Download - 9. Curs Malformatii 2008.10.20

Dismorfogeneza si diagnosticul malformatiilor

Diagnosticul antenatal

Etiologia dismorfogenezei

Cauze nongenetice factori materni (uter deformat, fenilcetonuria

mamei netratată) obiceiuri alimentare ale mamei (sindromul alcoolic

fetal), consumul de alte toxice sau medicamente factori de mediu (10% din defectele la naştere)

Cauze genetice – duc la apariţia de anomalii unice sau multiple (sindroame) apariţia unor anomalii sporadice în cursul

dezvoltării nu are risc de transmitere la descendenţi

Definiţie

Dismorfismul = prezenţa de trăsături ce diferă de cele ale unei persoane normale, prin anomalii ale dezvoltării formei şi structurii

Defectele structurale apărute prenatal sunt: defecte izolate primare defecte asociate

– secvenţe

– asocieri

– sindroame malformative

A. Defectele primare izolate

Cele mai frecvente defecte izolate: dislocaţia de şold deformaţia în var ecvin a piciorului labioschisisul palatoschisisul defectele septale cardiace defectele închiderii tubului neural

Etiologia este adeseori multifactorială, alteori este implicată o singură genă

Foarte multe au o etiologie necunoscută

Defectele primare izolate

Subtipuri de defecte primared.p.d.v. al tulburării de morfogeneză ce le-a provocat, se subdivid în:

malformaţii deformaţii disrupţii displazii


1.Malformaţii Malformaţiile sunt anomalii structurale

identificate la naştere sau la intervale de luni ani după naştere, ce se produc însă înainte de momentul naşterii în urma unui proces intrinsec de dezvoltare anormală.


Malformaţii Malformaţiile majore = anomalii structurale cu

importanţă chirurgicală, medicală sau cosmetică. sunt mai frecvente la fetuşii avortaţi 2-3% dintre sugari au o malformaţie majoră cel mai frecvent, malformaţiile majore sunt

unice


Malformaţii Malformaţiile minore = anomalii structurale fără

semnificaţie chirurgicală sau cosmetică întâlnite la mai puţin de 4% dintre nou-născuţi frecvenţa diferă cu rasa/grupurile etnice descoperirea de 3 sau 4 malformaţii minore

impune investigaţii – posibilă malformaţie majoră ascunsă


2.Displazia Displazia apare ca o consecinţă a organizării anormale a

celulelor Pot fi localizate sau generalizate Cele localizate sunt de obicei defecte primare izolate (ex.:

hemangioamele) şi se pot datora unor agenţi teratogeni ce afectează selectiv un anumit ţesut (afectarea cristalinului în cataracta congenitala indusă de rubivirus) sau expresiei “în mozaic” a unei gene ce a suferit o mutaţie de novo.

Majoritatea cauzelor displaziilor localizate sunt necunoscute, în schimb, cele generalizate sunt în mare parte rezultatul unor anomalii genetice

Displaziile par a implica tulburări de reglare a creşterii ţesuturilor (ex.: hemangioamele ce involuează în timp)


3.Disrupţiile Apar prin distrugerea unui ţesut anterior normal constituit Se cunosc două mecanisme de producere:

amputarea unui segment anatomic (deget, membru) prin benzi amniotice

întreruperea circulaţiei sangvine cu infarctizare, necroză şi atrezie ulterioare (gastroschisisul, atrezia intestinală, porencefalia); dacă survine devreme în timpul gestaţiei, efectul va fi remarcat la naştere

factorii genetici nu au importanţă pentru constituirea disrupţiilor – fenomen sporadic


4.Deformaţii Deformaţiile = dismorfisme ce apar ca urmare

a acţiunii unor forţe asupra fătului deja format Factorii determinanţi pot fi materni (uter mic

sau deformat) sau fetali (mişcări fetale reduse, poziţii anormale ale fătului în uter, gemelaritatea)

Marea majoritate a deformaţiilor afectează sistemul musculoscheletic (lipsa spaţiului necesar mişcărilor are răsunet în special asupra formării articulaţiilor)


Deformaţii Lipsa spaţiului intrauterin se datorează de obicei

prezenţei unei cantităţi scăzute de lichid amniotic (oligohidramnios) poate fi normală în ultimele luni de sarcină, odată

cu accelerarea ritmului de creştere a fătului anormal, apare în pierderea cronică de lichid

amniotic sau scăderea diurezei fetale Alţi factori extrinseci asociaţi cu deformaţiile sunt

prezentaţia pelviană şi deformaţiile cavităţii uterine (displazia de şold, deformaţia în var ecvin a piciorului)

B. Defecte multiple asociate

Secvenţa Secvenţele reprezintă o modalitate de apariţie

a unor multiple anomalii printr-un mecanism “în cascadă”: pornind de la un defect primar unic apărut în cursul morfogenezei timpurii, se produc anomalii secundare, terţiare

Importanţa diferenţierii secvenţelor de sindroamele malformative rezidă în necesitatea aprecierii riscului de recurenţă a malformaţiei primare şi sfatul genetic ce decurge din acesta.

Defecte multiple asociate

Secvenţa: exempluNou-nascut la o primipară în prezentaţie pelviană: deformaţie craniană torticollis asimetrie facială displazie de şold picior valg

Sfat genetic:?


Asocierea Asocierea este o reunire neîntâmplătoare a unor

malformaţii ce nu poate fi încadrată nici ca sindrom (nu au o etiopatogenie comună), nici ca secvenţă

Exemplu: asocierea VATERS - malformaţii: Vertebrale Anale (atrezie anală) Traheale (fistule, atrezie) Esofagiene (fistule, atrezii) Renale, Radiale Single umbilical artery (a. ombilicală unică)

Diagnosticul: > 3 anomalii din cele de mai sus


Asocierea Exemplu: asocierea CHARGE - malformaţii:

Coloboma Heart disease Atrezie coanală Retard în dezvoltare Genital: hipogonadism Ear: anomalii ale urechilor


Sindroamele Sindroamele malformative reprezintă tipuri de

anomalii structurale multiple ce afectează două sau mai multe sisteme şi despre care se presupune că ar fi datorate unei etiologii comune

deseori sunt mai puţin evidente la vârste mici, conturându-se pe măsură ce copilul creşte

Pot apărea sporadic, pot interesa familii întregi, sau pot avea o apariţie legată de timp şi spaţiu

Pot fi structurale sau funcţionale (ex.: fenilcetonuria)

Sindroame specifice

Caracteristici generale ale sindroamelor plurimalformative: dismorfismul facial retardul mintal talia mică asocierea unor defecte structurale

Sindromul Down

cel mai frecvent sindrom cromozomial – trisomia crz. 21

1/20 000 nou-născuţi vii Dg.: hipotonia, retardul mintal şi aspectul tipic

al faciesului: aspect mongolian, epicantus, nas cu baza

largită, macroglosie gât scurt şi lat urechi pătrate, jos implantate

asociaza defecte cardiace (DSV, canal AV comun), atrezie de duoden, bl.Hirschsprung, leucemie acută, diastaza mm. drepti abd.

prognostic: depinde de prezenţa sau nu a anomaliilor cardiace. Dependenţi de anturaj.

Sindromul Down

pliu simian unic petele Brushfield

Brahidactilie, hipoplazie de falanga a degetului mijlociu

dermatoglife anormale

Sindromul Down

Sindromul Edwards

a 2-a aberaţie crz. ca frecvenţă mai frecventă la fetiţe majoritatea mor în primul an de viaţă caracteristici generale:

retard mintal, falimentul creşterii, hipertonie micrognaţie, urechi jos implantate, gură mică,

occiput plat microftalmie, coloboma degete deformate, focomelie, stern scurt,

hernie diafragmatică defecte asociate: cardiace (DSV, PCA), rinichi

în potcoavă, stenoza hipertrofică de pilor, palatoschizis

risc de recurenţă mic, dg. prenatal posibil

Sindromul alcoolic fetal

ingestia repetata de alcool (chiar cantităţi mici) în cursul primelor luni de sarcină

deficit de creştere intrauterină fante palpebrale mici, epicantus,

micrognaţie, buza superioară îngustă, filtrum şters

retard mintal cu grade variabile anomalii cardiace: DSA, DSV anomalii ale oaselor/extremităţilor tulburări de creştere prognostic rezervat datorită

retardului mintal

Sindromul Marfan

anomalie ereditară a mezodermului

hiperplazia cartilajelor de creştere şi creşterea rapidă a membrelor

membrele sunt lungi şi subţiri încă din perioada de sugar

transmitere autozomal dominantă

Sindromul Marfan

anomalii scheletice: cifoză, scolioză pectus carinatum micrognaţie genu recurvatum hiperlaxitate

ligamentară anomalii cardiace:

anevrism de aortă insuficienţă mitrală

Sindromul Marfan

Sindromul Marfan

anomalii oculare: subluxaţia cristalinului, cataracta, coloboma, megacornee, aniridie, strabism, nistagmus

Sindromul Turner hipogonadism primar (X0 sau 45X) mozaicism X0/XX în 25% caracteristici generale: fetiţă, talie mică,

proporţii normale epicantus, strabism, boltă ogivală,

micrognaţie, nas cu baza lărgită gât scurt, pterygium colli (gât palmat) linia părului jos implantată, nevi pigmentari mameloane depărtate, unghii hipoplastice la naştere: limfedem al dosului mâinii şi

picioarelor defecte asociate: CoA, SP, HTA, dezvoltare

sexuală absentă prognostic: depinde de anomaliile cardiace,

dezvoltarea mintală normală

Sindromul Klinefelter (sdr. XXY)

I.Q. între 85-90, tulburări ale limbajului, probleme comportamentale

membre inferioare lungi raportate la jumătatea superioară

hipogonadism cu hipogenitalism (penis şi testiculi mici, infertilitate prin gonadotrofină excesivă, virilizare parţială)

Sindromul Cornelia de Lange

falimentul creşterii, întârzierea maturaţiei osoase, ţipăt strident

retard mintal hipertonie microcefalie cu brahicefalie sinophris, filtrum lung,

micrognaţie, hirsutism micromelie, clinodactilie hipoplazie de cap radial, stern

scurt miopie, ptoză palpebrală,

nystagmus

Sindromul cromozomului X fragil

1/10 000 naşteri, cea mai frecventă cauză de retard mintal

facies prelung cu fruntea înaltă şi urechi mari

degete hiperextensibile testiculi mari deficit mintal moderat,

unii sunt autişti

Secvenţa Robin

hipoplazia zonei mandibulare – limba deplasată posterior – blocarea închiderii bolţii palatine

hipoxie, cord pulmonar cronic

falimentul creşterii retard mintal mortalitatea – 30% prognostic bun dacă

supravieţuiesc perioadei de sugar mic

Secvenţa labioschisis

în mod normal, buza superioară este complet fuzionată până în ziua 35 intrauterin

absenţa fuziunii – palatoschisis – anomalii dentare, despicătură a aripioarei nazale, hipertelorism (cauză necunoscută)

deficite ale limbajului, otite medii recurente

Sindromul Apert transmitere autozomal recesivă deficit mintal, retardul creşterii agenezie de corp calos,

ventriculomegalie, hidrocefalie, agenezie de sept pellucidum

craniu: diametru A-P scurt, frunte proeminentă şi occiput plat, craniostenoza suturii coronare, hipertelorism, şanţ orizontal supraorbitar, hipoplazie maxilară, anomalii dentare

sindactilie, degete scurte, haluce malformat

pot deceda prematur datorită anomaliilor craniene cu îngustare de CRS

Pancitopenia Fanconi

transmitere AR, dg.prenatal posibil hiperpigmentaţie microcefalie, retard mintal statură mică ptoză palpebrală, strabism, nystagmus malformaţii ale degetelor mari, aplazie de

radius anomalii hematologice: pancitopenie cu

poikilocitoză, anizocitoză, reticulocitoză, trombocitopenie şi leucopenie. Leucemie.

malformaţii renale, hipospadias, micropenis, criptorhidie

Sindromul aplazie radială-trombocitopenie

transmitere AR anomalii hematologice severe în

perioada de sugar: trombocitopenie cu absenţa sau hipoplazia seriei megacariocitare, eozinofilie, anemie

absenţa bilaterală a radiusului, hipoplazia ulnei, anomalii ale humerusului (inclusiv aplazia)

subluxaţie de şold, coxa valga, subluxaţie patelară, ankiloza genunchiului, aplazie de fibulă

prognostic prost, aprox. 40% mor prin hemoragii în perioada de sugar, HIC (frecvente sub 12 luni de viaţă), trombocitopenia fiind precipitată de intercurenţe

Sindromul Ehlers-Danlos transmitere AD mandibulă îngustă piele catifelată la atingere,

hiperextensibilă, fragilă (rănile se vindecă greu, lăsând cicatrici pergamentoase), formaţiuni sferice mici situate subcutanat, mobile (ţesut adipos sau mucinos) – se pot calcifica şi deveni vizibile Rx

hiperextensibilitate ligamentară cu tendinţă la luxaţie de şold, umăr, genunchi, claviculă

fragilitate vasculară prolaps de valvă mitrală şi/sau

tricuspidă, dilataţie de aortă proximală şi/sau sinus Valsalva

Sindromul Ehlers-Danlos

majoritatea se nasc prematur datorită rupturii premature a membranelor

pe parcursul vieţii trebuie să evite intervenţiile chirurgicale datorită vindecării dificile şi a tendinţei la dehiscenţa suturilor

pot prezenta anevrism disecant de Ao, femeile – hemoragie postpartum severă

există 10 tipuri de Sdr.E-D

Sindromul Ehlers-Danlos

Osteogenesis imperfecta

grup (4) de afecţiuni genetice heterogene

defect de formare a colagenului tip 1 ce intră în structura matrix-ului osos

creşterea fragilităţii osoase – fracturi repetate – deformaţii scheletale, statură mică

conţinutul scăzut de colagen la nivelul sclerelor le face să devină transparente – culoare albăstruie (“boala sclerelor albastre”)

tipurile I, III şi IV sunt compatibile cu supravieţuirea, II este frecvent letal prin fracturile in utero şi perinatale

Secvenţa Sturge-Weber defect al unei zone limitate din

creasta neurală hemangioame faciale roz-purpurii,

frecvent pe teritoriul trigeminal, uneori afectând ochii

hemangioame la nivelul arahnoidei şi piei mater, atrofie corticală, calcificări cerebrale

consecutiv: convulsii (grand mal), pareze, retard mintal

Sdr. Klippel-Trenaunay-Weber

etiologie necunoscută leziuni vasculare:

hemangioame capilare sau cavernoase, flebectazie, varicozităţi

hemihipertrofie congenitală a unuia dintre membre (uneori mai multe)

hemihipertrofia nu coincide întotdeauna cu zona degenerării cavernomatoase

Abordarea copilului dismorfic

Primul pas: recunoaşterea trăsăturilor dismorfice prin comparaţia cu alţi copii de aceeaşi vârsta

Apreciere obiectivă – prin măsurători (perimetrul cranian, distanţa interpupilară, lungimea urechii)

Apreciere subiectivă – prin comparaţia cu cele ale unei persoane normale (ex.: faciesul aplatizat, faciesul adenoidian)

! o persoană normală poate prezenta una sau mai multe trăsături dismorfice !

O singură trăsătură dismorfică nu permite afirmarea unui diagnostic (1-2 dismorfisme pot fi prezente la persoane normale)


Istoricul va obţine date privind: membrii ai familiei cu trăsături asemănătoare anamneza sarcinii (expunerea la teratogene,

momentul şi durata expunerii) anamneza perinatală creşterea şi dezvoltarea (achiziţii şi regrese în

dezvoltarea psihomotorie)


Examenul clinic: inspecţia amănunţită copilul dezbrăcat complet măsurători antropometrice (G, T, PC) corelate

cu standardele pentru vârstă şi sex examinarea atentă a faciesului: forma capului, a feţei,

poziţia şi dimensiunile ochilor, a nasului, urechilor, aspectul filtrului nazal, proeminenţa/retroproiecţia mandibulei

asimetriile membrelor, curbura coloanei, mişcările, atitudinile


Examene paraclinice: ex.radiologic al craniului, extremităţilor şi a

coloanei vertebrale analize cromozomiale (cariotip) indicate în:

băiat cu retard mental cu trăsături dismorfice şi defecte la naştere

copil de sex feminin cu retard moderat, trăsături dismorfice şi defecte la naştere

copil cu translocaţie sau deleţie pentru a elucida dacă este dobândită sau reprezintă o mutaţie nouă

studii pentru evidenţierea erorilor de metabolism (sangvine, ţesuturi)

Diagnosticul prenatal

Ansamblu de metode ce permit diagnosticarea defectelor înainte de naştere, permiţând părinţilor de a opta sau nu pentru întreruperea sarcinii: ultrasonografia amniocenteza studii din sângele matern fetoscopia biopsia de vilozităţi corionice şi trofoblast recoltarea percutană de sânge din cordonul

ombilical


Indicaţii: risc de anomalii

cromozomiale: vârsta mamei peste 35 ani alt copil cu anomalie

cromozomială părinte purtător a unei

anomalii consangvinitatea (risc de

6% la veri primari) boli metabolie hemoglobinopatii

risc de defecte ale tubului neural: alt copil cu afectare de tub

neural istoric matern/familial de

defecte de tub neural diabet pe parcursul sarcinii

risc de defecte multiple: expunere la

medicamente/droguri infecţii materne (rubeolă,

CMV) boli metabolice prost

controlate (diabet)


Ultrasonografia metoda neinvazivă stabileşte vârsta gestaţională apreciază ritmul creşterii fetale pune dg. de sarcină multiplă localizează placenta apreciază prezentaţia fătului detectează unele anomalii congenitale ajută la poziţionarea acului de amniocenteză


Ultrasonografia poate detecta următoarele:

pulmonare: chisturi intratoracice gastrointestinale: atrezia duodenală, hernia

diafragmatică, gastroschisis cardiace renale: agenezia renală, hidronefroza congenitală,

rinichiul polichistic SNC: anencefalia, spina bifida, hidrocefalia,

microcefalia, diverse: gemeni siamezi, focomelia, limfangiectazia


Triplul test (ser matern) α-fetoproteina în serul matern + estradiolul +

gonadotrofinele corionice serice = triplul test pentru stabilerea riscului de sindrom Down, Edwards, spina bifida, anencefalie

se efectuează între săptămânile 14 – 21 de gestaţie

Valori normale: α-fetoproteina serică < 10 ng/mL β-hCG serică N < 5 UI/L estradiolul seric = 3-40 ng/dL


Triplul test – interpretare defectele de tub neural – α-FP crescută,

celelalte normale sindromul Down – hCG crescută, α-FP şi

estradiolul mai scăzute decât media sindromul Edwards - hCG, α-FP şi

estradiolul sunt scăzuţi mult faţă de minimul acceptat

! este un test de screening – rezultatele trebuie confirmate prin amniocenteză !


Studiile genetice – ce se poate detecta:

fibroza chistică distrofiile musculare (Becker şi Duchenne) sindromul cromozomului X fragil talasemia hemofilia boala Huntington


Amniocenteza puncţionarea transabdominală a cavităţii amniotice şi aspirarea de

lichid amniotic se practică în săpt. 12-16 de gestaţie se efectuează din lichidul amniotic:

culturi de celule (studii enzimatice pentru erorile de metabolism)

studii cromozomiale (cariotip) nivelul α-fetoproteinei in lichidul amniotic studiile citogenetice pe celule (diag. sdr.Down) raport lecitină/sfingomielină şi detectarea fosfatidilglicerolului

în trim. III (apreciază maturaţia pulmonară)


α-fetoproteina amniotică decelează defectele de tub neural este o glicoproteină produsă de corpus luteus,

tractul gastrointestinal şi ficat concentraţia maximă în săpt. 15-16 traversează placenta şi are o concentraţie mult

mai mică în ser (normal) creşterea de 3-5 ori în lic. amniotic apare în

cazul unei leziuni deschise de tub neural (spina bifida)


Amniocenteza: indicaţii gravida cu vârsta peste 35 ani parinte cunoscut cu boală cu transmitere AR sau X-

lincat părinte purtător de translocaţie (suspicionat când există

deja un copil născut cu translocaţie sau istoric matern de 3 sau mai multe avorturi repetate)

gravidă cu nivel seric de α-fetoproteină crescut/scăzut prezenţa de defecte de tub neural în istoricul familial mamă purtătoare de sindrom de cromozom X fragil


Amniocenteza: complicaţii izoimunizarea la o gravidă Rh negativă când

amniocenteza se practică în semestrul II – este necesară administrarea de Ig anti-D

puncţia placentei ruptura prematură de membrane naşterea prematură avortul spontan puncţionarea fătului


Biopsia corionică Biopsia de vilozităţi corionice şi de trofoblast se

practică transabdominal sau transcervical în săptămânile 6-11, sub ghidaj ecografic.

Materialul obţinut serveşte pentru: cariotip analiza ADN-ului diagnosticul hemoglobinopatiilor (drepanocitoza,

talasemie) Are avantajul de a se putea efectua devreme în

cursul sarcinii (face posibilă întreruperea ei)


Recoltarea de sânge din

cordonul ombilical (cordocenteza) pentru studii genetice, cariotip,

hemoglobinopatii, izoimunizarea Rh, detectarea infecţiilor fetale

se recoltează prin puncţionarea vaselor ombilicale sub ghidaj ecografic

se poate recolta şi transfuza sânge fătului riscuri: hemoragia


Fetoscopia constă în vizualizarea directă a fătului în cavitatea

uterină cu ajutorul fibroscopului se poate efectua biopsia cutanată sau musculara

la făt (pentru diagnosticul distrofiei musculare) se poate recolta sânge de la făt se poate vizualiza palatoschisisul prezintă risc de avort, infecţii sau hemoragii

Şi eu, ce boală am?

Download - 9. Curs Malformatii 2008.10.20

Top Related