Transcript

2013 Directrices ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterialEl Grupo de Trabajo para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)Sección anterior Sección siguiente 1 Introducción1.1 Principios

Las directrices de 2013 sobre la hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) siguen las normas expedidas conjuntamente por ambas sociedades en 2003 y 2007. 1 , 2 Publicación de un nuevo documento de 6 años después de la anterior uno se sentía para ser oportuna, ya que, durante este período, importantes estudios se han realizado y muchos nuevos resultados se han publicado tanto en el diagnóstico y tratamiento de las personas con una presión arterial elevada (BP), haciendo mejoras, modificaciones y ampliación de la anterior recomendaciones necesarias.Los 2013 ESH / ESC siguen adhiriendo a algunos principios fundamentales que inspiran las directrices de 2003 y 2007, a saber, (i) basar las recomendaciones sobre los estudios realizados adecuadamente identificados a partir de una extensa revisión de la literatura, (ii) tener en cuenta, como la más alta prioritarios, los datos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los meta-análisis, pero no ignorar, especialmente cuando se trata de aspectos-el diagnóstico de los resultados de otros estudios observacionales y de calibre científico apropiado, y (iii) para clasificar el nivel de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones sobre los principales temas de diagnóstico y tratamiento como en las directrices europeas sobre otras enfermedades, de acuerdo con las recomendaciones del CES ( Tablas  1 y 2 ). A pesar de que no se hizo en las directrices de 2003 y 2007, proporcionando la recomendación de clase y el nivel de evidencia es ahora considerado como importante para ofrecer a los lectores interesados en un enfoque estándar, por lo que para comparar el estado de los conocimientos en los diferentes campos de la medicina. También se pensó que esto podría alertar a los médicos con mayor eficacia en las recomendaciones que se basan en las opiniones de los expertos y no en pruebas. Esto no es raro en la medicina, ya que, para una gran parte de la práctica médica diaria, no es buena ciencia disponible y por lo tanto debe recomendaciones se derivan del sentido común y la experiencia clínica personal, los cuales pueden ser falible. Cuando se reconoce adecuadamente, esto puede evitar que las directrices que se perciben como preceptivo y favorecer la realización de estudios en los que prevalece la opinión y la evidencia es insuficiente. Un cuarto principio, de acuerdo con su propósito educativo, es proporcionar un gran número de tablas y un conjunto de recomendaciones concisas que puedan ser consultados fácilmente y rápidamente por los médicos en su práctica habitual.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 1Clases de recomendaciones

Ver esta tabla: En esta ve ntana

En una nueva ventana

Tabla 2Grados de comprobación

Los miembros europeos del Grupo de Trabajo a cargo de las directrices 2013 de la hipertensión han sido nombrados por la ESH y la ESC, en base a su reconocida experiencia y la ausencia de grandes conflictos de interés [sus formularios de declaración de interés se puede encontrar en el sitio web de ESC ( www.escardio.org / directrices página web) y ESH ( www.eshonline.org )]. Cada miembro se le asigna una tarea específica por escrito, que fue revisado por tres coordinadores y luego por dos presidentes, uno nombrado por la ESH y otro por ESC. El texto se finalizó durante aproximadamente 18 meses, durante el cual los miembros del Grupo de Trabajo se reunieron en conjunto varias veces y correspondían intensamente entre sí entre las reuniones. Antes de su publicación, el documento también se evaluó en dos ocasiones por 42 evaluadores europeos, seleccionados por medio ESH y medio por ESC. Se puede por lo tanto afirmar confiadamente que las recomendaciones emitidas por los 2013 ESH / ESC sobre hipertensión reflejan en gran medida el estado de la técnica en la hipertensión, como se ve por los científicos y los médicos en Europa. Los gastos de las reuniones y el trabajo restante han sido compartidas por ESH y la ESC.1.2 Nuevos aspectos

Debido a la nueva evidencia sobre varios aspectos diagnósticos y terapéuticos de la hipertensión, las presentes directrices difieren en muchos aspectos de los anteriores. 2 Algunas de las diferencias más importantes son los siguientes:

1. Los datos epidemiológicos sobre la hipertensión y el control de la PA en Europa.2. Fortalecimiento del valor pronóstico de la monitorización de la presión arterial en

el hogar (AMPA) y de su papel en el diagnóstico y manejo de la hipertensión, junto al monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA).

3. Actualización de la importancia pronóstica de BP nocturnas, la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada.

4. Re-énfasis en la integración de BP, cardiovasculares (CV), factores de riesgo, daño orgánico asintomática (OD) y las complicaciones clínicas de evaluación de riesgo CV total.

5. Actualización de la importancia pronóstica de asintomáticos OD, incluyendo el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, los ojos y el cerebro.

6. Nuevo examen de los riesgos del exceso de peso y el índice de masa corporal de destino (IMC) en la hipertensión.

7. La hipertensión en los jóvenes.8. El inicio del tratamiento antihipertensivo. Más criterios basados en la evidencia y

sin tratamiento farmacológico de la HTA normales.9. BP objetivo para el tratamiento. Más criterios basados en la evidencia y meta de

presión arterial sistólica unificada (PAS) (<140 mmHg) en los pacientes de riesgo cardiovascular mayor y menor.

10.Enfoque liberal a la monoterapia inicial, sin ningún propósito de todos los ranking.11.Esquema revisadas para combinaciones de dos fármacos priorital.12.Los nuevos algoritmos terapéuticos para el logro de PA deseada.13.Sección ampliada sobre las estrategias terapéuticas en condiciones especiales.14.Recomendaciones revisadas sobre el tratamiento de la hipertensión en los

ancianos.15.El tratamiento farmacológico de los octogenarios.16.Especial atención a la hipertensión resistente y nuevos enfoques de tratamiento.17.Una mayor atención a la terapia OD-guiada.18.Nuevos enfoques para la gestión de la enfermedad crónica hipertensiva.

Sección anterior Sección siguiente 2 Aspectos epidemiológicos

2,1 Relación de la presión arterial al daño cardiovascular y renal

La relación entre los valores de presión arterial y cardiovasculares y renales eventos mórbidos y mortales se ha abordado en un gran número de estudios observacionales. 3 Los resultados, reportados en detalle en la ESH / ESC directrices de 2003 y 2007, 1 , 2se pueden resumir de la siguiente manera :

1. Oficina BP tiene una relación continua independiente con la incidencia de varios eventos CV [accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica (PAD)], así como de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). 3 - 5 Este ocurre en todas las edades y en todos los grupos étnicos. 6 , 7

2. La relación con BP se extiende desde los altos niveles de presión arterial a valores relativamente bajos de 110-115 mmHg para la PAS y de 70 a 75 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD). SBP parece ser un mejor predictor de eventos de DBP a partir de los 50 años, 8 , 9 y en las personas mayores la presión del pulso (la diferencia entre la PAS y PAD) se ha informado de que un posible papel pronóstico adicional. 10 Esta es indicado también por el riesgo particularmente alto CV exhibidos por los pacientes con una elevación de la PAS y PAD normal o bajo [la hipertensión sistólica aislada (ISH)]. 11

3. Una relación continua con los eventos también es exhibida por los valores de PA fuera de la oficina, tales como los obtenidos por MAPA y AMPA (ver Sección 3.1.2).

4. La relación entre la PA y CV morbilidad y la mortalidad es modificado por la concomitancia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo metabólicos son más comunes cuando la PA es alta que cuando es baja. 12 , 13

2.2 Definición y clasificación de la hipertensión

La relación continua entre BP y el CV y los eventos renales dificulta la distinción entre normotensión e hipertensión cuando se basan en valores de corte de BP. Esto es aún más cuanto que, en la población general, los valores de PAS y PAD tienen una distribución unimodal. 14 En la práctica, sin embargo, se utilizan universalmente valores de corte de PA, tanto para simplificar el abordaje diagnóstico y facilitar la decisión sobre el tratamiento.  La clasificación recomendada es igual a la del 2003 y 2007 ESH / ESC ( Tabla  3 ). La hipertensión se define como valores ≥ 140 mmHg de PAS y / o PAD ≥ 90 mmHg, con base en las pruebas de los ECA que en los pacientes con estos valores de PA reducciones de la PA inducidos por el tratamiento son beneficiosos (ver secciones 4.1 y 4.2). La misma clasificación se utiliza en los sujetos jóvenes, de mediana edad y de edad avanzada, mientras que los diferentes criterios, basados en percentiles, se adoptan en los niños y adolescentes para los que los datos de ensayos de intervención no están disponibles. Detalles sobre la clasificación de la PA en niños y niñas de acuerdo a su edad y altura se pueden encontrar en el informe de la ESH en el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la alta presión arterial en niños y adolescentes. 15Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 3Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial en el consultorio (mmHg) a

2.3 Prevalencia de la hipertensión

Datos comparables limitados sobre la prevalencia de la hipertensión y las tendencias temporales de los valores de PA en diferentes países europeos. 16 En general, la prevalencia de la hipertensión parece ser alrededor de 30-45% de la población general, con un fuerte aumento con la edad. También parece haber diferencias notables en los niveles medios de la PA en todos

los países, con ninguna tendencia sistemática hacia los cambios de la PA en la última década. 17 - 37Debido a la dificultad de obtener resultados comparables entre países ya través del tiempo, se ha sugerido el uso de un sustituto de la condición de hipertensión. 38 la mortalidad por accidente cerebrovascular es un buen candidato, ya que la hipertensión es, con mucho, la causa más importante de este evento. Se ha descrito una estrecha relación entre la prevalencia de la hipertensión arterial y la mortalidad por accidente cerebrovascular. 39 La incidencia y las tendencias de la mortalidad por ictus en Europa han sido analizados por el uso de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las estadísticas. Países de Europa occidental muestran una tendencia a la baja, en contraste con los países del este de Europa, que muestran un aumento claro en las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular. 402.4 La hipertensión y el riesgo cardiovascular total

Durante mucho tiempo, guías de hipertensión se centraron en los valores de PA como el único o principal-variables que determinan la necesidad de-y el tipo de tratamiento. En 1994, el CES, ESH y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) elaboró recomendaciones conjuntas sobre la prevención de la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) en la práctica clínica, 41 e hizo hincapié en que la prevención de las enfermedades del corazón debe estar relacionado con la cuantificación del total (o global) de riesgo CV . Este enfoque es ahora generalmente aceptada y ya se había integrado en las directrices de 2003 y 2007 ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterial. 1 , 2 El concepto se basa en el hecho de que sólo una pequeña fracción de la población hipertensa tiene una elevación de BP solo, con la mayoría exhiben factores de riesgo CV adicionales. Por otra parte, cuando los factores de riesgo cardiovascular presentes de forma concomitante, BP y otros pueden potenciar entre sí, dando lugar a un riesgo CV total que es mayor que la suma de sus componentes individuales. Por último, en los individuos de alto riesgo, las estrategias de tratamiento antihipertensivo (iniciación y la intensidad del tratamiento, el uso de combinaciones de medicamentos, etc: ver secciones 4, 5, 6 y 7), así como otros tratamientos, pueden ser diferentes de los que implementado en los individuos de bajo riesgo. Hay pruebas de que, en individuos de alto riesgo, control de la PA es más difícil y más frecuentemente requiere la combinación de fármacos antihipertensivos con otras terapias, como tratamientos hipolipemiantes agresivos. El enfoque terapéutico debe considerar el riesgo CV total, además de los niveles de presión arterial con el fin de maximizar la relación coste-eficacia de la gestión de la hipertensión.2.4.1 Evaluación del riesgo cardiovascular total

Estimación del riesgo cardiovascular total es fácil en determinados subgrupos de pacientes, como los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular establecida (ECV), diabetes, enfermedades del corazón o con severidad elevados factores de riesgo individuales. En todas estas condiciones, el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto, pidiendo CV intensas medidas de reducción del riesgo. Sin embargo, un gran número de pacientes con hipertensión no pertenecen a ninguna de las categorías anteriores y la identificación de los grupos de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto requiere el uso de modelos para estimar el riesgo total de CV, a fin de poder ajustar el enfoque terapéutico en consecuencia.Varios métodos computarizados se han desarrollado para estimar el riesgo CV total. 41 - 48 Sus valores y limitaciones han sido revisados recientemente. 49 La Evaluación de Riesgos COronary sistemática (SCORE) modelo ha sido desarrollado sobre la base de estudios de cohortes grandes de Europa. El modelo estima el riesgo de morir de CV (no sólo coronaria) la enfermedad durante 10 años por razones de edad, sexo, tabaquismo, colesterol total y el PAS. 43 El modelo SCORE permite la calibración de las listas de los países, que se ha hecho para numerosos países europeos. A nivel internacional, se han previsto dos tipos de gráficos: uno para alto riesgo y otro para países de bajo riesgo. La versión electrónica e interactiva del SCORE, conocido como HeartScore (disponible a través www.heartscore.org ), está adaptado para permitir también el ajuste por el impacto de colesterol de lipoproteínas de alta densidad en el riesgo CV total.

Los cuadros y sus versiones electrónicas pueden ayudar en la evaluación y gestión del riesgo, pero deben ser interpretados a la luz de los conocimientos y la experiencia del médico, sobre todo en lo que respecta a las condiciones locales. Por otra parte, la implicación de que la estimación total del riesgo CV se asocia con mejores resultados clínicos en comparación con otras estrategias no ha sido probado adecuadamente.El riesgo puede ser mayor que la indicada en las tablas en:

Sujetos sedentarios y los que tienen obesidad central, el aumento en el riesgo relativo asociado con el sobrepeso es mayor en los pacientes más jóvenes que en las personas mayores.

Las personas socialmente desfavorecidas y los de las minorías étnicas. Los sujetos con niveles elevados de glucosa en ayunas y / o una prueba de tolerancia a la

glucosa anormal, que no cumplen los criterios diagnósticos de diabetes. Los individuos con aumento de los triglicéridos, fibrinógeno, apolipoproteína B,

lipoproteína (a) los niveles y de alta sensibilidad proteína C-reactiva. Las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

(antes de los 55 años en los hombres y 65 años en las mujeres).En SCORE, riesgo cardiovascular total se expresa como el riesgo absoluto de morir por enfermedad cardiovascular en 10 años.Debido a su fuerte dependencia de la edad, en pacientes jóvenes, absoluto riesgo CV total puede ser bajo, incluso en presencia de presión arterial alta con factores de riesgo adicionales. Si se trata insuficiente, sin embargo, esta condición puede llevar a una parte irreversibles años Estado de alto riesgo después. En pacientes más jóvenes, las decisiones de tratamiento más deben guiarse por la cuantificación del riesgo relativo o estimando el corazón y la edad vascular. Un gráfico de riesgo relativo está disponible en las Directrices de las Sociedades Conjuntas Europeas sobre Prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica,50 lo cual es útil cuando asesoran a los jóvenes.Además énfasis se ha dado a la identificación de asintomática OD, ya que las alteraciones asintomáticos relacionados con la hipertensión en varios órganos indicar la progresión en el continuo de las enfermedades cardiovasculares, que aumenta notablemente el riesgo más allá de la causada por la simple presencia de factores de riesgo. Una sección separada (Sección 3.7) está dedicada a la búsqueda de asintomática OD, 51 - 53 , donde se discute la evidencia para el riesgo adicional de cada alteración subclínica.Durante más de una década, las guías internacionales para el manejo de la hipertensión (el 1999 y 2003 la OMS / Sociedad Internacional de Hipertensión Directrices y las Directrices de ESH / ESC 2003 y 2007) 1 , 2 , 54 , 55 tienen un riesgo CV estratificada en diferentes categorías, basa en BP categoría, factores de riesgo CV, asintomática OD y la presencia de diabetes, enfermedad renal crónica (CKD) o enfermedad cardiovascular sintomática, como también se hace en las directrices 2012 de prevención de la ESC. 50La clasificación de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto es conservado en las directrices actuales y se refiere al riesgo de 10 años de la mortalidad CV como se define en las directrices de prevención CES 2012 ( Figura  1 ). 50 Los factores en que se basa la estratificación se resumen en la Tabla  4 .

Ver una versión más grande: En esta página

  En una nueva ventana

Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 1

Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de acuerdo con PAS y PAD y la prevalencia de los FR, asintomática OD, diabetes, ERC o sintomática ECV. Los sujetos con una oficina normal, alta, pero una elevada fuera de la oficina de BP (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en la gama de la hipertensión. Los sujetos con un alto BP de oficina normales, pero fuera de la oficina de BP (hipertensión de bata blanca), sobre todo si no hay diabetes, OD, CVD o ERC, tienen menor riesgo de hipertensión sostenida por las mismas oficinas de BP.

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 4Factores-distintos de la oficina de pronóstico BP-influir, que se utiliza para la estratificación del riesgo cardiovascular total en la Figura 1

2.4.2 Limitaciones

Todos los modelos disponibles en la actualidad para la evaluación del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que deben ser apreciados. La importancia de la OD en la determinación de cálculo de riesgo general depende de cuán cuidadosamente se evalúa el daño, sobre la base de las instalaciones disponibles. Limitaciones conceptuales también deben ser mencionados. Nunca se debe olvidar que la razón de ser de la estimación del riesgo CV total es gobernar el mejor uso de recursos limitados para prevenir las enfermedades cardiovasculares, es decir, a las medidas preventivas de grado en relación con el aumento del riesgo. Sin embargo, la estratificación del riesgo absoluto es a menudo utilizado por los proveedores de salud privados o públicos para establecer una barrera, por debajo del cual no se recomienda el tratamiento. Se debe tener en cuenta que cualquier umbral utilizado para definir alto riesgo CV total es arbitraria, así como el uso de un valor de corte que lleva a las intervenciones intensivas por encima de este umbral y ninguna acción en absoluto a continuación. Por último, hay un fuerte efecto de la edad sobre los modelos de riesgo CV total. Es tan fuerte que los adultos más jóvenes (especialmente las mujeres) es poco probable que alcance niveles de alto riesgo, incluso cuando tienen más de un factor de riesgo importante y un claro aumento en el riesgo relativo. Por el contrario, muchos hombres de edad avanzada (por ejemplo,> 70 años) alcanzan un alto nivel de riesgo total, mientras que estar en muy poco aumento en el riesgo en relación con sus compañeros. Las consecuencias son que la mayoría de los recursos se concentran en sujetos de mayor edad, cuyo potencial de vida útil es relativamente corto a pesar de la intervención, y se presta poca atención a los sujetos jóvenes en alto riesgo relativo a pesar del hecho de que, en ausencia de la intervención, su exposición a largo plazo a un aumento del riesgo puede dar lugar a una situación de alto riesgo y en parte irreversible en la edad media, con un potencial de reducción de su esperanza de vida más larga de lo contrario.2.4.3 Resumen de las recomendaciones sobre la evaluación total del riesgo cardiovascular

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Evaluación total del riesgo cardiovascular

Sección anterior Sección siguiente 3 La evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un paciente con hipertensión debe (i) confirmar el diagnóstico de la hipertensión, (ii) detectar las causas de hipertensión secundaria, y (iii) evaluar el riesgo CV, OD y condiciones clínicas concomitantes. Esto requiere de la PA, la historia médica, incluyendo antecedentes familiares, el examen físico, pruebas de laboratorio y otras pruebas

diagnósticas. Algunas de las investigaciones son necesarias en todos los pacientes, mientras que otros sólo en grupos específicos de pacientes.3.1 Medición de la presión Bood

3.1.1 Oficina o presión arterial clínica

En la actualidad, BP ya no puede ser estimado usando un esfigmomanómetro de mercurio en muchos-aunque no todos-los países europeos. Esfigmomanómetros semiautomáticas auscultación o oscilométrico se utilizan en su lugar. Estos dispositivos deben ser validados de acuerdo con protocolos estandarizados y su precisión debe revisarse periódicamente a través de la calibración en un laboratorio técnico. 56 se prefiere Medición de la presión arterial en la parte superior del brazo y las dimensiones del manguito y de la vejiga debe adaptarse a la circunferencia del brazo. En caso de una diferencia SBP significativa (> 10 mmHg) y consistente entre los brazos, que se ha demostrado para llevar a un aumento del riesgo CV, 57 del brazo con los valores de presión arterial más altos deberían usarse. Una diferencia entre las armas es significativo si se demuestra mediante la medición simultánea del brazo, si se obtiene una diferencia entre los brazos con medición secuencial, podría ser debido a la variabilidad de la PA. En sujetos de edad avanzada, pacientes diabéticos y en otras condiciones en las que la hipotensión ortostática puede ser frecuente o se sospecha, se recomienda que BP se medirá 1 min y 3 min después de la asunción de la posición de pie. La hipotensión ortostática, definida como una reducción en la PAS ≥ 20 mmHg o PAD ≥ 10 mmHg a menos de 3 minutos de pie-se ha demostrado que tienen un pronóstico peor para los eventos de mortalidad y CV. 58 , 59 Si es posible, la grabación automática de múltiples lecturas de la PA en la oficina con el paciente sentado en una habitación aislada, aunque proporciona menos información general, podría considerarse como un medio para mejorar la reproducibilidad y hacer que los valores de PA de la oficina más cercana a las previstas por la MAPA diurna o AMPA, 60 , 61 . BP mediciones siempre deben estar relacionados con la medición de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de frecuencia cardíaca en reposo predicen de forma independiente CV mórbida o eventos fatales en varias condiciones, incluyendo la hipertensión. 62 , 63 Instrucciones para la oficina BP mediciones correctas se resumen en la Tabla  5 .Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 5Medición de la presión arterial en el consultorio

3.1.2 la presión arterial fuera de la oficina

La principal ventaja de supervisión fuera de la oficina de BP es que proporciona un gran número de mediciones de la PA de distancia desde el entorno médico, lo que representa una evaluación más fiable de BP reales de PA en el consultorio. Fuera de la oficina de BP se suele evaluar por MAPA y AMPA, por lo general por la auto-medición. Algunos principios y observaciones generales son válidas para los dos tipos de vigilancia, además de las recomendaciones de la oficina de la PA: 64 - 67

El procedimiento debe ser explicado adecuadamente al paciente, con instrucciones verbales y escritas, además, la automedición de la PA requiere una formación adecuada bajo supervisión médica.

La interpretación de los resultados debe tener en cuenta que la reproducibilidad de fuera de la oficina mediciones de la PA es razonablemente bueno para 24 horas, día y noche promedios de PA, pero menos por períodos más cortos dentro de las 24 hs y los índices más complejas y derivadas. 68

MAPA y AMPA proporcionan algo diferente información sobre el estado y el riesgo de la PA del sujeto y los dos métodos por lo tanto deben ser consideradas como

complementarias, en lugar de competitiva o alternativa. La correspondencia entre las medidas con MAPA y AMPA es justo a moderada.

Oficina BP suele ser mayor que la PA ambulatoria y el hogar y la diferencia aumenta a medida que aumenta la PA. Los valores de corte para la definición de la hipertensión para el hogar y la PA ambulatoria, según el Grupo de Trabajo sobre Monitoreo ESH BP, se presentan en la Tabla  6 . 64 - 67

Los dispositivos se han evaluado y validado de acuerdo a los protocolos internacionales estandarizados y deben conservarse y calibrarse periódicamente, al menos cada 6 meses. El estado de validación se puede obtener en los sitios web dedicados.

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 6Las definiciones de la hipertensión por niveles de presión arterial fuera de la oficina y de oficina

Control de la presión arterial ambulatoria 3.1.2.13.1.2.1.1 Aspectos metodológicosUna serie de aspectos metodológicos han sido abordadas por el Grupo de Trabajo sobre ESH medirse la presión arterial. 64 , 65MAPA se realiza con el paciente lleva un dispositivo de medición de la PA portable, por lo general en el brazo no dominante, para un período de 24 a 25 h, por lo que proporciona información sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueño. En el momento de la fijación del dispositivo portátil, la diferencia entre los valores iniciales y los de medición de la PA por el operador no debe ser mayor de 5 mmHg. En el caso de una diferencia más grande, el manguito de MAPA se debe quitar y montar de nuevo. Se instruye al paciente para realizar actividades normales, pero que se abstengan de ejercicio extenuante y, en el momento del inflado del manguito, a dejar de moverse y hablar y mantener el brazo inmóvil con el puño a nivel del corazón. Se le pide al paciente que le informe en un diario de los síntomas y eventos que pueden influir en BP, además de los tiempos de la ingestión de medicamentos, alimentos y va a, y levantarse de la cama. En la práctica clínica, las mediciones se hacen a menudo en intervalos de 15 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche;. Intervalos excesivos entre las lecturas de la PA se debe evitar, ya que reducen la precisión de las estimaciones de BP 24 h 69 puede ser recomendable que se hagan las mediciones a la misma frecuencia durante el día y la noche, por ejemplo cada 20 minutos a lo largo de. Las medidas se transfieren a un ordenador y una serie de análisis se pueden realizar. Al menos el 70% de BP durante los períodos diurno y nocturno debe ser satisfactoria, o bien el control debe repetirse. La detección de las lecturas de artefactos y el manejo de los valores atípicos han sido objeto de debate, pero, si no hay medidas suficientes, no se considera necesario y extremadamente lecturas incorrectas deberían suprimirse edición. Es de destacar que las lecturas pueden no ser precisos cuando el ritmo cardiaco es marcadamente irregular. 703.1.2.1.2, durante la noche durante el día y la presión arterial durante 24 horasAdemás de la trama visual, media durante el día, la noche y las 24 h BP son las variables más utilizadas en la práctica clínica.Diurna y nocturna Promedio BP pueden calcularse a partir del diario sobre la base de los tiempos de levantarse e ir a la cama. Un método alternativo es usar, períodos fijos de tiempo cortos, en los que la salida y retirarse períodos-que difieren de un paciente a otro-son eliminados. Tiene, por ejemplo, ha demostrado que los BP promedio 10 a.m.-8 p.m. y desde la medianoche hasta las 6 a.m. corresponden bien con el despertar real y BP dormir, 71 se han propuesto períodos de tiempo cortos, pero aparte fijos, como desde las 9 am a las 9 pm y 01 a.m.-06 a.m.. En el caso de intervalos de medición diferentes durante el día y la noche, y para dar cuenta de los valores perdidos, se recomienda que el promedio de PA de 24 horas se ponderarán de los intervalos entre lecturas sucesivas o para calcular la media de las 24 medias de una hora para evitar sobreestimación del promedio de 24 h BP. 72La relación de BP noche a día representa la relación entre la noche-tiempo medio y PA diurna. BP normalmente disminuye durante la noche-define como 'mojar'. Aunque el grado de la

noche-tiempo de inmersión tiene una distribución normal en un entorno de la población, por lo general de acuerdo en que el hallazgo de un descenso nocturno de la PA de> 10% de los valores diurnos (relación de BP noche-día <0.9) será aceptada como un arbitraria de corte para definir temas como "pañales". Recientemente, se han propuesto más categorías de inmersión: ausencia de inmersión, es decir, aumento nocturno de la PA (relación> 1,0); leve inmersión (0,9 <relación ≤ 1,0); inmersión (0,8 <relación ≤ 0,9), y la inmersión extrema (relación ≤ 0,8) .  Hay que tener en cuenta que la reproducibilidad del patrón de inmersión es limitada. 73 , 74 posibles razones de la ausencia de la inmersión son las alteraciones del sueño, apnea obstructiva del sueño, la obesidad, la ingesta elevada de sal en los sujetos sensibles a la sal, hipotensión ortostática, disfunción autonómica, crónica enfermedad del riñón (CKD), neuropatía diabética y la vejez.3.1.2.1.3 Análisis adicionalesUn número de índices adicionales se puede derivar a partir de grabaciones de MAPA. 75 - 81 Ellos incluyen: variabilidad de la PA, 75mañana BP aumento, 76 , 77 , 81 carga de presión de la sangre, 78 ., y el índice de rigidez arterial ambulatoria 79 , 80 Sin embargo, su añadió valor predictivo aún no es clara y que por lo tanto debe ser considerada como experimental, sin el uso clínico de rutina.Varios de estos índices se describen detalladamente en los documentos de posición y directrices ESH, 64 , 65 incluida la información sobre las instalaciones recomendadas para el software de la MAPA en la práctica clínica, que incluyen la necesidad de un informe clínico estandarizado, un informe interpretativo, un informe de tendencia de comparar las grabaciones obtenido en el tiempo y un informe de investigación, que ofrece una serie de parámetros adicionales tales como los enumerados anteriormente.3.1.2.1.4 Significado pronóstico de la presión arterial ambulatoriaVarios estudios han demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda de los pacientes hipertensos (HVI), el aumento de espesor de la carótida íntima-media (GIM) y otros marcadores de OD se correlaciona con la PA ambulatoria más de cerca que con la oficina de BP. 82 , 83 Por otra parte, 24 h promedio BP se ha demostrado consistentemente para tener una relación más fuerte con los eventos mórbidos o mortales de la PA. 84 - 87 Hay estudios en los que midieron con precisión la PA tuvo un valor predictivo similar a la PA ambulatoria. 87 La evidencia de los meta-análisis de estudios observacionales publicados y agruparon los datos individuales, 88 - 90 Sin embargo, se ha demostrado que la PA ambulatoria en general es un predictor de riesgo más sensible de los resultados clínicos cardiovasculares, como mórbida coronaria o los eventos fatales y los accidentes cerebrovasculares, que la oficina de BP. La superioridad de la PA ambulatoria se ha demostrado que en la población general, en jóvenes y ancianos, en hombres y mujeres, en pacientes hipertensos tratados y no tratados, en los pacientes de alto riesgo y en pacientes con CV o enfermedad renal. 89 - 93 Los estudios que representaron de BP durante el día y la noche en el mismo modelo estadístico reveló que durante la noche BP es un predictor más fuerte que la PA diurna. 90 , 94 La relación de la noche de hoy es un importante predictor de los resultados clínicos cardiovasculares, pero añade poca información pronóstica más allá 24-h. BP 94 , 95 con respecto al patrón de inmersión, el hallazgo más consistente es que la incidencia de eventos cardiovasculares es más alta en pacientes con una menor caída de la PA nocturna que en aquellos con una mayor caída, 89 , 91 , 92 , 95 , 96 a pesar de la escasa reproducibilidad de este fenómeno limita la fiabilidad de los resultados para las pequeñas diferencias entre grupos en la hipotensión nocturna. 89 , 91 ,92 , 95 dippers extremos pueden tener un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. 97 Sin embargo, los datos sobre el aumento de la riesgo CV en dippers extremos son incompatibles y por lo tanto la importancia clínica de este fenómeno es incierta. 89 , 953.1.2.2 Inicio de la presión arterial3.1.2.2.1 Aspectos metodológicosEl Grupo de Trabajo sobre ESH medirse la presión arterial ha propuesto una serie de recomendaciones para la AMPA. 66 , 67 La técnica implica generalmente la automedición de la presión arterial, pero en algunos pacientes, puede ser necesario el apoyo de un proveedor de salud o familiar capacitado. Actualmente no se recomiendan dispositivos en la muñeca, pero su

uso puede justificarse en los sujetos obesos con muy grande la circunferencia del brazo. Para la evaluación de diagnóstico, debe medirse la PA diaria en al menos 3-4 días y preferiblemente en 7 días consecutivos; por las mañanas, así como por las tardes. BP se mide en una habitación tranquila, con el paciente en la posición sentada, la espalda y el brazo apoyado, después de 5 minutos de descanso y con dos mediciones en cada ocasión toman 1-2 min aparte: los resultados se presentan en un registro normalizado inmediatamente después de cada medición. Sin embargo, los valores de PA reportados por el paciente pueden no ser siempre fiable, que puede ser superado por el almacenamiento en un dispositivo de memoria equipada. Inicio BP es el promedio de estas lecturas, con exclusión de la primera días de seguimiento. El uso de telemonitorización y aplicaciones para teléfonos inteligentes de HBPM puede ser de mayor beneficio. 98 , 99 La interpretación de los resultados debe ser siempre bajo la estrecha orientación del médico.Cuando se compara con la oficina de BP, AMPA produce múltiples mediciones durante varios días, o períodos aún más largos, tomadas en el entorno habitual de la persona. En comparación con PA ambulatoria, que proporciona mediciones durante períodos prolongados y día a día variabilidad de la PA, es más barato, 100 más ampliamente disponibles y más fácilmente repetible. Sin embargo, a diferencia de la MAPA, que no proporciona datos de BP durante la rutina, las actividades del día a día y durante el sueño, o la cuantificación de la variabilidad de la PA a corto plazo. 1013.1.2.2.2 Significado pronóstico de la PA en casaInicio BP está más estrechamente relacionada a la hipertensión inducida por OD de la PA, en particular HVI, 82 , 83 y reciente meta-análisis de los pocos estudios prospectivos en la población en general, en la atención primaria y en pacientes hipertensos, indican que la predicción de la CV la morbilidad y la mortalidad es significativamente mejor con la PA en casa que con la oficina de BP. 102 ,103 estudios en los cuales tanto MAPA y AMPA se realizaron indican que la PA en casa es por lo menos tan bien correlacionada con OD como es el ambulatorio de la PA, 82 , 83 , y que el significado pronóstico de la PA en casa es similar a la de la PA ambulatoria después del ajuste por edad y sexo. 104 , 1053.1.3 bata blanca (o de la oficina aislada) y la hipertensión enmascarada (o ambulatoria aislada)

hipertensión

Oficina BP suele ser superior a la PA medida fuera de la oficina, que se ha atribuido a la respuesta de alerta, la ansiedad y / o una respuesta condicionada a la situación inusual,  106 y en el que la regresión a la media pueden jugar un papel. Aunque varios factores involucrados en la oficina o fuera de la oficina de BP modulación pueden estar involucrados, 107 la diferencia entre los dos se conoce, aunque un poco mal, como el "efecto de bata blanca", por lo general 107 , 108 mientras que "de bata blanca - "o" aislado oficina 'o' hipertensión clínica aislada 'se refiere a la condición en la que BP es elevada en la oficina a las repetidas visitas y normal fuera de la oficina, ya sea en la MAPA y AMPA. Por el contrario, BP puede ser normal en la oficina y anormalmente alta del entorno médico, que se denomina 'enmascarado' o 'hipertensión ambulatoria aislada ». Los términos 'verdadero' o 'normotension coherente "y" hipertensión sostenida "se utilizan cuando ambos tipos de medición de la PA son, respectivamente, normal o anormal.Considerando que el valor de corte para la oficina de BP es el mmHg convencional 140/90, la mayoría de los estudios en bata blanca o hipertensión enmascarada han utilizado un valor de corte de 135/85 mmHg para el día fuera de la oficina o el hogar y BP 130 / 80 mmHg para la PA de 24 horas. Cabe destacar que sólo hay una concordancia moderada entre la definición de la bata blanca o enmascarado hipertensión diagnosticada por MAPA y AMPA. 101 Se recomienda que los términos "hipertensión de bata blanca" y "hipertensión enmascarada" sean reservados para definir los sujetos no tratados.3.1.3.1 La hipertensión de bata blancaCon base en cuatro estudios de población, la prevalencia global de hipertensión de bata blanca promedió 13% (rango 9-16%) y el total ascendió a cerca de 32% (rango 25-46%) entre los

hipertensos en estas encuestas. 109 Factores relacionados con el aumento la prevalencia de la hipertensión de bata blanca son: la edad, el sexo femenino y para no fumadores. La prevalencia es mayor en el caso de la meta OD o cuando la PA se basa en mediciones repetidas o cuando se mide por una enfermera u otro profesional de la salud. 110 , 111 La prevalencia también está relacionada con el nivel de PA en el consultorio: por ejemplo, el porcentaje de bata blanca cantidades hipertensión a alrededor del 55% en hipertensión de grado 1 y sólo el 10% de hipertensión de grado 3. 110 OD es menos frecuente en la hipertensión de bata blanca que en la hipertensión sostenida y estudios prospectivos han demostrado consistentemente que este es el caso también de eventos CV. 105 , 109 , 112 , 113 si los sujetos con hipertensión de bata blanca se puede igualar a los verdaderos individuos normotensos es un tema aún en discusión, ya que, en algunos estudios, se encontró que a largo plazo el riesgo cardiovascular de esta condición de ser intermedia entre la hipertensión sostenida y verdadero normotension, 105 mientras que en los metanálisis no fue significativamente diferente de la verdadera normotension al ajustar por covariables edad, sexo y otros. 109 , 112 , 113 Existe la posibilidad de que, dado que los pacientes hipertensos de bata blanca son con frecuencia tratado, la reducción de la PA clínica conduce a una reducción en la incidencia de eventos CV. 112 Otros factores a considerar son que, en comparación con los verdaderos sujetos normotensos, en pacientes hipertensos de bata blanca, (i) fuera de la oficina de BP es mayor, 105 , 109 (ii) OD asintomática tales como HVI puede ser más frecuente, 114 y (iii) este es el caso también para los factores de riesgo metabólicos y el riesgo a largo plazo de la diabetes y la progresión de nuevo inicio de hipertensión sostenida. 115 , 116 Es recomienda que el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca se confirmará el plazo de 3-6 meses y estos pacientes se investigó y seguidos de cerca, incluyendo repetidas fuera de oficina mediciones de la PA (ver sección 6.1).3.1.3.2 hipertensión enmascaradaLa prevalencia de la hipertensión enmascarada medias alrededor del 13% (rango 10-17%) en los estudios basados en la población109 Varios factores aumentan fuera de la oficina de BP en relación con la PA, como la menor edad, el sexo masculino, tabaquismo, consumo de alcohol, la actividad física, la hipertensión inducida por el ejercicio, la ansiedad, el estrés laboral, la obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica y la historia familiar de hipertensión arterial y la prevalencia es más alta cuando la PA está en el rango normal alto. 117 hipertensión enmascarada a menudo se asocia con otros factores de riesgo, asintomáticos OD y el aumento de riesgo de la diabetes y la hipertensión sostenida. 114 - 119 Los metanálisis de estudios prospectivos indican que la incidencia de eventos CV es aproximadamente dos veces mayor que en cierto normotensión y es similar a la incidencia en la hipertensión sostenida. 109 , 112 , 117 El hecho de que la hipertensión enmascarada es en gran parte desapercibida y no tratada puede haber contribuido a este hallazgo. En pacientes diabéticos la hipertensión enmascarada se asocia con un mayor riesgo de la nefropatía, especialmente cuando la elevación de la PA se produce principalmente durante la noche. 120 , 1213.1.4 Las indicaciones clínicas para la presión arterial fuera de la oficina

Ahora es generalmente aceptado que fuera de la oficina de BP es un complemento importante a la medición convencional BP oficina, pero este último actualmente sigue siendo el "patrón oro" para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión.La larga tradición vez valor de la PA, sin embargo, tiene que equilibrarse con sus limitaciones importantes, que han llevado a la sugerencia de que cada vez más frecuente fuera de la oficina de mediciones de la PA juegan un papel importante en el manejo de la hipertensión. Aunque hay diferencias importantes entre MAPA y AMPA, la elección entre los dos métodos será, en primer lugar depende de la disponibilidad, la facilidad, el costo de utilización y, en su caso, la preferencia del paciente. Para la evaluación inicial del paciente, AMPA puede ser más adecuada en atención primaria y atención especializada en la MAPA. Sin embargo, es recomendable confirmar resultados dudosos o anormales de AMPA con la MAPA, 122 , que se considera actualmente la referencia para fuera de la oficina de BP, con la ventaja adicional de proporcionar los valores de PA nocturnas. Además, la mayoría-si no todos-los pacientes deben estar familiarizados con la

automedición de la presión arterial con el fin de optimizar el seguimiento, por lo que la AMPA es más adecuado que la MAPA. Sin embargo, (auto-medido) AMPA puede no ser factible debido a deterioro cognitivo o limitaciones físicas, o puede estar contraindicada debido a la ansiedad o comportamiento obsesivo paciente, en cuyo caso la MAPA puede ser más adecuado. Condiciones consideradas como indicaciones clínicas para fuera de la oficina de medición de la PA para fines de diagnóstico se enumeran en la Tabla  7 .Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 7Las indicaciones clínicas para fuera de la oficina de medición de la presión arterial para el diagnóstico

3.1.5 La presión arterial durante el ejercicio y el estrés de laboratorio

BP aumenta durante el ejercicio dinámico y estático, por lo que el aumento es más pronunciado en la presión sistólica de la PA diastólica. 123 pruebas de esfuerzo generalmente incluye ejercicios dinámicos, ya sea en una bicicleta ergométrica o tapiz rodante.Cabe destacar que sólo SBP se puede medir de forma fiable con métodos no invasivos. Actualmente no existe un consenso sobre la respuesta de BP normal durante la prueba de esfuerzo dinámico.  A PAS ≥ 210 mmHg para hombres y ≥ 190 mmHg para la mujer que se ha denominado "hipertensión ejercicio" en una serie de estudios, pero otras definiciones de una respuesta exagerada al ejercicio BP también se han utilizado. 124 , 125 Por otra parte, el aumento de PAS en el ejercicio submáximo fija está relacionada con pre-ejercicio BP, la edad, la rigidez arterial y la obesidad abdominal y es un poco mayor en las mujeres que en los hombres y menos en la forma que en los individuos no aptos. 123 - 127 La mayoría, pero no todos los estudios han demostrado que un aumento excesivo de la presión arterial durante el ejercicio predice el desarrollo de la hipertensión arterial en sujetos normotensos, independientemente de BP en reposo. 123 , 124 , 128 Sin embargo, la prueba de esfuerzo para predecir la hipertensión futuro no se recomienda debido a una serie de limitaciones, como la falta de la estandarización de la metodología y definiciones. Por otra parte, no hay unanimidad sobre la asociación de ejercicio BP con OD, como HVI, después del ajuste por BP en reposo y otras covariables, tanto en normotensos como en hipertensos. 123 , 124 también los resultados sobre el significado pronóstico de ejercicio BP no son consistentes, 125 que puede ser debido al hecho de que los dos componentes hemodinámicos de cambio de BP en direcciones opuestas durante el ejercicio dinámico: la resistencia vascular sistémica disminuye mientras que aumenta el gasto cardíaco. Es probable que el factor pronóstico decisivo es una reducción romo de la resistencia vascular sistémica durante el ejercicio, compatible con los cambios fisiopatológicos estructurales en las arterias y arteriolas. 123 , 129 Ya sea o no la dilatación arterial alteración se traduce en un aumento excesivo de la presión arterial puede al menos dependerá en parte del gasto cardíaco. En los sujetos normotensos y en pacientes hipertensos leves con aumento adecuado de gasto cardíaco, una respuesta exagerada BP predice un resultado más pobre a largo plazo. 125 , 130 En el caso de BP en reposo normales, la hipertensión inducida por el ejercicio puede ser considerada como una indicación para la MAPA porque de su asociación con la hipertensión enmascarada. 131Por otra parte, cuando la hipertensión está asociada con la disfunción cardíaca y romo aumento inducido por ejercicio de gasto cardíaco, la importancia pronóstica de ejercicio BP se puede perder. 129 Por último, una presión arterial más alta durante el ejercicio puede incluso llevar a un mejor pronóstico, como en los individuos de 75 años de edad, 132 en pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca, 133 o con insuficiencia cardiaca, 134 de los cuales un ejercicio de alto BP implica relativamente preservada la función cardiaca sistólica. 125 En conclusión, los resultados generales cuestionar la utilidad clínica de la medición de la PA durante la prueba de esfuerzo para el diagnóstico y pronóstico en pacientes con hipertensión. Sin embargo, la prueba de esfuerzo es útil como indicador pronóstico general

utilizando la capacidad de ejercicio y el electrocardiograma datos (ECG) y una respuesta anormal BP puede justificar MAPA.Se han aplicado una serie de pruebas de resistencia mental para evocar el estrés y aumentar la presión arterial a través de un problema de matemáticas, técnicas, o la naturaleza decisional. 123 Sin embargo, estas pruebas de resistencia de laboratorio en general, no reflejan el estrés de la vida real y no están bien estandarizados, tienen reproducibilidad limitada, y las correlaciones entre las respuestas de BP a los distintos factores de estrés son limitadas. Además, los resultados de las relaciones independientes de la respuesta de BP a los factores estresantes mentales con hipertensión futuro no son unánimes y, si es significativo, la varianza explicada adicional es generalmente pequeña. 123 , 135 Un meta-análisis reciente sugiere que una mayor capacidad de respuesta al estrés mental agudo tiene un efecto adverso sobre el futuro estatus de riesgo CV-una combinación de presión arterial elevada, la hipertensión, la masa ventricular izquierda (MVI), aterosclerosis subclínica y eventos cardíacos clínicos. 136 Los resultados generales sugieren que la medición de la PA durante las pruebas de estrés mentales actualmente no son clínicamente útiles.3.1.6 la presión arterial central

La medición de la presión arterial en pacientes hipertensos centrales suscita un creciente interés, tanto por su valor predictivo de eventos cardiovasculares y el efecto diferencial de los fármacos antihipertensivos, en comparación con el brazo BP. La forma de onda de la presión arterial es un compuesto de la onda de presión hacia delante creada por la contracción ventricular y una onda reflejada. 137 Debe ser analizada a nivel central, es decir, en la aorta ascendente, ya que representa la verdadera carga impuesta sobre el corazón, el cerebro, el riñón y las grandes arterias. El fenómeno de la reflexión de la onda puede ser cuantificado a través del aumento del índice de define como la diferencia entre la segunda y la primera picos sistólicos, expresados como un porcentaje de la presión de pulso, ajusta preferiblemente para la frecuencia cardíaca. Debido a la superposición de las ondas de presión variable de entrantes y reflejada a lo largo del árbol arterial, sistólica aórtica y de pulso pueden ser diferentes de la presión braquial medido convencionalmente. En los últimos años varios métodos, incluyendo la tonometría de aplanación y la función de transferencia, se han desarrollado para estimar el centro de la PA sistólica o la presión de pulso de la onda de presión braquial.  Han sido revisados críticamente en un documento de consenso de expertos. 138Los primeros estudios epidemiológicos en la década de 2000 mostraron que el índice de aumento central y la presión del pulso, directamente medido por tonometría carótida, fueron predictores independientes de todas las causas y mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal. 139 Un meta-análisis reciente confirmó estos hallazgos en varias poblaciones. 140 Sin embargo, el valor predictivo de la presión arterial aditivo centrales más allá de BP braquial era o marginal o no estadísticamente significativa en la mayoría de los estudios. 140Así, las directrices actuales, como los anteriores, 2 , 141 consideran que, si bien la medición del centro de BP y el índice de aumento es de gran interés para los análisis mecanicistas en la fisiopatología, farmacología y terapéutica, se necesita más investigación antes de recomendar su uso clínico de rutina. La única excepción puede ser ISH de la joven:. En algunos de estos individuos aumento de la PAS en el nivel braquial puede ser debido a la alta amplificación de la onda de presión central, mientras que el centro de BP es normal 1423.2 Historia clínica

La historia clínica debe abordar el momento del primer diagnóstico de la hipertensión arterial, las mediciones de PA actuales y anteriores y los medicamentos antihipertensivos actuales y pasados. Particular atención debe prestarse a las indicaciones de las causas secundarias de hipertensión. Las mujeres deben ser cuestionados sobre la hipertensión relacionada con el embarazo.Hipertensión traduce en un mayor riesgo de complicaciones renales y CV (CHD, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, PAD, muerte cardiovascular), sobre todo

cuando las enfermedades concomitantes presentes. Por lo tanto, una historia detallada de las ECV se debe tomar en todos los pacientes, para permitir una evaluación del riesgo global CV, incluyendo enfermedades concomitantes como la diabetes, los signos clínicos o antecedentes de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o periférica, enfermedad valvular cardíaca, palpitaciones, episodios sincopales , trastornos neurológicos, con énfasis en ataque isquémico y transitorio (AIT). Una historia de ERC debe incluir el tipo y la duración de la enfermedad renal. Se deben buscar el abuso de nicotina y las pruebas para la dislipidemia. Los antecedentes familiares de hipertensión prematuro y / o enfermedad cardiovascular prematura es un primer indicador de la predisposición familiar (genética) a la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares y puede desencadenar pruebas genéticas clínicamente indicados. Detalles sobre la familia y su historia médica se resumen en laTabla  8 .Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 8Historial médico personal y familiar

3.3 El examen físico

El examen físico tiene como objetivo establecer o verificar el diagnóstico de la hipertensión, establecer BP actuales, detectar las causas secundarias de hipertensión y refinar la estimación global del riesgo CV. BP debe medirse como se resume en la Sección 3.1.1 y se debe repetir para confirmar el diagnóstico de la hipertensión. Al menos en una ocasión, BP debe medirse en ambos brazos y las diferencias entre las dos ramas de la PAS> 20 mmHg y / o diastólica> 10 mmHg, si se confirma, debe dar lugar a nuevas investigaciones de anomalías vasculares. Todos los pacientes deben someterse a la auscultación de las arterias carótidas, el corazón y las arterias renales. Los soplos deben sugerir una mayor investigación (ultrasonido de la carótida, ecocardiografía, ecografía vascular renal, dependiendo de la ubicación de la murmullo). Altura, peso y circunferencia de la cintura debe medir con el paciente de pie, y el IMC calculado. Palpación del pulso y la auscultación cardíaca puede revelar arritmias. En todos los pacientes, el ritmo cardíaco debe ser medido mientras que el paciente está en reposo. Un aumento del ritmo cardíaco indica un mayor riesgo de enfermedades del corazón. Un pulso irregular debe plantear la sospecha de fibrilación auricular, incluyendo la fibrilación auricular en silencio. Detalles en el examen físico se resumen en la Tabla  9 .Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 9El examen físico para la hipertensión secundaria, daño a los órganos y la obesidad

3.4 Resumen de las recomendaciones sobre la medición de la presión arterial, la historia y el

examen físico

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

La medición de la presión arterial, la historia y el examen físico

3.5 Las investigaciones de laboratorio

Las investigaciones de laboratorio están dirigidos a proporcionar evidencia de la presencia de factores de riesgo adicionales, la búsqueda de hipertensión secundaria y en busca de la

ausencia o presencia de la OD. Las investigaciones deben avanzar desde los más simples a los más complicados. Los detalles de las investigaciones de laboratorio se resumen en la Tabla  10 .Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 10Las investigaciones de laboratorio

3.6 Genética

Una historia familiar positiva es una característica frecuente en los pacientes hipertensos, 143 , 144 con la heredabilidad estimada de entre el 35% y el 50% en la mayoría de los estudios, 145 y heredabilidad ha sido confirmado por la PA ambulatoria. 146 Varios raras, formas monogénicas de hipertensión han sido descritos, tales como aldosteronismo remediable por glucocorticoides, síndrome de Liddle y otros, donde una sola mutación genética explica completamente la patogénesis de la hipertensión y dicta la mejor modalidad de tratamiento. 147 La hipertensión esencial es un trastorno muy heterogéneo con una etiología multifactorial.Varios estudios del genoma en toda la asociación y su punto de meta-análisis a un total de 29 polimorfismos de nucleótido único, que se asocian con la presión sistólica y / o diastólica. 148 Estos hallazgos podrían convertirse en contribuyentes útiles a arriesgar calificaciones de OD.3.7 Búsqueda de daño orgánico asintomática

Debido a la importancia de los asintomáticos OD como una etapa intermedia en el continuum de la enfermedad vascular, y un factor determinante del riesgo CV global, los signos de afectación de órganos debe buscarse cuidadosamente mediante técnicas apropiadas si está indicado ( Tabla  10 ). Cabe señalar que una gran cantidad de pruebas ya está disponible en el papel crucial de OD asintomática en la determinación del riesgo cardiovascular de las personas con y sin presión arterial alta. La observación de que cualquiera de los cuatro marcadores de OD (microalbuminuria, el aumento de la velocidad de onda de pulso [VOP], hipertrofia ventricular izquierda [HVI] y placas carotídeas) puede predecir la mortalidad CV independientemente de la estratificación SCORE es un argumento importante a favor de la utilización de la evaluación de OD en la práctica clínica diaria, 51 - 53 , aunque más datos de los estudios más grandes en diferentes poblaciones sería deseable. También es digno de mención que el riesgo aumenta a medida que el número de órganos dañados aumenta. 513.7.1 Corazón

3.7.1.1 La electrocardiografíaUn electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) debe formar parte de la evaluación rutinaria de los pacientes hipertensos. Su sensibilidad en la detección de HVI es baja, pero, no obstante, HVI detectada por el índice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5> 3,5 mV), el índice de Sokolow-Lyon modificado (más grande de la onda S + más grande de la onda R> 3,5 mV), RaVL > 1.1 mV o Cornell voltaje QRS duración del producto (> 244 mV * ms) se ha encontrado en estudios observacionales y ensayos clínicos para ser un predictor independiente de eventos CV. 149 En consecuencia, el ECG es valioso, por lo menos en los pacientes mayores de 55 años de edad. 150 , 151 Electrocardiografía también se puede utilizar para detectar patrones de sobrecarga ventricular o 'cepa', que indica el riesgo más grave, 149 , 150 , 152 isquemia, trastornos de la conducción, dilatación de la aurícula izquierda y arritmias, incluida la fibrilación auricular. Electrocardiografía Holter de veinticuatro horas está indicada cuando se sospecha de arritmias y posibles episodios isquémicos. La fibrilación auricular es una causa muy frecuente y común de complicaciones CV, 153 , 154 especialmente accidente cerebrovascular, en pacientes hipertensos. 153 La detección temprana de la fibrilación auricular facilitaría la prevención de los

accidentes cerebrovasculares mediante el inicio de la terapia anticoagulante apropiado si está indicado.3.7.1.2 La ecocardiografíaAunque no es inmune a las limitaciones técnicas, la ecocardiografía es más sensible que el electrocardiograma en el diagnóstico de HVI, y es útil para refinar CV y el riesgo renal. 155 - 157 Se puede por lo tanto contribuir a una estratificación más precisa del riesgo global y en la determinación de la terapia. 158 evaluación adecuada de del VI en pacientes hipertensos incluye mediciones lineales de espesor de la pared septal y posterior interventricular y el diámetro diastólico final interna. Si bien las mediciones de masa ventricular izquierda (MVI) indexados por el tamaño corporal identificar, grosor relativo de la pared HVI o la relación de pared a radio (2 × posterior espesor de pared / diámetro de fin de diástole) clasifica geométrico (concéntrica o excéntrica). Cálculo de LVM se lleva a cabo actualmente de acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiografía fórmula. 159 Aunque la relación entre LVM y el riesgo CV es continuo, los umbrales de 95 g / m 2 para las mujeres y 115 g / m 2 (BSA) para los hombres son ampliamente utilizados para las estimaciones de clara HVI. 159 Indexación de LVM para la altura, en la que la altura a la potencia alométrica de 1.7 o 2.7 se ha usado, 160 , 161 pueden ser considerados en pacientes con sobrepeso y obesos con el fin de escalar LVM al tamaño del cuerpo y evitar el infradiagnóstico de la HVI. 159 Se ha demostrado recientemente que el método óptimo es a escala alométrica de altura del cuerpo al exponente 1,7 (g / m 1,7 ) y que diferentes puntos de corte para los hombres y las mujeres deben ser utilizados. 160 Scaling LVM por la altura exponente 2.7 podría sobrestimar HVI en sujetos pequeños y subestiman en los altos. 160 HVI concéntrica (grosor relativo de la pared> 0.42 con un aumento de LVM), HVI excéntrica (grosor relativo de la pared ≤ 0,42 con aumento de MVI) y el remodelado concéntrico (grosor relativo de la pared > 0.42 con LVM normal) todos predicen un aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, pero HVI concéntrica es el más fuerte predictor de mayor riesgo.162 - 164La hipertensión se asocia con alteraciones de la relajación del VI y el relleno, que se define a nivel mundial como la disfunción diastólica. Disfunción diastólica Hipertensión inducida se asocia con geometría concéntrica y puede per se induce síntomas / signos de insuficiencia cardíaca, incluso cuando la fracción de eyección (FE) sigue siendo normal (insuficiencia cardiaca con FE conservada). 165 El patrón de flujo transmitral Doppler puede cuantificar anomalías de llenado y predecir la posterior falta de corazón y mortalidad por cualquier causa, 166 , 167 , pero no es suficiente para estratificar por completo el estado clínico y el pronóstico hipertensiva. 166 , 167 De acuerdo con las recomendaciones echocardiographical últimos, 168 se deben por lo tanto ser combinado con pulsos Doppler tisular del anillo mitral anillo. Reducción del Doppler tisular derivado de la velocidad diastólica precoz (e ') es típica de la cardiopatía hipertensiva y, a menudo, el e' septal se reduce más de la dirección lateral. Diagnóstico y clasificación de la disfunción diastólica se basa en e '(promedio de anillo mitral septal y lateral) y las medidas adicionales que incluyen la relación entre E transmitral y e' (E / e ') y el tamaño de la aurícula izquierda. 168 Esta clasificación es un importante predictor de mortalidad por cualquier causa en un gran estudio epidemiológico. 169 Los valores de "la velocidad y de E / e 'e relación son altamente dependientes de la edad y algo menos en el sexo. 170 El / E 'E es capaz de detectar un aumento de las presiones de llenado del VI. El valor pronóstico de e 'la velocidad es reconocida en el ámbito hipertensos, 171 y E / e '≥ 13 168 se asocia con un mayor riesgo cardíaco, independientemente de LVM y el grosor relativo de la pared en los pacientes hipertensos. 171Determinación de la dilatación auricular izquierda puede proporcionar Información adicional y es un requisito previo para el diagnóstico de la disfunción diastólica. Tamaño de la aurícula izquierda se evalúa mejor por su volumen o indexada Lavi. 159 Lavi ≥ 34 ml / m 2 se ha demostrado ser un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e ictus isquémico. 172Los rangos normales y los valores de corte para la enfermedad cardíaca hipertensiva de los parámetros ecocardiográficos importantes se resumen en la Tabla  11 . La escala más utilizada para la evaluación de HVI en la hipertensión es dividir LVM por área de superficie corporal

(BSA), por lo que los efectos sobre LVM del tamaño del cuerpo y la obesidad se eliminan en gran medida. A pesar de gran parte derivado de las poblaciones de estudio de control con la obvia posibilidad de sesgo, estos parámetros recomendados por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Ecocardiografía se utilizan en la mayoría de los laboratorios de ecocardiografía. Los datos de grandes poblaciones generales de los diferentes grupos étnicos estarán disponibles en breve.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 11Los valores límite para los parámetros utilizados en la evaluación de la remodelación del VI y la función diastólica en pacientes con hipertensión. En base a Lang et al. 158 y Nagueh et al. 168

Para evaluar la disfunción sistólica subclínica, speckle seguimiento ecocardiografía puede cuantificar la función contráctil longitudinal (deformación longitudinal) y ayudar a desenmascarar la disfunción sistólica subclínica precoz de los pacientes hipertensos recién diagnosticados y sin HVI. 173 , 174 Sin embargo, la evaluación de la función sistólica del VI en la cardiopatía hipertensiva no añadir información pronóstica a LVM, al menos en el contexto de una FE normal.En la práctica clínica, la ecocardiografía debe ser considerada en pacientes hipertensos en diferentes contextos clínicos y con diferentes propósitos: en pacientes hipertensos con riesgo CV total de moderado, puede refinar la evaluación del riesgo mediante la detección de HVI detectada por ECG, en pacientes hipertensos con signos ECG de HVI pueda evaluar con mayor precisión la hipertrofia cuantitativa y definir su geometría y el riesgo, en pacientes hipertensos con síntomas cardíacos, puede ser útil para el diagnóstico de la enfermedad subyacente.  Es obvio que la ecocardiografía, incluyendo la evaluación de la aorta ascendente y la detección vascular, puede ser de valor diagnóstico significativo en la mayoría de los pacientes con hipertensión e idealmente debe ser recomendada en todos los pacientes hipertensos en la evaluación inicial. Sin embargo, un uso más amplio o más restringido dependerá de la disponibilidad y el coste.3.7.1.3 La resonancia magnética cardiacaLa resonancia magnética cardiaca (MRI) se debe considerar para evaluar el tamaño y la masa del VI al ecocardiograma no es técnicamente posible y cuando se generan imágenes de realce tardío tendría consecuencias terapéuticas. 175 , 1763.7.1.4 isquemia miocárdicaProcedimientos específicos están reservados para el diagnóstico de la isquemia miocárdica en pacientes hipertensos con HVI. 177Esto es particularmente difícil debido a la hipertensión disminuye la especificidad del electrocardiograma de esfuerzo y la gammagrafía de perfusión. 178 La prueba de esfuerzo, lo que demuestra una capacidad aeróbica normal y sin cambios significativos en el ECG, tiene una valor predictivo negativo aceptable en pacientes sin síntomas fuertes indicativos de enfermedad coronaria obstructiva. Cuando el ECG de esfuerzo es positivo o no interpretables / ambigua, una prueba de imagen de la isquemia inducible, como el estrés cardiaco resonancia magnética, gammagrafía de perfusión o ecocardiografía de estrés tiene una garantía de una identificación fiable de la isquemia miocárdica. 178 - 180 El estrés inducido por alteraciones de la contractilidad son altamente específico para la estenosis de la arteria coronaria epicárdica angiográficamente evaluado, mientras que las anomalías de perfusión miocárdica se encuentran con frecuencia con arterias coronarias angiográficamente normales asociados con HVI y / o la enfermedad microvascular coronaria. 177 El uso de la doble formación de imágenes ecocardiográficas de movimiento de la pared regional y transtorácico, Doppler-deriva coronaria reserva de flujo en la arteria descendente anterior ha sugerido recientemente para distinguir CHD obstructiva (reserva coronaria reducida plus inducibles alteraciones de la contractilidad) del aislado daños microcirculación coronaria (disminución de

la reserva coronaria y sin alteraciones de la contractilidad). 180 A reserva de flujo coronario ≤ 1.91 ha sido demostrado tener un valor pronóstico independiente en la hipertensión. 181 , 1823.7.2 Los vasos sanguíneos

3.7.2.1 Las arterias carótidasEl examen de ultrasonido de las arterias carótidas con la medición del espesor de la íntima-media (IMT) y / o la presencia de placas se ha demostrado para predecir la ocurrencia de ambos accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, independientemente de los factores de riesgo CV tradicionales. 51 , 183 - 186 Este tiene cierto, tanto para el valor IMT en las bifurcaciones carótidas (que refleja principalmente la aterosclerosis) y para el valor de IMT a nivel de la arteria carótida común (que refleja principalmente la hipertrofia vascular). La relación entre el GIM de la carótida y eventos CV es continuo y la determinación de un umbral de alto riesgo CV es bastante arbitrario. Aunque IMT carotídeo> 0,9 mm se ha tomado como una estimación conservadora de las anomalías existentes en las Directrices de 2007, 2 el valor umbral de alto riesgo CV fue mayor en los pacientes de edad avanzada del Estudio de Salud Cardiovascular y en los pacientes de mediana edad de la lacidipino Estudio Europeo sobre Aterosclerosis (ELSA) estudio (1,06 y 1,16 mm, respectivamente). 184 , 186 Presencia de una placa puede ser identificado por una red IMT ≥ 1,5 mm o por un incremento focal en espesor de 0,5 mm o 50% de los alrededores IMT carotídeo valor. 187 Aunque la placa tiene un valor predictivo independiente fuerte para eventos CV, 51 , 183 - 185 , 188 la presencia de una placa y el aumento de la carótida IMT añadió poco entre sí para predecir eventos cardiovasculares y pacientes re-clasificar en otra categoría de riesgo en el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). 185 En una revisión sistemática reciente concluyó que el valor predictivo adicional de detección carótida adicional se puede encontrar principalmente en individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular intermedio.1893.7.2.2 velocidad de onda de pulsoRigidez de las grandes arterias y el fenómeno de onda de reflexión han sido identificados como los factores determinantes fisiopatológicos más importantes de aumento de presión y el pulso ISH con el envejecimiento. 190 VOP carótido-femoral es el "estándar de oro" para la medición de la rigidez aórtica. 138 Aunque la relación entre la aorta rigidez y eventos es continua, un umbral de> 12 m / s se ha sugerido en las directrices ESH / ESC 2007 como una estimación conservadora de alteraciones significativas de la función aórtica en pacientes hipertensos de mediana edad. 2 Una reciente declaración de consenso de expertos ajustar este umbral valor a 10 m / s, 191 mediante el uso de la distancia carótida-a-femoral directa y teniendo en cuenta la distancia anatómica verdadera más corto 20% recorrida por la onda de presión (es decir, 0,8 × 12 m / s o 10 m / s). Rigidez aórtica tiene valor predictivo independiente para eventos cardiovasculares fatales y no fatales en pacientes hipertensos. 192 , 193 El valor aditivo de la VOP más allá de los factores de riesgo tradicionales, como SCORE y la puntuación de riesgo de Framingham, se ha cuantificado en un número de estudios. 51 , 52 , 194 , 195 Además, una proporción sustancial de pacientes con riesgo intermedio podría ser reclasificados en un mayor o menor riesgo CV, cuando se mide la rigidez arterial. 51 , 195 , 1963.7.2.3 Índice tobillo-brazoÍndice tobillo-brazo (ITB) se mide con dispositivos automatizados o con una unidad de Doppler de onda continua y un esfigmomanómetro de BP. Un ITB bajo (es decir, <0,9) Señales de PAD y, en general, la aterosclerosis avanzada, 197 tiene un valor predictivo de eventos CV, 198 y se asoció con aproximadamente el doble de los 10 años la mortalidad CV y mayor tasa de eventos coronarios, en comparación con la tasa general en cada categoría de Framingham. 198 Por otra parte, incluso EAP asintomática, detectada por un ITB bajo, ha prospectiva han encontrado para ser asociado en los varones con una incidencia de CV morbosa y eventos fatales cercana al 20% en 10 años. 198 , 199 Sin embargo, ABI es más útil para detectar PAD en individuos con un alto riesgo de PAD.3.7.2.4 Otros métodos

Aunque las mediciones del IMT carotídeo, rigidez aórtica o ABI son razonables para la detección de pacientes hipertensos con alto riesgo CV, varios otros métodos, que se utiliza en el contexto de la investigación para la detección vascular OD, no puede ser compatible para su uso clínico. Un aumento en la proporción de pared luz de las pequeñas arterias se puede medir en los tejidos subcutáneos obtenidos a través de biopsias glúteos. Estas mediciones pueden demostrar alteraciones tempranas en la diabetes y la hipertensión y tienen un valor predictivo para la morbilidad y la mortalidad CV, 199 - 202 , pero la invasividad del método que hace este enfoque inadecuado para su uso general. Aumento de calcio coronario, como se cuantifica por tomografía computarizada de alta resolución cardiaca, también ha sido validado de manera prospectiva como un predictor de ECV y es altamente eficaz en adultos asintomáticos de re-estratificar en ya sea un moderado o un grupo de alto riesgo de ECV, 203 , 204 , pero la limitada disponibilidad y el alto costo de las instrumentaciones necesarias presentan problemas graves. La disfunción endotelial predice el resultado en los pacientes con una variedad de enfermedades cardiovasculares, 205 aunque los datos sobre la hipertensión son todavía bastante escasa. 206 Por otra parte, las técnicas disponibles para la investigación de la capacidad de respuesta endotelial a diversos estímulos son laboriosa, consume tiempo y a menudo invasiva.3.7.3 riñón

El diagnóstico de la hipertensión inducida por el daño renal se basa en el hallazgo de una función renal reducida y / o la detección de niveles elevados de excreción urinaria de albúmina. 207 Una vez detectado, la ERC se clasifica de acuerdo a EGFR, calculado por la modificación abreviada 'de la dieta en renal enfermedad "(MDRD) Fórmula, 208 la fórmula de Cockcroft-Gault o, más recientemente, a través de la enfermedad renal crónica Colaboración Epidemiología (CKD-EPI) Fórmula, 209 que requiere la edad, el género, el origen étnico y la creatinina sérica. Cuando EGFR es por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2 , tres etapas diferentes de la ERC son reconocidos: etapa 3 con valores entre 30-60 ml/min/1.73 m 2 , y las etapas 4 y 5 con valores por debajo de 30 y 15 ml / min/1.73 m 2 , respectivamente. 210 Estas fórmulas ayuda a detectar el deterioro leve de la función renal cuando los valores de creatinina sérica se encuentran dentro del rango normal. 211 La reducción de la función renal y un aumento en el riesgo CV se puede inferir a partir de la constatación de un aumento los niveles séricos de cistatina C. 212 veces pueden producir un ligero incremento (hasta 20%) de la creatinina en suero cuando la terapia antihipertensiva-en particular por el sistema de renina-angiotensina (RAS)-bloqueadores se instituye o intensificado pero esto no debe ser tomado como un signo de deterioro renal progresiva. La hiperuricemia se observa con frecuencia en pacientes hipertensos sin tratar (en particular en la pre-eclampsia) y se ha demostrado que se correlaciona con un flujo sanguíneo renal reducido y nefroesclerosis. 213Mientras que una elevada concentración sérica de creatinina o un punto TFG menor a la función renal disminuida, el hallazgo de un aumento de la frecuencia de los puntos urinarias de albúmina o proteína de excreción, en general, a una alteración en la barrera de filtración glomerular. La microalbuminuria se ha demostrado para predecir el desarrollo de la nefropatía diabética manifiesta tanto en tipo 1 y pacientes diabéticos tipo 2, 214 mientras que la presencia de proteinuria franca generalmente indica la existencia de la enfermedad parenquimatosa renal establecida. 215 En ambos pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos, microalbuminuria, incluso por debajo de los valores umbral generalmente considerado, 216 ha sido mostrado para predecir eventos CV, 217 - 225 y las relaciones continuas entre CV, así como la mortalidad no CV y urinarios proporciones de albúmina / creatinina> 3,9 mg / g en hombres y> 7,5 mg / g en las mujeres, se han reportado en varios estudios. 224 , 226 Tanto en la población en general y en los pacientes diabéticos, la concomitancia de un aumento de la excreción urinaria de proteínas y una TFG reducida indica un mayor riesgo de eventos CV y renales que cualquiera solo anormalidad, haciendo que estos factores de riesgo independiente y acumulativo. 227 , 228 Un umbral arbitrario para la definición de la microalbuminuria ha sido establecida como 30 mg / g de creatinina. 228

En conclusión, el hallazgo de una insuficiencia renal en un paciente hipertenso, expresado en cualquiera de las anomalías se mencionó anteriormente, constituye un predictor muy potente y frecuente de futuros eventos cardiovasculares y muerte. 218 , 229 -233 Por lo tanto, se recomienda, en todo pacientes hipertensos, se estima que el EGFR y que una prueba de la microalbuminuria se realizará en una muestra aislada de orina.3.7.4 fondo de ojo

El sistema de clasificación tradicional de la retinopatía hipertensiva de fondo de ojo se basa en el trabajo pionero de Keith, Wagener y Barker en 1939 y su significado pronóstico se ha documentado en los pacientes hipertensos. 234 Grado III (hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros, manchas algodonosas) y la retinopatía de grado IV (signos de grado III y edema de papila y / o edema macular) son indicativos de la retinopatía hipertensiva severa, con un alto valor predictivo para la mortalidad.234 , 235 Grado I (estrechamiento arteriolar focal o de carácter general) y grado II ( arteriovenosa nicking) apuntan a las primeras etapas de la retinopatía hipertensiva y el valor predictivo de la mortalidad CV es polémico notificarse y, en general, menos estrictas. 236 , 237 La mayor parte de estos análisis se ha realizado mediante fotografía de la retina con la interpretación por los oftalmólogos, que es más sensible que la oftalmoscopia directa / fondo de ojo por médicos generales. 238 La crítica con respecto a la reproducibilidad de grado I y grado II retinopatía se ha planteado, ya que incluso los investigadores experimentados muestran alta variabilidad inter-observador e intra-observador (en contraste con retinopatía hipertensiva avanzada). 239 , 240La relación del calibre de los vasos retinianos de futuros accidentes cerebrovasculares se ha analizado en una revisión sistemática y un participante individual metaanálisis: mayor calibre venular retiniano predijo accidente cerebrovascular, mientras que el calibre de las arteriolas retinianas no se asoció con un accidente cerebrovascular. 241 Retinal estrechamiento arteriolar y venular, de manera similar al capilar de rarefacción en otros lechos vasculares, 242 , 243 puede haber una anormalidad estructural temprana de la hipertensión, pero su valor aditivo para identificar pacientes en riesgo de otros tipos de OD tiene que ser definido. 243 - 244 La relación arteriovenosa de las arteriolas y vénulas retinianas carrera prevista incidente y morbilidad CV, pero la crítica que los cambios concomitantes de los diámetros venule pueden afectar esta relación y la metodología (fotografías digitalizadas, necesidad del centro de lectura de la base) prohíbe su uso clínico generalizado. 245 - 248 Las nuevas tecnologías para evaluar la pared-lumen Actualmente se están investigando relación de las arteriolas retinianas que miden directamente la remodelación vascular en etapas temprana y tardía de la enfermedad hipertensiva. 2493.7.5 Cerebro

La hipertensión, más allá de su efecto bien conocido en la ocurrencia de accidente cerebrovascular clínico, también se asocia con el riesgo de daño cerebral asintomática notado en RM cerebral, en particular en individuos de edad avanzada. 250 , 251 Los tipos más comunes de lesiones cerebrales son hiperintensidades de la materia blanca , que se puede ver en casi todos los individuos ancianos con hipertensión 250 - aunque con gravedad variable - y infartos silentes, la gran mayoría de los cuales son pequeños y profundos (infartos lacunares) y la frecuencia de las cuales varía entre 10% y 30%. 252 Otro tipo de lesión, identificadas más recientemente, son microscópicos, vistos en aproximadamente el 5% de los individuos. Hiperintensidades sustancia blanca e infartos silenciosos están asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la demencia. 250 ,252 - 254 En los pacientes hipertensos sin ECV abierta, MRI mostró que las lesiones cerebrovasculares silenciosos son más frecuentes (44%) que cardíacas (21 %) y renal (26%) el daño subclínico y no ocurren con frecuencia en ausencia de otros signos de daño orgánico. 255 disponibilidad y las consideraciones de costo no permiten el uso generalizado de la resonancia magnética en la evaluación de los hipertensos de edad avanzada, pero

hiperintensidad de la sustancia blanca y silenciosa infartos cerebrales deben buscarse en todos los pacientes hipertensos con alteraciones neuronales y, en particular, la pérdida de memoria. 255 - 257 como alteraciones cognitivas en las personas mayores son, al menos en parte, relacionada con la hipertensión, 258 , 259 pruebas de evaluación cognitivas adecuadas se puede utilizar en la evaluación clínica del paciente hipertenso personas de edad avanzada.3.7.6 Valor clínico y limitaciones

Tabla  12 resume el valor predictivo de CV, la disponibilidad, la reproducibilidad y el coste-efectividad de los procedimientos para la detección de OD. Las estrategias recomendadas para la búsqueda de OD se resumen en la Tabla.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 12Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico

3.7.7 Resumen de las recomendaciones en la búsqueda de daños en los órganos asintomática,

enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica

Consulte "Búsqueda de daño de órganos asintomática, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica" en la página 21.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Buscar por daños asintomática órgano, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica

3.8 Búsqueda de formas secundarias de hipertensión

Una causa específica, potencialmente reversible de la elevación de la PA puede ser identificado en una proporción relativamente pequeña de pacientes adultos con hipertensión. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de la hipertensión en general, formas secundarias pueden afectar a millones de pacientes en todo el mundo. Si se diagnostica y se trata adecuadamente, los pacientes con una forma secundaria de la hipertensión pueden ser curados, o al menos muestran una mejora en el control de la PA y la reducción del riesgo CV. Por lo tanto, como medida de precaución prudente, todos los pacientes deben someterse a exámenes simples para las formas secundarias de hipertensión. Esta evaluación puede basarse en la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio de rutina ( Tablas  9 , 10 , 13 ). Por otra parte, una forma secundaria de la hipertensión puede ser indicado por una elevación grave de la presión arterial, la aparición repentina o el empeoramiento de la hipertensión, mala respuesta a la terapia de drogas BP y OD desproporcionada en relación con la duración de la hipertensión. Si los cables basales trabajar-hasta la sospecha de que el paciente está sufriendo de una forma secundaria de la hipertensión, los procedimientos de diagnóstico específicas pueden llegar a ser necesario, como se indica en la Tabla  13 . La diagnosis de las formas secundarias de hipertensión, especialmente en los casos con sospecha de hipertensión endocrina, de preferencia deben realizarse en centros de referencia.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 13Las indicaciones clínicas y diagnósticos de hipertensión secundaria

Sección anterior Sección siguiente

4 Enfoque Tratamiento4.1 La evidencia favorece la reducción de la terapéutica de la hipertensión arterial

La evidencia a favor de la administración de drogas antihipertensivas para reducir el riesgo de los principales resultados clínicos cardiovasculares (ictus fatal y no fatal, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y otras muertes CV) en individuos hipertensos resultados de una serie de ECA-en su mayoría controlados con placebo -llevado a cabo entre 1965 y 1995. Su meta-análisis de 260se mencionó en la edición de las directrices ESH / ESC 2003. 1 las pruebas de apoyo también proviene de considerar que una regresión BP inducida por OD, como la HVI y la excreción urinaria de proteínas, puede ir acompañada de una reducción de los mortales y los resultados no mortales, 261 , 262 a pesar de esta evidencia es, obviamente, indirectos, se derivan de post-hoc deanálisis correlativos de datos aleatorios.Ensayos aleatorios basados en discos resultados clínicos CV, sin embargo, también tienen limitaciones, que han sido considerados en anteriores directrices ESH / ESC: 2 (i) limitar el número de pacientes necesarios, los ensayos los pacientes de alto riesgo normalmente se matriculan (vejez, concomitante o enfermedad anterior) y (ii) por razones prácticas, la duración de los ensayos controlados es necesariamente breve (en el mejor de los casos entre los 3 y 6 años, con un tiempo medio hasta un punto final de la mitad de este), de modo que las recomendaciones para la vida intervención de duración se basan en considerable extrapolación de los datos obtenidos durante períodos mucho más cortos que la esperanza de vida de la mayoría de los pacientes. El apoyo a la creencia de que los beneficios medidos durante los primeros años continuarán durante un plazo mucho más largo proviene de estudios observacionales de unos pocos duración décadas. 263Las recomendaciones que ahora siguen se basan en los datos disponibles de los ensayos aleatorios y se centran en cuestiones importantes para la práctica médica: (i) cuando se debe iniciar la terapia con medicamentos, (ii) la meta de BP que se logra mediante el tratamiento de los pacientes hipertensos en diferentes riesgo CV niveles, y (iii) estrategias terapéuticas y la elección de los fármacos en los pacientes hipertensos con diferentes características clínicas.4.2 Al iniciar el tratamiento antihipertensivo

4.2.1 Las recomendaciones de las guías anteriores

Los ESH / ESC Directrices 2007, 2 al igual que muchos otros lineamientos científicos, 54 , 55 , 264 recomienda el uso de fármacos antihipertensivos en pacientes con hipertensión de grado 1, incluso en ausencia de otros factores de riesgo o de DO, siempre que el tratamiento no farmacológico se había demostrado sin éxito. Esta recomendación también incluye específicamente el hipertenso anciano. Las Directrices de 2007, 2 además, recomienda un umbral más bajo para la intervención con fármacos antihipertensivos en pacientes con diabetes, enfermedad cardiovascular previa o CKD y sugirió el tratamiento de estos pacientes, incluso cuando BP estaba en el rango normal alto (130-139/85-89 mmHg) . Estas recomendaciones fueron re-evaluados en un documento de la Fuerza ESH 2009 Grupo 141 sobre la base de una amplia revisión de la evidencia. 265 La siguiente ahora se resumen las conclusiones de las directrices actuales.4.2.2 Grado 2 y 3 de la hipertensión y de alto riesgo de grado 1 de hipertensión

ECA proporcionan pruebas irrefutables a favor de la terapia antihipertensiva, 260 que se refiere el apartado 4.1, se llevaron a cabo principalmente en pacientes con PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg, quien ahora se clasifica como grado 2 y 3 hipertensos, pero también incluyó algunos pacientes con hipertensión 1 de alto riesgo de grado. A pesar de algunas dificultades en la aplicación de nuevas clasificaciones a las pruebas antiguas, la evidencia favorece la farmacoterapia en pacientes con marcada elevación de la PA o en pacientes hipertensos con alto riesgo CV total parece abrumadora. BP representa un componente considerable de riesgo general en estos pacientes y, así lo requiera la intervención rápida.4.2.3 Riesgo bajo a moderado, grado 1 de hipertensión

El favorecer el tratamiento de drogas pruebas en estas personas es escasa porque ningún ensayo ha abordado específicamente esta condición. Algunos de los estudios anteriores sobre la hipertensión "suave" utiliza una clasificación diferente de la hipertensión (basado en sólo DBP) 266 - 268 . ni comprendidos en pacientes de alto riesgo 268 El más reciente reducción de eventos Felodipine (fiebre) estudio cambió los pacientes de terapias ya existentes a los tratamientos aleatorios y, por lo tanto, no pueden definir con precisión la hipertensión de grado básico, sino que también incluye los hipertensos complicados y no complicados. 269 Otros análisis de la fiebre han confirmado recientemente un beneficio significativo unido a bajar más intensivo de la presión arterial después de la exclusión de todos los pacientes con ECV previa o la diabetes, y en pacientes con PAS aleatorización debajo de la mediana (153 mmHg). 270 Debido a que, en la aleatorización, todos los pacientes estaban en una dosis diaria de 12,5 mg de hidroclorotiazida solo, es probable que estos individuos-si no se trata-estaría dentro o muy cerca de la gama SBP definir hipertensión de grado 1. En general, una serie de ensayos han demostrado una reducción significativa de ictus en pacientes con riesgo bajo a moderado CV (8-16% eventos CV mayores de 10 años) con los valores de PA basales cerca, aunque no exactamente dentro de la gama de hipertensión grado 1. 266 , 267 , 270 también una reciente colaboración Cochrane metanálisis (2012-CD006742) limita estrictamente a los pacientes que responden a los criterios de grado 1 bajo riesgo se encuentra en una tendencia hacia la reducción de ictus con tratamiento activo, pero el escaso número de pacientes conservan (la mitad de los 266, 267) hace que el logro de significación estadística problemática.Directrices recientes también han puesto de manifiesto la escasez de datos para el tratamiento de la hipertensión de grado 1, 271tratamiento recomienda sólo después de confirmar la hipertensión por MAPA y restringir el tratamiento de grado 1 a los pacientes hipertensos con signos de OD o con alto riesgo CV total. La ventaja de excluir sistemáticamente a los hipertensos de bata blanca en el posible beneficio del tratamiento no está comprobada. Otros argumentos a favor de tratar incluso de bajo riesgo moderado de grado 1 hipertensos son los siguientes: (i) los aumentos de espera total de riesgo y alto riesgo a menudo no es totalmente reversible por el tratamiento, 272 (ii) un gran número de fármacos antihipertensivos seguros ya están disponibles y el tratamiento se puede personalizar de tal manera como para mejorar su eficacia y tolerabilidad, y (iii) muchos agentes antihipertensivos están fuera de patente y por lo tanto barato, con una buena relación coste-beneficio.4.2.4 La hipertensión sistólica aislada en los jóvenes

Un número de varones jóvenes sanos tienen valores elevados de PAS braquial (> 140 mm de Hg) y los valores normales de DBP braquial (<90 mmHg). Como se mencionó en la sección 3.1, estos sujetos tienen a veces BP centrales normales. No se dispone de pruebas de que se beneficien de un tratamiento antihipertensivo, por el contrario existen datos prospectivos que la condición no es necesariamente sobreseimiento sistólica / diastólica hipertensión. 142 Sobre la base de la evidencia actual, estos jóvenes sólo pueden recibir recomendaciones sobre el estilo de vida, pero porque la evidencia disponible es escasa y controvertida deben ser seguidas de cerca.4.2.5 hipertensión de grado 1 en el anciano

Aunque el 2007 ESH / ESC y otras directrices recomiendan el tratamiento de grado 1 hipertensos independientemente de la edad, 2, 273 se ha reconocido que todos los ensayos que muestran los beneficios del tratamiento antihipertensivo en los ancianos han llevado a cabo en pacientes con PAS ≥ 160 mmHg (grados 2 y 3). 141 , 2654.2.6 La presión arterial alta normal,

Las directrices ESH / ESC 2007 sugirieron iniciar el tratamiento antihipertensivo cuando BP se encuentra en el rango normal alta (130-139/85-89 mmHg) en pacientes de alto y muy alto riesgo a causa de la diabetes o concomitante CV o enfermedad renal. 2 . El documento reevaluación 2009 señaló que la evidencia a favor de esta intervención temprana era, como mucho, escasas 141 , 265para la diabetes, las pruebas son limitadas a: (i) la presión arterial

"normotensos" apropiada la pequeña en la Diabetes (ABCD ) el juicio, en el que la definición de normotension era raro (<160 mmHg PAS) y el beneficio del tratamiento se observó sólo en uno de los varios eventos cardiovasculares secundarios, 274 , y (ii) el análisis de subgrupos de los dos ensayos, 275 , 276 en la que los resultados de Se informó "normotensos" (muchos de los cuales eran menores de tratamiento) no es significativamente diferente de los de 'hipertensos "(prueba de homogeneidad). Además, en dos estudios en pacientes con el síndrome pre-diabéticos o metabólica con una presión arterial basal en el rango normal alto, la administración de ramipril o valsartán no se asoció a ningún mejoramiento significativo de morbosa y eventos CV fatales, en comparación con placebo. 277 , 278De los dos ensayos que muestran la reducción de eventos CV por reducción de la PA en pacientes con un ictus previo, uno incluyó sólo 16% normotensos, 279 , mientras que en un subanálisis de los otros beneficios importantes, se limita a los pacientes con la línea base PAS ≥ 140 mmHg ( la mayoría ya están en tratamiento antihipertensivo inicial). 280 Una revisión de ensayos controlados con placebo de la terapia antihipertensiva en pacientes coronarios mostraron resultados disímiles en los diferentes estudios. 265En la mayoría de estos ensayos, se añadieron las drogas al azar sobre un fondo de fármacos antihipertensivos, por lo que es apropiado para clasificar estos pacientes normotensos. 265 Esta consideración también se aplica a los últimos grandes meta-análisis que muestran los beneficios del tratamiento antihipertensivo incluso en los pacientes con PAS basal por encima y por debajo de 140 mmHg, ya que la gran mayoría de las personas que ha participado en ensayos en los que los agentes antihipertensivos estaban presentes al inicio del estudio. 281 - 284 Es cierto que dos estudios han mostrado que de unos años la administración de agentes antihipertensivos para individuos con PA normal alta puede retrasar la transición a la hipertensión, 285 ,286 , pero hasta qué punto el beneficio de esta intervención temprana dura y si también puede retrasar los eventos y ser rentable, está por demostrar.4.2.7 Resumen de las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo

Recomendaciones sobre el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo se resumen en la figura  2 y por debajo.

Ver una versión más grande: En esta página

  En una nueva ventana

Descargar como diapositivas de PowerPoint

La figura 2Iniciación de los cambios de estilo de vida y el tratamiento farmacológico antihipertensivo. También se indican los objetivos de tratamiento. Los colores son como en la Figura 1 . Consulte la Sección 6.6 para pruebas de que, en los pacientes con diabetes, el objetivo óptimo DBP es de entre 80 y 85 mmHg. En la gama alta BP normal, el tratamiento farmacológico debe ser considerado en la presencia de una elevada fuera de la oficina de BP (hipertensión enmascarada). Consulte la sección 4.2.4 por falta de pruebas a favor del tratamiento farmacológico en individuos jóvenes con hipertensión sistólica aislada.

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

El inicio del tratamiento antihipertensivo

4.3 objetivos de tratamiento de presión arterial

Recomendaciones 4.3.1 de las Directrices anteriores

Los ESH / ESC Directrices 2007, 2 en común con otras directrices recomendadas, dos objetivos distintos BP, es decir, <140/90 en hipertensos de riesgo bajo-moderado y <130/80 mmHg en hipertensos de alto riesgo (con diabetes, cerebrovascular, CV, o enfermedad renal). Más recientemente, la Guía Europea de Prevención de ECV recomienda un objetivo de <140/80 mmHg para los pacientes con diabetes. 50 Una cuidadosa revisión de la evidencia disponible, 265 sin embargo, conduce a una re-evaluación de algunas de esas recomendaciones, 141 como se detalla a continuación.4.3.2 pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado

En tres ensayos, 266 , 268 , 269 reducir la PAS por debajo de 140 mmHg en comparación con un grupo control en> 140 mmHg se asoció con una reducción significativa en los resultados adversos cardiovasculares. A pesar de que en dos de estos ensayos, 268 ,269 CV de riesgo en el grupo tratado con menos intensidad estaba en el rango de alto riesgo (> 20% de la morbilidad y la mortalidad CV en 10 años), un reciente subanálisis de la fiebre ha demostrado, más de diez años, la reducción resultado CV a través de la reducción de la PAS a 137 en lugar de 142 mmHg en los pacientes libres de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes con riesgo CV de aproximadamente 11% y 17%. 2704.3.3 La hipertensión en los ancianos

En el gran número de ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo en ancianos (uno de ellos en pacientes hipertensos mayores de 80 años o más) 287 todo mostrando reducción de los eventos cardiovasculares a través de la reducción de la presión arterial, el promedio alcanzó PAS valores nunca alcanzados <140 mmHg. 265 A la inversa , dos ensayos japoneses recientes de más-menos vs-la reducción intensiva de BP fueron incapaces de observar beneficios mediante la reducción de la PAS media a 136 y 137 mmHg en lugar de 145 y 142 mm Hg. 288 , 289 Por otra parte, un análisis de subgrupos de los pacientes de edad avanzada en el estudio FEVER mostró reducción de los eventos cardiovasculares mediante la reducción de la PAS por debajo de 140 mmHg (frente a 145 mmHg). 2704.3.4 Los pacientes de alto riesgo

La re-evaluación de ESH / ESC Directrices realizadas en 2009 141 ha adoptado los resultados de una extensa revisión de la evidencia ECA, 265 muestra que la recomendación de las directrices anteriores, 2 para disminuir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o una historia de CV o enfermedad renal, no se apoya en pruebas RCT.4.3.4.1 La diabetes mellitusDisminución de la PA se encontró que se asocia con reducciones importantes en los acontecimientos CV: (i) en los pacientes con diabetes incluidos en una serie de ensayos, 270 , 275 , 290 - 292 (ii) en dos ensayos dedicadas por entero a estos pacientes, 276 , 293y (iii) en un reciente meta-análisis. 294 En dos ensayos, 290 , 293 que el efecto beneficioso se observó una reducción de la PAD a entre 80 a 85 mmHg, mientras que en el juicio no se SBP vez reduce por debajo de 130 mmHg. El único ensayo en pacientes con diabetes que lograron SBP valora sólo por debajo de 130 mmHg en el grupo tratado con mayor intensidad, fue el estudio "normotensos" ABCD, un pequeño estudio en el que no se redujeron constantemente eventos CV (sólo un objetivo secundario). 274A pesar de ser algo de poca potencia, la acción mucho más grande para controlar el riesgo cardiovascular en el estudio de la Diabetes (ACCORD) fue incapaz de encontrar una reducción significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes cuya PAS se redujo a un promedio de 119 mmHg, en comparación con pacientes cuya PAS se mantuvo en una media de 133 mmHg. 2954.3.4.2 eventos cardiovasculares previos

En dos estudios de pacientes que habían sufrido eventos anteriores cerebrovasculares, 279 , 296 bajar más agresivo de la presión arterial, aunque asociada con una reducción significativa en el accidente cerebrovascular y los eventos CV, no alcanzaron valores medios de PAS inferior a 130 mmHg: tercera, mucho más grande, estudio fue incapaz de encontrar diferencias en los resultados entre los grupos que sean PAS de 136 frente a 140 mmHg. 297 Entre varios ensayos en pacientes con eventos coronarios previos, los valores de PAS inferior a 130 mmHg fueron alcanzados por un tratamiento más intensivo en cinco ensayos, pero con resultados contradictorios ( una reducción significativa de eventos CV en uno, 298 una reducción significativa por un agente antihipertensivo, pero no por el otro, en un segundo ensayo, 299 y ninguna reducción significativa en los resultados CV duros en otros tres estudios). 300 - 3024.3.4.3 La enfermedad renalEn los pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin diabetes, hay dos objetivos de tratamiento: (i) la prevención de eventos CV (la complicación más frecuente de ERC) y (ii) la prevención o retraso de un mayor deterioro renal o falla. Desafortunadamente, la evidencia sobre la PA objetivo a lograr en estos pacientes es escasa y confusa por la incertidumbre acerca de las funciones respectivas de la reducción de la presión arterial y los efectos específicos de los bloqueadores del SRA. 303 En tres ensayos en pacientes con ERC, casi exclusivamente y sin diabetes, 304 - 306 pacientes asignados al azar a un objetivo más bajo BP (125-130 mm Hg) no presentaron diferencias significativas en la enfermedad renal terminal o la muerte de los pacientes asignados al azar a un objetivo superior (<140 mmHg). Sólo una prolongada observación de seguimiento de dos de estos ensayos hubo una tendencia hacia una menor incidencia de eventos, lo cual fue más evidente en los pacientes con proteinuria. 307 , 308 Los dos grandes ensayos en pacientes con nefropatía diabética no son informativos sobre la supuesta beneficiarse de un objetivo de PAS por debajo de 130 mmHg, 309 , 310 desde los SBPs medios obtenidos en los grupos con tratamiento más intensivo fueron 140 y 143 mm Hg.Sólo un reciente estudio cooperativo ha informado de una reducción de los eventos renales (TFG reducción y ERT) en los niños asignados al azar a un objetivo de PA por debajo de-en lugar de por encima de la 50 ª percentil, 311 , pero estos valores en los niños apenas se pueden comparar con adultos valores. Además, debe tenerse en cuenta que, de acuerdo, aunque TFG al inicio del estudio estaba en el rango normal, reducción más intensa de la presión arterial (119/67 frente a 134/73 mmHg) se asoció con una casi duplicación de los casos con TFG <30 ml / min/1.73 m 2 . 295 Por último, los recientes meta-análisis de ensayos que investigaron diferentes objetivos de presión arterial en pacientes con ERC no han demostrado beneficios definitivos de alcanzar los objetivos de reducir la PA en términos de CV o eventos clínicos renales. 312 , 3134.3.5 El "menor sea el mejor" vs la hipótesis de la curva en forma de J

El concepto de que "cuanto menor sea la PAS y PAD logran mejor será el resultado" se apoya en la relación directa entre la presión arterial y los resultados de incidentes, hasta por lo menos 115 mmHg de PAS y 75 mmHg la PAD, se describe en un meta-análisis de 1 millón de personas libre de la enfermedad cardiovascular al inicio del estudio y posteriormente seguido por cerca de 14 años3 -no la situación habitual para ensayos de hipertensión. El concepto asume que la relación de BP / resultado a los valores más bajos BP también se observa cuando las diferencias BP son inducidas por la terapia de drogas y que la relación en pacientes con enfermedad cardiovascular se puede superponer en el descrito en individuos libres de complicaciones CV. A falta de pruebas que han investigado específicamente los rangos bajos de PAS (véase más arriba), los únicos datos disponibles a favor de la "menor sea el mejor" concepto son los de un meta-análisis de ensayos aleatorios, que muestran que la reducción de la PAS a una media de 126 mm de Hg, en comparación con 131 mm de Hg, tenían los mismos beneficios como la reducción proporcional a una media de 140 mm Hg, en comparación con 145 mm de Hg. 281 Por supuesto, esto fue un post-hoc de análisis, en el que la aleatorización se perdió debido a la división de la pacientes en las categorías de BP no se consideró en la fase de

aleatorización. Demostración de los 'más bajo, mejor' hipótesis también se ve dificultada por el hecho de que la curva que relaciona BP y eventos CV adversos puede acoplar a bajos valores de BP, y por lo tanto requiere la demostración de los beneficios de los estudios más grandes y más largos que los que aún no disponible. Esto es consistente con la naturaleza semi-logarítmica de la relación que se muestra en los estudios de observación, 3 , pero también puede plantear la cuestión de si un pequeño beneficio vale la pena el esfuerzo grande.Una alternativa a la 'bajo es el mejor' concepto es la hipótesis de una relación en forma de J, de acuerdo con lo que los beneficios de la reducción de la PAS o PAD marcadamente a valores bajos son más pequeñas que las reducciones en los valores más moderados. Esta hipótesis sigue siendo muy popular por varias razones: (i) el sentido común indica que un umbral BP debe existir, por debajo del cual la supervivencia se ve afectada, (ii) la fisiología ha demostrado que existe un umbral de BP bajo (así como un alto) por órgano de autorregulación del flujo sanguíneo y de este umbral puede elevarse cuando existe una enfermedad vascular, y (iii) hay una persistente caída de más de una vieja creencia de visualización de alta BP como un mecanismo de compensación para la preservación de la función del órgano (el carácter "esencial" de la hipertensión). 314 investigación correcta de la curva J requiere comparación aleatoria de los tres objetivos de presión arterial, sólo se intentaron en el Hypertension Optimal Treatment (HOT) estudio, pero en hipertensos de bajo riesgo y con los objetivos de DBP. 290 Debido a la falta de pruebas directas , se ha recurrido al método de observación indirecta de relacionar los resultados de BP obtenidos. Un número de estudios han sido analizados y sus resultados recientemente revisado. 314 Algunos de los análisis de ensayos han llegado a la conclusión de que no existe curva J, 280, 290 , 315 , mientras que otros han concluido a favor de su existencia, 316 - 319 , aunque en algunos estudios también se observó en los pacientes tratados con placebo. 320 , 321 Además, dos estudios recientes investigar más o menos intensiva de colesterol de lipoproteínas de baja densidad bajando por las estatinas también encontró una curva J BP en relación a los eventos CV adversos, aunque protocolos hicieron No incluir intervenciones para bajar la PA. 322 , 323 El enfoque utilizado para investigar la curva J plantea hipótesis importantes, sin embargo, tiene limitaciones obvias: (i) que cambia un estudio aleatorizado en una observacional, (ii) el número de pacientes y eventos en los grupos de más bajos BP suelen ser muy pequeñas, (iii) de los pacientes en los grupos de más bajos BP a menudo están en mayor riesgo basal y, a pesar de los ajustes estadísticos, inversa de la causalidad no se puede excluir, y (iv) el "punto más bajo" PAS y PAD (los valores en los que el riesgo comienza a aumentar) son muy diferentes de un ensayo a otro, incluso cuando basal de riesgo CV es similar. 314 Algunos análisis de ensayos también han elevado el punto de que una curva J puede existir para eventos coronarios, pero no para los accidentes cerebrovasculares- pero esto no es un hallazgo consistente en varios ensayos. 317 , 318 , 324 - 326 Ya sea o no el alto riesgo subyacente a los pacientes es más importante que la reducción excesiva de la presión arterial debe ser considerado. Las limitaciones del enfoque actual para la investigación de la curva J, obviamente aplicará también a los metanálisis. 327 Sin embargo, la hipótesis de la curva J es un tema importante: tiene un fundamento fisiopatológico y merece ser investigado en un ensayo diseñado correctamente.4.3.6 Las pruebas de presión arterial deseada de órganos estudios daños

Sería de algún interés para recibir orientación sobre el objetivo de presión arterial de los estudios OD, pero lamentablemente esta información debe ser juzgado con mucha precaución. De hecho, los ensayos con OD como criterio de valoración a menudo no tienen suficiente poder estadístico para medir con seguridad los efectos sobre los resultados CV y los datos que proporcionan los eventos CV fatales y no fatales, están sujetos a los efectos del azar. Por ejemplo, un estudio de 1.100 pacientes hipertensos no diabéticos, seguido por 2 años, mostró que la incidencia de HVI en el ECG se reduce en más estrecha (alrededor de 132/77 mmHg) vs control de la PA-menos apretado (alrededor de 136/79 mmHg) e informó de una reducción paralela de acontecimientos cardiovasculares (aunque sólo había alrededor de 40 eventos de resultado duros). 328 Por otra parte, la reciente Olmesartan aleatorios y Diabetes

Microalbuminuria Prevención (RUTA) Estudio 329 en pacientes diabéticos mostraron una reducción significativa de nueva aparición microalbuminuria en pacientes tratados con mayor intensidad (olmesartán frente a placebo), pero el grupo tratado con mayor intensidad también tenía una mayor incidencia de los resultados de CV. 329 Debido al pequeño número de eventos CV en los dos ensayos, es probable que tanto su reducción y el aumento se debe a los efectos del azar. Por otra parte, cuando los análisis de OD y los efectos de eventos se hacen en grandes ensayos, la disociación de los dos tipos de efectos se ha informado: Intervención en el Losartán para la Reducción de punto final en hipertensos (LIFE) estudio, regresión de la HVI se relaciona linealmente con la inducida por el tratamiento cambios de la PA (cuanto más bajo mejor), 330 mientras que en el mismo juicio, logró BP y morbosa y eventos CV fatales estaban relacionados de una manera en forma de J. 319 En ONngoing Telmisartan solos y en combinación con Ramipril Global Trial punto final (ONTARGET) , los BP más bajas logradas por la combinación de ramipril-telmisartán se asoció con una reducción de la proteinuria, pero con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y un riesgo CV similares. 331 La importancia clínica de los cambios inducidos por el tratamiento en OD se discute más adelante en la Sección 8.4.4.3.7 Clínica vs hogar y objetivos ambulatorios de presión arterial

No hay evidencia directa de los estudios de resultados aleatorios aún disponible de objetivos de presión arterial cuando se utilizan en casa o mediciones de la PA ambulatoria, 332 aunque algunos se dispone de pruebas de que las diferencias con la PA no puede ser demasiado pronunciada cuando la PA se reduce efectivamente. 333 fuera de la mediciones de oficina siempre deben evaluarse junto con las mediciones de la clínica. Cabe destacar, sin embargo, el ajuste del tratamiento antihipertensivo sobre la base de unos objetivos similares PA ambulatoria o en el hogar llevó a un tratamiento menos intensivo de drogas, sin diferencias significativas en el OD. 334 - 336 El menor costo de los medicamentos en el fuera de la oficina grupos BP fue parcialmente compensado por otros costos en los grupos de PA en casa. 335 , 3364.3.8 Resumen de las recomendaciones sobre los objetivos de presión arterial en pacientes hipertensos

Recomendaciones sobre los objetivos de BP se resumen en la figura  2 y por debajo.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Objetivos de presión arterial en pacientes hipertensos

Sección anterior Sección siguiente 5 Estrategias de tratamiento5.1 Cambios en la dieta

Cambios de estilo de vida adecuadas son la piedra angular para la prevención de la hipertensión. También son importantes para su tratamiento, a pesar de que nunca se debe retrasar el inicio del tratamiento farmacológico en pacientes con un alto nivel de riesgo.Los estudios clínicos muestran que los efectos de BP para bajar de medidas higiénico-dietéticas específicas pueden ser equivalentes a la monoterapia con drogas, 337 aunque el principal inconveniente es el bajo nivel de adherencia con el tiempo, lo cual requiere una acción especial que hay que superar. Cambios de estilo de vida apropiados pueden con seguridad y eficacia retrasar o prevenir la hipertensión en sujetos no hipertensos, retrasar o prevenir la terapia médica en pacientes hipertensos de grado I y contribuir a la reducción de la PA en individuos hipertensos que ya están en la terapia médica, lo que permite la reducción del número y dosis de agentes antihipertensivos . 338 Al lado el efecto antihipertensivo, los cambios de estilo de vida contribuyen al control de otros factores de riesgo CV y las condiciones clínicas. 50Las medidas recomendadas por el estilo de vida que han demostrado ser capaces de reducir la presión arterial son: (i) la restricción de sal, (ii) la moderación del consumo de alcohol, (iii) un alto consumo de frutas y verduras y baja en grasa y otros tipos de dieta, ( . iv) la reducción de

peso y el mantenimiento, y (v) el ejercicio físico regular 339 Además, la insistencia sobre el abandono del hábito de fumar es obligatoria a fin de mejorar el riesgo cardiovascular, y porque el tabaquismo tiene un efecto presor aguda que puede elevar la PA ambulatoria diurna. 340 - 3425.1.1 restricción de sal

No hay evidencia de una relación causal entre el consumo de sal y la presión arterial y el consumo excesivo de sal puede contribuir a la hipertensión resistente. Articulación entre la ingesta de sal y la elevación de la PA incluyen un aumento en el volumen extracelular-sino también de la resistencia vascular periférica, debido en parte a la activación simpática. 343 La ingesta habitual de sal es entre 9 y 12 g / día en muchos países y se ha demostrado que los reducción a aproximadamente 5 g / día tiene un modesto (1-2 mmHg) efecto de disminución de la PAS en los individuos normotensos y un efecto algo más pronunciada (4-5 mmHg) en los individuos hipertensos. 339 , 344 , 345 Una ingesta diaria de 5 - por lo tanto se recomienda 6 g de sal para la población en general.El efecto de la restricción de sodio es mayor en personas de raza negra, los ancianos y en las personas con diabetes, enfermedad renal crónica o síndrome metabólico, y la restricción de sal puede reducir el número y las dosis de los fármacos antihipertensivos.345 , 346 El efecto de la sal en la dieta reducida en los eventos cardiovasculares sigue siendo claro, 347 - 350 , aunque a largo plazo de seguimiento de los ensayos de prueba prevención de la hipertensión (TOHP) mostró una reducción de la ingesta de sal se asocia con un menor riesgo de eventos CV. 351 En general, no hay evidencia de que la reducción de sodio de alta ingestas causa daño. para moderar 352A nivel individual, la reducción efectiva de sal es de ninguna manera fácil de conseguir. También se incluirán recomendaciones para evitar la adición de sal y alimentos con alto contenido de sal. Una reducción en la población de toda la ingesta de sal sigue siendo una prioridad de salud pública, sino que requiere un esfuerzo conjunto de la industria alimentaria, los gobiernos y el público en general, ya que el 80% del consumo de sal implica 'sal oculta ".  Se ha calculado que la reducción de sal en los procesos de fabricación de pan, carne procesada y queso, la margarina y los cereales se traducirá en un aumento de la calidad de vida ajustados por año. 3535.1.2 La moderación del consumo de alcohol

La relación entre el consumo de alcohol, los niveles de presión arterial y la prevalencia de la hipertensión es lineal. El uso regular de alcohol aumenta la PA en sujetos hipertensos tratados. 354 Mientras que el consumo moderado puede no hacer daño, el paso de moderada a consumo excesivo de alcohol se asocia tanto con BP planteadas y con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.La prevención y el tratamiento de la Hipertensión Study (SENDAS) investigaron los efectos de la reducción de alcohol en BP. El grupo de intervención tuvo una 1.2/0.7 mmHg mayor reducción de la PA que en el grupo control al final del período de 6 meses.355 Ningún estudio ha sido diseñado para evaluar el impacto de la reducción de alcohol en la CV puntos finales. Los hombres hipertensos que beben alcohol deben ser advertidos de limitar su consumo a no más de 20 a 30 g, y las mujeres hipertensas a no más de 10 a 20 g, de etanol por día. El consumo total de alcohol no debe superar los 140 g por semana para los hombres y 80 g por semana para las mujeres.5.1.3 Otros cambios en la dieta

Los pacientes hipertensos deben ser advertidos de que comer verduras, productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble, granos enteros y proteínas de origen vegetal, reducidos en grasas saturadas y colesterol. Las frutas frescas también son recomendados, aunque con precaución en pacientes con sobrepeso, porque a veces su alto contenido de carbohidratos puede promover el aumento de peso. 339 , 356 El tipo mediterráneo de la dieta, sobre todo, ha despertado el interés en los últimos años.Una serie de estudios y meta-análisis han informado sobre el efecto protector CV de la dieta mediterránea. 357 , 358 Los pacientes con hipertensión deben ser advertidos de comer pescado al menos dos veces a la semana y 300 a 400 g / día de frutas y verduras.La leche de soya parece reducir la PA en comparación con la leche de vaca

desnatada. 359 ajuste de la dieta debe ir acompañada de otros cambios de estilo de vida. En pacientes con presión arterial elevada, en comparación con los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión dieta (DASH) solo, la combinación de la dieta DASH con el ejercicio y la pérdida de peso dio lugar a una mayor reducción de la PA y LVM. 360 En relación con el consumo de café, un reciente sistemáticas revisión encontró que la mayoría de los estudios disponibles (10 ECA y 5 estudios de cohorte) fueron de calidad insuficiente para permitir una recomendación firme que ha de darse a favor o en contra del consumo de café en relación con la hipertensión. 3615.1.4 La reducción de peso

La hipertensión está estrechamente correlacionada con el exceso de peso corporal, 362 y la reducción de peso es seguido por una disminución de la presión arterial. En un meta-análisis, los PAS y PAD reducciones medias asociadas a una pérdida media de peso de 5,1 kg fueron 4,4 y 3,6 mmHg, respectivamente. 363 La reducción de peso se recomienda en pacientes con sobrepeso y obesos hipertensos para el control de factores de riesgo, pero la estabilización de peso puede ser un objetivo razonable para muchos de ellos. En los pacientes con manifestaciones cardiovasculares establecidas, los datos observacionales indican un peor pronóstico después de la pérdida de peso. Esto parece ser cierto también en los ancianos. El mantenimiento de un peso corporal saludable (índice de masa corporal de aproximadamente 25 kg / m 2 se recomienda) y la circunferencia de la cintura (<102 cm para los hombres y <88 cm en las mujeres) para los no hipertensos para prevenir la hipertensión y para los pacientes hipertensos para reducir la presión arterial. Es de destacar, sin embargo, que el índice de masa corporal óptima es claro, sobre la base de dos meta-análisis de grandes estudios de resultados basados en la población de observación prospectivos. Los estudios de Colaboración prospectivo concluyó que la mortalidad fue más baja con un IMC de alrededor de 22,5 a 25 kg / m 2 , 364 mientras que un reciente meta-análisis concluyó que la mortalidad fue menor en los sujetos con sobrepeso. 365 La pérdida de peso también puede mejorar la eficacia de los fármacos antihipertensivos y el perfil de riesgo CV. La pérdida de peso se debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluye asesoramiento dietético y el ejercicio regular. Programas para bajar de peso no tienen tanto éxito e influencia en BP pueden estar sobreestimadas. Además, los resultados a corto plazo a menudo no se mantienen a largo plazo. En una revisión sistemática de los pacientes diabéticos, 366 la pérdida media de peso después de 1-5 años fue de 1,7 kg. En los pacientes pre-diabéticos ', combinados intervenciones dietéticas y de actividad física dieron una reducción de peso 2,8 kg extra después de 1 año y una reducción de más 2,6 kg después de 2 años: mientras que no es impresionante, esto es suficiente para tener un efecto protector contra la incidencia de diabetes. 367 En establecida tipo 2 diabetes mellitus (DM), la pérdida de peso intencional-de acuerdo con la Acción por la Salud en Diabetes (AHEAD) estudio-no redujo los eventos CV, por lo que un control general de los factores de riesgo es probablemente más importante que el peso pérdida per se . La pérdida de peso también puede ser promovida por los fármacos contra la obesidad, tales como orlistat y, en mayor grado, por la cirugía bariátrica, que parece disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad severa. 368 Los detalles están disponibles en un documento reciente de la ESH y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad. 3685.1.5 El ejercicio físico regular

Los estudios epidemiológicos sugieren que el ejercicio físico aeróbico regular puede ser beneficioso tanto para la prevención y el tratamiento de la hipertensión y para disminuir el riesgo cardiovascular y la mortalidad. Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios han demostrado que el entrenamiento de la resistencia aeróbica reduce descansando PAS y PAD en 3.0/2.4 mmHg en general e incluso por 6.9/4.9 mmHg en los participantes hipertensos. 369 Incluso la actividad física regular de menor intensidad y duración se ha demostrado que estar asociados con una disminución del 20% en la mortalidad en los estudios de cohortes, 370 ,371 , y esto es también el caso de la aptitud física medida. 372 pacientes

hipertensos deben ser advertidos de participar en por lo menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada dinámica (caminar , trotar, andar en bicicleta o nadar) en 5-7 días por semana. 373 entrenamiento de intervalos aeróbico también se ha demostrado para reducir la PA. 374 El impacto en los valores de PA de otras formas de ejercicio, tales como el entrenamiento de resistencia isométrica (desarrollo de la fuerza muscular sin movimiento ) y el ejercicio de resistencia dinámica (desarrollo de la fuerza asociada con el movimiento) ha sido revisado recientemente. 375 , 376 entrenamiento de resistencia dinámica fue seguido por reducción significativa BP, así como mejoras en otros parámetros metabólicos, y el rendimiento de los ejercicios de resistencia en 2-3 días por semana puede ser aconsejado. No se recomiendan los ejercicios isométricos, ya que los datos de sólo unos pocos estudios disponibles.5.1.6 Dejar de fumar

Fumar es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Aunque la tasa de tabaquismo está disminuyendo en la mayoría de países europeos (en los que la prohibición de fumar legalized es eficaz), todavía es común en muchas regiones y grupos de edad, en parte debido a la educación relacionados con las desigualdades en el abandono del tabaquismo. 377 Existe evidencia también de los efectos de la mala salud del tabaquismo pasivo. 378 fumar causa un aumento agudo de la presión arterial y el ritmo cardíaco, que persiste durante más de 15 minutos después de fumar un cigarrillo, 340 como consecuencia de la estimulación del sistema nervioso simpático a nivel central y en el terminaciones nerviosas. 379 Un cambio paralelo en las catecolaminas plasmáticas y BP, además de un deterioro del barorreflejo, han descrito que están relacionados con el tabaquismo. 379 - 381 Los estudios que utilizan la MAPA ha demostrado que tanto normotensos e hipertensos sin tratamiento los fumadores presentan cifras de PA mayores diarios que los no fumadores. 341 , 342 , 382 No hay efecto crónico de fumar se ha informado de la PA, 383 que no se baja por dejar de fumar. Además de la repercusión en los valores de PA, el tabaquismo es un potente factor de riesgo CV y dejar de fumar es probablemente la única forma de vida medida más eficaz para la prevención de las enfermedades cardiovasculares como el accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica. 384 - 386Por lo tanto el hábito tabáquico se debe establecer En cada visita los pacientes hipertensos y los fumadores deben ser asesoradas sobre dejar de fumar.Incluso en pacientes motivados, programas para dejar de fumar tienen éxito (en 1 año) en sólo el 20-30%. 387 ¿Dónde deben considerarse necesario, los medicamentos para dejar de fumar, como la terapia de reemplazo de nicotina, bupropion o vareniclina,.Un meta-análisis de 36 ensayos que compararon las tasas de abandono a largo plazo utilizando bupropión versus control produjo una tasa de éxito relativo de 1,69 (1,53-1,85), 388 mientras que la evidencia de ningún efecto adicional de agregar bupropion a la terapia de reemplazo de nicotina fue inadecuada. 389 El nicotina receptor agonista parcial de vareniclina ha demostrado un modesto beneficio en la terapia de reemplazo de nicotina y el bupropión, 388 pero los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) ha publicado recientemente una advertencia sobre el perfil de seguridad de la vareniclina ( http://www.fda.gov / Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm ). Aunque estos fármacos han demostrado su eficacia en ensayos clínicos, que están infrautilizadas debido a los efectos adversos, contraindicaciones, baja aceptación, el alto costo y la falta de reembolso en muchos países. La prevención de recaídas es una piedra angular en la lucha contra la adicción a la nicotina, pero el campo es estudiado adecuadamente y la evidencia existente es decepcionante. 388 No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de cualquier intervención en el comportamiento específico; algunos resultados positivos se puede esperar de las intervenciones centradas en la identificación y resolución de la tentación situaciones, así como de las estrategias que dirigen los pacientes a los cambios en el comportamiento, tales como entrevistas motivacionales. Tratamiento prolongado con vareniclina puede prevenir la recaída, pero los estudios de tratamiento prolongado con reemplazo de nicotina no están disponibles. 390

5.1.7 Resumen de las recomendaciones sobre la adopción de los cambios de estilo de vida

Se recomiendan las siguientes medidas de cambio de estilo de vida en todos los pacientes con hipertensión arterial para reducir la PA y / o el número de factores de riesgo CV.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

La adopción de los cambios de estilo de vida

5.2 La terapia farmacológica

5.2.1 Elección de los fármacos antihipertensivos

En las versiones 2003 y 2007, 1 , 2 las directrices ESH / ESC opinión el gran número de ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo y concluyó que los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la PA per sey son en gran medida independientes de los fármacos empleados . Aunque de vez en cuando aparecen los meta-análisis, afirmando la superioridad de una clase de agentes sobre otra para algunos resultados, 391 - 393 esto depende en gran medida del sesgo de selección de los ensayos y el mayor meta-análisis disponibles no muestran diferencias clínicamente relevantes entre clases de fármacos. 284 , 394 , 395 Por consiguiente, las directrices actuales vuelven a confirmar que los diuréticos (incluyendo tiazidas, clortalidona y la indapamida), bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo , ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones . Sin embargo, algunos problemas terapéuticos que recientemente se han planteado se discuten a continuación.5.2.1.1 Beta-bloqueantesLas razones por las cuales, a diferencia de algunas directrices, 271 beta-bloqueantes se mantuvieron como una posible opción para el tratamiento antihipertensivo se resumieron en las directrices ESH / ESC 2007 y discutidos con más detalle en el documento re-evaluación de 2009. 2 , 141 A pesar de reconocer que la calidad de las pruebas fue baja, un meta-análisis de Cochrane (reproducir sustancialmente un meta-análisis de 2006 por el mismo grupo), 396 , 397 ha informado de que los beta-bloqueantes pueden ser inferiores a algunos pero-no todas-las demás clases de fármacos para algunos resultados . En concreto, parece ser peor que los antagonistas del calcio (pero no los diuréticos y los bloqueadores del SRA) para la mortalidad total y los eventos CV, peores que los antagonistas del calcio y los bloqueadores del SRA de carrera e igual a los antagonistas del calcio, bloqueadores del SRA y diuréticos para CHD. Por otra parte, el meta-análisis a gran por la Ley et al. ha demostrado que la terapia beta-bloqueador-iniciado a ser (i) igual de efectiva que las otras clases principales de agentes antihipertensivos en la prevención de eventos coronarios y (ii) altamente eficaz en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio reciente y aquellos con insuficiencia cardíaca. 284 Una incidencia similar de resultados CV con beta-bloqueantes y / o diuréticos, o sus combinaciones en comparación con otras clases de fármacos también se ha descrito en el meta-análisis de la colaboración BP-bajar autores de los ensayos de tratamiento. 394Una eficacia ligeramente menor de los betabloqueantes en la prevención de ictus 284 se ha atribuido a una menor capacidad de reducción de la PAS central y la presión del pulso. 398 , 399 Sin embargo, una menor eficacia en la prevención del ictus es también compartida por los inhibidores de la ECA, 284 aunque estos compuestos tienen ha informado a reducir BP centrales mejor que los beta-bloqueantes. 398 Beta-bloqueantes también aparecerá (i) tener más efectos secundarios (aunque la diferencia con otras drogas es menos pronunciado en los estudios doble ciego) 400 y (ii) a ser algo menos eficaces que los bloqueadores del SRA y antagonistas del calcio en la regresión o retrasar OD, como HVI, GIM carotídeo, rigidez aórtica y la remodelación de la arteria pequeña. 141 Además, los betabloqueantes tienden a aumentar de

peso corporal 401 y, en particular, cuando se utiliza en combinación con diuréticos, para facilitar la aparición de diabetes en pacientes predispuestos. 402 Este fenómeno puede haber sido demasiado énfasis por el hecho de que todos los análisis de ensayos se han limitado a pacientes libres de la diabetes o con glucosa <7,0 mmol / L, ignorando el hecho de que un número apreciable de los pacientes con un diagnóstico de diabetes al inicio del estudio no tienen este volvió a confirmar el diagnóstico al final del estudio, lo que obviamente reduce el peso de la diabetes inducida por el tratamiento y plantea dudas acerca de la precisión de la definición de la diabetes utilizado en los análisis anteriores. 403 Algunas de las limitaciones de los tradicional beta-bloqueantes no parecen ser compartido por algunos de los vasodilatadores beta-bloqueantes, tales como celiprolol, carvedilol y nebivolol más ampliamente utilizado en la actualidad-que reducen la presión de pulso central y la rigidez aórtica mejor que atenolol o metoprolol 404 - 406 y afectan sensibilidad a la insulina a menos de metoprolol. 407 , 408 Nebivolol se ha demostrado recientemente no empeorar la tolerancia a la glucosa en comparación con el placebo y cuando se combinó con hidroclorotiazida. 409 Tanto carvedilol y nebivolol han sido probados favorablemente en los ECA, a pesar de la insuficiencia cardiaca en vez de la hipertensión arterial. 410 Por último, recientemente se ha informado beta-bloqueantes no aumentar, pero incluso reducir, el riesgo de exacerbaciones y para reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 4115.2.1.2 Los diuréticosLos diuréticos siguen siendo la piedra angular del tratamiento antihipertensivo desde al menos el primer Informe conjunto del Comité Nacional (CPN) en 1977 412 y el primer informe de la OMS en 1978, 413 y aún así, en 2003, se clasificaron como el único fármaco de primera elección por el cual para iniciar el tratamiento, tanto en el JNC-7 264 y la OMS / Sociedad Internacional de Hipertensión Directrices. 55 , 264 El amplio uso de diuréticos tiazídicos debería tener en cuenta la observación de los eventos cardiovasculares Evitar en terapia de combinación en pacientes que viven con hipertensión sistólica (lograr) el juicio, 414 que su asociación con un inhibidor de la ECA fue menos eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares que la asociación del mismo inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio. Los hallazgos interesantes de ACCOMPLISH serán discutidos en la Sección 5.2.2, pero necesitan la replicación, ya que ningún otro estudio aleatorizado ha demostrado una superioridad significativa de un antagonista del calcio sobre un diurético. Por lo tanto, las pruebas aportadas por LOGRAR no parece tener suficiente peso para excluir a los diuréticos de elección de primera línea.También se ha argumentado que los diuréticos como clortalidona o indapamida deben utilizarse en lugar de diuréticos tiazídicos convencionales, tales como hidroclorotiazida. 271 La afirmación de que "No hay evidencia de beneficio limitado confirmando la terapia inicial en los resultados clínicos con dosis bajas de hidroclorotiazida- 271 no está respaldada por una más amplia revisión de la evidencia disponible. 332 , 415 Meta-análisis que afirman que la hidroclorotiazida tiene una menor capacidad para reducir la PA ambulatoria que otros agentes, o reduce los resultados a menos de clortalidona, 416 , 417 se limitan a un número limitado de pruebas y no incluyen comparaciones cara a cara de los diferentes diuréticos (ningún estudio aleatorizado de gran tamaño está disponible). En la prueba de Factores de Riesgo Múltiple Intervención (MRFIT), clortalidona e hidroclorotiazida no se compararon mediante la asignación al azar y, en general, clortalidona fue utilizado en dosis más altas que la hidroclorotiazida. 418 Por lo tanto no se puede dar recomendación a favor de un agente diurético particular.La espironolactona se ha encontrado que tienen efectos beneficiosos en la insuficiencia cardíaca 419 y, aunque no hayan sido probados en los ECA sobre la hipertensión, puede ser utilizado como tercera o cuarta línea de drogas (véase la Sección 6.14) y ayuda en el tratamiento efectivo de los casos no detectados de aldosteronismo primario. La eplerenona también ha mostrado un efecto protector en la insuficiencia cardíaca y se puede utilizar como una alternativa a la espironolactona. 4205.2.1.3 Los antagonistas del calcioLos antagonistas del calcio se han borrado de la sospecha de causar un exceso relativo de eventos coronarios por los mismos autores que habían planteado la pregunta. Algunos meta-

análisis sugieren que estos agentes pueden ser ligeramente más eficaz en la prevención de accidente cerebrovascular, 284 , 394 , 421 a pesar de que no está claro si esto se puede atribuir a un efecto protector específica sobre la circulación cerebral o a un BP ligeramente mejor o más uniforme control con este tipo de fármacos.141 La cuestión de si los antagonistas del calcio pueden ser menos eficaces que los diuréticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA en la prevención de la insuficiencia cardíaca incipiente sigue siendo un sistema abierto. En el mayor metanálisis disponibles, 284 antagonistas del calcio reducen la insuficiencia cardiaca de nueva aparición en un 20% en comparación con el placebo, pero, en comparación con diuréticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA fueron inferiores en un 20% (lo que significa un 19% más que la reducción de 24%). La menor eficacia de los antagonistas de calcio en la aparición de la insuficiencia cardiaca también puede ser una consecuencia del diseño de los ensayos que apuntan a esta conclusión, que requiere la prevención o la retirada de los agentes esenciales en la terapia de la insuficiencia cardiaca, tales como diuréticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA en los pacientes asignados al azar a los antagonistas del calcio. 422 De hecho, en todos los ensayos en los que el diseño permita o exija la utilización simultánea de diuréticos, betabloqueantes o inhibidores de la ECA, 269 , 299 , 301 , 423antagonistas del calcio no eran inferiores a las terapias comparativas en la prevención de la insuficiencia cardíaca. Los antagonistas del calcio han demostrado una mayor eficacia de los bloqueadores beta en el retraso de la progresión de la aterosclerosis carotídea y en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda en varios estudios controlados (ver secciones 6.11.4 y 6.12.1).5.2.1.4 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensinaAmbas clases se encuentran entre los más ampliamente usado en la terapia antihipertensiva. Algunos meta-análisis han sugerido que los inhibidores de la ECA pueden ser algo inferiores a las otras clases en la prevención de ictus 284 , 395 , 421 y que los bloqueadores de los receptores de la angiotensina pueden ser inferiores a los IECA en la prevención de infarto de miocardio 424 o mortalidad por cualquier causa. 393 La hipótesis planteada por estos meta-análisis se ha visto socavada por los resultados de la gran ONTARGET, comparar directamente los resultados en tratamiento con el inhibidor de la ECA ramipril y telmisartan bloqueador del receptor de angiotensina (sección 5.2.2.2). ONTARGET ha demostrado telmisartan no ser estadísticamente inferior a ramipril en cuanto a incidencia de eventos cardiacos, derrames cerebrales y muerte por cualquier causa se refiere. ONTARGET también ha refutado la hipótesis de que el receptor (PPAR) actividad activado por el proliferador de peroxisoma de telmisartán puede hacer que este compuesto más eficaz para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes: la incidencia de nuevos casos de diabetes no fue significativamente diferente entre telmisartán y ramipril en ONTARGET.Más recientemente, la hipótesis se ha planteado de una asociación de bloqueadores del receptor de la angiotensina con la aparición del cáncer. 425 A mucho mayor meta-análisis, incluyendo las principales ensayos aleatorios que investiguen todos los compuestos de la clase, posteriormente se ha encontrado ninguna evidencia de aumento en la incidencia del cáncer, 426 para los que también hay ninguna base de un punto de vista mecanicista. 427 Entre las propiedades auxiliares conocidas de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina, son su peculiar eficacia para reducir la proteinuria (ver sección 6.9) y mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca crónica (sección 6.11.2).Inhibidores de la renina 5.2.1.5Aliskiren, un inhibidor directo de la renina en el sitio de su activación, está disponible para el tratamiento de pacientes hipertensos, tanto como monoterapia y en combinación con otros agentes antihipertensivos. Hasta la fecha, la evidencia disponible muestra que, cuando se utiliza solo, aliskiren disminuye la PAS y PAD en pacientes hipertensos más jóvenes y de edad avanzada; 428 que tiene un mayor efecto antihipertensivo cuando se administra en combinación con un diurético tiazídico, un bloqueador de los RAS en otros sitios, o un antagonista del calcio; 429 , 430 y que la administración prolongada en el tratamiento de combinación puede tener un efecto favorable (i) en asintomática OD, tales como la excreción urinaria de

proteínas 431 o (ii) sobre los biomarcadores de pronóstico para la insuficiencia cardíaca, tales como natriurético de tipo B péptidos. 432Ningún ensayo está disponible sobre el efecto de aliskiren en CV o renal morbosa y eventos fatales en la hipertensión. Un ensayo a gran escala en los pacientes diabéticos, Juicio aliskiren en la diabetes tipo 2 por medio de criterios Cardio-renal (altitud), en el que aliskiren se administró en la parte superior de un bloqueador de RAS, se ha detenido recientemente, ya que, en estos pacientes con alto riesgo de CV y los eventos renales, hubo una mayor incidencia de eventos adversos, complicaciones renales (nefropatía terminal y la muerte renal), hiperpotasemia e hipotensión. 433 Por tanto, esta estrategia de tratamiento está contraindicado en condiciones específicas, similares a las contraindicaciones para el inhibidor de la ECA -angiotensina receptor blocker combinación resultante del ensayo ONTARGET (véase la Sección 5.2.2). 331 Otro ensayo a gran escala, un ensayo controlado aleatorio de aliskiren en la prevención de eventos cardiovasculares mayores en personas de edad avanzada, en la que se utilizó aliskiren (APOLLO) solo o en combinación con un diurético de tiazida o un bloqueador de canal de calcio, también ha sido detenido, a pesar de evidencia de daño en el grupo tratado con aliskiren. No se prevén ensayos antihipertensivos aliskiren basados con puntos finales duros en un futuro próximo. Ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad y hospitalización Recientemente se ha demostrado mediante la adición de aliskiren al tratamiento estándar en la insuficiencia cardíaca. 4345.2.1.6 Otros agentes antihipertensivosAgentes activos en el centro y los bloqueadores alfa-receptores también son agentes antihipertensivos eficaces. Hoy en día, se utilizan más a menudo en múltiples combinaciones de fármacos. El alfa-bloqueante doxazosina efectivamente se ha utilizado como tratamiento de tercera línea en el Cardiac Outcomes Trial Anglo-Escandinavo (ASCOT). Esto se discutirá con más detalle en la sección sobre la hipertensión resistente (6.14).5.2.1.7 Los agentes antihipertensivos y visita a visita variabilidad de la presión arterialLa atención se ha elaborado recientemente a la asociación de visita a visitar a la variabilidad de la PA intra-individuales durante el tratamiento antihipertensivo y la incidencia de eventos cardiovasculares (especialmente ictus) en pacientes de alto riesgo. 435 En los pacientes hipertensos coronarias, la consistencia de control de la PA entre visitas se acompaña de menos frecuentes CV morbilidad y mortalidad, independientemente del nivel medio del BP. 436 Sin embargo, en los pacientes hipertensos leves y de bajo riesgo CV del ensayo ELSA, significa BP durante el tratamiento, en lugar de visitar a visitar las variaciones de PA, previsto tanto en la progresión de la aterosclerosis carotídea y la incidencia de eventos CV. 437 Así pues, la importancia clínica de la visita a visitar variabilidad de la PA en los individuos tratados, vis-a-vis el nivel de BP promedio a largo plazo logrado, es no resulte plenamente comprobado.Un análisis del ensayo ASCOT ha sugerido que visita-a-visitar variabilidad de la PA puede ser menor con la combinación de un antagonista de calcio y un inhibidor de la ECA, que con la combinación de un betabloqueante y un diurético. 438 Además, a partir de un meta , se ha llegado a la conclusión-análisis de varios ensayos que visita a visitar variabilidad de la PA es más pronunciada en los pacientes menores de beta-bloqueo que con otras clases de fármacos. 439 , 440 Sin embargo, la causa subyacente de la visita a visitar variabilidad de la PA no se conoce, si se conduce realmente farmacológicamente o, más bien, un marcador de la adherencia al tratamiento. Además, los meta-análisis mencionados basan sus resultados en la variabilidad de la PA entre individuos (es decir, el rango de los efectos del tratamiento de PA en el grupo total de pacientes) en lugar de la variabilidad intra-individual. El uso de la variabilidad de la PA entre individuos como un sustituto de la variabilidad intra-individual para clasificar agentes antihipertensivos como asociado a una mayor o menor visita a visitar a las variaciones de PA o más o menos coherente de control BP 439 , 440 parece injustificada, ya que las discrepancias han sido informó entre las dos medidas. 441 Por otra parte, a pesar de las posibles correlaciones, los dos tipos de variabilidad son incapaces de medir el mismo fenómeno. 442 En la práctica, hasta intraindividual visita a visitar variabilidad de la PA de nuevos ensayos a gran escala se analizó, la variabilidad visita a visita inter-individual no debe

ser utilizado como un criterio para la elección del fármaco antihipertensivo. Sigue siendo, sin embargo, un tema interesante para una mayor investigación.5.2.1.8 En caso de que los fármacos antihipertensivos se clasificarán por orden de elección?Una vez que se acepta que (i) el principal mecanismo de los beneficios de la terapia antihipertensiva es la reducción de la PA per se, (ii) los efectos sobre los resultados específicos de la causa de los diversos agentes son similares o difieren sólo en un grado menor, (iii ) del tipo de resultado en un paciente dado es impredecible, y (iv) todas las clases de agentes antihipertensivos tienen sus ventajas, pero también contraindicaciones ( Tabla  14 ), es obvio que cualquier clasificación para todo uso de medicamentos para el uso antihipertensivo general es no basada en la evidencia. 141 , 443 En vez de caer en una clasificación para todo uso, el Grupo de Trabajo decidió confirmar (con pequeños cambios) la tabla publicada en las directrices ESH / ESC 2007, 2 con los fármacos que deben considerarse en condiciones específicas , basado en el hecho de que algunas clases preferentemente se han utilizado en los ensayos en condiciones específicas o han demostrado una mayor eficacia en tipos específicos de OD (ver Manciaet al. para pruebas detalladas) 2 ( Tabla  15 ). Sin embargo, no se dispone de pruebas que las diferentes opciones se deben hacer según la edad o el sexo (excepto la prudencia en el uso de bloqueadores del SRA en las mujeres que pudieran quedar embarazadas debido a los posibles efectos teratogénicos). 444 , 445 En cualquier caso, los médicos deben prestar atención a efectos adversos de medicamentos-incluso los puramente subjetivo-, ya que son elementos de disuasión poderosos a la adherencia al tratamiento. Si es necesario, dosis o medicamentos deben ser cambiados con el fin de combinar la eficacia con la tolerabilidad.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 14Convincente y contraindicaciones posible el uso de fármacos antihipertensivos

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 15Las drogas que se prefieren en condiciones específicas

5.2.2 La monoterapia y el tratamiento combinado

5.2.2.1 Ventajas y desventajas de los dos enfoquesLas directrices ESH / ESC 2007 subrayaron que, no importa que se emplea drogas, la monoterapia puede reducir efectivamente BP en sólo un número limitado de pacientes hipertensos y que la mayoría de los pacientes requieren la combinación de al menos dos fármacos para lograr control de la PA. 2 Por lo tanto, la cuestión no es si la terapia de combinación es útil, pero si siempre debe ir precedida de un intento de utilizar la monoterapia, o si-y cuando-la terapia de combinación puede ser el enfoque inicial.La ventaja obvia de iniciar el tratamiento con monoterapia es la de usar un solo agente, siendo así capaz de atribuir eficacia y los efectos adversos a dicho agente. Las desventajas son que, cuando la monoterapia con un agente es ineficaz o insuficientemente eficaz, la búsqueda de una monoterapia alternativa que es más eficaz o mejor tolerado puede ser un proceso laborioso y desalentar la adhesión. Además, un meta-análisis de más de 40 estudios han demostrado que la combinación de dos agentes de cualquiera de las dos clases de fármacos antihipertensivos aumenta la reducción de la PA mucho más que el aumento de la dosis de un agente. 446 La ventaja de iniciar con la terapia de combinación es una respuesta apuntador en un mayor número de pacientes (potencialmente beneficioso en los pacientes de alto riesgo), una mayor probabilidad de alcanzar el objetivo de presión arterial en pacientes con cifras de PA más altos y una menor probabilidad de desalentar la adhesión del paciente con muchos cambios en el

tratamiento. De hecho, un estudio reciente ha demostrado que los pacientes que recibieron terapia de combinación tienen una tasa de abandono menor que los pacientes tratados con cualquier monoterapia. 447 Una ventaja adicional es que existen sinergias fisiológicas y farmacológicas entre las diferentes clases de agentes, que no sólo pueden justificar una mayor reducción de la PA, pero también causan menos efectos secundarios y puede proporcionar beneficios superiores a los ofrecidos por un solo agente. La desventaja de iniciar con combinaciones de fármacos es que uno de los medicamentos pueden ser ineficaces.En conjunto, la propuesta, teniendo en cuenta en los ESH / ESC Directrices de 2007, 2 de valorar el inicio de una combinación de fármacos en pacientes de alto riesgo o con BP como un alto de referencia puede ser confirmado.Al iniciar con la monoterapia o con una combinación de dos fármacos, las dosis se pueden intensificarse si es necesario para conseguir el objetivo de presión arterial, si el objetivo no se consigue mediante una combinación de dos fármacos en dosis completas, cambiar a otra combinación de dos fármacos puede ser considerado o un tercer fármaco añadido. Sin embargo, en pacientes con hipertensión resistente, añadir fármacos a las drogas se debe hacer con la atención a los resultados y cualquier compuesto abiertamente ineficaz o mínimamente eficaz debe ser reemplazado, en vez de mantenerse en un step-up múltiples fármacos enfoque automático ( Figura  3 ).

Ver una versión más grande: En esta página

  En una nueva ventana

Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 3Estrategias de combinación en monoterapia frente a las drogas para alcanzar BP objetivo. Pasar de una menor intensidad a una estrategia terapéutica más intensiva se debe hacer cada vez que no se alcanza la presión arterial deseada.

5.2.2.2 combinaciones de medicamentos preferidosSólo los datos indirectos están disponibles de los ensayos aleatorios que dan información sobre las combinaciones de fármacos eficaces en la reducción de los resultados cardiovasculares. Entre el gran número de ECA de tratamiento antihipertensivo, sólo tres utilizaron sistemáticamente una combinación de dos medicamentos que figura en al menos un brazo: el ensayo ADVANCE comparó un inhibidor de la ECA y la combinación de diuréticos con placebo (pero en la parte superior de la terapia fondo continuación), 276 FEVER comparó un antagonista del calcio y la combinación de diuréticos con diurético solo (más placebo) 269 y llevar a cabo la misma en comparación inhibidor de la ECA en combinación con un diurético o un antagonista del calcio. 414 En todos los otros ensayos, el tratamiento fue iniciado por monoterapia en cualquiera de los brazos y otro fármaco (ya veces más de una droga) se añadió en algunos pacientes. En algunos ensayos, la segunda droga fue elegido por el investigador entre los que no se utiliza en los otros grupos de tratamiento, como en el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir un ataque cardíaco (ALLHAT). 448Con esta importante reserva, la Tabla  16 muestra que, con la excepción de un bloqueador del receptor de angiotensina y un antagonista del calcio (nunca usado sistemáticamente en un ensayo de resultado), todas las combinaciones se utilizan en al menos un brazo activo de los ensayos controlados con placebo, en el que el brazo activo se asoció con un beneficio

significativo. 269 , 276, 287 , 296 , 449 - 454 En los ensayos que comparan diferentes regímenes, todas las combinaciones se han utilizado en una proporción mayor o menor de los pacientes, sin grandes diferencias en los beneficios. 186 , 445 , 448 , 455 , 456 , 458 - 461 Las únicas excepciones son los dos ensayos en los que una gran proporción de los pacientes que recibieron una combinación de bloqueador del receptor de angiotensina, diuréticos, o una combinación de calcio antagonistas inhibidores de la ECA, 423 , 457 los cuales fueron superiores a un combinación con bloqueadores beta-diurético en la reducción de eventos CV. Es cierto que una combinación de beta-bloqueantes-diurética fue tan eficaz como otras combinaciones de varios otros ensayos, 448 , 455 , 460 , 461 y más eficaces que el placebo en tres ensayos. 449 , 453 , 454 Sin embargo, la combinación de beta-bloqueantes-diurético parece provocar más casos de diabetes de nueva aparición en individuos susceptibles, en comparación con otras combinaciones. 462Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 16Combinaciones de fármacos principales utilizados en los ensayos de tratamiento antihipertensivo en un enfoque paso hacia arriba o como una combinación al azar

El único ensayo que comparó directamente dos combinaciones en todos los pacientes (lograr) 414 encontró superioridad significativa de la combinación de calcio-antagonista del inhibidor ACE sobre la combinación de inhibidores de la ACE diurético pesar de no existir diferencia de PA entre los dos brazos. Estos resultados inesperados merecen ser repetidas, porque los ensayos que compararon la terapia con antagonistas a base de calcio con un tratamiento con diuréticos a base nunca han demostrado la superioridad del antagonista del calcio. Sin embargo, la posibilidad de que ACCOMPLISH resultados puede ser debido a una reducción más eficaz de la PA central por la asociación de un bloqueador de RAS con un antagonista del calcio merece ser investigado. 398 , 399 , 464La única combinación que no se puede recomendar sobre la base de los resultados del ensayo es que entre dos diferentes bloqueadores de la RAS. Los hallazgos en ONTARGET, 331 , 463 que la combinación de un inhibidor de la ECA y un bloqueador del receptor de angiotensina se acompaña de un exceso significativo de casos de ESRD, han sido recientemente respaldada por los resultados de la prueba de altura en los pacientes diabéticos. 433 Este ensayo fue prematuramente interrumpido a causa de un exceso de casos de enfermedad renal terminal y accidente cerebrovascular en el brazo en el que se añadió el inhibidor de la renina aliskiren a un tratamiento de pre-existente usando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina. Cabe señalar, sin embargo, que la PA se monitorizó menos de cerca para la hipotensión en altitud. Combinaciones de dos fármacos más utilizados se indican en el esquema mostrado en la Figura  4 .

Ver una versión más grande: En esta página

  En una nueva ventana

Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 4

Posibles combinaciones de tipos de fármacos antihipertensivos. Verde líneas continuas: combinaciones preferidas, verde línea discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones), líneas de puntos negros: posibles combinaciones, pero menos bien probadas; línea continua roja: combinación no recomendada. Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con un beta-bloqueador para mejorar el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular permanente, sólo los antagonistas del calcio dihidropiridínicos normalmente deben combinarse con beta-bloqueantes.

5.2.2.3 combinaciones de dosis fija o de un único comprimidoAl igual que en las directrices anteriores, las Directrices de 2013 ESH / ESC favorecen el uso de combinaciones de dos fármacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola tableta, ya reducir el número de pastillas que deben tomarse todos los días mejora la adherencia, que es lamentablemente baja en la hipertensión arterial, y aumenta la tasa de control de la PA. 465 , 466 Este enfoque está ahora facilitado por la disponibilidad de diferentes combinaciones de dosis fijas de las mismas dos fármacos, lo que minimiza uno de sus inconvenientes, a saber, la imposibilidad de aumentar la dosis de un fármaco independientemente del otro . Esto vale también para las combinaciones de dosis fijas de tres fármacos (por lo general un bloqueador de la RAS, un antagonista del calcio y un diurético), que son cada vez más disponibles. Disponibilidad extiende a la denominada polipíldora (es decir, una combinación de dosis fija de varios fármacos antihipertensivos con una estatina y aspirina a dosis bajas), con el argumento de que los pacientes hipertensos suelen presentar dislipidemia y no pocas veces tienen un alto riesgo CV. 12 , 13 Un estudio ha demostrado que, cuando se combinan en la polipíldora, diferentes agentes mantienen todos o la mayoría de sus efectos esperados. 467 La simplificación de tratamiento asociados con este enfoque sólo puede ser considerado, sin embargo, si la necesidad de cada componente polipíldora se ha establecido previamente . 1415.2.3 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento y la elección de los

medicamentos

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias de tratamiento y la elección de los medicamentos

Sección anterior Sección siguiente 6 Estrategias de tratamiento en condiciones especiales6.1 La hipertensión de bata blanca

Si el favorecimiento de tratamiento de drogas en pruebas de grado 1 hipertensos con riesgo de baja a moderada es escasa (véase la Sección 4.2.3), la evidencia es aún más débil en los hipertensos de bata blanca. En estos individuos, ningún ensayo clínico aleatorio nunca ha investigado si la administración de medicamentos para bajar la PA conduce a una reducción en la CV mórbida y eventos fatales. Hasta la fecha, la información se limita en gran parte a un análisis de subgrupos de la hipertensión sistólica en Europa (SYSTEUR) juicio, que concluyó que el tratamiento reduce la PA ambulatoria y la morbimortalidad CV menos en bata blanca que en los individuos hipertensos sostenidos, en base a un pequeño número de eventos. 468Las siguientes consideraciones pueden ayudar a orientar la decisión terapéutica en casos individuales. Los sujetos con hipertensión de bata blanca pueden con frecuencia tienen factores de riesgo dismetabólicas y algunos OD asintomáticas (véase la Sección 3.1.3), cuya presencia aumenta el riesgo CV. En estos individuos de alto riesgo con hipertensión de bata blanca, el tratamiento farmacológico puede ser considerada además de los cambios de estilo de vida adecuados. Tanto los cambios de estilo de vida y el tratamiento farmacológico pueden

considerarse también cuando los valores de PA ambulatoria normales están acompañados por los valores de PA anormales en casa (o viceversa ), ya que esta condición también se caracteriza por un aumento de riesgo cardiovascular. 105 En ausencia de factores de riesgo CV adicionales, la intervención puede se limitará a sólo los cambios de estilo de vida, pero esta decisión debe ir acompañada de un seguimiento estrecho de los pacientes (incluyendo el monitoreo fuera de la oficina de BP periódico), ya que, en los hipertensos de bata blanca, fuera de la oficina de BP es a menudo mayor que en sujetos normotensos e hipertensos verdaderamente bata blanca tienen mayor riesgo de desarrollar OD y progresar a la diabetes y la hipertensión sostenida (véase la Sección 3.1.3). También debe tenerse en cuenta el hecho de que, debido a su elevada prevalencia (en particular en la hipertensión leve a moderada), la hipertensión de bata blanca fue presumiblemente bien representada en los ensayos de fármacos antihipertensivos que han establecido la reducción de la PA clínica como la guía para el tratamiento. Recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento de la hipertensión de bata blanca se enumeran a continuación.6.2 hipertensión enmascarada

Hipertensión ambulatoria o enmascarado Aislado se diagnostica con poca frecuencia porque encontrar una clínica normal de BP sólo excepcionalmente lleva a casa o mediciones de la PA ambulatoria. Cuando se identifica esta condición, sin embargo, se deben considerar tanto las medidas de estilo de vida y el tratamiento farmacológico antihipertensivo debido a la hipertensión enmascarada se ha encontrado consistentemente tener un riesgo CV muy próxima a la de la en-oficina y la hipertensión fuera de la oficina. 109 , 112 , 117 , 469 tanto en el momento de la decisión sobre el tratamiento y durante el seguimiento, la atención a los factores de riesgo dismetabólicas y OD deben ser considerados ya que estas condiciones son mucho más comunes en la hipertensión enmascarada que en individuos normotensos. La eficacia del tratamiento antihipertensivo debe ser evaluado por ambulatoria y / o medidas de la PA en casa.6.2.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento de la bata blanca y la

hipertensión enmascarada

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias de tratamiento en la bata blanca y la hipertensión enmascarada

6.3 Ancianos

En las secciones anteriores (4.2.5 y 4.3.3) se mencionó que existe una fuerte evidencia de los beneficios de la reducción de la presión arterial por el tratamiento antihipertensivo en los ancianos, limitado a los individuos con PAS inicial ≥ 160 mmHg, cuya PAS se redujo a valores < 150 pero no <140 mmHg. Por lo tanto, la recomendación de reducir la PAS y <150 mmHg en personas mayores con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg está fuertemente basada en la evidencia. Sin embargo, al menos en individuos de edad avanzada más jóvenes de 80 años, el tratamiento antihipertensivo se puede considerar en los valores de PAS> 140 mmHg y dirigido a valores <140 mmHg, si los individuos son ajuste y el tratamiento es bien tolerado.La evidencia directa del efecto del tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos de edad avanzada (mayores de 80 años) todavía faltaba en el momento de la preparación de las directrices ESH / ESC 2007. La posterior publicación de la hipertensión en el Trial de edad avanzada (HYVET) Resultados, 287 compara el tratamiento activo (el diurético indapamida completada, en caso necesario, por el inhibidor perindopril ACE) con placebo en pacientes octogenarios con entrada PAS ≥ 160 mmHg, informó una reducción significativa en los principales eventos cardiovasculares y todas las causas de muertes por el objetivo de los valores de PAS <150 mmHg (media alcanzado SBP: 144 mmHg). HYVET contratado deliberadamente pacientes en buenas condiciones físicas y mentales y excluir individuos

enfermos y frágiles, que son tan comunes entre los octogenarios, y también excluyó a los pacientes con hipotensión ortostática clínicamente relevante. La duración del seguimiento fue también bastante corto (media: 1,5 años) debido a que el ensayo fue interrumpido antes de tiempo por la junta de control de seguridad.ECA que han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo en ancianos han utilizado diferentes tipos de compuestos y por lo tanto no hay evidencia a favor de los diuréticos, 287 , 449 , 454 , 470 , 471 betabloqueantes, 453 , 454 los antagonistas del calcio, 451 , 452 , 460 inhibidores de la ECA, 460 y bloqueadores de los receptores de angiotensina. 450 Los tres ensayos sobre la hipertensión sistólica aislada utilizar un diurético 449 o un antagonista del calcio. 451 , 452Un meta-análisis prospectivo comparó los beneficios de los diferentes regímenes de antihipertensivos en los pacientes más jóvenes o mayores de 65 años, y confirmó que no hay pruebas de que las diferentes clases son diferente efectiva en el menor frente al paciente mayor. 4446.3.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento antihipertensivo en

ancianos

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos

6.4 Los adultos jóvenes

En los adultos jóvenes con presión arterial moderadamente alta es casi imposible proporcionar recomendaciones basadas directamente en la evidencia de los estudios de intervención, ya que los resultados se retrasan por un período de años. Se han reportado recientemente los resultados de un importante estudio observacional sobre 1,2 millones de hombres en Suecia, inicialmente investigados a una edad media de 18,4 años en el momento del examen de reclutamiento militar y seguidos durante una mediana de 24 años. 472 La relación de PAS de la mortalidad total fue de U con un nadir de aproximadamente 130 mmHg, pero la relación con la mortalidad CV aumenta monótonamente (cuanto mayor sea el BP mayor es el riesgo). En estos jóvenes (sin rigidez, arterias enfermas) la relación de DBP a la mortalidad total y la CV fue incluso más fuerte que la de PAS, con un umbral aparente alrededor de 90 mmHg. Aproximadamente el 20% de la mortalidad total en estos jóvenes podría explicarse por la DBP.Hipertensos jóvenes pueden presentar a veces con una elevación aislada de DBP. A pesar de la ausencia de ECA evidencia sobre los beneficios del tratamiento antihipertensivo en estos jóvenes, el tratamiento con medicamentos puede considerarse prudente y, sobre todo cuando otros factores de riesgo están presentes, BP debe reducirse a <140/90 mmHg. El caso puede ser diferente para las personas jóvenes en quienes PAS braquial es elevada, con valores normales (PAD <90 mmHg). Como se discutió en las secciones 3.1.6 y 4.2.4 estos individuos tienen a veces una PAS central normal, y pueden ser seguidos con sólo medidas de estilo de vida.6.5 Mujeres

La representación de las mujeres en los ECA en la hipertensión es del 44%, 473 , pero sólo el 24% de todos los ensayos CV informar resultados de cada sexo. 474 - 475 Un análisis de subgrupos por sexo de 31 ECA con personas encontraron reducciones de la PA similares para hombres y mujeres y la no evidencia de que los dos sexos obtienen diferentes niveles de protección frente a la reducción de la presión arterial, o que los regímenes basados en inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diuréticos / beta-bloqueadores fueron más efectivos en un sexo que en el otro. 445

En las mujeres con riesgo de embarazo, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben ser evitados, debido a los posibles efectos teratogénicos. Este es el caso también de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, aunque no ha habido un solo caso de exposición a aliskiren durante el embarazo.6.5.1 Los anticonceptivos orales

El uso de anticonceptivos orales (AO) se asocia con algunos aumentos pequeños pero significativos en la PA y con el desarrollo de la hipertensión en aproximadamente el 5% de los usuarios. 476 , 477 Notablemente, estos estudios evaluaron mayor generación de anticonceptivos orales, con dosis de estrógeno relativamente más altos en comparación con los los utilizados actualmente (que contiene <50 mg de estrógeno, que van más a menudo 20 a 35 g de etinil estradiol y una dosis baja de progestinas segunda o tercera generación). El riesgo de desarrollar hipertensión disminuye rápidamente con el cese de los anticonceptivos orales y los usuarios últimos parecían tener sólo un ligero aumento del riesgo. 2 Resultados similares fueron posteriormente demostrado por la prevención de la enfermedad renal en fase terminal y Vascular (PREVEND) estudio en el que la segunda y tercera generación AO se evaluaron por separado: 478 en este estudio, después de un aumento inicial, la excreción urinaria de albúmina cayó una vez que la terapia OC había sido detenido. La drospirenona (3 mg), un progestágeno más reciente con un efecto diurético antimineralocorticoide, combinada con etinilestradiol en varias dosis, rebajado la PAS en 1-4 mmHg en todos los grupos. 479Desafortunadamente, no existe evidencia creciente de que la drospirenona se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el levonorgestrel (un progestágeno sintético de segunda generación). 480La asociación entre los anticonceptivos orales combinados y el riesgo de infarto de miocardio ha sido intensamente estudiado y las conclusiones son controvertidos. Los primeros estudios prospectivos revelaron sistemáticamente un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio en las mujeres que usan anticonceptivos orales y en particular en usuarias de anticonceptivos orales que fuman, y ampliaron esta observación al pasado los fumadores sobre los anticonceptivos orales. 481 Dos estudios de casos y controles con la segunda y tercera generación de anticonceptivos orales existen, pero con resultados contradictorios. 482 , 483 A, estudio a gran escala, sueco, basado en la población estudio prospectivo, en el que la mayoría de los usuarios actuales OC estaban tomando dosis bajas de estrógeno y progestágenos de segunda o tercera generación, no se encontró el uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio. 484 Los datos de estudios observacionales con progestágeno solo AO sugieren que no hay aumento en el riesgo de infarto de miocardio. 485Tres metanálisis separados que resumen más de 30 años de estudios han demostrado que las usuarias de AO tienen aproximadamente un riesgo dos veces mayor de accidente cerebrovascular en los no usuarios. 486 - 488 En un estudio de cohorte basado en la población israelí, que contienen drospirenona anticonceptivos orales no se asociaron con un mayor riesgo de TIA y apoplejía. 489No hay datos de los resultados de las últimas formulaciones no orales de anticoncepción hormonal (, rutas vaginales inyectables, tópicos). Sin embargo, se han encontrado parches transdérmicos y los anillos vaginales que se asocia con un aumento del riesgo de trombosis venosa, en comparación con los controles emparejados por edad. 490Aunque la incidencia de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico es baja en el grupo de edad de usuarias de anticonceptivos orales, el riesgo de los anticonceptivos orales es pequeño en términos absolutos, sino que tiene un efecto importante en la salud de las mujeres, ya que el 30-45% de las mujeres en edad reproductiva uso anticonceptivos orales. Las recomendaciones actuales indican que los anticonceptivos orales se debe seleccionar e inició pesando riesgos y beneficios para el paciente individual. 491 BP deben ser evaluados mediante mediciones tomadas adecuadamente y una sola lectura de la PA no es suficiente para diagnosticar la hipertensión. 492 mujeres de 35 años o más deben ser evaluar los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión. No se recomienda que los anticonceptivos orales se

utiliza en mujeres con hipertensión no controlada.Interrupción de los anticonceptivos orales combinados en mujeres con hipertensión puede mejorar su control de la PA. 493 En las mujeres que fuman y son mayores de 35 años, los anticonceptivos orales debe prescribirse con precaución. 4946.5.2 Terapia de reemplazo hormonal

La terapia de reemplazo hormonal (HRT) y los moduladores selectivos de receptores estrogénicos no se deben utilizar para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. 495 Si el tratamiento de vez en cuando, las mujeres perimenopáusicas menores para los síntomas menopáusicos severos, los beneficios deben sopesarse frente a los posibles riesgos de la TRH. 490 , 496 La probabilidad es baja que BP se incrementará con la TRH en mujeres menopáusicas hipertensas. 4976.5.3 Embarazo

Los trastornos hipertensivos en el embarazo han sido revisados recientemente por las Guías de la ESC para el manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, 498 y por otras organizaciones. 499 A falta de ECA, recomendaciones sólo pueden guiarse por la opinión de expertos. Si bien hay consenso en que se requiere el tratamiento farmacológico de la hipertensión severa en el embarazo (> 160 o para la PAS> 110 mmHg para la PAD) y beneficioso, los beneficios de la terapia antihipertensiva son incierto para leve a moderadamente elevados de BP en el embarazo (≤ 160/110 mmHg ), ya sea preexistente o inducida por el embarazo, a excepción de un menor riesgo de desarrollar hipertensión grave. 500 Directrices internacionales y nacionales varían con respecto a los umbrales para iniciar el tratamiento y objetivos de presión arterial en el embarazo. La sugerencia, en la ESH / ESC Directrices de 2007, 2 de considerar el tratamiento farmacológico en todas las mujeres embarazadas con elevación persistente de la presión arterial ≥ 150/95 mmHg es apoyada por los recientes datos de Estados Unidos, que muestran una tendencia al alza en la tasa de hospitalizaciones relacionadas con el embarazo con un accidente cerebrovascular, especialmente durante el período posparto-1994-2007, 501 y en un análisis de las víctimas de accidente cerebrovascular con preeclampsia severa y eclampsia. 502A pesar de la falta de pruebas, el Grupo de 2013 vuelve a confirmar que los médicos deben considerar el inicio precoz del tratamiento antihipertensivo a valores ≥ 140/90 mmHg en mujeres con (i) la hipertensión gestacional (con o sin proteinuria), (ii) la hipertensión preexistente con la superposición de la hipertensión gestacional o (iii) la hipertensión con DO o síntomas asintomáticos en cualquier momento durante el embarazo .No hay información adicional se ha proporcionado, después de la publicación de las directrices anteriores, 2 de los fármacos antihipertensivos que se utilizan en mujeres hipertensas embarazadas: por lo tanto, las recomendaciones para usar metildopa, labetalol y nifedipina como el único antagonista del calcio puesto a prueba durante el embarazo puede ser confirmado. Los beta-bloqueadores (por lo que puede causar retraso en el crecimiento fetal si se administra al inicio del embarazo) y diuréticos (para la reducción pre-existente del volumen plasmático) se deben usar con precaución. Como se mencionó anteriormente, se debe evitar absolutamente todos los agentes que interfieren con el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA II, inhibidores de la renina). En emergencia (pre-eclampsia), labetalol intravenoso es el fármaco de elección con nitroprusiato de sodio o nitroglicerina en perfusión intravenosa es otra opción.Hay una controversia considerable con respecto a la eficacia de la aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia. A pesar de un gran meta-análisis de informar de un pequeño beneficio de la aspirina en la prevención de la preeclampsia, 503 otros dos análisis muy recientes llegaron a conclusiones opuestas. Rossi y Mullin utilizan datos agrupados de aproximadamente 5,000 mujeres con alto riesgo y 5000 con bajo riesgo de pre-eclampsia y no reportaron efecto de bajas dosis de aspirina en la prevención de la enfermedad. 504 Bujold et al. , sin embargo, 505 datos agrupados de más de 11 000 mujeres que participaron en los CRF de dosis bajas de aspirina en las mujeres embarazadas y concluyeron que las mujeres que

iniciaron tratamiento en <16 semanas de gestación tuvieron una reducción significativa y marcada del riesgo relativo de desarrollar preeclampsia (riesgo relativo: 0,47) y preeclampsia grave (riesgo relativo: 0,09). comparación con el control 505 Frente a estos datos discrepantes, único consejo prudente se puede ofrecer: las mujeres con alto riesgo de preeclampsia (hipertensión en un embarazo anterior, ERC, enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípido, la diabetes tipo 1 o 2 o hipertensión crónica) o con más de un factor de riesgo moderado de preeclampsia (primer embarazo, edad ≥ 40 años, intervalo de embarazo de> 10 años, IMC ≥ 35 kg / m 2 en la primera visita, los antecedentes familiares de embarazo pre-eclampsia y múltiples), se puede recomendar tomar 75 mg de aspirina todos los días de 12 semanas hasta el nacimiento del bebé, siempre que sean de bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal.6.5.4 consecuencias cardiovasculares a largo plazo en la hipertensión gestacional

Debido a su CV y el estrés metabólico, el embarazo representa una oportunidad única para estimar el riesgo de la vida de una mujer, la preeclampsia puede ser un indicador precoz de riesgo de ECV. Un meta-análisis reciente encontró que las mujeres con antecedentes de preeclampsia aproximadamente se duplica el riesgo de una posterior cardiopatía isquémica, ictus y eventos venosos tromboembólicos en los 5-15 años después del embarazo. 506 El riesgo de desarrollar hipertensión es casi cuatro veces.507 mujeres con inicio temprano pre-eclampsia (entrega antes de las 32 semanas de gestación), con muerte fetal y retraso del crecimiento fetal se consideran en mayor riesgo. Los factores de riesgo antes del embarazo para el desarrollo de los trastornos hipertensivos son la edad materna elevada, elevada presión arterial, dislipidemia, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, síndrome antifosfolípido y la intolerancia a la glucosa. Los trastornos hipertensivos se han reconocido como un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares en la mujer. 495 Por lo tanto las modificaciones de estilo de vida y los chequeos regulares de la presión arterial y los factores metabólicos se recomienda después del parto, para reducir futuras enfermedades cardiovasculares.6.5.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en mujeres hipertensas

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias de tratamiento en mujeres hipertensas

6.6 Diabetes mellitus

High BP es una característica común de tipo 1 y la diabetes tipo 2 y la hipertensión enmascarada no es infrecuente, 121 de manera que el seguimiento de 24 h ambulatoria de la PA en pacientes aparentemente normotensos con diabetes puede ser un procedimiento diagnóstico útil. Secciones anteriores (4.2.6 y 4.3.4) han mencionado que no hay evidencia clara de los beneficios en general de iniciar el tratamiento antihipertensivo en los niveles de PAS <140 mmHg (presión arterial alta normal), ni hay evidencia de los beneficios de apuntar a objetivos <130 mmHg. Esto es debido a la falta de estudios apropiados correctamente que investigan estos temas. Ya sea que la presencia de la enfermedad microvascular (renal, ocular, o de los nervios) en la diabetes requiere la iniciación y objetivos de los valores más bajos BP tratamiento también es poco claro. La microalbuminuria se retrasa o se reduce por el tratamiento, pero los ensayos en poblaciones diabéticas, incluyendo normotensos y los hipertensos, han sido incapaces de demostrar consistentemente que la reducción de la proteinuria también está acompañado por una reducción en los resultados CV duras (véase también la sección 6.9). 274 , 276 , 329 No se efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la retinopatía diabética se ha informado en pacientes normotensos e hipertensos en la Acción contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron MR-Controlled Evaluación (ADVANCE) ensayo, 508 y en los normotensos tipo 1 diabéticos del candesartán retinopatía

diabética Trials (DIRECTO). 509 Por último, los fármacos antihipertensivos no parecen afectar de manera sustancial la neuropatía. 510 recomendaciones tanto, basadas en la evidencia son para iniciar el tratamiento antihipertensivo en todos los pacientes con diabetes cuya PAS media es ≥ 160 mmHg. El tratamiento también es muy recomendable en pacientes diabéticos cuando la PAS es ≥ 140 mmHg, con el objetivo de reducir de manera consistente a <140 mmHg. Como se mencionó en la sección 4.3.4.1, objetivo PAD entre 80-85 mm Hg es apoyada por los resultados de la CALIENTE y Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) estudios. 290 , 293 ¿Cómo muy por debajo de 140 mmHg la PAS objetivo debe ser en pacientes con la diabetes no está claro, ya que los únicos dos grandes ensayos que muestra la reducción de resultado CV en la diabetes por la reducción de la PAS a <140 mmHg en realidad redujo la PAS a una media de 139 mmHg. 270 , 275 Comparación de la reducción de eventos CV en varios ensayos indica que, para similares diferencias de PAS, el beneficio de reducción más intensa de la PAS se vuelve gradualmente más pequeña que las diferencias de PAS se encuentran en la parte inferior del rango de 139 a 130 mmHg. 314 pruebas de apoyo en contra de la reducción de la PAS <130 mmHg proviene del estudio ACCORD, 295 , un mensaje -hoc de análisis de los ECA y un estudio observacional basado en registros a nivel nacional en Suecia, que sugieren que los beneficios no aumentan por debajo de 130 mmHg. 326 , 511 , 512 El caso del paciente diabético con un aumento de la excreción urinaria de proteínas se discuten en la Sección 6.9.La elección de los fármacos antihipertensivos debe basarse en la eficacia y la tolerabilidad. Todas las clases de agentes antihipertensivos son útiles, de acuerdo con un meta-análisis, 394 , pero la elección individual debe tomar co-morbilidad en cuenta para adaptar la terapia. Dado que el control BP es más difícil en la diabetes, 324 la mayor parte de los pacientes en todos los estudios recibidos terapia de combinación y la terapia de combinación más a menudo se debe considerar en el tratamiento de diabéticos hipertensos. Debido a un mayor efecto de los bloqueantes del SRA en la excreción urinaria de proteínas (véase la sección 6.9), 513 parece razonable tener un IECA o un ARA II en la combinación. Sin embargo, la administración simultánea de dos bloqueadores del SRA (incluyendo el inhibidor de la renina, aliskiren) debe evitarse en pacientes de alto riesgo debido al aumento del riesgo reportado de altitud y ONTARGET. 433 , 463 tiazida y diuréticos de tiazida como son útiles y son a menudo se utiliza junto con bloqueadores de RAS. Los antagonistas del calcio han demostrado ser útiles, especialmente cuando se combina con un bloqueador de RAS. Los beta-bloqueantes, aunque la sensibilidad que puedan perjudicar la insulina, son útiles para el control de la PA en la terapia de combinación, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.6.6.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en pacientes con diabetes

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias de tratamiento en pacientes con diabetes

6.7 El síndrome metabólico

El síndrome metabólico se define de forma variable, sobre todo debido a las diferentes definiciones de la obesidad central, aunque una definición llamada armonizada se presentó en 2,009 mil. 514 Si el síndrome metabólico es un concepto clínico útil se discute actualmente, en gran parte debido a que ha sido difícil de probar que se añade nada al poder predictivo de los factores individuales. 515 , 516 de alta BP y la hipertensión normales constituyen un posible componente frecuente del síndrome metabólico,517 aunque el síndrome también se puede diagnosticar en ausencia de una PA elevada. Esto es consistente con el hallazgo de que la hipertensión, la presión arterial normal alta y la hipertensión de bata blanca a menudo se asocian con un aumento de la circunferencia de la cintura y la resistencia a la insulina. La coexistencia de hipertensión con alteraciones metabólicas aumenta el riesgo global y la recomendación (Sección 4.2.3) para prescribir medicamentos antihipertensivos (después de un

periodo adecuado de los cambios de estilo de vida) para las personas con una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, debe aplicarse con especial cuidado pacientes hipertensos con alteraciones metabólicas. No hay evidencia disponible que las drogas para bajar la PA tienen un efecto beneficioso sobre los resultados CV en individuos con síndrome metabólico PA normal alta. 277 , 278 como el síndrome metabólico a menudo puede ser considerado como un estado de "pre-diabético", tales como agentes bloqueadores de RAS y se prefieren los antagonistas del calcio, ya que tienen el potencial de mejorar, o al menos no empeorar la sensibilidad de la insulina, mientras que los beta-bloqueadores (con la excepción de vasodilatador beta-bloqueantes) 407 - 409 , y diuréticos sólo deben ser considerados como medicamentos adicionales, preferiblemente a dosis bajas. Si se utilizan los diuréticos, la asociación con un agente ahorrador de potasio se debe considerar, 409 ya que hay evidencia de que la hipopotasemia empeora intolerancia a la glucosa. 518 cambios de estilo de vida, en particular la pérdida de peso y el aumento de ejercicio físico, se recomienda a todas las personas con el síndrome metabólico. Esto mejorará no sólo BP, sino también los componentes metabólicos del patrón y retrasar la aparición de la diabetes. 369 , 519 , 5206.7.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos

con síndrome metabólico

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con síndrome metabólico

6.8 Apnea obstructiva del sueño

El tema ha sido recientemente objeto de un documento de consenso de la ESH y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias. 521 La asociación entre la apnea obstructiva del sueño y la hipertensión está bien documentada, sobre todo si la hipertensión nocturna se refiere. Apnea obstructiva del sueño parece ser responsable de una gran proporción de los casos de aumento de la PA o la ausencia de reducción de la PA en la noche.  Aunque algunos estudios prospectivos han relacionado la apnea obstructiva del sueño severa mortales y no mortales eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa, esta asociación parece estar más cerca de un derrame cerebral que las enfermedades del corazón y ser débil con apnea obstructiva del sueño de gravedad leve a moderada . 521 CV si el monitoreo y las variables respiratorias durante el sueño nocturno se deben emplear de forma sistemática en las personas con hipertensión resistente es cuestionable y no hay análisis de costo-efectividad se ha realizado. En la actualidad, estos métodos complejos deben ser precedidas por MAPA mostrando anomalías BP durante la noche o por oximetría durante la noche. Debido a la relación entre la obesidad y la apnea obstructiva del sueño, pérdida de peso y el ejercicio son comúnmente recomendados, pero desafortunadamente no hay estudios controlados a gran escala están disponibles.521 El tratamiento con presión positiva continua, positivo es un procedimiento exitoso para reducir la apnea obstructiva del sueño, sin embargo, en la base de cuatro meta-análisis disponibles, el efecto de la terapia prolongada, continua y positiva las vías respiratorias de presión sobre la PA ambulatoria es muy pequeña (1-2 mmHg de reducción). 522 - 525 Esto puede ser debido a una mala adherencia a este complejo procedimiento o un período limitado de seguimiento, pero un estudio reciente con un seguimiento de más de 3 años se ha encontrado ninguna diferencia en la presión arterial o en el uso de drogas entre los pacientes con apnea del sueño que siguieron, o aquellos que abandonaron la terapia de presión positiva de aire. 526 Sin embargo, dos recientes estudios prospectivos han informado de que (i) los sujetos normotensos con apnea obstructiva del sueño se caracteriza por un 12-años de seguimiento de un aumento significativo en el riesgo de desarrollar hipertensión, 527 y (ii) el riesgo de hipertensión arterial de nueva aparición fue

menor en sujetos tratados con presión positiva de aire continuo, 528 aunque el beneficio parecía restringido a las personas con somnolencia diurna. 527En conclusión, a pesar de los efectos potenciales para la salud de la apnea obstructiva del sueño, estudios bien diseñados terapéuticas son muy pocos. Las dos cuestiones más urgentes que deben investigarse es si la apnea obstructiva del sueño en realidad aumenta el riesgo CV de hipertensión y si la corrección terapéutica a largo plazo de la apnea obstructiva del sueño conduce a una reducción de la presión arterial y los eventos CV. 5296.9 La nefropatía diabética y no diabética

En los estudios observacionales, la relación entre BP y la progresión de la ERC e incidentes ESRD es directo y progresivo. 530 Por otra parte, en la población masculina japonesa en general, PA normal alta se asoció con un aumento de la prevalencia de la ERC.531 Del mismo modo, en un meta-análisis de los ensayos de intervención en los pacientes con nefropatía no diabética, la progresión de la ERC correlacionada con BP obtenidos, con la progresión más lento observado en pacientes tratados con PAS en el rango 110-119 mmHg. 532 Desafortunadamente (véase la Sección 4.3.4.3), estos observacional los datos no son compatibles con los resultados de tres ensayos en los que los pacientes con ERC fueron asignados al azar a un (<140 mmHg) meta más baja (<125-130 mmHg) o más BP: 304 - 306 no hay diferencia en la insuficiencia renal o la muerte se encontraron entre la dos grupos, excepto en el observacional de seguimiento de dos de estos ensayos, en los que los grupos aleatorizados inicialmente a la BP inferior tuvieron menos casos de enfermedad renal terminal o muerte, a condición de que la proteinuria estuvo presente. 307 , 308 , 313 En los pacientes con diabetes o enfermedad renal no diabética, PAS se debe reducir a <140 mmHg y proteinuria franca cuando se presentan valores <130 mmHg ser ejercidas, a condición de que los cambios en la TFG son monitoreados.En los pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis, un reciente meta-análisis mostró una reducción de eventos CV, muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa mediante la reducción de la PAS y de la PAD. 533 Sin embargo, no se proporcionó información sobre los valores de PA absolutos alcanzados y la reducción de la mortalidad se observó en los pacientes con insuficiencia cardíaca solamente. Por lo tanto una recomendación sobre un objetivo preciso BP no puede ser proporcionada.Reducción de la proteinuria (tanto la microalbuminuria y proteinuria franca) es considerado como una diana terapéutica, ya que los análisis de observación de datos de ECA han informado de que los cambios en la excreción urinaria de proteínas son predictores de eventos renales y CV adversos. 534 - 536 Una vez más, la evidencia sólida se carece de ensayos que comparaban CV o los resultados renales en los grupos asignados al azar a reducciones más o menos agresivas de proteinuria. Varios ECA han indicado claramente que RAS bloqueo es más eficaz en la reducción de la albuminuria que el placebo u otros agentes antihipertensivos en la nefropatía diabética, la nefropatía no diabética y los pacientes con enfermedad cardiovascular, 513 , 537 y también es eficaz en la prevención de la microalbuminuria incidente. 329 , 538 Ninguno de estos ensayos tenía suficiente poder estadístico para evaluar los efectos sobre los resultados cardiovasculares.El logro de objetivos de presión arterial por lo general requiere una terapia de combinación y bloqueantes del SRA debe combinarse con otros agentes antihipertensivos. Un sub-análisis del ensayo ACCOMPLISH ha informado de que la asociación de un inhibidor de ACE con un antagonista del calcio, en lugar de un diurético de tiazida, es más eficaz en la prevención de duplicación de la creatinina sérica y la ESRD, aunque menos eficaz en la prevención de la proteinuria. 539 como se informa en Generalmente no se recomienda la Sección 6.6, combinación de dos bloqueadores RAS, aunque potencialmente más eficaces en la reducción de la proteinuria,. 433 , 463 antagonistas del receptor de mineralocorticoides no se pueden recomendar en la ERC, especialmente en combinación con un bloqueador de RAS, debido al riesgo de reducción excesiva de la función renal e hiperpotasemia. 540diuréticos del asa deben sustituir a las tiazidas si la creatinina sérica es de 1,5 mg / dL o EGFR es <30 ml/min/1.73 m 2 .

6.9.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con

nefropatía

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con nefropatía

6.9.2 Enfermedad renal crónica estadio 5D

La hipertensión es un hallazgo omnipresente en pacientes en hemodiálisis y tiene implicaciones importantes para la supervivencia.Recomendaciones detalladas sobre la forma de gestionar la HTA en pacientes en hemodiálisis están disponibles en las directrices emitidas por las sociedades científicas nefrológica y sólo algunas consideraciones generales se harán aquí.  En primer lugar, la medición precisa de la presión arterial es esencial para el manejo de pacientes de hemodiálisis. Sin embargo, un pre-hemodiálisis BP no pueden reflejar la BP medio experimentado por el paciente. Por lo tanto, la cuestión de cómo y dónde las mediciones deben realizarse es de particular importancia, con una clara evidencia de la superioridad de BP auto-medición en casa sobre los valores de PA antes de la hemodiálisis. En segundo lugar, los BP que se persiguen mediante el tratamiento en los pacientes en hemodiálisis, no se ha establecido claramente en este contexto. Una dificultad distinta es que las grandes alteraciones en el equilibrio de sodio y agua que BP particularmente variable y que el grado de reducciones de la PA puede depender de la presencia de complicaciones, tales como la cardiomiopatía en lugar de que control de la PA inducida por fármacos. En tercer lugar, todos los fármacos antihipertensivos, excepto diuréticos pueden ser utilizados en los pacientes de hemodiálisis, con dosis determinadas por la inestabilidad hemodinámica y la capacidad del fármaco a ser dializado. Medicamentos que interfieren con los ajustes homeostáticos a depleción de volumen (ya gravemente alterada en la insuficiencia renal) deberían evitarse para minimizar la hipotensión durante la reducción rápida e intensa del volumen sanguíneo asociado a las maniobras dialíticas.ECA son raros en hemodiálisis y debe fomentarse. Diálisis más largas o más frecuentes pueden resolver los problemas hemodinámicos asociados con la restricción de sal y tiempo de diálisis corta. 5416.10 Enfermedad cerebrovascular

6.10.1 ictus agudo

Gestión de BP durante la fase aguda del ictus es una preocupación continua. Los resultados de un pequeño ensayo llamado control de la hipertensión y la hipertensión Inmediatamente después del accidente cerebrovascular (CHHIPS) sugieren un efecto beneficioso en la administración de lisinopril o atenolol en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y una PAS> 160 mmHg.542 Lo mismo ocurre con el candesartán cilexetilo aguda Terapia en el estudio Stroke Survival (ACCESS), 543 que sugiere beneficios de candesartán dado durante 7 días después de un accidente cerebrovascular agudo. Esta última hipótesis fue probada correctamente en el bloqueador del receptor de angiotensina candesartán para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (SCAST) ensayo que incluyó más de 2.000 pacientes con ictus agudo. 544 SCAST era neutral para los resultados funcionales y los puntos finales cardiovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular recurrente y no podía identificar cualquier subgrupo con beneficio significativo. Una revisión reciente da una actualización útil de esta área difícil. 5456.10.2 anterior accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio

Secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 han mencionado los datos de tres grandes ECA controlados con placebo del tratamiento antihipertensivo en pacientes con un reciente (pero no aguda) ictus o

AIT, 279 , 296 , 297 que proporcionan pruebas algo contradictorios. No hay evidencia de que se dispone aún de accidente cerebrovascular recurrente es impedido por iniciar el tratamiento cuando la PA está en el rango normal alto, ni hay evidencia de que la reducción de la PAS <130 mmHg.Como prevención del accidente cerebrovascular es el beneficio más coherente de la terapia antihipertensiva y se ha observado en casi todos los ECA grandes con diferentes regímenes de medicamentos, todos los regímenes son aceptables para la prevención del ictus a condición de que BP se reduce efectivamente. 546 Meta-análisis y análisis de meta-regresión sugieren que los antagonistas del calcio pueden tener una ligeramente mayor eficacia en la prevención del ictus, 284 , 395 , 421 , pero los dos ensayos con éxito en la prevención del ictus secundario utilizado un diurético o un diurético en combinación con un inhibidor de la ECA. 279 , 296 han sido también efectos protectores cerebrovasculares más reportado para los BRA vs una variedad de otros fármacos en los ensayos individuales y los metanálisis. 547 , 5486.10.3 disfunción cognitiva y lesiones de sustancia blanca

La importancia de la hipertensión en la predicción de la demencia vascular se ha confirmado en un reciente estudio observacional, llevado a cabo cuidadosamente en Japón, 549 pero la evidencia sobre los efectos de la reducción de la PA es escasa y confusa. Poca información ha sido añadido por una cognición sub-estudio del HYVET en octogenarios hipertensos debido a la duración inadecuada del seguimiento y un meta-análisis que acompaña mostraron un beneficio muy limitado. 550 ensayos se necesitan con urgencia en la prevención de la disfunción cognitiva y en retrasar la demencia cuando cognitiva disfunción ha comenzado. Aunque se sabe que las lesiones en la sustancia blanca (hiperintensidades en MRI) que se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la demencia (véase la Sección 3.7.5), casi no hay información disponible acerca de si el tratamiento antihipertensivo puede modificar su evolución. Un pequeño sub-estudio del progreso y un reciente estudio prospectivo observacional sugieren que la prevención de hiperintensidad de sustancia blanca mediante la reducción de la PA es posible, 551 , 552 , pero esta propuesta requiere la verificación en un gran ECA.6.10.4 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con

enfermedad cerebrovascular

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular

6.11 Enfermedades del corazón

6.11.1 La enfermedad coronaria

Varios factores de riesgo contribuyen a las enfermedades del corazón, pero el nivel de BP en un rango amplio y continuo es uno de los factores importantes, con una asociación más empinada por encima de un PAS de aproximadamente 140 mmHg. El efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados con infarto de miocardio en 52 países (InterHeart) estudio mostró que alrededor del 50% del riesgo atribuible a la población de un infarto de miocardio puede ser explicada por los lípidos, con la contabilidad de la hipertensión en torno al 25%. 553 Varios factores de riesgo para enfermedades del corazón, y en particular la PAS y PAD, están fuertemente relacionados con el IMC, 554 un hallazgo haciendo hincapié en la urgencia de poner fin a la presencia inexorable aumento de la obesidad en la población general.Secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 mencionaron que los ECA de tratamiento antihipertensivo no proporcionan evidencia consistente de que la PAS objetivo debe ser <130 mmHg en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria manifiesta, ni tampoco hay evidencia consistente de que

el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con PA normal alta. Por el contrario, un número de los análisis correlativos que hacen sospechar de la existencia de una relación entre la curva J logrado BP y los resultados CV incluye una alta proporción de pacientes con cardiopatía coronaria, 317 , 318 , 322 , 323 y no es poco razonable que, si una curva J se produce, puede ocurrir sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva . La recomendación para bajar la PAS y <140 mmHg se fortalece indirectamente por un post-hoc de análisis de la Internacional verapamilo SR / T Trandolapril (INVEST) estudio (examen de todas las pacientes con CHD) que muestran que la incidencia de los resultados está inversamente relacionada con el control de la PAS consistente (es decir, <140 mmHg) durante las visitas de seguimiento. 436En cuanto a qué medicamentos son mejores en los pacientes hipertensos, no hay evidencia de mayores beneficios de beta-bloqueantes después de un infarto de miocardio reciente, 284 una condición en la que los inhibidores de la ECA también se han probado con éxito. 555 , 556 Más tarde, todos los agentes antihipertensivos pueden ser utilizan. 284 Beta-bloqueantes y antagonistas del calcio son preferibles, al menos por razones sintomáticos, en los casos de angina de pecho.6.11.2 La insuficiencia cardíaca

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo atribuible para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, que es actualmente una complicación relacionada con la hipertensión casi tan común como un derrame cerebral. 557 Prevención de la insuficiencia cardíaca es el mayor beneficio asociado con las drogas para bajar la PA, 395 incluso en los muy ancianos. 287 Este se ha observado el uso de diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA y los BRA, con antagonistas del calcio parecer ser menos eficaces en los ensayos comparativos, al menos en aquellos ensayos en los que se sustituyeron los diuréticos. 395 En ALLHAT 448 se encontró un inhibidor de la ECA a ser menos eficaces de un diurético, pero el diseño del estudio implicó la retirada inicial diurético y el pequeño exceso de los primeros episodios de insuficiencia cardíaca puede ser el resultado de esta retirada. En el Régimen de Prevención para Evitar Efectivamente Strokes secundarios (PROFESS) y Telmisartan estudio de evaluación aleatorios en la ECA sujetos intolerantes con enfermedad cardiovascular (Transcend) juicios, 297 , 558 un ARA no redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca por debajo de los que se producen en el grupo placebo (en el que el tratamiento consistía en no-RAS agentes bloqueadores), y en ONTARGET 463 un ARA aparecido (aunque no significativamente) menos efectivo que un inhibidor de la ECA.Si bien la historia de la hipertensión es común en los pacientes con insuficiencia cardíaca, un BP planteadas pueden desaparecer cuando la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica del VI se desarrolla. No RCT ha llevado a cabo en estos pacientes con la intención específica de las pruebas de los efectos de la reducción de la PA (en la mayoría de los ensayos de pacientes con insuficiencia cardiaca tratamiento antihipertensivo generalmente han sido excluidos). En estos pacientes evidencia a favor de la administración de beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA y antagonistas del receptor de mineralocorticoides se ha obtenido a partir de ensayos, en los que estos agentes fueron destinadas a corregir una sobreestimulación cardiaca por el sistema simpático y el RAS, en lugar de en la reducción de BP (y de hecho en algunos de estos cambios ensayos BP no se informaron). 411 En un meta-análisis de 10 estudios observacionales prospectivos de pacientes con insuficiencia cardiaca, se encontró una PAS mayor de estar asociado con mejores resultados. 559La hipertensión es más común en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada. Sin embargo, en los ensayos de resultado, incluyendo específicamente a estos pacientes, pocos tenían hipertensión no controlada, probablemente debido a que recibieron un tratamiento de base amplia de agentes para bajar la PA. En uno de estos ensayos, Irbesartan en la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (I-PRESERVE), 560 del receptor de angiotensina irbesartán bloqueador no logró disminuir los episodios cardiovasculares en comparación con el placebo. Sin embargo, esta terapia aleatorizados para optimizar la terapia antihipertensiva existentes (incluyendo el 25% de los inhibidores de la ECA) y BP iniciales sólo

fue 136/76 mmHg, por lo tanto un mayor fortalecimiento de la cuestión de si la reducción de la PAS muy por debajo de 140 mmHg es de ningún beneficio adicional.6.11.3 La fibrilación auricular

La hipertensión es la patología concomitante más prevalente en los pacientes con fibrilación auricular, tanto en Europa y los EE.UU.. 561 Incluso PA normal alta se asocia con el desarrollo de la fibrilación auricular, la 562 y la hipertensión es probable que sea un factor causal reversible. 154 Las relaciones de la hipertensión y la terapia antihipertensiva con la fibrilación auricular han sido recientemente discutida por un documento de posición de un grupo de trabajo ESH. 563Los pacientes hipertensos con fibrilación atrial se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo por la puntuación en las recientes Directrices ESC 561 y, a menos que existan contraindicaciones, la mayoría de ellos deben recibir tratamiento anticoagulante oral para prevenir eventos embólicos accidente cerebrovascular y otros. 564 , 565 La terapia actual se basa en los antagonistas de la vitamina K, pero nuevas drogas, ya sea inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) o inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) han demostrado ser no inferior y, a veces superior a la warfarina. 561 , 563 recién llegados Ellos son prometedores en este campo terapéutico, aunque su valor fuera de los ensayos clínicos queda por demostrar.  En los pacientes que reciben terapia anticoagulante, un buen control de la PA tiene la ventaja añadida de la reducción de los eventos hemorrágicos. 566La mayoría de los pacientes muestran una frecuencia ventricular elevada cuando en la fibrilación auricular. 565 Beta-bloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son por lo tanto, recomienda que los fármacos antihipertensivos en pacientes con fibrilación auricular y la frecuencia ventricular elevada.Las consecuencias de la fibrilación auricular incluyen el aumento de la mortalidad, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y las hospitalizaciones en general, por lo que es deseable la prevención o el retraso de la nueva fibrilación auricular. 154Los análisis secundarios de los ensayos en pacientes con HVI y la hipertensión han encontrado que los ARA II (losartán, valsartán) son mejores en la prevención de primera aparición de la fibrilación auricular que el beta-bloqueante (atenolol) o antagonista del calcio (amlodipino), la terapia, de acuerdo con análisis similares en los pacientes con insuficiencia cardíaca. 567 - 571 Este hallazgo no ha sido confirmado en algunos ensayos más recientes de de alta pacientes de alto riesgo con enfermedad aterosclerótica establecida, como profesar y TRANSCEND, 297 , 558 y irbesartán no mejoró la supervivencia en la fibrilación auricular con Clopidogrel Trial Irbesartan para la prevención de eventos vasculares (ACTIVE I) ensayo en pacientes con fibrilación auricular establecida. 572 ARA II tienen no se previene la recurrencia de paroxística o persistente fibrilación auricular [candesartán en la prevención de la fibrilación auricular recurrente (CAPRAF), 573 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Fibrilación Atrial-miocárdico (GISSI-AF), 574 y antagonista de angiotensina II En paroxística fibrilación auricular (ANTIPAF) 575ensayos]. Dada la heterogeneidad de los datos disponibles, se ha sugerido que los efectos beneficiosos de los ARA pueden estar limitados a la prevención de la fibrilación auricular incidente en pacientes hipertensos con cardiopatía estructural, tales como hipertrofia del ventrículo izquierdo o disfunción o alto riesgo en general, pero sin antecedentes de fibrilación auricular. 568 , 576 En los pacientes con insuficiencia cardíaca, los betabloqueantes y los antagonistas de mineralocorticoides también puede prevenir la fibrilación auricular. 577 , 578 La propuesta es apoyada indirectamente por los resultados de una base de datos general de la práctica en el Reino Unido, con aproximadamente 5 millones de dólares registros de los pacientes, informando que los inhibidores de la ECA y los ARA II se asociaron con un menor riesgo de fibrilación auricular, en comparación con los antagonistas del calcio.579 Esto se ha demostrado también por beta-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, estos agentes pueden ser considerados como los agentes antihipertensivos preferidos en pacientes hipertensos con cardiaca OD, para prevenir la fibrilación auricular incidente.6.11.4 La hipertrofia ventricular izquierda

El ESH documento reevaluación 2009 resumió la evidencia sobre qué HVI, especialmente del tipo concéntrico, se asocia con un riesgo cardiovascular superior al 20% en 10 años (es decir, de alto riesgo CV). 141 Un número de estudios más pequeños, pero en particular el estudio LIFE, 330 informó que la reducción de la HVI está estrechamente relacionado con la reducción de la PA. Para reducciones similares BP, BRA, inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio se han encontrado, en estudios comparativos aleatorizados, para ser más eficaz que el beta-bloqueantes. 580 En el estudio LIFE, que selecciona sólo los pacientes hipertensos con HVI, la reducción inducida terapéuticamente de LV la masa se asoció significativamente con la reducción de eventos CV. 261Este tema se trata con más detalle en la sección 8.4.6.11.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con

enfermedad cardíaca

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con enfermedad cardíaca

6,12 aterosclerosis, la arteriosclerosis, y la enfermedad arterial periférica

6.12.1 aterosclerosis carotídea

Las directrices ESH / ESC 2007 concluyeron que la progresión de la aterosclerosis carotídea puede retrasarse mediante la reducción de BP, 2 pero los antagonistas del calcio tienen una eficacia mayor que los diuréticos y los bloqueadores beta, 186 y los inhibidores de la ECA más que los diuréticos. 581 muy pocos datos disponibles para determinar si antagonistas del calcio tienen un efecto mayor sobre la carótida IMT que los bloqueadores del SRA.6.12.2 aumento de la rigidez arterial

Todos los fármacos antihipertensivos reducen la rigidez arterial, ya que la reducción de la PA descarga los componentes rígidos de la pared arterial, lo que lleva a una disminución pasiva de VOP. Un análisis reciente meta-análisis y meta-regresión de la ECA documentado que los inhibidores de la ECA y los BRA reducen la VOP. 582 , 583 Sin embargo, debido a la falta de RTC de alta calidad y bien alimentado, no está claro si son superiores a otros antihipertensivos agentes en su efecto sobre la rigidez arterial. La capacidad de los bloqueadores de RAS para reducir la rigidez arterial según la evaluación de la VOP parece ser independiente de su capacidad para reducir la PA. 582 - 584 Sin embargo, aunque la combinación de amlodipino-valsartán disminuyó la PAS central más eficaz que la combinación de amlodipina-atenolol, en el amlodipino -Valsartán Combinación Disminuye la presión arterial sistólica central más eficaz que la combinación de amlodipino-Atenolol ( EXPLOR) el juicio, ambas combinaciones disminuyeron VOP por 0,95 m / s, sin diferencias significativas con respecto a la duración de 24 semanas de juicio. 399 Además, en un estudio aleatorizado en la hipertensión leve a moderada, el vasodilatador nebivolol betabloqueante disminución de la presión de pulso central en mayor medida que los no vasodilatadores betabloqueante metoprolol después de 1 año de tratamiento, aunque no hubo cambios significativos en el índice de aumento o de la VOP carótido-femoral fueron detectado con cualquiera de los fármacos. 406Mejora de la rigidez arterial con el tratamiento se ha documentado en el largo plazo. 585 Una relación entre una reducción de la rigidez arterial y reducción en la incidencia de eventos CV ha informado sólo en un estudio, en un número limitado de pacientes con enfermedad renal avanzada. 586La enfermedad arterial periférica 6.12.3

Un análisis observacional prospectivo de la UKPDS muestra que la incidencia de amputación y la muerte relacionada con PAD en pacientes con diabetes se asocia fuertemente e inversamente con el PAS obtenido por el tratamiento. 315 , 587 La elección del agente antihipertensivo es menos importante que el control real de BP en pacientes con enfermedad arterial

periférica. 199inhibidores de la ECA han mostrado beneficios en un análisis de subgrupos de más de 4.000 pacientes con PAD inscritos en el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) estudio, 588 pero el brazo de recibir el inhibidor de la ECA tenían una PA por debajo del brazo comparativo .Ha habido preocupación de que el uso de beta-bloqueantes en pacientes con enfermedad arterial periférica puede empeorar los síntomas de la claudicación. Dos meta-análisis de estudios publicados en pacientes con EAP con isquemia leve a moderada no confirmaron la ingesta de beta-bloqueantes se asocien a la exacerbación de los síntomas de PAD. 589 , 590La incidencia de la estenosis de la arteria renal es mayor en pacientes con enfermedad arterial periférica. Por lo tanto, este diagnóstico debe tenerse en cuenta cuando se encuentra hipertensión resistente en estos pacientes. 5876.12.4 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con

aterosclerosis, arteriosclerosis y la enfermedad arterial periférica

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias terapéuticas en pacientes hipertensos con aterosclerosis, arteriosclerosis y la enfermedad arterial periférica

6.13 La disfunción sexual

La disfunción sexual es más frecuente en hipertensos que en normotensos, pero la información disponible se refiere principalmente a los hombres. La disfunción eréctil se considera que es un factor de riesgo independiente CV y un indicador de diagnóstico temprano para asintomática o clínica OD. 591 Por lo tanto, un historial completo debe incluir la disfunción sexual.Modificación de estilo de vida puede mejorar la función eréctil. 592 en comparación con los fármacos antihipertensivos más antiguos, los nuevos agentes (ARA II, IECA, antagonistas del calcio y vasodilatadores beta-bloqueantes) tienen efectos neutros o incluso beneficiosos sobre la función eréctil. 593 Fosfato diesterasa-5 inhibidores pueden ser con seguridad administran a pacientes hipertensos, incluso aquellos en regímenes de fármacos múltiples (con la posible excepción de los bloqueadores alfa y en ausencia de la administración de nitratos) 594 y puede mejorar la adherencia a la terapia antihipertensiva. 595 Los estudios sobre los efectos de la hipertensión y la terapia antihipertensiva sobre la disfunción sexual femenina son en sus inicios y debe fomentarse. 5966.14 La hipertensión resistente

La hipertensión se define como resistente al tratamiento cuando una estrategia terapéutica que incluye las medidas apropiadas estilo de vida además de un diurético y otros dos fármacos antihipertensivos que pertenecen a diferentes clases en las dosis adecuadas (incluyendo, pero no necesariamente un antagonista del receptor de mineralocorticoides) falla para bajar los valores de PAS y PAD a < 140 y 90 mm Hg, respectivamente. En función de la población examinada y el nivel de los exámenes médicos, se ha informado que la prevalencia de la hipertensión resistente a variar entre 5-30% de la población hipertensa general, con cifras inferiores al 10% que probablemente representa la verdadera prevalencia. La hipertensión resistente se asocia con un alto riesgo de eventos CV y renales. 597 - 600La hipertensión resistente puede ser real o sólo aparente o espuria. Una causa frecuente de hipertensión resistente espuria es la falta de adhesión al régimen de tratamiento prescrito, un fenómeno notorio común que es responsable de la baja tasa de control de la PA en la población hipertensa en todo el mundo. La falta de control de PA puede, sin embargo, también depende de (i) la persistencia de una reacción de alerta para el procedimiento de medición de BP, con una elevación de la oficina (aunque no de fuera de la oficina) BP, (ii) el uso de pequeños puños en grandes brazos, con la compresión inadecuada de la embarcación y (iii) seudo-hipertensión,

es decir, marcado endurecimiento arterial (más común en los ancianos, especialmente con arterias muy calcificadas), que impide la oclusión de la arteria braquial.Hipertensión resistente verdadera puede originarse a partir de: (i) los factores de estilo de vida como la obesidad o grandes aumentos de peso, el consumo excesivo de alcohol (incluso en la forma de consumo excesivo de alcohol) y la ingesta elevada de sodio, que puede oponerse el efecto hipotensor de antihipertensivos a través sistémica vasoconstricción, retención de sodio y agua y, para la obesidad, el efecto simpato-estimulante de resistencia a la insulina y el aumento de los niveles de insulina, (ii) la ingesta crónica de sustancias vasopresores o de sodio de retención, (iii) la apnea obstructiva del sueño (por lo general, pero no invariablemente asociados con obesidad), 521 posiblemente debido a la hipoxia nocturna, estimulación de los quimiorreceptores y la privación del sueño puede tener un efecto vasoconstrictor de larga duración, (iv) formas secundarias de la hipertensión no detectados y (v) avanzadas e irreversible OD, particularmente cuando se trata de la función renal o conduce a una marcado aumento de las arteriolas relación pared-lumen o reducción de la distensibilidad de las grandes arterias.Un enfoque de diagnóstico correcto para la hipertensión resistente requiere información detallada sobre la historia del paciente (incluyendo las características de estilo de vida), un examen físico meticuloso y pruebas de laboratorio para la detección de factores de riesgo asociados, OD y alteraciones del metabolismo de la glucosa, así como de la disfunción renal avanzada oponerse-a través retención de sodio, el efecto de los medicamentos para bajar la PA. La posibilidad de una causa secundaria de hipertensión se debe considerar siempre: hiperaldosteronismo primario puede ser más frecuente de lo que se creía hace años, 601estenosis de la arteria renal y de naturaleza aterosclerótica han demostrado ser bastante común en los ancianos. Por último, la MAPA debe realizarse regularmente, no sólo para excluir la resistencia espuria, sino también para cuantificar a un mejor grado de la elevación de la PA y el efecto posterior de las modificaciones del tratamiento. 598 , 602En la práctica clínica, la identificación de la baja adherencia al tratamiento puede presentar dificultades especiales, debido a que (i) la información proporcionada por el paciente puede ser engañoso y (ii) los métodos para medir objetivamente la adherencia al tratamiento tiene poca aplicación en la medicina del día a día. Un estilo de vida poco saludable puede representar una idea, como puede la expresión de los sentimientos negativos acerca de los medicamentos en general de un paciente. En última instancia, los médicos pueden tener que considerar la suspensión de todas las drogas y el reinicio de corriente con un régimen de tratamiento más simple bajo estrecha supervisión médica. Este enfoque también puede evitar el uso inútil de medicamentos ineficaces. A pesar de hospitalización para la hipertensión se considera inadecuado en la mayoría de países europeos, a los pocos días en el hospital puede ser necesaria para comprobar el efecto de los fármacos antihipertensivos BP bajo estricto control.Aunque la hipertensión resistente puede mostrar una reducción de la PA si la dosis de diurético se incrementa aún más (ver más abajo), la mayoría de los pacientes con esta condición requieren la administración de más de tres fármacos. Los análisis de subgrupos de los ensayos a gran escala y los estudios observacionales han aportado pruebas de que todas las clases de fármacos con mecanismos de acción parcial o totalmente diferentes a las de los tres regímenes de medicamentos existentes pueden reducir la PA en al menos algunos individuos hipertensos resistentes. 603 Una buena respuesta ha sido reportado que el uso de antagonistas del receptor de mineralocorticoides, es decir, espironolactona, incluso a dosis bajas (25-50 mg / día) o eplerenona, la alfa-1-bloqueante doxazosina y un aumento adicional en la dosis de diurético, 604 - 608 diurético del asa o tiazidas sustitución clortalidona si la función renal está alterada. Dado que el volumen de sangre puede ser elevada en la hipertensión refractaria, 609amilorida puede añadir su efecto con el de una tiazida previamente administrada o diuréticos tiazida-like, aunque su uso puede favorecer la hiperpotasemia y no está indicado en pacientes con una marcada reducción de la TFG. La respuesta de la PA a la espironolactona o eplerenona puede ser explicada por los elevados niveles de aldosterona en plasma con frecuencia acompañan a la hipertensión resistente, ya sea porque la secreción de aldosterona

escapa a la reducción temprana asociada con RAS bloqueo 610o por aldosteronismo primario no detectada.En varianza de un informe anterior, 611 no se han encontrado antagonistas de la endotelina para reducir eficazmente la PA clínica en hipertensión resistente y su uso también se ha asociado con una tasa considerable de efectos secundarios. 612 Nuevos fármacos para bajar la PA (donantes de óxido nítrico, la vasopresina antagonistas, inhibidores de la endopeptidasa neutra, inhibidores de la aldosterona sintasa, etc) están experimentando primeras etapas de la investigación. 613 Ningún otro enfoque novedoso para el tratamiento farmacológico de pacientes hipertensos resistentes está disponible actualmente.6.14.1 carótida estimulación barorreceptores

Campo de la estimulación eléctrica crónica de los nervios del seno carotídeo a través de dispositivos implantados recientemente se ha informado a reducir la PAS y PAD en individuos hipertensos resistentes. 614 - 616 La reducción fue muy marcada cuando los valores iniciales de BP eran muy altas y el efecto incluyen la PA ambulatoria y persistieron hasta a 53 meses. 615 Sin embargo, las observaciones a largo plazo, han participado hasta ahora sólo un número limitado de pacientes y otros datos sobre un mayor número de individuos con una elevación de la presión arterial que no responde a múltiples tratamientos farmacológicos son necesarios para confirmar la persistencia de la eficacia del procedimiento. Aunque hasta el momento se han reportado pocos efectos secundarios remediables de carácter local (infección, daño a los nervios, el dolor de origen del nervio glosofaríngeo, etc), también se necesita una base de datos más grande para establecer de manera concluyente su seguridad. Mejoras técnicas en curso para reducir las molestias representado por la implantación quirúrgica de los dispositivos estimulantes, y para prolongar la duración de la batería que proporciona la estimulación, se están probando.6.14.2 denervación renal

Un enfoque terapéutico no farmacológico creciente a la hipertensión resistente es la destrucción bilateral de los nervios renales que viajan a lo largo de la arteria renal, los catéteres de ablación por radiofrecuencia de varios diseños, insertado por vía percutánea a través de la arteria femoral. 617 - 621 La razón de denervación renal establece en la importancia de influencias simpáticas en la resistencia vascular renal, la liberación de renina y de re-absorción de sodio, el aumento del tono simpático para el riñón y otros órganos mostrados por los pacientes hipertensos, 622 - 624 . y el efecto presor de fibras aferentes renales, documentado en animales de experimentación 625 , 626 El procedimiento se ha demostrado que induce una marcada reducción de la PA que se ha encontrado para ser sostenido después de un año y en un pequeño número de pacientes de dos y tres años después del procedimiento de denervación. Reducciones Limited se han observado en BP y la necesidad de fármacos antihipertensivos, ambulatorios y el hogar 627 , mientras que se ha obtenido cierta evidencia de beneficio adicional, tales como disminución de la rigidez arterial, la reversión de la HVI y disfunción diastólica, la protección renal y mejora de la tolerancia a la glucosa,. 628 - 630 A excepción de los pocos problemas relacionados con el procedimiento de cateterismo (hematoma local de disección, etc) no se han reportado complicaciones mayores o deterioro de la función renal.En la actualidad, el método de la denervación renal es prometedor, pero a falta de datos adicionales de ensayos bien diseñados de comparación a largo plazo para establecer de manera concluyente su seguridad y eficacia persistente frente a los tratamientos farmacológicos mejores posibles. Entender lo que hace que la denervación renal eficaz o ineficaz (características o por no alcanzar la simpatectomía renal del paciente), también será importante para evitar el procedimiento en individuos con pocas probabilidades de responder. Un documento de posición de la ESH de denervación renal se debe consultar para obtener más detalles. 6316.14.3 Otros métodos invasivos

La investigación en esta área está en curso y nuevos procedimientos invasivos son objeto de estudio. Ejemplos de ello son la creación de una fístula venosa-arterial y descompresión neurovascular por intervenciones quirúrgicas, que se ha encontrado para reducir la PA en unos pocos casos de hipertensión resistente grave (presumiblemente por la reducción de la hiperactividad simpática central), con, sin embargo, una atenuación del efecto después de 2 año. 632 Nuevos catéteres también están disponibles para acortar el procedimiento de ablación renal y para lograr denervación renal por medios distintos de radiofrecuencia, por ejemplo, por ultrasonidos., La denervación renal total y la estimulación del barorreceptor carotídeo debe restringirse a pacientes hipertensos resistentes en riesgo particularmente alto, después de documentar plenamente la ineficacia de los fármacos antihipertensivos adicionales para lograr el control de la PA. Por uno u otro enfoque, será de fundamental importancia para determinar si las reducciones de la PA se acompañan de una menor incidencia de CV morbosa y eventos fatales, dada la evidencia reciente de la fiebre y antihipertensivo valsartán Evaluación uso a largo plazo (VALUE) estudios que, en los pacientes en tratamiento a múltiples fármacos, riesgo CV (i) fue mayor que en los pacientes en monoterapia aleatorio inicial, y (ii) no disminuyó como resultado de una caída de la presión arterial. 633 , 634 Esto plantea la posibilidad de irreversibilidad riesgo, que debe ser adecuadamente estudiados.6.14.4 Seguimiento de la hipertensión resistente

Los pacientes con hipertensión resistente deben ser estrechamente monitorizados. Oficina BP debe medirse a intervalos frecuentes y PA ambulatoria al menos una vez al año. Medidas de PA en casa frecuentes también pueden ser considerados y medidas de la estructura y función de órganos (especialmente del riñón) instituyó con carácter anual. Aunque los antagonistas del receptor de mineralocorticoides en dosis bajas se han asociado con relativamente pocos efectos secundarios, su uso debería incitar evaluación frecuente de potasio en suero y las concentraciones de creatinina en suero, debido a que estos pacientes pueden someterse a aguda o crónicamente un deterioro de la función renal, especialmente si hay concomitante tratamiento con un bloqueador de RAS.Hasta que haya más evidencia disponible sobre la eficacia a largo plazo y la seguridad de la denervación renal y la estimulación barorreceptores, la aplicación de estos procedimientos deben limitarse a los operadores con experiencia, y el diagnóstico y seguimiento restringidas a centros hipertensión. 6316.14.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en pacientes con

hipertensión resistente

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Las estrategias terapéuticas en pacientes con hipertensión resistente

6.15 La hipertensión maligna

La hipertensión maligna es una emergencia hipertensiva, clínicamente definida como la presencia de muy alta BP asociados con la OD isquémica (retina, el riñón, el corazón o el cerebro). A pesar de su frecuencia es muy baja, el número absoluto de nuevos casos no ha cambiado mucho en los últimos 40 años. La tasa de supervivencia a los 5 años después del diagnóstico de la hipertensión maligna ha mejorado significativamente (que estaba cerca de cero hace 50 años), posiblemente como resultado de un diagnóstico más temprano, los objetivos de reducir la PA y la disponibilidad de nuevas clases de agentes antihipertensivos. 635 OD puede regresar-a menos parcialmente-en tratamiento, 636 aunque el pronóstico a largo plazo sigue siendo deficiente, especialmente cuando la función renal está muy reducida. 637 Debido a su baja incidencia, no es bueno estudio controlado ha llevado a cabo con agentes más recientes. El tratamiento actual se basa en agentes que se pueden

administrar por infusión intravenosa y se titularon, y así puede actuar rápidamente pero poco a poco con el fin de evitar una excesiva hipotensión y aún más OD isquémica. El labetalol, nitroprusiato de sodio, nicardipina, nitratos y furosemida se encuentran entre los agentes intravenosos más habitualmente empleados, pero en estos pacientes gravemente enfermos, el tratamiento debe ser individualizada por el médico.Cuando los diuréticos no son suficientes para corregir la retención de volumen, ultrafiltración y diálisis temporal puede ayudar .6.16 emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencias hipertensivas se definen como grandes elevaciones de la PAS o PAD (> 180 mmHg o> 120 mm Hg, respectivamente) asociado con inminente o progresiva OD, tales como los principales cambios neurológicos, encefalopatía hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia intracraneal, insuficiencia VI aguda, pulmonar aguda edema, la disección aórtica, insuficiencia renal, o eclampsia. Aislados grandes elevaciones de PA sin agudas DO (urgencias hipertensivas), a menudo asociada con la interrupción del tratamiento o reducción, así como con la ansiedad no debe considerarse una emergencia, pero tratado por restablecimiento o la intensificación de la terapia con medicamentos y el tratamiento de la ansiedad. Las sospechas Recientemente se han planteado en el posible efecto perjudicial de los valores máximos vs predominante BP. 435 Sin embargo, esto requiere más información y tratamiento excesivo debe evitarse.Tratamiento de las emergencias hipertensivas depende del tipo de asociado OD y varía de ninguna reducción, o reducción extremadamente cuidadoso, de BP en el accidente cerebrovascular agudo (véase la Sección 6.10) a la reducción de la PA rápido y agresivo en el edema pulmonar agudo o disección aórtica. En la mayoría de los otros casos, se sugiere que los médicos inducen una disminución de la PA rápido pero parcial, con el objetivo de un 25% de reducción <BP durante las primeras horas, y proceder con cautela a partir de entonces. Medicamentos que se utilizarán, inicialmente por vía intravenosa y posteriormente por vía oral, son los recomendados para la hipertensión maligna (ver Sección 6.15). Todas las sugerencias en esta zona, excepto los de un accidente cerebrovascular agudo, se basan en la experiencia debido a la falta de ECA que compararon reducción agresiva vs conservadora de BP, y la decisión sobre la forma de proceder debe ser individualizado .6.17 Manejo perioperatorio de la hipertensión

La presencia de la hipertensión es una de las razones más comunes para posponer la cirugía necesaria, pero es discutible si es necesario. 638 estratificar el riesgo CV global del candidato, la cirugía puede ser más importante. 639 La cuestión de si el tratamiento antihipertensivo debe mantenerse inmediatamente antes cirugía es con frecuencia objeto de debate. La retirada repentina de clonidina o bloqueadores beta se debe evitar debido a BP posibles rebotes o la frecuencia cardíaca. Pueden continuar Ambos tipos de agente durante la cirugía y, cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, beta-bloqueadores se pueden dar por vía parenteral y la clonidina transdérmica. Los diuréticos deben ser evitados en el día de la cirugía debido a la posible interacción adversa con la cirugía dependiente de la depleción de fluidos. Inhibidores de la ECA y los BRA pueden ser potenciados por la cirugía dependiente de la depleción de volumen y se ha sugerido que no se deben tomar en el día de la cirugía y se reinician después de la reposición del fluido ha asegurado. Post-cirugía de elevación de la PA, cuando se produce, es frecuentemente causado por la ansiedad y el dolor después de despertar, y desaparece después de tratar la ansiedad y el dolor.Todas estas sugerencias se basan únicamente en la experiencia ( Clase IIb, nivel C ) .6.18 Hipertensión renovascular

Estenosis arterial renovascular secundaria a aterosclerosis es relativamente frecuente, sobre todo en la población de edad avanzada, pero rara vez progresa a hipertensión o insuficiencia renal. 640 Todavía se debate si los pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se benefician de las intervenciones: stent de la arteria mayoría percutánea renal. Si bien no es convincente

(aunque controlada) la información a favor de este procedimiento en pacientes más jóvenes (en su mayoría mujeres) con hipertensión no controlada en la hiperplasia fibromuscular (82-100% de éxito, re-estenosis en 10 a 11%) 641 ( Clase IIa, nivel B ), la cuestión es muy controvertida en la hipertensión renovascular aterosclerótica. Dos estudios retrospectivos han informado de mejoras (aunque no en la mortalidad) en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral complicada por episodios recurrentes de la insuficiencia cardíaca aguda. 642 En todas las demás condiciones con estenosis de la arteria renal, incertidumbres continúan con respecto al beneficio de la angioplastia y colocación de stent, a pesar de varios ensayos controlados. Dos ECA y 21 estudios de cohortes publicados antes de 2007 no mostraron un patrón uniforme de beneficio. El más reciente angioplastia y colocación de stent para las lesiones de arteria renal (ASTRAL) ensayos, incluyendo 806 pacientes asignados al azar entre la angioplastia y colocación de stent, además de tratamiento médico versus tratamiento médico solo, no proporcionaron ninguna evidencia de beneficio clínico significativo sobre la presión arterial, la función renal, o CV acontecimientos. 643 Aunque hay conclusiones definitivas se pueden extraer de ASTRAL debido a algunas limitaciones en su diseño (pacientes con una fuerte indicación de intervención fueron excluidos de la asignación al azar) y la falta de poder estadístico, la intervención es en la actualidad no se recomienda en la estenosis de la arteria renal ateroesclerótica si la función renal se ha mantenido estable en los últimos 6 a 12 meses y si la hipertensión puede ser controlada por un régimen médico aceptable ( Clase III, Nivel B ) . Regímenes médicos adecuados pueden incluir bloqueantes del SRA, excepto en la estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria unilateral con la evidencia de la importancia funcional de los exámenes de ultrasonido o gammagrafía.6.19 Hiperaldosteronismo primario

En documentado aldosteronismo primario unilateral, ya sea causada por adenoma productor de aldosterona o hiperplasia adrenal unilateral, el tratamiento de elección es adrenalectomía laparoscópica unilateral, mientras que el tratamiento con antagonistas del receptor de mineralocorticoides está indicada en pacientes con enfermedad suprarrenal bilateral (hiperplasia suprarrenal idiopática y adenoma bilateral). Aldosteronismo remediable por glucocorticoides se trata con una dosis baja de una acción prolongada de glucocorticoides, por ejemplo, dexametasona.El tratamiento quirúrgico en pacientes con aldosteronismo primario unilateral muestra una mejora de las concentraciones postoperatorias séricos de potasio en casi el 100% de los pacientes, 644 en el diagnóstico de e indicación para la adrenalectomía se basa en un muestreo venoso suprarrenal. La hipertensión se cura (definida como una presión arterial <140/90 mmHg sin medicación antihipertensiva) en alrededor del 50% (rango: 35-60%) de los pacientes con aldosteronismo primario después de adrenalectomía unilateral. La curación es más probable en pacientes que no tengan más de un familiar de primer grado con la hipertensión, el uso preoperatorio de dos fármacos antihipertensivos como máximo, la edad más joven, una duración más corta de la hipertensión y ninguna remodelación vascular. 645 , 646Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) están indicados en pacientes que presentan enfermedad adrenal bilateral y en los que, por diversas razones, no se someten a cirugía de aldosteronismo primario unilateral. La dosis de partida para la espironolactona debe ser 12,5-25 mg al día en una sola dosis; la dosis efectiva más baja debe ser encontrado, titulando muy gradualmente hacia arriba a una dosis de 100 mg al día o más. La incidencia de ginecomastia con espironolactona es dosis-relacionado, mientras que la incidencia exacta de los trastornos menstruales en las mujeres pre-menopáusicas con espironolactona es desconocida. Una pequeña dosis de un diurético de tiazida, triamtereno o amilorida, se puede añadir para evitar una mayor dosis de espironolactona, que puede causar efectos secundarios.La eplerenona es un antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoides más reciente sin antiandrógeno y efectos agonistas de progesterona, reduciendo así la tasa de efectos secundarios, sino que tiene 60% de la potencia antagonista de la espironolactona. Debido a su

duración de acción más corta, se requiere una dosificación diaria múltiple (con una dosis inicial de 25 mg dos veces al día). En un reciente estudio de 16 semanas aleatorizado, doble ciego, que compara el efecto antihipertensivo de la eplerenona (100-300 mg una vez al día) y espironolactona (75-225 mg una vez al día), espironolactona fue significativamente superior a la eplerenona en la reducción de BP en aldosteronismo primario . 647Sección anterior Sección siguiente 7 Tratamiento de los factores de riesgo asociados7.1 Los agentes reductores de lípidos

Los pacientes con hipertensión, y en especial los que tienen diabetes tipo 2 o síndrome metabólico, a menudo tienen dislipidemia aterogénica se caracteriza por niveles elevados de triglicéridos y el colesterol LDL con HDL-colesterol bajo. 12 , 13 , 648 El beneficio de añadir una estatina al tratamiento antihipertensivo fue bien establecido por el Cardiac Outcomes Trial-Lipid Arm Descenso Anglo-Escandinavo (ASCOT-LLA) estudio, 649 tal como se resume en las directrices ESH / ESC 2007. 2 La falta de beneficio estadísticamente significativo en el estudio ALLHAT puede atribuirse a la insuficiente reducción de colesterol total (11% en ALLHAT, en comparación con 20% en Ascot). 650 Otros análisis de los datos ASCOT han demostrado que la adición de una estatina para el tratamiento antihipertensivo basado en amlodipino puede reducir la incidencia de la medida de resultado primaria CV aún más marcadamente que la adición de una estatina a la base de atenolol. 651 El efecto beneficioso de la administración de estatinas a los pacientes sin eventos CV previos [dirigidas a un valor de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad <3,0 mmol / L; (115 mg / dl)], ha sido reforzado por los resultados de la justificación para el uso de estatinas en prevención primaria: un ensayo de intervención Evaluación de rosuvastatina estudio (JUPITER), 652 que muestran que la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en un 50% en pacientes con valores basales <3,4 mmol / L (130 proteína C reactiva elevada mg / dL), pero con reducida eventos CV en un 44%. Esto justifica el uso de las estatinas en pacientes hipertensos que tienen un alto riesgo CV.Como se detalla en las recientes Directrices ESC / EAS, 653 cuando CHD abierta está presente, hay una clara evidencia de que las estatinas deben ser administradas para lograr bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de densidad <1,8 mmol / L (70 mg / dL).654 Los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas también se han demostrado en pacientes con un ictus previo, con el colesterol de lipoproteínas de baja densidad de objetivos claramente inferior a 3,5 mmol / L (135 mg / dL). 655 Ya sea que también se benefician de un objetivo <1,8 mmol / L (70 mg / dL) está abierta a futuras investigaciones. Este es el caso también para los pacientes hipertensos con riesgo bajo-moderado CV, en los que no está claro la evidencia de los efectos beneficiosos de la administración de estatinas. 6567.2 El tratamiento antiplaquetario

En prevención secundaria CV, un meta-análisis publicado en 2009 mostró que la administración de aspirina produjo una reducción absoluta en los resultados cardiovasculares mucho más grande que el exceso absoluto de hemorragias graves. 657 En prevención primaria, sin embargo, la relación entre el beneficio y el daño es diferente, como la reducción de eventos CV absoluto es pequeño y sólo ligeramente mayor que el exceso absoluto en las hemorragias importantes. Un equilibrio más favorable entre beneficio y el daño de la administración de la aspirina ha sido investigado en grupos especiales de pacientes de prevención primaria. Los estudios sobre la diabetes no han logrado establecer una relación beneficio-daño favorable, mientras que un subestudio del ensayo HOT, en el que los pacientes hipertensos fueron clasificados sobre la base de la TFG en la aleatorización, mostraron la administración de aspirina se asoció con una tendencia significativa una reducción progresiva en los principales eventos cardiovasculares y muerte, más bajo es el valor TFGe basal. Esta disminución fue especialmente marcada en los pacientes hipertensos con TFG <45 ml/min/1.73 m 2 . En este grupo de pacientes el riesgo de sangrado fue modesto en comparación con el beneficio CV. 658 La terapia con aspirina debe darse sólo cuando BP está bien controlada.

En conclusión, las recomendaciones prudentes de las directrices ESH / ESC 2007 pueden ser reconfirmado: 2 antiagregación, especialmente aspirina en dosis bajas, se debe prescribir a los pacientes hipertensos controlados con eventos CV previos y considerado en pacientes hipertensos con la función renal reducida o un alto riesgo CV. La aspirina no está recomendado en pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado en quienes beneficio absoluto y el daño son equivalentes. Cabe señalar que un reciente meta-análisis ha demostrado una menor incidencia de cáncer y la mortalidad en la aspirina (pero no la warfarina) del brazo de los ensayos de prevención primaria. 659 Si se confirma, esta acción adicional de la aspirina puede llevar a un replanteamiento más liberal de su utilizar. Dosis bajas de aspirina en la prevención de la preeclampsia se discute en la Sección 6.5.3.7.3 Tratamiento de la hiperglucemia

El tratamiento de la hiperglucemia para la prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes se ha evaluado en varios estudios. Para los pacientes con diabetes tipo 1, el Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) estudio convincente mostró que la terapia intensiva de insulina fue superior para la protección vascular y la reducción de los eventos, en comparación con el tratamiento estándar. 660 , 661 En la diabetes tipo 2, varios estudios a gran escala han destinado a investigar si un control estricto de la glucemia, basado en fármacos orales y / o insulina, es superior a un control menos estanco para la prevención CV. En el UKPDS, el control glucémico estricto podría prevenir microvasculares, pero no macrovasculares-complicaciones, 662 , excepto en un subgrupo con la obesidad, tratado con metformina. 663 El objetivo apropiado para un control glucémico ha sido explorado recientemente en el ADVANCE, 664 ACCORD, 665 y Veteranos 'Asuntos Diabetes Trial (VADT) 666estudios, que asignaron al azar un grupo de estudio con muy bajos HbA 1c objetivos (<6,5 o 6,0%). Ninguno de estos estudios individuales mostró una reducción significativa de la variable combinada de eventos cardiovasculares combinados, pero una serie de meta-análisis posteriores han documentado que un control más intensivo de la glucemia puede reducir los eventos no fatales coronarias e infarto de miocardio, así como nefropatía , pero no accidente cerebrovascular o por todas las causas de mortalidad o CV. 667 - 669 Sin embargo, especialmente en ACCORD, la HbA inferior 1c brazo del blanco se asoció con un exceso de episodios hipoglucémicos y todas las causas de mortalidad. Basándose en estos datos, la Asociación Diabetología Americana y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 670 han tomado conjuntamente una actitud prudente similares, recomendando a los médicos a individualizar los objetivos de tratamiento y evitar el sobretratamiento de los pacientes frágiles, de alto riesgo mediante la restricción más el control estricto de la hiperglucemia a los pacientes más jóvenes con diabetes recientemente, ausente o complicaciones vasculares menores y larga esperanza de vida (HbA 1c objetivo <7,0%), mientras que teniendo en cuenta una menos estricta HbA 1c de 7,5 a 8,0%, o incluso superior en más complicado y los pacientes frágiles, especialmente en pacientes de edad avanzada con problemas cognitivos y una capacidad limitada para el autocuidado. 670 , 671 Las guías de la ESC / EASD para el tratamiento de la diabetes se debe consultar para obtener más detalles. 6727.4 Resumen de las recomendaciones sobre el tratamiento de los factores de riesgo

asociados con la hipertensión

Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tratamiento de los factores de riesgo asociados con la hipertensión

Sección anterior Sección siguiente 8 Seguimiento8.1 Seguimiento de los pacientes hipertensos

Tras el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo, es importante ver al paciente en 2 - a intervalos de 4 semanas para evaluar los efectos sobre la presión arterial y para evaluar los posibles efectos secundarios. Algunos de los medicamentos tendrán un efecto en cuestión de días o semanas, sino una continua respuesta tardía puede ocurrir durante los primeros 2 meses. Una vez que se alcanza el objetivo, un intervalo de visita de unos pocos meses es razonable, y se han obtenido pruebas de que no existe diferencia en el control de la PA entre 3 -. E intervalos de 6 meses- 673 Dependiendo de la organización local de los recursos de salud, muchos de los más tarde las visitas pueden ser realizadas por trabajadores de la salud no médicos, como enfermeras. 674 En los pacientes estables, AMPA y la comunicación electrónica con el médico (SMS, correo electrónico, redes sociales, o de telecomunicaciones automatizado de lecturas hogar BP) también pueden proporcionar una alternativa aceptable. 675 - 677 No obstante, es aconsejable evaluar los factores de riesgo y asintomáticos de DO por lo menos cada 2 años.8.2 Seguimiento de los sujetos con hipertensión arterial normal y la hipertensión de bata

blanca

Las personas con presión arterial normal alta o hipertensión de bata blanca con frecuencia tienen factores de riesgo adicionales, como asintomática OD, con una mayor probabilidad de desarrollar la oficina o hipertensión sostenida, respectivamente, 285 , 351 ,678 - 681 (véase la Sección 3.1.3). Incluso si no se trata, deben ser programados para un seguimiento regular (por lo menos visitas anuales) para medir la oficina y fuera de la oficina de BP, así como para comprobar el perfil de riesgo CV. Visitas anuales regulares también deberían servir para reforzar las recomendaciones sobre los cambios de estilo de vida, lo que representa el tratamiento adecuado en muchos de estos pacientes.8.3 La presión arterial elevada en las visitas de control

Los pacientes y los médicos tienen una tendencia a interpretar un BP no controlada en una visita dada como debido a factores ocasionales y por lo tanto para minimizar su importancia clínica. Esto debe ser evitado y el hallazgo de una elevada presión arterial siempre debe llevar a los médicos a buscar la causa (s), en particular las más comunes, como la falta de adherencia al régimen de tratamiento prescrito, la persistencia de un efecto de bata blanca y ocasional o un consumo más habituales de drogas o sustancias que elevan la PA o se oponen el efecto antihipertensivo de tratamiento (por ejemplo, el alcohol, las drogas anti-inflamatorias no esteroides). Esto puede requerir cuestionamiento tacto pero riguroso del paciente (y su / sus parientes), así como mediciones repetidas de BP, para atenuar la respuesta de alerta inicial a los procedimientos de medición de BP. Si el tratamiento inefectivo es considerado como el motivo por el control inadecuado de la PA, el régimen de tratamiento debe ser modificado de inmediato para evitar la inercia clínica contribución importante a la falta de control de BP en todo el mundo. 682 , 683 , se debe atender a la evidencia de que la visita a visitar variabilidad de la PA puede ser un factor determinante del riesgo cardiovascular, independientemente de los niveles medios de PA obtenidos durante el tratamiento a largo plazo, y que, por lo tanto, la protección de CV puede ser mayor en pacientes con control de la PA constante a través de las visitas.8.4 búsqueda continua de daño orgánico asintomática

Varios estudios han demostrado que la regresión de asintomática OD que ocurre durante el tratamiento refleja la reducción inducida por el tratamiento de mórbida y eventos CV fatales, lo que ofrece una valiosa información sobre si los pacientes son más o menos eficazmente protegido por las estrategias de tratamiento adoptadas. Esto se ha demostrado para la regresión inducida por el tratamiento de HVI en el ECG (criterios de deformación o tensión), la HVI en la ecocardiografía y las medidas derivadas mediante ecocardiografía de LVM y tamaño de la aurícula izquierda. 150 , 151 , 261 , 684 - 686 menor incidencia de eventos CV y más lenta la

progresión de la enfermedad renal también se han asociado repetidamente con la reducción inducida por el tratamiento en la excreción de proteína urinaria en tanto en pacientes diabéticos y no diabéticos, 227 , 262 , 535 , 536 , 687 , 688 , pero, sobre todo de la microalbuminuria, resultados discordantes también han sido informó. 329 , 331 Esto también ha sido el caso en un reciente subanálisis de la ACCOMPLISH ensayo, en el que la combinación de un inhibidor de ACE y un antagonista del calcio fue más eficaz que una combinación de inhibidores de la ECA-diurético en la prevención de la duplicación de suero creatinina o enfermedad renal terminal, mientras que la reducción de la proteinuria en un grado menor. 539 Un análisis reciente del estudio ELSA ha, por otra parte, no pudo documentar consistentemente un valor predictivo para eventos CV de las reducciones inducidas por el tratamiento en IMT de la carótida (posiblemente debido a que los cambios son . mínima y su impacto enmascarado por las grandes diferencias entre sujetos) 188 Esta conclusión se apoya en los metanálisis, 689 - 691 . aunque algunos de ellos se han discutido 692 pruebas sobre la capacidad de predicción de los cambios inducidos por el tratamiento de otras medidas de OD (TFG, VOP y ABI) es limitada o inexistente. En general, parece razonable buscar por lo menos algunos OD asintomática, no sólo para la estratificación inicial de riesgo cardiovascular, pero también durante el seguimiento. Un análisis de costo-efectividad de la que los signos de OD mejor deben ser evaluados en el seguimiento de los pacientes hipertensos no se ha hecho. Evaluación de la excreción urinaria de proteínas puede ser cuantificado con fiabilidad en una muestra de orina de la mañana y tiene un costo, amplia disponibilidad y la capacidad de mostrar un efecto inducido por el tratamiento a los pocos meses de baja. Además, el bajo coste y amplia disponibilidad sugieren repetición regular de un electrocardiograma, aunque la detección de su cambio HVI-dependiente es menos sensible. Cambios inducidos por el tratamiento también son lentos para las medidas ecocardiográficas de LVM, que también lleva la desventaja de una menor disponibilidad, mayor costo, la prórroga y la necesidad de especialización refinada para una evaluación adecuada. La información disponible sobre la evaluación de OD durante el tratamiento antihipertensivo se resume en la figura  5 .Además, las medidas de seguimiento deben incluir el perfil lipídico, la glucemia, creatinina y potasio en suero y, con independencia de su mayor o menor capacidad para detectar con precisión y rapidez de regresión con el tratamiento, todas las medidas de OD pueden proporcionar información útil sobre la evolución de alteraciones dependientes de la hipertensión, así como en la aparición de condiciones que requieren intervenciones terapéuticas adicionales, tales como arritmias, isquemia miocárdica, placas estenóticas y la insuficiencia cardíaca.

Ver una versión más grande: En esta página

  En una nueva ventana

Descargar como diapositivas de PowerPoint

La figura 5La sensibilidad para detectar los cambios inducidos por el tratamiento, el tiempo de cambiar y el valor pronóstico de los cambios por los marcadores de OD asintomática.

8.5 ¿Pueden los medicamentos antihipertensivos pueden reducir o detener?

En algunos pacientes, en los que el tratamiento se acompaña de un control efectivo de BP durante un período prolongado, puede ser posible reducir el número y la dosificación de los fármacos. Esto puede ser particularmente el caso si el control de BP se acompaña de cambios de estilo de vida saludables, tales como pérdida de peso, hábitos de ejercicio y una dieta baja en grasa y baja en sal, que eliminan las influencias ambientales compresor. Reducción de medicamentos debe hacerse gradualmente y el paciente con frecuencia se debe comprobar, por el riesgo de reaparición de la hipertensión.Sección anterior Sección siguiente 9 Mejora del control de la presión arterial en la hipertensión

A pesar de la abrumadora evidencia de que la hipertensión es un importante factor de riesgo cardiovascular y que las estrategias para bajar la PA reduce sustancialmente el riesgo, los estudios realizados fuera de Europa y en varios países europeos 16 , 683muestran consistentemente que: (i) una proporción notable de los hipertensos no son conscientes de este condiciones o, si saben, no sean objeto de tratamiento, 693 , 694 (ii) los niveles de PA objetivo rara vez se consiguen, sin importar si el tratamiento se prescribe o se siguió a los pacientes por los especialistas o médicos generales, 695 , 696 (iii) no se logre BP el control se asocia con la persistencia de un elevado riesgo CV, 697 , 698 , y (iv) el tipo de conciencia de la hipertensión y el control de la PA está mejorando poco a poco o nada en absoluto, y esto es así también en la prevención secundaria. 699 , 700 Porque, En los ensayos clínicos, el tratamiento antihipertensivo puede lograr control de la PA en la mayoría de los pacientes, 701 de estos datos reflejan la gran brecha que existe entre el potencial de tratamiento antihipertensivo y la práctica de la vida real. Como consecuencia, alta BP sigue siendo una causa principal de muerte y morbilidad CV en Europa, como en otras partes del mundo. 702 Por lo tanto existe una fuerte necesidad de detectar y tratar a los pacientes más hipertensos, así como mejorar la eficacia del tratamiento en curso.En total, se han identificado tres principales causas de la baja tasa de control de la PA en la vida real: (i) la inercia médico, 703 (ii) el paciente baja adherencia al tratamiento, 704 , 705 , y (iii) las deficiencias de los sistemas de salud en su acercamiento a enfermedades crónicas, sin embargo, retraso en el inicio del tratamiento, cuando OD es irreversible o difícilmente reversible es también probable que sea un factor importante. 272 inercia médico (es decir, falta de acción terapéutica cuando la PA del paciente está fuera de control) se genera por varios factores: dudas sobre la riesgo que representa la HTA, sobre todo en las personas mayores, el temor a una reducción de la perfusión de órganos vitales cuando BP se reduce (el fenómeno de la curva J) y la preocupación por los efectos secundarios. Varios médicos también mantienen una actitud escéptica hacia las directrices debido a su multiplicidad y el origen de diferentes fuentes (sociedades científicas nacionales e internacionales, agencias gubernamentales, hospitales locales, etc), que hacen que sus recomendaciones a veces inconsistente. Las recomendaciones también son a menudo percibidos como poco realistas cuando se aplica al entorno en el que operan los médicos. 706Baja adherencia al tratamiento es una causa más importante de un mal control de la PA, ya que implica un gran número de pacientes y su relación con la persistencia de valores elevados de presión arterial y alto riesgo CV ha sido plenamente documentados. 704 - 710 no adherencia se ha clasificado en "abandonan" (pacientes que interrumpen el tratamiento) y "malos usuarios" [es decir, los que toman el tratamiento irregular debido a los retrasos en las drogas (s) de admisión o repetidas interrupciones breves de la estrategia terapéutica prescrita]. Discontinuers representan un problema mayor debido a que su comportamiento es normalmente intencional y, una vez interrumpido, la reanudación tratamiento es más difícil. Bad usuarios, sin embargo, están en mayor riesgo de convertirse en abandonan, por lo que su identificación es importante.

Bajo la adherencia es muy común que los cambios de estilo de vida, pero importante, se extiende a las prescripciones de medicamentos, por el que se desarrolla muy rápidamente: después de 6 meses, más de un tercio y después de 1 año aproximadamente la mitad de los pacientes pueden interrumpir su tratamiento inicial, por otro lado, en un diariamente, el 10% de los pacientes se olvide de tomar la droga. 704 , 705 para la hipertensión (y otras enfermedades crónicas), la investigación de la adherencia al tratamiento es ahora facilitado por métodos electrónicos de medición del cumplimiento y por la disponibilidad de bases de datos administrativas que proporcionan información para la toda la población. 709 , 711Se han propuesto varios enfoques para reducir la inercia médico, falta de conciencia de la hipertensión y la no adhesión al tratamiento. Programas de formación de médicos en particular, reducir la inercia, aunque tal vez con menos beneficios que se esperan, 712 - 714 y hay consenso en que lo que el material simple, informativo disponible en la prensa, la oficina del médico, farmacias, escuelas y otros lugares públicos puede tener un efecto favorable en información y motivación por las personas interesadas. 715 Se debe hacer hincapié en la importancia de medir e informar sobre los valores de PA, incluso a las visitas que no están conectados con la hipertensión o los problemas de carácter CV, con el fin de recopilar información sobre el estado de BP en los últimos años. La adhesión al tratamiento también se puede mejorar mediante la simplificación de tratamiento 716 y el uso de BP auto-medida en la casa; 66 un efecto favorable adicional podría conseguir a través del uso de telemetría para la transmisión de los valores de origen grabados. 98 , 99Los proveedores de salud deben facilitar la implementación de las guías como un medio para educar a los médicos acerca de los datos científicos más recientes, y no fundamentalmente como un instrumento para contener los costos. También deberían fomentar un enfoque multidisciplinar para la prevención de CV, lo que podría significar que los médicos reciben el mismo mensaje de la motivación desde diferentes perspectivas. El intento más serio por un sistema de salud para mejorar los aspectos de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión se ha hecho en el Reino Unido, basada en el principio de rendimiento de pago, es decir, para dar incentivos a los médicos premiando el diagnóstico oportuno y la atención de enfermedades crónicas, incluyendo la hipertensión. El impacto sobre la calidad y los resultados de la atención de la hipertensión es incierto. Un informe temprano mostró que la aplicación se asoció con un aumento de la frecuencia de monitorización de la PA y el control de los médicos generales, 717 mientras que los informes posteriores mostraron que la tendencia no se mantuvo. Por otra parte, no hay cambios estadísticamente significativos en la incidencia acumulada de los principales resultados adversos relacionados con la hipertensión o la mortalidad se han observado después de la implementación del pago por desempeño para los subgrupos de pacientes ya tratados y recién tratada. 718 , 719Una lista de las intervenciones relacionadas con la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento en la muestra en la Tabla  17.Ver esta tabla: En esta ventana

En una nueva ventana

Tabla 17Métodos para mejorar la adherencia a las recomendaciones de los médicos

Sección anterior Sección siguiente 10 manejo de enfermedades Hipertensión

Si bien existe una fuerte evidencia de que el tratamiento antihipertensivo tiene un efecto protector (ver sección 4.1), no está tan claro cómo el cuidado de los pacientes hipertensos debe estar organizada y entregada en la comunidad. 720 Sin embargo, parece que hay pocas dudas de que, para la enfermedad de efectivo gestión, se requiere un enfoque multidisciplinario. Esto significa que la participación de una variedad de proveedores de atención médica: 720 - 722 el médico general, quien debe hacerse cargo de la mayoría de los pacientes hipertensos, los

médicos especialistas de diferentes campos dependiendo de la naturaleza de la hipertensión y la dificultad que plantea su tratamiento, en concreto enfermeras capacitadas para seguir de cerca al paciente durante su tratamiento de por vida, y los farmacéuticos que manejan los médicos recetas ya menudo tienen que tratar directamente con los pacientes "problemas y contestar a sus preguntas. En un escenario ideal, todos los proveedores de salud deben cooperar en una intervención de toda la vida con éxito contra esta enfermedad. En una revisión de los resultados de 13 estudios, la interpretación de los programas de gestión de la enfermedad dio como resultado una significativamente mayor PAS y la reducción de DBP, en comparación con los controles. El efecto era equivalente a una cerca de 5 mmHg y> 4 mmHg mayor efecto sobre la PAS y la PAD, respectivamente. 72310.1 Enfoque de equipo en el manejo de la enfermedad

Existen grandes variaciones en la organización de los sistemas sanitarios en Europa, pero, en la mayoría de los países, la hipertensión se diagnostica y administrado en la atención primaria (es decir, por los médicos generales). En algunos países, los especialistas basados en la práctica se encargan de los exámenes más complejos (ecografías, etc) y la más difícil de tratar los casos, mientras que en otros sólo los especialistas hospitalarios y unidades de hipertensión están disponibles para referencia. En unos pocos países, especialmente educados y enfermeras capacitados ayudan a los médicos en la prescripción, la consulta, referencia e incluso el ingreso hospitalario de las personas con presión arterial elevadas. En la mayoría de los países, sin embargo, las enfermeras tienen poco o ningún papel para compartir con los médicos.Varios estudios están disponibles para mostrar que el cuidado basado en el equipo puede reducir la presión arterial en varios mmHg más que la atención estándar, 724 con una mayor reducción de la PAS de aproximadamente 10 mmHg (valor medio) y una tasa de aproximadamente un 22% mayor de control de la PA en un meta- análisis de 37 comparaciones entre grupos basados en equipos y el tratamiento estándar. 725 En comparación con la atención estándar, el cuidado basado en el equipo se ha encontrado para ser eficaz si se trata de personal de enfermería y / o farmacéuticos ya sea en una clínica o en la comunidad. 724 El beneficiosa efecto de la participación de los farmacéuticos y enfermeras en el manejo de la hipertensión se ha obtenido cuando su tarea involucrada la educación del paciente, asesoramiento conductual y médica, la evaluación de la adherencia al tratamiento, y, para los farmacéuticos, la interacción con los médicos en el área de la terapia basada en directrices . 724 , 726 , 727 En una revisión de 33 ECA publicados entre 2005 y 2009, los objetivos de presión arterial se alcanzaron con mayor frecuencia cuando las interacciones incluyen un algoritmo de tratamiento paso a cuidados administrados por las enfermeras, así como la participación de las enfermeras en la monitorización del paciente por teléfono. 726 , 728 , 729 Es evidente que las estrategias basadas en equipos ofrecen un importante método potencial para la mejora del tratamiento antihipertensivo en comparación con las estrategias que involucran médicos solo. Médicos, enfermeras y farmacéuticos todos deben ser representados y los médicos generales deben interactuar, cuando sea necesario, con especialistas de diversas áreas, tales como internistas, cardiólogos, nefrólogos, endocrinólogos y dietistas. La contribución de las enfermeras puede ser particularmente importante para la aplicación de los cambios de estilo de vida, por lo que la adherencia a largo plazo es, notoriamente, extremadamente bajo. Los detalles sobre cómo puede organizarse el trabajo en equipo para la gestión de la hipertensión están disponibles en una publicación reciente sobre los Centros de Excelencia ESH 73010.2 Modo de la atención

Atención se entrega normalmente sobre una base, es decir cara a cara durante una consulta en el ámbito de la atención primaria, en el consultorio de un especialista, o en el hospital. Otros métodos para la prestación de la atención, sin embargo, disponibles, tales como entrevistas telefónicas y telemedicina avanzado (incluyendo videoconferencias). Contactos telefónicos son eficaces para cambiar los comportamientos del paciente, con la ventaja potencial adicional que,

en comparación con el contacto cara a cara,726 (i) mayor número de pacientes se puede llegar, (ii) poco o nada de tiempo o las horas de trabajo se han perdido, y ( iii) Los contactos pueden ser más frecuentes, con una mayor posibilidad de abordar las preocupaciones de los pacientes en el momento oportuno, adaptar el tratamiento y en última instancia mejorar la adherencia. Sin embargo, es importante destacar que estos nuevos modelos de prestación de servicios no representan un sustituto de las visitas al consultorio, sino que ofrecen un complemento potencialmente útil a la estrategia de establecer una buena relación entre el paciente y los profesionales de la salud.10.3 El papel de las tecnologías de información y comunicación

Los estudios que utilizan tecnologías de la comunicación han demostrado que hay muchas nuevas maneras en las que los equipos de salud puedan comunicarse con los pacientes, con la ventaja teórica de ajuste oportuno y eficaz de los planes de atención. Inicio BP telemonitorización representa un ejemplo apropiado:. Varios estudios han demostrado que la transmisión electrónica de BP auto-medición puede conducir a una mejor adherencia al régimen de tratamiento y control de la PA más eficaz 677 , 728 , 731 , 732Otros ejemplos incluyen el uso de los teléfonos inteligentes, teléfonos celulares, Bluetooth, mensajes de texto, registros personales de salud electrónicos y portales de los pacientes, todos ellos dirigidos a favorecer el autocontrol de la eficacia del tratamiento, la adherencia a la prescripción y retroalimentación al personal de salud. Cabe señalar, sin embargo, que para tal dispositivo sin eficacia ha sido probada en un ECA; así su ventaja sobre los enfoques clásicos de la medicina queda por establecer.723 , 724 , 731 - 734El impacto de las tecnologías de la información y la comunicación en general, y de los sistemas de soporte de decisiones computarizados, en particular, sobre la gestión de riesgos y seguridad del paciente se analiza en detalle en la e-Salud para el informe de seguridad publicado por la Comisión Europea en 2007 (review.epractice- en/en/library/302671). El informe sostiene que estos sistemas pueden (i) prevenir los errores médicos y eventos adversos, (ii) poner en marcha respuestas rápidas a un evento, permitirá su seguimiento y retroalimentar a aprender, (iii) proporcionar información que pueda facilitar la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, y (iv) favorecer la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones con una ventaja a su cooperación y cumplimiento. 735Conexión de los registros de salud del paciente para una variedad de registros electrónicos de salud (de diferentes proveedores, farmacias, laboratorios, hospitales o compañías de seguros) puede fomentar el desarrollo de herramientas a medida para cada paciente, mejorando su participación en el cuidado y la prevención de enfermedades y la mejora de los resultados de salud y la satisfacción del paciente. Otras novedades son la incorporación de la tecnología computarizada que puede ayudar en el proceso de toma de decisiones para gestionar la HTA.Sección anterior Sección siguiente 11 Las brechas en la evidencia y necesitan ensayos futuros

En base a la revisión de la evidencia disponible para las 2013 directrices sobre la hipertensión, es evidente que varias cuestiones terapéuticas aún están abiertas a la pregunta y se beneficiarían de una mayor investigación:

1. Deben recibir un tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes con hipertensión de grado 1 cuando su riesgo CV es baja a moderada?

2. En caso de pacientes de edad avanzada con una PAS entre 140 y 160 mmHg dar tratamientos con fármacos antihipertensivos?

3. ¿Se debe dar tratamiento farmacológico para pacientes con hipertensión de bata blanca? ¿Puede esta condición puede diferenciar a los pacientes que necesitan o no necesitan tratamiento?

4. Se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo en la gama alta BP normal y, en caso afirmativo, en qué pacientes?

5. ¿Cuáles son los valores de PA de oficina óptimas (es decir, la mayor protección y seguridad) para los pacientes para lograr un tratamiento de diversas condiciones demográficas y clínicas?

6. ¿Las estrategias de tratamiento basadas en el control de fuera de la oficina de BP proporciona una ventaja (reducción de la morbilidad clínica y la mortalidad, menos medicamentos, menos efectos secundarios) sobre estrategias basadas en el control de la PA convencional (oficina)?

7. ¿Cuáles son los fuera de la oficina óptima (casa y ambulatoria) los valores de PA a alcanzar con el tratamiento y los objetivos deben ser inferior o superior en hipertensos de alto riesgo?

8. ¿El centro de BP añadir a la predicción de eventos CV en pacientes hipertensos tratados y no tratados?

9. ¿Los procedimientos invasivos para el tratamiento de la hipertensión resistente se comparan favorablemente con el mejor tratamiento contra las drogas y proporcionar control de la PA a largo plazo y la reducción de la morbosa y eventos fatales?

10.¿Los cambios inducidos por el tratamiento en asintomática OD predecir el resultado? ¿Qué medidas-o combinaciones de medidas son más valiosos?

11.¿Existen medidas de estilo de vida se sabe que reducen BP capaz de reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes hipertensos?

12.¿Tiene una reducción inducida por el tratamiento de la variabilidad de la PA 24 agregar a la protección de CV por el tratamiento antihipertensivo?

13.¿El BP reducción sustancialmente menor riesgo cardiovascular en la hipertensión resistente?

Mientras ECA mantienen el "estándar de oro" para la solución de los problemas terapéuticos, es igualmente claro que no sería razonable esperar que todas estas preguntas realistas pueden ser respondidas por los ECA en un futuro previsible. Acercarse a alguna de estas preguntas, como por ejemplo los de la reducción de la CV morbosa y eventos fatales por el tratamiento de grado 1 a los hipertensos con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular o la reducción de eventos CV de medidas de estilo de vida, requeriría ensayos que incluían a muchos miles de personas para una amplia periodo y también puede plantear problemas éticos.Otros, como el beneficio del tratamiento farmacológico de los hipertensos de bata blanca o el poder predictivo adicional de BP centrales vs periférica pueden requerir grandes esfuerzos en investigación para los pequeños beneficios potenciales. Parece razonable, por lo menos para los próximos años, para centrarse en los ECA importante, así como más fácilmente accesible-temas, como los objetivos de presión arterial óptimas que deben alcanzarse mediante el tratamiento, los valores de PA a tratar y lograr en los individuos hipertensos de edad avanzada, la reducción de la morbilidad clínica y fatales acontecimientos de nuevos enfoques para el tratamiento de la hipertensión resistente y los posibles beneficios de tratar a los individuos de alto riesgo con PA normal alta. Otras cuestiones importantes, por ejemplo, el valor predictivo de fuera de la oficina de BP y la de OD, se puede abordar de manera más realista mediante la adición de estas medidas para el diseño de algunos de los ECA previstas en un futuro próximo.


Top Related