INFECCIONES OSTEOARTICULARES

INTRODUCCION

• Patologías frecuentes:– Artritis séptica es doblemente frecuente

que osteomielitis.

• Diagnóstico precoz

• Tratamiento multidisciplinario

• Desafío constante

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS PIOGENA AGUDA

• Definición: – infección bacteriana articular– Sepsis de ubicación articular

PATOGENIA

• Hematógena: la más frecuente

• Directa

• Por contiguidad: – Osteomielitis ( metáfisis intrarticular )

– Celulitis

ARTRITIS SEPTICA

ETIOPATOGENIA

• Bacteremia( foco cutaneo, pulmonar)

• Factores predisponentes:– Trauma– Enfermedades asociadas– Inmunodeficiencia– Cirugía

• Respuesta inflamatoria local pobre

ARTRITIS SEPTICA

FACTORES PREDISPONENTES

FACTOR ADULTOS% NIÑOS %

Artritis previa

40 0

Trauma 30 28

Otra enfermedad

23 3

Otra infección

7 26

Ninguno 8 43

ARTRITIS SEPTICA

ANATOMIA PATOLÓGICAARTRITIS SEPTICA

1.- SINOVITIS

2.- FLEGMON CAPSULAR

3.- CONDROLISIS

4.- OSTEOLISIS

5.- ANKILOSIS ( osea o fibrosa )

CLINICA

• Edad:– La mayor frecuencia es en niños y

adolescentes.– Pacientes mayores – En adultos jóvenes lo más frecuente es el

gonococo.

ARTRITIS SEPTICA

CLINICA

• Inico brusco

• CEG

• Fiebre

• Dolor

• Eritema

• Calor local

• Impotencia funcional

ARTRITIS SEPTICA

CLINICA

• Posición antiálgica ( flexión, rotación ext y abducción de cadera )

• Puerta de entrada ( impétigo, neumonia).• Claudicación• En lactantes y RN : irritabilidad, falta de

movilidad de la articulación• En adultos mayores el comienzo puede ser

incidioso.

ARTRITIS SEPTICA

LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES

ARTICULACION ADULTOS NIÑOS

Rodilla 54 41

Cadera 16 23

Tobillo 7 14

Codo 3 12

Muñeca 7 4

Hombro 8 4

ARTRITIS SEPTICA

EXAMENES DE LABORATORIO

• Hemograma: – Leucocitosis– Desviación izquierda

Inicio Peak Baja

VHS 48hrs 3-5 dias 3sem

PCR 6 hrs 2 dias 1 sem

ARTRITIS SEPTICA

IMAGENES

• Rx: Tardía– 10-20 días

• Aumento partes blandas periarticulares

• Disminución espacio articular ( tardío )

• Desmineralización osea subcondral

• Destrucción articular ( artrosis )

ARTRITIS SEPTICA

IMAGENES

• Cintigrafía osea: No específica

• Ultrasonido

• RNM

ARTRITIS SEPTICA

T1 T2

PUNCION ARTICULAR• DIAGNOSTICO• AGENTE ETIOLOGICO• Toma de cultivo:

• Antes de iniciar antibioticos• Técnica• Origen de la muestra

• Sensibildad de 80%• Gram ( Orientación terapéutica )• Anticuerpos monoclonales: H Influenza, Neisseria

Meningitidis, Streptoccocus Neumonia.

ARTRITIS SEPTICA

PUNCION ARTICULAR

• LUGAR DE PUNCION:– Rodilla: 1 cm sobre y por dentro o fuera de

la rótula.– Cadera: 1.5 cms bajo el ligamento inguinal

y 1 cm a lat de la arteria femoral.

ARTRITIS SEPTICA

TOMA DE MUESTRA

• Frasco Heparinizado ( tapa verde ):– Recuento celular total y diferenciado– Cristales

• Frasco cultivo ( Tapa roja ):– Gram – Baciloscopía – Cultivos

• Frasco hemocultivo pediatrico: cultivo

ARTRITIS SEPTICA

CARACTERISTICAS DE LIQUIDOS ARTICULARES

Normal Inflamatorio Infeccioso

PMN/ mm3 100 10000-50000 >100000

Predominio MN PMN PMN

ARTRITIS SEPTICA

AGENTES ETIOLOGICOS

AGENTE <5 AÑOS > 5 AÑOS ADULTO

S Aureus 11 33 55

H Influenza 31 1 <1

Streptococco 12 13 27

Gram - 5 6 14

Anaerobios 0 1 <1

Neisseria 5 8 Depende

Desconocida 35 34 3

ARTRITIS SEPTICA

TRATAMIENTO• Identificación de agente etiológico• Antibióticos: Depende de ATG

– 2 Semanas parenteral– 4 Semanas oral

• Drenaje articular: Depende– Abierta: Artroclisis

• Lo más común• Indicación absoluta en cadera

– Punciones repetidas

• Protección articular en cadera• Movilización precoz

ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Artritis reumatoidea

• Artritis por cristales

• Artritis traumática

• Celulitis

• Osteomielitis

• Sinovitis transitoria

ARTRITIS SEPTICA

OSTEOMIELITIS

DEFINICION

• SEPSIS DE UBICACIÓN OSEA

• Osteitis

• Mielitis

• Periostitis

OSTEOMIELITIS

CLASIFICACION

• HEMATOGENA

• CRONICA

• FOCAL SIN INSUFICIENCIA VASCULAR

• FOCAL CON INSUFICIENCIA VASCULAR

OSTEOMIELITIS

PATOGENIA

• Bacteremia

• Diseminación local:– Desde articulaciones metafisiarias.– Celulitis.

OSTEOMIELITIS

PATOLOGIA• Sinusoides con circulación

lenta• Contaminación• Infección• Abceso subperióstico• Absceso subcutaneo• Secuestro e involucro• Artritis séptica en articulaciones

con metáfisis intraarticular

OSTEOMIELITIS

CLINICA• Edad:

– 10 a 20 años

• Sexo:– Preferencia en varones

• Factores predisponentes:– Trauma– Factores socioeconómicos– Infección cutanea– Infección pulmonar

OSTEOMIELITIS

CLINICA

• Inicio agudo o subagudo

• Fiebre

• CEG

• Dolor

• Signos inflamatorios locales

OSTEOMIELITIS

LOCALIZACION

• EN LAS METAFISIS MAS ACTIVAS

• Fémur: metáfisis distal

• Tibia: metáfisis proximal

• Húmero: metáfisis superior

OSTEOMIELITIS

AGENTES ETIOLÓGICOS

• Stafilococo Aureus: 90%

• Streptococo

• Gram (–)

• 2 meses – 4 años : Hemofilus influenza, Kingella Kingae

• Prematuros: Streptococo

OSTEOMIELITIS

EXAMENES DE LABORATORIO

• Hemograma

• VHS

• PCR

OSTEOMIELITIS

EXAMENES DEIMAGENES

• Rx: – Tardía: 10 días

• Cintigrafía osea:– Precoz ( 24 hrs )– Diferentes tipos:

• Tecnecio• Galio• Leucocitos marcados• Infectón

OSTEOMIELITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ARTRITIS AGUDA

• SARCOMA EWING

• TRAUMATISMO

• INFECCION DE PARTES BLANDAS

OSTEOMIELITIS

TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

• Identificación del agente etiológico• Antibióticos

– Parenteral por al menos 2 semanas– Oral hasta completar al menos 6 semanas

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:– Es la regla– Osteoclisis– Inmovilización

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS FOCAL SIN INSUFICIENCIA VASCULAR

• Patpogenia– Inoculación directa por trauma– Infección nosocomial perioperatoria– Extensión de infección local

• Curso larvado ( > 1 mes del procedimiento )• Agentes etiológicos:

– Stafilococo– Gram - Anaerobios

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS FOCAL CON INSUFICIENCIA VASCULAR

• TRATAMIENTO:– Difícil ( mala respuesta de

huésped )– Determinar perfusión capilar– Resección de tejido

comprometido– Antibioterapia supresiva ( meses

)– Oxigenoterapia hiperbárica– Cirugía radical

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELTIS CRONICA

• Curso natural de osteomielitis hematógena local

• Condición local que perpetúa la infección:– Absceso – secuestro- involucro– Fístulas

• Períodos de remisión y actividad• Progresión lenta• Agentes etiológicos: Stafilococo, Gram - ,

Streptococo, Anaerobios

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELTIS CRONICA

• Factores en reagudización:– Traumatismos directos– Mal estado nutritivo– Frío y humedad persistente– Alcoholismo– Diabetes– Inmunodepresión

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELTIS CRONICA

• CLINICA:– Asintomático mientras esté inactivo– Reagudización:

• Dolor• Edema • Signos inflamatorios focales• Fístulas• CEG

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS CRONICA

• IMAGENOLOGÍA:– Zonas necróticas

densas– Engrosamiento cortical– Abscesos intraoseos– Secuestros– Involucro– Deformación osea

OSTEOMIELITIS

ABSCESOS DE BRODIE

OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO

• Tratamiento de las agudizaciones

• Reagudizacíón leve:– Antibióticos orales

• El tratamiento no permitirá erradicar la infección.

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO

• INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO:– Reagudización hiperaguda– Reagudización con supuración crónica– Signos inflamatorios refractarios a

tratamiento médico

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO

• Retirar foco infeccioso

• No iniciar terapia hasta aislar un gérmen

• Antibiótico terapia ( 4-6 sem parenteral )

• Depósito de antibióticos locales

OSTEOMIELITIS

PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS E INFECCION

• Factores paciente dependientes– Estado nutricional ( alb > 3-4 lin< 1500 )– Estado inmunollógico

• DM• Alcoholismo• Corticoides, etc

• Factores médico dependientes:– Preparación de la piel– Asepsia en pabellón– Antibiótocós profilácticos

OSTEOMIELITIS

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

• Def: Enf inflamatoria crónica producida por el micobacterium tuberculoso.

• 80% pulmonar• Sólo 7% es osteoarticular• 50% se acompaña de compromiso

pulmonar ( a la Rx )• Coexistencia con lesiones urogenitales

en 20-45% de los casos

VIAS DE INFECCION

• HEMATOGENA:– Foco 1° tuberculoso– Via hematógena– Localización esquelética

TBC

ANATOMIA PATOLOGICA

• Ubicación inicial el tejido subsinovial linfoideo.

• Formas clínicas:– Granulosa: Sinovitis riciforme– Caseosa:Muy agresiva

TBC

CLINICA

• Cronicidad• Edad: Cualquiera

– Más frecuente en adultos jóvenes y niños

• Localización:– 50% en columna– 80% en columna, cadera y

rodilla

TBC

CLINICA

• Sintomas generales

• Dolor

• Aumento de volumen: Tumor blanco por sinovitis

• Abcesos localizados fríos

• Atrofia muscular

• Claudicación

TBC

CLINICA

• Otras formas clínicas:– Osteomielitis TBC: rara

• Trocanteritis TBC• Espina ventosa• Osteomielitis calcaneo

TBC

LABORATORIO

• Hemograma-VHS

• PPD

• Rx tórax

• Rx local

• Estudio líquido sinovial

• Baciloscopía

TBC

IMAGENOLOGIA

• Disminución del espacio articular• Osteoporosis• Aumento de partes blandas• Borramiento de contornos

articulares• Caries articulares• Destrucción epifisiaria• Destrucción discal en columna

TBC

TRATAMIENTO

• De la enfermedad general

• Cirugía:– Diagnóstica: biopsia– Terapéutica:

• Aseo quirúrgico• Artrosis sintomática• Espondilitis TBC con compresión medular• Anquilosis cadera

TBC