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HIPOGLUCEMIANTES ORALES

AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALESAGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES

Dr. med. José Gerardo González González.Depto. Medicina Interna

Servicio de EndocrinologíaFac. Medicina, U.A.N.L.

ANTIDIABÉTICOS- NO INSULÍNICOS

ORALES Y PARENTERALESORALES Y PARENTERALES

Dr. Med. José Gerardo González GonzálezMedicina Interna EndocrinologíaMedicina Interna – Endocrinología

FM - UANL

CASO CLÍNICO

• Masculino, 46 años, casado, profesor.• M. consulta: Síndrome diabético.• Antecedentes:

F ili M d 2 h DM2– Familiares: Madre y 2 hermanos con DM2.– Personales: HTA dx. a los 42 a, tx. metoprolol 100 mg/d. pobre control.– Tabaquismo (+) activo, 1 caj/d x 20 años.q ( ) , j

• PEEA: Un mes de evolución con poliuria, polidipsia, polifagia y astenia progresivas. Niega pérdida de peso.

• EF: TA: 160/100 mmHg, pulso: 84 x´, F. resp: 16x´, Peso: 106 kg, Talla: 1.58 m. IMC: 42.5

• Resto de EF sin anormalidades de relevancia.• Lab: Glucemia ayuno 184 y 235 mg/dl. Col: 320mg/dl, Tg: y y g g g

640mg/dl.

• ¿Que anormalidades fisiopatológicas

han conducido a este paciente ap

desarrollar diabetes mellitus tipo 2?desarrollar diabetes mellitus tipo 2?

DIABETES MELLITUS TIPO 2

FISIOPATOLOGÍA

1. Resistencia a la insulina.

2 Deficiencia relativa de insulina2. Deficiencia relativa de insulina.

3. Hiperglucagonemia.

Historia Natural de la DM Tipo 2

Glucosa post- prandialGlucosa post prandial

Glucosa de ayunoGlucosa

(mg/dl)

Resistencia a la insulina

Ni l d i liEn relación a Niveles de insulina

10 5 0 5 10 15 20 30

En relación a lo normal

(%)-10 -5 0 5 10 15 20 30

A Ñ O S

F th T i i t t th O i O t tFrom the Triumvirate to the Omnious Octet:A New Paradigm for the Treatment of Type 2 g yp

Diabetes Mellitus

Ralph A DeFronzoRalph A. DeFronzoDiabetes, Vol. 58, April 2009

From the Triumvirate to the Omnious Octet

E tá j tifi d ll t i t• ¿Está justificado llevar a este paciente a

obtener un control estricto de su

glucemia?, ¿En que casos limita sus

metas de control glucémico?

DIABETES MELLITUS

CONTROL GLUCÉMICO - COMPLICACIONES

1. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial).

1 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).

2. STENO 2.

3. KUMAMOTO STUDY.

DIABETES CONTROL and COMPLICATIONS TRIAL

1 1441 pacientes DM tipo 1 (1993)1. 1441 pacientes, DM tipo 1, (1993).

2. Edad promedio: 27 años, M:F= 1:1

3. Sin complicaciones o con complicaciones ligeras.

4. Dos grupos: control intensivo y estándar.g p y

5. Control intensivo: HbA1c: 7.2, control estándar: 8.9%

6 Reducción de riesgo de 60% en complicaciones en retina6. Reducción de riesgo de 60% en complicaciones en retina,riñón, nervios en grupo intensivo.

7 C l ió El t l i t i t d l l di i ó7. Conclusión: El control casi estricto de la glucosa disminuyóla progresión y retrasó la aparición de complicacionesmicrovasculares y neuropáticas de la diabetes en unmicrovasculares y neuropáticas de la diabetes en unseguimiento a 10 años.

UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY

1. 3867 pacientes DM 2 recien diagnóstico.2. 25 a 65 años (1977 – 1991), edad promedio= 54 años3. 10 años de seguimiento.4. Grupos: control (dieta), insulina, cloropropamida,

glibenclamida, glipizida y metformina (intensivo vs.estándar)

5. Conclusión: Disminución en complicacionesi l i t i N t j dmicrovasculares en grupo intensivo. No ventajas de

subgrupos de medicamentos.6 Conclusión: Control estricto de la TA disminuyó el riesgo6. Conclusión: Control estricto de la TA disminuyó el riesgo

de complicaciones microvasculares y cardiovasculares enforma significativa.g

STENO-2 STUDY

1 160 participantes con DM tipo 2 (1990)1. 160 participantes con DM tipo 2 (1990).

2. Manejo de múltiples factores de riesgo (glucosa, colesterol,

triglicéridos, tabaco, ejercicio, etc)

3 Gr pos de control estándar e intensi o3. Grupos de control estándar e intensivo.

4. 7.8 años de seguimiento.

5. Conclusión: Reducción en el riesgo de complicaciones

macro y microvasculares en pacientes en control intensivo

de múltiples factores de riesgo.

KUMAMOTO STUDY

1. Diabetes tipo 2, 110 participantes.

2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.

3. < 30 u. de insulina para alcanzar control glucémico.

4. Grupo intensivo y estándar.

5 6 años de seguimiento HbA1c= 7 1%5. 6 años de seguimiento, HbA1c= 7.1%

6. Conclusión: Reducción en complicaciones

microvasculares. Macrovasculares igual.

¿Cuáles son las metas de control

metabólico que le propone alcanzar a

este paciente?

DIABETES MELLITUS

METAS TERAPÉUTICAS

Aliviar síntomas– Aliviar síntomas.– Mejorar calidad de vida.– Prevenir complicaciones agudas.– Prevenir complicaciones crónicas:Prevenir complicaciones crónicas:

• Macrovasculares.Mi l• Microvasculares.

DIABETES MELLITUS 2

METAS TERAPÉUTICAS

• Control de factores de riesgo de aterosclerosis:

− Hipertensión arterial.− Tabaquismo.− Obesidad.− Dislipidemias.

RECOMENDACIONES

ADULTO CON DM 2

Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. posprandialHbA1C

< 180 mg/dl< 7.0%

Presión sanguínea 130 / 80 mmHgLípidosLípidosLDLT i li é id

< 100 mg/dl ** < 150 /dlTriglicéridos

HDL< 150 mg/dl

> 40 y 50 mg/dl / Masc y Fem

Diabetes Care, Volume 32, Supplement 1, 2009** < 70 mg/dl si CVD florida

AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES

INTRODUCCIÓN• Control glucémico y metabólico total en los

últimos 10 años ha empeorado:últimos 10 años ha empeorado:– Hb A1c < 7% en 35.8% vs. 44.5% hace 10 años.

• Uno de cada tres pacientes con DM 2 tiene un buen control glucémico.

JAMA 2004; 291: 335-342


INTRODUCCIÓN• 40.4% tiene una TA > 140/90 mmHg.

• 51.8% tiene un colesterol total > 200 mg/dl.

• Solo 7.3% de los pacientes con DM 2 tiene puna HbA1c < 7%, TA < 130/80 mmHg y un colesterol total < 200 mg/dl.g

JAMA 2004; 291: 335-342


CLASIFICACIÓN

• Reducción en resistencia a la insulina.Bi id– Biguanidas.

– Tiazolidinedionas.Secretagogos de insulina• Secretagogos de insulina.– Sulfonilureas

Meglitinidas– Meglitinidas– Incretinas

• Disminución en la secreción de glucagon:• Disminución en la secreción de glucagon:– Incretinas

• Retraso en la digestión y absorción de CHO´s• Retraso en la digestión y absorción de CHO s.– Acarbosa y miglitol.


MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES

1. Insulinas orales.Cá l ORMD 0801– Cápsulas – ORMD-0801

– Tabletas – IN-105Spray oral ORA Lyn– Spray oral – ORA-Lyn

– Rectal ORMD-08022 Agonistas de GLP 1 orales2. Agonistas de GLP-1 orales.

– ORMD – 09013 Pé tid i hibit i á t i (GIP)3. Péptidos inhibitorios gástricos (GIP).4. Análogos de Amilina.

– Pramlintide (glucagon)


MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES

5. PPAR alfa y gamma5 M lit5. Muraglitazar6. Tesaglitazar7 Aleglitazar7. Aleglitazar

6. Inhibidores de transporte de glucosa SDGT-25 Dapagliflozina ( l ú i )5. Dapagliflozina (glucosúricos)6. Remogliflozina7 Sergliflozina7. Sergliflozina

7. Inhibidores de fructosa 1,6 bifosfatasa5 MBO 6322 (gluconeogénesis)5. MBO 6322 (gluconeogénesis)

• Si Usted ha decidido iniciar unaSi Usted ha decidido iniciar una

intervención farmacológica para suintervención farmacológica para su

di b t lid ddiabetes, ¿que anormalidad

fi i ló i l ifisiopatológica es la primera en

manejar? ¿por qué?

RESISTENCIA A LA INSULINA

• Si Usted ha decidido iniciar el manejo conM tf i li l i i tMetformina, explique lo siguiente:

– Efectos y sitios de acción.

Dosis mínima y máxima– Dosis mínima y máxima.

– Método de prescripción.

– Efectos colaterales.

– Contraindicaciones.

– Nombres comerciales más comunesNombres comerciales más comunes.

– Presentaciones y precios aproximados.


METFORMINA

Mecanismo de acción:• Disminución en la absorción de glucosa.

• Disminución en la gluconeogénesis hepática.g g p

• Aumento en la glucolisis anaeróbica.

• Aumento en la captación tisular de glucosa.

• Aumento en la unión de la insulina al receptor.

• Aumento en la acción de la insulina post-receptor.

DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINADISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA


METFORMINA

Efectos:Efectos:− la glucemia en ayuno.− la glucemia post-prandial.la glucemia post prandial. − las cifras de HbA1c. − los niveles de insulina plasmática− los niveles de insulina plasmática.− los triglicéridos.

l l t l t t l− el colesterol total.− el colesterol LDL y VLDL.− de peso.

ANTIDIABÉTICOS ORALES

METFORMINA

• Presentaciones: 500, 750, 850 y 1000 mg/día.

• Dosis: 850 – 2550 mg/día.

• Modo de empleo: Inicio: 500 – 850 mg en 1 dosis PM.

Aumento a: 2000 mg/día en 2 dosis.

• Efectos colaterales: Gastrointestinales (hasta 20%).( )

Acidosis láctica.

Sabor metálico ↓ Vitamina B12Sabor metálico, ↓ Vitamina B12.

• Embarazo: Permitido, no contraindicado.

• Nombres comerciales: Glucophage, Dabex, Dimefor, Predial.


METFORMINA

• CONTRAINDICACIONES:– E.P.O.C.

Insuficiencia Cardiaca– Insuficiencia Cardiaca.– Insuficiencia Respiratoria.– Insuficiencia Renal.– Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática.– Alcoholismo Intenso.� Embarazo – lactancia.


METFORMINA

NO PRODUCE HIPOGLUCEMIANO PRODUCE HIPOGLUCEMIA


METFORMINA

PRIMERA ELECCIÓN EN DM2PRIMERA ELECCIÓN EN DM2:

DM2 / OBESIDAD + + +– DM2 / OBESIDAD - + + +

DM2 / DELGADO +– DM2 / DELGADO - +

ANTIDIABÉTICOS NO INSULINICOS

METFORMINA

• EFICACIA. -– Reduce glucemia en ayuno y postprandial.

– Reduce HbA1C (1 – 2%).

– Reduce colesterol total, triglicéridos, VLDL.

– Reduce presión arterial sistólica y diastólica.Reduce presión arterial sistólica y diastólica.

– Reduce peso corporal.

Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS)– Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS).

– Reduce mortalidad por cualquier causa DM2 (UKPDS): 36%

R d i id i IAM DM (UKPDS) 39%– Reduce incidencia IAM en DM (UKPDS): 39%


METFORMINA

• Debe ser interrumpido temporalmente antes decualquier estudio radiológico que usen medios decontraste iodinados (24 hrs antes 48 hrs desp és)contraste iodinados (24 hrs antes y 48 hrs después).

• Iniciar después de medir función renal.


METFORMINA

• Monoterapia

• Combinación con: glitazonasincretinassulfonilureassulfonilureasmetiglinidasinsulina

• Si la metformina no fue suficiente para• Si la metformina no fue suficiente para

alcanzar las metas de control estricto dealcanzar las metas de control estricto de

la glucemia Usted ¿lo suspende e iniciala glucemia, Usted ¿lo suspende e inicia

otro antidiabético o agrega otrootro antidiabético o agrega otro

antidiabético?antidiabético?

E d t di t• En caso de agregar otro medicamento,

si Usted quiere seguir mejorando la

resistencia a la insulina ¿cuál grupo de

medicamentos añade?

• Si decide añadir una glitazona(tiazolidinediona) ¿cuál selecciona(tiazolidinediona), ¿cuál seleccionapara este paciente? Además, expliquep p p qlo siguiente:

– Mecanismo de acción.

– Dosis mínima y máxima.

Efectos colaterales– Efectos colaterales.

– Contraindicaciones.

– Nombres comerciales y $.


TIAZOLIDINEDIONAS

• Glitazonas – PPAR gamma agonistas.

• Inician en 1997 (troglitazona).+Troglitazona ∩ 1999 – Falla hepática fulminante.

• (1999) Roxiglitazona – Pioglitazona

+

• (1999) Roxiglitazona – Pioglitazona.Roxiglitazona ∩ 2010 – ↑ mortalidad cardiovascular.+

• Pioglitazona único PPAR gamma disponible.Cáncer de vejiga ??Cáncer de vejiga ??


TIAZOLIDINEDIONAS• Ligandos selectivos (agonistas) del factor de transcripción nuclear

PPAR gamma (receptor activado de los proliferadores perixosomales).

• PPAR regulan la expresión de genes dependiendo la unión del ligando.

• Efectos:– Regulan metabolismo de lípidos al disminuir FFA.– Reducen lipolisis– Reducen lipolisis.– Incrementan diferenciación de adipocitos.– Controlan homeostasis de la energía celular.– Mejoran sensibilidad a la insulina ( ↑ adiponectina)Mejoran sensibilidad a la insulina ( adiponectina)– Inhiben Factor de necrosis tumoral alfa.

Aumentan sensibilidad a insulina en músculo


PIOGLITAZONA• Dosis: 15 – 45 mg.

Modo de empleo 30 mg/día na dosis• Modo de empleo: 30 mg/día, una dosis.• Presentaciones: 15, 30 y 45 mg.• Efectos colaterales:

– Edema.– Anemia dilucional.– Aumento de peso.– Enzimas hepáticas.Enzimas hepáticas.– Fracturas ?.– Precipitan Insuf. Cardiaca.

• Nombre comercial: ZACTOS

TIAZOLIDINEDIONAS

PIOGLITAZONA

• Contraindicaciones:– Insuficiencia Cardiaca G III y IV.

– Edema pulmonar.Edema pulmonar.

– Anemia.

Disfunción hepática– Disfunción hepática.

– Embarazo – Lactancia.


TIAZOLIDINEDIONAS

• EFICACIA:– Momento de máxima eficacia: 3 – 4 meses.

– Disminuye glucemia en ayuno y postprandialDisminuye glucemia en ayuno y postprandial.

– Disminuye HbA1C 1.5% - 2.0%.

– Incrementan HDL – colesterol.

– Disminuye triglicéridos.

– Disminuye TA diastólica y sistólica.


TIAZOLIDINEDIONAS

• EFICACIA:– Mejoran función endotelial, ↑ niveles de NO.

– Disminuye marcadores de inflamación: TNFa proteína C-reactivaDisminuye marcadores de inflamación: TNFa, proteína C reactiva.

– Aumenta fibrinolisis ( ↓ PAI-1).

– No han demostrado ↓ moralidad CV.


PIOGLITAZONA

• Monoterapia

• Combinación con: metforminaincretinassulfonilureassulfonilureasinsulina


PIOGLITAZONA

NO PRODUCEN HIPOGLUCEMIA


METFORMINA, TIAZOLIDINEDIONAS

• Ventajas:– No causan hipoglucemia.– Mejoría en componentes del sind. metabólico

• Lípidos.• Función endotelial.• Presión arterial.• Estado procoagulante e inflamación.

– Reducción de peso (metformina).– Reducción de IAM (metformina).– Reducción de mortalidad cardiovasc (metformina).

Lancet 1998; 352:854-865

• Ante la falla de la metformina y una

glitazona para controlar la glucemia,

Usted ha decidido incrementar la

ió d i li ( j lsecreción de insulina (mejorar la

deficiencia relativa de insulina) ¿quedeficiencia relativa de insulina), ¿que

opciones tendría?p


• Secretagogos de insulina:

1. Incretinas.

2. Glinidinas o metiglinidas.

3. Sulfonilures.

• Si decidió añadir una incretina, ¿cuáll i t i t ?selecciona para este paciente?

Además, explique lo siguiente:de ás, e p que o s gu e te

– ¿Qué es el efecto incretina?¿Q

– Mecanismos de acción de las incretinas.

– ¿Qué es un inhibidor de DPP-IV?

D i í i á i– Dosis mínima y máxima.


– Nombres comerciales.

ANTIDIABÉTICOS ORALESAGONISTAS DE GLP-1 - INHIBIDORES DE DPP-IV

Agonistas de GLP Inhibidores DPP IV:• Agonistas de GLP-1:

E tid (B tt )

• Inhibidores DPP-IV:– Sitagliptina

Vild li i– Exenatide (Byetta)– Liraglutide.

– Vildagliptina– Saxagliptina

– Taspoglutide– Lixisenatide

ANTIDIABÉTICOS PARENTERALES

MIMÉTICOS DE INCRETINAS

• Efecto incretina:El efecto de secreción de insulina aumentado de una carga de glucosa oral al compararse conaumentado de una carga de glucosa oral al compararse con una carga IV.

• Incretinas: Polipeptido insulinotropico dependiente de glucosa (GIP).

Péptido parecido a glucagon (GLP-1).

GIP Cél l K (d d )• GIP Células K (duodeno y yeyuno).

GLP 1 Cél l L (I t ti d l d )• GLP-1 Células L (Intestino delgado y grueso).



• GLP 1 = Más potencia insulinotropica.

• Efectos = ↓ Secreción de glucagon.Retrasa el vaciamiento gástricoRetrasa el vaciamiento gástrico.↑ Saciedad.↓ Apetito a nivel central.↓ Apoptosis células beta ?↓ Apoptosis células beta ?↑ Proliferación células beta ?

No causa hipoglucemia.



Su efecto hipoglucemiante

depende de la cifra de glucemia.



• Exenatide – Monstruo de Gila. FDA → 2005.

• Liraglutide –FDA → 2010

• Modo de empleo:Exenatide: 5 mcgr / bid (inicio) 1 mes– Exenatide: 5 mcgr / bid. (inicio) 1 mes.

(Byetta) 10 mcgr / bid. (crónico)

– Liraglutide: 1.2 - 1.8 mg/día

(Victoza)



• Efectos colaterales: Náuseas, vómito, diarrea (15-30%)

Mareo

Cefalea

Hipoglucemia ?Hipoglucemia ?



• EFICACIA:– Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.

Di i h l bi l il d A1C (1 5%)– Disminuye hemoglobina glucosilada A1C (1.5%)

– Disminuye de peso.

– Disminuye apoptosis células beta ?

A t lif ió él l b t ?– Aumenta proliferación células beta ?

• Si decidió añadir una sulfonilurea,¿cuál selecciona para este paciente?¿cuál selecciona para este paciente?Además, explique lo siguiente:p q g


– Variedades de 1ª y 2ª generación.

Dosis mínima y máxima– Dosis mínima y máxima.




SULFONILUREAS

• Primeros antidiabéticos.

• Secretagogos de insulina: Estimulan la liberación de insulina preformada al unirse a los canales de potasioinsulina preformada al unirse a los canales de potasio sensibles a ATP en las células beta.

• No estimulan la producción de insulina.

M j l ibilid d l i li ?• Mejoran la sensibilidad a la insulina?


SULFONILUREAS

Primera generación: Segunda generación:• Primera generación:– Carbutamida.

T lb id

• Segunda generación:– Glibenclamida.

Gli i id– Tolbutamida.– Clorpropamida.

– Glipizida.– Glibomurida.

– Acetohexamida.– Glucodiacina.

– Gliclazida.– Glimepirida.

– Tolazamida.


SULFONILUREAS

• Efectos:– Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.

– No efecto en glucagon, lipidos, TA, marcadores inflamatorios.

– Aumento de peso.

– Monoterapia.

– Combinación con: Metformina

Glitazonas

Gliptinas No

Insulina NoInsulina No


SULFONILUREAS

FALLA SECUNDARIA: 5 – 7 % / añoSind. célula beta exhausta


SULFONILUREAS

• Efectos colaterales:Hipoglucemia– Hipoglucemia

– Hepatitis– Colestasis– Aplasia medular– Hiponatremia

R h t– Rash cutaneo

• Contraindicaciones:– Dep. creatinina < 30ml.– Hepatopatia

E b ?– Embarazo ?– Lactancia

Dado que el mecanismo de acción de• Dado que el mecanismo de acción de

las metiglinidas y las sulfonilureas eslas metiglinidas y las sulfonilureas es

muy semejante, ¿Cuáles son lasy j , ¿

razones para preferir seleccionar las

metiglinidas como primera opción?


METIGLINDIAS - GLINDINAS

• Repanglinida, Nateglinida.

• Estimulan secreción de insulina almacenada al unirse a receptores de bomba K ATP en células beta.

• Instalación de acción más rápida.

• Vida media más cortaVida media más corta.

• Mejor efecto en hiperglucemia postprandial y menos riesgo de hipoglucemiade hipoglucemia.


METIGLINDIAS - GLINDINAS

Nateglinida = 60 – 120 mg / día antes de alimentosRepanglinida = 2 16 mg / día antes de alimentos

• Disminuye glucemia en ayuno y postprandial

Repanglinida = 2 – 16 mg / día antes de alimentos

• Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.

• Disminuye HbA1c (0.5 – 1.0 %).

• No efecto en glucagon, lipidos, TA o marcadores de inflamación.

• Aumento de peso.p

• Menor riesgo e intensidad de hipoglucemia.

• ¿En que momento en el tratamiento de• ¿En que momento en el tratamiento deeste caso Usted utiliza un inhibidor deeste caso Usted utiliza un inhibidor dealfa glucosidasas? Además, mencionelo siguiente:


Eficacia– Eficacia.

– Efectos colaterales.Efectos colaterales.



INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA

• Disponibles desde 1995. Acarboza y miglitol.

Ad á lib i li• Además, voglibosa y emiglitato.

• Inhiben reversiblemente a las disacaridasas del cepillo intestinal.

• Efecto principal: hiperglucemia postprandial.

• No efecto sobre: secreción de insulina, glucagón, TA y marcadores d i fl ióde inflamación.

• No causan hipoglucemia.

• Efecto antidiabético leve

• 30% de los pacientes no toleran el medicamento por efectos colaterales gastrointestinalescolaterales gastrointestinales.

Un paciente con diabetes tipo 2 bajo

tratamiento con glibenclamida y acarbosa

desarrolla un episodio de alteración de ladesarrolla un episodio de alteración de la

conciencia con diaforesis, temblor, cefalea y, , y

taquicardia y se confirma una glucemia de

35 mg/dl, ¿que particularidad requiriría el

manejo de este episodio de hipoglucemia?

¿Será razonable controlar la glucemia en las personas con DM 2 a expensas delas personas con DM 2 a expensas de

aumentar la exceción urinaria de glucosa?


INHIBIDORES DE SGLT 2

• SGLT2: Cotransportador sodio glucosa 2.

• SGLT1 y SGLT2: Contransportan monosacaridos con iones de sodio a través de las membranas celulares.

SGLT1 SGLT2SGLT1Intestino delgadoMusculo esqueléticoC ó

SGLT2Riñón (tubulo proximal)

CorazónRiñón



• PHLORIZIN – (1890) – Efecto glucosurico. Raiz manzano.• Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico• Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico.• Dapaglifozina: Primer inhibidor selectivo de SGLT2.

• Efectos:– Glucosuria ( ↑ excreción urinaria de glucosa).– Pérdida de peso.– Disminución de TA– Efectos indirectos metabólicosEfectos indirectos metabólicos

• Glucemia, Glucosapc, HbA1c• NASH

M d d i fl ió• Marcadores de inflamación– No hipoglucemia.



• Opciones: Dapagliflozina

C lifl iCanagliflozina

BI 10773

ASP 1941

LX 4211

• No aumento riesgo de inf. urinarias.

• No hipocalcemia.

• No def. nutricionales.



• 180 gr. De glucosa son reabsorbidos al día a nivel tubulo proximalproximal.

• 90 % SGLT 2.

• 10 % SGLT 1.

• Al ↑ glucemia ↑ excreción urinaria de glucosa y ↑Al ↑ glucemia, ↑ excreción urinaria de glucosa y ↑ reabsorción renal de glucosa hasta sobrepasar al SGLT 2 → glucosuria.g


CASO CLÍNICO• Femenino, 58 años.• MC: Descontrol diabético.• Antecedentes:Antecedentes:

– Personales: HTA dx. hace 12 años. Tx. Captopril 25. mg c/8 hrs. DM 2 dx. hace 9 meses.

– Familiares: Padre con DM2. Tx. HGO´s.T b i l h li ti– Tabaquismo y alcoholismo negativos.

– Mediciamentos: Bieuglucon M5 2 tab. antes del desayuno y la cena por 9 meses.

• PEEA: Un mes de evolución con Sind. diabético.• IPAS: Negativo:• EF: TA: 160/105 mmHg, Pulso: 84 x´, FR: 16 x´. Peso: 78 kg, Talla: 1.56. • Retinopatía diabética de fondo.• Cuello: Pulso carotídeo izq. disminuido.• Tórax: cardiopulmonar normal.• Abdomen: No aormalidades.• Extremidades inferiores: Neuropatía sensitiva distal simétrica.


CASO CLÍNICO # 2• Laboratorio:

– Glucemia: 210 y 168 mg/dlGlucemia: 210 y 168 mg/dl.

– N de U: 26 mg/dl. Creatinina: 1.6 mg/dl.

– P de O: Proteinuria ++. Albuminuria: 600 mg/L.

H l bi l il d A 10 6%– Hemoglobina glucosilada A1C: 10.6%

– Colesterol total: 280 mg/dl, LDL colesterol: 190 g ,

mg/dl, HDL colesterol: 32 mg/dl., Triglicéridos:

384 /dl384 mg/dl.

1. Mecanismos fisipatológicos de su diabetes.

2. Factores de riesgo cardiovascular presentespresentes.

3. Complicaciones micro y macrovasculares4. Metas de control glucémico.5 Medicamento a añadir5. Medicamento a añadir.


¿ CUÁNDO UTILIZARLOS ?

• Al momento del diagnóstico o antes de 5 años:– Biguanidas o TZD´sg

• Después de 5 años:p– Biguanidas o TZD´s + Incretinas ó Secretagogos

• Para mejorar glucemia postprandial:Inhib Glucosidasas ó Meglitinidas– Inhib. Glucosidasas ó Meglitinidas


¿ CUÁNDO UTILIZARLOS ?

Al di ó ti 3 5 ñ 7 10 ñ + 12 ñAl diagnóstico 3 - 5 años 7- 10 años + 12 años

Biguanida Biguanida ó/+TZD´s Biguanida ó/+ TZD´s Biguanidaó / + + + +ó / + + + +

TZD´s Incretinas ó Incretinas Insulina nocturnaMeglitinida +

Meglitinidas óMeglitinidas óSulfonilurea

+

Inhibidores de alfa glucosidasas


CONCLUSIONES

• La DM 2 es una enf. con una alta incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidadmorbilidad y mortalidad.

De todas las opciones terapéuticas farmacológicas en la• De todas las opciones terapéuticas farmacológicas en la DM 2, los antidiabéticos orales son los más utilizados.

• Múltiples estudios científicos han demostrado la eficacia del control glucémico para prevenir las complicaciones micro- ycontrol glucémico para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares de la DM 2.


CONCLUSIONES

• A pesar de más herramientas tx. en la DM 2, el control metabólico ha empeoradometabólico ha empeorado.

En las metas de tx en la DM 2 además de la glucemia es• En las metas de tx. en la DM 2, además de la glucemia es muy importante el control de los factores de riesgo cardiovascular.cardiovascular.

• Los principales mecanismos patogénicos en DM 2 son laLos principales mecanismos patogénicos en DM 2 son la resistencia a la insulina, una deficiente secreción de insulina y un aumento en la secreción de glucagón.


CONCLUSIONES

• Las biguanidas son el medicamento de primer elección en el tratamiento de la DM 2el tratamiento de la DM 2.

Al fallar las biguanidas puede añadirse:• Al fallar las biguanidas puede añadirse:

1. Tiazolidinediona2. Meglitinida.3. Incretinas.4. Sulfonilurea.5. Inhib. alfa glucosidasas.5 b a a g ucos dasas


CONCLUSIONES• Para mejorar la resistencia a la insulina:

– Biguanidasg– Tiazolidinedionas.

• Para mejorar la secreción de insulina:Para mejorar la secreción de insulina:– Meglitinidas.– Sulfonilureas– Sulfonilureas.– Incretinas.

• Para disminuir la secreción de glucagón:• Para disminuir la secreción de glucagón:– Incretinas.

• Para disminuir la absorción de disacáridos:– Inhib. alfa glucosidasas.


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