BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

Embriologi, anatomi dan fisiologi adalah modal untuk memahami fungsinya. Sehingga tentunya dengan memahami dasar-dasar diharapkan dapat memahami patologi serta dapat memberikan pengobatan yang tepat pada telinga. Dengan mengaitkan ilmu dasar dan disiplin, pada akhirnya untuk lebih memahami penatalaksanaan penyakit-penyakit telinga dan juga keseimbangan. Karena pada telinga, selain fungsi pendengaran, yang lebih penting adalah fungsi keseimbangan. Maka dari itu makhluk hidup masih dapat tetap bertahan tanpa pendengaran, tetapi makhluk hidup tidak dapat bertahan bila terjadi gangguan pada keseimbangannya. Karena itu, secara filogenetik, mekanisme keseimbangan sebagai bagian dari orientasi organisme terhadap lingkungan berkembang lebih dulu dari pendengaran.

Telinga mengandung bagian vestibulum dari keseimbangan, namun orientasi kita terhadap lingkungan juga ditentukan oleh kedua mata kita dan alat perasa pada tendon dalam. Jadi telinga adalah organ pendengaran dan keseimbangan. Dengan fungsinya sebagai organ pendengaran dan keseimbangan, kerja telinga cukup rumit dan berpangaruh terhadap kehidupan sehari-hari.

Secara anatomi, terlinga sendiri dibagi menjadi tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar dan tengah berkembang dari alat brankial. Telinga dalam seluruhnya berasal dari plakoda otika. Dengan demikia, suatu bagian dapat mengalami kelainan kongenital sementara bagian lain berkembang normal.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Embriologi

Perkembangan auditorik pranatal terutama koklea mencapai fungsi normal seperti orang dewasa setelah usia gestasi 20 minggu. Pada masa tersebut, janin sudah dapat memberikan respon terhadap suara yang diberikan. Perkembangan dari ketiga bagian telinga sendiri yaitu :

a. Telinga Luar

Liang telinga berasal dari celah brankial pertama ektoderm dan perkembangannya dimulai pada minggu ke empat kehamilan. Membrane timpani mewakili penutupan celah tersebut. Selama satu stadium perkembangannya, liang telinga akhirnya tertutup sama sekali oleh suatu sumbatan jaringan telinga tapi kemudian terbuka kembali, namun demikian kejadian ini mungkin merupakan suatu faktor penyebab dari beberapa kasus atresia atau stenosis dari bagian ini.

Pinna (aurikula) berasal dari penggir-pinggir celah brankial pertama dan arkus brankialis pertama dan kedua membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan kemudian bersatu utnuk membentuk daun telinga. Aurikula dipersarafi oleh cabang aurikulotemporalis dari saraf mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan oksipital minor yang merupakan cabang pleksus servikalis.

Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke-20, daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun.

Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan terletak vetro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Jika proses ini terhenti bisa mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomaly, congenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis congenital terjadi diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolan-tonjolan ini. Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia total.

b. Telinga Tengah

Rongga telinga tengah berasal dari celah brankial pertama ektoderm. Rongga berisi udara ini meluas ke dalam resesus tubatimpanikus yang selanjutnya meluas ke sekitar tulang-tulang dan saraf dari telinga tengah dan meluas kerang lebih ke daerah mastoid. Osikula berasal dari rawan arkus brankialis. Untuk mempermudah pemikiran ini maleus dapat dianggap berasal dari rawan arkus brankialis pertama (kartilago meekel, sedangkan inkus dan stapes dari rawan arkus brankialis kedua (kartilago Reichert).

Saraf korda timpani berasal dari arkus kedua (facialis) menuju saraf pada arkus pertama (mandibula-lingualis). Sraf timpanikus (dari Jacobson) berasal dari saraf arkus brankialis ketiga (glosofaringeus) menuju saraf facialis. Kedua saraf ini terletak dalam rongga telinga tengah. Otot-otot telinga tengah berasal dari otot-otot brankialis. Otot tensor timpani yang melekat pada maleus, berasaldari arkus pertama dan dipersarafi oleh saraf mandibularis (saraf kranial V). Otot stapedius berasal dari arkus kedua,dipersarafi oleh suatu cabang saraf ketujuh.

Cavum timpani berasal dari kantong pharyng pertama. Kantong ini tumbuh dengan cepat ke arah lateral dan untuk sementara bersentuhan dengan lantai celah pharyng pertama. Bagian distal kantong ini, recessus tubotympanicus, melebar dan membentuk cavum timpani sederhana, sedangkan bagian proksimal tetap sempit dan membentuk tuba auditiva atau tuba eustachius. Yang terakhir akan membentuk saluran yang menghubungkan cavum timpani dengan nasofaring.

c. Telinga Dalam

Plakoda otika ektoderm terletak pada permukaan lateral dari kepala embrio. Plakoda ini kemudian tenggelam dan membentuk suatu lekukan otika dan akhirnya terkubur di bawah permukaan sebagai vesikel otika. Letak vesikel dekat dengan otak belakang yang sedang berkembang dan sekelompok neuron yang dikenal sebagai ganglion akustikofasialis. Ganglion ini penting dalam perkembangan saraf facialis, akustikus dan vestibularis. Vesikel auditorius membentuk suatu divertikulum yang terletak di dekat tabung saraf yang sedang berkembang yang kelak akan menjadi duktus endolimfatikus.

Vesikel otika kemudian berkerut membentuk suatu utrikulus superior(atas) dan sakulus inferior (bawah). Dari utrikulus kemudian terbentuk tiga tonolan menyerupai gelang. Lapisan-lapisan yang jauh dari perifer gelang diserap, meninggalkan tiga kanalis semisirkularis pada perifer gelang. Sakulus kemudian membentuk duktus koklearis berbentuk spiral. Secara filogenetik, organ-organ akhir khusus berasal dari neuromast yang tidak terlapisi yang berkembang dalam kanalis semisirkularis untuk membentuk organ corti. Organ-organ akhir ini ini kemudian berhubungan dengan neuron-neuronganglion akustikofacialis. Neuron-neuron inilah yang membentuk ganglia saraf vestibularis dan ganglia spiralis dari saraf koklearis.

Mesenkim disekitar ganglion otikum memadat untuk membentuk suatu kapsul rawan disekitar turunan membranosa dari vesikel otika. Rawan ini diserap pada daerah-daerah tertentu disekitar yang sekarang sering disebut sebagai labirin membranosa, menyisakan suatu rongga yang berhubungan dengan rongga yang terisi LCS melalui membran akuaduktus koklearis, dan membentuk rongga perilimfatik labirin tulang. Labirin membranosa berisi endolimfe. Tulang yang berasal dari kapsula rawan vesikel otika adalah jenis tulang khusus yang dikenal sebagai tulang endokondral.

2. Anatomi

Untuk mengetahui tentang gangguan pendengaran, perlu diketahui terlebih dahulu tentang anatomi telinga itu sendiri. Sehingga dapat memudahkan dalam menentukan bagian mana yang mangalami gangguan dan dapat memberikan penanganan yang tepat. Pada dasarnya, anatomi telinga terbagi atas tiga bagian. Yaitu :

a. Telinga Luar

Telinga luar atau pinna (aurikula = daun telinga) merupakan gabungan dari rawan yang diliputi kulit. Telinga luar itu sendiri terdiri dari daun telinga dan liang telinga samapai membrane timpani.

Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm.

Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat =kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Dan pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Liang telinga memiliki tulang rawan pada bagian lateral namun bertulang di sebelah medial. Kulit liang telinga langsung terletak diatas tulang. Seringkali ada penyempitan liang telinga pada perbatasan tulang dan rawan ini sehingga radang yang ringanpun dapat terasa sangat nyeri karena tidak ada ruang untuk ekspansi.

Saraf fasialis meninggalkan foramen stilomastoideus dan berjalan ke lateral menuju prosesus stiloideus posteroinferior liang telinga, dan kemudian berjalan di bawah liang telinga untuk memasuki kelenjar parotis. Rawan liang telinga merupakan salah satu patokan pembedahan yang digunakan mencari saraf fasialis; patokan lainnya adalah sutura timpanomastoideus.

Membrane Timpani

Membrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan peuncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membrana timfani umumnya bulat. Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampauibatas atas membrana timfani, dan bahwa ada bagian hipo timpanum yang meluas melampaui batas bawah membrana timpani. Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan lapisan mukosa bagian dalam lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timfani yang disebut membrana Shrapnell menjadi lemas (flaksid).

Terdapat bayangan yang menonjol di bagian bawah maleus pada membran timpani yang disebut dengan umbo. Dari umbo inilah bermula suatu reflek cahaya (cone of light). Dimana jika ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Reflek cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Yang menyebabkan adanya reflek cahaya adalah adanya serabut sirkuler dan radier.

Membrane timpani dibagi menjadi 4 kuadran, dengan menarik garis searah prosesus longus maleus dan garis tegak lurus pada garis umbo. Sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas belakang, bawah-depan dan bawah-belakang untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.

b. Telinga Tengah

Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu bangunan berbentuk kotak dengan enam sisi atau seperti bentuk kubus. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah.

Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media. Pada bagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum tulang mastoid dan dibawahnya adalah saraf facialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf facialis dan tendonnya menembus, melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis dibawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan menghantarkan serabut-seabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari dua pertiga anterior lidah.

Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang disebelah seperolateral menjadi sinus sigmodeus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis karotikus. Diatas kanalis ini, muara tuba eustachius dan otot tensor timpani yang menempati daerah seperior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus.

Dinding lateral dari telinga tengah adalah dinding tulang epitimpanum di bagian atas membran timpani dan dinding tulang hipotimpanum dibagian bawah. Bangunan yang paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran koklea yang pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas promontorium ini. Fenestrarotundum terletak di posteroinferior dari promontorium, sednagkan kaki stapes terletak pada fenestra ovalis pada batas posterosuperior promontorium. Kanalis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak diatas fenestra ovalis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di pasterior.

Rongga mastoid berbentuk seperti piramid berisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak dibawah dura mater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semisirkularis lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah kedua patokan ini berjalan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleh insersio otot digastrikus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat di palpasi di posterior aurikula.

Tuba Eustachius

Tuba ustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Pada saat lahir, tuba eustachius berjalan secara horisontal pada saat lahir dan mulai membelok ke medial sebesar 45o pada orang dewasa. Bagian lateral tuba eustachius adalah yang bertulang, sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian bertulang sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya. Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring diatas otot konstriktor superior. Bagian ini biasanya tertutup, tetapi dapat terbuka melalui kontraksi otot levatorpalatinum dan tensor palatinum yang masing-masing dipersarafi pleksus faringealis dan saraf mandibularis. Tuba eustachius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membrana timpani

c. Telinga Dalam

Bentuk telinga dalam yang sedemikian kompleksnya sehingga terkadang disebut sebagai labirin. Derivat vesikel otika membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang terisi endolimfe. Satu-satunya cairan ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium dan rendah natrium. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe yang terdapat dalam kapsula otika bertulang. Labirin tulang dan membran memiliki bagian vestibular dan bagian koklear. Bagian vestibularis (pars superior) berhubungan dengan keseimbangan, sementara bagian kaklearis (pars inferior) merupakan organ pendengaran kita.

Koklea melingkar seperti rumah siput yang berupa dua setengah lingkaran. Aksis pada spiral koklea dikenal sebagai modiolus, berisi berkas saraf dan suplai arteri vertebralis. Serabut saraf kemudian berjalan menerobos suaru lamina spralis oseus untuk mencapai sel-sel organ Corti. Rongga koklea bertulang dibagi menjadi tiga bagian oleh duktus koklearis yang panjangnya 35 mm dan berisi endolimfe. Bagian atas adalah skala vestibuli bawah berisi perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh membrana Reissner yang tipis. Bagian bawah adalah skala timpani juga mengandung perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh lamina spiralis oseus dan membrana basilaris. Perilimfe pada kedua skala berhubungan pada apeks koklea spiralis tepat setelah ujung buntu duktus koklearis melalui suatu celah yang dikenal sebagai helikotrema. Membrana basilaris sempit pada basisnya (nada tinggi) dan melebar pada apeks (nada rendah).

Terletak diatas membrana basilaris dari basis ke paeks adalah organ Corti, yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti sendiri terdiri dari serl rambut dalam (3000) dan tiga baris sel rambut luar (12.000). ujung-ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Di permukaan sel rambut menempel stereosilia yang bersifat gelatinosa dan aseluler, dan dikenal sebagai membrana tektoria. Membrana tektoria disokong oleh suatu bangunan yang terletak di medial yang disebut dengan limbus.

Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap makula sakulus. Ketiga kanalis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujungyang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista. Sel-sel rambut menonjol pada suatu kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakan kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor.

Innervasi Telinga

Telinga dipersarafi oleh nervus kranial ke delapan yaitu nervus vestibulokoklearis. Nervus vestibulokoklearis terdiri dari dua bagian : salah satu daripadanya pengumpulan sensibilitas dari bagian vestibuler rongga telinga dalam yang mempunyai hubungan dengan keseimbangan, serabut-serabut saraf ini bergerak menuju nukleus vestibularis yang berada pada titik pertemuan antara pons dan medula oblongata, lantas kemudian bergerak terus menuju serebelum. Bagian koklearis pada nervus vestibulokoklearis adalah saraf pendengar yang sebenarnya. Serabut-serabut sarafnya mula-mula dipancarkan kepada sebuah nukleus khusus yang berada tepat dibelakang talamus, lantas dari sana dipancarkan lagi menuju pusat penerima akhir dalam korteks pendengaran (area 39-40) yang terletak pada bagian bawah lobus temporalis.

Vaskularisasi telinga

Telinga diperdarahi oleh pembuluh-pembuluh darah kecil diantaranya adalah ramus cochleae a. Labyrinthi yang memperdarahi bagian koklea, ramus vestibulares a.labyrinthi yang memperdarahi vestibulum. V. Spiralis anterior, v. Spiralis posterior, V. Laminae spiralis, Vv. Vestibulares, dan V. Canaliculi cochleae.

3. Fisiologi

a. Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara kemudian masuk ke liang telinga. Pada liang telinga, suara dapat sangat membesar suara dalam rentang 2-4 kHz. Setelah itu gelombang suara dapat pula menggetarkan tulang hingga ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.

Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks serebri / korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.

b. Fisiologi Keseimbangan

Keseimbangan dan orientasi tubuh seorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, yang disebut dengan ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensorik melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.

4. Pemeriksaan

a. Anamnesis

Anamnesis sedikitnya harus menanyakan tentang gangguan pendengaran, kebisingan dalam kepala (tinitus),pusing (vertigo) atau ketidakseimbangan,sekret telinga,dan nyeri telinga

Kerusakan Pendegaran

Pertanyaan-pertanyaan spesifik yang dapat diajukan :

1. Apakah awitannya,mendadak atau perlahan-lahan? Lamanya ?

2. Telinga mana yang terkena , atau apakah menyerang keduanya ?

3. Apakah pendengaran membaik dan bemburuk bergantian?

4. Apakah hanya yang terdengar menjadi sunyi atau adakah juga gangguan dalam pemahaman dan pada keadaan apa?

5. Apakah awitannya berhubungan dengan penyakit lain, trauma, paparan suara ribut, atau penggunaan obat-obatan termasuk aspirin?

6. Apakah ada riwayat kerusakan pendengaran dalam keluarga?

7. Adakah penyakit atau pembedahan pada telinga sebelumnya?

8. Apakah ada paparan dalam pekerjaan, militer,rekreasi atau paparan bising lainnya?

9. Adakah riwayat campak, mumps, influenza, meningitis, sifilis, penyakit virus yang berat, atau penggunaan obat-obat ototksik seperti kanamicin,streptomicin,gentamisin/diuretik tertentu?

Kebisingan Kepala

1. Bagaimana sifat-sifat bising? Dapatkah dijelaskan seperti berdering,bernada tinggi,mengaum,menggumam,mendesis (suara uap yang terlepas)atau berdenyut (sinkron dengan denyut)?

2. Apakah kebisingan terdengar sepanjang waktu/hanya pada ruangan yang sangat sunyi

3. Apakah terdengarnya setelah suatu paparan bising di tempat kerja atau ditempat lain?

Pusing

1. Apakah pasien menjelaskan gejala-gejala sebagai kepala terasa ringan,ketidakseimbangan,rasa berputar,atau cenderung untuk jatuh? Ke arah mana? Apakah rasa pusing dipengaruhi oleh posisi kepala?apakah pusing pada saat berbaring?apakah awitannya berkaitan dengan bangun yang terlalu cepat dari berbaring?

2. Bagaimana frekuensi dan lamanya serangan?

3. Apakah pusing bersifat terus-menerus/episodik?

4. Berapa lama selang waktu serangan?

5. Gejala lainnya : mual,muntah,tinitus,rasa penuh dalam telinga,kelemahan,fluktuasi pendengaran,atau kehilangan kesadraan?

6. Adakah riwayat penyakit umum : DM, gangguan neurologik, arteriosklerosis,hipertensi,gangguan tiroid,sifilis anemia,keganasan,penyakit jantung atau paru-paru?

7. Adakah riwayat alergik?

Sekret Telinga

1. Apakah diserrai gatal atau nyeri?

2. Apakah sekret berdarah atau purulen? Apakah berbau?

3. Sudah berapa lama? Apakah sekret pernah keluar sebelumnya?

4. Apakah didahului oleh suatu infeksi saluran napas bagian atas / suatu keadaan dimana telinga menjadi basah?

Nyeri Telinga

1. Tentukan sifat-sifat nyeri

2. Apakah merupakan masalah berulang? Jika demikian,berapa sering terjadi?

3. Apakah nyeri hanya pada telinga atau menyebar atau berasal dari tempat lain?

4. Adakah yang mencetuskan nyeri, misalnya mengunyah,menggigit,batuk atau menelan.

5. Adakah gejala-gejala kepala dan leher lainnya?

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, harus dimulai dari inspeksi dan palpasi aurikula (pinna) dan jaringan di sekitar telinga. Kemudian liang telinga juga harus diperiksa. Alat yang diperlukan untuk pemeriksaaan telinga adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit kapas, pengait serumen, pinset telinga dan garputala.

Pasien duduk dengan posisi badan condong sedikit kedepan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan melihat liang telinga dan membran timpani.

Dimulai dengan melihat keadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah terdapat tanda peradangan atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga keatas dan kebelakang, liang telinga akan menjadi lebih lurus dan akan lebih mempermudah melihat keadaan liang telinga dan membran timpani. Pakailah otoskop untuk melihat lebih jelas bagian-bagian membran timpani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan pasien dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. Supaya otoskop ini stabil maka jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien.

Bila terdapat serumen didalam liang telinga yang menyumbat maka serumen ini harus dikeluarkan. Jika kondisinya cair dapat dengan kapas yang dililitkan, bila konsistensinya padat atau liat dapat dikeluarkan dengan pengait dan bila berbentuk lempengan dapat di pegang dan dikeluarkan dengan pinset. Jika serumen ini sangat keras dan menyumbat seluruh liang telinga maka lebih baik dilunakan dulu dengan minyak atau karbogliserin. Bila sudah lunak atau cair dapat dilakukan irigasi dengan air supaya liang telinga bersih.

Uji pendengaran dilakukan dengan memakai garputala dan dari hasil pemeriksaannya dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif atau tuli perseptif (sensorineural). Uji penala yang dilakukan sehari-hari adalah uji pendengaran Rinne dan Weber.

Pemeriksaan telinga

Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya deformitas, lesi cairan begitu pula ukuran simetris dan sudut penempelan ke kepala.

Gerakan aurikulus normalnya tak menimbulkan nyeri. Bila manuver ini terasa nyeri, harus dicurigai adanya otitis eksterna akut. Nyeri tekan pada saat palpasi di daerah mastoid dapat menunjukkan mastoiditis akut atau inflamasi nodus auri-kula posterior. Terkadang, kista sebaseus dan tofus (deposit mineral subkutan) terdapat pada pinna. Kulit bersisik pada atau di belakang aurikulus biasanya menunjukkan adanya dermatitis seboroik dan dapat terdapat pula di kulit kepala dan struktur wajah.

Untuk memeriksa kanalis auditorius eksternus dan membrana timpani, kepala pasien sedikit dijauhkan dari pemeriksa. Otoskop dipegang dengan satu tangan sementara aurikulus dipegang, dengan tangan lainnya dengan mantap dan ditarik ke atas, ke belakang dan sedikit ke luar, Cara ini akan membuat lurus kanal pada orang dewasa, sehingga memungkinkan pemeriksa melihat lebih jelas membrana timpani. Spekulum dimasukkan dengan lembut dan perlahan ke kanalis telinga,dan mata didekatkan ke lensa pembesar otoskop untuk melihat kanalis dan membrana timpani. Spekulum terbesar yang dapat dimasukkan ke telinga (biasanya 5 mm pada orang dewasa) dipandu dengan lembut ke bawah ke kanal dan agak ke depan. Karena bagian distal kanalis adalah tulang dan ditutupi selapis epitel yang sensitif, maka tekanan harus benar-benar ringan agar tidak menimbulkan nyeri. Setiap adanya cairan, inflamasi, atau benda asing; dalam kanalis auditorius eksternus dicatat.

Membrana timpani sehat berwarna mutiara keabuan pada dasar kanalis. Penanda harus dttihat mungkin pars tensa dan kerucut cahaya, umbo, manubrium mallei, dan prosesus brevis. Gerakan memutar lambat spekulum memungkinkan penglihat lebih jauh pada lipatan malleus dan daerah perifer, dan warna membran begitu juga tanda yang tak biasa atau deviasi kerucut cahaya dicatat. Adanya cairan, gelembung udara, atau massa di telinga tengah harus dicatat. Pemeriksaan otoskop kanalis auditorius eksternus membrana timpani yang baik hanya dapat dilakukan bi kanalis tidak terisi serumen yang besar. Serumennya terdapat di kanalis eksternus, dan bila jumla sedikit tidak akan mengganggu pemeriksaan otoskop. Bila serumen sangat lengket maka sedikit minyak mineral atau pelunak serumen dapat diteteskan dalam kanalis telinga dan pasien diinstruksikan kembali lagi.

Uji Ketajaman Auditorius

Perkiraan umum pendengaran pasien dapat disaring secara efektif dengan mengkaji kemampuan pasien mendengarkan bisikan kata atau detakan jam tangan. Bisikan lembut dilakukan oleh pemeriksa, yang sebelumnya telah melakukan ekshalasi penuh.

Masing-masing telinga diperiksa bergantian. Agar telinga yang satunya tak mendengar, pemeriksa menutup telinga yang tak diperiksa dengan telapak tangan. Dari jarak 1 sampai 2 kaki dari telinga yang tak tertutup dan di luar batas penglihatan, pasien dengan ketajaman normal dapat menirukan dengan tepat apa yang dibisikkan. Bila yang digunakan detak jam tangan, pemeriksa memegang jam tangan sejauh 3 inci dari telinganya sendiri (dengan asumsi pemeriksa mempunyai pendengaran normal) dan kemudian memegang jam tangan pada jarak yang sama dari aurikulus pasien. Karena jam tangan menghasilkan suara dengan nada yang lebih tinggi daripada suara bisikan, maka kurang dapat dipercaya dan tidak dapat dipakai sebagai satu-satunya cara mengkaji ketajaman auditorius.

TES PENALA

Penggunaan uji Weber dan Rinne

Memungkinkan kita membedakan kehilangan akibat konduktif dengan kehilangan sensorineural

a. Test Rinne

Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga pasien.

Ada 2 macam tes rinne , yaitu :

1. Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid pasien (belakang meatus akustikus eksternus). Setelah pasien tidak mendengar bunyinya, segera garpu tala kita pindahkan didepan meatus akustikus eksternus pasien. Tes Rinne positif jika pasien masih dapat mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien tidak dapat mendengarnya.

2. Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya secara tegak lurus pada planum mastoid pasien. Segera pindahkan garputala didepan meatus akustikus eksternus. Kita menanyakan kepada pasien apakah bunyi garputala didepan meatus akustikus eksternus lebih keras dari pada dibelakang meatus skustikus eksternus (planum mastoid). Tes rinne positif jika pasien mendengar didepan maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien mendengar didepan meatus akustikus eksternus lebih lemah atau lebih keras dibelakang.

Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne

Normal :

tes rinne positif

Tuli konduksi :

tes rine negatif (getaran dapat didengar melalui tulang lebih lama)

Tuli persepsi, terdapat 3 kemungkinan :

- Bila pada posisi II penderita masih mendengar bunyi getaran garpu tala

.

- Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne: +/-)

- Pseudo negatif: terjadi pada penderita telinga kanan tuli persepsi pada posisi I yang mendengar justru telinga kiri yang normal sehingga mula-mula timbul.

Kesalahan pemeriksaan pada tes rinne dapat terjadi baik berasal dari pemeriksa maupun pasien. Kesalah dari pemeriksa misalnya meletakkan garputala tidak tegak lurus, tangkai garputala mengenai rambut pasien dan kaki garputala mengenai aurikulum pasien. Juga bisa karena jaringan lemak planum mastoid pasien tebal.

Kesalahan dari pasien misalnya pasien lambat memberikan isyarat bahwa ia sudah tidak mendengar bunyi garputala saat kita menempatkan garputala di planum mastoid pasien. Akibatnya getaran kedua kaki garputala sudah berhenti saat kita memindahkan garputala kedepan meatus akustukus eksternus.

b. Test Weber

Tujuan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga pasien. Cara kita melakukan tes weber yaitu: membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada garis horizontal. Menurut pasien, telinga mana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Jika telinga pasien mendengar atau mendengar lebih keras 1 telinga maka terjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien sama-sama tidak mendengar atau sam-sama mendengar maka berarti tidak ada lateralisasi.

Getaran melalui tulang akan dialirkan ke segala arah oleh tengkorak, sehingga akan terdengar diseluruh bagian kepala. Pada keadaan ptologis pada MAE atau cavum timpani misal : otitis media purulenta pada telinga kanan. Juga adanya cairan atau pus di dalam cavum timpani ini akan bergetar, bila ada bunyi segala getaran akan didengarkan di sebelah kanan.

Interpretasi

a.Bila pendengar mendengar lebih keras pada sisi di sebelah kanan disebut lateralisasi ke kanan, disebut normal bila antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya.

b.Pada lateralisasi ke kanan terdapat kemungkinannya:

- Tuli konduksi sebelah kanan,

misal adanya ototis media

disebelah kanan.

Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapi gangguannya pada telinga kanan lebih hebat.

Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri terganggu, maka di dengar sebelah kanan.

Tuli persepsi pada kedua telinga, tetapi sebelah kiri lebih hebat dari pada sebelah kanan.

Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kanan jarang terdapat.

Tes Rinne dan Tes Weber

Test Swabach

Membandingkan daya transport melalui tulang mastoid antara pemeriksa (normal) dengan pasien. Gelombang-gelombang dalam endolymphe dapat ditimbulkan oleh getaran yang datang melalui udara. Getaran yang datang melalui tengkorak, khususnya osteo temporal.

Cara pemeriksaan :

Pemeriksa meletakkan pangkal garputala yang sudah digetarkan pada puncak kepala pasien. Pasien akan mendengar suara garputala itu makin lama makin melemah dan akhirnya tidak mendengar suara garputala lagi. Pada saat garputala tidak mendengar suara garputala, maka pemeriksai akan segera memindahkan garputala itu, ke puncak kepala orang yang diketahui normal ketajaman pendengarannya (pembanding). Bagi pembanding dua kemungkinan dapat terjadi : akan mendengar suara, atau tidak mendengar suara.

Tes Schwabach

Contoh :

Seorang dengan kurang pendengaran pada telinga kanan:

Hasil tes penala :

Telinga kanan

Telinga kiri

Rinne

Negative

Positif

Weber

Lateralisasi kekanan

Schwabach

memanjang

Sesuai dengan pemeriksa

Kesimpulan : tuli konduktif pada telinga kanan

TES RINNE

TES WEBER

TES SCHWABACH

DIAGNOSIS

Positif

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Normal

Negative

Lateralisasi ke telinga yang sakit

Memanjang

Tuli konduktif

Positif

Lateralisasi ke telinga yang sehat

Memendek

Tuli sensorineural

Catatan

Pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne bisa masih positif

Table 1. Kesimpulan hasil tes penala

Tes Berbisik

Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif, menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal ini yang diperlukan adalah ruangan yang cukup tenang, dengan panjang minimal 6 meter. Pada nilai normal tes berbisik : 5/6-6/6

Audiologi Dasar

Ketajaman pendengaran sering diukur dengan suatu audiometri. Alat ini menghasilkan nada-nada murni dengan frekuensi melalui aerphon. Pada sestiap frekuensi ditentukan intensitas ambang dan diplotkan pada sebuah grafik sebagai prsentasi dari pendengaran normal. Hal ini menghasilkan pengukuran obyektif derajat ketulian dan gambaran mengenai rentang nada yang paling terpengaruh.

Audiometri berasal dari kata audir dan metrios yang berarti mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran.

Audiometri adalah sebuah alat yang digunakan untuk mengetahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman pendengaran seseorang dapat dinilai. Tes audiometri diperlukan bagi seseorang yang merasa memiliki gangguan pendengeran atau seseorang yang akan bekerja pada suatu bidang yang memerlukan ketajaman pendengaran.

Dalam mendeteksi kehilangan pendengaran, audiometer adalah satu-satunya instrumen diagnostik yang paling penting. Uji audiometri ada dua macam: (1) audiometri nada-murni, di mana stimulus suara terdiri atas nada murni atau musik (semakin keras nada sebelum pasien bisa mendengar berarti semakin besar kehilangan pendengarannya), dan (2) audiometri wicara di mana kata yang diucapkan digunakan untuk menentukan kemampuan mendengar dan membedakan suara. Ahli audiologi melakukan uji dan pasien mengenakan earphone dan sinyal mengenai nada yang didengarkan. Ketika nada dipakai secara langsung pada meatus kanalis auditorius eksternus, kita mengukur konduksi udara. Bila stimulus diberikan pada tulang mastoid, melintas mekanisme konduksi (osikulus), langsung menguji konduksi saraf. Agar hasilnya akurat, evaluasi audiometri dilakukan di ruangan yang kedap suara. Respons yang dihasil-kan diplot pada grafik yang dinamakan audiogram.

Frekuensi

Merujuk pada jumlah gelombang suara yang dihasilkan oleh sumber bunyi per detik siklus perdetik atau hertz (Hz). Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekwensi dari 20 sampai 20.000Hz. 500 sampai 2000 Hz yang paling penting untuk memahami percakapan sehari-hari yang dikenal sebagai kisaran wicara.

Nada adalah istilah untuk menggambarkan frekuensi; nada dengan frekwensi 100 Hz dianggap sebagai nada rendah, dan nada 10.000 Hz dianggap sebagai nada tinggi. Unit untuk mengukur kerasnya bunyi (intensitas suara) adalah desibel (dB), tekanan yang ditimbulkan oleh suara. Kehilangan pendengaran diukur dalam decibel, yang merupakan fungsi logaritma intensitas dan tidak bisa dengan mudah dikonversikan ke persentase. Ambang kritis kekerasan adalah sekitas 30 dB.

Beberapa contoh intensitas suara yang biasa termasuk gesekan kertas dalam lingkungan yang sunyi, terjadi pada sekitar 15 dB; per kapan rendah, 40 dB; dan kapal terbang jet sejauh kaki, tercatat sekitar 150 dB. Suara yang lebih keras i 80 dB didengar telinga manusia sangat keras. Suara yang terdengar tidak nyaman dapat merusak telinga dalam Timpanogram atau audiometri impedans, menggunakan refleks otot telinga tengah terhadap stimulus suara, kelenturan membrana timpani, dengan mengubah teh udara dalam kanalis telinga yang tertutup (Kelenturan akan berkurang pada penyakit telinga tertutup).

Respons batang otak auditori (ABR, auditori brain sistem response) adalah potensial elektris yang dapat terteksi dari narvus kranialis VIII (narvus akustikus) alur auditori asendens batang otak sebagai respons stimulasi suara. Merupakan metoda objektif untuk mengukur pendengaran karena partisipasi aktif pasien sama sekali tidak diperlukan seperti pada audiogram perilaku. Elektroda ditempatkan pada dahi pasien dan stimuli akustik, biasanya dalam bentuk detak, diperdengarkan ke telinga. pengukuran elektrofisiologis yang dihasilkan dapat di tentukan tingkat desibel berapa yang dapat didengarkan pasien dan apakah ada kelainan sepanjang alur syaraf, seperti tumor pada nervus kranialis VIII. Elektrokokleografi (ECoG) adalah perekaman potensial elektrofisologis koklea dan nervus kranialis VIII bagai respons stimuli akustik. Rasio yang dihasilkan digunakan untuk membantu dalam mendiagnosa kelainan keseimbangan cairan telinga dalam seperti penyakit Meniere dan fistula perilimfe.

Prosedur ini dilakukan dengan menempatkan elektroda sedekat mungkin dengan koklea, baik di kanalis auditorius eksternus tepat di dekat membrana timpani atau melalui elektroda transtimpanik yang diletakkan melalui mambrana timpani dekat membran jendela bulat. Untuk persiapan pengujian, pasien diminta unluk tidak memakai diuretika selama 48 jam sebelum uji dilakukan sehingga keseimbangan cairan di dalam telinga tidak berubah.

Audiometri nada murni

Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai frekuensi 250-500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk menukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara dan hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga akan didapatkan kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca audiogram ini kita dapat mengetahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang baku pendengaran untuk nada murni.

Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekuensi 20-20.000 Hz. Frekuensi dari 500-2000 Hz yang paling penting untuk memahami percakapan sehari-hari.

Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan (Desibel)

Klasifikasi

0-15

Pendengaran normal

>15-25

Kehilangan pendengaran kecil

>25-40

Kehilangan pendengaran ringan

>40-55

Kehilangan pendengaran sedang

>55-70

Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat

>70-90

Kehilangan pendengaran berat

>90

Kehilangan pendengaran berat sekali

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala decibel, suara dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) dan skala skull vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL. Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL.

Kriteria orang tuli :

Ringan masih bisa mendengar pada intensitas 26-40 dB

Sedang masih bisa mendengar pada intensitas 41-60 dB

Berat sudah tidak dapat mendengar pada intensitas 61-90 dB

Berat sekali tidak dapat mendengar pada intensitas >90 dB

Pada dasarnya tuli mengakibatkan gangguan komunikasi, apabila seseorang masih memiliki sisa pendengaran diharapkan dengan bantuan alat bantu dengar (ABD/hearing AID) suara yang ada diamplifikasi, dikeraskan oleh ABD sehingga bisa terdengar. Prinsipnya semua tes pendengaran agar akurat hasilnya, tetap harus pada ruang kedap suara minimal sunyi. Karena kita memberikan tes pada frekuensi tertentu dengan intensitas lemah, kalau ada gangguan suara pasti akan mengganggu penilaian. Pada audiometri tutur, memng kata-kata tertentu dengan vocal dan konsonan tertentu yang dipaparkan ke penderita. Intensitas pad pemeriksaan audiometri bisa dimulai dari 20 dB bila tidak mendengar 40 dB dan seterusnya, bila mendengar intensitas bisa diturunkan 0 dB, berarti pendengaran baik. Tes sebelum dilakukan audiometri tentu saja perlu pemeriksaan telinga : apakah congek atau tidak (ada cairan dalam telinga), apakah ada kotoran telinga (serumen), apakah ada lubang gendang telinga, untuk menentukan penyebab kurang pendengaran.

Pemeriksaan keseimbangan

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu :

a. Uji Romberg : berdiri, lengan dilipat pada dada, mata ditutup, orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik.

b. Uji berjalan (Strepping Tes) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar melebihi 30 derajat berarti sudah terdapat kelaianan. Pemeriksaan keseimbangan secara obyektif dilakukan dengan Posturografi dan ENG.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetirto Indro,Bashiruddin Jenny,Bramantyo Brastho,Gangguan pendengaran Akibat Obat ototoksik,Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga ,Hidung ,Tenggorok Kepala & Leher.Edisi IV.Penerbit FK-UI,jakarta 2007,halaman 9-15,53-56.

2. Anatomi fisiologi telinga. Available from : http://arispurnomo.com/anatomi-fisiologi-telinga

3. Telinga : Pendengaran dan sistem vestibular. Available from : http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en|id&u=http://webschoolsolutions.com/patts/systems/ear.htm

4. Adams,G.L.1997.Obat-obatan ototoksik.Dalam:Boies,Buku Ajar Penyakit THT,hal.129.EGC,Jakarta.

5. Andrianto,Petrus.1986.Penyakit Telinga,Hidung dan Tenggorokan,75-76.EGC,Jakarta

28