ANTAGONISTASADRENÉRGICOS

Miguel Angel Mariscal D.,MD, MSc2016

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES a1• Propiedades farmacológicas generales:- El antagonismo de los receptores adrenérgicos a1 inhibe la vasoconstricción producida por las catecolaminas endógenas.- El resultado es la disminución de la presión arterial al disminuir la resistencia periférica total.

1.- PRAZOSINA:• Propiedades farmacológicas:- Disminuye la resistencia vascular periférica y el retorno venoso al corazón.• Usos terapéuticos:- Hipertensión.- Insuficiencia cardíaca congestiva.- Hiperplasia prostática benigna.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES a2• ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS NO SELECTIVOS: FENOXIBENZAMINA Y FENTOLAMINA.- Son antagonistas NO selectivos de los receptores a.- Producen una disminución de la resistencia periférica total.- Estos medicamentos producen hipotensión postural, hecho que limita su empleo en el tratamiento de la hipertensión arterial.

• Usos terapéuticos:

- La fenoxibenzamina se usa para tratar el feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal).

- Los feocromocitomas se tratan por medios quirúrgicos, pero se usa la fenoxibenzamina en la prepación del paciente para la operación.

- El fármaco controla los episodios de hipertensión intensa.

- La fentolamina también puede usarse para el control a corto plazo de la hipertensión en personas con feocromocitoma.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES B- Los bloqueadores competitivos de los receptores adrenérgicos B, llamados también B-bloqueantes son muy importantes en la clínica médica para el tratamiento de: hipertensión arterial, las cardiopatías isquémicas y algunas arritmias.• Propiedades farmacológicas:1.- Aparato cardiovascular:- Disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio.- Los efectos de los antagonistas de los receptores B en el aparato cardiovascular se manifiestan con mayor nitidez durante el ejercicio dinámico.2.- Actividad como hipertensores:- Los antagonistas de los receptores B NO disminuyen la presión arterial si esta es normal.- Si disminuyen la presión arterial en personas hipertensas.

3.- Aparato respiratorio:- Bloquean los receptores B2 en el músculo liso de los bronquios.- Este efecto suele ser escaso en la función pulmonar de personas sanas.

- Sin embargo en pacientes con EPOC dicho bloqueo puede producir broncoconstricción grave…¡¡

4.- Efectos metabólicos:- Los antagonistas de los receptores B modifican el metabolismo de los hidratos de carbono y lípidos.- Los B-bloqueantes reducen la percepción de síntomas de hipoglucemia como: temblor, taquicardia y nerviosismo.

- Hay que tener cuidado en el uso de B-bloqueantes en pacientes con reacciones hipoglucémicas frecuentes…¡¡

Signos/Síntomas de hipoglucemia

• Usos terapéuticos:1.- Efectos cardiovasculares:--- Infarto de miocardio. - Se usa en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. - Usado también para evitar las recidivas en pacientes que sobrevivieron al 1er ataque. - Hay datos que indican que los B-bloqueantes administrados durante las primeras fases del infarto agudo y su uso se continúe a largo plazo pueden disminuir la mortalidad en cerca del 25%.

--- Insuficiencia cardíaca congestiva. - Según últimos estudios han demostrado que algunos B-antagonistas son muy eficaces en individuos con todos los grados de insuficiencia cardíaca.

- Se ha demostrado que estos fármacos mejoran la función del miocardio y la calidad de vida y prolongan la misma.

2.- Glaucoma:

- Los B-bloqueantes son muy útiles en el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto…¡¡

- Estos fármacos disminuyen la producción de humor acuoso…- Los B-bloqueantes tienen nulo efecto en el diámetro pupilar o en la

acomodación, por eso NO producen visión borrosa que suelen ocasionar los mióticos.- Se administra en forma de gotas oftálmicas. Su acción demora 30 minutos y el efecto dura 12 a 24 horas.

3.- Otros usos:- El exceso de hormonas tiroideas intensifica la expresión de los receptores B en algunos tipos de células.

- Los B-bloqueantes controlan muchos de los signos/síntomas del hipertiroidismo en el aparato cardiovascular.

- El propanolol inhibe la conversión periférica de tiroxina en triyodotironina.

- El propranolol, el timolol y el metoprolol son eficaces para evitar la migraña.

- El propranolol y otros B-bloqueadores son eficaces para controlar los síntomas de pánico agudo y en situaciones de ansiedad.

- El propanolol también puede ser útil para tratar el temblor esencial.

Migrañas…? Haga prevención con B-bloqueantes…¡¡

ANTAGONISTAS NO SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES B

1.- PROPRANOLOL:* Mecanismo de acción:- Es inhibidor o bloqueador de los receptores B1 y B2.

- NO bloquea los receptores a.

• Usos terapéuticos:- Usado para el tratamiento de la hipertensión arterial y de la angina de pecho.- La dosis inicial suele ser de 40-80 mg al día.- Usado también para tratar las arritmias/taquicardias supraventriculares, extrasístoles ventriculares, infarto de miocardio y feocromocitoma.- Usado para el tratamiento del temblor esencial.

- Utilizado en la profilaxis de la migraña…¡¡¡

PRESENTACIONES:• Oral: Comprimidos de 10, 20, 40, 60, 80 y 90 mg• Oral de liberación sostenida: Cápsulas de 60, 80, 120 y 160 mg.• Parenteral: 1mg/ml para inyección.

POSOLOGÍA• IV.- Tratamiento de urgencia de arritmias cardiacas y crisis tirotóxicas: ads.: 1 mg inyectado durante 1 min, repetir a intervalos de 2 min hasta obtener respuesta; máx. 10 mg en pacientes conscientes y 5 mg en anestesiados. - Niños, determinación individual; dosis orientativas: 0,025-0,05 mg/kg inyectados

lentamente bajo control ECG, repetir 3 ó 4 veces/día si fuera necesario.

* Oral.- HTA esencial y renal: inicial: 80 mg 2 veces/día; habitual: 160-360 mg/día. Máx.: 640 mg/día.- Angina de pecho: 40 mg 2-3 veces/día. Máx.: 480 mg/día.- Profilaxis después de IAM: iniciar entre los días 5 al 21 después del mismo con 40 mg 4 veces/día durante 2 ó 3 días, continuar con 80 mg 2 veces/día.- Taquiarritmias, taquicardia por ansiedad, miocardiopatía hipertrófica

obstructiva y tirotoxicosis: 10-40 mg 3-4 veces/día. Máx.: 240 mg/día para taquiarritmias y para el resto 160 mg/día.

- Temblor esencial, sintomatología periférica de la ansiedad y profilaxis de la migraña: 40 mg 2-3 veces/día. En profilaxis de migraña máx.: 240 mg/día.

- Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en hipertensión portal y varices esofágicas: ajustar dosis hasta conseguir una reducción del 25% de la

frecuencia cardiaca en reposo, iniciar con 40 mg 2 veces/día, incrementar a 80 mg 2 veces/día dependiendo de la respuesta hasta máx.: 160 mg 2 veces/día.

- Feocromocitoma: con un alfabloqueante adrenérgico. Preoperatorio: 60 mg/día durante 3 días. Malignos no operables: 30 mg/día.

- Niños: determinación individual. Orientativo: taquiarritmias, feocromocitoma y tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 veces/día. Migraña: niños hasta 12 años: 20 mg 2-3 veces/día. Niños > 12 años: igual ads.

CONTRAINDICACIONES1.- Hipersensibilidad al propranolol o a otros ß-bloqueantes.2.- Bradicardia.3.- Shock cardiogénico.4.- Bloqueo auriculoventricular de 2º y 3 er grado. 5.- Insuficiencia cardiaca no controlada.6.- Hipotensión arterial. 7.- Trastornos graves de circulación arterial periférica.8.- Síndrome del seno sinusal enfermo.9.- Feocromocitoma no tratado.10.- Angina de Prinzmetal. 11.- Tras un ayuno prolongado.12.- Pacientes con predisposición a hipoglucemia.12.- Historial previo de asma bronquial o broncoespasmo.

Electrocardiogramas….?

Extrasístoles ventriculares…¡¡¡

2.- TIMOLOL:• Mecanismo de acción:- Antagonista NO selectivo de los receptores B. • Usos terapéuticos:- Usado en las siguientes situaciones: --- Hipertensión arterial. --- Infarto agudo de miocardio. --- Insuficiencia cardíaca congestiva.

--- Profilaxis de la migraña. --- Glaucoma de ángulo abierto crónico (DISMINUYE PRODUCCIÓN HUMOR ACUOSO). --- Hipertensión intraocular.

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS B1

1.- METOPROLOL:• Mecanismo de acción:- Antagonista selectivo de los receptores B1.

• Usos terapéuticos:- Es usado en la siguientes situaciones:

--- Angina de pecho. --- Complemento en el tratamiento del hipertiroidismo. --- Hipertensión arterial (Dosis inicial de 100 mg/dia). --- La taquicardia.

--- Prevención secundaria después del infarto del miocardio.

--- Profilaxis de la migraña…¡¡¡

INDICACIONES TERAPÉUTICAS - POSOLOGÍA* Intravenosa:- Arritmias (taquicardia supraventricular): inicial: 5 mg a razón 1-2 mg/min. Repetir si es necesario hasta 10-15 mg/5 min. Máx. 20 mg/día.

- Infarto de miocardio confirmado o sospechado: 12 h después del infarto 3 bolos de 5 mg/2 min. A los 15 min 50 mg oral/6 h (2 días).

* Oral:- HTA: 50-100 mg/12 h ó 100-200 mg/día; retard: 50 mg/día, si es necesario

100- 200 mg/día.

- Angina de pecho: 50-100 mg/12 h; retard: 100-200 mg/día.

- Arritmias cardiacas, especialmente taquicardia supraventricular: 50-100 mg/12 horas; retard: 100-200 mg/día.

- Tratamiento preventivo de secuelas de infarto de miocardio: mantenimiento: 100 mg/12 horas; retard: mantenimiento: 200 mg/día.

- Profilaxis migraña: 50-100 mg/12 h; retard: 100-200 mg/día.

- Trastornos cardiacos funcionales con palpitaciones: retard: 100 mg/día.

- Hipertiroidismo: 150-200 mg/día (3-4 tomas).

2.- ATENOLOL:• Mecanismo de acción:- Antagonista selectivo por los receptores B1.

• Usos terapéuticos:- Usado en las siguientes situaciones: --- Arritmias. --- Angina de pecho. --- Cardiopatía coronaria. --- Hipertensión arterial.

--- Disminuye las complicaciones cardíacas después del infarto miocardio…¡¡ --- Tratamiento de la enfermedad de Graves. --- Tratamiento de la hipertensión sistólica en el anciano asociado a diuréticos.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS - POSOLOGÍA- HTA (oral). Ads.: 50-100 mg/día.

- Angina de pecho (oral). Ads.:100 mg/día (1 toma) ó 50 mg/12 h.

- Arritmias cardiacas. Inicial: 2,5 mg en iny. IV a razón de 1 mg/min, repetir hasta respuesta deseada a intervalos de 5 min, máx. 10 mg.

En infusión IV: 0,15 mg/kg durante 20 min. Mantenimiento (oral): 50-100 mg/día.

- IAM: Intervención precoz fase aguda: 12 h siguientes al inicio del dolor torácico, 5-10 mg en iny. IV lenta (1 mg/min) seguidos de 50 mg orales 15 min más tarde y, 50 mg (oral) 12 h después de dosis IV.

A continuación 100 mg oral/día (1 toma) al cabo de otras 12 horas.

- Intervención tardía tras IAM: recomendado como profilaxis a largo plazo 100 mg/día (1 toma), por vía oral.

- I.R. (Cl-creatinina 15-35 ml/min/1,73 m 2 ): 50 mg (oral)/día ó 10 mg (IV)/1 vez cada 2 días.

- I.R. (Cl-creatinina < 15 ml/min/1,73 m 2 ): 25 mg (oral)/día ó 50 mg (oral)/días alternos ó 10 mg (IV)/1 vez cada 4 días. Hemodiálisis: 50 mg (oral)/después de cada diálisis.

Enfermedad deGraves-Basedow

3.- BISOPROLOL:• Mecanismo de acción:- Es un antagonista altamente selectivo de los receptores B1.

• Usos terapéuticos:

- Asociado a diuréticos sirve para: Tratamiento en la insuficiencia cardíaca crónica y el tratamiento de la hipertensión arterial…¡¡- Usado en las arritmias y la cardiopatía isquémica.

PRESENTACIÓN- Comprimidos de 5 y 10 mg.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS - POSOLOGÍA* Oral.- HTA y angina de pecho crónica estable: inicial: 5 mg/día. Si es necesario,

aumentar a 10 mg/día. Máx. 20 mg/día.

- Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica estable, con función ventricular sistólica izquierda reducida junto con inhibidores de la ECA y diuréticos, y con glucósidos cardiacos: inicialmente 1,25 mg/día, ir aumentando gradualmente (2,5 mg, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg) cada semana, según tolerancia y vigilar signos vitales y síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca.

Máx. 10 mg/día.

4.- NEBIVOLOL:• Mecanismo de acción:

- Antagonista selectivo de los receptores B1, con actividad vasodilatadora entotelial mediada por óxido nítrico.

- Tiene efectos antioxidantes y efectos favorables en el mecanismo de los hidratos de carbono y lípidos.

• Efectos terapéuticos:- Disminuye la presión arterial al disminuir la resistencia vascular periférica.- Incrementa el volumen sistólico con conservación del gasto cardíaco.

PRESENTACIÓN- Tabletas de 2,5, 5 y 10 mg.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS - POSOLOGÍA* Oral:- HTA. Adultos.: 5 mg/día (a la misma hora). Insuficiencia renal, ancianos > 65

años: inicial: 2,5 mg/día. Si es necesario, aumentar a 5 mg.

- Insuficiencia cardiaca crónica estable de leve a moderada. Adultos y > 70 años: inicial 1,25 mg/día, incrementar a intervalos semanales o bisemanales según tolerancia a 2,5 mg/día, luego a 5 mg/día y finalmente 10 mg/día; máx. 10 mg/día.

El inicio y aumento de dosis debe realizarse bajo control médico durante al menos 2 h.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES BCON EFECTOS CARDIOVASCULARES ADICIONALES

(B-BLOQUEANTES DE TERCERA GENERACIÓN)- Existen una seria de fármacos que tienen diferentes mecanismos:• Bloqueo de receptores a1• Efectos vasodilatadores.• Acción antioxidante.

1.- CARVEDILOL:• Mecanismo de acción:

- Es antagonista de los receptores a1, B1 y B2.- Aparte tiene efectos antioxidante y anti.inflamatorio.• Efectos terapéuticos:- Es utilizado en las siguientes situaciones: --- Hipertensión arterial. --- Disfunción del ventrículo izquierdo después de infarto del miocardio. --- Insuficiencia cardíaca congestiva. --- Tiene propiedades antioxidantes. Se fija a las especies de oxígeno reactivo, fagocita y suprime la biosíntesis de esas especies y de los radicales de oxígeno. --- Inhibe la pérdida de la contractilidad del miocardio. --- Inhibe la hipertrofia inducida por sobrecarga.

--- INHIBE LA APOPTOSIS…¡¡

INDICACIONES TERAPÉUTICAS1.- HTA.

2.- Tratamiento prolongado de la cardiopatía isquémica (angina crónica estable, isquemia miocárdica silente, angina inestable y disfunción isquémica del ventrículo izdo.).

3.- ICC sintomática de moderada a severa.

PRESENTACIÓN- Comprimidos de 3,125, 6.25, 12,5 y 25 mg.- Cápsulas de liberación prolongada de 10, 20, 40 y 80 mg.

POSOLOGÍA* Oral. Adultos:- HTA: 12,5 mg/día los 2 primeros días, continuar con 25 mg/día. Si es preciso,

incrementar a intervalos de 2 semanas hasta 50 mg/día o 25 mg/12 horas. Ancianos: 12,5 mg/día, si fuera necesario, ajustar dosis a intervalos de 2 semanas.

- Tratamiento prolongado de la cardiopatía isquémica: 12,5 mg/12 h los 2 primeros días, seguir con 25 mg/12 h. Si es preciso, aumentar a intervalos de 2 semanas hasta 50 mg/12 h (dosis máx.). Ancianos dosis máx. 25 mg/12 horas.

- ICC sintomática moderada-severa: Determinar individualmente y vigilar durante ajuste de dosis. Inicial: 3,125 mg/12 h durante 2 sem.

Si es bien tolerada, aumentar a intervalos de 2 sem a 6,25 mg/12 h, siguiendo con 12,5 mg/12 h hasta alcanzar 25 mg/12 h. Pacientes con p.c.< 85 kg dosis máxima 25 mg/12 h y con p.c. >85 kg: 50 mg/12 h

2.- LABETALOL:• Mecanismo de acción:- Son antagonistas competitivos de receptores a1 y B.• Efectos terapéuticos:- Produce disminución de la presión arterial en pacientes hipertensos.- Produce vasodilatación por la relajación del músculo liso de las arterias.- El bloqueo B1 produce disminución de la presión arterial.

PRESENTACIÓN- Comprimidos de 100, 200 y 300 mg.- Inyección de 5 mg/ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS - POSOLOGÍA* Oral. Adultos:- HTA: 100 mg/12 h incrementable en 100 mg/12 h cada 2-14 días; eficaz: 200-400 mg/12 h. Ancianos: 50 mg/12 h.

- HTA embarazo: 100 mg/12 h. Incrementable a intervalos semanales en 100 mg/12 h; máx. 2.400 mg/día.

- HTA coexistente con angina: después de administración IV, iniciar terapia oral con 100 mg/12 h.

- Niños: no se ha establecido eficacia y seguridad.

• IV. Adultos:- HTA grave: Urgencia: iny. en bolo: 50 mg en 1 min y repetir si fuera necesario a intervalos de 5 min; máx. 200 mg. Infusión IV emplear sol. (con ClNa y glucosa o glucosa al 5%) de 1 mg/1 ml.

- HTA embarazo: infusión IV: 20 mg/h, se puede duplicar cada 30 min hasta respuesta satisfactoria o hasta 160 mg/h.

- HTA otras causas: infusión IV: 2 mg/min hasta respuesta satisfactoria, eficaz 50-200 mg (dosis mayores en feocromocitoma).

- HTA tras IAM: infusión IV: 15 mg/h. Aumentar gradualmente hasta máx.120 mg/h.

- Anestesia cuando esté indicado técnica hipotensora: infusión con agentes estándar y mantener anestesia con óxido nitroso y con oxígeno con o sin halotano, dosis de labetatol: 10-20 mg IV (sin halotano, 25-30 mg) si pasados 5 min no hay

hipotensión satisfactoria incrementar en 5-10 mg hasta conseguir hipotensión deseada.

CASO CLÍNICOEl varón de 60 años, remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de familia por «dolor torácico al caminar desde hace medio año», es empleado de banca, sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento farmacológico. También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma hipoglucemiantes orales. Su tratamiento habitual es amlodipino 5mg, simvastatina 40mg y metformina 850mg.

Durante el interrogatorio, el paciente explicó que, desde aproximadamente 4 meses antes, tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante; que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5 min, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó que, desde hacía años, «ronca y se queda dormido leyendo el periódico».

La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica, con una obesidad de predominio central (talla, 167cm; peso, 100kg; índice de masa corporal=35,8).

Su presión arterial era de 155/95mgHg y la frecuencia cardiaca, 89 lpm. La auscultación cardiaca reveló tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito asociado. Ambos hemitórax se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a la auscultación respiratoria. El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin signos de congestión venosa en el examen físico. Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil.

En la misma consulta se realizó un electrocardiograma (ECG), que muestra un ritmo sinusal con una extrasístole auricular: PR, 150ms; eje, 30°; QT, 360ms; ondas Q y T aplanadas en DII

Con la sospecha diagnóstica de ___________, y dadas su frecuencia cardiaca y sus cifras de presión arterial, se añadió ______y ________a su tratamiento y se solicitó una prueba de esfuerzo, una analítica sanguínea completa, una radiografía y una ecocardiografía. También se solicitó valoración por neumología para el estudio de un posible síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

La ergometría resultó clínica y eléctricamente positiva para isquemia miocárdica al comienzo del tercer estadio según el protocolo de Bruce (7 MET 105x’, infradesnivel horizontal de 1mg en V4-V6).

Una ecocardiografía (limitada por una ventana acústica deficiente) mostró un ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso, ligeramente dilatado y con ligera hipertrofia septal. Se detectó una marcada hipocinesia inferior y septal basal y una función sistólica general de ligera a moderadamente reducida (Simpson biplanar, 45%). La aurícula izquierda estaba ligeramente dilatada y la válvula mitral, de aspecto normal, tenía una insuficiencia moderada central. La raíz y la válvula aórtica eran normales. Se registró una ligera insuficiencia tricuspídea funcional que permitió estimar una presión pulmonar sistólica en la franja superior de la normalidad.

La analítica sanguínea descartó alteraciones de ionograma, función hepática, proteínas totales, hematimetría y recuento leucocitario, mientras que la función renal estaba alterada (urea, 10,2mg/dl; creatinina, 132mg/dl; filtrado glomerular, 49,4ml/min/m2). La glucohemoglobina era del 8,6% y el perfil lipídico mostraba colesterol total en 160mg/dl (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, 31mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, 90mg/dl) y trigliceridemia de 195mg/dl.

La radiografía mostraba una discreta cardiomegalia y los campos pulmonares libres.

Por su parte, el neumólogo indicó la realización de una polisomnografía convencional después de obtener un índice de apneashipopneas de 24. Dadas las alteraciones de la contractilidad sobre la cara inferior y la inespecificidad de los cambios de la ergometría convencional, se decidió realizar una cardiorresonancia, que demostró la viabilidad del territorio inferior

El paciente acudió de nuevo a consulta y refirió persistencia de los síntomas ante esfuerzos moderados, por lo que, según el resultado de las pruebas antes descritas, se aumentó la dosis de bloqueador beta y se añadieron nitratos.

Además, se solicitó una coronariografía diagnóstica, que mostró un tronco común sin lesiones, una arteria descendente anterior de buen tamaño, larga y que daba la vuelta al ápex, con una placa lisa y excéntrica en su segmento medio, en la salida de una segunda diagonal, que condicionaba una obstrucción significativa (70%; Medina 1-1-1). La arteria circunfleja presentaba irregularidades no significativas, con una primera marginal de gran tamaño y con una lesión proximal significativa (70%). La arteria coronaria derecha, dominante, también tenía a nivel medio una lesión larga, del 90%. Los vasos distales se describían como buenos

Unos días después, volvió a acudir a consulta, donde se le explicó el resultado del cateterismo y las distintas opciones de tratamiento. Inicialmente se decidió realizar una revascularización quirúrgica, por lo que se solicitó el estudio preoperatorio, en el que destacan unas pruebas de función respiratoria con ligera obstrucción al flujo aéreo, que mejoró con broncodilatadores (capacidad vital forzada, 3,11 l [78%]; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), 2,05 l [71%]), y una ecografía de troncos supraaórticos, que objetivó placas de ateroma pequeñas, lisas y calcificadas en ambas bifurcaciones carotídeas, de 2mm de espesor, sin que se apreciaran alteraciones en las velocidades que indicaran estenosis hemodinámicamente significativas en el estudio Doppler.

El paciente, cuya adherencia a las medidas higiénico-dietéticas ha sido más bien escasa (aunque ha referido comer sin sal, no ha perdido peso y sigue fumando unos 10 cigarrillos al día), es reacio a la intervención quirúrgica, por lo que finalmente se propuso un intervencionismo coronario sobre la coronaria derecha, vaso que ocasionaba las alteraciones ecocardiográficas y la isquemia en la cardiorresonancia magnética. Se realizó una angioplastia por vía radial derecha de la lesión de la coronaria derecha, que se predilató con balón de corte, y se implantó un stent farmacoactivo de 3×36mg, con buen resultado final y sin complicaciones

En la siguiente visita de control tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), el paciente seguía con angina de grandes esfuerzos con el tratamiento previamente descrito (doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, bisoprolol 10mg, parche de nitratos 10mg, simvastatina 40mg, metformina 850mg y omeprazol 20mg). Dado que su frecuencia cardiaca en la visita era de 58 lpm, se añadió ranolazina, y al no estar adecuadamente controladas la presión arterial y las glucemias, se añadió ramipril y se intensificó el tratamiento hipoglucemiante.

Posteriormente, durante su seguimiento, se ha realizado una ergometría a los 6 meses de la angioplastia, que ha resultado clínica y eléctricamente negativa al nivel de esfuerzo alcanzado por la media de los pacientes de su edad y sexo, y una ecocardiografía de control, en la que el VI ha recuperado su morfología habitual, con una hipocinesia circunscrita a la región basal inferior y una hipertrofia septal de grado ligero. La función sistólica está conservada (el 65% por Simpson biplanar) y no hay datos de disfunción diastólica. Además, la válvula mitral, de velos finos, presenta ahora una ligera regurgitación protosistólica, a diferencia del estudio previo, y la estimación de la presión pulmonar sistólica es normal (25mgHg).

En resumen, se trata de un varón de 70 años con angina estable de mala respuesta inicial al tratamiento médico y múltiples factores de riesgo cardiovascular, vasculopatía periférica, insuficiencia renal moderada y probable SAOS, con enfermedad coronaria de tres vasos y función ventricular conservada, por lo que se optó por revascularizar la lesión más crítica, pues el paciente rechazaba la opción quirúrgica. Desde entonces, el paciente ha permanecido asintomático de su angina y mantiene una adherencia a los cambios de estilo de vida más bien pobre, como muchos pacientes en la práctica clínica habitual.