Transcript
Page 1: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

AGONISTAS Y AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

Raquel C. Monasterio V. Raquel C. Monasterio V.

Page 2: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Autonómico Somático

Inervación simpática glándula suprarrenalSimpáticaParasimpático

Sin ganglioAcetilcolinaAcetilcolinaAcetilcolina

Glánd. suprarrenal

Adrenalina(liberada

a la sangre)NoradrenalinaAcetilcolina Acetilcolina

Músculo estriado

Receptornicotínico Receptor

muscarínico Receptor

adrenérgico Receptor

adrenérgico

Neurona preganglionar

Transmisorgangliónico

TransmisorNeuroefector

Órganos efectores

Page 3: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

SINTESIS DE CATECOLAMINASSINTESIS DE CATECOLAMINAS

Page 4: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

A

B NAATP, P

Dopamina

NAATP, P

NA

Na+

Tirosina

Reserpina

TERMINAL NERVIOSO NORADRENERGICO

-

Hetero-receptor

Autorreceptor

Célula postsináptica

Adrenoceptores Otros receptores

Tir

Bretilio,Guanetidina

Ca +2

TirosinaDOPA hidroxilasa Metirosina

Difusión, metabolismo

2 2

Cocaína

Page 5: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Mecanismo de Acción

Agentes Efecto 

Simpaticolítico

Bloqueo de la síntesis del transmisor

-metiltirosina, -metildopa

Depleción de NA; Falsos neurotransmisores

Bloqueo del sistema de transporte de las vesículas de almacenamiento

Reserpina Destrucción de NA por MAO mitocondrial

Bloqueo de liberación del Neurotransmisor

Bretilio, Guanetidina

Antiadrenérgico

Simpaticomimético

Bloqueo de la recaptación

Cocaína, Imipramina

Acumulación de NA en los receptores

Liberación del Neurotransmisor

Anfetamina, Tiramina

Simpaticomimético

Inhibición del metabolismo del Neurotransmisor

IMAO (pargilina, trancilpromina)

Efecto directo insignificante en respuestas simpaticomim

Page 6: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

METABOLISMO DE METABOLISMO DE CATECOLAMINASCATECOLAMINAS

Page 7: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

METABOLISMO DE METABOLISMO DE CATECOLAMINASCATECOLAMINAS

Page 8: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

RECEPTORES ADRENERGICOSRECEPTORES ADRENERGICOS

RECEPTORES ALFA– ALFA 1– ALFA 2

RECEPTORES BETA– BETA 1– BETA 2– BETA 3

Page 9: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

RR AGONISTAGONISTAA

ANTAGONISTANTAGONISTAA

TEJIDOTEJIDO REACCIONESREACCIONES

11 Adr ≥ NA≥ Adr ≥ NA≥ IsoprotenoloIsoprotenolol Fenilefrinal Fenilefrina2ºs 2ºs mensajeromensajeros:s:Activa Prot Activa Prot G de PLC G de PLC IP3 IP3 libera libera Ca+del RE Ca+del RE al citosolal citosol

PrazosinaPrazosina Mm liso vascularMm liso vascular Vasocontracción Vasocontracción RVP RVP PA PA

Mm liso Mm liso genitourinariogenitourinario

Contracción Contracción cierra cierra esfínter interno de esfínter interno de vejigavejiga

Hígado Hígado Glucogenólisis, Glucogenólisis, neoglucogénesisneoglucogénesis

Músculo liso Músculo liso intestinal intestinal

Hiperpolarización y Hiperpolarización y relajaciónrelajación

TODOS: En memb TODOS: En memb postsinápticapostsinápticaCorazón, Corazón, OJOOJO Fuerza contráctil, Fuerza contráctil,

arritmiasarritmiasMidriasisMidriasis

22 Adr ≥ NA ≥ Adr ≥ NA ≥ IsoprotenoloIsoprotenolol Clonidinal Clonidina2ºs 2ºs mensajeromensajeros =s = resto de resto de adrenérgicoadrenérgicos:s:Inhibe Inhibe Adenilato Adenilato ciclasa ciclasa AMPcAMPc

YohimbinaYohimbina Islotes pancreáticos Islotes pancreáticos (célls beta)(célls beta)

secreción de insulinasecreción de insulina

Plaquetas Plaquetas AgregaciónAgregaciónTerminaciones nn Terminaciones nn adrenérgicas adrenérgicas presinápticaspresinápticas

Liberación de NA Liberación de NA (Regulación)(Regulación)

Músculo liso Músculo liso vascularvascular

ContracciónContracción

Page 10: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

11 IsoprotenolIsoprotenolol > Adr = ol > Adr = NA NA DobutaminDobutaminaa2ºs 2ºs mensajerosmensajeros::Activa a Activa a Adenilato Adenilato ciclasa ciclasa AMPcAMPc

MetroprololMetroprololCGP CGP 20712A20712A

Corazón Corazón (predominante aquí)(predominante aquí)

Fuerza y ritmo de Fuerza y ritmo de contracción y contracción y velocidad velocidad de conducción AV nodal de conducción AV nodal TaquicardiaTaquicardia

Células Células yuxtaglomerularesyuxtaglomerularesT. adiposo*T. adiposo*

Secreción de reninaSecreción de reninaLipólisis*Lipólisis*

22 IsoprotenolIsoprotenolol > ol > Adrenalina Adrenalina >> NA>> NATerbutalinaTerbutalina

ICI 118551ICI 118551 Mm liso (vascular, Mm liso (vascular, bronquial, G.I y G.U)bronquial, G.I y G.U)

Relajación Relajación vasodilatación vasodilatación disminución discreta de disminución discreta de PAPABroncodilataciónBroncodilatación

Mm estriado Mm estriado (predomina este, (predomina este, pero tb tiene alfa 1)pero tb tiene alfa 1)

Glucogenólisis, captación Glucogenólisis, captación de Kde K++

HígadoHígadoPáncreas*Páncreas*

Glucogenólisis, Glucogenólisis, neoglucogénesisneoglucogénesisAumenta glucagon*Aumenta glucagon*

33 IsoprotenolIsoprotenolol = NA > ol = NA > AdrenalinaAdrenalinaBRL 37344BRL 37344

ICI 118551ICI 118551CGP CGP 20712A20712A

Tejido adiposoTejido adiposo LipólisisLipólisis

Page 11: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Receptores

Localización típica 2do mensajero

a1Músculo liso, ojo,hígado y corazón

IP3 , DA y Ca+2

a 2

Terminaciones nerviosas adre-nérgicas presinápticas, plaquetas, lipocitos y músculo liso

Inhibición de adenilciclasa, AMPc

b 1

Corazón, lipocitos y cerebro.Terminaciones nerviosas adre-nérgicas presinápticas.Células yuxtaglomerulares del riñón.

AMPc, Respuesta excitatoria

b 2

Músculo liso (respiratorio, uterino y vascular) músculo esquelético e hígado

AMPc

b 3 Lipocitos AMPc

RECEPTORES ADRENERGICOSRECEPTORES ADRENERGICOS

Page 12: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

RECEPTORES DARECEPTORES DA

RECEPTORRECEPTOR TEJIDOTEJIDO EFECTORES EFECTORES BIOQUÍMICOSBIOQUÍMICOS

DD11 (DA(DA11), ),

DD55

EncéfaloEncéfaloTejidos efectores Tejidos efectores Músculo liso del lecho vascular Músculo liso del lecho vascular renalrenal

AMPAMPCC (por (por estimulación de estimulación de

la adenilato la adenilato ciclasa)ciclasa)

DD2 2 (DA(DA22))

EncéfaloEncéfaloTejidos efectores, en especial Tejidos efectores, en especial músculo lisomúsculo lisoTerminaciones nerviosas Terminaciones nerviosas presinápticaspresinápticas

AMPAMPCC (por (por inhibición de la inhibición de la

adenilato ciclasa)adenilato ciclasa)conductancia al conductancia al

KK++

DD3 3 (DA(DA33))EncéfaloEncéfalo Inhibición de Inhibición de

adenilciclasa, adenilciclasa, AMPcAMPc

DD4 4 (DA(DA44))Encéfalo y aparato cardiovascularEncéfalo y aparato cardiovascular Inhibición de Inhibición de

adenilciclasa, adenilciclasa, AMPc,AMPc,

Page 13: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Afinidades relativas por Afinidades relativas por receptoresreceptores

Agonistas alfaAgonistas alfa

Fenilefrina,metoxaminaFenilefrina,metoxamina

Clonidina, metilnoradrenalinaClonidina, metilnoradrenalina 11>>22>>>>>>>>>>

22>>11>>>>>>>>>>

Agonistas alfa y beta mixtosAgonistas alfa y beta mixtos

NoradrenalinaNoradrenalina

AdrenalinaAdrenalina 11 = = 22 ; ; 11>> >> 22

11= = 22; ; 11==22

Agonistas betaAgonistas beta

DobutaminaDobutamina

IsoproterenolIsoproterenol

Terbutalina, metaproterenol,Terbutalina, metaproterenol,

Albuterol,ritodrinaAlbuterol,ritodrina

11> > 22 >>>> >>>>

11 = = 2 2 >>>>>>>>

2 2 >> >> 11>>>>>>>>

Agonistas de dopaminaAgonistas de dopamina

DopaminaDopamina

FenoldopamFenoldopam DD11 = D = D22 >> >> >> >>

DD1 1 >> D>> D22

SELECTIVIDAD RELATIVA DE AGONISTAS

DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

Page 14: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Exposición prolongada a catecolaminas Exposición prolongada a catecolaminas reduce capacidad de respuesta POR:reduce capacidad de respuesta POR:

1.1. Secuestro de receptoresSecuestro de receptores

2.2. Regulación negativa: destrucción o Regulación negativa: destrucción o disminución de síntesisdisminución de síntesis

3.3. Incapacidad para acoplamiento con Incapacidad para acoplamiento con proteína Gproteína G

DESENSIBILIZACION DE LOS DESENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORESRECEPTORES

Page 15: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

1. CATECOLAMINAS1. CATECOLAMINAS-Aminas simpaticomiméticas que contienen un grupo 3,4-dihidroxi--Aminas simpaticomiméticas que contienen un grupo 3,4-dihidroxi-

benceno (Endógenasbenceno (Endógenas adrenalina, NA y DA; No endogenas adrenalina, NA y DA; No endogenas isoproterenoL; y la dobutamina)isoproterenoL; y la dobutamina)

Propiedades:Propiedades:1.1. Potencia elevadaPotencia elevada2.2. Inactivación rápidaInactivación rápida3.3. Baja penetracion al SNCBaja penetracion al SNC

2. NO CATECOLAMINAS2. NO CATECOLAMINAS-No poseen grupos hidroxilo del catecol ( fenilefrina, efedrina y -No poseen grupos hidroxilo del catecol ( fenilefrina, efedrina y

anfetamina)anfetamina)Propiedades:Propiedades:1.1. Vida media + largaVida media + larga2.2. Inactivación lentaInactivación lenta 3.3. Alta penetracion al SNCAlta penetracion al SNC 4.4. Pueden Pueden actuar en forma indirectaactuar en forma indirecta mediante liberación de mediante liberación de

catecolaminas almacenadascatecolaminas almacenadas

Page 16: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

3. SUSTITUCION EN EL NITROGENO DEL GRUPO AMINO3. SUSTITUCION EN EL NITROGENO DEL GRUPO AMINO

1)Sustitución en el grupo amino –CH (CH3)2:1)Sustitución en el grupo amino –CH (CH3)2: Al aumentar el Al aumentar el tamaño del grupo alquilo, aumenta la actividad de receptores β, es el tamaño del grupo alquilo, aumenta la actividad de receptores β, es el caso del isoproterenol.caso del isoproterenol.

2)Sustituyente CH3 de la Adrenalina:2)Sustituyente CH3 de la Adrenalina: Agonista β mayor, y de allí Agonista β mayor, y de allí vienen los agonistas β2.vienen los agonistas β2.

3)Sustitución en grupo NH2:3)Sustitución en grupo NH2: El isopropilo con una sustitución en N El isopropilo con una sustitución en N del grupo NH2, aumenta la actividad β.del grupo NH2, aumenta la actividad β.

4. SUSTITUCIÓN EN ANILLO BENCÉNICO DE CATECOLAMINAS:4. SUSTITUCIÓN EN ANILLO BENCÉNICO DE CATECOLAMINAS:

Sustitución de OH en posiciones 3 y 4Sustitución de OH en posiciones 3 y 4

Ausencia de OH en posición 3 disminuye la actividad α y β Ausencia de OH en posición 3 disminuye la actividad α y β (Fenilefrina)(Fenilefrina)

Ausencia de uno o ambos grupos de OH en el anilloAusencia de uno o ambos grupos de OH en el anillo

Ausencia de grupos OH en el anilloAusencia de grupos OH en el anillo

Efedrina y anfetamina:Efedrina y anfetamina: activas por VO, acción prolongada y activas por VO, acción prolongada y efectos en SNC ( no observados con CA)efectos en SNC ( no observados con CA)

CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

Page 17: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

5. SUSTITUCIÓN EN CARBONO Α5. SUSTITUCIÓN EN CARBONO ΑCompuestos con CH3 en α (alfametilados llamados fenilisopropilaminas) son Compuestos con CH3 en α (alfametilados llamados fenilisopropilaminas) son resistentes a la MAO. Impide oxidación por MAO y prolonga acción de estos, resistentes a la MAO. Impide oxidación por MAO y prolonga acción de estos, especialmente los no catecolaminicos (p.e. efedrina, y anfetamina); mayor capacidad especialmente los no catecolaminicos (p.e. efedrina, y anfetamina); mayor capacidad para desplazar catecolaminas de sitios de almacenamiento en nervios para desplazar catecolaminas de sitios de almacenamiento en nervios noradrenérgicos (simpaticomim. de accion indirecta)noradrenérgicos (simpaticomim. de accion indirecta)

6. SUSTITUCION EN CARBONO 6. SUSTITUCION EN CARBONO Agonistas de acción directa en receptores adrenérgicos) Suelen tener un OH en beta Agonistas de acción directa en receptores adrenérgicos) Suelen tener un OH en beta (excepto DA). El OH es importante para almacenamiento de NT en vesículas neurales.(excepto DA). El OH es importante para almacenamiento de NT en vesículas neurales.

CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

Page 18: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE ACCION -1-1

Receptor 1

2C

s

s +

GDP GTP

Adenilciclasa

+

+

Enzima-PO4

R2C2

Proteincinasa A

ATP AMPc Enzima

ATP

ADP

Page 19: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE ACCION -2 y -2 y

Receptor

2C

s

s +

GDP GTP

Adenilciclasa

+

+

Enzima-PO4

R2C2

Proteincinasa A

ATP AMPc Enzima

ATP

ADP

i

GTP

i

GDP

Receptor 2

Page 20: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE ACCION -1-1

Receptor 1

Calcio libre

IP3

q

q +

PtdIns 4,5-P2PtdIns 4,5-P2DAGDAG

GDP GTP Fosfolipasa C

+

+

Proteincinasadependiente de Ca2+

Proteincinasaactivada

Calcio almacenado

Proteincinasa C

+

PKC activado

Page 21: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

MECANISMOS DE ACCIONMECANISMOS DE ACCION

Page 22: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

PRINCIPALES EFECTOS DE LA PRINCIPALES EFECTOS DE LA ACTIVACION DE LOS RECEPTORES ACTIVACION DE LOS RECEPTORES

ADRENERGICOSADRENERGICOS

RECEPTORES : 1: corazón (inotropismo y cronotropismo +). Relajación del

músculo liso gastrointestinal y lipólisis. 2: músculo liso en muchos órganos (relajación)

Broncodilatación, vasodilatación, relajación músculo liso visceral, glucogenolísis hepática y temblor muscular. 3: Metabolismo, termogénesis.

RECEPTORES : 1 postsinápticos : vasoconstricción, relajación del músculo liso gastrointestinal, secreción salival y glucogenolísis hepática 2 presinápticos: Inhibición de la liberación de

neurotransmisores (Na y ACh) agregación plaquetaria.

Page 23: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

EfectosEfectos AdrenalinaAdrenalina NoradrenalinaNoradrenalina

CardíacosCardíacosFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca ++ - ¶- ¶Volumen por Volumen por contraccióncontracción

++++ ++++

Gasto cardíacoGasto cardíaco ++++++ 0, +0, +ArritmiasArritmias ++++++++ ++++++++Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo coronariocoronario

++++ ++++

Presión Presión arterialarterial

Arterial sistólicaArterial sistólica ++++++ ++++++Arterial mediaArterial media ++ ++++Arterial diastólicaArterial diastólica +,0,-+,0,- ++++Pulmonar mediaPulmonar media ++++ ++++

Circulación Circulación periféricaperiférica

Resistencia periférica Resistencia periférica tottot

-- ++++

Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo cerebralcerebral

++ 0, -0, -

Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo muscularmuscular

++++++ 0,-0,-

Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo cutáneocutáneo

- -- - - -- -

Flujo sanguíneo renalFlujo sanguíneo renal -- --Flujo sanguíneo esplácFlujo sanguíneo esplác ++++++ 0, +0, +

Efectos Efectos metabólicosmetabólicos

Consumo de oxígenoConsumo de oxígeno ++++ 0, +0, +Glucosa sanguíneaGlucosa sanguínea ++++++ 0, +0, +Ácido láctico Ácido láctico sanguíneosanguíneo

++++++ 0, +0, +

Reacción eosinopénicaReacción eosinopénica ++ 00

SNCSNCRespiraciónRespiración ++ ++Sensaciones subjetivasSensaciones subjetivas ++ ++

+: Aumento.0: Sin cambio.

-: Disminución.¶: Después de la

atropina +

Page 24: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Page 25: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

AGONISTAS ADRENERGICOS AGONISTAS ADRENERGICOS DE ACCION DIRECTADE ACCION DIRECTA

Page 26: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ADRENALINAADRENALINA Estimula receptores y

PRESIÓN ARTERIAL: IV Aumento de la PAM, proporcional a la dosis.1)Efecto inotrópico +2)Efecto cronotrópico + 3)Vasoconstricción de lechos vascularesPequeñas dosis pueden provocar disminución de la PA.Receptores -2 vasodilatadores mas sensibles que constrictores

EFECTOS VASCULARES: Adrenalina IV: disminuye notablemente el flujo sanguíneo cutáneo; con:1) Constricción de los vasos precapilares y pequeñas vénulas Vasoconstricción cutánea explica la disminución del flujo sanguíneo en manos y pies.

Page 27: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ADRENALINAADRENALINA

EFECTOS CARDÍACOS: Aumenta la FC, trastornos del ritmo. 1)Sistole más breve2)Aumenta el GC3)Aumenta el trabajo cardíaco y el consumo de O2.

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE PEQUEÑAS DOSIS DEADRENALINA EN LOS SERES HUMANOS (Predominan los efectos beta en el sistema vascular vasodilatacion)

Presión Sistólica IncrementadaPresión diastólica Reducida (Incrementada con dosis elevadas)Presión Media No modificadaFrecuencia cardíaca IncrementadaGasto cardíaco IncrementadoResistencia periférica ReducidaADRENALINA EN DOSIS ALTA (predominan los efectos alfa Vasoconstriccion)SUBEN LAS PRESIONES Y HAY BRADICARDIA REFLEJA. DEBITO MINUTO DISMINUIDO

Page 28: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ADRENALINAADRENALINAEFECTOS RESPIRATORIOS: Relaja el músculo bronquial (2)

Broncodilatacion

EFECTOS EN EL MÚSCULO LISO: Relaja el músculo liso G.I., Disminuye el tono y la amplitud de las contracciones espontáneas. El estómago se relaja y se contraen los esfínteres pilórico e ileocecal. A nivel del músculo liso uterino, induce relajación.

EFECTOS SNC: Alteración de la función cerebral y la conducta. Ansiedad y debilidad

EFECTOS METABÓLICOS: Consumo de O2 aumenta 25% con dosis terapéuticaEfecto hiperglucémico por aumento de glucogenólisis en hígado( B2) y liberación de glucágon (B2)Reduce liberación de insulina (A2)Met de ácidos grasos libres Lipólisis

Page 29: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

INDICACIONES Uso según la via de administracion: IV (cardiorespiratoria, paro cardíaco y colapso) SC o IM (reac. anafilácticas agudas, broncoespasmo) Se deben administrar diluidas (0.5 a 1ml) y la adm tiene que ser

muy lenta

EMERGENCIAS EN RESP DE ACT SIMPATICA

-Broncoespasmo -Colapso circulatorio agudo, cardiopulmonar (Paro cardiaco) -Shock anafiláctico (Hipersensibilidad tipo 1) -Glaucoma (reduce la presion intraocular) -Hipoglicemia por shock insulínico -Asma aguda -Anestesia (local)

ADRENALINAADRENALINA

Page 30: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

INTERACCIONESINTERACCIONESHipertiroidismo:Hipertiroidismo: En estos px puede tener un efecto CV >, por lo tanto, si En estos px puede tener un efecto CV >, por lo tanto, si es necesario emplearla, se debe reducir la dosises necesario emplearla, se debe reducir la dosisCocaina:Cocaina: Produce efectos CV excesivosProduce efectos CV excesivos

CONTRAINDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: --Pacientes con Pacientes con insuficiencia insuficiencia coronaria y angina de pechocoronaria y angina de pecho-Arteriosclerosis cerebral-Arteriosclerosis cerebral-Glaucoma con ángulo cerrado-Glaucoma con ángulo cerrado-Feocromocitoma-Feocromocitoma PRECAUCIONES: PRECAUCIONES: Enfermos coronarios, hipertensos, arterioescleróticos e Enfermos coronarios, hipertensos, arterioescleróticos e hipertiroideos. hipertiroideos.

CV: Vasoconstricción periférica frialdad en las extremidades, hipertensión, hemorragia cerebral, edema pulmonar, taquicardia, bradicardia refleja, arritmia cardiaca en enfermos cardiacos, angina y palpitaciones, ansiedad, cefalea.

Alteraciones del SNC: Ansiedad, miedo, tension, cefalea, temblor distal

RA

Ms:

ADRENALINAADRENALINA

Page 31: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

NORADRENALINANORADRENALINA

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE PEQUEÑAS DOSIS DE NORADRENALINA EN LOS SERES HUMANOS

Presión Sistólica Incrementada Presión diastólica Incrementada Presión Media Incrementada Frecuencia cardíaca Ligeramente reducida Gasto cardíaco Ligeramente reducido Resistencia periférica Incrementada

A DOSIS ALTAS Aumenta su accion B1

Agonista Alfa y B1Predomina la vasoconstricción

Page 32: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

EFECTO DE LA PREMEDICACION CON ATROPINA:

Si se administra atropina antes que la NA se evidencia el estímulo de éste fármaco sobre el corazón al producirse taquicardia

USOS TERAPEUTICOS: Hipotension Arterial Se indica para tratar el Shock ya que acentúa la

RVP aumentando la PA; sin embargo es preferible la DA ya que no reduce el flujo sanguíneo al riñón.

NORADRENALINANORADRENALINA

Page 33: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FARMACOCINÉTICA ADRENALINA FARMACOCINÉTICA ADRENALINA Y NORADRENALINAY NORADRENALINA

NORADRENALINA-Baja biodisponinilidad por VO (debido a la metabolización que sufre por las enz del TGI) - Absorción casi nula - Intensa vasoconst. - Posible Necrosis Tubular-Efecto de 1er paso Hepático

ADRENALINA-Inicio de acción rápido pero de corta duración -Por vía IV, SC, sonda endotraqueal, inhalación o vía tópica en el ojo. -Baja biodisponibilidad oral (la administración oral no es efectiva debido a que las enz entéricas inactivan la adrenalina y otras catecolaminas)-Solo se excretan metabolitos en la orina-Absorción con efectos Sistémicos-Efecto de 1er paso hepático

Page 34: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FC y GC Pocos efectos vascularesUSOS CLINICOS:-Insuficiencia cardíaca congestiva para GC con cambios mínimos de FC no acentúa los requerimientos de O2 del miocardio en forma significativa (una ventaja considerable con respecto a otros simpaticomimeticos)-Tratamiento a corto plazo de descompensación cardíaca en -Px con intervención cardiovas, insuf. Card. Cong; IM

RAMs: Incrementa conducción A-V (precaución en px con FA) producen TAQUIFILAXIA o tolerancia que hace que el px requiera mas dosis para alcanzar el mismo efecto (uso crónico). Tiene los mismos efectos adversos de la adrenalina

t½ = 2min, efecto rápido, no requiere dosis de carga

DOBUTAMINADOBUTAMINA Agonista B1

Page 35: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ISOPROTERENOLISOPROTERENOL Se absorbe con facilidad en forma de aerosol, parenteral y

sublingual. Pasa por metabolismo hepatico y es un sustrato marginal para la COMT estable frente a la MAO

EFECTOS:Cardiovasculares: Incrementa en el corazón su frecuencia de

latido y fuerza de contracción aumentando GC (es activo como la adrenalina y por ello es util en bloqueo AV o paro cardiaco). Dilata las arteriolas en m. esqueletico(B2)disminuyendo RVP:

Presión sistólica elevacion discreta Presión media Bastante elevada Presión DiastólicaBastante elevada

Pulmonares: Broncodilatación rápida e intensa (B2)

Otros efectos: Incremento de los niveles de glucosa y actividad lipolítica Sin embargo carecen de relevancia clinica.

Selectivo B1 y B2

Page 36: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

USO CLINICO: En urgencias para: a) Estimular la FC en pacientes con bloqueo

cardíaco o bradicardia.b) Trastornos de asma y shock (en menor

medida)Su acción dura alrededor de 1h y pueden usarse dosis subsecuentes

REACCIONES ADVERSASPuede provocar palpitaciones, taquicardia,

cefaleas y bochornos. (semejantes a los de la adrenalina)

ISOPROTERENOLISOPROTERENOL

Page 37: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

DOPAMINADOPAMINA

A dosis bajas (< 5 microgramos): tiene una acción vasodilatadora a nivel coronario y cerebral por activar los receptores beta1

A dosis Altas (> 5 microgramos): cardiovascular y vasopresor por activar los receptores alfa

Provoca vasodilatación al unirse a los receptores dopaminérgicos D1 y D2 que se encuentran en los lechos mesentérico y renal. Los receptores D2 también existen en las neuronas adrenérgicas presinápticas, en las que su activación interfiere con la liberación de NA

ACCION TERAPEUTICA: Estimulante cardíaco. Vasopresor

Page 38: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

POSOLOGIA (Diluir antes de usar)

-Efectos dopaminérgicos (renal): infusión I.V., 0.5 a 3 mcg/kg/min. -Efectos beta-1 adrenérgicos: infusión I.V., 2 a 10 mcg/kg/min. -Efectos alfa-adrenérgicos: infusión I.V., 10 mcg/kg/min. La dosis

puede ser incrementada gradualmente según indicación clínica. -Dosis pediátrica: Vasopresor o estimulante cardíaco: infusión I.V., 5 a

20 mcg/kg/min.

INDICACIONES: USADA EN UCI para corrección de desbalances hemodinámicos asociados al:-Shock por trauma

-Septicemia endotóxica /Shock septico-Cirugía a corazón abierto-Falla renal-Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al tratamiento habitual-Intoxicación por fenobarbital-Insuficiencia renal aguda / Oliguria por I.R pre-renal-Shock cardiogenico

DOPAMINADOPAMINA

Page 39: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

DOPAMINADOPAMINA

CONTRAINDICACIONES-Feocromocitoma-Taquiarritmias o fibrilación ventricular no corregida-Estenosis subaórtica hipertrófica.

ADVERTENCIAS-Estricta vigilancia en el control del flujo urinario, presión sanguínea y rendimiento cardíaco. No agregar a soluciones alcalinas. -La sobredosis de DA se caracteriza por estimulación simpatica, sin embargo se metaboliza con rapidez para formar ac. Homovanílico lo que determina que sus efectos adversos tengan una duración corta (naúseas, HTA y arritmias)

PRECAUCIONES: En arritmias Infarto cardíaco Hipertensión AterosclerosisHipertiroidismo Diabetes Enfermedad vascular periféricaPresión parcial de oxígeno baja. No usar conjuntamente con anestésicos halogenados.

Page 40: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

A altas [ ]A altas [ ] Puede activar receptores beta Puede activar receptores beta

-No es un derivado del catecol y por ello no es sustrato de la COMT-No es un derivado del catecol y por ello no es sustrato de la COMT

- SC o IM, induce vasoconstricción arterial notable - SC o IM, induce vasoconstricción arterial notable

-Vasoconstrictor prolongado que eleva la P. sistólica y diastólica -Vasoconstrictor prolongado que eleva la P. sistólica y diastólica

-No tiene efecto sobre el corazón pero induce bradicardia refleja -No tiene efecto sobre el corazón pero induce bradicardia refleja cuando se administra por vía parenteralcuando se administra por vía parenteral

-Tratamiento de la hipotensión, tópico en soluciones oftálmicas -Tratamiento de la hipotensión, tópico en soluciones oftálmicas para provocar midriasis y en la mucosa nasal como para provocar midriasis y en la mucosa nasal como descongestivo nasaldescongestivo nasal. Para resolver episodios de taquicardia . Para resolver episodios de taquicardia supraventricularsupraventricular

Dosis altas pueden inducir cefalea 2daria a HTA y Dosis altas pueden inducir cefalea 2daria a HTA y alteraciones cardiacasalteraciones cardiacas

FENILEFRINAFENILEFRINA Agonista alfa-1 Agonista alfa-1 selectivoselectivo

Page 41: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

METOXAMINAMETOXAMINAMedicamento adrenérgico sintético de acción directa Medicamento adrenérgico sintético de acción directa

-Acentúa la TA al estimular los receptores A1 en las arteriolas -Acentúa la TA al estimular los receptores A1 en las arteriolas Vasoconstricción Vasoconstricción Incrementando la RVPIncrementando la RVP

-En virtud de sus efectos sobre el N. vago se emplea en la clínica -En virtud de sus efectos sobre el N. vago se emplea en la clínica para solucionarpara solucionar crisis de taquicardia paroxística crisis de taquicardia paroxística supraventricularsupraventricular, , hipotensiónhipotensión durante operaciones en las que durante operaciones en las que se emplea halotanose emplea halotano

-No tiende a precipitar arritmias cardíacas -No tiende a precipitar arritmias cardíacas

--Efectos adversos:Efectos adversos: Cefalea por HTA y el vómitoCefalea por HTA y el vómito

Receptores alfa (>A1>A2)Receptores alfa (>A1>A2)

Page 42: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

--Inhibición de la descarga simpáticaInhibición de la descarga simpática

-Estimula receptores (-Estimula receptores (-adrenérgicos presinápticos → -adrenérgicos presinápticos → ↓ ↓ liberación de NAliberación de NA

-Actúa en el nivel central e inhibe los centros vasomotores -Actúa en el nivel central e inhibe los centros vasomotores simpáticossimpáticos

CLONIDINA (Catapresan)

USO CLINICO:• Hipertensión Mediante su accion en SNC• Dx de feocromocitoma(una dosis única de clonidina no disminuye los niveles de noradrenalinaPara minimizar los síntomas 2darios a la abstención de opiáceos o benzodiazepinas)

Page 43: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

METOPROTERENOLMETOPROTERENOL

Tiene semejanza química con el isoproterenol, no es Tiene semejanza química con el isoproterenol, no es una catecolamina y resiste la metilación producida por una catecolamina y resiste la metilación producida por la COMTla COMT

-Se puede administrar de forma oral o por inhalación-Se puede administrar de forma oral o por inhalación

-Actúa de manera predominante sobre los receptores -Actúa de manera predominante sobre los receptores B2 por lo que tiene poco efecto sobre corazónB2 por lo que tiene poco efecto sobre corazón

-Causa dilatación de los bronquiolos y mejora la -Causa dilatación de los bronquiolos y mejora la función de la vía respiratoriafunción de la vía respiratoria Tto del asma y Tto del asma y broncoespasmobroncoespasmo

Page 44: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

-Agonista B2 que posee actividad mas selectiva y prolongada -Agonista B2 que posee actividad mas selectiva y prolongada que el metaproterenolque el metaproterenol

-Se puede administrar por V.O o SC-Se puede administrar por V.O o SC

-Se emplea como -Se emplea como broncodilatadorbroncodilatador y para y para inhibir las inhibir las contracciones uterinascontracciones uterinas en el trabajo de parto prematuro en el trabajo de parto prematuro

--Agonista A2 selectivo con propiedades similares a las de la Agonista A2 selectivo con propiedades similares a las de la terbutalinaterbutalina

-Se usa con frec para el tto del -Se usa con frec para el tto del broncoespasmobroncoespasmo (por (por inhalacion)inhalacion)

TERBUTALINATERBUTALINA

ALBUTEROL ALBUTEROL

Page 45: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

AGONISTAS ADRENERGICOS AGONISTAS ADRENERGICOS DE ACCION INDIRECTADE ACCION INDIRECTA

Page 46: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

-Gran actividad estimuladora a nivel central. Puede incrementar la TA en -Gran actividad estimuladora a nivel central. Puede incrementar la TA en forma notable por su actividad agonista alfa sobre la vasculatura y por forma notable por su actividad agonista alfa sobre la vasculatura y por acción estimuladora beta en el corazón.acción estimuladora beta en el corazón.

USO:USO: Tto de la depresión, hiperactividad en niños, narcolepsia y Tto de la depresión, hiperactividad en niños, narcolepsia y control del apetito.control del apetito.

Se debe evitar su uso durante el embarazo ya que tiene efectos adversos Se debe evitar su uso durante el embarazo ya que tiene efectos adversos sobre el desarrollo del producto sobre el desarrollo del producto

-No es un fármaco con utilidad clínica pero se encuentra en la > parte de -No es un fármaco con utilidad clínica pero se encuentra en la > parte de los alimentos fermentados (quesos maduros y vino Chainti)los alimentos fermentados (quesos maduros y vino Chainti)

-Es un producto 2dario normal del metabolismo de la tirosina, en -Es un producto 2dario normal del metabolismo de la tirosina, en condiciones normales la MAO la oxida (pero si el px recibe inhibidores condiciones normales la MAO la oxida (pero si el px recibe inhibidores de esta enzima se pueden precipitar cuadros graves 2darios a sus de esta enzima se pueden precipitar cuadros graves 2darios a sus efectos vasopresores)efectos vasopresores)

-Puede entrar a la terminal nerviosa y desplazar la NA almacenada -Puede entrar a la terminal nerviosa y desplazar la NA almacenada

ANFETAMINAANFETAMINA

TIRAMINATIRAMINA

Page 47: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

AGONISTAS ADRENERGICOS AGONISTAS ADRENERGICOS DE ACCION MIXTADE ACCION MIXTA

Page 48: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Alcaloide derivado de las plantas que se sintetiza en la actualidadAlcaloide derivado de las plantas que se sintetiza en la actualidad

No sólo libera la NA almacenada en las terminales nerviosas, No sólo libera la NA almacenada en las terminales nerviosas, también estimula los receptores alfa y betatambién estimula los receptores alfa y betaacciones similares a la acciones similares a la adrenalina (pero menos potente)adrenalina (pero menos potente)

No es un catecol y es sustrato poco afín de la COMT y la MAO por No es un catecol y es sustrato poco afín de la COMT y la MAO por lo tanto la duración de su acción se prolonga lo tanto la duración de su acción se prolonga

Se absorbe de forma excelente por VO y puede penetrar al SNC; Se absorbe de forma excelente por VO y puede penetrar al SNC; se elimina sin cambios en la orinase elimina sin cambios en la orina

Eleva la PAS y PAD al inducir vasoconstricción y estimulación Eleva la PAS y PAD al inducir vasoconstricción y estimulación cardíaca; broncodilatación (< potente que adrenalina e cardíaca; broncodilatación (< potente que adrenalina e isoproterenol) con tiempo de latencia mayorisoproterenol) con tiempo de latencia mayor

Se indica generalmente de manera profiláctica para el tto Se indica generalmente de manera profiláctica para el tto crónico del asma y la prevención de crisis.crónico del asma y la prevención de crisis.

EFEDRINAEFEDRINA

Page 49: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Aumenta la contractilidad Mm y mejora la función Aumenta la contractilidad Mm y mejora la función motriz en la MG sobre todo cuando se usa junto con motriz en la MG sobre todo cuando se usa junto con anticolinesterasasanticolinesterasas

Provoca estimulación discreta del SNCProvoca estimulación discreta del SNC mayor mayor estado de alerta, disminución de la fatiga e estado de alerta, disminución de la fatiga e inhibición del sueño inhibición del sueño Mejora el desempeño atlético.Mejora el desempeño atlético.

Se ha usado como Se ha usado como descongestionante nasaldescongestionante nasal (por (por su acción vasoconstrictora local) y para su acción vasoconstrictora local) y para incrementar la TAincrementar la TA

Su uso clínico ha disminuido debido a la Su uso clínico ha disminuido debido a la disponibilidad de agentes con > potencia y más disponibilidad de agentes con > potencia y más convenientes por sus < efectos adversosconvenientes por sus < efectos adversos

EFEDRINAEFEDRINA

Page 50: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

METARAMINOLMETARAMINOL

-Efectos similares a la NA, se ha empleado -Efectos similares a la NA, se ha empleado en la terapeútica delen la terapeútica del ShockShock (cuando no se (cuando no se cuenta con infusiones de NA o DA) y para cuenta con infusiones de NA o DA) y para tratar latratar la hipotensión agudahipotensión aguda

-Se administra por vía parenteral como -Se administra por vía parenteral como inyección únicainyección única

-Incrementa la actividad cardíaca y causa -Incrementa la actividad cardíaca y causa vasoconstricción levevasoconstricción leve

Page 51: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

TOXICIDAD Y USOSTOXICIDAD Y USOSTOXICIDAD Y USOSTOXICIDAD Y USOS

Temblor de músculo Temblor de músculo esqueléticoesquelético

Debilidad ocasionalDebilidad ocasional Arritmias-TaquicardiaArritmias-Taquicardia Hipopotasemia (por Hipopotasemia (por

activación de receptores activación de receptores reguladores de K+ e los reguladores de K+ e los túbulos renales)túbulos renales)

En tratamientos crónicos En tratamientos crónicos exacerba la exacerba la hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial

TOXICIDAD

En casi todos los pacientes

Eficacia inmediata en accesos agudos y gra-ves de asma

USOS

Page 52: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Agonistas -adrenérgicosAgonistas -adrenérgicos

Terbutalina (BucarylTerbutalina (Bucaryl®)®) Salbutamol Salbutamol

(Salbomex®)(Salbomex®) Tuloberol (Bremax®)Tuloberol (Bremax®) Fenoterol (Berotec®)Fenoterol (Berotec®) Salmeterol Salmeterol

(Serevent®)(Serevent®) Formoterol (Foradil®)Formoterol (Foradil®) Clembuterol Clembuterol

(Risopent®(Risopent®)) Salbutamol + Salbutamol +

Beclometasona Beclometasona (Ventide®)(Ventide®)

4-6 h4-6 h

6 h6 h

6 h6 h

8 h8 h

>>1212

>>1212

>>1212

6 h6 h

Oral (LP), Inh, Sc

Oral (LP), Inh, Sc, IM

Oral

Oral (LP), Inh, IV

Inh

Oral, Inh

Oral, Inh

Inh

REPRESENTANTES DURACIÓN PRESENTACIÓN

Page 53: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Agonista Beta-2, relajante uterino. Se administra i.v. a pacientes seleccionadas para detener el trabajo de parto prematuro, si da resultado, se instaura un tratamiento por v.o.

Reacciones adversas: •Hiperglicemia•Hipopotasemia•PAM cambios ligeros •Taquicardia

Contraindicaciones: •Cardiopatías•Diabetes en el gestante•hipertiroidismo.

RITODRINA Y FENOTEROL RITODRINA Y FENOTEROL (SEGAMOL)(SEGAMOL)

RITODRINA Y FENOTEROL RITODRINA Y FENOTEROL (SEGAMOL)(SEGAMOL)

Page 54: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ALFA-METIL DOPA:Alfa2-selectivo, disminución del flujo simpático

(SNC), tratamiento de la hipotensión

MEFENTERMINA:Agonista alfa-1 selectivo, actúa de manera directa e

indirecta. Se utiliza para prevenir la hipotensión por

anestesia raquídea.

REACCIONES ADVERSAS: Estimulación del SNC, incremento de la presión arterial y arritmias.

Page 55: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS

METILDOPA• Uso: hipertensión arterial esencial y nefrógena en grados moderados y severos y en el sindrome carcinoide. • Contraindicación: pacientes con alteraciones hepáticas, feocromocitoma y embarazo.• Suspender uso: si se presenta anemia hemolítica.

REACCIONES ADVERSAS:Sedación transitoria, vértigos, sequedad bucal, constipación, meteorismo y diarrea.

OTROS EJEMPLOS DE AGONISTAS ALFA:Guanfacina -hipertensión arterialGuanabenz – hipertensión arterial

Page 56: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

Page 57: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Page 58: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

  La mayoría de estas drogas se usan La mayoría de estas drogas se usan como anti-hipertensivos.como anti-hipertensivos.

Tienen T1/2 bastante elevado.Tienen T1/2 bastante elevado. Se pueden administrar por vía oral o Se pueden administrar por vía oral o

por vía intramuscular.por vía intramuscular. Otros tienen mayor liposolubilidad.Otros tienen mayor liposolubilidad. Más metabolismo del 1º paso.Más metabolismo del 1º paso.

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS ADRENERGICOSADRENERGICOS

Page 59: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

BLOQUEANTES BLOQUEANTES αα NO NO SELECTIVOSSELECTIVOS

FENOXIBENZAMINAFENOXIBENZAMINAACCIONAntagonista Antagonista irreversibleirreversible de receptores de receptores 1 y 1 y 2,2, por lo que la por lo que la

acción es bastante larga. (también bloquea receptores Hacción es bastante larga. (también bloquea receptores H11, M, 5-HT), , M, 5-HT),

CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES: Bloqueo de Bloqueo de 1 1 RVP RVP Taquic. Refleja. Taquic. Refleja. Bloqueo de Bloqueo de 2 corazón (2 corazón (Inhibe recaptación por las terminaciones Inhibe recaptación por las terminaciones nerviosas adrenérgicas) nerviosas adrenérgicas) GC GC

REVERSIÓNREVERSIÓN DE EFECTOS DE LA ADRENALINA:DE EFECTOS DE LA ADRENALINA: Por efecto bloq. Por efecto bloq. alfa alfa revierte acciones revierte acciones de la adrenalina, no así la beta. Al darla de la adrenalina, no así la beta. Al darla hay hipotensión, si se da adrenalina luego disminuye aun mas la P hay hipotensión, si se da adrenalina luego disminuye aun mas la P arteria ya que los receptores Beta del lecho vascular (que arteria ya que los receptores Beta del lecho vascular (que vasodilatan) no están bloqueados.vasodilatan) no están bloqueados.

Modifican en grado notorio la PA, reducen el tono simpático de los vasos sanguíneos, disminuyen la RVP taquicardia refleja

Page 60: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FENOXIBENZAMINAFENOXIBENZAMINA

USO TERAPEUTICO:USO TERAPEUTICO:- Tratamiento del feocromocitoma. Tratamiento del feocromocitoma. Administración previa a la remoción quirúrgica Administración previa a la remoción quirúrgica

anterior del tumor anterior del tumor para prevenir la crisis para prevenir la crisis hipertensiva por la manipulación del tejido.hipertensiva por la manipulación del tejido.

- Tratamiento crónico del feocromocitoma en tumor - Tratamiento crónico del feocromocitoma en tumor difuso y difícil de extirpardifuso y difícil de extirpar

- Tratamiento de Enfermedad de Raynaud - Tratamiento de Enfermedad de Raynaud - Hiperreflexia autónoma que predispone a los Hiperreflexia autónoma que predispone a los

parapléjicos a sufrir episodios vasculares parapléjicos a sufrir episodios vasculares cerebrales.cerebrales.

- Tratamiento de hipertensión arterial graveTratamiento de hipertensión arterial grave- Hipertrofia prostática Hipertrofia prostática (ya no se usa)(ya no se usa)

Page 61: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS:-Hipotensión ortostática-Hipotensión ortostática-Congestión nasal-Congestión nasal-Náuseas y vómitos -Náuseas y vómitos -Inhibición de la eyaculación. -Inhibición de la eyaculación. -Taquicardia mediada por reflejos -Taquicardia mediada por reflejos

baroreceptores baroreceptores contraindic en perfusión contraindic en perfusión coronaria disminuida. coronaria disminuida.

-Disfunción Sexual.-Disfunción Sexual.

FENOXIBENZAMINAFENOXIBENZAMINA

Page 62: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FENTOLAMINAFENTOLAMINA

ACCIONAntagonista competitivo de receptores Antagonista competitivo de receptores 1 y 1 y 22 (también (también

bloquea 5HT)bloquea 5HT)EFECTOS CARDIOVASCULARES:EFECTOS CARDIOVASCULARES: Bloqueo de Bloqueo de 1 1 RP - RP - PAPA- Bloqueo de Bloqueo de 2 corazón 2 corazón GC GC- ReversiónReversión de Efectos de Efectos de la Adrenalinade la AdrenalinaUSO TERAPEUTICOUSO TERAPEUTICO- Diagnóstico del feocromocitoma y en situaciones clínicas conDiagnóstico del feocromocitoma y en situaciones clínicas con liberación excesiva de CA. liberación excesiva de CA. - Tratamiento de Enfermedad de Raynaud Tratamiento de Enfermedad de Raynaud - Sobredosis de simpaticomiméticos y efecto de rebote por Sobredosis de simpaticomiméticos y efecto de rebote por

clonidinaclonidinaREACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSASArritmias y dolor anginoso Arritmias y dolor anginoso contraindicada en perfusión contraindicada en perfusión

coronaria disminuidacoronaria disminuida , Disfunción Sexual , Disfunción Sexual

Page 63: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Page 64: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Page 65: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FÁRMACOFÁRMACO ACCIÓNACCIÓN USO TERAPÉUTICOUSO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

PRAZOSIN PRAZOSIN (Minpres(Minpres®) ®) droga droga prototipoprototipo

Acción cardiovascular:Acción cardiovascular:- Vasodilatador arterial y Vasodilatador arterial y venoso venoso reduce la presión reduce la presión arterial (pero a diferencia de arterial (pero a diferencia de los bloqueadores los bloqueadores no no selectivos induce efectos selectivos induce efectos mínimos en el GC, flujo renal y mínimos en el GC, flujo renal y TFG)TFG)-- Prazosin tienen efecto en la - Prazosin tienen efecto en la retención de H2O y Na por lo retención de H2O y Na por lo que se debe administrar con que se debe administrar con diurético.diurético.

-HTA-HTA-Hipertrofia -Hipertrofia prostática prostática benignabenigna-ICC -ICC -Fenómeno -Fenómeno de de RaynaudRaynaud

-Mareo, vértigo, falta Mareo, vértigo, falta de energía, congest de energía, congest nasal, somnoliencia nasal, somnoliencia cefalea, y cefalea, y -““Efecto primera Efecto primera dosis” (hipotensión dosis” (hipotensión excesiva incluso excesiva incluso desmayos en 10-25% desmayos en 10-25% pero no tanto como pero no tanto como Fenoxibenzamina yFenoxibenzamina y FentolaminaFentolamina) ) en el en el tto crónico la tto crónico la hipotensión no se hipotensión no se percata.percata.-TaquicardiaTaquicardia-Disfunción Sexual Disfunción Sexual (pero no tanto como (pero no tanto como Fenoxibenzamina yFenoxibenzamina y Fentolamina)Fentolamina)

TERAZOXIN TERAZOXIN yyDOXAZOSIN DOXAZOSIN (t(t½½ > ) > )Mas nuevas Mas nuevas y mejoresy mejores

ALFUZOSINALFUZOSINTAMSOLUSITAMSOLUSINN

Acción antihipertensiva Acción antihipertensiva y Bloqueo especifico y Bloqueo especifico 1A1A -Relaja músculo liso Relaja músculo liso cuello de la vejiga y la cuello de la vejiga y la próstata próstata mejora el mejora el flujo urinario, poco flujo urinario, poco efecto en PAefecto en PA

HTAHTAHipertrofia Hipertrofia Prostática Prostática Benigna Benigna

BLOQUEADORES 1 SELECTIVOSÚtiles en el tto de la HTA, a diferencia de la Fenoxibenzamina y la Fentolamina, inducen

mínimos cambios en el GC, flujo sanguíneo renal y TFG.

Page 66: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FEOCROMOCITOMA

Tumores derivados de células cromafines del SNA y GSTumores derivados de células cromafines del SNA y GS

Producen A, NA y DAProducen A, NA y DA

Incidencia: 0.5-1% pacientes HT, no dif SIncidencia: 0.5-1% pacientes HT, no dif S

Localización:Localización: intraabdominal (95%)intraabdominal (95%) extrarrenales o bilaterales, malignas (5%)extrarrenales o bilaterales, malignas (5%)

>50% pacientes: HTA sostenida>50% pacientes: HTA sostenida

Rasgos sugestivos: desarrollo de crisis hipertensiva, cefalea, Rasgos sugestivos: desarrollo de crisis hipertensiva, cefalea, palpitaciones y diaforesis (mayoría de pac). HTA persistentepalpitaciones y diaforesis (mayoría de pac). HTA persistente

Page 67: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Ejemplo de la respuesta en plasma de las catecolaminas ante la aplicación oral de clonidina en px con feocromocitoma (izquierda) y en px con HTA esencial (derecha). Se usa como método dx.Aquí vemos cómo se grafican las respuestas de catecolaminas plasmáticas y presión sanguínea de px’s hipertensos y con feocromocitoma, tanto controles como tratados con clonidina. En los px’s con feocromocitoma no hay cambios significativos en los niveles plasmáticos de A y NA luego de la administración de clonidina, a diferencia de lo que se observa en los pacientes con HTA.

Page 68: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

APLICACIONES CLÍNICAS

αα-BLOQUEANTES:-BLOQUEANTES: Feocromocitoma, Síndrome de Raynaud Feocromocitoma, Síndrome de Raynaud (Fenoxibenzamina, Fentolamina)(Fenoxibenzamina, Fentolamina)

Hipertensión (Prazosin)Hipertensión (Prazosin)

ββ-BLOQUEANTES:-BLOQUEANTES: HipertensiónHipertensión Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica Arritmias cardíacas supra y ventricularesArritmias cardíacas supra y ventriculares Cardiomiopatía obstructivaCardiomiopatía obstructiva En algunos pacientes con insuficiencia En algunos pacientes con insuficiencia

cardíacacardíaca Glaucoma (Timolol)Glaucoma (Timolol) Hipertiroidismo (Propranolol)Hipertiroidismo (Propranolol) Enfermedades neurológicas: Dolor de Enfermedades neurológicas: Dolor de

cabeza, cabeza, temblor esencial temblor esencial (Propanolol), abstinencia del (Propanolol), abstinencia del alcohol alcohol

Page 69: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Aun cuando todos los betabloqueantes disminuyen la presión arterial en pacientes con HTA, no generan hipotensión ortostática, ya que el control de la vasculatura se encuentra intacto a través de receptores alfa. Todos terminan en “olol” y solo el Labetalol tiene un compuesto alfa1 bloqueante.

ACCIONES FARMACOLOGICAS:ACCIONES FARMACOLOGICAS:

1) ACCIONES CARDICA

•Reducen Frecuencia y Fuerza de Contracción•Por Bloqueo 2 • ↓ FC, ↓ Contractilidad miocardica, ↓ GC, ↓ ritmo Sinusal• Útil en HTA• Considerar en Insuf. Cardiaca (Según circunstancias)• ↓ Consumo Oxígeno• Beneficioso en Insuficiencia Coronaria•Reducen Velocidad de Conducción A-V y ↑ Período Refractario:•Por Bloqueo 1• Efectos Antiarritmicos

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BLOQUEANTES

Page 70: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BLOQUEANTES

Page 71: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BLOQUEANTES

3. ACCIONES BRONQUIALESAumentar Resistencia Bronquial

Disnea

Por Boqueo 2 bronquial• Antagonizan Tono Broncodilatador Fisiológico• Predomina Tono Broncoconstrictor Colinérgico• Perjudicial en Asmáticos y Broncopatas

4. BLOQUEO DE LA ACCIÓN CARDIOVASCULAR DEL ISOPROTERENOL: de esta manera este ultimo no reduce la PA media ni diastólica ni tampoco estimulación cardiaca. Las acciones de la A y NA en el sistema cardiovascular se mantienen, puesto que están mediadas pro alfa1.

5. INFARTOS: Protección contra 2dos infartos, al usarlos como profilácticos. Y al usarlos apenas después de sufrir un infarto reduce el tamaño y acelera la recuperación. El mecanismo podría ser el bloqueo de la acción de las catecolaminas circulantes que podrían incrementar las demandas de O2en el miocardio isquémico.

Page 72: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

PROPIEDADES DE ALGUNOS PROPIEDADES DE ALGUNOS BLOQUEANTES BBLOQUEANTES B

Agente (Nombre

comercial)Selectividad

Solubilidad en lípidos

Vida media de eliminación (H)

Biodisponibilidad aproximada

Propranolol (Inderal) *

Ninguna Alta 3,5 a 6 30 dependiendo de la dosis

Atenolol(Blokium)

1 Baja 6 a 9 40 

Nadolol(Corgard)

 Ninguna

 Baja

 14 a 24

 33

Carvedilol(Dilatrend) **

Ninguna(algo 1)

 ND

 7 a 10

 25 a 35

Timolol(Blocadren)

 Ninguna

 Moderada

 4 a 5

 50

* Aunque su tiempo de vida media es menor tiene un efecto mayor* * Ultimamente se ha identificado un propiedad de liberar NOS (produce vasodilatación y efecto antioxidante)

Page 73: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ACCIÓNACCIÓN USO TERAPÉUTICOUSO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Cardiovascular: B1 y B2Cardiovascular: B1 y B2↓↓GC, ↓ Inotrop y cronotrop. GC, ↓ Inotrop y cronotrop. ↓↓la actividad sinoauricular la actividad sinoauricular y AV de forma directa y AV de forma directa bradicardia. bradicardia. Vasoconstricción Vasoconstricción Periférica:Periférica:Bloqueo B2 que median la Bloqueo B2 que median la vasodilatación periférica . vasodilatación periférica . La reducción del GC La reducción del GC disminuye la PA. disminuye la PA. No hay No hay hipotensión ortostática hipotensión ortostática por estar libres los alfa1 por estar libres los alfa1 de la vasculatura.de la vasculatura.Pulmón: Pulmón: Broncoconstricción por Broncoconstricción por bloqueo B2bloqueo B2Incremento de la Incremento de la retención de Na:retención de Na: la la ↓de la ↓de la PA produce ↓ de la PA produce ↓ de la perfusión renal perfusión renal retención retención de H2O y Na, Se combina de H2O y Na, Se combina con diuréticos.con diuréticos.Alteración del Alteración del Metabolismo de la Metabolismo de la Glucosa: Glucosa: atenúa la atenúa la glucogenolisis y la glucogenolisis y la secreción de glucosa. Ojo secreción de glucosa. Ojo cuando se le da a DM1 cuando se le da a DM1 hipoglucemia grave.hipoglucemia grave.

HTA: HTA: al reducir el GC y al reducir el GC y Útil en Útil en arritmias supraventricularesarritmias supraventricularesGlaucoma: Glaucoma: Disminuye la Disminuye la presión intraocular debido a presión intraocular debido a menor secreción de humor menor secreción de humor acuoso por el cuerpo ciliar.acuoso por el cuerpo ciliar.Migraña: tto crónico de esta, Migraña: tto crónico de esta, ↓disminuye la incidencia y ↓disminuye la incidencia y gravedad de los episodios, gravedad de los episodios, mediado por bloqueo de mediado por bloqueo de vasodilatadores cerebrales vasodilatadores cerebrales inducido por catecolaminas (tto inducido por catecolaminas (tto agudo agudo sumatriptán). sumatriptán). Hipertiroidismo:Hipertiroidismo: impide la impide la activación simpática activación simpática generalizada que se da en esta generalizada que se da en esta enf. En la tormenta tiroidea enf. En la tormenta tiroidea pueden salvar la vida al pueden salvar la vida al protegerla de arritmias graves.protegerla de arritmias graves.Angina de Pecho: Angina de Pecho: reduce los reduce los requerim de O2 del miocardio requerim de O2 del miocardio alivia el dolor durante el alivia el dolor durante el ejercicio en sujetos con angina ejercicio en sujetos con angina tto crónico de angina est (no tto crónico de angina est (no agudo)agudo)Infarto:Infarto: profilaxis para 2dos profilaxis para 2dos infartos, disminuye el tamaño y infartos, disminuye el tamaño y acelera la recuperación de uno acelera la recuperación de uno si se aplica de inmediato. si se aplica de inmediato. Atenúa la incidencia de muerte Atenúa la incidencia de muerte súbita por arritmias post infarto.súbita por arritmias post infarto.

Broncoconstricción: Broncoconstricción: asfixia Pxs con enf. asfixia Pxs con enf. Pulmonar obstructiva.Pulmonar obstructiva.Arritmias: Arritmias: cuando se cuando se detiene bruscamente el tto detiene bruscamente el tto con estos ya que se produce con estos ya que se produce regulación positiva de sus regulación positiva de sus receptores, cosa que de receptores, cosa que de suspenderse también podría suspenderse también podría empeorar la angina y la HTA empeorar la angina y la HTA se debe hacer a lo largo se debe hacer a lo largo de una semana.de una semana.Bradicardia, bloqueo, Bradicardia, bloqueo, hipotensión. hipotensión. ↓ ↓ contractilidadcontractilidadDisfunción SexualDisfunción SexualAlteraciones del Alteraciones del Metabolismo: Metabolismo: ↓ la ↓ la glugogenolisis y secreción glugogenolisis y secreción de glucagon de glucagon hipoglucemia hipoglucemia en ayuno.en ayuno.Interacciones: Interacciones: los que los que reducen su met: Cimetidina, reducen su met: Cimetidina, Furosemida y clorpromacina. Furosemida y clorpromacina. Los que lo ↑ : Barbitúricos, Los que lo ↑ : Barbitúricos, la fenitoína y rifampicina.la fenitoína y rifampicina.Extremidades frías, Extremidades frías, fatiga, vertigo, insomnio fatiga, vertigo, insomnio

BLOQUEANTES BETA NO SELECTIVOS (BETA 1 Y 2)

PR

OP

AN

OLO

L

Page 74: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES DEL DEL PROPANOLOL PROPANOLOL

- Bradicardia (< 55 lat/min)- Bradicardia (< 55 lat/min)

- Broncoespasmo – ASMA bronquial - Broncoespasmo – ASMA bronquial

- Hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg)- Hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg)

- Bloqueo AV- Bloqueo AV

- Insuficiencia cardíaca congestiva grave- Insuficiencia cardíaca congestiva grave

- DM - DM

Page 75: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

FÁRMACFÁRMACOO

ACCIÓNACCIÓN USO USO TERAPÉUTITERAPÉUTICOCO

EFECTOS EFECTOS ADVERSOSADVERSOS

Acebutolol Acebutolol ****

Decrecen la PA el Pxs con HTA Decrecen la PA el Pxs con HTA y mejoran la tolerancia el y mejoran la tolerancia el ejercicio en sujetos con ejercicio en sujetos con angina. Poco efecto en la angina. Poco efecto en la función pulmonar, el función pulmonar, el metabolismo de carbohidratos metabolismo de carbohidratos (beta2) y la resistencia (beta2) y la resistencia periférica (alfa y beta2)periférica (alfa y beta2)El Esmolol tienen T1/2 muy El Esmolol tienen T1/2 muy corto solo se administra por corto solo se administra por VEV durante procedimientos VEV durante procedimientos Qx o Dx (citoscopias)Qx o Dx (citoscopias)

HATHAT en Pxs en Pxs con función con función pulmonar pulmonar alterada y alterada y diabéticos diabéticos tipo 1 y 2.tipo 1 y 2.ArritmiasArritmias

Dado que no Dado que no tienen efecto tienen efecto en beta2 de en beta2 de la la vasculatura vasculatura periférica, periférica, son menos son menos frecuentes frecuentes extremidadeextremidades frías, s frías,

AtenololAtenolol

MetoprololMetoprolol

EsmololEsmolol

BLOQUEANTES BETA SELECTIVOS(SOLO BETA1)

La acción de los fármacos cardioselectivos es mas notorios a dosis bajas, se pierde la selectividad a dosis altas.

Page 76: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

ANTAGONISTAS CON ACTIVIDAD AGONISTA PARCIAL

Son capaces de estimular de manera débil los beta 1 y 2 actividad simpaticomimético intrínseca (ASI) , aun cuando suprimen la

estimulación que producen en ellos las catecolaminas endógenas potentes Adrenalina y NA

FÁRMACOFÁRMACO ACCIÓNACCIÓN USO TERAPÉUTICOUSO TERAPÉUTICO EFECTOS EFECTOS ADVERSOSADVERSOS

PINDOLOLPINDOLOL Cardiovascular: Cardiovascular: Efecto muy leve sobre Efecto muy leve sobre la FC y el GC en la FC y el GC en comparación con la comparación con la acción bloqueadora acción bloqueadora beta sin ASI.beta sin ASI.Metabolismo: Metabolismo: mimetizan ,mas el mimetizan ,mas el efecto sobre el efecto sobre el metabolismo de lípidos metabolismo de lípidos y carbohidratos, es y carbohidratos, es decir, este se afecta decir, este se afecta menos que con menos que con bloqueadores beta no bloqueadores beta no selectivos.selectivos.

HTAHTA: efectivo en : efectivo en Pxs con HTA y Pxs con HTA y bradicardia bradicardia moderada, debido moderada, debido a que inducen a que inducen una disminución una disminución menos marcada menos marcada de la FCde la FCCobra Cobra importancia en el importancia en el tto de diabéticos tto de diabéticos tambiéntambién

NO NO RELEVANTERELEVANTESS

ACEBUTOACEBUTOLOLLOL

Page 77: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

BLOQUEADORES ALFA Y BETABloqueante 1, Bloqueante 1 , Agonista parcial 2

FÁRMFÁRMACOACO

ACCIÓNACCIÓN USO TERAPÉUTICOUSO TERAPÉUTICO EFECTOS EFECTOS ADVERSOSADVERSOS

LabetalLabetalolol

Concomitante a que Concomitante a que produce produce vasodilatación vasodilatación periférica (bloqueo periférica (bloqueo beta reversible) beta reversible) reduce la tensión reduce la tensión arterial (bloqueo arterial (bloqueo alfa1) en contraste alfa1) en contraste con otros con otros bloqueantes beta.bloqueantes beta.No modifica loa No modifica loa niveles séricos de niveles séricos de lípidos y glucosa.lípidos y glucosa.

HTA:HTA: por reducción por reducción del GC (bloqueo del GC (bloqueo 11) y ) y Vasodilatación Vasodilatación Periférica (estimulo Periférica (estimulo 2 2

; ; bloqueo bloqueo 1 1 )): : en Pxs en Pxs ancianos y de raza ancianos y de raza negra, en quienes no negra, en quienes no es conveniente el es conveniente el aumento de la RVP. aumento de la RVP. No se puede usar No se puede usar como alternativa de como alternativa de la hidralacina en el la hidralacina en el tto de la HTA en tto de la HTA en embarazadas.embarazadas.

Hipotensión Hipotensión ortostática y ortostática y mareo (bloqueo mareo (bloqueo alfa1)alfa1)Molestias Molestias digestivas, digestivas, cefaleas,cefaleas,letargo, letargo, debilidad debilidad muscular, muscular, calambres,calambres,disnea. disnea.

Sin contraindicación en: Asma y EPOC, Insuficiencia Vascular Periférica; Diabetes

Page 78: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Page 79: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

SELECTIVIDAD DE VARIOS SELECTIVIDAD DE VARIOS --

BLOQUEANTESBLOQUEANTES

0

20

40

60

80

100

120

Sel

ectiv

idad

1/

2

Propranolol Metroprolol Bisoprolol Carvedilol

Bristow, 2000

Page 80: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Balance de oxígenoBalance de oxígeno

OfertaOferta DemandaDemanda

- Flujo coronario

- Contenido Arterial

- Frecuencia cardíaca

- Masa ventricular

-Tensión de la pared

- Contracción muscular

Page 81: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

EFECTOS DE LA TERAPÉUTICA EFECTOS DE LA TERAPÉUTICA

ANTIANGINOSAANTIANGINOSA

Nitratos solos

b – bloqueanteso bloqueantes de

Ca2+

Combinación

Frecuencia cardiaca

Incremento reflejo

Presiónarterial

Volumen defin de diástole

Aumento

Ninguno o disminuye

Contractilidad

Ninguno

Aumento

NingunoTiempo de eyección

Incremento reflejo

*

*

*= aumentado por nifedipina

Page 82: 4[1]. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Clase Teorica “Andrenergicos y Antagonistas Clase Teorica “Andrenergicos y Antagonistas adenergicos” (2007) Catedra de adenergicos” (2007) Catedra de Farmacologia. Escuela Jose Maria Vargas. Farmacologia. Escuela Jose Maria Vargas.

Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica 11a edicion. Goodman & Gilman11a edicion. Goodman & Gilman

Farmacologia 2da edicion. Harvey, Mycek y Farmacologia 2da edicion. Harvey, Mycek y Champe. Champe.

Color atlas of pharmacology 2da edicion. Color atlas of pharmacology 2da edicion. Mohr, Ziegler, Biegler, LullmanMohr, Ziegler, Biegler, Lullman


Top Related