No __________Telah terima dari : ……………………………………………………………………………………

Uang sejumlah :

Untuk pembayaran :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Rp.

No _________

Telah terima dari

Untuk pembayaran

Uang sejumlah

Rp.

RUKUN WARGA ……………………………………SEKRETARIAT : …………………… RT/RW, KELURAHAN ………………………. KECAMATAN ……………….. KOTA ………………..

Tanda Terima Pembayaran Swadaya Pembangunan Jalan dari Pengguna KendaraanRoda 4

Telah terima dari :

Nama : ………………………………………………………………………

RT/RW : ………………………………………………………………………

Pembayaran swadaya sebesar Rp. 50.000 (Lima puluh ribu rupiah)……………………………, …….. Nopember 2021

Penyetor swadaya Petugas pemungut swadaya

(______________________) (______________________)50.000

No _________

Telah terima dari

Untuk pembayaran

Uang sejumlah

Rp.

RUKUN WARGA ……………………………………SEKRETARIAT : …………………… RT/RW, KELURAHAN ………………………. KECAMATAN ……………….. KOTA ………………..

Tanda Terima Pembayaran Swadaya Pembangunan Jalan dari Pengguna KendaraanRoda 2

Telah terima dari :

Nama : ………………………………………………………………………

RT/RW : ………………………………………………………………………

Pembayaran swadaya sebesar Rp. 25.000 (Dua puluh lima ribu rupiah)………………………….., …….. Nopember 2022

Penyetor swadaya Petugas pemungut swadaya

(______________________) (______________________)25.000