Download - APENDICITIS AGUDA

Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJAL

PROFESOR ASOCIADO DE LA UNMSM

MAESTRIA EN INVESTIGACION Y DOCENCIA UNIVERSITARIA.

APENDICITIS AGUDA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

DEFINICION

• Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores

• Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final


Historia

• Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento

• 1886 Reginald Fitz: “apendicitis”

• 1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización, y evolución.


ANATOMÍA NORMAL


ANATOMIA DEL APENDICE

Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª

semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A

los 30 a, se reduce a la mitad. Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra

un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, ______________________________________________________________________________________________________________

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En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.

Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.

Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.


VISION VENTRAL DE LA

IRRIGACION DEL APÈNDICE.


POSICIONES

• PARACECAL INTERNA 39%• RETROCECAL 23.64%• PELVICA 21.24% • PARACECAL EXTERNA 8.7% • ILEAL 2.11%• OTROS 4.98%


GENERALIDADES

• En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa.

• En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso

• La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas de la vida.

• El 7% al 12 % de la población general padece de apendicitis aguda.

• La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes.

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Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego


FISIOPATOLOGIA

• El factor predominante es la obstrucción de la luz.

• La causa usual son los fecalitos. • Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,

impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

• Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.


OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS


INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL

IRRITACIONPERITONEAL

DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTE

INFERIORDERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACION

BACTERIANA


Estadíos

• Apendicitis Congestiva o Catarral

• Apendicitis Flemonosa o Supurativa • Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

• Apendicitis Perforada


CUADRO CLINICOSINTOMAS

• 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.

• Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy:

– Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.

– Anorexia.– Náuseas.– Vómitos.– Fiebre (elevación 1º C en ausencia de

perforación).


• Fase somática (2ª Fase): – Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen

(pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. – Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al

testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado

con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. – Náuseas y vómitos (más frec. en niños). – Constipación.


• Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

– Apéndice en FID Dolor en FID.

– Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.

– Apéndice pélvico Dolor suprapúbico.

– Apéndice retroileal Dolor testicular.


SIGNOS

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL


SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.


SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.

(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)


No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.


DIAGNOSTICO

• Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico.

• Unico signo constante es dolor en FID.

• El examen rectal (en la sintomatología dudosa).

• Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía.

• Pruebas de laboratorio:

– Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.

– Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).

• Pruebas de Gabinete:

– Serie de abdomen agudo.

– Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular).

– Laparoscopía.


Endovaginal Ultrasonogram in a 46-Year-Old

http://content.nejm.org/content/vol348/issue3/images/large/10f1.jpeg

http://content.nejm.org/content/vol348/issue3/images/large/10f1.jpeg


CT Scan in an 18-Year-Old

http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/3/236/F2


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Otras causas de dolor agudo intraabdominal:– Adenitis mesentérica.– Diverticulitis de Meckel.– Intususcepción intestinal. – Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, etc.

• Dolor agudo de origen ginecológico:– Enfermedad inflamatoria pélvica.– Folículo de De Graaf roto.– Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con

pedículo torcido, ovulación. • Patologías urinarias:

– ITU– Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc


COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.


TRATAMIENTO

• El Tx es quirúrgico. • Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. • A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con

líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.

• A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).

• A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.

• TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides

fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.


TRATAMIENTO QUIRURGICO:

–Incisión transversal o de Rocky-Davis.

–Incisión oblícua o de Mc Burney.

–Incisión infraumbilical en la línea media.

–incisión paramediana derecha.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

–Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.

–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.


INCISION


PROCEDIMIENTO


PRONOSTICO

FACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDAD

EDAD DEL PACIENTE

PERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDADAPENDICITIS

AGUDAO.1 %

APENDICITISPERFORADA

3 - 5 %

APENDICITISPERFORADA EN

ANCIANOS1 5 %

47 % DE COMPLICACIONES

SE DAN TRAS LAPERFORACION


Gracias a ADAMPor las figuras

base

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