Modul Rotasi I Bedah OnkologiFKUI-RSCM12 Februari 2014ABSES PAYUDARA Indah Jamtani

Pembimbing :

Dr. Erwin Daniel, Sp.B(K)Onk

Batas-batas mammae :Dinding torak anterior antara ICS II & VI dan sternal sampai dengan garis axilaris mediusVaskularisasi:a.mammaria internaa.torakoakromialisa.interkostalis 3,4,5KGB regional:Aksila -> level I-IIISupraklavikulaInfraklavikulaMammaria interna

Abscess:pengumpulan eksudat purulen yang terjebak di dalam jaringan yang kemudian membentuk rongga yang secara anatomis sebelumnya tidak ada dengan jaringan fibrotik disekitarnya sebagai respon tubuh terhadap adanya infeksi Abses Payudara:Pengumpulan lokal zat-zat purulen (pus/nanah) didalam payudaraDapat terjadi pada periode menyusui, akibat trauma & mastitis terinfeksiDEFINISI

S.aureus paling sering *E.coliEnterococcus sp.JamurM.tuberculose

ORGANISME PENYEBABModul 11 Bedah Onkologi. Drainage Abses Mammae. (No. ICOPIM: 5-871)

Subareolar & peripheral

Subareolar (90%) Metaplasia skuamosa epitel duktus laktiferus keratinisasi keratin plug + debris seluler obstruksi dan dilatasi duktus proksimal terinfeksi dan ruptur abses subareolar fistula periareolar

Peripheral (10%)berhubungan dg underlying disease spt DM, rheumatoid arthritis, penggunaan steroid, mastitis lobular granulomatosa, dan trauma

PATOFISIOLOGI ABSES PAYUDARANON-PUERPERAL

Produksi ASI yang tidak dikeluarkan (obstruksi duktus, frekuensi dan lamanya pemberian yang kurang, hisapan bayi yang tidak kuat, produksi ASI berlebih, sakit pada waktu menyusui) merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri

Infeksi akibat masuknya kuman ke dalam payudara melalui duktus ke lobulus/ melalui hematogen/ dari fissura puting ke sistem limfatik periduktal

PATOFISIOLOGI ABSES PAYUDARAPUERPERAL

1829 - Sir Astley Cooper pertama kali memperkenalkan kasus mastitis TB scrofulous swelling of the bosom pada wanita-wanita muda dengan pembesaran KGB servikal.

Insidens 0.1% di negara maju, 3-4% di negara endemis seperti India dan frika

Diagnosis berdasarkan pada kecurigaan yang tinggi, temuan lesi granulomatosa dengan sel-sel datia Langhans, kultur TB dan respons terhadap OAT.

MASTITIS TUBERKULOSAGill M et al. Tuberculous mastitis A great mimicker. Asian Pac J Trop Dis 2012; 2(5): 348-351

Faktor risiko: AIDS, laktasi, riwayat mastitis supuratif dan trauma*

Manifestasi: benjolan payudara unilateral tak nyeri, edema generalisata, abses terlokalisir dengan/tanpa keterlibatan aksila, nyeri tekan dan edema dapat dijumpai.

Lesi dapat bersifat primer atau sekunder

Rute penyebaran: hematogenik, limfatik, ekstensi langsung dari dinding toraks atau KGB aksila, dan inokulasi melalui kulit atau duktus yang mengalami trauma

MASTITIS TUBERKULOSA

Klasifikasi McKeown dan Wilkinson:Acute miliary tuberculosis mastitisJarang, penyebaran hematogen pada TB miliarNodulartersering, berupa lesi kaseosa yang batasnya tegas, tidak nyeri dan tumbuh lambat, pada mamografi berupa lesi oval yang sulit dibedakan dari karsinoma payudara.DisseminatedLesi multipel dengan formasi sinus, menyerupai inflammatory breast cancer pada mamografiSclerosingWanita usia lanjut, proses fibrosis berlebih dengan perkijuan minimal dan hialinisasi ekstensif stroma, penyusutan jaringan payudara dengan retraksi kulit dini dan formasi sinus yang terlambatTuberculosis mastitis obliteransDisebabkan oleh infeksi ductal dengan fibrosis dan obliterasi dari sistem ductal; pembentukan sinus jarang ditemuiMASTITIS TUBERKULOSA

Tauro LF et al. Tuberculous Mastitis Presenting as Breast Abscess. Oman Medical Jurnal (2011) Vol 26, No. 1: 53-55

Mantoux test tidak bermanfaatImaging: Mammografi, USG Mammae, CT scan, MRIDiagnosis baku emas dgn deteksi M.tuberculosis pada pewarnaan BTA atau kulturFine needle aspiration cytology (FNAC) deteksi granuloma epiteloid dan nekrosis pada 73% kasusPolymerase chain reaction (PCR) DD/: breast carcinoma, fatty necrosis, plasma cell mastitis, periareolar abscess, idiopathic granulomatous mastitis and infections like actinomycosis and blastomycosis

MASTITIS TUBERKULOSA - DIAGNOSTIKVitriasari NWA et al. Mastitis Tuberkulosis. Tinjauan Pustaka. Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar.Marinopouolos S. Breast tuberculosis: Diagnosis, management and treatment. Int J Surg Case Rep. 2012; 3(11): 548550.

Terapi Mastitis TB: OAT + pembedahan atas Indikasi spesifikPembedahan:Biopsi eksisi terutama untuk kepentingan diagnostik Drainage - abses mamme, Eksisi traktus sinus atau benjolan yang tersisa setelah respons OAT burukSimple mastectomy untuk penyakit luas menyebabkan massa yang nyeri dengan ulserasi yang melibatkan seluruh payudara.MASTITIS TUBERKULOSA - TERAPIMarinopouolos S. Breast tuberculosis: Diagnosis, management and treatment. Int J Surg Case Rep. 2012; 3(11): 548550.

Usia 21-35 tahunPrimiparaRiwayat mastitis sebelumnya 40-54 %Komplikasi partus, penggunaan oxytoxinFaktor imun pada ASIStress dan kelelahanWanita pekerja diluar rumahTrauma

FAKTOR PREDISPOSISI

AnamnesisPemeriksaan fisikUSG payudaraAspirasi

DIAGNOSIS

Edema lokal, eritema, kalor, nyeriRiwayat abses sebelumnya pada payudaraDemamDischarge dari puting atau massaSedang menyusuiANAMNESA

Eritema lokal, edema, nyeri, fluktuatifLokasi tersering: areola & periareolaDemam atau limfadenopati aksilaDischarge dari putingPEMERIKSAAN FISIK

USG mammae

Kultur pus dan tes sensitivitasPEMERIKSAAN PENUNJANG

Drainase absesAntibiotika adekuatInfeksi pada neonatus, puerperalis dan infeksi pd kulit: CLOXACILLIN, ERYTHROMYCINNon puerperalis: CO-AMOXYCLAV atau ERYTHROMYCIN + METRONIDAZOLE

PRINSIP PENGOBATAN

we recommend the continued use of flucloxacillin (or erythromycin in the event of penicillin allergy) with or without metronidazole as initial empirical therapy until bacterial culture results are known.

500 mg of cloxacillin administered orally four times daily for 710 days.

Alternatives are 300 mg of clindamycin administered four times daily, 500 mg of erythromycin administered three times daily, or 500 mg of cefazolin administered four times daily.

Some authors suggest adding 500 mg of metronidazole administered three times daily from the onset in the treatment of nonpuerperal abscesses.

Suatu tindakan insisi, baik single maupun multiple, dan drainase abses payudara, baik yang timbul pada periode puerperalis atau non puerperalis.

Indikasi: Abses payudara

Kontraindikasi: Tidak ada

Komplikasi: Perdarahan

DRAINASE ABSES PAYUDARA

Handschoen, doek & kassa sterilPovidone-iodineAnestesi lokal (lidocaine, EMLA)Swab kulturScalpel no. 11Spuit 50ccNierbekken Tampon (packing strips dg/tanpa iodoform)PERSIAPAN OPERASI

Tindakan ini bisa dikerjakan dengan pembiusan lokal tetapi pada keadaan tertentu dimana abses terletak deep dan multipel (mastitis Tuberculosa dengan abscess formation) maka dikerjakan dengan pembiusan umum.Desinfeksi payudara dengan povidone iodine, lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

TEKNIK OPERASI

Dilakukan insisi (sesuai garis langer) dengan scalpel no. 11 kemudian diperdalam sampai mencapai abses.Dilakukan evakuasi abses, pemeriksaan kultur dan tes resistensi

TEKNIK OPERASI (2)

Dilakukan eksplorasi dengan klem hemostat dan kuretase dinding abses, bila perlu debridement lalu dicuci dengan larutan Nacl 0,9%

Setelah abses dievakuasi, dilakukan biopsi untuk mencari kemungkinan penyakit lainPasang packingLuka operasi ditutup situasi atau dibiarkan terbuka

TEKNIK OPERASI (3)

DRAIN :Suatu tindakan untuk membantu mengeluarkan cairan (biasanya pus) dari dalam tubuh.

TAMPON :Suatu tindakan untuk membantu proses hemostasis, menghentikan perdarahan, dengan cara menekan daerah pendarahan, misalnya dengan menggunakan kassa

Insisi & drainase kecil lanjutkan menyusui selama tidak mengganggu latch onJika tidak memungkinkan pompaMengeluarkan susuMeneruskan produksiEkskoriasi Nyeri pertimbangkan stop ASICabergoline 2x250ugSAAT MENYUSUI?

Antibiotika dilanjutkan hingga hasil kultur jadi diberikan antibiotika therapeuticDrain/tampon dilepas tiap 2-3 hari sampai produksi pus hilangIrigasi luka dengan saline steril Luka dirawat secara terbuka untuk mencapai penyembuhan dg secondary intention Menyusui tetap dilanjutkan bila memungkinkanPERAWATAN PASCA BEDAH

SUPPORT FOR CONTINUEDBREASTFEEDING aim of therapy is to continue breastfeeding and to empty the breast as fully as possible with each feed relieves symptoms and reduces likelihood of breast abscess.There is no evidence of risk of harm to a healthy infant feeding from an infected breast. If attachment painful breast pump (Figure 4). women should be supported in their decision and encouraged to wean gradually, preferably after the infection has resolved. Cusack L. Lactational mastitis and breast abscess Diagnosis and management in general practice. Australian Family Physician Vol. 40, No. 12, December 2011

Proposed algorithm for first radiologic and clinical follow-up of a patient with a breast abscess.

Proposed algorithm for continued radiologic and clinical follow-up of the patient with a breast abscess.

TERIMA KASIH

Aksila level I lateral dari m.pektoralis minorAksila level II dibelakang m.pektoralis minorAksila level III medial dari m.pektoralis minor*Benwan KA, Mulla AA, Rotimi VO. A Study of the Microbiology of Breast Abscess in a Teaching Hospital in Kuwait. Med Princ Pract 2011: 20:422-6. DOI: 10.1159/000327659 *Gill M et al. Tuberculous mastitis A great mimicker. Asian Pac J Trop Dis 2012; 2(5): 348-351

*Gill M et al. Tuberculous mastitis A great mimicker. Asian Pac J Trop Dis 2012; 2(5): 348-351

*The gold standard for the diagnosis of breast tuberculosis is detection of M. tuberculosis by Ziehl Neelsen staining or by culture. However, histochemistry is not practical and culture of M. tuberculosis has limitations due to the delay in obtaining the final result and the possibility of false-negative results in paucibacillary samplesFine needle aspiration cytology may not be able to detect the responsible pathogen itself, but is detecting the presence of epithelioid cell granulomas and necrosis, leading to definitive diagnosis in up to 73% of cases.

*The six-month regimen comprises of a two-month intensive phase with four drugs used orally (ethambutol 800mg/day, pyrazinamide 1500mg/day, rifampicin 450mg/day and isoniazid 300mg/day), followed by a continuation phase of four months with two drugs (isoniazid and rifampicin).**