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Aftas, aftosis y aftoides:Aftas, aftosis y aftoides:diagnóstico y diagnóstico y tratamientotratamiento
aattdd Dr. Antonio GuzmánDr. Antonio Guzmán Facultad de Odontología Facultad de Odontología
Pierre Fauchard UAP Pierre Fauchard UAP Asunción ParaguayAsunción Paraguay
e
Aftas: Definición
Presencia súbita de úlceras agudas, necróticas, dolorosas (quemantes) y recurrentes en boca o genitales
Criterios clínicos bien definidos Probable etiopatogenia multifactorial
Aphtae: : úlcera
Afectan a 20 %20 % de población
Relación mujer/ hombre de 3:13:1
Aftas: DefiniciónSinonímia: Estomatitis Aftosa
Recurrente. EARAftosis: aftas en dos mucosas
(bipolares). Neumann Más de dos mucosas (tripolares). Behçet o gran aftosis de Touraine
Aftoides: lesiones que parecen aftas con etiología definida
Afecciones sistémicas con aftas “like”
1. Enfermedad de Behçet, síndrome MAGIC
2. Síndrome de Reiter
3. Síndrome de Swett
4. Neutropenia cíclica y familiar benigna
5. Síndrome PFAPA
6. EM ulcerado a virus, drogas (AINE, nicorandil), SIDA
7. Enteropatía sensible al gluten y Crohn
Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937Ulceras orogenitales, eritema nudosoLesiones cutáneas y acneiformes: HLA-B12Uveítis: HLA-B51HLA-B51Artritis: HLA-B27PatergiaHidradenitis ecrina neutrofílicaSorderaTrastornos neurológicos y vascularesNeuropatía
Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetSíndrome MAGICSíndrome MAGIC
MouthAndGenital ulcersInflamedCartilage
Subaguda, autolimitada, no deformante
Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937
Fiebre periodica, Fiebre periodica, estomatitis aftosa, estomatitis aftosa, faringitis y adenetisfaringitis y adenetisMenores de 5 añosFiebre periódica: 100% Estomatitis Aftosa: 70%Faringitis: 90%Adenitis cervical: 70%Dolor abdominal,
náuseas, vómitos
Aftoides1. Herpes simplex
2. Herpes zozter
3. Enfermedad mano pie boca
4. Herpangina
5. Ulceras de Bednan y Riga - Fede
6. Ulcera traumática
7. Glosopeda: picornavirus
Aftoides
Caracteres de las aftas
Caracteres primariosCaracteres primarios
Diagnóstico del aftaDiagnóstico del aftaCaracteres secundariosCaracteres secundarios
Forma clínicaForma clínica
1. Úlcera aguda súbita y necrótica.
2. Dolorosa
3. Recidivante
1. Localización
2. Número
3. Tamaño
4. Duración
5. Secuelas
6. Recidivas
Caracteres secundarios
Determinan la forma clínica de la EARDeterminan la forma clínica de la EARMinorMinor MajorMajor HerpetiformeHerpetiforme
Localización Labio, lengua Labio, mucosa yugal
Labio, lengua, mucosa yugal
Nº lesiones 1 a 5 1 a 2 10 a 100
Tamaño - 10 mm + 10 mm 1 a 2 mm
Duración 1 a 2 semanas 2 a 4 semanas 1 semana
Cicatrices Infrecuente Frecuente Infrecuente
Recidiva 1 a 4 meses < 1 mes < 1 mes
Aftas: Clasificación
Menor Mayor
Herpetiforme
Aftas: ClasificaciónMayores (Sutton): más de 1cm,
curan en mayor tiempo, con cicatrizMenores (Mikulicz): menos de 1 cm,
curan sin cicatrizHerpetiformes o múltiples: decenas
de úlceras pequeñas en toda la mucosa (miliar)
Aftas: EtiopatogeniaInmunidad humoral:
• Auto anticuerpos contra células espinosas de boca y otras mucosas
• Inmunocomplejos circulantes (ag-ac-c)
con PMN y vasculitis leucocitoclásica
• Aumento de FNT : TH2• Helicobacter pylori
Inmunidad celular:• Linfocitos T4 citotóxicos
contra auto antígenos presentados por HLA- A2A11, B5, B12, B15, Dr2, Dr4, DR7; B44, B52, en célula basal
• Elevación de relación CD4/CD8
• Aumento de FNT : TH1• Streptococcus sanguis
EtiopatogeniaFactores gatilloFactores gatillo
TraumasTraumasAlimentos Alimentos EstrésEstrésVirus?Virus?
Tejido “sano”con Tejido “sano”con predisposición para EARpredisposición para EAR
Genética o familiar Genética o familiar (HLA)(HLA)Adquirida Adquirida
(déficit o enfermedad)(déficit o enfermedad)
Respuesta inmune Respuesta inmune locallocal
¿Citólisis?¿Citólisis?Ag en célula epitelialAg en célula epitelialLinfocitos citolíticosLinfocitos citolíticosVasculitis por Vasculitis por InmunocomplejosInmunocomplejos
ReparaciónReparación Ulcera primaria por citólisisUlcera primaria por citólisisDe queratinocitos, De queratinocitos, autolimitadaautolimitada
Histopatología
VasculitisNecrosis, exudado fibrinoso
Terapéutica de las Aftas: 1. Brote: Anestésicos, antiácidos,
antibióticos, corticoides y antinflamatorios tópicos
2. Recidivas: Talidomida, corticoides, colchicina, gamaglobulina, dapsona, pentoxifilina
3. Enfermedad de Behçet: Talidomida, DDS, colchicina e interferón 2a
Aftas: Terapéutica tópica 1. Clorhexidina digluconato 0,12%2. Triamcinolona 0,1 % 3. Fluocinolona 0,025 al 0,2 %4. Clobetasol 0,1%5. Beclometasona pulverizada 0.1 %6. Clortetraciclina...................... 3 gr Dexametasona...................... 2,5 %
Jarabe....................................60 ml
Clortetraciclina...................... 3 gr Dexametasona....................... 2,5 %
Jarabe.................................... 60 ml
Aftas: Terapéutica intralesional
1. Corticoides2. Interferón 2 recombinante
Aftas: Terapéutica oral
1. Dapsone 100 mg / día2. Hidrocortisona 2,5 mg / c/ 6 horas3. Prednisona 20 a 30 mg / día4. Oxitetraciclina 2 gr / día5. Talidomida 300 mg / día6. Nicotina 2mg / c / 6 horas
parches 0.7 mg / cm2 / c / 24 horas7. Pentoxifilina 800 mg / c/ 12 horas8. Ciclosporina 3 mg / kg / día
Colchicina: Farmacología
Origen: alcaloide vegetal de Colchicum autumnale
Mecanismo de acción: antimitótico antinflamatorio
Metabolismo: hepáticoMetabolito tóxico: oxidicolchicinaConcentración máxima: 2 horasAcción antinflamatoria: 72 horas
Colchicina: IndicacionesDermatológicas
• Vasculitis leucocitoclásicas
• Enf. de Behçet• Urticaria vasculitis• Síndrome de Swett• Policondritis
recidivante• Eritema nudoso• Aftas recurrentes
Otras especialidades• Gota• Fiebre familiar del
mediterráneo• Osteítis deformante:
Enf. de Paget• Enf. de Peyronie• Amilodosis sistémica• Cariotipos y TSH
Colchicina: Mecanismo de acción
Efecto Antimitótico• Inhibe formación y
polimerización de tubulinas
• Impide ensamble y elongación de microtúbulos
• Detiene división celular en metafase
Efecto antinflamatorio• Inhibe quimiotaxis,
movilidad y síntesis de leucoquinas en PMN y linfocitos
• Impide capacidad de adhesión en fagocitosis
• Inhibe formaciónColágeno: fibroblasto Histamina: mastocito
Colchicina: Efectos adversosDigestivos: diarrea, cólicos,
náuseas, vómitos, anorexiaHematológicos: anemia,
agranulocitosis, Cutáneos: fotoalergiaNeuromusculares: neuritis
periférica, dermatomiositis likeRaros: azoospermia, shock,
odinofagiaContraindicaciones: embarazo, dializados
Colchicina: Manejo de la intoxicación
1. Lavado gástrico (droga v.o)
2. Morfina y atropina IV
3. Líquidos y electrólitos IV
4. Opiáceos y difenoxilato (diarrea)
Aftas: Terapéutica oral
Colchicina:
0,5 a 3 mg / día
por 3 semanas
0,5 a 1 mg / día hasta la remisión
Enfermedad de BehçetEnfermedad de Behçet
Colchicina: 0,5 a 3 mg / día x 4 semanas 0,5 a 1 mg / día hasta remisión
TalidomidaTalidomidaCaracterísticas
Piperidiadona. Imida ftálica ac. glutámico1954. Katz y cols. Contergan1956. Stolberg. Malformación1961. Lenz. Mac Bride. Australia.
Focomelia1962 Wegerle. PublicacionesInterfiere metabolismo de ácido
glutámico glutamina y vitaminas del complejo B: focomelia y neuritis
Talidomida: Mecanismo de acciónAnticaquéticaAntipromotora de tumorAntiangiogénicaAntiviralAntieméticaAntimetastásicaInmunosupresoraHipoglicemiante
Hashimoto Y. Structural development of syntetic retinoides and thalidomide related
molecules. Cancer Chemter Pharmacol 2003, en prensa
Talidomida: Mecanismo de acción
Efecto hipnosedativoInumomodulador y antinflamatorioDisminuye fagocitosis de PMNDisminuye quimiotaxis de leucocitos Disminuye FNT- Disminuye actividad de factor
nuclear Kappa BRivitti E. Talidomida en Dermatología. Med Cutan Iber Lat. Am. 1997; 25 (3):117- 129
TalidomidaTalidomida
Mecanismo de acciónAftas: aumenta concentración
sérica de FNT Principal acción es antinflamatoriaInhibe producción de IL-12 por
monocitos
Talidomida
Aftas recurrentes y ulceraciones orales en enfermedad de Behçet
Mascaro, JM, Lecha M, Torras H. Thalidomide in the treatment
of recurrent necrotic and giant mucocutaneous aphtae and
aphtoides ( letter). Arch Dermatol,1979, 115: 635-637
Talidomida en úlceras mucosas de SIDA Thompson C,
Thalidomide effective for AIDS related oral ulcers. Lancet, 1995
11, 346: 1289.
Aftas: Novedades terapéuticas
1. Eupatorium laevigatum en pasta2. Interferón tópico3. Amlexanox pasta al 5%. Aphthasol4. Sulfato de zinc. 50 mg / 3 veces / día5. Doxiciclina. Inhibe colagenasa salival6. Factor estimulante de las colonias de
granulocitos (HIV +)7. Phenelzine. Inhibidor de MAO
Aftas: Novedades terapéuticasSucralfato 20 mg de suspensión diarios divididos en dos tomas
Alposy E. The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behcet disease. Arch. Dermatol. 1999; 135: 529-532
Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetDapsonaColchicinaTalidomidaInterferón 2CorticoidesPentoxifilina
CiclosporinaCiclofosfamidaAzatioprinaClorambucilTacrolimusInfliximab
Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937TrombofiliaAngiogenesis TalidomidaPatergiaUlceras orales Talidomida, DDS
ColchicinaEntero-Behçet Pentoxifila Oculo-Behçet Ciclofosfamida
Azatrioprina Inmunoglobulina IV
Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetSíndrome MAGICSíndrome MAGIC
MouthAnd ColchicinaGenital ulcersInflamed InfliximabCartilage
Fiebre periodica, Fiebre periodica, estomatitis aftosa, estomatitis aftosa, faringitis y adenetisfaringitis y adenetisDe primera línea: Cimetidina 20 mg/kg/díaPocos efectos adversosTonsilectomia: amígdalas y adenoides y
CimetidinaBuena respuesta a corticoides
Pillet P. PFAPA syndrome: value of cimetidineArch Pediatr 2000; 7: 54-7
Clasificación de VHHClasificación de VHHVHH 1VHH 1 Herpes simple tipo 1 HSV-1HSV-1VHH 2VHH 2 Herpes simple tipo 2 HSV-2HSV-2VHH 3VHH 3 Varicela zoster VZHVVZHVVHH 4VHH 4 Epstein Barr EBHVEBHVVHH 5VHH 5 Citomegalovirus CMHVCMHVVHH 6VHH 6 Exantema súbito ESHVESHVVHH 7VHH 7 Linfotropo T LT7 HVLT7 HVVHH 8VHH 8 Sarcoma de Kaposi SKHVSKHV
Enfermedad Primaria:
GHE infección subclínica
Enfermedad secundaria:
HEOR, HIOR, HLEOR
Panadizo
Huésped sero negativo
Contacto con HSV
Huésped sero positivo: virus latente
Reactivación endógena o exógena Resolució
n
Herpes: caracteres clínicosG.E.H.G.E.H. H.I.O.R. H.I.O.R. H.E.O.R.H.E.O.R.
Localización en mucosas
Labio, lengua, encía
Paladar, encías (queratinizada)
Labios
Pródromos Fiebre, odinofagia, adenopatías
Inicio insidioso Inmunodepresión
Igual que H.I.O.R.H.I.O.R.
Edad: Niños, jóvenes Jóvenes y adultos 20 a 40 %
Síntomas Dolor Calor, ardor Calor, ardor
Duración 8 a 12 días 7 a 12 días 7 a 12 días
Lesiones Vesícula, erosión Vesícula, Vesícula
Recurrencia No Si Si
Herpes: formas clínicas
GEH
HZ
Herpes: formas clínicas
HEOR
HIOR
HLEOR
CriterioCriterio Herpes v.s. Aftas Herpes v.s. Aftas Causa HSV1 y 2 Desconocida
Factor Estrés, trauma, LUV Estrés, trauma, dieta
Pródromos Habituales Raros
Citología Específica Inespecífica
Lesión Vesículas Erosiones
Ulceras Múltiples, confluyen Únicas o múltiples
Dolor Quemazón, Escozor Quemazón
Localización Labio, paladar, encía Cualquier sitio
Duración 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas
Cicatriz No Ocasional, solo mayor
Recurrencia Si Si
Tratamiento Antivirales Esteroides
VHS. Diagnóstico1. Citodiagnóstico de Tzanck
2. Microscopía electrónica de vesículas
3. Histopatología
4. Determinación de Ac. anti VHS
5. Cultivo del virus
6. PCR
HSV. Complicaciones1. Herpes simple neonatal2. Infección diseminada en HIV +3. Erupción variceliforme de Kaposi4. Panadizo herpético5. Herpes gladiatorum6. Queratoconjuntivitis7. Eritema multiforme8. Herpesfobia
Histopatología
AntiviralesAntiviralesNombre Nombre AcciónAcción
Foscarnet Inhibidor de polimerasa Impide la replicación
Amantadina Impide penetración y descapsidación
Polianiónicos Inhiben adsorción y penetración. Uso tópico
Idoxiuridina, Vidarabina, Ganciclovir, Aciclovir
Análogos de los nucleótidos. Inhibidores de proteasas
Azidotimidina HIV
HSV: Terapéutica tópica 1. 9- (2- hidroxietoximetil) guanina Aciclovir 5% gel2. Cidofovir 1% gel 3. Penciclovir 1% gel 4. Clorhidrato de tromantadina 1 % 5. Carbenoxolona sódica 2 %6. Vidarabina 3% crema7. Resiquimod gel al 0,05 y 0,01%8. Imiquimod 5% crema
HSV: Terapéutica tópica 10.Idoxiuridina 3% ungüento11.Acido glicirricínico 0,1% gel12.Vidarabina 3% pomada13.Trifluridina 1% gel14.Trifluortimidinia 1% gel15.Famciclovir 0,15 % gel16.Ribavirina 7,5% gel17.Mitrafilina 5,5% gel (Herbarium)18.Foscarnet 1% crema
HSV: Terapia oral e IV 1. Schaeffer. 1978.
9- (2- hidroxietoximetil) guanina Aciclovir. 200, 400 y 800 mg
2. Ganciclovir.Cytovene. 500 mg
3. Valaciclovir. Valtrex. 500 mg y 1 gr
4. Diacetil 6 deoxi penciclovir ó 9- (4-hidroxi-3-hidroximetilbutil) guanina Famciclovir. 125 y 500 mg
HSV: Terapia oral e IV 1. Methisoprinol. 500 mg2. Fosfonoformiato trisódico ó ácido fosfóro
fórmico Foscarnet. Foscarvir amp. 250 ml / 6 gr3. Ribavirina. 400 mg. amp. 100 y 200 mg4. Arabinósido de adenina. Vidarabina amp. 5
ml /1 gr 5. 5- yodo-2-deoxiuridina. Idoxuridina
Terapéutica AntiviralTerapéutica Antiviral HSVHSV Terapia de Terapia de
elecciónelecciónTerapia Terapia alternativaalternativa
Terapia Terapia profilácticaprofiláctica
HSV labial en sanos
Penciclovir y aciclovir tópicos
Aciclovir: 200 mg 5 v/ d, 5 días
Aciclovir: 200 mg / 5 v/ d, 5 días (sol)
HSV labial en inmuno deprimidos
Aciclovir IV: 5 mg/ kg/ c/ 8 hs 7 días
Aciclovir: 400 mg 5 v/ d, 5 días
Valaciclovir: 1 gr/ 3 v/ d, 7 días
Famciclovir: 500 mg / 2/ d, 7 días
Aciclovir: 400 mg / 3 v/ d, 2 a 3 meses Valaciclovir: 1 gr/ 3 v/ d, 2 a 3 meses
Famciclovir: 500 mg/ 2/ d, 2 a 3 meses
HSV resistente al aciclovir
Foscarnet IV: 40 mg/ 3/ v/ d/, 7 a 21 días
HSV: Otros antivirales
Cidofuvir. VistideFomivirsenValganciclovirIndinavirNelfinavirRitonavirSaquinavir
BAY-38-4766BrivudinMaribavirRehum officinalePaeonia suffructicosaMelia toosendanSoofora
flavonenscens