Download - Abordagem Farmacologica Das Cardiopatias_FINAL

7/17/2019 Abordagem Farmacologica Das Cardiopatias_FINAL

http://slidepdf.com/reader/full/abordagem-farmacologica-das-cardiopatiasfinal 1/78

BRASÍLIA -DF.

A BORDAGEM F ARMACOLÓGICA

DAS C ARDIOPATIAS



Elaboração

Fernanda Matias

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração



Sumário

APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5

INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7

UNIDADE IHIPERTENSÃO E ANGINA ........................................................................................................................ 9

CAPÍTULO 1FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS .............................................................................................. 9

CAPÍTULO 2 ANGINA ................................................................................................................................. 16

UNIDADE IIINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ARRITIMIA EENDOCARDITE INFECCIOSA ................................................................................................................ 19

CAPÍTULO 1TRATAMENTO AUXILIAR DO INFARTO DO MIOCÁRDIO .............................................................. 19

CAPÍTULO 2

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ..................................................................................................... 21

CAPÍTULO 3 ARRITIMIA ............................................................................................................................... 23

CAPÍTULO 4ENDOCARDITE INFECCIOSA ................................................................................................... 27

UNIDADE IIIFÁRMACOS ANTICOAGULANTE, ANTIPLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS ................................................ 28

CAPÍTULO 1FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES ................................................................................................ 28

UNIDADE IV GUIA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CARDIOLOGIA ..................................................................... 32

CAPÍTULO 1MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CARDIOLOGIA ..................................................................... 32

PARA (NÃO) FINALIZAR ..................................................................................................................... 72

GLOSSÁRIO ..................................................................................................................................... 75

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................. 78



4

Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem

necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela

atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade

de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos

a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especícos da área e atuar de forma

competente e conscienciosa, como convém ao prossional que busca a formação continuada para vencer os desaos que a evolução cientíco-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar

sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na prossional. Utilize-a

como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial



5

Organização do Cadernode Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de

forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões

para reexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao

nal, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e

pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos

e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes

mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor

conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita

sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante

que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As

reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.



6

Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/

conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não

há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única

atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber

se pode ou não receber a certificação.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.



7

Introdução

Problemas cardiológicos e vasculares vêm acometendo mais e mais pacientes ao longo dos

anos. Sedentarismo, tabagismo e dieta são alguns dos fatores responsáveis pelo aumento destes

problemas. Os prossionais que trabalham nessa área devem estar bem preparados para atender a

estes pacientes uma vez que muitos destes problemas podem ser fatais. Este caderno busca suprir

de várias maneiras os conhecimentos de farmacologia na cardiologia. Para tanto, ele foi construído

de forma a facilitar a sua compreensão da doença, do fármaco e de sua utilização. Será apresentado

um resumo da doença e os fármacos utilizados em cada caso. Um guia de medicamentos, contendo

algumas informações, será apresentado ao nal da teoria. Este guia será útil na sua vida prossional.

Desejo um bom uso do material!

Após terminar a leitura deste material, entre no site do youtube (www.youtube

.com) e busque vídeos de ação dos medicamentos usados em cardiologia. Se você

não conseguir encontrar bons resultados, busque pelos termos em inglês (faça a

conversão dos termos no Google translator).

Objetivos

» Apresentar conceitos gerais das doenças cardíacas e vasculares e seus fármacos;

» Compreender a importância do correto uso dos medicamentos;

» Favorecer o aprendizado de uso dos fármacos;

» Reetir sobre o uso dos fármacos na doença cardíaca.



9

UNIDADE IHIPERTENSÃO E

ANGINA

CAPÍTULO 1Fármacos anti-hipertensivos

A hipertensão é caracterizada por aumento na pressão arterial, tendo como causas obesidade,

sedentarismo, hereditariedade, alcoolismo, estresse, fumo, entre outras. É habitualmente

assintomática, embora a hipertensão crônica esteja associada à determinadas complicações, como:

insuciência cardíaca, insuciência renal, acidente vascular cerebral e isquemia do miocárdio. A

hipertensão grave pode estar associada a alterações vasculares necrosantes.

A maior parte das causas de hipertensão é de ordem comportamental e ambiental.

Qual a tendência de progressão dessa doença ao longo dos anos? Qual seria a

melhor forma de evitar a progressão na população?

Em adultos entre 20-65 anos saudáveis e sem outras complicações, como gravidez, diabetes, idade

acima dos 65 anos, considera-se:

» hipertensão leve: pressão arterial de 135/85-140/90 mmHg;

» Hipertensão moderada: pressão arterial de 140/90-160/100 mmHg;

» Hipertensão grave: pressão arterial acima de 160/100 mmHg;

» Emergência hipertensiva, pressão arterial diastólica acima de 120 mmHg ou na

presença de encefalopatia, independente da pressão arterial.

A maior parte dos casos exige tratamento contínuo, exceto os casos em que a anormalidade primária,

que pode ser revertida, como, estenose da artéria renal ou feocromocitoma. A redução da pressão

arterial em pacientes com hipertensão moderada a grave diminui consideravelmente os riscos de

acidente vascular cerebral, insuciência renal e insuciência cardíaca. Também pode reduzir o risco

de isquemia do miocárdio.

Alguns fármacos capazes de provocar hipertensão, exacerbá-los ou antagonizar os efeitos dos

fármacos anti-hipertensivos. A lista é apresentada a seguir.

1. Por meio da retenção de sódio e de água:

A. Sais dissódicos de fármacos, como, penicilina sódica, antiácidos contendo sódio;



10

UNIDADE I │ HIPERTENSÃO E ANGINA

B. Esteroides;

I. Glicocorticóides;

II. Mineralocorticóides;

III. Estrogênios e progestogênios, como, anticoncepcionais orais.

C. Agentes antinamatórios não esteroides, como, indometacina, diclofenaco.

2. Por meio da vasoconstrição:

A. Simpatomiméticos, como epinefrina, norepinefrina;

B. Inibidores da monoamina oxidase (MAO), por interação com aminas vasoativas, como

a tiramina dietética causando a chamada “reação ao queijo”.

3. Após suspensão dos agentes anti-hipertensivos (hipertensão de rebote):

A. Clonidina, potencialmente perigosa;

B. Metildopa;

C. Antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos.

Embora todos os fármacos discutidos neste texto como anti-hipertensivos sejam considerados como

agentes redutores da pressão arterial, apenas os diuréticos e os ß-bloqueadores demonstraram ter a

capacidade de evitar complicações ao longo prazo.

Diuréticos

Os diuréticos diminuem a pressão arterial e o edema pelo aumento da produção de urina. Todos

os diuréticos aumentam a excreção de água e sódio, mas seus efeitos em outros sais dependem

do mecanismo de ação. É possível que os diuréticos atuem diretamente sobre a musculatura lisa

vascular, causando vasodilatação.

Diuréticos tiazídicos (clorotiazida): inibem a reabsorção de sódio e cloro no túbulo distal,resultando em diurese moderada. Devido ao seu efeito depletor, pode ser necessária a suplementação

de potássio. Além da depleção de potássio, os principais efeitos adversos das tiazidas consistem em

perda excessiva de sal e água, hiperuricemia e comprometimento da tolerância à glicose. Observa-

se também um aumento na prevalência de impotência erétil em homens com hipertensão tratados

com diuréticos tiazídicos.

Diuréticos de alça ( furosemida, ácido etacrínico, torsemida, bumetanida): são mais potentes do

que os tiazídicos e devem ser usados com cautela para evitar desidratação. Esses fármacos podem

causar hipopotassemia, portanto a concentração de potássio deve ser vericada frequentemente.



11

HIPERTENSÃO E ANGINA│ UNIDADE I

Diuréticos poupadores de potássio (amilorida, espironolactona, esplerona, triantereno):

aumentam a excreção de sódio e água retendo potássio. Fármacos comercializados em associação

com diuréticos expoliadores de potássio, visando diminuir o desequilíbrio desse íon.

Diuréticos osmóticos (manitol): drenam água para a urina sem interferir na absorção ou secreçãoiônica renal.

Antiadrenérgicos

Os agonistas adrenérgicos aumentam a pressão arterial estimulando o coração (receptores ß1) e/ou

contraindo os vasos periféricos (receptores α1). Nos pacientes hipertensos, os efeitos adrenérgicos

podem ser suprimidos inibindo a liberação de agonistas adrenérgicos ou bloqueando os receptores

adrenérgicos.

Inibidores da liberação adrenérgica pré-sináptica: divididos em antiadrenérgicos centrais

e periféricos. Antiadrenérgicos centrais (clonidina, metildopa, guanabenzo, guanfacina) –

inibem o euxo simpático (adrenérgico) do cérebro ativando receptoresα2 inibitórios e incentivando

o predomínio parassimpático. Assim, a relação de efeitos adversos assemelha-se à lista de efeitos

parassimpáticos. Antiadrenérgicos periféricos (reserpina, guanetidina, guanadrel )– evitam a

liberação de norepinefrina dos terminais nervosos periféricos, como aqueles que terminam no

coração. Esses fármacos terminam com os estoques de norepinefrina dos terminais nervosos.

Bloqueadores α e ß (antagonistas adrenérgicos α – prazosina, terazosina, doxazosina;

antagonistas mistos α e ß – labetalol, carvedilol; antagonistas adrenérgicos ß – atenolol, betaxolol,

carteolol, pembutolol, bisoprol, metaprolol, acebutolol, esmol, propanolol, nadol, timol, pindolol ):

competem com os agonistas endógenos pelos receptores adrenérgicos. A ocupação dos receptores

α1 pelos antagonistas inibe a vasoconstrição, e a ocupação dos receptores ß1 evita a estimulação do

coração. Os bloqueadores α1 ou ß1 estão substituindo os ß-bloqueadores inespecícos, pois provocam

menos efeitos adversos. Vários ß-bloqueadores têm atividade simpaticomimética intrínseca

(atuam como agonistas fracos em alguns receptores adrenérgicos). Esses fármacos estimulam os

receptores ß2, o que reduz a possibilidade de hipertensão de rebote, reexo simpático à queda da

pressão arterial. Os receptores ß2 ativados dilatam as grandes artérias centrais que constituem um

reservatório para o sangue. Por serem cardiosseletivos, esses fármacos podem causar broncoespasmo

em pacientes com história de obstrução reversível das vias aéreas, sendo recomendado evitar seu

uso nesses pacientes. Os outros efeitos adversos são bradicardia e comprometimento do débito

cardíaco, que pode causar insuciência cardíaca, aumento da suscetibilidade ao frio nas mãos e pés,

especialmente em pacientes com doença vascular periférica e fenômenos de Raynaud, e sensação

generalizada de fadiga, sobretudo fraqueza muscular e fadiga com intenso esforço muscular. Nos

homens, a impotência erétil não é rara.



12


Vasodilatadores

Os fármacos podem causar vasodilatação bloqueando a vasoconstrição mediada por α1, por inibição

de outros vasoconstritores endógenos ou por ativação das vias vasodilatadoras.

Vasoconstritores: inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) (captopril , lisinopril ,

enalapril, ramipril, benazepril, fosinopril, quinapril, moexipril, trandolapril, pesindropil) –

suprimem a conversão de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritor potente) e inibem a

inativação da bradicinina. Também podem induzir a produção de vasodilatadores no organismo. O

efeito adverso mais importante destes fámacos consiste na tendência a provocar grave hipotensão

após a primeira dose, especialmente nos pacientes que já estejam tomando algum diurético.

Bloqueadores de cálcio (verapamil , diltiazem, nifedipino, nicardipino, isradipino, nimodipino,

felodipino, anlodipino, nisoldipino, nitroglicerina, dinitrato de isossorbida) – evitam o inuxo de

cálcio nas células musculares dos vasos sanguíneos. O músculo liso depende do inuxo de cálcioextracelular para sua contração; bloqueando o inuxo, evita-se a contração causando vasodilatação.

Ele também é responsável pela propulsão do trato gastrointestinal. A inibição da propulsão pelos

bloqueadores de cálcio causa constipação, um efeito colateral prevalente do tratamento com

bloqueadores de canais de cálcio. As contrações do músculo cardíaco e do tecido de condução

dependem da entrada rápida de sódio e do inuxo lento de cálcio através de canais distintos. O

canal lento de cálcio é particularmente importante nos nódulos sinoatrial (SA) e atrioventricular

(AV). O bloqueio desses canais torna o coração lento. A contração do músculo esquelético é induzida

pelo inuxo rápido de sódio, que dispara a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático. Como

essas células não necessitam de cálcio extracelular para a contração, os bloqueadores de canais de

cálcio não afetam o músculo esquelético. Os efeitos adversos mais comuns incluem cefaleia, rubor

e tontura, todos produzidos pela vasodilatação craniana. Além disso, pode causar retenção hídrica.

Antagonistas de angiotensina II (losartana, valsartana, irbesartana, candesartana,

telmisartana, eprosartana, olmesartana): antagonistas de receptores da angiotensina II no músculo

vascular. Como os inibidores da ECA bloqueiam apenas parte da conversão da angiotensina I em

angiotensina II, o bloqueio de receptores representa uma maneira mais ecaz de reduzir a ação da

angiotensina II.

Antagonistas de receptor de aldosterona (eplerenona): bloqueia a ligação da aldosterona ao

receptor mineralocorticoide.

Vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil, diazóxido, isoxsuprina, papaverina,

epoprostenol, nitroprusseto, fenoldopam): relaxam o músculo liso que circundam os vasos

sanguíneos envolvendo a produção de óxido nítrico pelo endotélio vascular.

Converse com seus amigos e faça a medida de pressão arterial de alguns deles três

vezes no dia: uma após repouso, a segunda após esforço leve e a terceira após esforço

moderado. Anote os resultados e compare. Verifique se algum deles vai apresentar

algum tipo de alteração.



13


Uso prático dos agentes hipertensivos

Hipertensão Moderada

Como tratamento inicial, deve-se escolher um dos quatro tipos de fármaco:

» Diurético;

» Antagonista dos receptores ß-adrenérgicos;

» Bloqueador dos canais de cálcio;

» Inibidor de ECA.

Na ausência de indicações ou contraindicações denidas, os diuréticos e os ß-bloqueadoresconstituem as primeiras escolhas. A escolha de um diurético ca restrita aos diuréticos tiazídicos ou

semelhantes às tiazidas. Neste caso, os outros diuréticos, como os diuréticos de alça, não conferem

nenhuma vantagem especial.

Entre a ampla variedade de antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos disponíveis, escolhe-se

habitualmente o atenolol, uma vez que penetra relativamente pouco no cérebro, e, por consequência,

causa menos efeitos adversos centrais. Como segunda opção, o metroplol , semelhante ao atenolol ,

com a desvantagem de ser administrado duas vezes ao dia. O atenolol é administrado uma vez ao

dia. Ambos por via oral.

No caso dos bloqueadores de canais de cálcio, o uso preferencial é de amlodipina ou de formulações

de nifedipina de liberação controlada administradas uma vez ao dia, uma vez que estes bloqueadores,

quando de ação curta, estão associados a um risco aumentado do infarto do miocárdio, reinfarto e

morte.

Os inibidores de ECA mais comumente utilizados são o captopril , enalapril e o lisinopril . Em geral,

escolhe-se a alternativa de menor custo.

O uso dos antagonistas dos receptores de angiotensina II, como o losartano e o valsartano, é tão

eciente quanto o atenolol , felodipina (bloqueador de canais de cálcio) ou inibidores de ECA. No

entanto, quando o paciente utiliza um inibidor da ECA tendo como efeito adverso tosse, e a considera

inaceitável, é recomendada a substituição por um antagonista dos receptores de angiotensina II.

O uso de um único fármaco consegue reduzir satisfatoriamente a pressão arterial em até 80% dos

pacientes. Este número pode ser aumentado para cerca de 90% com a combinação de duas classes de

fármacos. Não se deve acrescentar nova classe de fármaco até o uso da dose máxima recomendada

do fármaco isolado ou a ocorrência de efeitos adversos desagradáveis.



14


Hipertensão grave

Na hipertensão grave, várias combinações de classes de fármacos podem ser utilizadas. Um dos

métodos mais utilizados consiste em iniciar o tratamento com 2,5 mg de bendroumetazida ao dia

em conjunto com um antagonista dos receptores ß-adrenérgicos, como atenolol a 50 mg ao dia,

aumentando sua dose para 100-200 mg ao dia, caso a resposta desejada não seja obtida em dentro

de 1-2 semanas, adicionando-se em seguida, um bloqueador dos canais de cálcio de ação longa ou

um inibidor da ECA ou prazosina. Em pacientes com contraindicação ao uso de antagonistas dos

receptores ß-adrenérgicos, pode-se utilizar um diurético com inibidor de ECA ou prazosina.

Alternativas de último recurso

Mais de 95% dos pacientes respondem ao um dos esquemas farmacológicos descritos acima. Quando

estes esquemas não fornecem o resultado medicamentoso esperado, deve-se propor ao paciente

um especialista no assunto, vericação clínica da pressão arterial por 24 horas de monitoramento

não invasivo. O especialista deverá propor, muito possivelmente, a adição de metildopa, minoxidil

ou um fármaco bloqueador dos neurônios adrenérgicos. A metildopa era muito utilizada antes do

descobrimento dos antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos. Os efeitos adversos mais comuns

eram depressão, falta de energia física e mental. O minoxidil é um potente vasodilatador que provoca

acentuada retenção de líquido, hirsutismo e taquicardia reexo, por isso seu uso ser mais restrito a

casos não responsivos. A retenção de líquidos pode exigir o uso de um diurético de alça.

Resumo da farmacoterapia da hipertensão

1. Hipertensão moderada (e leve, se o tratamento for indicado)

A. ß-bloqueador não contraindicado

I. Diurético, inibidor da ECA*, ß-bloqueador ou bloqueador do cálcio;

II. Diurético + inibidor da ECA*, ß-bloqueador + bloqueador do cálcio ou diurético +

ß-bloqueador.

B. ß-bloqueador contraindicado

I. Diurético ou inibidor da ECA*;

II. Diurético + inibidor da ECA* ou diurético + bloqueador do cálcio;

III. Diurético + bloqueador dos canais de cálcio + inibidor da ECA*.

2. Hipertensão grave

A. ß-bloqueador não contraindicado

I. ß-bloqueador + diurético ou inibidor da ECA* + diurético;



15


II. ß-bloqueador + bloqueador dos canais de cálcio + diurético ou ß-bloqueador +

inibidor da ECA* + diurético;

III. ß-bloqueador + bloqueador dos canais de cálcio + inibidor da ECA* + diurético.

B. ß-bloqueador contraindicado

I. Diurético + inibidor da ECA*;

II. Diurético + inibidor da ECA* + bloqueador dos canais de cálcio ou diuréticos +

inibidor de ECA* + prazosina.

3. Pacientes que não respondem a esses esquemas de tratamento devem ser

encaminhados a um especialista e adicionar metildopa, minoxidil ou um fármaco

bloqueador dos neurônios adrenérgicos.

* Pode-se utilizar um antagonista dos receptores da angiotensina II em pacientes intolerantes aos

inibidores de ECA.



16

CAPÍTULO 2 Angina

Tratamento de angina estável

Qualquer estímulo capaz de causar aumento na pressão ventricular sistólica, no tamanho ventricular,

da frequência cardíaca ou na taxa ou força de contratilidade do miocárdio pode resultar em aumento

da demanda de oxigênio. A síndrome de angina ocorre quando existe um desequilíbrio agudo

entre as necessidades de oxigênio do miocárdio e o oxigênio disponível. A angina estável ocorre

quando há um súbito aumento da demanda de oxigênio num coração cronicamente isquêmico ou

quando há espasmos de uma artéria coronária. Já a angina instável é normalmente causada pelaruptura de uma placa ateromatosa numa artéria coronária, resultando num trombo. É caracterizada

por dor cardíaca aguda em repouso ou durante a realização de exercício mínimo, que se torna

particularmente preocupante quando provoca angina em crescendo, isto é, angina cuja frequência

ou gravidade aumentam progressivamente. Pode levar ao infarto do miocárdio e/ou à morte súbita.

O ácido acetilsalicílico (AAS) (75 mg ao dia) diminui a velocidade dos eventos cardiovasculares

em um terço dos pacientes com angina estável e deve ser administrado a todos os pacientes, caso

não haja contraindicação. Os pacientes com alergia ao AAS devem receber ticlopidina ouclopidogrel

por serem antiplaquetários ecazes. A neutropenia é menos comum em pacientes tratados com

clopidogrel do que em pacientes tratados com ticlopidina.

Os ß-bloqueadores reduzem a frequência de angina crônica. Os bloqueadores de canais de

cálciosão tão ecazes quanto osß-bloqueadoresna redução dos sintomas anginosos em pacientes

estáveis e são recomendados em pacientes com angina vasoespástica. Alguns estudos sugerem uma

maior taxa de eventos cardiovasculares com di-hidropiridinas de curta ação (nifedipina) e esses

fármacos não deveriam ser usados sem um ß-bloqueador.

Similar aos bloqueadores de canais de cálcio e aos ß-bloqueadores, os nitratos melhoram a

tolerância ao exercício e o tempo de início da angina em pacientes com angina de esforço estável

(nitroglicerina e dinitrato de isossorbida). Eles são contraindicados em pacientes que usamsidenal (Viagra®), pois esse potencializa os efeitos hipotensores dos nitratos e aumenta o risco de

hipotensão ameaçadora à vida.

O tratamento com fármacos combinados é mais ecaz do que o com um único fármaco.

Os pacientes com angina estável devem parar de fumar, perder peso se forem obesos, tratar

hipercolesterolemia, diabete e hipertensão, devendo-se incentivar a prática de exercício leve.

O tratamento de escolha para o ataque agudo consiste em nitrato, sendo o trinitrato de gliceril o fármaco

habitualmente escolhido nessa situação, administrado por via sublingual. Essa via melhora tanto a taxa

quanto a extensão da biodisponibilidade sistêmica do fármaco. Os pacientes devem ser avisados de



17


que se não houver alívio da dor em poucos minutos, o medicamento deve ser suspenso, devendo ser

consultado um médico.

Tratamento de angina instávelO tratamento visa reduzir a demanda cardíaca, melhorar a oferta de oxigênio, reduzir o espasmo

coronário e interromper a formação do trombo. A heparina é o principal anticoagulante.

O tratamento com oxigênio melhora a oferta no subgrupo de pacientes que são hipoxêmicos devido

à insuciência cardíaca congestiva ou sofrem de doença pulmonar subjacente. A morna reduz a

dor e a ansiedade que podem piorar os sintomas em vários pacientes. O tratamento desses sintomas

pode reduzir a demanda do miocárdio, reduzindo a isquemia total. O ASS por via oral (150 mg ao

dia) reduz à metade o risco de morte ou de progressão para o infarto completo.

As medicações que diminuem diretamente a sobrecarga cardíaca são ecazes na angina instável.

Os ß-bloqueadores reduzem a carga isquêmica diminuindo a frequência cardíaca e a pressão

arterial. Essa classe de medicamentos pode reduzir ainda mais os infartos do miocárdio de 10 a 20%.

Os nitratos são extremamente ecazes na redução dos sintomas diminuindo a pressão arterial e

causando dilatação das coronárias. Os bloqueadores de canais de cálciodevem ser considerados

como duas classes: as di-hidropiridinas (por exemplo, nifedipina) e as não-dihidropiridinas (por

exemplo, diltianifedipina). A nifedipina pode ser perigosa nessa situação, levando a uma maior

taxa de infartos ou de anginas recorrentes se administrada sem um ß-bloqueador. Os bloqueadores

de cálcio não di-hidropiridinas podem ser usados com segurança e podem reduzir a taxa de mortesou infartos recorrentes. Essa classe de medicamentos é uma excelente escolha em pacientes com

contraindicações absolutas de ß-bloqueadores.

A heparina se mostrou ecaz em casos de angina instável em vários estudos, reduzindo a taxa

de infartos do miocárdio ou morte em até 35% quando usada em adição ao AAS. Protocolos que

levam em consideração a massa corporal tornaram-se mais populares com base nos estudos que

demonstraram sua superioridade sobre os tratamentos que não o consideraram. Recentemente,

heparinas de baixa massa molecular (HBMM como, enoxaparina) se mostraram mais ecazes do

que a heparina não fracionada nos casos de angina instável. Isso não ocorre com todas HBMM.

O tratamento antiplaquetário também foi estudado minuciosamente. O tratamento com AAS

reduziu a taxa de isquemia recorrente, infartos e mortes em mais de 50%.

A ticlodipina reduz a taxa de eventos vasculares comparada com o AAS. Seu uso não causa

neutropenia e raramente causa púrpura trombocitopênica trombótica. O clopidogrel foi comparado

com o AAS e se revelou mais ecaz na prevenção dos eventos isquêmicos recorrentes em pacientes

com doença vascular. Ambos os fármacos são antiplaquetários derivados de tienoridipinas e

utilizados em angina instável com substitutos em pacientes que não podem usar AAS.



18


Resumo dos fármacos utilizados na angina

1. Tratamento de ataque agudo na angina estável crônica:

A. Trinitrato de gliceril;

B. Mononitrato ou dinitrato de isossorbida.

2. Prevenção de ataques agudos e tratamento da angina instável:

A. Trinitrato de gliceril (aplicação tópica);

B. Mononitrato ou dinitrato de isossorbida;

C. Antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos;

D. Bloqueadores dos canais de cálcio;

E. Nicorandil;

F. AAS;

G. Heparina.



19

UNIDADE II

INFARTO AGUDO

DO MIOCÁRDIO,INSUFICIÊNCIACARDÍACA,

ARRITIMIA EENDOCARDITE

INFECCIOSA

CAPÍTULO 1Tratamento auxiliar do infarto domiocárdio

O infarto do miocárdio ocorre quando há oclusão de uma artéria coronária, geralmente devido

à trombose com consequente lesão tecidual irreversível. Fatores genéticos, dieta, tabagismo,

hipertensão, diabete melito, gota e anticoncepcionais orais, são considerados fatores de risco.

Mais uma vez os fatores ambientais e comportamentais são citados como agentes

de risco. Comparando com a hipertensão, há ou pode haver alguma relação entre

essas duas doenças?

O tratamento trombolítico reduz o risco relativo de morte em 20% se administrado dentro das

primeiras 12 horas após um infarto agudo. Há vários tipos de fármacos trombolíticos disponíveis

(estreptoquinase, uroquinase, anistreplase, ativador de plasminogênio tissular ou tPA, alteplase,

reteplase). Esses fármacos só devem ser usados no caso de elevação ST. Os trombolíticos não são

ecazes quando o ECG do paciente só apresentar depressão ST ou nenhuma alteração diagnóstica.

Há evidências de que a trombólise é perigosa na síndrome isquêmica sem elevação ST.

Heparina, HBMM, inibidores IIb/IIa (por exemplo, tirobano, eptibatida, abciximabe) e AAS

inibem a formação e extensão do coágulo. O AAS por si só reduz em 23% o risco de morte em um

infarto. Ele tem efeito aditivo com a medicação trombolítica. O AAS sempre deve ser usado no caso

de infarto, a menos que o paciente tenha evidências de sangramento gastrointestinal ativo ou efetiva

alergia contra ele.



20

UNIDADE II │ INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ARRITIMIA E ENDOCARDITE INFECCIOSA

ß-bloqueadores reduzem a dor torácica, o estresse de parede miocárdica e o tamanho do infarto no caso

de um infarto. Esses bloqueadores reduzem o número de óbitos após infarto do miocárdio e devem

ser administrados a todos os pacientes com infarto agudo que não apresentam contraindicações

como edema pulmonar, hipotensão, bradicardia, bloqueio cardíaco adiantado ou asma.

Os inibidores de angiotensina reduzem drasticamente as mortes em pacientes com disfunção

ventricular esquerda reduzida após um infarto. Esses fármacos também reduzem o número de óbitos

após infarto do miocárdio, em todos os pacientes, no entanto, os números do risco relativo de redução

de óbitos é muito menos convincente. Os inibidores de ECA também reduzem a taxa de progressão

da insuciência cardíaca. Eles devem ser administrados a todos os pacientes que apresentam infarto

agudo do miocárdio, a menos que haja contraindicações como insuciência renal, insuciência renal

bilateral, hipotensão ou angioedema devido ao uso anterior de inibidor de ECA.

O tratamento com nitrato não reduziu as mortes ou a recorrência do infarto de modo consistente.

Essa classe de medicamentos reduz a dor torácica isquêmica e deve ser usado em pacientes

sintomáticos.

Os bloqueadores de canais de cálcio não reduzem a mortalidade durante ou logo após o infarto

agudo do miocárdio. O diltiazem pode reduzir a taxa de recorrência dos infartos após infarto de

onda não Q, mas não se conhecem vantagens com relação ao uso de AAS ou ß-bloqueadores. Pode

ocorrer efeito adverso das di-hidropiridinas de ação curta (como, nifedipina), e esses fármacos

devem ser evitados nessas condições.

Fármacos antiarrítmicos de classe I e III podem aumentar os índices de óbitos se forem usados para

suprimir ectopia ventricular após infarto do miocárdio, especialmente em pacientes com função

ventricular esquerda diminuída.

Principais complicações e fármacos utilizadosno tratamento do infarto agudo

» Hipóxia: oxigênio;

» Alívio da dor e angústia: analgésicos opiáceos;

» Tamanho limitante do infarto: fármacos trombolíticos + AAS + heparina;

antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos;

» Náusea e vômitos: antieméticos, como, metoclopramida;

» Insuciência cardíaca: oxigênio; diuréticos de alça; opiáceos; vasodilatadores;

dopamina; agonistas dos receptores ß-adrenérgicos;

» Arritmias: fármacos antiarrítmicos;

» Prevenção da trombose venosa secundária: heparina;

» Periocardite e síndrome de Dressler: AAS; indometacina; corticosteroides.



21

CAPÍTULO 2insuficiência cardíaca

Fármacos usados na insuficiência cardíaca

Os tratamentos da insuciência cardíaca podem ser direcionados para tratamento da causa

subjacente ou tratamento da condição. As principais causas da insuciência cardíaca são:

1. Redução da contratilidade causada por isquemia crônica, infarto agudo do miocárdio,

miocardiopatias, fármacos (agentes ionotrópicos negativos, como, antagonistas dos

receptores ß-adrenérgicos, verapamil , alguns fármacos antiarrítmicos de classe I),miocardiopatia induzida por drogas (doxorrubicina);

2. Aumento da pós-carga: hipertensão, valvopatia aórtica, miocardiopatia obstrutiva

hipertróca;

3. Aumento do débito cardíaco: incompetência mitral, arritmias cardíacas, anemia,

hipertireoidismo, derivações periféricas, como, derivações arteriovenosas, doença

de Paget;

4.

Cardiopatia pulmonar: obstrução crônica das vias aéreas, embolia pulmonarrecorrente.

Os fármacos utilizados no tratamento da insuciência cardíaca se resumem a:

1. Diuréticos: tiazídicos, semelhantes às tiazidas, de alça ( furosemida, bumetanida),

poupadores de potássio (amilorida, triantereno, espironolactona);

2. Fármacos inotrópicos positivos: glicosídios cardíacos, agonistas dos receptores

adrenérgicos;

3. Vasodilatadores: Opiáceos (morna e diamorna), nitratos, inibidores da ECA,

antagonistas dos receptores da angiotensina II, nitroprussiato de sódio, hidralazina,

prazosina.

Edema pulmonar agudo

Geralmente, o edema pulmonar agudo acompanha a insuciência cardíaca esquerda. O sucesso

no tratamento do edema pulmonar reduz o risco de ocorrer insuciência cardíaca direita. Como

primeira intervenção em paciente com edema pulmonar deve-se: 1) posicioná-lo sentado paradiminuir o retorno venoso, facilitando a respiração e, 2) administrar oxigênio umidicado para

aumentar a pressão parcial de oxigênio no sangue.



22


O tratamento medicamentoso inclui furosemida ou bumetanida que são potentes diuréticos que

diminuem o volume vascular causando o deslocamento dos líquidos dos pulmões para os vasos

e morna, um venodilatador que diminui a pré-carga e reduz a ansiedade por meio da ação em

receptores opiáceos cerebrais.

Nitratos e/ou broncodilatadores podem ser acrescentados para reduzir a lesão isquêmica e

melhorar a ventilação.

Tratamento de choque

O choque é uma condição potencialmente fatal na qual os tecidos são escassamente perfundidos e,

em consequência, tornam-se isquêmicos. O tratamento consiste em manter a oxigenação, apoiar

a pressão arterial e tratar a acidose metabólica, se esta for acentuada. O tipo de choque deve ser

diagnosticado para que haja o correto tratamento.

Os vasopressores contraem os vasos sanguíneos e melhoram a função cardíaca estimulando os

receptores adrenérgicos. Eles são empregados quando a administração de líquidos intravenosos

não consegue restabelecer a pressão venosa central. A vasoconstrição periférica direciona o sangue

ao coração e aos pulmões. Em geral, o restabelecimento da pressão venosa central ocorre às custas

de lesão isquêmica aos tecidos periféricos.

Pequenas dosagens de dopamina são as mais utilizadas para combater o choque. Em “doses

renais”, a dopamina dilata os vasos renais (mediado por receptores dopaminérgicos) enquantocontrai os vasos em outros tecidos. A norepinefrina e altas doses de dopamina contraem todos os

vasos, incluindo os renais e cerebrais. Os dois fármacos melhoram a função cardíaca estimulando

receptores ß1, nesse caso, a dopamina é mais potente que a norepinefrina.

Dobutamina e isoproterenol também são usados no choque cardiogênico, pois melhoram a

contratibilidade do miocárdio. Esses fármacos são contraindicados quando o choque é devido à

hipovolemia, e não por insuciência cardíaca, porque eles não têm efeitos vasoconstritores diretos,

por serem agonistas α1 fracos. A dobutamina deve ser usada com cautela em pacientes com pressão

arterial sistólica menor do que 100 mm Hg, pois pode agravar a hipotensão.



23

CAPÍTULO 3 Arritimia

As arritmias ocorrem porque uma ou mais áreas do coração estão: 1) batendo lentamente (bradicardia

sinusal); 2) batendo muito rapidamente (taquicardia sinusal ou ventricular, despolarização atrial

ou ventricular prematura, utter atrial); 3) batendo automaticamente sem obedecer aos impulsos

originados do nódulo SA (taquicardia atrial multifocal, brilação atrial, brilação ventricular); 4)

permitindo aos impulsos deslocarem-se ao longo de uma via acessória para áreas cardíacas que

não deveriam ser despolarizadas naquele momento particular (reentrada AV, síndrome Wolff-

Parkinson-White).

Antes de iniciar o tratamento é importante:

1. Vericar se ele é necessário, uma vez que pode haver fatores precipitantes passíveis

de tratamento, como:

A. Hipopotassemia,

B. Acidose e hipóxia,

C. Fármacos (como, glicosídios cardíacos),

D. Insuciência cardíaca,

E. Embolia pulmonar,

F. Pericardite e miocardite.

2. Avaliar se o tratamento supera os riscos;

3. Avaliar se existem tratamentos não farmacológicos, uma vez que em algumas

circunstâncias pode-se:

A. Massagear o seio carotídeo para a taquicardia supraventricular aguda;

B. Fazer cardioversão de CD para taquicardia supraventricular aguda, brilação atrial,

taquicardia ventricular e brilação ventricular;

C. Tratar cirurgicamente arritmias causadas por vias de condução anormais, como,

síndrome de Wolf-Parkinson-White;

D. Controlar por overdrive nas torsade de pointes;

E. Usar marcapasso especializado para determinadas arritmias paroxísticas;



24


F. Fazer ablação do nó AV ou de uma via de condução anormal por meio de descargas

de radiofrequência.

4. Escolher o fármaco levando-se em conta:

A. Classe do fármaco;

B. Interações medicamentosas;

C. Presença de insuciência cardíaca ou bloqueio atrioventricular.

5. Avaliar a dose do fármaco.

Fármacos antiarrítmicosO nódulo SA dá ritmo ao coração despolarizando espontaneamente e estimulando o tecido de

condução do átrio. O impulso rapidamente se espalha por meio do átrio causando a contração

uníssona das células miocárdicas atriais. Ele alcança o nódulo AV que por sua vez transmite o sinal

à via de condução His-Purkinje. O sistema His-Purkinje leva o impulso às células miocárdicas,

causando contração vigorosa que impulsiona o sangue por meio do organismo. A interrupção

desse sistema compromete a oxigenação tecidual e pode levar à morte. Os fármacos antiarrítmicos

inuenciam a condutibilidade cardíaca, normalmente modicando a condutância iônica, e podem

reverter um ritmo anormal ao ritmo sinusal.

Os antiarrítmicos são divididos em quatro classes diferentes entre si e não podem ser substituídos

uns pelos outros.

Os fármacos de classe I (Ia – quinidina, procainamida, disopiramida Ib – lidocaína, fenitoína,

mexiletina, tocainida; Ic – lorcainida, ecainida, encainida, propafenona, essa última também

com atividade de classe II) são bloqueadores dos canais de íons sódio. Esses fármacos têm pouco

efeito na automaticidade do nódulo SA, enquanto os outros antiarrítmicos reduzem a automaticidade

nesse nódulo. Os fármacos de classe Ia diminuem a velocidade de condução e tendem a ser mais

ecazes do que outras classes no prolongamento do período refratário. Os fármacos de classe Ic

diminuem a velocidade de condução de forma mais ecaz.

Fármacos de classe II (antagonistas dos receptores adrenérgicos, sotalol, esse último também possui

atividade classe III) antagonizam receptores adrenérgicos. Fármacos de classe III (amiodarona)

tendem a prolongar a repolarização. Fármacos de classe IV (verapamil ) bloqueiam a corrente lenta

de entrada (comandada pelo cálcio). A automaticidade é suprimida em focos ectópicos por todos

antiarrítmicos, exceto pelo bretílio.

A seguir, apresentam-se alguns quadros com as principais arritmias, características no

eletrocardiograma e o respectivo tratamento, extraído de FUCHS e WANNMACHER(2010).



25

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ARRITIMIA E ENDOCARDITE INFECCIOSA │ UNIDADE II

Quadro 1: Patologia, principais achados no eletrocardiograma e o tratamento de arritmias originadas no átrio.

Classificação/Patologia Achados ECG Tratamento

ARRITMIAS ORIGINADAS NO ÁTRIO

Bradicardia sinusal: o aumento do tônusparassimpático (vagal) faz o coração pulsar amenos que 60 ppm. A despolarização se originado nódulo AS.

Lento, mas o padrão do r itmo é regular noregistro.

Não é tratada se for assintomática. Se o pacientetiver angina, hipotensão, insuficiência cardíacaou outros sintomas, tratar com atropina,isoproterenol e epinefrina

(cada um dessesfármacos induz predomínio simpático).

Taquicardia sinusal: o aumento do tônussimpático faz o coração pulsar 100 a 160 ppm. A despolarização se origina do nódulo AS.

Rápido, mas o padrão do ritmo é regular noregistro.

Não é tratada se for assintomática. Se otratamento for necessário, utilizar propranololporque ele diminui os disparos do nóduloSA causados pelas catecolaminas e reduz acondução por meio do nódulo AV.

Taquicardia atrial multifocal: adespolarização se origina de vários focos atriaisem intervalos ir regulares. A frequência é alta,entre 100 e 200 ppm, e irregular.

Ondas P presentes, mas são morfologicamentediferentes umas das outras. O intervalo P-Rvaria.

Corrigir o(s) fatore(s) precipitante(s). Quando acausa subjacente estiver corrigida pode-se iniciaro uso de verapamil e quinidina, pois ambosdiminuem a velocidade de condução das célulasque estão em ritmo anormal.

Despolarização atrial prematura (DAP): ocoração pulsa prematuramente porque um focode células atriais disparam espontaneamente, antesque o nódulo SA esteja preparado para disparar

Há interrupção do ritmo regular por uma onda Pprecoce. Ela pode ser seguida de QRS normalcaso o nódulo AS e o ventrículo tenham tempode repolarizar.

Não é tratada se for assintomática. Caso tratado,utilizar antiarrítmicos de classe Ia: quinidina,procainamida e disopiramida

Flutter atrial: os impulsos atriais reentram noátrio e o despolarizam, gerando de 250 a 350contrações por minuto. O ventrículo respondea cada dois ou três impulsos. Ambos os ritmos,atrial e ventricular, são regulares.

Série de duas a quatro ondas P poucoespaçadas seguidas de um complexo QRSnormal.

Controlar a resposta ventricular suprimindoa condução do nódulo AV. Os fármacosapropriados são digoxina, propranolol everapamil . Converter o ritmo atrial ao ritmosinusal. O fármaco usado é procainamida porvia intravenosa (IV).

Fibrilação arterial: focos ectópicos múltiplosde células atriais geram 350 a 450 impulsospor minuto. O ventrículo responde a impulsosocasionais. Os dois ritmos, atrial e ventricular, sãoirregulares.

As ondas P não podem ser distinguidas. Alinha basal é irregular com complexos QRSirregularmente espaçados.

Se estável hemodinamicamente, controlar aresposta ventricular suprimindo o nódulo AV:digoxina, propranolol, verapamil. Converterao ritmo sinusal: antiarrítmicos classe Ia,procainamida IV, sotalol, propafenona,amiodarona, ibutelida, dofetelida.



26


Quadro 2: Patologia, principais achados no eletrocardiograma e o tratamento de arritmias que envolvem a

junção e originadas no ventrículo.

Classificação/Patologia Achados ECG Tratamento

ARRITMIAS QUE ENVOLVEM A JUNÇÃO

Reentrada AV : o nódulo AV está dividido emuma via que conduz o impulso em direçãoaos ventrículos uma via que conduz de voltaaos átrios. A reentrada do impulso nos átriosprovoca a contração simultânea de átrios eventrículos

Em geral, complexos QRS normais seguidos deonda P normal. A onda P invertida (contraçãoatrial retrógrada) fica embutida no QRS. Afrequência é de 150 a 250 ppm.

A massagem do seio carotídeo pode suprimira taquicardia por aumentar o tônus vagal. Alternativas medicamentosas são: verapamil,propranolol, digoxina.

Wolf-Parkinson-White: uma tira de tecidode condução (outra que não o nódulo AV)conecta átrios e ventrículos. O impulso quealcança o ventrículo através do nódulo AVcircula de volta para o átrio por meio da viaacessória. Alternativamente, o circuito pode serao contrário.

Cada onda P é seguida rapidamente deum QRS. Uma “onda delta” leva ao QRS. Afrequência pode exceder 300 ppm.

Retardar a condução pela via acessória:procainamida.

ARRITMIAS ORIGINADAS NOS VENTRÍCULOS

Despolarização ventricular prematura:a despolarização espontânea de um focoectópico no ventrículo. Considerado benignose os impulsos forem menores do que seis porminuto.

Complexos QRS amplos saltos não associadoscom uma onda P. Uma onda P saliente,em geral aponta em direção oposta à doscomplexos QRS.

Não é tratada se for assintomática. Se fortratado usar: amiodarona IV, procainamidaIV . Supressão por longo tempo pode ser obtidocom fármacos da classe I.

Taquicardia ventricular: em geral,decorrente dos circuitos de reentrada. Tantoa reentrada AV como o Wolf-Parkinson-Whitepodem evoluir para taquicardia ventricular.

Complexo QRS amplos com segmento S-Te desvios de onda P (em direção oposta aoQRS) anormais. Em geral, a dissociação AV e obloqueio do ramo direto do feixe de Hiss estãoassociados.

O tratamento agudo envolve um dos seguintesfármacos: procainamida IV, amiodarona IV . Osfármacos orais usados no tratamento crônico:amiodarona, quinidina, procainamida,

disopiramida, tocainida, mexiletina,

sotalol .

Fibrilação ventricular:

descarga erráticade vários focos ectópicos no ventrículo. Afrequência é de 350 a 450 ppm. O ritmo éirregular.

Completamente errático. Não se conseguedistinguir ondas ou complexos normais. Ameaça à sobrevivência. Se a cardioversãofalhar a EPI é administrada antes dadesfibrilação. Se isso falhar, associaramiodarona IV e desfibrilação

e, então,procainamida e desfibrilação. Avaliar anecessidade de usar lidocaína ou magnésio.Reverter a hiperpotassemia em pacientes cominsuficiência renal.



27

CAPÍTULO 4Endocardite infecciosa

Na endocardite infecciosa, os objetivos do tratamento incluem: prevenir a ocorrência de infecção;

identicar o microrganismo infeccioso quando ocorre infecção; erradicar o microrganismo

utilizando os antibióticos adequados e em doses sucientes, pelo tempo suciente; proceder a uma

observação contínua e cuidadosa do estado do paciente e considerar as indicações para intervenção

cirúrgica, que pode salvar a vida do paciente e cujo momento de sua realização pode ser crucial.

Dois fatores combinam-se para causar a endocardite infecciosa: presença de anormalidade cardíaca

e a ocorrência de bacteremia.

As anormalidades cardíacas associadas a um risco de endocardite infeciosa são classicadas deacordo com o risco.

Alto risco: doença de valva aórtica (adquirida ou congênita); coarctação da aorta; regurgitação

mitral; próteses valvulares; defeito do septo ventricular; defeito do septo atrial (ostium primum);

tetralogia de Fallot; transposição dos grandes vasos, episódio prévio de endocardite infecciosa.

Risco intermediário: prolapso da valva mitral quando acompanhado de regurgitação mitral (quando

não ocorre regurgitação, não há risco); miocardiopatia obstrutiva hipertróca; estenose pulmonar,

síndrome de Marfan;

Baixo risco: estenose mitral, doença da valva tricúspide (com alto risco nos dependentes de drogas);

defeito do septo atrial diferente de ostium primum.

A endocardite infecciosa ocorre quando o paciente se submete à alguma cirurgia, mais comumente

cirurgias bucais e dentárias, com posterior infecção e liberação das bactérias no sistema sanguíneo.

Os usuários de drogas injetáveis correm risco aumentado de ter endocardite, principalmente do

lado direito do coração. Os procedimentos farmacológicos envolvem a penicilina, no entanto, se

o paciente tiver histórico de hipersensibilidade à penicilina, deve-se administrar antibióticos

alternativos, como, cefalosporinas, vancomicina, eritromicina ou clindamicina. Os antibióticos

devem ser administrado por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV) 30-60 minutos antes de

qualquer procedimento cirúrgico. Em alguns casos, também se administra o antibiótico após acirurgia. A vancomicina é ototóxica e nefrotóxica, portanto não deve ser utilizada em pacientes com

comprometimento auditivo ou lesão renal preexistentes.

Se houver suspeita de endocardite infecciosa, não se deve inicia o tratamento entes de obter

identicação do microrganismo, antibiograma e concentração inibitória mínima. O isolamento se

faz a partir de três coletas de sangue em momentos distintos e uma amostra para exame sorológico.

Num caso bem denido de endocardite infecciosa, o tratamento deve ser iniciado logo após as

três coletas de sangue com benzilpenicilina e gentamicina, visto que estreptococos e estalococos

sensíveis à penicilina recorrem em 80% dos casos. Pacientes dependentes de drogas ou com próteses

valvulares deve-se adicionar ucloxacilina, devido ao risco de estalococos penicilina resistentes.Endocardite com cultura e sorologia negativas deve ser tratada como endocardite enterocócica,

utilizando ampicilina e gentamicina.



28

UNIDADE III

FÁRMACOS

ANTICOAGULANTE, ANTIPLAQUETÁRIOSE TROMBOLÍTICOS

CAPÍTULO 1

Fármacos hipolipemiantesLipoproteínas são veículos de transporte de lipídios e triglicerídeos no soro. Existem seis classes

de lipoproteínas que diferem em relação ao conteúdo de lipídios e proteínas, transporte, função

e mecanismo de distribuição dos lipídios. Elas são denominadas de acordo com seu tamanho e

densidade. Os quilomícrons e seus resíduos transportam lipídios que foram absorvidos do intestino

(via exógena). As outras quatro lipoproteínas formam a via de transporte endógena que distribui o

colesterol e os triglicerídeos secretados pelo fígado. As quatro lipoproteínas da via endógena são:

lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL – very low density lipoprotein), lipoproteína de

densidade intermediária (IDL – intermediate density lipoprotein), lipoproteína de baixa densidade(LDL – low density lipoprotein) e lipoproteína de alta densidade (HDL – high density lipoprotein).

Concentrações elevadas de lipoproteínas contribuem para a formação de placas ateroscleróticas

e, em alguns casos, pancreatite. As estratégias de tratamento focalizam na dieta e na correção da

doença metabólica subjacente. Dietas pobres em colesterol e gorduras animais saturadas diminuem

os níveis de lipoproteínas. Além disso, pacientes com excesso de massa corporal devem reduzir

a ingestão calórica. O exercício aumenta a concentração sérica de HDL que está associado com

diminuição de risco de doença de artérias coronárias. A hiperlipidemia secundária, em geral,

diminui após o tratamento da doença metabólica subjacente ou ao cessar os fatores agravantes.

O tratamento medicamentoso, em geral, é reservado para os pacientes que não respondem à dieta ou

outras medidas descritas. As estratégias para reduzir os níveis lipídicos incluem: 1) reduzir a síntese

endógena de colesterol; 2) aumentar a excreção de colesterol; 3) inibir a síntese de lipoproteínas e,

4) aumentar a degradação de proteínas

Os fármacos utilizados para tratar distúrbios lipídicos são: cloestiramina, colestipol, colesevelan,

niacina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina, uvastatina, atorvastatina, rosuvastatina,

genbrozila, fenobrato e ezetimiba. Todos os fármacos são administrados por via oral e os efeitos

adversos incluem distresse gastrointestinal e urticária. A maioria desses fármacos potencializa a

ação dos anticoagulantes orais, por isso, deve-se utilizar a combinação com cautela. Fármacos que



29

FÁRMACOS ANTICOAGULANTE, ANTIPLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS │ UNIDADE III

atuam por diferentes mecanismos são associados, às vezes, para obter uma redução das lipoproteínas

maior do que seria possível com um fármaco único.

Fármacos anticoagulante, antiplaquetáriose trombolíticos

Os fármacos anticoagulantes inibem a coagulação do sangue, os antiplaquetários previnem a

aglutinação das plaquetas e os trombolíticos hidrolisam os coágulos que já tenham sido formados.

A coagulação do sangue ocorre como uma cascata de fatores proteolíticos ativados em sequência.

Cada fator é lisado em uma protease ativa. As proteases neoformadas, por sua vez, hidrolisam a

brina que forma uma rede insolúvel que aprisiona células sanguíneas e plaquetas.

Vários fatores de coagulação exigem vitamina K para sua ativação. A inibição da vitamina Ké, portanto, uma estratégia farmacológica para prevenir a coagulação. As outras estratégias

anticoagulantes clinicamente úteis envolvem a inativação do Fator III de coagulação, o qual previne

a ativação da cascata de coagulação pela via extrínseca.

O tromboxano e algumas prostaglandinas servem como mediadores de aglutinação plaquetária.

Os fármacos antitrombóticos inibem a síntese de prostaglandinas e tromboxano ( AAS,

Ibuprofeno, clopidogrel, ticlodipina, cilostazol, dipiridamol, abciximabe, epibatida, tirobana).

Alternativamente, as prostaglandinas que inibem a aglutinação das plaquetas podem ser usadas

para prevenir a trombose (lepidurina, bivalirudina, argatrobana). Uma vez que o trombo estáformado, a única estratégia farmacológica clinicamente útil envolve a degradação da brina com

fármacos trombolíticos (estreptoquinase, uroquinase, anistreplase, tPA, alteplase, reteplase).

As contraindicações para o uso de anticoagulantes e agentes trombolíticos seguem o esquema a

seguir.

Contraindicação ao uso de heparina e varfarina:

Absolutas: sangramento gastrointestinal; sangramento intracraniano ou intraocular recorrente;

pericardite; gravidez (varfarina antes de 16 semanas e após 36 semanas).

Relativas (pode ser necessária alteração nas doses): distúrbios hemostáticos congênitos ou

adquiridos; história pregressa de sangramento gastrointestinal; trombocitopenia; interações

farmacológicas.

Contraindicação ao uso de agentes trombolíticos:

Absolutas: sangramento ativo (incluindo menstruação); sangramento intracraniano ou intraocular

recente; crianças (uroquinase).

Relativas: cirurgia recente (até 10 dias); parto obstétrico recente; punção recente de um vaso sanguíneonão compressível; sangramento gastrointestinal recente; traumatismo recente; hipertensão grave,

distúrbios hemostáticos congênitos ou adquiridos; gravidez; endocardite infecciosa; idade acima de



30

UNIDADE III │ FÁRMACOS ANTICOAGULANTE, ANTIPLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS

75 anos, retinopatia hemorrágica diabética; infecção estreptocócica; tuberculose pulmonar cavitária

recente.

Sugestão de série de televisão:

Se você tiver a oportunidade, assista alguns capítulos de Grey’s Anatomy. Nesse

seriado, eles tratam de assuntos pessoais, mas a parte de prática hospitalar é

bastante interessante. São apresentadas inovações, práticas de pesquisa, entre

outros, que acontecem nos hospitais dos EUA. Num dos episódio foi levantada a

questão do transplante cardíaco, em que apresentaram uma caixa que mantia o

coração batendo e aquecido.

Resumo do aprendizadoQuadro 3: Resumo das principais estratégias farmacológicas em doenças cardíacas

Objetivos terapêuticos Estratégias farmacológicas

Hipertensão:

reduzir a sobrecarga de volume, diminuiros impulsos simpáticos do cérebro, bloquear os receptoresadrenérgicos do coração, dilatar os vasos sanguíneos.

Os diuréticos diminuem o volume do sangue aumentando aexcreção de água na urina. A clonidina é um agonista nosreceptores-α2. Ela inibe a liberação adicional do agonistasimpático, norepinefrina e os impulsos simpáticos docérebro. O atenolol é um antagonista de receptores ß1 quediminui a frequência dos trabalhos cardíacos. A prazosinabloqueia os receptores adrenérgicos α1, causando

vasodilatação. A nifedipina

bloqueia a entrada de cálcio nascélulas musculares lisas das paredes arteriais, evitando suacontração. A hidralazina relaxa as arteríolas. O captopril diminui a produção de angiotensina II, causando vasodilatação.

Angina: Diminuir o trabalho e melhorar a circulação cardíaca

Angina estável:nitroglicerina reduz pré-carga porvenodilatação; atenolol diminui o trabalho cardíaco (antagonistaß1); diltiazem

diminui a pressão arterial por meio devasodilatação, bloqueando a entrada de cálcio e diminuindo afrequência cardíaca diminuindo a demanda e o consumo de O

2.

Angina instável: ß-bloqueadores diminuem a frequência e otrabalho cardíaco; ácido acetilsalicílico evita a aglutinação dasplaquetas nas artérias cardíacas; heparina

inibe coagulaçãonas artérias cardíacas; nitroglicerina

diminui pré-carga;

eptifibatida

ou tirofibana

inibem a aglutinação das plaquetas.

Infarto do miocárdio: reperfusão do tecido isquêmico

Estreptoquinase converte plasminogênio em plasmina quevai digerir a fibrina em fibrinogênio dissolvendo os coágulos.Utilização de fármacos antianginosos com exceção danifedipina, pois pode causar infarto do miocárdio

Insuficiência cardíaca: diminuir a pré-carga, melhorar acontratilidade cardíaca.

Diuréticos diminuem o volume do sangue. Nesiritida (análogo depeptídio natriurético cerebral) causa natiurese diminuindo a pré-carga e melhorando a contratilidade cardíaca. Captopril causavasodilatação. Atenolol (ß-bloqueador) diminui a frequênciacardíaca e pré-carga. Nitroglicerina

diminui o tônus venosoreduzindo a pré-carga. Este fármaco também dilata as artériascoronárias aumentando a oferta de sangue para o coração.Hidralazina e nitroprussiato relaxam as arteríolas. Digoxina

aumenta o influxo de cálcio nas células do miocárdio. Anrinonainibe a degradação de AMP cíclico (mensageiro bioquímico queestimula o coração). Dobutamina aumenta a produção de AMPcíclico por estimulação dos receptores ß1.



31

FÁRMACOS ANTICOAGULANTE, ANTIPLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS │ UNIDADE III

Objetivos terapêuticos Estratégias farmacológicas

Arritmias: restabelecer contração miocárdica síncrona

Classe IA (quinidina, procainamida, disopiramida), classe IB(lidocaína, mexiletina), classe IC (flacainida, propafenona)deprimem ou reduzem a automaticidade do nódulo AV e defocos ectópicos. Calsse II (propanolol, esmol) antagonistas

ß-adrenérgicos. Classe III reduz efluxo de íons potássio(amiodarona, dofetilida), ou aumenta o influxo de íonssódio (ibutilida); sotalol ß-bloqueador-adrenérgico. Classe IV(verapamil) reduz a entrada de íons cálcio nas células domiocárdio. Moricizina prolonga o período refratário; digoxina éo único fármaco que aumenta a automaticidade de marca-passos ectópicos; adenosina reduz a velocidade de condução.

Oclusão vascular: prevenir a coagulação, impedir aaglutinação das plaquetas, destruir coágulos já formados.

Varfarina, heparina; Inibidores diretos da trombina(bivalirudina); ácido acetilsalicílico; Tienopiridinas(clopidogrel); inibidores de GP IIb/IIa (abciximabe); fatorativador do plasminogênio tecidual (tPA).

Algum familiar ou conhecido possui alguma doença cardíaca? Faça um levantamentodos medicamentos utilizados e verifique suas ações, contraindicações, efeitos

adversos, entre outros. Converse com a pessoa que está utilizando o medicamento

para saber como ela está se adaptando ao mesmo.



32

UNIDADE IV

GUIA DE

MEDICAMENTOSUTILIZADOS EMCARDIOLOGIA

CAPÍTULO 1

Medicamentos utilizados emCardiologia

A seguir são apresentados os principais fármacos utilizados para tratamento de doenças cardíacas

levando-se em conta:

» nome do princípio ativo;

» nome comercial;

» indicação;

» uso na gravidez e lactação;

» interações medicamentosas;

» farmacologia;

» farmacocinética e farmacodinâmica;

» precauções;

» efeitos adversos.

Se você for trabalhar diretamente nesta área, é recomendado adquirir o livro base

para formulação dessas tabelas:

ROSA, E.M.; OSÓRIO, A.P.S.; LOPES, E.F; SCOPEL, L; SPAGNÓL, M.F. Fármacos em

cardiologia. São Paulo, Roca, 2010, 134 p.

Advertência: nenhum medicamento deve ser utilizado sem o prévio conhecimentoe prescrição de um médico.



33

GUIA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CARDIOLOGIA │ UNIDADE IV

Quadro 4: Classificação de uso de fármacos na gravidez

Categoria Interpretação

AEstudos controlados não demonstram risco; estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas não demonstramrisco para o feto.

B Não há evidências de risco em humanos; estudos em animais, mas não em humanos, demonstram risco ou, se não hápesquisas adequadas em humanos, os estudos em animais são negativos.

CO risco não pode ser descartado; estudos em humanos são inconclusivos e, em animais, são positivos para risco fetal outambém inconclusivos. Entretanto, os fármacos podem ser usados se os potenciais benefícios superam os potenciais riscos.

DEvidência positiva de r isco; relatos de investigação, ou após o início da comercialização, demonstram risco fetal. Entretanto,os potenciais benefícios podem superar os riscos.

XContraindicados à gravidez; estudos em animais ou em humanos, ou ainda, relatos de investigação após o início dacomercialização demonstram risco fetal que claramente supera o possível benefício para a paciente.

Quadro 5: Fármacos agonistas centrais com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e

interações medicementosas.

Fármaco Indicações Gravidez/lactação Interações

medicamentosas

Clonidina – Atensina®, Clonidil® Urgências e emergênciashipertensivas; HAS; sintomas deabstinência de nicotina, em cessaçãodo tabagismo; teste de estímulo àliberação de GH (investigação dedeficiência deste hormônio); dorintratável, não responsiva a outrosanalgésicos ou a opiódes.

C/contraindicada ßbloqueadores; glicosídioscardíacos (bradicardia e BAV);antidepressivos tricíclicos(reduzem ação hipotensora);álcool, hipnóticos e tranquilizantes(aumentam o efeito sedativo);tolazolina (reduz ou inibe o efeitoda clonidina).

Metildopa – Aldomet®,Venopressin®, Aldotensin®,

Metildopa (genérico)

HAS; HAS na gestação B/compatível Antidepressives tricíclicos,barbitúricos (redução da resposta à

metildopa); ß-bloqueadores, IMAO,fenotiazinas simpatomiméticos(hipertensão arterial, algumasvezes grave); suplementos de ferro(elevação significativa da pressãoarterial); lítio (aumento da suatoxicidade); alopurinol, anestésicos,levodopa, tolbutamida (efeitos etoxicidade aumentados).

Quadro 6: Fármacos agonistas centrais com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e

farmacodinâmica, precauções e efeitos adversos.

Fármaco Farmacologia Farmacocinética e

farmacodinâmica Precauções Efeitos adversos

Clonidina Agonistaα2-adrenérgico;aciona de maneira diretaos receptores centraisα2-adrenérgico, reduzindo aatividade do sistema nervososimpático, acarretando emdiminuição da PA; se aplicadopela via espinhal, exerce efeitoanalgésico de ação opioidepor interação com receptores

adrenérgicos localizados nocorno dorsal da medula.

Início da ação de 0,5h a 1hapós administração; duraçãoda ação de 6h a 10h; 20 a40% de ligação a proteínasplasmáticas; metabolismohepático, meia-vida deeliminação em função renalnormal de 6h a 20h, eminsuficientes renais de 18h a41h; excreção via urina e fezes.

Dependendo da doseutilizada pode reduzir afrequência cardíaca; utilizarcom cautela em criseshipertensivas causadas porcálcio e nitroprusseto.

Sedação, sensação de bocaseca, depressão, inapetência,efeito de rebote na retirada.Mais raramente: hepatite eanemia hemolítica.



34

UNIDADE IV │ GUIA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CARDIOLOGIA

Metildopa Agonista α2-adrenérgico;aciona de maneira diretaos receptores centraisα2-adrenérgico, reduzindo aatividade do sistema nervoso

simpático, acarretando emdiminuição da PA.

Início da ação de 3h a 6hapós administração; duraçãoda ação de 12h a 14h; maisde 15% de ligação a proteínasplasmáticas; metabolismos

intestinal e hepático; meia-vidade eliminação de 75 min a 80min; excreção via urina.

Entre o 2° e 3° mês daterapia, geralmente sedesenvolve tolerância; a adiçãode um diurético ou aumentoda dose habitualmente

normaliza os níveis pressoresnessas ocasiões; uso emidosos pode piorar tonturas egerar acidentes.

Sedação, sensação de bocaseca, tontura, depressão,inapetência, efeito de rebotena retirada. Mais raramente:hepatite, anemia hemolítica,

febre.



35


Quadro 7: Fármacos antiagregantes plaquetários com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e

lactação e interações medicementosas.


medicamentosas

Abciximab – ReoPro ® Profilaxia de complicaçõescardíacas isquêmicas em pacientessubmetidos a procedimentos deQACTP, naqueles com alto riscode reestenose e nos com anginainstável que não respondem à terapiaconvencional quando se planeja aintervenção dentro de 24h.

C/excreção no leite maternodesconhecida.

Heparina, ácido acetilsalicílico,trombolíticos, varfarina e outrosanticoagulantes orais; inibidores daglicoproteína IIb/IIa (aumento dorisco de sangramento); anticorposmonoclonais (aumento de reaçõesalérgicas).

Ácido Acetilsalicílico – Aspirina®, AAS®, Somalgin®, Ácidoacetilsalicílico (genérico).

Dor moderada à grave, processosinflamatórios e febre; profilaxiaprimária e secundária de IAM;profilaxia de AVE e AIT isquêmiconão embólicos; adjuvante em

procedimentos de revascularização(CRM, ACTP e endarterectomiacarotídea); implante de stents ;artrite reumatóide, febre reumática,osteoartrite e gota.

C e D/excretado no leite materno. Inibidores da enzima de conversãoda angiotensina (podem seranulados, especialmente em altasdoses); antiagregantes plaquetários,anticoagulantes orais, heparina

(aumenta o risco de hemorragia); AINE (aumento do risco deefeitos adversos gastrointestinaise de sangramento); metotrexato(aumento dos níveis séricos dessefármaco; evitar o uso conjunto comaspirina).

Clopidogrel – Plavix®, Icover®,Lopigrel®, Bissulfato declopidogrel (genérico).

SCA; AVE recente; doençaarterosclerática estabelecida; IAMrecente.

B/excreção no leite maternodesconhecida.

Ácido acetilsalicílico, AINE (risco deefeitos sinérgico sobre a agregaçãoplaquetária); anticoagulantes (riscode efeitos sinérgicos sobre acoagulação); fenitoína, tolbutamidae outros fámacos metabolizados

por CYP2C9 (possível aumentodos níveis séricos dessas drogas);atorvastatina (pode atenuar osefeitos do clopidogrel).

Ticlopidina – Ticlid®, Ticlobal®,Plaketar®, Cloridrato de ticlopidina(genérico).

Profilaxia secundária de AVE e AITem pacientes com contraindicaçãoao uso de ácido acetilsalicílico;angina instável; após ACTP comstents intravasculares, para reduçãode reestenose.

B/excreção no leite desconhecida Anticoagulantes orais,antiagregantes plaquetários,heparina, AINE (aumento dorisco de hemorragia); antiácidos,cimetidina (redução do efeito deticlopidina); ciclosporina, digoxina(redução da concentraçãoplasmática, gerando redução doefeito antiagregante); fenitoína,omeprazol (aumento das

concentrações plasmáticas dessesfármacos).

Tirofibana – Agrastat®.

SCA, incluindo pacientesque recebem apenas terapiamedicamentosa e os submetidos à ACTP ou aterectomia.

B/contraindicada

Anticoagulantes orais, AINE, ácidoacetilsalicílico, cefalosporinas,clopidogrel, dipiridamol, heparina,ticlopidina, trombolíticos(potencialização do risco dehemorragia.



36


Quadro 8: Fármacos antiagregantes plaquetários com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Abciximab -ReoPro ®

Antiagragante plaquetário. Atua por ligação específicaà glicoproteína IIb/IIa nasuperfície das plaquetas,com ação contra aagregação plaquetária,evitando a ligação defibrinogênio, fator devon Willebrand e outrasmoléculas de adesão àsplaquetas ativadas; impedegeração de trombinae retração do coágulo,bem como migração eproliferação de célulasmusculares lisas.

Pico da ação 30 minutosapós administração; meia-vidade eliminação maior que 10minutos.

Usar com cautela empacientes tratadosconcomitantemente comoutras drogas antitrombóticas,como heparina nãofracionada, heparina debaixo peso molecular,anticoagulantes orais, anti-inflamatórios não esteróides eoutras drogas que aumentemo risco de sangramento.

Hipotensão; dor no peito enas costas; náusea e dorabdominal; manifestaçõeshemorrágicas menores;bradicardia; edema periférico;cefaleia; manifestaçõeshemorrágicas maiores;trombocitopenia; dor no localda injeção.

Ácido Acetilsalicílico

Amina hidrossolúvel; reduza ação da lípase tecidualnos adipócitos, provocandomenor liberação de ácidosgraxos livres para a correntesanguínea, reduzindo asíntese de triglicerídeospelos hepatócitos, gerandoaumento dos níveis de HDL.

Início da ação 60 minutos apósadministração; duração da açãode 2 a 6 semanas; metabolismohepático; meia-vida deeliminação após 45 minutos;excreção via urina.

Usar com cautela empacientes com insuficiênciarenal, doença do tratobiliar ou hepática, anginainstável, gota, glaucoma eDM; descontinuar o uso seocorrer elevação das enzimashepáticas maiores que 3vezes o valor pré-tratamento;evitar o uso excessivo deálcool. O uso de AINE 30

a 60 minutos antes daadministração do fármacopode reduzir o rubor facial.

Comuns: rubor facial (dose-dependente), rash cutâneo,prurido, dispepsia, aumentode transaminases hepáticas,bilirrubinas e DHL. Menosfrequentes: náuseas, vômitos,anorexia, diarreia, astenia,mialgia, tontura, cefaleia,insônia, calafrio, visão borrada,sudorese, hipotensão postural,taquicardia, síncope, arritmias,

edema.

Clopidogrel Antiagregante plaquetár io;inibidor seletivo da ADP aoseu receptor plaquetário(inibição de caráterirreversível – reversão dafunção plaquetária dependeda gênese de novasplaquetas, em torno de setedias)

Início da ação: inibição daagregação plaquetária 2hapós a administração de 300mg; depois do segundo diade tratamento, reduzir a dosepara 50 a 100 mg/dia; picoda ação 50 a 100mg/dia,tempo de sangramento de 5 a6 dias, função plaquetária de3 a 7 dias; 98% de ligação

a proteínas plasmáticas;metabolismo hepático porhidrólise; tempo para o picosérico de 1 hora; meia-vida deeliminação de 8 horas; excreçãovia fezes e urina.

Pacientes sob riscode hemorragia, cirugiaeletiva (suspender o usosete dias antes), doençahepática grave, púrpuratrombocitopênica trombótica,uso concomitante com outrosantiagregantes plaquetários.

Dor abdominal, vômitos,dispepsia, gastrite,constipação, sangramentos,epistaxe, púrpura.



37




Ticlopidina Antiagregante plaquetário;liga-se ao receptor de ADP, inibindo a ligaçãod e

fibinogênio à glicoproteínaIIb/IIa (maior receptor desuperfície envolvido naagregação plaquetária); afetaas plaquetas em toda a suavida útil; inibe a liberaçãodos constituintes granularesdas plaquetas, a coesãoplaquetária e a adesãodas plaquetas ao endotélioe à placa ateromatosa,prolongando o tempo desangramento; reduz a

agregação quimicamenteestimulada dos eritrócitos.

Início da ação 6 horas apósadministração; pico de açãode 3 a 5 dias; 80 a 90% de

ligação a proteínas plasmáticas;meia-vida de eliminação em 24horas; excreção via urina.

Pode ocorrer neuropenia,isoladamente ou em conjuntocom trombocitopenia.

Suspender a utilização dofármaco caso as contagensde neutrófilos ou plaquetasestejam inferiores a 1.200/ mm3 e 80.000/mm3,respectivamente. Usar comcautela em pacientes compredisposição a sangramentoe em terapia simultânea comagentes anticoagulantes e AINE.

Hemorragia (pode ocorrerem qualquer local); aumentodos níveis de colesterol;

diarreia, náusea, dispespia,dor gastrointestinal, vômitos,flatulência e anorexia;vertigem; rash; púrura eprurido; neutropenia; alteraçãonas provas de funçãohepática.

Tirofibana Antiagregante plaquetário,promove antagonismoreversível da ligação dofibrinogênio ao receptor daglicoproteína IIb/IIa; quandoadministrado de acordo como regime recomendado,atinge mais que 90% dainibição ao final dos 30minutos de perfusão; ainibição da agragaçãoplaquetária é reversível após

cessação da infusão.

Início da ação rápida; 75% deligação a proteínas plasmáticas;metabolismo minimamentehepático; meia-vida deeliminação 2 horas; excreçãovia urina e fezes.

Usar com cautela empacientes que sofreramepisódio recente dehemorragia (menos de1 ano) ou que possuamcoagulopatias, alteraçõesplaquetárias e histórico dedoenças hemorrágicas;necessária avaliaçãocuidadosa de sua utilizaçãoem hipertensos graves,portadores de aneurisma

aórtico, retinopatias ouafecções vascularescerebrais.

Hemorragia; bradicardia;dissecção arterial coronária eedema; vertigem e cefaleia;febre; reação vaso-vagal;náuseas; dor pélvica;trombocitopenia (<90.000plaquetas/mm3).



38


Quadro 9: Fármacos antiarrítmicos com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e

interações medicamentosas.

Fármaco Indicações Gravidez/

lactação Interações medicamentosas

Antiarrítmicos Adenosina – Adenocard ®

Taquicardia supraventricularparoxística, incluindo associaçãocom Wolf-Parkinson-White

C/excreção no leitedesconhecida.

Cafeína, teofilina (antagonizam o efeito da adenosina);dipiridamol (potencializa efeitos da adenosina);carbamazepina (pode agravar o bloqueio na condução).

Amiodarona – Atlansi l®, Ancoron ®, Amiobal ®,Miodon ®, Cloridrato de Amiodarona (genérico)

PCR por FV/TV sem pulso, refratáriaa manobras de ressucitação,choques desfibrilatórios e drogasvasopressoras; TV sustentada;FA resistente a outros fármacos;manutenção do ritmo sinusal empacientes com FA; taquicardiasassociadas à síndrome de Wolf-Parkinson-White.

D/excreção no leitematerno.

ß-bloqueadores e BCC (aumento da BAV); digoxina(aumento dos níveis séricos de digoxina, reduzi-la a 50%da dose); fentanil (risco de bradicardia e hipotensão);moxifloxacino (prolongamento do intervalo QT);sinvastatina (inibição do metabolismo de sinvastatina,com aumento de risco de rabdomiólise e miopatia; nãoexceder dose de 20 mg/dia); lidocaína (aumento dosníveis séricos e da toxicidade desse fármaco); antibióticosmacrolídios (prolongamento do intervalo QT, com risco de

arritmias malignas); procainamida, quinidina (aumento dosníveis séricos destes fámacos); varfarina (potencializaçãodo efeito anticoagulante, reduzir a dose inicia a 1 ∕

2 ou 1 ∕

3).

Digoxina – Digoxina ®,Digobal ®, Cardcor ®,Digoxan ®, Digoxina(genérico)

ICC, FA com ICE, flutter atrial,taquicardia supraventriculare paroxística atrial, choquecardiogênico.

C/uso compatível ß-bloqueadores (piora da ICC ou bradicardia induzidapela digoxina); anfotericina B, diuréticos (risco detoxicidade digitálica pela perda de íon potássio);diuréticos poupadores de potássio, ciclosporina(podem diminuir a eliminação renal da digoxina);amiodarona, diltiazem, inibidores da ECA, indometacina,propiltiouracila, quinidina, verapamil (podem aumentaros níveis da digoxina); antiácidos orais, metoclopramida,sulfassalazina (diminuem absorção); levotiroxina,penicilamina (podem diminuir os níveis da digoxina).

Procainamida –Procamide ®

Tratamento de TV, taquicardiaatrial paroxística e FA; prevençãoda recorrência de TV, taquicardiasupraventricular paroxística,fibrilação e flutter atrial.

C/uso compatível Amiodarona (aumento dos níveis séricos daprocainamida e do NAPA: reduzir a dose de amiodaronaem 25% no uso concomitante); cimetidina (aumentodos níveis da procainamida e do NAPA); cisaprida (riscode arritmias malignas); bloqueadores neuromusculares(potencialização do bloqueio); trimetropina (aumentodos níveis de procainamida e do NAPA).

Propafenona –Ritmonorm®

Arritmias ventricularespotencialmente fatais.

C/excretado no leitematerno

Antiarrítmicos de calsses Ia e III, antidepressivostricíclicos, antipsicóticos (prolongamento do intervaloQTc); digoxina, metoprolol, propanolol, teofilina(aumento dos níveis séricos desses fármacos);quinidina, ritonavir (aumento dos níveis séricos dapropafenona, uso concomitante contraindicado da

profenona e do ritonavir); varfarina (aumento dosníveis séricos e efeitos desse fármaco, monitorarcuidadosamente a RNI).

Quinidina –Quinicardine®

Manutenção do ritmo sinusalapós cardioversão de FA/ flutteratrial; profilaxia de recorrênciade taquicardia supraventricularproxística, ritmo juncional AVparoxístico, taquicardia ventricularparoxística, FA paroxística,contração atrial e ventricularprematura.

C/Uso compatível Cisaprida(risco de arritmias malignas); ritonavir,nelfinavir, amprenavir (aumento dos níveis e datoxicidade da quinidina); moxifloxacino (aumentodo prolongamento do intervalo QT); codeína,tramadol (redução da analgesia, pela inibição dometabolismo mediado pelo citocromo P450);alcalinização urinária(acetazolamida ou antiácidos),amiodarona, cimetidina (podem diminuir a eliminaçãoda quinidina); verapamil(aumenta o nível plasmáticoda quinidina,gerando hipotensão) e varfarina(potencialização do efeito anticoagulante); digoxina

(pode ter seus níveis aumentados).



39


Quadro 10: Fármacos antiarrítmicos com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e

farmacodinâmica, precauções e efeitos adverso



Adenosina Antiarrítmico de classe IV;agonista dos receptorespurinérgicos P1 e P2 (P1é mais sensível aos efeitosda adenosina); promovevasodilatação coronária eperiférica, ações inotrópicasnegativas e depressão donodo sinusal e da conduçãono nodo AV; utilizadocom mais frequência emtaquicardia supraventricularpor reentrada nodal,restaurando o ritmo sinusalem 85% a 95% dospacientes.

Início da ação rápida,duração breve, sem ligaçãoa proteínas plasmáticas,metabolismo ocorre nosangue e nos tecidos,biotransformado em inosina(hipoxantina) e adenosinamonofosfato (AMP), commeia-vida de eliminação entre1s e 10s.

Se clinicamenteaconselhável,tentar manobrasvagais antes daadministração destefármaco; usar comcautela em pacientesasmáticos (risco debroncoespasmo) epacientes com FA euma via AV acessória(risco de respostaventricular acelerada).

Rubor facial, cefaleia, fotofobia,desconforto do pescoço,garganta e mandíbula, dispneia,pressão ou desconforto no tórax;arritmias pós-conversão (ectopiaventricular, bradicardia sinusal,BAV, FA ou reinício rápido detaquicardia supraventricular).

Amiodarona Antiarrítmico classe III;prolonga o período refratárioefetivo atrial e ventricular,por meio do bloqueio dacondução do potássio; diminuía frequência sinusal e atrasa acondução, por meio do nodo AV e bloqueio ß-adrenérgico;bloqueia os canais decálcio e sódio. As açõesantiarrítmicas podem ser

causadas pela interrupção devias de reentrada ou aboliçãode batimentos prematurosque ativam mecanismos dereentrada.

Início da ação de 2 dias a3 semanas (VO) ou maisrápido (IV), pico da açãoentre 1 semana e 5 mesescom duração de 7 dias a50 dias e 96% de ligaçãoa proteínas plasmáticas.Níveis séricos terapêuticosde 0,5 a 2,5 mg/L (1 a 4µmol/L). Sofre metabolismohepático via CYP2C8 e

3A4 com metabólito ativoN-desetilamiodarona compossível circulação entero-hepática. A meia-vida deeliminação é em torno de 40a 55 dias e a excreção é feitavia fezes e urina (<1%)

Usar com cautelaem pacientes comdistúrbios da tireóide,monitorando os níveishormonais antesdo início da terapiae periodicamentedurante o uso;monitorar sintomaspulmonares, porcausa do risco de

toxicidade pulmonarinduzido pelaamiodarona; corrigirdistúrbios eletrolíticos,principalmentehipocalemia ouhipomagnesemia;uso com cautelaem pacientes comdisfunção hepática.

Hipotensão; ataxia, tremor,cefaleia, fadiga, vertigem,distúrbios do sono, parestesiase insônia; fotossensibilidade;hipotireoidismo; anorexia,constipação, náuseas e vômitos;elevação de enzimas hepáticas;microdepósitos na córnea(geralmente sem distúrbio visual);fibrose pulmonar.

Procainamida Antiarrítmico classe Ia; alteraa condução no miocárdionormal e isquêmico pelo

bloqueio dos canais de sódio.Diminui a automaticidade,aumenta os períodosrefratários e retarda acondução; seu metabólitoativo (NAPA) possui açãoantiarrítmica classe III, poisretarda a repolarização pelobloqueio da condução dopotássio.

Início da ação via IV,imediato, IM e VO 1 h apósadministração, com duração

de ação por 3 a 6 h e 15-20% de ligação a proteínasplasmáticas. O metabolismo éhepático e o metabólito ativoé o NAPA. A meia-vida deeliminação da droga é entre2 a 4 h e do NAPA de 6 a8 h, sendo os níveis séricosde 4 a 8 µg/ml e a excreçãovia urina.

Pode exarcebar afrequência ventricularem pacientes com

fibrilação/ flutteratrial; nesse caso,administrar digoxinaou outros fármacosque diminuam acondução nodalantes de iniciar o usode procainamida.Usar com cautelaem ICC (o fármacopode precipitar ouexarcebar sintomas).Evitar em pacientescom miastenia gravis

(pode haver piora dossintomas).

Hipotensão arterial; náuseas,vômitos, diarreia; rashcutâneo; síndrome lúpus-like

agranulocitose; arritmias;exarcebação da miastenia gravis .



40




Propafenona Antiarrítmico classe Ic;bloqueia os canais de sódio,retardando a velocidade

de condução atrial eventricular, sem prolongara repolarização; prolongaa condução e o períodorefratário em todas as áreasdo miocárdio, além dereduzir a automaticidadeespontânea e exibir algumefeito ß-bloqueador; prolongaas durações dos intervalos PRe QRS.

Início da ação de 2 a 4h apósadministração com duraçãode 4 a 22 h,

85-95% de ligação aproteínas plasmáticas emetabolismo hepático.Meia-vida de eliminaçãodependendo dos padrõesgenéticos; em 90% dapopulação, a meia-vida é de2 a 10h, nos outros 10%e em pacientes com usoconcomitante de quinidina éde 10 a 23h. Excreção viafezes e urina.

Monitorar os efeitospró-arrítmicos dapropafenona e ajustar

a dose para prevenirprolongamento dointervalo QTc. Corrigirdistúrbios eletrolíticosantes de iniciar aterapia, principalmentehipocalemia ehipomagnesemia. A propafenonapode precipitar ouexarcebar ICC (usarem cautela emportadores).

Arritmias, angina ICC, taquicardiaventricular, palpitações, BAV,síncope, prolongamento do

intervalo QRS e bradicardia;vertigem, fadiga, cefaleia,ataxia e insônia; rash cutâneo;náuseas, vômitos, sabor metálico,constipação, dispepsia ediarreia; visão borrada; dispneia;diaforese.

Quinidina Antiarrítmico classe Ia; atrasaa velocidade de condução,prolonga o período refratárioefetivo, diminui o automatismode fibras normais e doentes(principalmente nas fibras dePurkinje); o mecanismo celularparece estar relacionado aobloqueio do canal rápido deíons sódio e potássio; reduzo transporte de íons cálcioatravés da membrana.

Início da ação 1h apósadministração com picoplasmático após 90 minutos,80-90% de ligação aproteínas plasmáticas,metabolismo hepático,meia-vida de eliminação emcrianças de 2 a 6 horas e emadultos de 6 a 8 horas comexcreção via urina.

Em FA ou flutter atrialadministrar digoxinaou outras drogas quediminuem a condução AV antes de usara quinidina; nasprimeiras semanas deuso, risco de torsadesde pointes comsíncope.

Diarreia, náuseas e vômitos,desconforto abdominal,anorexia, gosto amargo na boca;fotofobia, visão borrada, cefaleia;prolongamento do intervalo QT(modesta extensão é comum, noentanto, é raro o prolongamentoexcessivo, que indica toxicidade).

Quadro 11: Fármacos anticoagulantes com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e


Fármaco Indicações Gravidez/lactação Interações medicamentosas

Enoxaparina –Clexane ®, Heptron ®

SCA; profilaxia de TVP apóscirurgia de prótese de quadril ou joelho e cirurgia abdominal, ouem pacientes com alto risco decomplicações tromboembólicas(>40 anos, obesidade, anestesiageral com duração >30 min,malignidade, história de TVP ou

TEP), com grave restrição demobilidade durante tratamento dedoença aguda; TVP ou TEP, nosprimeiros 3 a 5 dias do início daanticoagulação oral.

B/Excreção no leite maternodesconhecida.

Drogas que afetam a função plaquetária: AAS, AINE, dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel,antagonistas IIb/IIIa (aumento do risco desangramento), trombolíticos e anticoagulantesorais (risco de hemorragia).

Femprocumona –Marcoumar ®

Profilaxia e tratamento de doençastroboembólicas venosas(TVP,TEP)e arteriais(FA, troca de valvacardíaca).

X/Recomenda-se profilaxia comvitamina K1, 1mg, 1 vez/semana.

AINE, alopurinol, amiodarona, antidepressivostricíclicos, dissulfiram, esteróides anabólicos,fibratos, drogas tireoidianas, tamoxifeno,cefalosporinas, cloranfenicol, sulfonamidas,macrolídeos, derivados tiazólicos e imidazólicos(aumento do efeito anticoagulante);barbitúricos, carbamazepina, colestiramina,diuréticos, corticoesteróides, rifampicina evitamina K (redução do efeito anticoagulante);

sulfonulureias (risco de hipoglicemia porintensificação de efeitos).



41



Heparina –Liquemine ®,Heparin ®, Disotron ®, Actaparin ®

Profilaxia de TVP; TVP e TEP,nos primeiros 3 a 5 dias deanticoagulação oral; SCA.

C/Uso compatível. Drogas que afetam a função plaquetária: AAS,anti-inflamatórios não esteróides, dipiridamol,ticlopidina, clopidogrel, antagonistas daglicoproteína IIb/IIIa (aumento do risco de

sangramento); trombolíticos e anticoagulantesorais (risco de hemorragia).

Varfarina –Coumadin ®,Marevan ®, VarfarinaSódica (genérico)

Profilaxia e tratamento de doençastromboembólicas venosas (TVP,TEP) e arteriais (FA, troca devalva cardíaca); reduz o risco detromboembolismo sistêmico apósIAM associado ao evento embólico.

X/Uso compatível; monitorar apaciente para evitar anticoagulaçãoexcessiva.

Há muitas interações significativas compotencial importância clínica; recomendam-semonitoração cuidadosa e ajuste apropriadoda dose, quando alguma droga com potencialde interação é adicionada ou descontinuada;inibidores do CYP2C9: amiodarona,antifúngicos azóis, AINE, cimetidina, eritromicina,genfibrozila, metronidazol, quinidina,quinolonas, sulfonamidas, tolbutamida eoutros (podem aumentar os níveis e efeitos davarfarina); indutores do CYP2C9: barbitúricos,

carbamazepina, colestiramina, griseofulvina,primidona, rifampicina e outros (podem reduziros níveis e efeitos da varfarina); substratos doCYP2C9: fluoxetina, glimepirida, nateglinida,fenitoína e outros (podem ter seus níveis eefeitos reduzidos).

Quadro 12: Fármacos anticoagulantes com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Enoxaparina -Clexane, Heptron

Heparina de baixo pesomolecular, preparada pordespolimerização da heparinanão fracionada extraída damucosa intestinal suína;tal como a heparina nãofracionada, aumenta a taxade inibição (pela antitrombinaIII) dos fatores da coagulaçãoativados e a inibição do fatorXa maior que da antitrombina(fator IIa), interações complaquetas reduzidas e menor

atividade de liberação dahipoproteína-lipase; apresentamenor afinidade com o fatorplaquetário 4, o fator deVon Willebrand (VIIIR) e oendotélio vascular; nas dosesrecomendadas não afeta deforma significativa a agregaçãoplaquetária, TP ou TTPA.

Início da ação com pico daatividade antifator Xa, de 3a 5h após administração eduração na dose de 40 mg,12 h. Não possui ligaçãoa proteínas plasmáticas;metabolismo hepático; meia-vida de eliminação no plasma2 a 4 vezes mais longa quea da heparina não fracionada,na atividade antifator Xa, 4,5a 7h e excreção via urina.

Não administrar IM; serealizada punção lombarou anestesia epiduralou espinhal, há risco dehematoma. O risco desseseventos pode aumentarquando se usam cateteresepidurais implantáveisno pós-operatório; nãorecomendado para profilaxiade tromboembolismo empacientes com prótesede valva cardíaca,

especialmente as grávidas;idosos podem ter eliminaçãoreduzida do fármaco,necessitando de maiorcontrole ou até redução dadose.

As taxas de sangramento sãosemelhantes às causadaspela heparina não fracionada;trombocitopenia, febre,dor no local da injeção,aumentos assintomáticosnos níveis de transaminases;anemia hipocrômica, edema;ocasionalmente, necrosede pele.



42




Femprocumona Anticoagulante oral derivadocimarínico; inibe porcompetitição da conversão

da vitamina K à sua formaativa, a partir da formainativa, reduzindo a síntesede fatores de coagulaçãodependentes de vitamina K(II, VII, IX, X – protombina),além das proteínas C e S(anticoagulantes fisológicos).

Início da ação deanticoagulção de 24 a 48horas após administração

com pico de ação de 5 a 7dias (RNI pode aumentar em36 a 72h); 99% de ligaçãoa proteínas plasmáticas;metabolismo hepático porhidroxilação, meia-vida deeliminação em torno de 160he excreção via urina.

Grande variabilidade nasrespostas requer que adose seja cuidadosamente

individualizada; monitorarRNI a cada dois dias,durante a internaçãohospitalar, e a cadasemana ou mês, para efeitoterapêutico, após a alta;pacientes com insuficiênciarenal podem ter maior riscode sangramentos; evitarinjeções IM ou punçõesprofundas

Sangramento ocorre comfrequência; reações alérgicascutâneas; intolerância

gastrointestinal rara; hepatiteinduzida por cumarínicos,com ou sem icterícia,geralmente revertida após adescontinuação do fármaco;osteopenia, em caso de usoprolongado.

Heparina Grupo não fracionadoe heterogêneo de

mucopolissacarídeosderivados de mastócitos detecidos animais, potencializaa ação da antitrombina III deneutralizar as formas ativadasdos fatores da coagulaçãoII, VII, IX, X, XI e XII; tambémestimula a liberação dalipoproteína-lipase (enzima quehidrolisa triglicerídeos a glicerole ácidos graxos livres.

Início da ação IV imediato,SC de 20 a 30 minutos após

administração; metabolismohepático pelo sistemareticuloendotelial; meia-vidade eliminação de 1,5 horas(entre 1 e 2 horas); afetadapor obesidade, função renal,função hepática, malignidade,embolia pulmonar, tabagismoe infecções; eliminação viaurina.

Não administrar IM;não usar quando não

podem ser usadosparâmetros adequadosde monitoramento;fatores de risco parahemorragias; injeções IM,trauma, cirurgia recente,endocardite bacterianasubaguda, idade maiorque 60 anos, malignidade,discrasias sanguíneas, úlcerapéptica ou angiodisplasiasgastrointestinais e outroslocais com potencial desangramento, pode causar

hipercalemia por afetar aaldosterona; doses menorespodem ser necessárias empacientes com mais de60 anos ou com doençarenal grave; a duraçãodo tratamento dependeda terapia associada edo risco individual paratromboembolismo.

Sangramentos, AVEhemorrágico, hemotórax,

trombocitopenia;osteoporose, se o uso formaior que seis meses.

Varfarina Anticoagulante oral derivadocumarínico; inibe pelacompetição da conversão

da vitamina K à sua formaativa, a partir da formainativa, reduzindo a síntesede fatores de coagulaçãodependentes de vitamina K(II, VII, IX e X – protombina),além das proteínas C e S(anticoagulantes fisiológicos);o enantiômero S-varfarinaé aproximadamente quatrovezes mais potente que oR-varfarina.

Anticoagulação entre 24 e72 horas após administraçãocom pico de ação entre 5 e

7 dias (RNI pode aumentarpara 36 a 72 horas), duraçãode ação entre 2 a 5 dias,99% de ligação a proteínasplasmáticas; metabolismohepático, primeiramente viaCYP2C9, vias secundáriasincluem CYP2C8, 2C18,2C19, 1A2, 3A4. Variantesgenômicas, redução de 37%no clearance da S-varfarina,em pacientes heterozigóticos,e redução de até 70% empacientes homozigóticos para

2C9.

A grande variabilidadena resposta requer que adose seja cuidadosamente

individualizada; monitorarRNI todos os dias durantea internação hospitalar ea cada semana ou mês,para efeito terapêutico,após a alta; pacientes cominsuficiência renal podem termaior risco de sangramento;a resposta pode ser muitoaumentada nos casos deicterícia obstrutiva, hepatitese cirrose; evitar injeções IMou punções profundas.

Sangramento frequente (6 a29%); hemorragia grave oufatal é encontrada em 1 a

8% dos pacientes, raramenteocorre necrose de pele(no início do tratamento eenvolvendo mamas, nádegas,coxas ou pênis) e alopecia.



43


Quadro 13: Fármacos ß-bloquadores com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e



Atenolol – Atenol ®,

Ablok ®, Angipress ®, Atenobal ®, Atenolol(generico)

HAS; angina pectoris ; arritmias

cardíacas; pós IAM

D/Excretado no leite materno α-bloqueadores (aumento do risco de

ortostase); ampicilina (diminui as açõesfarmacológicas do atenolol); antiácidos(reduzem a biodisponibilidade); clonidina (criseshipertensivas); digoxina (diminuição do nodo AV); glucagon (o atenolol mascara a açãohiperglicemiante dessa substância); insulina ehipoglicemiantes orais (o atenolol mascara ataquicardia que acompanha a hipoglicemia); AINE, salicilatos (reduzem o efeito anti-hipertensivo); sulfonilureias (alteram a respostahipoglicemiante); verapamil, diltiazem (efeitoaditivo sinérgico).

Bisoprolol – Concor® HAS, angina pectoris , ICC estável. C no 1° trimestre; D no 2° e

3° trimestre/ Excretado no leitematerno

Vasodilatadores,psicofármacos(potencializ

am o efeito hipotensor); reserpina, metildopa,clonidina, guanfacina (potencialização dosefeitos cronotrópicos negativos); nifedipino(potencialização do efeito hipotensor);verapamil, diltiazem(potencialização deefeito hipotensor, bradicardias e arritmias);IMAO (redução ou elevação da pressãoarterial); antiarrítmicos (efeito aditivo);parassimpaticomiméticos (prolongamento dotempo de condução AV).

Carvedilol – Coreg ®,Ictus ®, Cardilol ®,Carvedilol (genérico)

ICC moderada a grave, porisquemia ou miocardiopatias,disfunção ventricular esquerdapós-IAM(clinicamente estável com

FE<40%); HAS.

C no 1° trimestre; D no 2° e3° trimestre/ Excreção no leitematerno desconhecida.

Anfetaminas (diminuição do efeito anti-hipertensivo); fentanil (aumento do efeitohipotensor e bradicardizante); ß-agonistas(diminuição do efeito desses fármacos); BCC

não di-hidropiridínicos (aumento do efeitohipotensor); cimetidina( aumento dos níveis eefeitos do carvedilol); digoxina (aumento dosníveis e efeitos da digoxina); inibidores seletivosda recaptação de serotonina (diminuiçãodo metabolismo do carvedilol); diltiazem,verapamil (efeitos farmacológicos sinérgicos ouaditivos); carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,rifampicina (diminuição dos níveis e efeitosdo carvedilol por interação com CYP2C9); AINE, cetoconazol, fluconazol, genfibrozila,sulfonamidas (aumento dos níveis do carvedilolpor interação com CYP2C9); clorpromazina,miconazol, quinidina (aumento dos níveise efeitos do carvedilol por interação comCYP2D6).



44



Metoprolol, succinato –Celozok ®

HAS, ICC, angina pectoris , profilaxiade 5ª0, arritmias cardíacas

C no 1° trimestre, D no 2° e 3°trimestre/ Uso compatível

Anfetaminas (diminuição do efeito anti-hipertensivo); fentanil (aumento do efeitohipotensor e bradicardizante); ß-agonistas(diminuição do efeito desses fármacos);

diltiazem, verapamil (aumento do efeitohipotensor); cimetidina (elevação dos níveis eefeitos do metoprolol); digoxina (elevação dosníveis e efeitos dessa substância); inibidoresseletivos da recaptação da serotonina(diminuição do metabolismo do metoprolol);carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,rifampicina (diminuição dos níveis e efeitosdo metoprolol por interação com CYP2C9); AINE, cetoconazol, fluconazol, genfibrozila,sulfonamidas (elevação dos níveis e efeitosdo metoprolol por interação com CYP2C9);clorpromazina, miconazol, quinidina (elevaçãodos níveis e efeitos do metoprolol por interaçãocom CYP2D6).

Metoprolol, tartarato –Lopressor ®, Seloken ®,Tartarato de metoprolol(genérico)

HAS, IAM em pacienteshemodinamicamente estáveis,angina pectoris , arritmias cardíacas.

C no 1° trimestre, D no 2° e 3°trimestre/ Uso compatível.

Anfetaminas (diminuição do efeito anti-hipertensivo); fentanil (aumento do efeitohipotensor e bradicardizante); ß-agonistas(diminuição do efeito desses fármacos);diltiazem, verapamil (aumento do efeitohipotensor); cimetidina(aumento dos níveis eefeitos do metoprolol); digoxina (aumento dosnívies e efeitos dessa substância); inibidoresseletivos da recaptação da serotonina(diminuição do metabolismo do metoprolol);carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,rifampicina (redução dos níveis e efeitos do

metoprolol por interação com CYP2C9); AINE, cetoconazol, fluconazol, genfibrozila,sulfonamidas (aumento dos níveis e efeitosdo metoprolol por interação com CYP2C9);clorpromazina, miconazol, quinidina (aumentodos níveis e efeitos do metoprolol por interaçãocom CYP2D6).

Propanolol – Inderal ®,Rebaten ®, Anitesin ®,Polol ®, Cloridrato dePropanolol (genérico)

HAS, angina pectoris , arritmiascardíacas, redução damortalidade pós-IAM, profilaxiade enxaqueca, tremor essencial;estenose subaórtica hipertrófica;feocromocitoma.

C/ Compatível Inibidores da acetilcolinesterase, amiodorona,dipiridamol (bradicardia); e α-agonistas(aumento do efeito vasopressor); α1-bloqueadores (aumento do risco de or tostase);antimaláricos,propafenona, quinidina(diminuição do metabolismo do propanolol);

diltiazem, verapamil, antipsicóticos (hipotensão);barbitúricos (aumentam o metabolismo);ß2-agonistas (diminuem o efeito bradicárdico);insulina, sulfonilureias (hipoglicemia); lidocaína(diminuição do metabolismo do propanolol); AINE (diminuição do efeito anti-hipertensivodo propanolol); varfarina (aumento dabiodisponibilidade desse fármaco).

Sotalol – Sotacor ®,Sotahexal ®, Cloridratode Sotalol (genérico)

Taquiarritmia ventricular sustentadacom risco à vida; manutenção doritmo sinusal em FA e flutter atrial.

B/ Uso compatível Antiarrítmicos de classe Ia ou III, fenotiazínicos(prolongamento de QTc); antiácidos (reduzemníveis séricos do sotalol); ß2-agonistas(diminuição dos efeitos dos dois fármacos);BCC (efeito aditivo em condução do nodo AV e em contração ventricular, hipotensão

arterial); cisaprida (aumenta o risco de arritmiasmalignas); anestésicos inalatórios (redução dafunção miocárdia).



45


Quadro 14: Fármacos ß-bloquadores com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Atenolol ß1-bloqueador seletivo;inibe a competitivamente osreceptores ß1, com pequenaou nenhuma atividade emreceptores v nas doseshabituais.

Início da ação 2 a 4h apósadministração com duraçãode 12 a 24h, 3 a 15% deligação a proteínas plasmáticas;metabolismo hepático, meia-vida de eliminação de 6 a 9h eexcreção via fezes e urina.

Usar com cautela em asmáticose pacientes que apresentamfenômeno de Raynaud;atenção especial à piora doestado de pacientes com ICCcompensada; pode mascararsinais de tireotoxicose; podetornar proeminentes ossintomas hipoglicêmicos empacientes com DM.

Bradicardia, hipotensãoarterial, edema, BAVde 2° ou 3° grau;fenômenos de Raynaud;vertigem, fadiga, insônia,confusão mental,depressão, cefaleia,pesadelos; constipação,diarreia, náuseas;impotência sexual;extremidades frias.

Bisoprolol ß1-bloqueador seleti vo;inibe competitivamente os

receptores ß1, com pequenaou nenhuma atividade nosreceptores ß2 em dosesmaior ou igual a 20 mg, nãoexibe nenhuma atividade deestabilização da membrana ousimpatomimética intrínseca.

Início da ação: 1 a 2h apósadministração, com duração

de 20h, 30% de ligaçãoa proteínas plasmáticas;metabolismo hepático;metabolismo de primeirapassagem a 20% com meia-viade eliminação entre 9 e 12he excreção via urina e fezes(<2%).

Tratamento com ICCcompensada exige

acompanhamento rigoroso,especialmente no início; usocontinuado de ß-bloqueadorespode, em alguns pacientes,desencadear ICC; deveser usado com cuidadoem pacientes com doençabroncoespástica.

Vertigem, cefaleia,cansaço, sudorese,

transtornos do sono,pesadelos, diarreia,constipação, náuseas,rash cutâneo, parestesia,sensação de frio nasmãos e pés, fraquezae dores musculares,dispneia.

Carvedilol ß–bloqueador; provocabloqueio não seletivodos receptores ß e α–adrenérgicos; em indivíduoshipertensos, provoca reduçãodo débito cardíaco, taquicardiainduzida por exercícios ouß- agonistas, vasodilatação,redução da resistênciavascular periférica, diminuiçãoda resistência vascular renal,redução da atividade da reninaplasmática e aumentos dosníveis do peptídeo natriuréticoatrial; na ICC, efeitosassociados incluem diminuiçãoda pressão pulmonar capilare da pressão na artériapulmonar, bem como redução

da frequência cardíaca e daresistência vascular sistêmica.

Inicia sua ação 1 a 2h apósadministração, com duraçãode 15h com ligação aproteínas plasmáticas maiorque 98%. Seu metabolismoé hepático, via CYP2C9, 2D6,3A4 e 2C19. A meia-vida deeliminação é de 7 a 10h, sendoexcretado pelas fezes.

Usar com cautela em pacientescom doença vascular periférica,hipertireoidismo (pode mascararsintomas) e diabéticos (podepotencializar a hipoglicemia e/oumascarar os sinais e sintomasdessa condição); pacientes comICC podem apresentar piora dafunção renal.

Hipotensão, síncope,edema per iférico,bradicardia e hipotensãopostural; cefaleiae vertigem; fadiga;hiperglicemia e ganhoponderal; diarreia;fraqueza muscular.

Metoprolol,succinato

ß1-bloqueador seletivo;inibe competitivamente osreceptores ß1 e apresentapequena ou nenhumaatividade nos receptoresß2 em doses maioresque100 mg; não exibenenhuma atividade deestabilização da membrana ousimpatomimética intrínseca.

Inicia sua ação 1,5 a 4h apósadministração com duração de24h; sua ligação a proteínasplasmáticas é de 12%, commetabolismo hepático, viaCYP2D6. Sua meia-vida deeliminação é de 3 a 8h, sendoexcretado pela urina.

Usar com cautela em pacientescom doenças broncoespásticas,doença vascular periférica,hipertireoidismo (pode mascararsintomas) e diabéticos (metoprololpode potencializar a hipoglicemiae/ou mascarar seus sinais esintomas); pacientes com ICCpodem apresentar piora dafunção renal; quando houver trocade tartarato para succinato demetoprolol, ou vice-versa, usar a

mesma dose total diária.

Hipotensão, bradicardia,BAV de 1° grau;vertigem, fadiga edepressão; prurido erash cutâneo; diarreia,constipação, náuseas evômitos; dispneia, corizae broncoespasmo;diminuição datemperatura nasextremidades.



46




Metoprolol,tartarato

ß1-bloqueador seletivo;inibe competitivamenteos receptores ß1, com

pequena ou nenhumaatividade nos receptores ß2, em doses <100mg; nãoexibe nenhuma atividade deestabilização da membrana ousimpatomimética intrínseca.

Início da ação: VO – 1,5 a4h com duração de 10-20h;IV – 20 min, com duração de

5 a 8h.

Liga-se a proteínas plasmáticasa taxa de 12%; suametabolização é hepática, viaCYP2D6, sua meia-vida é de3 a 8h e sua eliminação é pelaurina.

Usar com cautela em pacientescom doenças broncoespásticas,doenças vascular periférica,

hipertireoidismo (podemascarar sintomas) e diabéticos(metoprolol pode potencializar ahipoglicemia e/ou mascarar seussinais e sintomas); pacientescom ICC podem apresentarpiora da função renal; quandohouver troca entre doses IV e VO,respeitar a razão 2,5: 1 (VO:IV);quando houver troca de tartaratopara succinato de metoprolol, oivice-versa, usar a mesma dosetotal diária.

Hipotensão, bradicardia,BAV de 1° grau;vertigem, fadiga e

depressão; prurido erash cutâneo; diarreia,constipação, náuseas evômitos; dispneia, corizae broncoespasmo;diminuição datemperatura nasextremidades.

Propanolol ß-bloqueador não selet ivo;compete de forma reversívelcom agentes estimuladoresde receptores ß-adrenérgicos;quando o acesso aosreceptores ß-adrenérgicosé bloqueado pela ação domedicamento, as respostascronotrópicas, inotrópicase vasodilatadores doestímulo ß-adrenérgico sãoproporcionalmente reduzidas.

Inicia sua ação 1-2h apósadministração, com duraçãode 6 a 12h. Sua ligação aproteínas plasmáticas é de90%. Seu metabolismo éhepático. A meia-vida deeliminação é de 3 a 6h, sendoexcretado pela urina.

Usar com cautela em pacientescom ICC compensada, pelorisco de piora de sua condição;pode tornar proeminentesos sintomas hipoglicêmicosem pacientes com DM; podemascarar sinais de tireotoxicose.

Bradicardia; parestesias,insônia, fraqueza,cansaço, alucinações;náuseas, vômitos,dores abdominais;faringite, rash cutâneo,broncoespasmo; olhossecos.

Sotalol ß-bloqueador não seletivo;associa efeitos eletrofisiológicostípicos das drogas pertencentesàs classes II (potentespropriedades ß-bloqueadorasnão cardiosseletivas) eIII (prolongamento darepolarização das fibrascardíacas); efeito bloqueadorparcialmente máximo emdoses de 80 mg/dia e máximode 320-640 mg/dia. Bloqueioß significativo ocorre comdoses orais tão baixas quanto25 mg/dia. Os efeitos da classe

III considerados somente emVO> 160 mg/dia.

Inicia sua ação 1-2h apósadministração, atingindo seupico 2,5 a 4h após e durandopor 8 a 16h. Não há ligaçãoa proteínas plasmáticas. Suameia-vida de eliminação é de12h, sendo que em crianças éde 9,5h. É excretado pela urina.

Possui efeito pró-arrítmico,monitorar e ajustar a dose paraprevenir prolongamento doQTc; usar com cuidado nasduas primeiras semanas pós-IAM, em pacientes com ICCcompensada; corrigir distúrbioseletrolíticos antes de iniciar otratamento; pode mascararsintomas de tireotoxicose; podeagravar insuficiência arterial.

Dispneia, fadiga,tonturas, cefaleia, febre;bradicardia acentuada,hipotensão arterial;depressão, insônia,sonhos incomuns;arritmias, insuficiênciacardíaca, prolongamentoexcessivo do intervalode QT.



47


Quadro 15: Fármacos bloquadores de canais de cálcio com nome do fármaco, indicação, uso na gravidez e

lactação e interações medicamentosas.


medicamentosas

Anlodipino – Norvasc ®, Caduet ®,Roxflan ®, Besilato de Anlodipino(genérico)

HAS; angina pectoris . C / Excretado no leite materno Antifúngicos azóis, claritromicina,diclofenaco, doxiciclina,eritromicina, isoniazida, propofol,quinidina, verapamil (aumentodos níveis e dos efeitos doanlodipino); carbamazepina,fenitoína, fenobarbital, rifampicina(diminuição dos níveis e dos efeitosdo anlodipino).

Diltiazem – Cardizem ®, Balcor ®, Angiolong ®,Cloridrato de Diltiazem

Angina pectoris ; HAS; FA;miocardiopatia e hipertrofia septalassimétrica.

C / Uso compatível ß – bloqueadores e digitálicos(aumento dos efeitos retardadoresda condução AV); digoxina,benzodiazepínicos, carbamazepina,

fentanil(aumento dos níveis séricosdesses fármacos).

Nifedipino – Adalat ®, Dilaflux ®,Cronodipin®, Nifedipino(genérico)

HAS, emergências e urgênciashipertensivas; síndrome deRaynaud; HAS gestacional.

C / Uso compatível Amiodarona, ß – bloqueadores,fentanil(aumento dos efeitosdo nifedipino); cimetidina,diltiazem, itraconazol(aumentoda concentração plasmáticado nifedipino); digoxina,fenitoína,metformina(aumentoda ação desses fármacos);nortriptilina(inibição da açãodessa substãncia); contraceptivosorais(inibem o metabolismo donifedipino). Pode haver reduçãodos níveis séricos se ingerido comalimentos.

Verapamil – Dilacoron ®,Dilacor ®,Veramil ®, Cloridrato deVerapamil(genérico)

Angina pectoris (vasoespástica,estável e instável); HAS;taquiarritmias supraventriculares(TSVP, FA e flutter atrial)

C / Uso compatível Carbamazepina, ciclosporina,digoxina, teofilina( aumento dosníveis séricos desses fármacos);barbitúricos, rifampicina(aumentodo metabolismodo verapamil);amiodarona(bradicardia ediminuição do débito cardíaco);ácido acetilsalicílico(aumento dotempo de sangramento); lítio(neurotoxicidade); contraceptivosorais( inibem o metabolismo

do verapamil). Deve seradministrado longe das refeições,pois os alimentos diminuem abiodisponibilidade do fármaco.



48


Quadro 16: Fármacos bloquadores dos canais de cálcio (Ca) com nome do fármaco, farmacologia,

farmacocinética e farmacodinâmica, precauções e efeitos adversos.


farmacodinâmica Precauções

Efeitosadversos

Anlodipino Bloqueador dos canais de cálciodi-hidropiridínico de longa ação;bloqueia a liberação pós-excitaçãodos íons cálcio (pelos canaislentos) para os músculos cardíacoe vascular liso, por meio dainibição da ativação da ATPasepara a contração das miofibrilas;a redução do cálcio intracelular namusculatura cardíaca e nas célulasmusculares lisas de coronáriase vasos periféricos resulta emdilatação de coronárias, artérias earteríolas periféricas.

Início da ação entre 30 e 50min após administração comduração de 24h, 93 a 98% deligação a proteínas plasmáticase níveis séricos entre 6 a 12h;metabolismo hepático com meia-vida de eliminação de 30 a 50 mine excreção via urina.

Usar com cautela em pacientescom insuficiência cardíaca deorigem não isquêmica e emportadores de estenose aórticagrave e insuficiência hepática.

Edema periférico,cefaleia, distúrbiosvisuais, palpitação,síncope,hipotensão,hiperglicemia,dispepsia, reaçõesalérgicas, erupçãocutânea, distúrbiosvisuais.

D iltiazem Bloqueador dos canais do Ca;bloqueia a liberação pós-excitaçãodo íons de Ca (através dos canaislentos)para os músculos cardíacoe vascular liso, por meio dainibição da ativação da ATPasepara a contração das miofibrilas;a redução do Ca intracelular, namusculatura cardíaca e nas célulasmusculares lisas de coronárias evasos periféricos, resulta em emdilatação de coronárias, artérias earteríolas periféricas.

Inicia sua ação 30 a 60min apósadministração, durando de 3,5a 9h. Sua ligação a proteínasplasmáticas é da ordem de 70-80%. O metabolismo é hepático,com extenso efeito de primeirapassagem. Atinge seu pico séricoentre 2 e 4h. Sua meia-vida deeliminação é de 3 a 4,5h; emformas de liberação prolongadachega a 6 a 11h. É excretado pelaurina e pelas fezes.

Pode exacerbar a disfunçãoventricular esquerda. Tambémpode causar BAV de 1° grauou bradicardia sinusal; deve serusado com cautela em pacientescom insuficiência renal ouhepática.

Edema, cefaleia,náuseas,constipação,tonturas, erupções,astenia, hipotensão,bradicardia, ICE,BAV.

Nifedipino Bloqueador dos canais de Cadiidropiridínico de curta ação;bloqueia a liberação pós-excitaçãodos íons de Ca (através dos canaislentos) para os músculos cardíacoe vascular liso, por inibiçãoda ativação da ATPase para acontração da miofibrilas; a reduçãode Ca intracelular na musculaturacardíaca e nas células musculareslisas de coronárias e vasosperiféricos resulta em dilataçãodas coronárias, artérias e arteríolas

periféricas.

Início da ação: cápsulas-20min;comprimidos de liberaçãoprolongada-30min. Sua açãoé por 4 a 8h. Liga-se em 92-98% a proteínas plasmáticas.O metabolismo é hepático,por oxidação. Atinge seu picosérico em 1-2h. A meia-vida deeliminação quando em cápsulasé entre 2-2,5h e quando emcomprimidos de liberaçãoprolongada é de 6-11h. Aexcreção ocorre pela urina e pelas

fezes.

Exacerbação da angina noinício do tratamento; as formasde liberação imediata estãoassociadas ao aumento do riscode mortalidade(por qualquercausa), quando comparado essefármaco a inibidores da ECA,ß –bloqueadores e outras classesde inibidores dos canais deCa; pode modificar a respostada unsulina à glicose, sendonecessários ajustes na terapia deantidiabéticos.

Rubor,vertigens,tonturas, cefaleia,edema periférico,náusea, pirose,hipotensão,aumento damortalidadecardiovascular,taquicardia reflexa.

Verapamil Bloqueador dos canais de Ca;bloqueia a liberação pós-excitaçãodos íons Ca (através dos canaislentos) para os músculos cardíacoe vascular liso, por meio dainibição da ativação da ATPasepara a contração das miofibrilas;a redução do Ca intracelular, namusculatura cardíaca e nas célulasmusculares lisas de coronáriase vasos periféricos, resulta emdilatação de coronárias, artérias earteríolas periféricas.

Início de ação: VO - 30-60min,IV - 15min. Duração da ação:VO - 6-8h; IV- 10-20min. 90% lde ligaçãoa proteínas plasmáticas. Seumetabolismo é hepático, atingindoem 4h sua meia-vida deeliminação e sendo excretado pelaurina e fezes.

Usar com cautela em associaçãoa ß –bloqueadores; FC em tornode 60bpm; em pacientes comfunção ventricular esquerdalimítrofe; PA limítrofe.

Constipação, refluxogastroesofágico,confusãomental,urticária,bradicardia,náuseas,hipotensão, edemaperiférico, ICE, BAV.



49


Quadro 17: Fármacos bloquadores do receptor de angiotensina com nome do fármaco, indicações, uso na

gravidez e lactação e interações medicamentosas.


Candesartana – Blopress ®,

Atacand ®

HAS; ICC (NYHA classes II a IV);

profilaxia da nefropatia diabética eda progressão da IRC.

C no 1° trimestre, D nos 2° e 3°

trimestres/contraindicada.

Lítio (aumenta o risco de toxicidade a

essa substância); AINE (diminui a eficáciada candesartana); diuréticos poupadoresde potássio, suplementos alimentares depotássio, trimetropina (aumento do riscode hipercalemia).

Irbesartana – Aprovel ®, Avaprov ®

HAS; ICE; prevenção denefropatia diabética; prevenção deprogressão da IRC

C, no 1° trimestre; D, no 2° e3° trimestre / excreção no leitematerno.

Amiodarona, glitazonas, repaglinida(aumento dos níveis e efeitos dessesfármacos por interação co CYP2C8);fluoxetina, glipizida, gimepirida, losartana,fenitoína, varfarina( aumento dos níveise efeitos desses fármacos por interaçãocom CYP2C9); lítio ( aumento do riscode toxicidade); AINE (podem diminuir

a eficácia da irbesartana); diuréticospoupadores de potássio(aumento do riscode hipercalemia)

Losartana – Cozaar ®,Corus ®, Aradois ®,Torlos ®,LosartanaPotássica(genérico)

HAS; ICE; profilaxia de nefropatiadiabética e progressão da IRC.

C, no 1° trimestre; D, no 2° e3° trimestres / desconhecidaexcreção no leite materno.

Anfetaminas (diminuição do efeitoanti-hipertensivo); antifúngicosazóis(elevação dos níveis e efeitosda losartana por interação no CYP);amiodarona, glitazonas, repaglinida(elevação dos níveis e efeitos dessesfármacos por interação com CYP2C8);carbamazepina, fenobarbital,fenitoína,rifampicina (diminuição dos níveis eefeitos da losartana por interação comCYP2C9); efavirenz, omeprazol, varfarina

(elevação dos níveis e efeitos da losartanapor interação com CYP2C9); fluoxetina,glipizida, glimepirida (aumento dos níveise efeitos desses fármacos por interaçãoco CYP2C9); AINE (diminuição da eficáciada losartana); diuréticos poupadores depotássio, suplementos alimentares depotássio, trimetropina (aumento do riscode hipercalemia)

Olmesartana – Benicar ®,Olmetec ®

HAS; ICE; profilaxia da nefropatiadiabética e da progressão da IRC.

C, no 1° trimestre; D no 2°e3° trimestre / desconhecida aexcreção no leite materno.

Lítio (aumento do risco de toxicidadedo lítio); AINE(diminuição da eficácia daolmesartana); diuréticos poupadores depotássio, suplementos alimentares de

potássio, trimetropina(aumento do risco dehipercalemia).

Telmisartana – Micardis ®,Pritor ®

HAS; ICE; profilaxia da nefropatiadiabética e da progressão da IRC

C, no 1°trimestre; D no 2° e 3°trimestre / excretado no leitematerno.

Digoxina (aumento dos níveis séricosdesse fármaco); lítio(aumento do riscode toxicidade por lítio); AINE (diminuiçãoda eficácia da telmisartana); diuréticospoupadores de potássio, suplementosalimentares de potássio, trimetropina(aumento do risco de hipercalemia).

Valsartana - Diovan® HAS; ICC(NYHA classes II aIV); redução da mortalidadecardiovascular em pacientes comdisfunção ventricular esquerda

após IAM; profilaxia da nefropatiadiabética e da progressão de IRC.

D / desconhecida a excreçãopelo leite materno.

Anfetaminas (diminuição do efeitoanti-hipertensivo); lítio (aumento do riscode toxicidade dessa substância); AINE(diminuição da eficácia da valsartana);

diuréticos poupadores de potássio,suplementos alimentares de potássio,trimetropina (aumento do risco dehipercalemia).



50


Quadro 18: Fármacos bloquadores do receptor da angiotensina com nome do fármaco, farmacologia,




Candesartana Bloqueador do receptor daangiotensina II(a angiotensina IItem efeito vasoconstritor diretoe também estimula a liberaçãode aldosterona. Quando esta éliberada, ocorre a reabsorçãode água e Na, aumentando apressão arterial). O fármaco liga-seao receptor da angiotensina II,denominado AT1. Este bloqueioprevine a ligação da angiotensina IIao respectivo receptor, impedindoa vasoconstrição e os efeitos daliberação da aldosterona.

Início da ação de 2 a 3hapós administração compico de ação entre 6 a 8he duração de 24h; 99%de ligação a proteínasplasmáticas, metabolismoocorre nas células da paredeintestinal com meia vida deeliminação de 5 a 9h (dose-dependente) e excreção viafezes e urina.

Hipercalemia pode ocorrerem pacientes com funçãorenal comprometida e emdiabéticos, bem como usoconcomitante de fármacosque aumentam os níveisdos íons potássio sérico(monitorar o nível depotássio). Indivíduos comdepleção de sódio porvolume plasmático podemapresentar hipotensãoortostática. Indivíduoscom ICC grave e estenoseda artéria renal podemapresentar, periodicamente,oligúria e IRA.

Cefaleia, dor nas costas,mialgia, vertigem efadiga; tosse, bronquite erinite; edema periférico eangioedema; piora da funçãorenal; diarreia, vômito e dorabdominal; aumento dastransaminases; hiperglicemiae hipertrigliceridemia;hipercalemia, hipotensãoarterial.

I rbesartana Bloqueador do receptor daangiotensina II; bloqueia os efeitosvasoconstritores e liberadoresde aldosterona, produzidos pelaangiotensina II, por meio da ligaçãoseletiva aos receptores AT, daangiotensina II.

Seu pico de efeito é entre1-2h, durando sua açãomais de 24h. 90% liga-se aproteínas plasmáticas. Seumetabolismo é hepático,primeiramente CYP2C9. Atinge sua meia-vida deeliminação entre 11-15h,sendo excretada pelas fezes(80%) e urina (20%).

Pode ocorrer hipercalemiaem pacientes com funçãorenal comprometida,em diabéticos e como uso concomitante defármacos que aumentemo íon potássio sérico;monitoramento do íonpotássio sérico; indivíduoscom depleção de Na/

volume plasmático podemapresentar hipotensãoortostática, indivíduos comICC grave e estenoseda artéria renal podem,periodicamente, apresentaroligúria e IRA.

Hipotensão ortostática,cefaleia, diarreia, dispepsia,fadiga, tosse, sintomasde infecção de viasaéreas superiores, angina,hipercalemia (20% emnefropatia diabética).

Losartana Bloqueador do receptor daangiotensina II; bloqueia os efeitosvasoconstritores e liberadoresde aldosterona, produzidos pelaangiotensina II por meio da ligaçãoseletiva aos receptores AT2, que

não é relacionado à homeostasepressora.

Sua ação inicia em menosde 2h, atingindo seu picoem 6h, durando mais de24h. Sua ligação a proteínasplasmáticas em 99%. Ometabolismo é hepático, via

CYP2C9 e 3A 4

Pode ocorrer hipercalemiaem pacientes com funçãorenal comprometida,diabéticos e em usoconcomitante de fármacosque aumentem o íon

potássio sérico. Nessecaso, deve-se monitorar onível de potássio. Indivíduoscom depleção de Na/ volume plasmático podemapresentar hipotensãoortostática. Indivíduoscom ICC grave e estenoseda artéria renal podemapresentar, periodicamente,oligúria e IRA.

Tontura, cefaleia, fadiga,diarreia, hipoglicemia,hipercalemia, hipotensãoortostática, edema,angioedema.



51




Olmesartana Bloqueador do receptor daangiotensina II; esse bloqueioseletivo e competitivo, previne

a ligação da angiotensina IIaos receptores, impedindo avasoconstrição e os efeitos daliberação da aldosterona; ageem ambos os receptores – AT1e AT2 – e tem uam cinética dedissociação lenta; sua afinidadepelos receptores AT1 é 12.500vezes maior que pelos receptores AT2.

99% liga-se a proteínasplasmáticas. A substânciaativa é hidrolisada pelo trato

gastrointestinal, não havendooutro metabolismo.Atinge ameia-vida de eliminação em13h. É excretada pelas fezese pela urina.

Pode haver hipercalemiaem pacientes com funçãorenal comprometida, em

diabéticos e com o usoconcomitante de fármacosque aumentem o íonpotássio sérico; deve-semonitorar o nível de K+;indivíduos com depleçãode Na/volume plasmáticopodem apresentarhipotensão ortostática;indivíduos com ICC gravee estenose da artéria renalpode, periodicamenteapresentar oligúria e IRA.

Vertigem, dor de cabeça,taquicardia e hipotensãoarterial; hiperglicemia,

hipertrigliceridemia e aumentode CPK; náuseas e diarreia;dores nas costas, mialgiae artralgia: hematúria;bronquite,faringite, rinite esinusite; hipercalemia.

Telmisartana Bloqueador do receptor daangiotensina II; bloqueia os efeitosvasoconstritores e liberadoresde aldosterona, produzidos pelaangiostensina II, por meio deligação seletiva aos receptores AT1dessa angiotensina.

A sua ação inicia-se em1-2h, atingindo seu picoem 30-60min após inícioda ação, durando mais de24h. Sua ligação a proteínasplasmáticas é maior que99,5%. Seu metabolismo éhepático, via conjugação commetabólitos inativos e nãovia CYP. Sua meia-vida deeliminação é de 24h, sendo

excretada pelas fezes.

Hipercalemia empacientes com funçãorenal comprometida, emdiabéticos e com o usoconcomitante de fármacosque aumentem o íonpotássio sérico. Nesse caso,deve haver monitoração donível de potássio. Pacientescom depleção de Na/ volume plasmático podem

apresentar apresentarhipotensão ortostática.Pacientes com ICC gravee estenose da artéria renalpodem, periodicamente,apresentar oligúria e IRA.

Cefaleia, mialgias, diarreia,dispepsia, tontura, fadiga,hipercalemia, hipotensãoortostática.

Valsartana Bloqueador do recptor daangiotensinaII; bloqueia os efeitosvasoconstritores e liberadores

de aldosterona, produzidos pelaangiotensina II, por meio de ligaçãoseletiva aos receptores AT1 dessaangiotensina; também apresentaafinidade pelos receptores AT2, que não é relacionado àhomeostase pressora

Inicia sua ação em 2h,durando por 24h. Sualigação a proteínas

plasmáticas se dá em 95%.Sua meia-vida de eliminaçãoé de 6h, sendo excretadapelas fezes e urina.

Hipercalemia pode ocorrerem pacientes com funçãorenal comprometida, em

diabéticos e com o usoconcomitante de fármacosque aumentem o íonpotássio sérico. Nesse caso,o nível de potássio deveser monitorado. Pacientescom depleção de sódio/ volume plasmático podemapresentar hipotensãoortostática. Pacientes comICC grave e estenoseda artéria renal podem,periodicamente, apresentaroligúria e IRA.

Vertigem,cefaleia, tontura efadiga; tosse, faringite,rinite esinusite; artralgia; aumento da

creatinina e aumento maiorque 50% da ureia; infecçõesvirais mais frequentes.



53


Quadro 20: Fármacos diuréticos com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e farmacodinâmica,

precauções e efeitos adversos.



Amilorida Diurético poupador depotássio; interfere na trocaNa+/K+ no túbulo distal, túbulocoletor cortical e duto coletor,por inibição de Na+/K+ – ATPase; diminui a excreção deCa e aumenta a perda de Mg.

Inicia sua ação em 2h,atingindo seu pico em6 a 10h e durando por24h. Ligação a proteínasplasmáticas: 23%. Meia-vida entre 6 e 9h, sendoexcretado pela urina e fezes

Evitar a ingestão dealimentos ricos em potássioe o uso de substitutos dosal ou outros suplementosde potássio, pelo risco dehipercalemia.

Cefaleia, fadiga, hipercalemia,acidose hiperclorêmicametabólica, desidratação,hiponatremia, ginecomastia,náuseas, diarreia, vômitos,dor abdominal, constipação,alteração do apetite,impotência, tosse, dispneia.

Clortalidona Diurético tiazídico; atua sobreo mecanismo tubular renalde absorção de eletrólitos,aumenta a excreção urináriade Na e água, por inibição da

reabsorção sódica nos túbulosdistais e também aumentaa excreção de potássio peloaumento da secreção desseíon no túbulo contorcido distale nos túbulos coletores.

Inicia sua ação em 2 a 6h,atingindo seu pico tambémneste período, durando entre24 e 72 h. 75% liga-se aproteínas plasmáticas. Seu

metabolismo é hepático. Atinge a meia-vida deeliminação entre 35 e 55h,sendo excretado pela urina.

Monitorar os eletrólitos;pode aumentar a glicemiaem pacientes diabéticos;recomenda-se evitarexposição excessiva ao

sol ou lâmpadas solares,pois pode produzirfotossensibilidade; usarcom cautela em idosos, emrazão da maior sensibilidadeaos efeitos hipotensorese eletrolíticos; usar comcautela em pacientes cominsuficiência hepática.

Fotossensibilidade,hipocalemia, anorexia,dor epigástrica, aumentoda resistência àinsulina, hiperuricemia,

hipertrigliceridemia, hipotensãoarterial.

Espironolactona Diurético poupador de potássio;inibe competitivamente aligação da aldosterona comum receptor mineralocorticóidenos túbulos distais, provocandoaumento da excreção de Na eágua, bem como diminuiçãoda excreção de potássio ehidrogênio; pode bloquearo efeito da aldosterona aomúsculo liso arteriolar.

Inicia sua ação em 1-2 dias,durando por 2-3 dias. Sualigação plasmática é entre91-98%. Seu metabolismoé hepático. Atinge a meia-vida de eliminação em78-84min.

Sua excreção dá-se pelaurina e pelas fezes.

Evitar a ingestão excessivade alimentos ricos empotássio, bem como ouso de substitutos do sale outros suplementosde potássio. Usar comcautela em pacientescom DM e naqueles emterapia concomitante cominibidores da ECA em razãodo risco de hipercalemia.

Hipercalemia (principalmenteem pacientes com DM enaqueles em uso concomitantede suplementos de potássioe inibidores da ECA);desidratação e hiponatremia(em especial, se utilizado comoutros diuréticos); anorexia,náuseas, diarreia, gastrite evômitos; cefaleia, confusãomental e fadiga; uso emaltas doses pode causarginecomastia, diminuiçãoda libido em homens eirregularidade menstrual emmulheres.



54




Furosemida Diurético de alça. Inibe areabsorção de Na e cloretono ramo ascendente da alça

de Henle e nos túbulos renaisdistais, por meio da inibiçãodo transportador Na+/K+/ Cl-, provocando excreção deágua, Na,cloreto. Mg e Ca;além disso, reduz a reabsorçãode líquidos e eletrólitos poraumento do fluxo venoso renal.

Início da ação: VO –30-60min, com pico deação em 1-2h; IV – 5min.

98% liga-se a proteínasplasmáticas, sendo seumetabolismo por viahepática. Sua meia-vidade eliminação ocorre entre30-70min.Sua excreçãoé pela urina (VO: 50%; IV:80%) e fezes.

Usar com cautelaem pacientes comhipocalemia, hipocalcemia

ou hipomagnesemia,com doença renal graveou progressiva; deve serevitado se houver piorada função renal e emestados oligúricos; evitaro consumo concomitantecom álcool; há diminuiçãodo efeito netriurético, comaumento da sensibilidadeà hipocalemia e àdepleção de volume emcirrose – monitorar efeitos,

particularmente em dosesaltas.

*A administração junto aalimentação pode alterar aabsorção do fármaco.

Desidratação, hipotensãoarterial, alcalose hipoclorêmicae hipocalemia; hiperglicemia

e intolerância à glicose; doseselevadas (>259mg/dia)podem provocar hiperuricemia;com menos frequência,pode ocorrer bradicardia,visão turva, diarreia, cefaleia,aumento da sensibilidade à luzsolar, anorexia e, raras vezes,erupção cutânea.

Hidroclorotiazida Diurético tiazídico. Atua sobreo mecanismo tubular renalde absorção de eletrólitos,aumenta a excreção urináriade Na e água por inibição dareabsorção de Na nos túbulosdistais, e também aumentaa excreção de potássio, por

aumento da secreção desseíon no túbulo contornado distale nos túbulos coletores.

Sua ação inicia-se em2h, atingindo seu picoentre 4-6h. Sua ligação aproteínas plasmáticas é de68%. Seu tempo de picosérico é de 4h.

Atinge sua meia-vida deeliminação entre 5,6-14,8h,

sendo excretado pela urina,

Podem ocorrer distúrbioseletrolíticos, comohipocalemia e hiponatremia,sendo necessária adeterminação periódica doseletrólitos para a detecçãode possíveis desequilíbrios.Usar com cautela em

pacientes com insuficiênciarenal e hepática graves.Os tiazídicos podem pioraro controle glicêmico deportadores de DM.

*A administração comalimentos diminui abiodisponibilidade dofármaco.

Secura na boca; arritmias;cansaço ou debilidade nãohabituais; náusea, vômitos,diarreia, constipação,anorexia e irritação gástrica;tontura, vertigem, dorde cabeça e sonolência;aumento da resistência

à insulina, hiperuricemia,hipertrigliceridemia, aumentode LDL.

Indapamida Diurético. Inibe a reabsorçãode Na e Cl na porção proximaldo túbulo contorcido distaldo néfron, aumentando a

excreção de sal e água. Nãoparece interferir na taxa defiltração glomerular ou no fluxosanguíneo renal.

Inicia sua ação em 1-2h,podendo durar até 36h.Ligação a proteínasplasmáticas: 71-79%. Seu

metabolismo é hepático. Atinge a meia-vida deeliminação entre 14-18h,e é excretado pela urina efezes.

Fotossensibilidade (usode protetor solar); podecausar hiperglicemia emdiabéticos; em pacientes

com cirrose evitar distúrbioshidroeletrolíticos(podeminduzir encefatopatiahepática); hipocalemia,hiponatremia e alcalosehipoclorêmica(corrigirhipocalemia antes de seiniciar o uso); ativação ouexacerbação de LES.

*Administração comalimento ou leite, antes da18h (para evitar noctúria).

Hipotensão ortostática,palpitações, tonturas, cefaleia,fadiga; anorexia, irritaçãogástrica, náuseas, vômitos, dor

abdominal; noctúria; poliúria;fotossensibilidade.



55


Quadro 21: Fármacos utilizados em parada cardiorrespiratória com nome do fármaco, indicação, uso na

gravidez e lactação e interações medicamentosas.

Fármacos Indicações Gravidez/lactação Interações medicamentosas

Atropina – Atropion ®,

Pasmodex ®, Sulfatode Atropina (genérico)

PCR por assistolia, bradicardia

ou atividade elétrica sem pulso;bradiarritmias reversíveis, que podemacompanhar IAM e BAV(nível nodal);antídoto para os efeitos de inibidoresda acetilcolinesterase, praguicidasorganofosforados e muscarina;profilaxia de salivação e secreçõesexcessivas do trato respiratório, emanestesia.

C / Uso compatível. Drogas com ação anticolinérgicas – fenotiazínicos,

antidepressivos tricíclicos, IMAO (podem ter seusefeitos exacerbados); simpaticomiméticos (podemcausar taquiarritmias); cetoconazol (diminui a absorção);digoxina (aumenta os níveis, pela diminuição damotilidade gastrointestinal); metoclopramida (antagonizaos efeitos da atropina).

Bicarbonato de sódio(genérico)

PCR por FT/TV sem pulso –somente após não obter efeitoem todas as outras intervençõesaceitas (compressões torácicas,

intubação/ventilação, desfibrilação evasopressores); minimizar os riscosde acidose metabólica em doençarenal grave; hipercalemia; profilaxiade nefropatia por contraste.

C / Uso compatível. Lítio, clorpropamida, metotrexato, tetraciclinas,salicilatos e cetoconazol (reduzem os efeitos pelaalcalinização da urina); anfetaminas, anorexígenos,efedrina, pseudoefedrina, quinidina (aumento da

toxicidade).

Epinefrina – Drenalin ®,Epinefrina(genérico)

PCR por FV/TV, sem pulso esem resposta inicial aos choquesdesfibrilatórios, AESP, assistolia;hipotensão sem resposta à infusãode volume; bradicardia sintomáticaou hipotensão sem resposta àatropina.

C / Desconhecida aexcreção pelo leitematerno.

Anestésicos gerais inalantes – halogenados-(aumentodo risco de arritmias ventriculares graves); anestésicoslocais parenterais para anestesia de áreas terminais– dedos, pênis risco de isquemia e gangrena);antidepressivos, digitálicos ou levopoda (potencializaçãode arritmias e hipertensão grave); ß –bloqueadores(inibição de seus efeitos terapêuticos); ocitócitosusados em obstetrícia ( risco de hipertensão grave epersistente quando associados a vasopressores).

Lidocaína – Xilocaína ®,Xylestesin ®,Lidoston ®, Cloridratode Lidocaína (genérico)

PCR por FV/TV sem pulso e semresposta à amiodarona; arritmiascardíacas; anestesia local; anestesiatópica.

B / Uso compatível Antimiastênicos (antagonismo de efeitos);bloqueadores neuromusculares (inibição datransmissão neuromuscular); inibidores do CYP3A4– antifúngicos azóis, macrolídeos, inibidores daprotease, diclofenaco,doxiciclina, imatinibe, isoniazida,nefazodona, propofol, quinidina, verapamil (podemelevar níveis e efeitos da lidocaína); indutores doCYP3A4 – aminoglutetimida, carbamazepina,fenobarbital, fenitoína, rifampicina (podem diminuirníveis e efeitos da lidocaína); ß – bloqueadores(podem retardar a biotransformação da lidocaína);cimetidina (inibição da biotransformação hepática dalidocaína); digoxina (risco de bradicardia e problemas

de condução AV1).Sulfato de magnésio -Magnoston ®, Sulfatode Magnésio(genérico)

TV polimórfica (torsades depointes ); tratamento de arrritmiascardíacas (FV/TV) secundáriasà hipomagnesemia; profilaxia etratamento de convulsões empré-eclampsia grave e eclampsia;hipomagnesemia.

C / Excretado no leitematerno.

Bloqueadores musculares (potencialização grave eimprevista do bloqueio neuromuscular); depressivos doSNC, como etanol (potencialização de efeitos); sais deCa por via IV (podem neutralizar os efeitos do sulfatode magnésio); digoxina (pode produzir alterações decondução cardíaca).

Vasopressina -Encrise ®

PCR por FV/TV sem pulso,assistolia ou AESP; diabetesinsipidus ; adjuvante no tratamentode hemorragia gastrointestinal e

varizes esofágicas; choque porvasodilatação/choque séptico.

C / Excretado pelo leitematerno.

Epinefrina, heparina, lítio (efeito diminuído pelobloqueio da ação antidiurética em diversos graus);clorpropamida, fludrocortisona (potencialização doefeito da vasopressina).



56


Quadro 22: Fármacos utilizados em parada cardiorrespiratória com nome do fármaco, farmacologia,




Atropina Antimuscarínico. Bloqueia aação da acetilcolina nos sítiosparassimpáticos da musculaturalisa(antiespasmódico,broncodilatador), nas glândulassecretoras e no SNC.

Antiarrítmico. Altera osefeitos muscarínicos doenvenenamento colinérgico;não tem efeito sobre osreceptores nicotínicosresponsáveis por fadigamuscular, fasciculações e

paralisia.

Inicia sua ação em poucossegundos, com curtaduração. Seu metabolismo éhepático. Atinge a meia-vidaa 2-3h, sendo excretadopela urina.

Usar com cautela em pacientescom neuropatia autonômica,hiperplasia benigna da próstata,doenças cardiovasculares(isquemiamiocárdica, taquiarritmia ehipertensão), hérnia hiatal,hipertireoidismo; agentesanticolinérgicos podem suprimir alactação.

Taquicardia, hipotensãoarterial, arritmia;ataxia, coma, delirium,desorientação, vertigem,sonolência, hipertermia,cefaleia; anidrose, urticária,rash cutâneo; constipação,esvaziamento gástricolento, náuseas e vômitos,xerostomia, ressecamentonasal e faríngeo; hesitaçãourinária, retenção urinária;visão borrada, ciclopegia,xeroftalmia, midríase,aumento da tensão ocular,dispneia, laringoespasmo,edema pulmonar;anafilaxia.

Bicarbonatode sódio

Aumenta pH plasmático eurinário, por dissociaçãoque libera o íon bicarbonato,que por sua vez neutralizao íon hidrogênio presenteno organismo. Em ambienteadequado, é convertido emácido carbônico e, este, emdióxido de carbono e água,

sendo o dióxido de carbonoeliminado pelos pulmões.

Inicia sua ação em 15min,durando de 1-2h e sendoexcretado pela urina.

Não é recomendado seu usorotineiro em PCR. Utilizar somenteapós ventilação adequada ecompressões torácicas efetivas.Em caso de anúria ou oligúria(riscode edema) hipertensão ou ICCconsiderar o risco/benefício.Usar com cautela se ocorrerperda de função renal, devido

ao risco de retenção de Na. Háalto risco de hipernatremia ehemorragia intracraniana quandode administração rápida emneonatos e crianças < 2anos. Oextravasamento da solução injetávelpode levar à necrose tissular. Usarcom cautela em pacientes cirróticos.

Alcalose metabólica;hipernatremia,hipocalemia, hipocalcemia;distensão gástrica; edemade membros inferiorese pulmonar; hemorragiacerebral, tetania; acidosecerebral paradoxal.

Epinefrina Simpatomiméticos. Estimulaos receptores α, ß1 eß2-adrenérgicos. Em dosesbaixas (0,04-1µg/kg/min)predominam efeitos ß: aumento

da frequência cardíaca, volumesistólico e consequentedébito cardíaco e redução daresistência vascular periférica.Com aumento da dose, hápreponderância de efeitos α:vasoconstrição periférica eaumento do retorno venoso(potente efeito vasopressor)

Inicia sua ação em poucossegundos, com curtaduração.

Metabolismo:Quando noneurônio adrenérgico:

meetabolizado por MAOe COMT; quando nacirculação seu metabolismoé hepático.

Atinge a meia-vida em2min, sendo eliminada pelaurina.

Em pacientes com angina,taquicardia e infarto do miocárdio:monitoração intensiva; doençascerebrovasculares, DM, doençade Parkinson ou em uso de IMAO;

infusão IV rápida pode causar mortepor hemorragia cerebrovascularou arritmia; pode diminuir fluxosanguíneo renal.

Ansiedade, tremores,cefaleia, palpitação,taquicardia, vasoconstrição,xerostomia, elevação ouqueda da pressão arterial

com sequelas (hemorragiacerebral com doses altasou injeção IV rápida),arritmias ventriculares,síncope, dispneia.



57




Lidocaína Antiarrítmico classe Ib. Suprimeautomaticamente a conduçãono tecido, por aumento do

limiar de estimulação elétrica doventrículo, sistema His-Purkinjee despolarização espontâneados ventrículos durante adiástole, em decorrência deuma ação direta nos tecidos;bloqueia o início e a conduçãodo impulso nervoso pordecréscimo da permeabilidadeda membrana neuronal aos íonsNa, resultando na inibição dadespolarização com bloqueioda condução.

Quando usada via IV/IOinjetável sua ação iniciaem 1-5min, durando por

60-75min. Quando tópica,sua ação é em 5-15min,durando por 15-20min.

60-80% liga-se aproteínas plasmáticas.Seu metabolismo é 90%hepático. Os metabólitosativos (monoetilglicinexilidinae glicinexilidina) podemse acumular e causartoxicidade ao SNC.

Não aplicar IM. Aplicação IV exigemonitoramento eletrocardiográficoconstante. Usar com cautela em

pacientes com bloqueio cardíaco,síndrome de Wolf-Parkinson-White,hipóxia, hipovolemia, depressãorespiratória, história de hipertermiaou choque. Reduzir dose emdisfunção hepática e insuficiênciacardíaca congestiva. A lidocaínapode inibir seu próprio metabolismohepático após 24-48h de infusãocontínua – se for necessáriaadministração prolongada,monitoramento da concentraçãosérica. Tópico – não deixar em

grandes áreas por mais de 2h.Cuidado com ingestão acidental porcrianças.

Variam com a via deadministração. Arritmia,taquicardia, espasmo

arterial, colapsocardiovascular; agitação,ansiedade, confusão,coma; angioedema,rash, prurido, edema depele; gosto metálico naboca, náuseas e vômitos;tromboflebite.

Sinais de toxicidade:alteração do estadomental, espasmosmusculares, convulsões ebradicardia.

Sulfato deMagnésio

Sal inorgânico. Reduz aliberação de acetilcolinana sinapse ou na junçãomioneural, causando reduçãoda sensibilidade da placaterminal motora à acetilcolina;depressão da excitabilidade damembrana motora e depressãoda atividade do SNC; tornalento o impulso no nodosinostrial, prolongando o tempo

de condução cardíaca.

Sua ação quando IM éem 1h, durando 3-4h.Quando administrado porIV/IO sua ação é imediata,durando 30min. Sua ligaçãoa proteínas plasmáticas éda ordem de 30%. Níveisséricos: - normais: 1,9-2,5mg/dl(0,75-1,25mEq/l),- terapêuticos: 4-7mEq/l.Sua excreção é pela urina.

Toxicidade do Magnésio:

Inibição dos reflexostendinosos profundos– 8-10mEq/l, Risco deparada cardiorrespiratória –10mEq/l.

Avaliar bem a relação risco/ benefício em pacientes com doençarespiratória, insuficiência renal grave,doença neuromuscular; hipocalemiae hipocalcemia podem acompanharo déficit de magnésio.

Hiporreflexia, hipotonia;bradicardia, hipotensãotransitória, colapsocirculatório; bradipneia,hipotermia.

Vasopressina Análogo do ADH. Aumentao cAMP, que por sua vez,aumenta a permeabilidadede água no túbulo renal,resultando no decréscimo dovolume de urina e aumento daosmolaridade; vasoconstritor

direto, sem efeito inotrópico oucronotrópico.

Inicia sua açãoimediatamente àadministração, durando por2-8h. Seu metabolismo éhepático e renal. Atinge ameia-vida de eliminação em10-20min, sendo excretado

pela urina.

Infiltração IV pode levar àvasoconstrição grave e necrosetecidual locais, além de gangrenade extremidades e colite isquêmica.Pode causar retenção hídricaextrema. Usar com cautela empacientes com asma, bócio, doença

cardiovascular, enxaqueca, doençarenal e doença vascular. Evitar ouso de etano ( devido aos efeitosno ADH).

Arritmias, hipertensãoarterial, cefaleia pulsátil,febre, vertigem, lesõesisquêmicas na pele,isquemia mesentérica;náuseas e vômitos;contração uterina,

tremor broncoconstrição,diaforese.



58


Quadro 23: Fármacos inibidores da ECA com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e



Inibidores da ECA

Captopril – Capoten ®,Capobal ®, Catoprol ®,Captopril (genérico)

HAS; urgências e emergênciashipertensivas; ICC; disfunçãoventricular sistólica pós-IAM; profilaxia da proteinúriaassociada à nefropatia diabética;retardo da progressão da IRC.

C, no 1° trimestre; D, no2° e 3° trimestre.

Diuréticos (hipotensão arterial); diuréticospoupadores de potássio e suplementos depotássio (hiperpotassemia); lítio (potencializa atoxicidade deste); vasodilatadores (hipertensãoarterial); insulina e sulfonilureias (hipergl icemia);alopurinol ( sínddrome de Stevens-Johnsone hiperssensibilidade); antiácidos (reduçãoda absorção de captopril em até 30%); AAS,ibuprofeno e indometacina (redução do efeitoanti-hipertensivo do captopril).

*Deve ser administrado, no mínimo ,1h antes dasrefeições.

Enalapril – Renitec ®,Enalabal ®, Vasopril ®, Atmos ®, Maleato deEnalapril(genérico)

Profilaxia da nefropatia diabética,ICC, , HAS, disfunção ventricularesquerda assintomática,prevenção da progressão de ICCmoderada ou grave.

D/ Contraindicada. Outros agentes ant i-hipertensivos (efei tosinérgico); diuréticos (hipovolemia pode levarà hipotensão arterial aguda ou IRA); diuréticostiazídicos (atenuam a espoliação de potássio);diuréticos poupadores de potássio e suplementosde potássio ou substitutos do sal que contenhampotássio (hipercalemia); insulina e sulfonilureias(hiperglicemia); AINE em pacientes com doençarenal (deterioração da função renal); lítio (aumento dos seus níveis séricos); alopurinol(reações cutâneas graves, acompanhadas defebre e artralgias).

Perindopril – Coversil ®,Perindopril Erbumina(genérico)

HAS; pós-IAM; ICC C, no 1° trimestre; D,no 2° e 3° trimestre/

Desconhecida excreçãopelo leite materno.

Outros agentes anti-hipertensivos (efeitosinérgico); diuréticos (hipovolemia pode levar

à hipotensão arterial aguda ou IRA); diuréticostiazídicos (atenuam a espoliação de potássio);diuréticos poupadores de potássio e suplementosde potássio ou substitutos do sal que contenhampotássio (hipercalemia); insulina e sulfonilureias(hiperglicemia); AINE em pacientes com doençarenal (deterioração da função renal); lítio (aumentodos seus níveis séricos); alopurinol (reaçõescutâneas graves, acompanhadas de febre eartralgias).

Ramipril – Triatec ®, TriatecPrevent ®, Naprix ®, Ecator ®,Ramipril(genérico)

Disfunção ventricular sistólicapós-IAM em pacientes estáveis; AVE e IAM em pacientes de

alto risco; ICC; HAS; tratamentoda proteinúria associadaà nefropatia; profilaxia daprogressão da nefropatiadiabética; profilaxia daprogressão da perda de funçãorenal em IRC.

C, no 1° trimestre; D,no 2° e 3° trimestre/Contraindicação.

Sais de potássio e poupadores de potássio(hipercalemia); diuréticos (hiponatremia);anti-hipertensivos e drogas com potencial anti-

hipertensivo (potencializam a redução da pressãoarterial); vasoconstritores simpatomiméticos(diminuição do efeito anti-hipertensivo do ramipr il);lítio (aumento dos seus níveis séricos); insulinae sulfonilureias (hiperglicemia); AINE (possíveldeterioração da função renal, hipercalemia;diminuição do efeito anti-hipertensivo); álcool(aumento da vasodilatação).



59


Quadro 24: Fármacos inibidores da ECA com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Captopril Inibidor da ECA. Inibe aconversão de angiotensina Iem angiotensina II (substânciavasopressora; aumentaa coaatividade da reninaplasmática, em razão daremoção do feedback negativode liberação da renina) e diminuia secreção de aldosterona(supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Emdecorrência da semelhançaestrutural da ECA com acinase II, também bloqueiaa degradação da bradicinina(potente vasopressor).

Inicia a ação 30min apósadministração, com duraçãode 8 a 12h, 25-30%de ligação a proteínasplasmáticas, metabolismohepático, meia-vida deeliminação de 2 a 3 horas eexcreção via urina.

Usar com cautela empacientes ICC, estenoseaórtica, cardiopatiahipertrófica; indivíduos comcomprometimento da funçãorenal gerando IRA, quenormalmente é revertida coma suspensão do remédio;deve ser suspenso antes darealização de exames comcontraste iodado.

Tosse; hipotensão postural,síncope, cefaleia, tontura, fadiga,vertigem, angina, arritmias;hipercalemia, IRA; náuseas evômitos; agitação, convulsão,depressão, parestesias;eosinofilia, angioedema, reaçõesde hipersensibilidade (urticária,rash cutâneo, febre), reaçãoanafilática, anemia hemolítica,pancitopenia; câimbras, disfagia,dispneia, edema, impotência.

Enalapril Inibidor da ECA. Inibe aconversão de angiotensina Iem angiotensina II (substânciavasopressora; aumentaa coaatividade da reninaplasmática, em razão daremoção do feedback negativode liberação da renina) e diminuia secreção de aldosterona(supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Em

decorrência da semelhançaestrutural da ECA com acinase II, também bloqueiaa degradação da bradicinina(potente vasopressor).

Inicia sua ação em 2-4h,durando por 12-24h.Ligação a proteínasplasmáticas: 50-60%. Seumetabolismo é hepático,atingindo sua meia-vida em11h, sendo excretado pelaurina.

Usar com cautela empacientes ICC, estenoseaórtica, cardiopatiahipertrófica; indivíduos comcomprometimento da funçãorenal gerando IRA, quenormalmente é revertida coma suspensão do remédio;deve ser suspenso antes darealização de exames comcontraste iodado.

Tosse; hipotensão postural,síncope, cefaleia, tontura, fadiga,vertigem, angina, arritmias;hipercalemia, IRA; náuseas evômitos; agitação, convulsão,depressão, parestesias;eosinofilia, angioedema, reaçõesde hipersensibilidade (urticária,rash cutâneo, febre), reaçãoanafilática, anemia hemolítica,pancitopenia; câimbras, disfagia,

dispneia, edema, impotência.

Perindopril Inibidor da ECA. Inibe aconversão de angiotensina Iem angiotensina II (substânciavasopressora; aumentaa coaatividade da reninaplasmática, em razão daremoção do feedback negativode liberação da renina) e diminui

a secreção de aldosterona(supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Emdecorrência da semelhançaestrutural da ECA com acinase II, também bloqueiaa degradação da bradicinina(potente vasopressor).

Inicia sua ação em 1-2h.O pico de ação doperindoprilato ocorre enre3-7h. Ligação a proteínasplasmáticas: droga - 60%;perindoprilato -10-20%.

Meia vida de eliminação:droga: 1,5-3h;

perindoprilato: efetiva: 2-10h; terminal: 30-120h.Seu metabolismo éhepático por hidrólise;um metabólito ativo(perindoprilato, 17-20%)

A excreção dá-se pelaurina.

Usar com cautela em ICC,estenose aórtica, cardiopatiahipertrófica. Pacientes comcomprometimento da funçãorenal podem apresentardeterioração adicionaldessa função, gerando IRA,geralmente reversível com a

suspensão do medicamento.

Tosse; cefaleia, hipotensão,tonturas, fraqueza, edema;diarreia, náuseas e vômitos,dispepsia e dor abdominal.



60




Ramipril –Triatec ®,Triatec

Prevent ®,Naprix ®,Ecator ®,Ramipril(genérico)

Inibidor da ECA. Inibe aconversão de angiotensina Iem angiotensina II (substância

vasopressora; aumentaa coaatividade da reninaplasmática, em razão daremoção do feedback negativode liberação da renina) e diminuia secreção de aldosterona(supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Emdecorrência da semelhançaestrutural da ECA com acinase II, também bloqueiaa degradação da bradicinina(potente vasopressor).

Início da ação de 3 a 6 hapós administração comduração de 24-48h; 73%

de ligação a proteínasplasmáticas; metabolismohepático; meia-vida deeliminação de 14 a 30h eexcreção via fezes e urina.

Usar com cautela empacientes ICC, estenoseaórtica, cardiopatia

hipertrófica; indivíduos comcomprometimento da funçãorenal gerando IRA, quenormalmente é revertida coma suspensão do remédio;deve ser suspenso antes darealização de exames comcontraste iodado. Em casosde insuficiência hepática, aresposta ao tratamento podeestar tanto aumentada quantodiminuída.

Tosse; hipotensão postural,síncope, cefaleia, tontura, fadiga,vertigem, angina, arritmias;

hipercalemia, IRA; náuseas evômitos; agitação, convulsão,depressão, parestesias;eosinofilia, angioedema, reaçõesde hipersensibilidade (urticária,rash cutâneo, febre), reaçãoanafilática, anemia hemolítica,pancitopenia; câimbras, disfagia,dispneia, edema, impotência.

Quadro 25: Fármacos inibidores da renina com nome do fármaco, inicações, uso na gravidez e lactação e



Alisquireno –Rasilex ®

HAS C, no 1° trimestre; D, no 2° e 3°trimestre.

Atorvastatina, cetoconazol (aumento dos níveis do alisquireno –monitoramento da pressão arterial); furosemida (níveis e efeitosaumentados).

Quadro 26: Fármacos inibidores da renina com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Alisquireno Inibidor direto da renina.Bloqueia a conversão doangiotensinogênio emangiotensina I (a primeiraetapa do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Aocontrário dos inibidores de ECAou BRA, não sofre influênciada elevação compensatóriados níveis de renina, quese segue à diminuição dosefeitos da angiotensina II.Desconhecido efeito nos níveisde bradicinina.

Atinge o pico de ação em 2semanas após inicio do tratamento.Ligação a proteínas plasmáticas:49,5%. Seu metabolismoé hepático, via CYP3A4 (invitro ). A quase totalidade não émetabolizada in vivo . Atinge ameia-vida em torno de 24h (16-32h), sendo sua excreção via fezese urina.

Usar com cautelaem pacientescom insuficiênciahepática grave ouhistória de diálise,síndrome nefróticaou hipertensãorenovascular. Evitar ouso se ocorrer piorada função renal ouestenose da artériarenal (uni ou bilateral).

Aumento da creatinina e ureiaséricas, tonturas, hipercalemia(especialmente quando em usoassociado a inibidor de ECA, empaciente com DM), diarreia, rashcutâneo, tosse.



61


Quadro 27: Fármacos inotrópicos com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e interações

medicamentosas.


Dobutamina – Dobutrex ®,

Dobutil ®, Dobuton ®

Choque cardiogênico; ICC

(manejo a curto prazo)

B/ Desconhecida excreção

pelo leite materno.

ß - bloqueadores (aumento do efeito hipertensivo);

cocaína (risco de arritmias malignas); IMAO(aumento do efeito hipertensivo e desenvolvimentode crise hipertensiva); metildopa e reserpina(aumento da resposta pressora).

Dopamina – Revivan ®,Dopamina ®, Dopabane ®,Cloridrato de Dopamina(genérico)

Choque; ICC crônicarefratária.

C/ Desconhecida excreçãopelo leite materno.

ß - bloqueadores (aumento do efeito hipertensivo);cocaína (risco de arritmias malignas); IMAO(aumento do efeito hipertensivo e desenvolvimentode crise hipertensiva); metildopa e reserpina(aumento da resposta pressora).

Levosimendana – Simdax ® Descompensação aguda erefratária de ICC crônica grave.

C/ Desconhecida a excreçãopelo leite materno.

Mononitrato de isossorbida (potencialização daresposta hipotensora ortostática)

Quadro 28: Fármacos inotrópicos com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e farmacodinâmica,

precauções e efeitos adversos.



Dobutamina Inotrópico positivo. Estimula osreceptores ß1 – adrenérgicos,aumentando a força de contraçãomiocárdica, com aumento dafrequência cardíaca e reduçãoda resistência vascular pulmonar

e perférica. Possui pequenoefeito nos receptores ß2 eα – adrenérgicos. Não provocaliberação de catecolaminas e nãoexerce efeito sobre receptoresdopaminérgicos.

Inicia sua ação entre 1-10min, atingindo seu picoem 10min. Seu metabolismoé hepático e nos tecidos,para inativar metabólitos. Suameia-vida ocorre em 2min,

sendo excretada pela urina.

Em pacientes hipotensos,corrigir hipovolemiaantes de iniciar a infusão.Extravasamento com infiltraçãoda infusão pode causarnecrose dérmica. Sempre

deve ser acompanhada demonitoração invasiva.

Taquicardia, HAS,hipotensão arterial,extrassístolessupra-ventriculares eventriculares, angina, dortorácica não específica

e palpitações; febre;náusea; cefaleia;dispneia.

Dopamina Inotrópico positivo e vasopressor.Estimula os receptoresadrenérgicos e dopaminérgicos.Baixas doses (0,5 - 2µg/ kg/min) são, principalmente,estimulantes dopaminérgicos,produzindo vasodilatações

renal e mesentérica. Altasdoses (2 - 4µg/kg/min) sãoestimulantes dopaminérgicas eß1 –adrenérgicas, aumentandoa contratilidade e as frequênciascardíacas, o que leva àvasodilatação renal. Dosesmuito elevadas (>10µg/kg/ min) estimulam os receptoresα – adrenérgicos, provocandovasoconstrição periférica eaumento da PA.

Inicia sua ação em 5min,durando menos de 10min.Seu metabolismo é hepático,renal e plasmático. Suameia-vida de eliminação éem 2min, sendo excretadapela urina.

Corrigir hipovolemia antes douso em pacientes com choque.Se houver aumento da pressãodiastólica, redução da pressãode pulso ou diminuição dodébito urinário, reduzir ataxa de infusão e monitorar

o paciente para sinais devasoconstrição excessiva. Usarcom cautela em pacientescom doença vascular oclusivae naqueles anestesiados comhalotano ou outros anestésicoshalogenados. Deve ser usadoem uma dose de 1/10da habitual nos pacientesem tratamento com IMAO.Cuidado na administração IV (oextravasamento pode causarnecrose tecidual). Monitorar osparâmetros hemodinâmicos.

Arritmias ventricularese supraventriculares,taquicardia, bradicardia,palpitações e angina;HAS; dispneia; náusea evômitos; vasoconstriçãoperiférica,estase

vascular; parestesiasdos pés e mãos, frioe dor nas mãos oupés e gangrena nasextremidades, quandoutilizado em altas dosespor longo período ouem baixas doses empacientes com doençavascular oclusiva.



62




Levosimendana Antiarritmíco classe Ib. Suprime,

automaticamente, a conduçãono tecido, por aumento dolimiar de estimulação elétrica doventrículo – sistema His-Purkinje– e despolarização espontâneados ventrículos durante a diástole(em decorrência de uma açãodireta nos tecidos). Bloqueia oinício e a condução do impulsonervoso, por decréscimo dapermeabilidade da membrananeuronal aos íons Na, resultandona inibição da despolarizaçãocom bloqueio da condução.

Atinge o pico da ação de

24h até 9 dias após otérmino da infusão, sendoque atinge seu pico 49hsapós o término da infusão.

97-98% liga-se aproteínas plasmáticas. Seumetabolismo é hepático,atingindo a meia-vida em 1he sendo excretada pela urinae pelas fezes.

Toxicidade: doses > 0,4µg/ kg/min e infusões por +de 24h.

Utilizar com cautela

em pacientes cominsuficiência hepática ourenal leve a moderada,hipotensão, taquicardia ouFA significativa e/ou comresposta ventricular rápida.Há poucos relatos sobreuso de agentes inotrópicosde forma concomitantecom levosimendana ouapós a infusão desta,sendo tal administraçãonão recomendada (excetodigoxina).

Cefaleia, náuseas,

reações cutâneas nolocal da aplicação,hipotensão, taquicardia,isquemia miocárdiaca,FA, extrassístoles,taquicardia ventricular,palpitações.

Quadro 29: Fármacos hipolipemiantes com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e


Fármacos Indicações Gravidez/


Ácido nicotínico –Metri ®, Acinic ®

Adjuvante da dieta paraaumentar o HDL

C/ Excretado no leitematerno

Estatinas (podem aumentar o risco de rabdomiólise); bloqueadoresα-adrenérgicos (podem causar hipotensão); drogas hipoglicemiantes(requerem ajuste); sequestradores de ácido biliares (diminuem aabsorção; usar com 4h de intervalo).

Atorvastatina –

Lipitor ®, Citalor ®

Adjuvante da dieta para

reduzir o LDL; profilaxiaprimária e secundária dasdoenças cardiovasculares;hipercolesterolemiafamiliar heterozigótica emadolescentes.

C/ Contraindicada Ácido nicotínico, fibratos e inibidores de CYP3A4, como, antifúngicos

azóis, colchicina, ciclosporinas, diclofenaco, diltiazem, imatinibe,inibidores da protease, isoniazida, macrolídeos, propofol, quinidinaverapamil e outros (risco de miosite e rabdomiólise); varfarina(aumento do efeito anticoagulante); antiácidos (diminuem níveisda atorvastatina); sequestradores de ácidos biliares (diminuem aabsorção, usar com 4h de intervalo); digoxina (aumento dos níveisdessa substância em 20%).

Ezetimiba –Zetia ®, Ezetrol ®

Hipercolesterolemia primária(como monoterapia ou emassociação com estatinas);sitosterolemia homozigótica;hipercolesterolemia familiarhomozigótica (em associação

com atorvastatina ousinvastatina); hiperlipidemiamista (em associação comfenofibrato).

C/ Excreção no leitematerno desconhecida

Sequestradores de ácidos biliares (diminuem a absorção, usar com4h de intervalo); ciclosporinas (aumento dos níveis de qualquer umdos dois fármacos); fibratos (aumentam os níveis de ezetimiba, o usoconcomitante aumenta o risco de colelitíase).

Fenofibrato –Lipidil ®, Lipanon ®

Adjuvante da dieta parahipertrigliceridemia.


Sequestradores de ácidos biliares (diminuem a absorção, usar com4h de intervalo); ezetimiba (pode ter seus níveis elevados); estatinas(aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise); sulfonilureias(aumento do risco de hipoglicemia); varfarina (aumento do efeitoanticoagulante).

Genfibrozila –Lopid ®, Lozil ®,Genfibrozila(genérico)

Adjuvante da dieta parahipertrigliceridemia.


Anticoagulantes orais (aumento do efeito anticoagulante); estatinas(aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise); clorpropanida,sulfonilureias (aumento do risco de hipoglicemia); ciclosporinas(aumento dos níveis de qualquer um dos dois fármacos);

amiodarona, citalopram, dapsona, diazepam, fenitoína, fluoxetina,losartana, paclitaxel, pioglitazona, propanolol, rosiglitazona, sertralina,xantinas (aumento dos efeitos das xantinas); rifampicina (diminui osníveis da genfibrozila).



63




Pravastatina– Provacol ®,Mevalotin ®,Lenitral ®,Pravastatina Sódica(genérico)

Dislipidemias; prevençãoprimária e secundária dasdoenças cardiovasculares;hipercolesterolemiafamiliar heterozigótica emadolescentes.

C/ Contraindicada Sequestradores de ácidos biliares (diminuem a absorção, usar com4h de intervalo); ácido nicotínico, ciclosporina, colchicina, fibratos(aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise); antifúngicos azóis,amiodarona, cetoconazol (aumentam os níveis de pravastatina).

Rosuvastatina– Crestor ®,Vivacor ®

Adjuvante da dieta parareduzir colesterol total eLDL; profilaxia secundáriade cardiopatia isquêmica;redução de placasateroscleróticas carotídeas.

C/ Contraindicada Ácido nicotínico, antifúngicos azóis, ciclosporina, eritromicina,fibratos (aumentam o risco de miosite e rabdomiólise); antiácidos(diminuem os níveis de rosuvastatina); varfarina (aumento do efeitoanticoagulante); sequestradores de ácidos biliares (reduzem aabsorção, usar com 4 h de intervalo).

Quadro 30: Fármacos hipolimemiantes com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Ácidonicotínico

Amina hidrossolúvel;reduz a ação da lípasetecidual nos adipócitos,provocando menorliberação de ácidos graxoslivres para a correntesanguínea, reduzindo asíntese de triglicerídeospelos hepatócitos, gerando

aumento nos níveis deHDL.

Início da ação após 60 min daadministração, com e duraçãoe 2 a 6 semanas; metabolismohepático; meia-vida deeliminação 45 min e excreçãovia urina.

Usar com cautela empacientes com insuficiênciarenal, doença do trato biliar ouhepática, angina estável, gota,glaucoma e DM; descontinuaro uso caso ocorra elevaçãodas enzimas hepáticasmaior que 3 vezes o valorpré-tratamento; evitar o uso

excessivo de álcool. O usode AINE 30 a 60 min antesda administração do fármacopode reduzir o rubor facial.

Comuns – rubor facial(dose-dependente, podendo-se desenvolver tolerânciaque desaparece com adescontinuação do fármaco),rash cutâneo, prurido, dispepsia,aumento de transaminaseshepáticas, bilirrubinas e DHL;infrequentes – náuseas, vômitos,

anorexia, diarreia, astenia,mialgia, tontura, cefaleia, insônia,calafrio, visão borrada, sudorese,hipotensão postural, taquicardia,síncope, arritmias, edema.

Atorvastatina Estatina lipofílica; inibidorcompetitivo da HMG-CoA redutase, durantea conversão desta emmevalonato na síntese decolesterol, isso resulta emaumento compensatórionos receptores LDL, quecaptam LDL e VLDL dacirculação para repor ocolesterol intracelular;proporciona umadiminuição de 15 a 55%de LDL e de 10 a 30%de triglicerídeos, além deaumentar os níveis deHDL de 2 a 15%; cruza abarreira hematoencefálica.

Início da ação 3 a 5 dias apósadministração, com pico deação em 2 semanas, 98% deligação a proteínas plasmáticas,metabolismo hepático viaCYP3A4; meia-vida deeliminação da droga 14h, dosmetabólitos ativos 20 a 30 h;excreção via fezes (maioria) eurina (menos de 2%).

Usar com cautela empacientes com insuficiênciarenal, doença do trato biliar ouhepática, angina estável, gota,glaucoma e DM; descontinuaro uso caso ocorra elevaçãodas enzimas hepáticasmaior que 3 vezes o valorpré-tratamento; descontinuartemporariamente o uso sehouver fator de risco parainsuficiência renal secundáriaà rabdomiólise (sepse,hipotensão, cirurgia de grandeporte, trauma, anormalidadeeletrolítica, endócrina oumetabólica grave, convulsõesnão controladas); evitar o usoexcessivo de álcool.

Cefaleia; diarreia, constipação,flatulência, do abdominal,náuseas; infecção urinária,sinusite, faringite; mialgia, artrite,rash cutâneo, fraqueza; insônia,tontura, visão borrada, edema,dor torácica; é rara rabdomióliselevando à insuficiênciarenal aguda, mas ocorrefrequentemente em combinaçãocom alguns medicamentos.



64




Ezetimiba® Antilipêmico; atua na bordaem escova das célulasintestinais inibindo a ação

da proteína transportadorade esteróis NPC1L1, oque leva à diminuição dotransporte de colesterolao fígado, à diminuiçãoda reserva e aumento doclearance de colesterolno sangue; diminui ocolesterol total, LDL, Apo-Be triglicerídeos, enquantoaumenta os níveis de HDL

Início da ação 1h apósadministração dom duração de28-30h, menos de 90% de

ligação a proteínas plasmáticas,metabolismo hepático eno intestino delgado porconjugação (forma metabólitosativos, pode sofrer reciclagempor circulação entero-hepática),meia-vida de eliminação 22h eexcreção via fezes e urina.

Usar com cautela empacientes com DCE<30 ml/ min.

Cefaleia, sinusite, faringite,artralgia; diarreia, dor abdominal,náuseas, flatulência, constipação;

tontura, fadiga; aumento detransaminases hepáticas.

Quadro 31: Fármacos hipolimemiantes com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética efarmacodinâmica, precauções e efeitos adversos.


framacodinâmica Precauções Efeitos adversos

Fenofibrato Derivado do ácido fíbrico; ageestimulando os receptoresnucleares PPARα, acarretandoaumento da síntese e açãoda lípase lipoproteica nocatabolismo de VLDL reduçãode apolipoproteína-C III,responsável pela inibição da

enzima. Como resultado, hádiminuição de triglicerídeos (30-60%), provoca maior síntesede apolipoproteína-A I (aumentao HDL).

Início da ação 3h apósadministração com duraçãode 10 a 35h; menos de99% de ligação a proteínasplasmáticas, metabolismohepático e renal, meia-vida deeliminação 20h e excreção porfezes e urina.

Descontinuar o uso se nãohouver resposta adequadaapós dois meses.

Elevação de transaminaseshepáticas e de CPK; dorabdominal, constipação,cefaleia, rash cutâneo;insônia tonturas alteraçõesrespiratórias, rinite, colelitíase.

Genfibrozila Derivado do ácido fíbrico,resulta em diminuição dostriglicerídeos e da concentraçãode VLDL, assim como aumentona concentração de HDL. Osefeitos de LDL são variáveis.O exato mecanismo de açãonão é conhecido, mas tudo

indica que atua no aumento dasecreção de colesterol pela bilee da afinidade dos receptoresde LDL, na ativação das lípaseslipoproteicas, na inibição dasíntese de tr iglicerídeos, nasupressão da liberação deácidos graxos livres do tecidoadiposo e na transformação doLDL em uma forma com menorpotencial aterosclerótico.

Início da ação de 4 a 12dias após administração,99% de ligação a proteínasplasmáticas, metabolismohepático, meia-vida deeliminação 1,4h, excreção porfezes e urina.

Deterioração da funçãorenal em pacientes comcreatinina sérica > 2 mg/dl;descontinuar o uso se nãohouver resposta adequada;não demonstra redução namortalidade.

Dispepsia, dor abdominal,diarreia, náuseas e vômitos;fadiga, vertigem, cefaleia,mialgia; eczema, rash cutâneo;apendicite aguda, colelitíase.Ocasionais: FA, elevaçãode enzimas hepáticas erabdomiólise.



65



framacodinâmica Precauções Efeitos adversos

Pravastatina Estatina hidrofílica; inibidorcompetitivo da HMG-CoAredutase, durante a conversãodesta em mevalonato na síntesede colesterol, isso resulta emaumento compensatório nosreceptores LDL, que captamLDL e VLDL da circulação pararepor o colesterol intracelular;proporciona uma diminuição de15 a 55% de LDL e de 10 a30% de triglicerídeos, além deaumentar os níveis de HDL de2 a 15%; não cruza a barreirahematoencefálica.

Início da ação vários diasapós administração, picode ação em 4 semanasde uso, 50% de ligaçãoa proteínas plasmáticas,meia-vida de elimição de 2 a3h, metabolismo hepático eexcreção por fezes (maioria) eurina (20%).

Usar com cautela empacientes com insuficiênciarenal (DCE 10 a 30 ml/ dl – resulta em aumento de100% dos níveis séricos dadroga), doença do trato biliarou hepática. Descontinuaro uso se ocorrer elevaçãode enzimas plasmáticasmaior que 3 vezes o valorpré-tratamento; descontinuartemporariamente se houverrisco de insuficiência renalsecundária à rabdomiólise(sepse, hipotensão, cirurgiade grande porte, trauma;

anormalidade eletrolítica,endócrina ou metabólicagrave; convulsões nãocontroladas); evitar o usoexcessivo de álcool.

Uso concomitante deciclosporina: dose inicial de10 mg/dia; dose máxima 20mg/dia.

Náuseas, vômito, diarreia;cefaleia, fadiga, mialgia,tontura, rash cutâneo,fotossensibilidade, eritemamultiforme; icterícia,hepatopatia; tosse. É rarorabdomiólise levando àinsuficiência renal aguda,mas ocorre com frequênciaem combinação com algunsmedicamentos.

Rosuvastatina Estatina hidrofílica; inibidorcompetitivo da HMG-CoAredutase, durante a conversãodesta em mevalonato na síntese

de colesterol, isso resulta emaumento compensatório nosreceptores LDL, que captamLDL e VLDL da circulação pararepor o colesterol intracelular;proporciona uma diminuição de15 a 55 % de LDL e de 10 a30% de triglicerídeos, além deaumentar os níveis de HDL de2 a 15%; não cruza a barreirahematoencefálica.

Início da ação 1 semana apósinício da administração compico de ação em 4 semanas,meia-vida de eliminação 19h,

90% de ligação a proteínasplasmáticas, metabolismohepático via CYP2C9 (10%);um metabólito ativo, excreçãopor fezes (90% na formainalterada).

Usar com cautela empacientes com insuficiênciarenal, doença do trato biliarou hepática. Descontinuar

o uso se ocorrer elevaçãode enzimas plasmáticasmaior que 3 vezes o valorpré-tratamento; descontinuartemporariamente se houverrisco de insuficiência renalsecundária à rabdomiólise(sepse, hipotensão, cirurgiade grande porte, trauma;anormalidade eletrolítica,endócrina ou metabólicagrave; convulsões nãocontroladas); evitar ouso excessivo de álcool.Uso concomitante deciclosporina, fibratos oulopinavir/ritonavir: dosemáxima de 10 mg/dia.

Mialgias, artralgias, cefaleia;diarreia, constipação,flatulência, dor abdominal,náuseas; rash cutâneo,

vertigem, visão borrada. Éraro rabdomiólise levandoà insuficiência renal aguda,mas ocorre com frequênciaem combinação com algunsmedicamentos.



66


Quadro 32: Fármacos trambolíticos com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e


Fármacos Indicações Gravidez/lactação Interações

medicamentosas

Alteplase – Actilyse ® IAM; AVE isquêmico (início dossintomas nas últimas 3h); TEP(idade <75anos: embolia pulmonarmaciça, documentada por angiografiapulmonar ou ecocardiografia; examede imagem pulmonar apresentandoalta probabilidade com sinais clínicosde choque).

C/ Desconhecida a excreção peloleite materno.

Antiagregantes plaquetários,anticoagulantes, outrostrombolíticos, alfadrotregina (altorisco de sangramento); AINE,salicilatos (aumento do risco desangramento); nitroglicerina (podediminuir a concentração sérica daalteplase).

Estreptoquinase – Streptokin ®,Streptonase ®, Streptase ®,Solustrep ®

IAM; TEP; TVP; tromboembolismoarterial; oclusão de cânulasarteriovenosas.

C/ Desconhecida a excreção peloleite materno.

Antiagregantes plaquetários,anticoagulantes e outrostrombolíticos (aumento do riscode sangramento); ácido etacrínico,glicocorticóides e salicilatos

não acetinatos (alto risco desangramento).

Tenecteplase – Metalyse ® IAM C/ Desconhecida a excreção peloleite materno.

Antiagregantes plaquetários,anticoagulantes e outrostrombolíticos (aumento do riscode sangramento); ácido etacrínico,glicocorticoides e salicilatosnão acetinatos (alto risco desangramento).

Quadro 33: Fármacos trombolíticos com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Alteplase Trombolítico. O t-PAhumano é modificado portécnica de recombinaçãogenética, formando or-tPA. Liga-se á fibrina e,seletivamente, converteo plasminogênio ligadoao trombo em plasmina,a qual degrada a matrizfibrina do trombo.

Seu início é imediato, assimcomo seu pico sérico. Suameia-vida incial é de 4-5mine de eliminação, 40min. Seumetabolismo é hepático.

Usar com cautela em pacientescom história de grande cirurgia,trauma, doença cerebrovascular,PA sistólica >180mmHg ePA diastólica >110mmHg,idade > 75 anos, uso deanticoagulantes orais. Atençãoespecial deve ser dada apossíveis focos hemorrágicos.Devem ser evitadas as injeções

IM e punções não essenciais.Interromper o uso da droga sehouver sangramento importante.

Sangramento é o maisfrequente, podendo ocorrerem qualquer local; hematoma; AVE hemorrágico; hemorragiagastrointestinal; epistaxe;hemorragia genituriária;hemorragia em locaisde cateteres e punções;arritmias de reperfusãoatriais ou ventriculares por

rápida destruição do trombocoronariano; hipotensão arterial;tamponamento cardíaco.



67


Estreptoquinase Trombolítico. Ativaa conversão deplasminogênio emplasmina, pela formaçãode um complexo ativador.

A plasmina degrada afibrina, o fibrinogênioe as outras proteínaspró-coagulantes emfragmentos solúveis.

Sua ação é quase imediata.

Efeito fibrinótico: váriashoras. Efeito anticoagulante:12-24h.

Seu metabolismo é poranticorpos e pelo sistemareticuloendotelial. Atinge ameia vida em 18-23min,sendo que sua excreção nãoé bem conhecida.

Usar com cautela em pacientescom história de grandecirurgia, trauma, sangramentogastrointestinal ou geniturináriohá menos de 10 meses; doença

cerebrovascular; PA sistólica>180mmHg e PA diastólica>110mmHg; idade >75 anos;uso de anticoagulantes orais. Atenção especial deve ser dadaa possíveis focos hemorrágicos.Devem ser evitadas as injeçõesIM e punções não essenciais.Interromper o uso da droga sehouver sangramento.

Sangramento é o maisfrequente, podendo ocorrerem qualquer local; hematoma; AVE hemorrágico; hemorragiagastrointestinal; epistaxe;

hemorragia genituriária;hemorragia em locaisde cateteres e punções;arritmias de reperfusãoatriais ou ventriculares porrápida destruição do trombocoronariano; hipotensão arterial;tamponamento cardíaco.

Tenecteplase Trombolí ti co. É umativado recombinante doplasminogênio específicopara fibrina, derivado dot-PA humano, por meiode modificações emsua estrutura protéica.Liga-se à fibrina e,seletivamente, converteo plasminogênio ligadoao trombo em plasmina,a qual degrada a matrizfibrina do trombo.

Inicia sua açãoimediatamente àadministração, atingindoseu pico sérico em 1h. Ameia-vida inicial ocorre em20-24min e de eliminaçãoem 90-130min. Seumetabolismo é hepático.

Usar com cautela em pacientescom história de grandecirurgia, trauma, sangramentogastrointestinal ou geniturináriohá menos de 10 meses; doençacerebrovascular; PA sistólica>180mmHg e PA diastólica>110mmHg; idade >75 anos;uso de anticoagulantes orais. Atenção especial deve ser dadaa possíveis focos hemorrágicos.Devem ser evitadas as injeçõesIM e punções não essenciais.Interromper o uso da droga sehouver sangramento significativo.

Sangramento é o maisfrequente, podendo ocorrerem qualquer local; hematoma; AVE hemorrágico; hemorragiagastrointestinal; epistaxe;hemorragia genituriária;hemorragia em locaisde cateteres e punções;arritmias de reperfusãoatriais ou ventriculares porrápida destruição do trombocoronariano; hipotensão arterial;tamponamento cardíaco.

Quadro 34: Fármacos vasodilatadores com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactaçãoe interações medicamentosas.


Hidralazina – Apresolina ®,Nepresol ®

HAS moderada a grave; HASsecundária à pré-eclâmpsiae eclampsia; hipertensãopulmonar primária.

C/Uso compatível. Anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores(risco de hipotensão por sinergismo de efeitos);simpatomiméticos, AINE, estrógenos (antagonismo deefeitos).

*Dose VO deve ser tomada com alimento.

Isossorbida, dinitrato –Isordil ®, Angil ®, Isocord ®,Isobid ®, Dinitrato de

Isossorbida(genérico)

Profilaxia e tratamento daangina pectoris ; ICC.

C/Desconhecidaexcreção pelo leitematerno.

Indutores do CYP3A4: aminoglutetimida,carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina(podem diminuir os níveis e efeitos da isossorbida);

inibidores do CYP3A4: antifúngicos azóis, macrolídeos,inibidores da protease, diclofenaco, doxiciclina, imatinibe,isoniazida, nefazodona, propofol, quinidina, verapamil(podem aumentar os níveis e efeitos da isossorbida);anti-hipertensivos, ß – bloqueadores, agonistasopióides, fenotiazínicos, etanol, BCC, nitratos orgânicos,vasodilatadores (risco de hipotensão por sinergismo deefeitos); simpatomiméticos (antagonismo de efeitos).



68



Isossorbida, mononitrato– Monocordil ®,Cincordil ®, Coronar ®,Vasclin ®, Mononitrato de

Isossorbida(genérico)

Profilaxia e tratamento daangina pectoris em AI e IAMrecente.

C/Desconhecidaexcreção pelo leitematerno.

Indutores do CYP3A4: aminoglutetimida,carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina(podem diminuir os níveis e efeitos da isossorbida);inibidores do CYP3A4: antifúngicos azóis, macrolídeos,

inibidores da protease, diclofenaco, doxiciclina, imatinibe,isoniazida, nefazodona, propofol, quinidina, verapamil(podem aumentar os níveis e efeitos da isossorbida);anti-hipertensivos, ß – bloqueadores, agonistasopióides, fenotiazínicos, etanol, BCC, nitratos orgânicos,vasodilatadores (risco de hipotensão por sinergismo deefeitos); simpatomiméticos (antagonismo de efeitos).

Nitroglicerina – Tridil ®,Nitroderm TTS®, Nitradisc ®

Intravenoso – SCA;ICC (especialmentequando associado a IAM);emergências hipertensivasdurante cirurgia (em particular,durante cirurgia cardíaca);

dissecção aguda de aorta;hipertensão pulmonar emcrianças.

C/ Desconhecida aexcreção pelo leitematerno.

Anti-hipertensivos, benzodiazepínicos, diuréticos,antidepressivos, vasodilatadores, fenotiazínicos,antiarrítmicos(quinidina ou procainamida), agonistasopióides (risco de hipotensão por sinergismo de efeitos);derivados do ergot (diminuição dos efeitos); heparina,simpatomiméticos (antagonismo de efeitos).

Nitroprusseto – Nipride®,Nitropress®

Emergências hipertensivas;ICC; indução de hipotensãocontrolada para diminuir osangramento durante cirurgia;dissecção aguda de aorta;hipertensão pulmonar emcrianças.

Transdérmico – anginapectoris ; ICC; refratária.


Estrogênios, simpatomiméticos, derivados de ergot(antagonismo de efeitos); anti-hipertensivos, anestésicosgerais, bloqueadores ganglionares, inotrópicosnegativos, etanol, IMAO, outros vasodilatadores (risco dehipotensão por sinergismo de efeitos).

Propatilnitrato – Sustrate ® SCA; IAM recente; angina

pectoris ; ICE

C/ Desconhecida a

excreção pelo leitematerno.

Anti-hipertensivos, ß-bloqueadores, agonistas opioides,

fenotiazínicos, etanol, bloqueadores dos canais decálcio, nitratos orgânicos, vasodilatadores (risco dehipotensão por sinergismo de efeitos); simpatomimético(antagonismo de efeitos).

Quadro 35: Fármacos vasodilatadores com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Hidralazina Vasodilatador. Age diretamente

nas arteríolas periféricas(diminuindo a resistênciasistêmica), com pouco efeitosobre as veias. Acredita-se queinterfira nos movimentos do Ca,através da camada muscular dosvasos. Induz reflexo autonômicoe aumenta a resposta ao débitocardíaco, a pós-carga e a fraçãode ejeção do ventrículo esquerdo.

Início da ação: - VO - 20-

30min, durando mais de8h; - IV – 5-20min, durando1-4h (depende do status deacetilação do paciente). 87%liga-se a proteínas plasmáticas.Seu metabolismo é hepático,por acetilação. A meia-vida deeliminação em pacientes comfunção renal normal é de 2 a8h; quando em pacientes comdoença renal terminal é de 7 a16h. É excretada pela urina.

Taquicardia reflexa pode

precipitar crises de angina ouevidências eletrocardiográficasde isquemia miocárdica. Evitarconsumo de etanol, em razãode aumentar a depressão doSNC.

Frequentes:

taquicardia,palpitações, anginapectoris , cefaleia,anorexia, náuseas evômitos, diarreia.

Ocasionais: hipertensãoparadoxal, hipotensão,rubor, dispneia, edema,tonturas, tremores,lúpus induzido porfármaco (maior riscoem caso de altasdoses por longosperíodos).



69




Isossorbida,dinitrato

Nitrato inorgânico com açãomoderada a longa. Estimula GMPcíclico intracelular, resultando

em relaxamento da camadamuscular, tanto arterial quantovenosa. Aumenta a complacênciavenosa e diminui a pré-carga. Adilatação arterial ocasiona reduçãoda resistência arterial (pós-carga)e da demanda cardíaca poroxigenação. Ocorre aumento dofluxo sanguíneo colateral paraáreas isquêmicas. Sofre fenômenode taquifilaxia, em razão dasaturação dos radicais sulfidrila.

Início da ação: VO: 45-60min,durando 4-6h; SL: 2-10min,durando por 1-2h. Ligação

a proteínas plasmáticas:12-28%. O metabolismo éhepático (metabólitos ativos:5-mononitrato e 2-mononitratode isossorbida). Meia-vida deeliminação da droga: 1-4h;metabólito (5-mononitrato): 4h. A excreção dá-se pela urina efezes.

Pode haver tolerância a todosos nitratos com o uso excessivoou prolongado. Uma dose

apropriada é necessária paraevitar desenvolvimento detolerância. Usar com cautelaem pacientes com cir rose,em decorrência das altasconcentrações plasmáticas damedicação.

Frequentes: cefaleia,tonturas, escotomas.

Ocasionais: rubor,astenia, náuseas evômitos, palpitações,taquicardia ehipotensão postural.

Muitos dessesefeitos são dose-dependentes e podemser minimizados ao seaumentar as doses aospoucos.

Isossorbida,

mononitrato –

Nitrato inorgânico com ação

moderada a longa. Estimula GMPcíclico intracelular, resultandoem relaxamento da camadamuscular, tanto arterial quantovenosa. Aumenta a complacênciavenosa e diminui a pré-carga. Adilatação arterial ocasiona reduçãoda resistência arterial (pós-carga)e da demanda cardíaca poroxigenação. Ocorre aumento dofluxo sanguíneo colateral paraáreas isquêmicas. Sofre fenômenode taquifilaxia, em razão dasaturação dos radicais sulfidrila.

Início da ação: comprimidos –

em 1-2h, durando de 12-a 14h;cápsulas – em 4h, durando 12h.Ligação a proteínas plasmáticas:<4%. O metabolismo éhepático, por desnitrificação eglucuronidação. A meia-vidade eliminação é de 4h, sendoexcretada pela urina (99%) efezes.

Pode haver tolerância a todos

os nitratos com o uso excessivoou prolongado. Uma doseapropriada é necessária parase evitar desenvolvimento detolerância. Usar com cautelaem pacientes com cirrose, porcausa das altas concentraçõesplasmáticas da medicaçãoencontradas.

Frequentes: cefaleia,

tonturas, escotomas.Ocasionais: rubor,astenia, náuseas evômitos, palpitações,taquicardia ehipotensão postural.

Muitos dessesefeitos são dose-dependentes e podemser minimizados seaumentando as dosesaos poucos.

Nitroglicerina Nitrato orgânico com açãomoderada a longa. Estimula GMPcíclico intracelular, resultando emrelaxamento da camada muscular,tanto arterial quanto venosa. Aumenta a complacência venosae diminui a pré-carga. A dilataçãoarterial ocasiona diminuição daresistência arterial (pós-carga)e da demanda cardíaca poroxigenação. Ocorre aumento dofluxo sanguíneo colateral paraáreas isquêmicas.

Início da ação: IV imediato,durando 3-5min; transdérmicoem 30-60min, durando por18 a 24h. Ligação a proteínasplasmáticas: 60%. Seumetabolismo é hepático, porhidrólise. Atinge a meia-vida deeliminação em 1-4min, sendoexcretada pela urina.

Soro contendo a drogadeve ser colocado em umrecipiente de vidro, pois oplástico retém o medicamento.Frequentemente, desenvolvem-se tolerância hemodinâmica eantianginosa em 24 a 48h deinfusão contínua. Recomenda-se intervalo de 10-12h/dia,na infusão, para se evitar odesenvolvimento de tolerância.Diminuir gradualmente a doseem pacientes recebendo infusão

por longos períodos, a fim deevitar reações de retirada. O usodos discos transdérmicos por12 a 14h/dia diminui o risco detolerância.

Cefaleia, tonturas,síncope, hipotensãopostural, hipotensãoarterial, taquicardia,rubor, edemaperiférico, náusea,vômito, xerostomia,incontinência intestinal/ urinária, visão borrada,diaforese.



70




Nitroprusseto Vasodilatador. Causa vasodilataçãoperiférica por ação direta nasveias e na camada muscular das

arteríolas, como consequência, háredução da resistência periférica,que aumentará o débito cardíacopor meio da diminuição da pós-carga. Ocorre também reduçãoda aorta e maior complacência doventrículo esquerdo.

A redução da PA ocorreem <2min, perdurando por1-10min.

Metabolismo hepático e renal:convertido em íons cianeto nacorrente sanguínea; na presençade um doador de enxofre éconvertido em tiocianato. A meia-vida de eliminação da droga éem <10min e do tiocianato éde 2,7 a 7 dias. A excreção épela urina. Toxicidade: níveis detiocianato: terapêuticos: 6-29µg/ ml; tóxicos: 35-100µg/ml; letais:>200µg/ml. Níveis de cianeto:tóxicos: >2µg/ml; letais: >3µg/

ml.

Para infusão IV nunca injetardiretamente. Evitar reduçõesmuito rápidas da pressão

arterial. Realizar monitoraçãocontínua em razão do riscode toxicidade por cianeto, queestá relacionada aos efeitosadversos. Monitorar níveisde tiocianato em infusõesprolongadas (>4 dias) ouquando a taxa de infusão é>4µg/kg/min. Não exceder100µg/ml (10mg/dl) detiocianato plasmático. Mantera menor dose pelo menortempo possível, para diminuir a

toxicidade.

Hipotensão, palpitação,desorientação, psicose,cefaleia, cansaço,

supressão tireoidiana,náusea, vômito,fraqueza, espasmomuscular, hipóxia,diaforese e toxicidadepor tiocianato (fadiga,anorexia, náuseas,desorientação, psicosetóxica e alucinações).

Propatilnitrato Nitrato orgânico de ação imediatae prolongada; estimula o GMPcintracelular: relaxamento dacamada muscular (arterial evenosa); aumenta a complacênciavenosa e diminui a pré-carga;a dilatação arterial ocasionadiminuição da resistência arterial(pós-carga) e da demandacardíaca por oxigenação; ocorreaumento do fluxo sanguíneocolateral para áreas isquêmicas;

sofre fenômeno de taquifilaxiaem decorrência da saturação dosradicais sulfidrila.

Início da ação VO 20-30 min(pico de ação – 60 min; duração3-4 h), SL 2-3 min (pico deação 6-7 min; duração 1-2 h)após início da administração;metabolismo hepático eexcreção pela urina.

Usar com cautela em pacientescom anemia intensa, pressãointraocular elevada, hipertensãointracraniana ou doençahepática moderada à grave. Ouso excessivo ou prolongadopode levar à tolerância atodos os nitratos; uma doseapropriada é necessária parase evitar o desenvolvimento detolerância.

Rubor, taquicardia,hipotensão arterial,cianose, vômito,tontura, cefaleia debaixa intensidade,síncope, inquietaçãoe metemoglobinemia;podem ser seguidosde pele fria, dispneia ebradicardia.

Quadro 36: Fármacos vasopressores com nome do fármaco, indicações, uso na gravidez e lactação e




Norepinefrina –Norepinefrina ®,Levophed ®,

Norepine ®

Choque persistente apósreposição de volume


Atropina (bloqueia a bradicardia reflexa e melhora a respostavasopressora decorrentes da norepinefrina), ß-bloqueadores(aumento do efeito hipertensivo da norepinefrina); cocaína (risco

de arritmias malignas); IMAO e antidepressivos tricíclicos (aumentodo efeito hipertensivo e desenvolvimento de crise hipertensiva);metildopa, reserpina (aumento da resposta pressora)



71


Quadro 37: Fármacos vasopressores com nome do fármaco, farmacologia, farmacocinética e




Norepinefrina –Norepinefrina ®,Levophed ®,Norepine ®

Inotrópico positivoe vasopressor.Estimula receptoresß1 e α-adrenérgicos,aumentando acontratilidade e frequênciacardíacas, bem comogerando vasoconstriçãoe aumento da pressãosanguínea sistêmica edo fluxo coronariano. Osefeito α-adrenérgicos(vasoconstrição) são

mais evidentes que osß-adrenérgicos (inotropismoe cronotropismo).

Início da ação 1-2 min apósadministração com duraçãode 1-2 min e meia-vida deeliminação de 2-2,5 min.Metabolismo hepático pelaMAO e pela COMT, excreçãopela urina e toxicidade emdoses de infusão IV contínua>30 µg/min em adultos e >2 µg/min em crianças.

Corrigir depleção de volumesanguíneo antes da infusão;administrar em veia de grandecalibre (preferencialmentea antecubital), a fim de seevitar necrose secundáriaà vasoconstrição; evitaradministração pelas veias daspernas, principalmente emidosos e em pacientes comdoença vascular oclusiva.Extravasamentos podem causarnecrose tissular. Se isto ocorrer,

infiltrar a área com 5 a 10 mgde fentolamina diluídos em10-15 ml de uma solução decloreto de sódio 0,9%.

Arritmias cardíacas,palpitações, bradicardiae isquemia periférica;ansiedade, cefaleia e insônia;náuseas e vômitos; necrosetissular após extravasamento;dispneia e dificuldaderespiratória.



72

Para (não) Finalizar

Terapia Gênica

Terapia gênica é o tratamento de doenças baseado na transferência de material genético. De forma

simples, consiste na inserção de genes capazes de substituir ou complementar genes delituosos

causadores de doenças. Esta técnica tem sido mais estudada para doenças adquiridas.

O gene estranho é inserido por meio de vetores. Em eucariotos, especialmente em humanos,

se utilizam vírus “vazios”, ou seja, vírus sem capacidade infectante. Os genes de infecção são

substituídos pelos gene a ser inserido.

A terapia gênica tem sido largamente pesquisada para desobstrução de artérias. Um estudo com

quarenta pacientes utilizando veias mergulhadas em solução contendo genes modicados para

prevenir a obstrução arterial e posterior cirurgia de desvio de artérias, demonstrou ótimos resultados.

Outro estudo, aplicado a hamsters com insuciência cardíaca foram tratados com o gene fosfolambam

(PLN), que ajuda a regular a movimentação de cálcio no coração e não funciona da forma correta em

insuciência cardíaca causada por lesão, como após episódio de infarto, ou em defeito genético. O

gene correto inserido com a ajuda de um vírus adenoassociado tornou-se ativo em mais de 60% das

células musculares no coração. No Brasil, um plasmídeo contendo o gene para produzir VGF-165,

proteína capaz de induzir o crescimento de vasos sanguíneos, foi inserido em dez pacientes. Todos

os pacientes eram considerados com problemas cardíacos terminais e apresentaram melhora no

uxo e bombeamento cardíaco, além de maior vigor.

Os maiores desaos são a obtenção de vetores seguros para transferência e transporte dos genes a

serem ativados no corpo humano. Fora isso, eles precisam ter como atributos: atuar diretamente

dentro da célula a ser modicada, atingir o alvo, ter grande ação em pequenas quantidades de

material, ser industrializado a um baixo custo e não causar efeitos malécos ao organismo.

Terapia Celular

A medicina regenerativa propõe o reparo e/ou substituição de tecidos que sofreram lesão ou

degeneração. O recente conceito do uso terapêutico de células-tronco, derivadas de embriões

humanos ou residentes no próprio organismo do paciente, traz uma nova perspectiva: tais células,

quase onipotentes, permitiriam, potencialmente, recriar tecidos e repetir a sua geração, o que

normalmente só ocorre durante a embriogênese.



73

PARA NÃO FINALIZAR

A terapia celular descreve o processo de introduzir novas células em um tecido para tratar uma

doença. As terapias celulares são mais focadas em doenças hereditárias e podem ser utilizadas com

ou sem a ajuda de terapia gênica.

Os principais tipos de terapia celular são:

» Transplantes: se utilizam células-tronco autólogas (do paciente) ou alogênicas (de

doador), células funcionais maduras de uma célula não humana (xenotransplante),

células transdiferenciadas derivadas de uma célula diferenciada do próprio paciente;

» Clonagem reprodutiva: proibido em seres humanos e sem sentido terapêutico;

» Células-tronco e clonagem terapêutica cujo objetivo é tratar uma doença.

Estas células podem ser usadas das mais diferentes maneiras: injetadas endovenosamente para

exercerem ações sistêmicas ou atingirem órgãos e tecidos protegidos, como a medula óssea ou o

SNC; usadas localmente ou injetadas diretamente no tecido ou órgão comprometido com o objetivo

de promover algum efeito benéco regenerativo ou protetor.

Células-tronco embrionárias, mioblastos de músculo esquelético e células mononucleares

provenientes do sangue ou do cordão umbilical já foram utilizadas em diferentes doenças cardíacas.

Em camundongo, células-tronco embrionárias injetadas diretamente no coração, expressaram

actina e miosina cardíacas, fatores natiuréticos e induzem a angiogênese. Células mononucleares

da medula óssea injetadas no coração de camundongos infartados podem expressar proteínas

cardíacas, como, troponina e miosina, induzir à angiogênese, limitar o tamanho da área afetadae melhorar a fração de ejeção. Por outro lado, efeitos adversos da terapia celular ainda são pouco

conhecidos. Alguns efeitos adversos, como, surgimento de teratomas devido ao descontrole de

crescimento das células transplantadas ou deterioração das mesmas, podem ocorrer. Assim como

efeito desejado pouco obtido ou ainda doenças secundárias como arritmias podem ocorrer.

No quadro de pesquisas futuras estão: a identicação das subpopulações celulares responsáveis pela

regeneração do miocárdio; a melhoria das técnicas de expansão celular junto com o desenvolvimento

dos métodos de transplante celular in vivo.

Ao longo da história humana, as curas sempre foram consideradas milagrosas já

que não se conhecia os agentes etiológicos das mesmas. Na Idade Média, algumas

mulheres eram consideradas bruxas, pois sabiam utilizar as ervas para curar

determinadas doenças. Como os agentes etiológicos das doenças e os princípios

ativos naturais das plantas não eram conhecidos, essa prática era considerada

bruxaria, e o uso do unguento, dos xaropes e extratos eram as “poções mágicas”. Após

este período, já nas décadas de 1940-1950, as doenças não eram bem caracterizadas

ainda e o uso de pílulas contendo princípios ativos tornou famoso o termo “pílula

mágica”, que com o tempo se deturpou para drogas alucinógenas. Ainda hoje esse

termo é bastante utilizado.



74

PARA NÃO FINALIZAR

Procure no Google o termo “pílula mágica” e veja quantos resultados aparecem.

Hoje nos deparamos com uma nova possibilidade de mágica: as terapias celular e genética. Estas

terapias vêm apresentando diversas possibilidades de aplicação em um futuro não muito distante.

A questão é: essas terapias serão capazes de substituir por completo o uso de medicamentos como

os conhecemos? Qual o impacto dessas mudanças na nossa vida, na indústria farmacêutica e no dia

a dia hospitalar e ambulatorial?



75

Glossário

ACTH: Hormônio adrenocorticotróco (adrenocorticotropic hormone).

ACTP: Angioplastia coronariana transluminal percutânea.

ADH: Hormônio antidiurético (antidiuretic hormone).

ADP: Adenosina difosfato (adenosine diphostate).

AESP: Atividade elétrica sem pulso.

AI: Angina instável.

AINE: Antinamatórios não esteróides.

AIT: Acidente isquêmico transitório.

AMP: Adenosina monofosfato (adenosine monophosphate).

cAMP: Adenosina monofosfato cíclico (cyclic adenosine monophosphate).

Apo-B: Apolipoproteína-B.

ATPase: Adenosinatrifosfatase (adenosinetriphosphatase).

AV: Atrioventricular.

AVE: Acidente vascular encefálico.

BAV: Bloqueio atrioventricular.

BCC: Bloqueador dos canais de cálcio.

BRA: Bloqueador do receptor de angiotensina.

CA2+: Íon Cálcio.

COMT: Catecol-O-metil-transferase.

CPK: Creatinofosfoquinase (creatine phosphokinase).

CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica.

CYP: Citocromo P450 (cytochrome P450).

DCE: Depuração de creatinina endógena.

DM: Diabetes mellitus.

DHL: Desidrogenase lática.

ECA: Enzima de conversão da angiotensina.



76

GLOSSÁRIO

ECG: Eletrocardiograma.

FA: Fibrilação atrial.

FC: Frequência cardíaca.

FE: Fração de ejeção.

FV: Fibrilação ventricular.

GH: Hormônio do crescimento (growth hormone).

GMP: Guanosina monofosfato (guanosine monophosphate).

HAS: Hipertensão arterial sistêmica.

HDL: Lipoproteína de alta densidade (high-density liprotein).

HMG-CoA: 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A.

IAM: Infarto agudo do miocárdio.

ICC: Insuciência cardíaca congestiva.

ICE: Insuciência cardíaca esquerda.

IM: Intramuscular.

IMAO: Inibidor da monoaminoxidase.

IO: Intraósseo.

IRA: insuciência renal aguda.

IRC: Insuciência renal crônica.

IV: Intravenoso.

K+: Íon Potássio.

LDL: Lipoproteína de baixa densidade (low-density lipoprotein).

LES: Lúpus eritematoso sistêmico.

MAO: Monoaminoxidase.

Na+: Íon Sódio.

NAPA: N-acetilprocainamida.

NYHA: New York Heart Association.

PA: Pressão arterial.

PCR: Parada cardiorrespiratória.



77

GLOSSÁRIO

PPAR α: Receptores ativados por proliferadores de peroxissoma α (peroxisome proliferator-

activated receptors α).

PR: Intervalo PR do eletrocardiograma.

QRS: Intervalo QRS do eletrocardiograma.

QT: Intervalo QT do eletrocardiograma.

QTc: Intervalo QT corrigido do eletrocardiograma.

RNI: Relação normatizada internacional ou INR (international normatized ratio).

SA: Sinoatrial.

SC: Subcutâneo.

SCA: Síndrome coronariana aguda.

SL: Sublingual.

SNC: Sistema nervoso central.

ST: Segmento ST do eletrocardiograma.

TEP: Tromboembolismo pulmonar.

TP: Tempo de protrombina.

t-PA: Ativador de plasminogênio tecidual (tissue plasminogen activator).

TSVP: Taquicardia supraventricular paroxística.

TTPA: Tempo de tromboplastina parcial ativada.

TV: Taquicardia ventricular.

TVP: Trombose venosa profunda.

VLDL: Lipoproteína de muito baixa densidade (very low-density lipoprotein).

VO: Via oral.



Referências

FUCHS, F.D.; WANNMACHER, E. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional.

4 Ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010, 1261 p.

ROSA, E.M.; OSÓRIO, A.P.S.; LOPES, E.F; SCOPEL, L; SPAGNÓL, M.F. Fármacos em

cardiologia. São Paulo: Roca, 2010, 134 p.

OLSON, J.M. Farmacolagia clínica: ridiculamente fácil. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 187 p.

INVITI, A. et al. Uso de células-tronco em terapias cardíacas: a caminho da determinação da

dose e vias de injeção. Terapia Celular, v.1, 2008, 4 p.

Download - Abordagem Farmacologica Das Cardiopatias_FINAL

Top Related