BAB IV

PEMBAHASAN LEARNING ISSUE

4.1 Anatomi dan fisiologi otak

4.1.1 Tulang dan otot kepala

Tulang tengkorak kepala adalah satu struktur Otot tulang yang terdiri atas tulang-tulang

kecil yang pipih yaitu tulang tulang muka dan tulang-tulang kranium.Tulang-tulang muka

membentuk kerangka muka dan melindungi organ-organ pancaindra seperti penglihatan,

penciuman dsb ,serta merupakan perlekatan otot-otot fasial untuk ekspresi muka.Tulang-

tulang kranium melingkupi dan melindungi otak yang rapuh, di samping untuk melekat

ototototkepala dan leher .

Gambar 1. Otot kulit kepala dan otot mimik

( Otot kulit kepala: otot temporal dan otot mimik : otot frontal

adalah otot yang sering dikeluhkan terasa tegang)

Otot superfisial kepala yang berguna untuk ekspresi muka adalah otot muka dan

otot kulit kepala.Otot-otot ekspresi muka adalah istimewa karena salahsatu

perlekatannya adalah kulit atau otot yang lain.Bentuknya sangat bervariasi dan

kekuatannya berbeda-beda. Di bawah kulit kepala otot yang utamaadalah

epicranius. Otot ini terdiri atas otot frontal didaerah dahi (musculus frontalis) dan

otot oksipital didaerah belakang kepala (musculus occipitalis),keduanya

5

dihubungkan oleh aponeurosis kranial(bangunan lebar, liat terdiri atas jaringan

fibreus)yangdisebut galea aponeurotica. Ke sampingkehilangan sifat liatnya dan

melanjut ke fascia otottemporal. Galea melekat erat ke kulit kepala

denganperantaraan jaringan lemak yang padat. Otot kepalayang lain adalah otot

temporal (musculus temporalis),berbentuk kipas yang menutupi daerah

temporal,sebagian frontal dan parietal tulang tengkorak kepala.

(Gambar 1) Otot ini bersama dengan otot masseter(musculus masseter) merupakan

otot pengunyah danberfungsi mengatupkan rahang.

4.1.2 Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu :

1. Telensefalon (endbrain) yang terdiri atas : hemisfer serebri yang disusun oleh korteks

serebri,system limbic,basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh ; nucleus

kaudatum,nucleus lentikularis,klaustrum dan amigdala.

a. Korteks serebri berperan dalam : Persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter,

bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih mis. Berpikir, mengingat, membuat

keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

b. Nucleus basal berperan dalam : Inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang

lambat dan menetap, penekanan pola – pola gerakan yang tidak berguna.

2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus,thalamus,subtalamus,dan

hipotalamus.

a. thalamus berperan dalam : Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,

kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam

kontrol motorik. b.Hipotalamus berperan dalam : Mengatur banyak fgs homeostatik,

misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan.

Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi

dan pola perilaku dasar.

3. Mesensefalon (midbrain)corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus yaitu

kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari

nucleus rubra dan substansia nigra.

4. Metensefalon (afterbrain) ,pons dan medulla oblongata memiliki peran: Asal dari

sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan

6

pencernaan. Pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur.

Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dr korda spinalis; keadaan terjaga

dan pengaktifan korteks serebrum. Pusat tidur.

5. Serebellum memiliki peran dalam Memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot,

koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus yang

dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :

Fungsi dari setiap lobus ada pada table berikut :

7

4.1.3 System sirkulasi otak :

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran

darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak seperti organ

lain pada umumnya disusun oleh arteri – arteri dan vena-vena.

1. Arteri karotis : arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari

arteri karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri

langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal

dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lidah dan

faring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteria meningea

media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajahdan mengirimkan satu

cabang yang besar ke daerah duramatter.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi

tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus

karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan

tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak

dan tubuh.

8

Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma

optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media adalah

lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang

subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis interna

mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi

mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada

struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna

dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus

temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran

pada permukaan lateral yang menyerupai kipas.Arteri ini merupakan sumber

darah utama girus prasentralis dan postsentralis .

2. Arteri verebrobasilaris

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. Arteri

subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan arteri

subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis memasuki

tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla

oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris.Tugasnya

mendarahi sebahagian diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan

temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular.

3. Sirkulus Arteriosus Willisi

Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system

arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh

pembuluh – pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi .

Gambar persarafan dan arteri otak.

9

4.1.4 Sel-sel penyusun Otak

Otak disusun oleh neuron-neuro dan neuroglia. Neuron merupakan sel saraf utama sedangkan

neuroglia adalah sel-sel pendukung neuron. Neuron di otak tidak mengalami pertumbuhan lagi

setelah dewasa,sementara neuroglia tetap melakukan pembelahan.

1. Neuron

Setiap neuron memiliki badan sel, dendrite dan akson serta myelin yang melapisi

akson-aksonnya. Peran neuron dalam penyampaian impuls berkaitan dengan

kemampuannya dieksitasi. Pada kondisi istirahat potensial membrane neuron

berkisar antara -70 mv.

2. Neuroglia

Neuroglia terdiri dari empat jenis sel yang mempunyai peran yang berbeda dalam

menunjang system saraf.

a. Astrosit ,bentuknya seperti bintang mempunyai beberapa peran yaitu:

10

1. Sebagai perekat antar neuron

2. Sebagai tangga yang menuntun neuron yang sedang tumbuh

selama masa Janin.

3. Menginduksi perubahan anatomis dan fungsional pembuluh-

pembuluh darah halus di otak.

4. Berperan dalam pembentukan jaringan parut otak.

5. Menunjang neuron secara metabolic,dengan menyerab glutamate

dan GABA.

6. Menyerap kelebihan K+ dari CES otak.

b. Oligodendrosit : membentuk myelin yang merupakan insulator dan circuit

local yang mempercepat transmisi impuls.

c. Sel ependimal : member rongga – rongga internal SSP.

d. Microglia : berperan sebagai makrofag, penyapu benda asing di SSP.

4.2 NYERI

4.2.1 DEFENISI NYERI

Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan atau berpotensi

terjadi,atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut.( International ascosiation for

the study of pain ,task for 1994,p.210-211)

4.2.2 NEUROFISIOLOGI NYERI

4.2.2.1 PROSES FISIOLOGI

Ada empat tahap mulai dari proses stimulasi nyeri hingga pengalaman subyektif

dirasakan. Keempat proses tersebut ialah :

1. Transduksi : Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan

aktivitas listrik di reseptor nyeri.

11

2. Transmisi nyeri : Melibatkan proses penyaluran impuls dari tempat

transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis

dan jaringan neuron-neuron pemancara yang naik dari medulla spinalis ke

otak.

3. Modulasi nyeri : aktivitas saraf melalui jalur desendens yang

mempengaruhi transmisi nyeri setingkat medulla spinalis.

4. Persepsi nyeri : pengalaman subjektif yang dihasilkan ketika proses

sebelumnya.

4.2.2.2 MODULASI MASUKAN NYERI

Wolf dan salter (2000) telah mengidentifikasi tiga tingkatan tempat

informasi saraf yang dapat dimodifikasi sebagai respon terhadap nyeri

kronik : 1. Luas dan durasi respon .2. perubahan kimiawi dapat terjadi

dalam setiap neuron atau bahkan dapat menyebabkan perubahan

dalam karakteristik anatomic neuron-neuron ini atau neuron

disepanjang penghantar nyeri.3.pemanjangan stimulus dapat

menyebabkan modulasi neurotransmitter yang mengendalikan arus

informasi dari neuron ke reseptor-reseptornya.

4.2.2.3 RESEPTOR NYERI DAN STIMULASINYA

Kapasitas suatu jaringan mengalami nyeri apabila jaringan tersebut

mendapat rangsangan yang mengganggu bergantung pada

keberadaan nosiseptor. Nosiseptor adalah reseptor untuk menerima

dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf bebas

nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan

mekanis,suhu,listrik,atau kimiawi yang menimbulkan nyeri.

4.2.2.4 JALUR NYERI

12

Lanjut…

13

stimulus

nosiseptor

serat A-α

lamina I dari dorsal horn

axon terminal of the 1st order

neuron synapse with and order neurons ( spinal

cord)

axons of and order

neurons cross the midline through

commisure anteruor

pass upwards

in contralate

ral anterolate

ral tract spinotala

micus

serat C

lamina II dan III dari dorsal horn ( substansia gelatinosa)

axons terminal of the 1st order neurons synapse with and

order neurons ( spinal cord)

and order neurons take off + terminate in lamina V di dorsal horn

synaps dengan 3rd order neurons

4.3 SAKIT KEPALA

4.3.1 JENIS –JENIS SAKIT KEPALA

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHE TYPE (1988)

Type percentage (%)

Tension type headache 45

Migrain 30

With disease with eye/sinuses < 8

With systemic infection 7

With head trauma 3

With drugs 2

With cerebrovascular disease <1

With other intracranial disease <1

With metabolic disease <1

Cluster headache <1

neuralgias <1

Sakit kepala yang akan dibahas disini adalah sakit kepala TTH, migraine dan type cluster karena

sesuai dengan hipotesis kasus.

4.3.2 TENSION TYPE HEADACHE (TTH)

Merupakan tipe sakit kepala yang paling umum dialami ,didefenisikan sebagai suatu keadaan

yang melibatkan sensasi nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah kepala ,kulit kepala atau leher

yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot didaerah ini.

14

axons of the 3rd order neurons cross the

commisure anterior

pass upward in contralateral

spinotalamic tract

0,1-0,4 thalamus : 1.reticular nuclei of the medulla ,pons, mesensefalon

2. tectal area of mesensefalon deep to sup + inferior colliculi3.periaquaductal grey region surrounding the aquaductus of

sylvius4. limbic system

5. from brainstem to :a. intralaminar ventrolateral nuclei of thalamus

b. certain part of hypoc. other basal region of brain

terminate ventrobasal complex of the talamus

synapse with 3rd order neuron

project to primary somatosensory area on the same side of the cerebral cortex as the thalamus

rapid accurate localize and perception of pain

Klasifikasi :

1. Episodic tension type headache

Sekurang-kurangnya terdapat 10 serangan nyeri kepala yang memnuhi criteria

dibawah ini dan jumlah hari nyeri kepala < 15 hari/bulan.

- Nyeri kepala berlangsung antara 30 menit – 7 hari.

- Sekurang-kurangnya terdapat 2 karakteristik nyeri dibawah ini :

o Terasa seperti ditekan atau diikat namun tidak berdenyut.

o Intensitasnya ringan ataupun sedang

o Lokasinya bilateral

o Tidak bertambah berat saat naik tangga ataupun aktivitas fisik yang rutin

dilakukan

o Tidak ada mual dan muntah

o Fotofobia dan fonofobia tidak ada atau hanya salah Saturday

o Tidak ada nyeri kepala akibat sebab lain

-

2. Chronic tension type headache

Frekuensi dan rata-rata nyeri kepala > 15 hari/bulan berlangsung > 6 bulan serta

memenuhi criteria diatas

Manifestasi klinis

Gejala klinis yang dapat ditemukan pada tension type headache adalah :

Tidak ada gejala prodromal ataupun aura

Nyeri mulai dari ringan sedang maupun berat

Menyeluruh atau difus

Spontan

Memburuk oleh stress dan kelelahan

Ada insomnia

Lelah kronis

Iritabilitas

Gangguan konsentrasi

Kadang-kadang disertai vertigo

15

Beberapa orang mengeluh rasa tidak nyaman dileher , rahang dan

temporomandibular.

Patofisiology

Kontraksi persiten otot-otot di bagian kepala dan leher.

Diagnosis

1. TTH dapat didiagnosis melalui deskripsi penyakit oleh pasien.

2. Tidak ada uji spesifik untuk diagnosisnya

3. Diperlukan tindakan lanjut untuk menyingkirkan nyeri kepala akibat sebab lain

4. Tidak ada kelainan neurologic

5. Tidak diperlukan tes lab.

Penatalaksanaan

1. Farmakologi

Dibagi dua yaitu terapi abortif dan terapi preventif.

Terapi abortif : analgesic, asetaminofen, NSAID : neproksen sodium ,ibuprofen,dll.

Terapi preventif : amitriptilin dan notrriptilin merupakan antidepresan trisiklik yang

paling serasi dipakai. Selain itu SSRI seperti fluoksetin,paroksetin, dan sertralin juga

sering digunakan.

Dosis : Jenis obat dosis

amitriptilin 10 - 50 mg sebelum tidur

doxepin 10 - 75mg sebelum tidur

nortriptilin 25 - 75mg sebelum tidur

Terapi Nonfarmakologis

Disamping mengkonsumsi obat , hal lain yang bias dilakukan untuk meringankan nyeri TTH

antara lain :

1. Kompres panas atau dingin pada dahi

2. Mandi air panas

16

3. Tidur dan istirahat

Pencegahan

Hindari factor-faktor pencetus. Hindari kafein atau nikotin, situasi yang menyebabkan

stress ,kecemasan ,kelelahan,rasa lapar, rasa marah, dan posisi tubuh yang tidak baik.

Prognosis

Konsumsi analgesic akan mengurangi nyeri dan terapiu pencegahan cukup efektif bila

pencetusnya diketahui dan dihindari.

4.3.3 Migrain

Migrain adalah serangan nyeri kepala berulang-ulang ,dengan frekuensi lama

dan hebatnya rasa nyeri dengan intensitas yang beragam; serangan sesisi dan biasanya

berhubungan dengan tak suka makan dan kadang-kadang dengan mual dan muntah.

Kadang – kadang didahului oleh gangguan sensorik,motorik, dan kejiwaan.dan sering

dikaitkan dengan faktor ketururnan.

Gejala klinik :

1 Migren dengan aura

Nyeri kepala biasanya didahului oleh nyeri neurologik fokal yang sepintas yang disebut

aura.Gejala aura ini biasanya berupa gangguan dalam lapangan pandangan yang gemerlapan

atau berkilau-kilauan.

Gejala aura migren ini dapat juga berupa bentuk rasa sensorik, berupa rasa seperti

ditusuk jarum yang mulai pada jari-jari pada satu tangan dan secara perlahan menyebar

kelengan sesisidan akhirnya mengenai sesisi muka terutama hidung dan mulut..

Nyeri kepala mual,dan muntah serta fonofobia biasanya mengikuti gejala aura,

langsung atau setelah interval bebas kurang dari satu jam.fase yang terakhir ini biasanya

berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.

Nyeri kepala biasanya sesisi ,akan tetapi tidakselalu pada sisi yang berlawanan dengan

aura.sakit kepala berpindah-pindah, akan tetapi lebih sering tetap pada satu sisi nyang sama.

17

2. Migrain tanpa aura

Serangan migrain berlangsung antara 4-72 jam ,nyeri kepalanya sesisi sifatnya

berdenyut-denyut,intensitasnya sedang atau hebat,dan berhubungan dengan

mual,muntah ,fonofobia dan fotofobia.nyeri kepala bertambah hebat dengan

aktivitas fisik yang berat, familial, berhubungan dengan haid dan menghilang

pada kehamilan trimester II dan III.

Patofisiologi migren

Mutasi pada DNA mitochondria dan gen kalsium channel bisa menjelaskan kejadian familial.

Vaskular dan neuronal proses ko-exist dengan aktivitas serotonin yang berubah pada awal

serangan.

Penatalaksanaan

Tujuan dari penatalaksanaan migrain adalah :

1. Mencegah faktor pencetus

2. Pengobatan non-medis

Berhubung faktor pencetus tak selalu dapat dihindari maka dianjurkan pengobatan

non-medik,oleh karena pengobatan ini mengurangi banyaknya obat migren,sehingga

efek samping dari obat-obatan dapat dikurangi.

3. Pengobatan simtomatik : hindari obat-obat yang mengganggu tidur

4. Pengobatan pencegahan.

4.3.4 Sakit Kepala Cluster

DEFINISI

Sakit Kepala Cluster adalah jenis sakit kepala migren yang jarang terjadi, yang menyebabkan nyeri yang luar biasa.

Paling sering menyerang pria diatas 30 tahun.

PENYEBAB

18

Serangan bisa disebabkan oleh alkohol dan kekurangan oksigen (misalnya di daerah pegunungan).

GEJALA

Suatu serangan hampir selalu dimulai secara tiba-tiba dan berakhir dalam waktu 1 jam.

Serangan seringkali dimulai dengan rasa gatal atau meler pada salah satu sisi hidung, yang mendahului nyeri hebat pada sisi kepala yang sama dan menjalar ke sekitar mata.

Setelah serangan, kelopak mata pada sisi yang sama bisa menutup dan pupil seringkali mengecil.

Serangan datang dalam kelompok, berkisar dari 2 serangan/minggu sampai beberapa serangan/hari. Sebagian besar episode sakit kepala cluster berlangsung selama 608 minggu dan kadang lebih lama, yang diikuti dengan interval bebas sakit kepala selama beberapa bulan sebelum serangan muncul lagi.

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas.

PENGOBATAN

Suntikan sumatriptan bisa segera menghilangkan nyeri tapi tidak mencegah serangan berikutnya.

Selama suatu serangan, menghirup oksigen kadang bisa mengurangi nyeri.

PENCEGAHAN

Untuk mencegah serangan bisa diberikan ergotamin, kortikosteroid atau metisergid.

19

BAB V

ULASAN

- Banyak sekali perbedaan dalam patofisiologi terjadinya sakit kepala TTH

diberbagai literature tetapi yang paling diterima adalah iritasi peptide

vasoaktive.

- Penangan sakit kepala masih simpang siur dalam berbagai buku dan sepertinya

kecocokan obat sangaty bergantung dengan pasien. Perbedaan terutama pada

literature barat dengan literature Indonesia dalam hal pengobatan.

20

KESIMPULAN

Ny. S mengalami sakit kepala type tegang sesuai dengan gejala klinis dan pemeriksaan yang

telah dilakukan.

21

DAFTAR PUSTAKA

Adam, George L, Lawrence R.Boies, dan Peter A.Higler. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi

Telinga dan Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid.Harjanto Effendi dan R.A.Kuswidayati

Santoso. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. . Jakarta : EGC.1997. 28-35, 95-113.

Djaafar, Zainul A., Helmi, Ratna D.Restuti. Kelainan Telinga Tengah. Efiaty Arsyad Soepardi,

Nurbaiti Iskandar, Jenny Bashiruddin, dan Ratna Dwi Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

22

Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher edisi keenam.Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.2007.64-76.

Ganong, William F.Pendengaran dan Keseimbangan.H.M.Djauhari Widjjajakusumah. Buku ajar

Fisiologi Kedokteran edisi 20. Jakarta: EGC.2002.165-178.

Junqueira,Luiz Carlos dan Jose Carneiro.Pendengaran : sistem Audioreseptor.dr.Frans

Dany(eds).Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10.Jakarta: EGC.2007.464-470.

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter.Ear , Nose and Throat. Jakarta. 2006.

McPhee, Stephen J, Maxine A. Papadakis, dkk.Ear, Nose, and Throat Disorders. Current Medical

Diagnosis and Treatment 2009. San Fransisko : McGraw-Hill Companies.2009.

McPhee,Stephen J , William F. Ganong dkk.Nervous Sytem disorders. Pathophysiology. San

Fransisko : McGraw-Hill Companies.2006.

23

Sherwood, laura.Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan.Beatricia I.Santoso.Fisiologi

Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.2001;484-487,176-189.

Syahrurachman, Agus, Aidilfiet Chatim, dkk.Batang Positif Gram, Kokkus Positif Gram, Batang

Negatif Gram. Mikrobiologi Kedokteran. BinaRupa Aksara.1994.103.112.123.163.180.

24

25