.

Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338(3): 141.

GRACIAS

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