11 Fórum Nacional da SBACV Recentes avanços em cirurgia de varizes tronculares primárias dos MMII: uma nova visão

No presente artigo são apresentados os resultados do 11 Fórum Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, que versou sobre: " Recentes avanços em

cirurgia de varizes tronculares primárias dos MMII", compilados por uma Comissão de Síntese, a partir de discussões realizadas em 8 Regionais da SBACV. .

As principais conclusões foram: 1- Existe, atualmente, um consenso sobre o valor de se preservar a veia safena magna, sem

prejuízo do resultado cirúrgico funcional e estético, devendo-se avaliar a capacidade de recuperação da safena em direção à normalidade, informando o paciente sobre a técnica utilizada.

2- Que talvez a técnica CHIVA seja muito complicada para tal preservação e que ainda necessite de melhores estudos para justificar seu emprego, podendo ser substituídas por outras técnicas, sendo sugerida como uma alternativa a técnica de Hammarsten et alo

3- Foi considerado de grande importância o uso de Duplex Scan pré e pós-operatório na cirurgia de varizes, sendo entretanto urua técnica observador e aparelho dependente, podendo ainda, encarecer o custo do tratamento.

4- A cirurgia ambulatorial dentro de critérios aprovados no I Fórum Nacional da SBACV pode ter um melhor custolbenefício no tratamento das varizes e tem melhor aceitação por parte do doente.

5- Não existe ainda um consenso sobre a melhor técnica para tratamento da veia safena parva insuficiente, (com ou sem fleboextração) e no tratamento das varizes relacionadas às veias pudendas.

6- Existe a necessidade de um maior número de publicações e divulgação dos trabalhos que estão sendo realizados no Brasil sobre o assunto.

Unitermos: Veias, veias varicosas, cirurgia venosa.

MÓDULO I

Tratamento cirúrgico con­servador das varizes dos MMII estudado por Ham­marsten et 01. I

1.1 - Quais as vantagens da cirurgia conservadora estudada por Ham­marsten et aP?

Estes autores realizaram estudo prospectivo, randomizado e con­trolado, com quatro a cinco anos de observação pós-operatória de todos os casos estudados. Os pacientes foram estudados por avaliação clínica com metodologia descrita, por flebo-

grafia ascendente e descendente, pletismografia e ultra-sonografia. Os autores compararam os resultados das cirurgias conservadora e radical (grupo controle), observando os mesmos bons resultados clínicos no grupo em que a safena não foi retirada (89%) e no que a mesma foi removida por fleboextração (88%). Em ambos obtiveram os mesmos resultados hemodinâmicos refletidos por au­mento significativo do tempo de retorno venoso, avaliado pela pIe­tismografia. O aumento foi esta­tisticamente significativo em ambos os grupos, ao nível de 0,001. Com estes resultados os autores concluem que a fleboextração da safena magna per si não tem valor terapêutico se for

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Coordenação Nacional

Solange Seguro Evangelista Médica Contratada do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas, UFMG. Membro Titular da SBACV

Coordenação Cientifica

FranKlin Pinto Fonseca Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG. Diretor do Departamento de Flebologia da SBACV Membro Titular da SBACV

Comissão de Síntese

Edno Lopes Caldeira Cirurgião Vascular do Hospital São Camilo, Belo Horizonte - MG. Membro Titular da SBACV

Franklin Pinto Fonseca Solange Seguro Meyge Evangelista Vânia Braga Presidente da Regional da SBACV do Pará. Angiologista do Hospital Beneficiente do Pará

Regionais Participantes Goiânia. Minas Gerais. Paraná. Pernambuco. Pará. Rio de Janeiro. São Paulo e Sergipe

Presidência da SBACV

Bonno van Bellen Presidente da SBCV Responsável pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia

. Vascular da Beneficência Portuguesa (SP). Membro Titular da SBACV

realizada uma cirurgia conservadora, com uma técnica perfeita. Estudos de ultra-sonografia verificaram que 88% das safenas preservadas estavam em condições de serem usadas em cirur­gia de revascularização dos MMII pelos critérios de Leather, e pelos critérios de Seeger, 78%.

A opinião da maioria dos par­ticipantes do II Fórum foi de que a cirurgia conservadora é a melhor forma de conciliar a "cura" da insu­ficiência venosa com a preservação da safena, para possível utilização posterior como enxerto arterial nas revascuIarizações periféricas e das

, .

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coronárias. Sabidamente, essa veia é superior a qualquer outro substituto arterial ou venoso . Foi ressaltada ainda a menor morbidade da cirurgia conservadora, que pode ser realizada s·ob anestesia local (citados os cui­dados de que o anestesista deve estar sempre presente para sedação e monitorização do paciente, como enfatizado no I Fórum), mantendo bons resultados clínicos e estéticos. Conclui-se pelos relatórios que a técnica de ressecção radical está sendo cada vez menos praticada . Outro aspecto mencionado é que a cirurgia em regime ambulatorial acarreta grandes vantagens para o sistema de saúde, melhoria do custol benefício e cobertura da população, pois o leito hospitalar representa um afunilamento no sistema de saúde . Finalmente, foi observado que a proposta de cirurgia ambulatorial sob anestesia local tem uma aceitação maior por parte do paciente.

1.2 - Quais as implicações do tra­balho de Rutherford et al. 3 na cirurgia das varizes tronculares primárias dos MMII?

Algumas Regionais afirmaram que este trabalho reforça o de Ham­marsten et a!. I, em que pese a veri­ficação de Rutherford et a1. 3 ter sido feita em veias não varicosas. Foi unâ­nime a opinião de que devem ser melhor estudadas as indicações cirúr­gicas das varizes tronculares de MMII a fim de preservar-se, cada vez mais, a safena interna para posterior utilização em enxertos arteriais. Houve ressalvas quanto à necessidade de um maior tempo de seguimento àqueles pacientes com veias muito dilatadas e submetidos a ligadura.

1.3 . Como conciliar os objetivos da cirurgia das varizes dos MMII com as necessidades da cirurgia e caro dfaca2?

A opinião para limitar-se as cirur­gias radicais a casos extremos foi pre­dominante no Fórum: a safena deve

ser preservada sempre que possível, quando não estiver comprometida por doença degenerativa que impeça sua utilização como enxerto arterial.

Foi questionado se a safena doente serve como enxerto biológico, prin­cipalmente na cirurgia de coronária, por algumas Regionais. Houve apre­sentação em uma das Regionais da experiência com cirurgia conser­vadora onde a safena magna, dilatada no pré operatório, volta ao calibre normal no pós-operatório, assim como o tempo de retorno venoso médio. Na maioria dos casos, no pós­operatório, praticamente todos os segmentos da safena, anteriormente dilatados, apresentam aspectos nor­mais ao duplex scan. Em poucos casos foram encontrados segmentos que não estariam em condições ideais para se tornar substitutos arteriais.

São conclusões dos debates nas Regionais e no Fórum que o cirurgião deve procurar preservar a safena interna sem prejuízo do resultado cirúrgico funcional e estético, ava­liando-se a capacidade de recu­peração da safena, ou de segmento da mesma, em direção à normalidade após uma cirurgia conservadora, e informando o paciente sobre a técnica utilizada. Sob esse aspecto, as ava­liações pré e pós-operatórias com o duplex scan são de suma importância.

A cura hemodinâmica da insuficiência venosa ambu­latorial - CHIVA

2.1 - Diferenças entre a técnica CHIVA e a técnica da cirurgia conservadora de varizes tronculares primárias estu­dada por Hammarsten et aI.'

Foi ressaltado , no todo ou em parte, nas diversas Regionais, que em

. ambas as técnicas a safena magna com refluxo é ligada rente à veia femora!. A diferença entre as duas é que na CHIVA não são ligadas nem

Comissão de Síntese do 11 Fórum

as tributárias da croça nem as per­furantes com refluxo, mantendo-se as perfurantes de reentrada para con­servar as vias de drenagem. A safena magna com refluxo é ligada de forma escalonada distalmente às perfurantes com refluxo, fracionando a coluna de pressão sanguínea. Na técnica des­crita por Hammarsten et aLI, todas as tributárias da croça são ligadas e seccionadas, a safena magna é ligada e seccionada junto à veia femoral comum, todas as perfurantes com refluxo são ligadas e seccionadas, e as veias varicosas retiradas por pequenas incisões.

O trabalho sobre a técnica CHIVA, como qescrito por seu idealizador, Claude Franceschi5, está à disposi­ção, nas Regionais da SBACV, dos associados que desejarem entendê-la totalmente. Essa técnica tem sido alvo de críticas na literatura.

No Fórum, a técnica CHIVA foi de­monstrada minuciosamente em vídeo na Regional do Rio de Janeiro.

2.2 • Críticas de G. Franco 4 à CHIVA As Regionais citaram no Fórum as

críticas levantadas por G. Franco4.

Franco salienta que procedimentos menos complicados que a técnica CHIVA e que preservem também a safena interna apresentam resultados satisfatórios . Acrescenta que a CHIVA considera apenas a cura hemodinâmica, não considerando alterações parietais das veias pro­vadas por estudos histoquímicos e de alterações genéticas, fato que na verdade não é considerado em qual­quer dos procedimentos existentes.

Quando a safena magna é ligada e seccionada em vários locais, as chances de trombose parcial ou total de segmentos da safena aumentam.

A durabilidade do fracionamento da coluna de pressão na safena magna por ligaduras e secções escalonadas é questionada devido à possibilidade de desenvolvimento de circulação colateral entre as extremidades dos

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segmentos da safena separados cirur­gicamente. É impossível prever a evolução do.s pacientes e as alte­rações hemodinâmicas diárias que ocorrem com as ati vidades habituais.

A permanência de perfurantes com refluxo pode ser ,a causa de recidivas futuras.

As tributárias da croça da safena magna deixadas sem ligar e seccionar podem ser a causa também de futuras recidivas, sempre de correção mais trabalhosa devido à fibrose local provocada pela primeira cirurgia.

As críticas de Franco foram con­sideradas bem fundamentadas pelas Regionais e ressaltam que a técnica CHIVA necessita de um estudo fisio­patológico mais profundo .

o duplex scan a cores no estudo do sistema venoso superficial do MMII

3.1 - Importância do estudo do sis­tema venoso profundo com o duplex scan (OS) na avaliação das varizes primárias dos MMII 7

O estudo do sistema venoso pro­fundo com o duplex scan (DS) foi considerado fundamental para di­ferenciar varizes primárias das se­cundárias. O DS pode esclarecer dúvidas surgidas ao exame clínico o,u à dopplerometria de ondas contínuas, tais corno: obstruções, insuficiência valvular, alterações parietais, entre outras.

3.2 - Estudo da croça com o OS no pré-operatório de varizes tronculares dos MMII

O estudo da croça com o DS avalia se há ou não refluxo na junção sa­feno-femoral ou se o refluxo é pro­veniente de tributária da croça com transferência de refluxo para a safena magna distalmente. Permite verificar o diâmetro da safena nessa região, se há ectasia venosa da safena e em que

posição e extensão, se há duplicação da safena e com qual tipo anatômico. Esse estudo propicia a investigação da presença de veias subcutâneas da região ínguino-gênito-crural com junção direta com a veia femoral comum nas proximidades da croça e a presença de refluxo nessas veias. Essas veias com refluxo podem pro­vocar recidivas futuras, constituindo­se em uma espécie de armadilha para o cirurgião. O ultra-sonografista deve ter conhecimento da grande variação anatômica desta região. O Fórum considerou o estudo com DS fun­damental para o planejamento cirúr­gico.

3.3 - Estudo do tronco da veia safena magna com o OS no pré-operatório de varizes tronculares primárias dos MMII

O estudo com o DS da safena magna em toda sua extensão permite determinar o diâmetro da safena em vários níveis, a localização e ex­tensão do refluxo, a presença ou não de dilatações ou ectasias, suas lo­calizações e extensões, bem como de trombos e duplicações7•

3.4 - Estudo com o OS das perfurantes com refluxo no pré-operatório de varizes tronculares primárias dos MMII

Houve manifestação unânime no Fórum de que o exame feito por ultra­sonografista competente e com má­quina de boa qualidade detecta e localiza com precisão as perfurantes com refluxo, permitindo ao cirurgião realizar cirurgia de alta qualidade técnica, diminuindo o número de recidivas.

3.5 - Avaliação pós-operatória com o OS na cirurgia de varizes tronculares dos MMII

É de grande utilidade para cons­tatar se há refluxo do sistema venoso profundo para o superficial, na região ínguino-crural, por outras veias que não a safena magna. O exame pode ainda detectar a presença de per-

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furantes com refluxo que não foram ligadas e seccionadas. Nas cirurgias conservadoras, é de valor para estudar a safena magna preservada quanto às diferenças de diâmetro no pós-ope­ratório, presença e extensão de trom­bos, características do fluxo pós­operatório na safena, estado da pa­rede venosa, presença e característica do fluxo em perfurante de reentrada.

No Fórum foi levantado que atual­mente é problemático efetuar-se o DS em todos os casos devido ao grande número de cirurgias realizadas, não havendo ultra-sonografistas espe­cializados e aparelhagem suficiente para atender à demanda. Acrescente­se o custo do exame para as condições sócio-econômicas da população. En­tretanto, em quase todas as Regionais foi afirmado que o exame é de grande valor para avaliar a eficácia do tratamento cirúrgico. O valor da flebografia, quando não há pos­sibilidade de uso desse aparelho, foi também mencionado.

Veia safena parva

4.1 - o valor do duplex scan na lo­calização da junção da safena parva com o sistema venoso profundo e/ou com veias do sistema superficial

As variações anatômicas da junção safeno-poplítea podem estar pre­sentes em até 30% dos casos . A parva faz' junção com a veia poplítea em vários níveis, sendo o DS útil para localizar a projeção cutânea dessa junção, que pode ser marcada na pele no pré-operatório, facilitando o trabalho do cirurgiã0 9

• A safena parva pode ainda fazer junção com outra veia do sistema profundo ou com a safena magna. Na maioria dos casos, a junção da parva com a veia poplítea situa-se de três a cinco centímetros proximalmente à fossa poplítea, mas em alguns casos a junção pode situar­se de dez a 14 centímetros desses

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níveis e, em casos raros, distalmente à fossa poplítea. A safena parva pode não fazer conexão com a veia poplítea e sim com outras veias que seguem proximalmente na face posterior da coxa, drenando diretamente para veias da musculatura glútea. O duplex scan permite que se faça um ma­peamento de toda essa complexa e variável anatomia, aprimorando o planejamento cirúrgico.

4.2 - Perfurantes com refluxo na fossa poplrtea distintas da safena parva

Há veias comunicantes posteriores do joelho que podem ou não fazer conexão com a safena parva e apre­sentar-se com refluxo, devendo ser ligadas e seccionadas cirurgicamente, evitando o aparecimento precoce de recidivas. O ultra-sonografista deve sempre procurar localizar essas veias e não apenas estudar a safena parva.

4.3 - Há necessidade de fleboextra­ção da safena parva quando a mes­ma se apresenta com refluxo, no tratamento cirúrgico das varizes tron­culares primárias dos MMII?

Não houve consenso nas con­clusões das Regionais no Fórum.

Parte conclui pela necessidade da fleboextração . Outros discutiram se o melhor tratamento é a ressecção quando no mapeamento . duplex há refluxo e não há varizes; nesses casos, sugeriu-se que estudos poste­riores poderiam quantificar o refluxo. Outra parte optou pela conduta con­servadora face à possibilidade de pos­terior utilização como enxerto autó­logo, só recomendando a fleboextra­ção quando a safena parva estiver inutilizável para derivação arterial. Há quem defenda a ligadura da safena parva em sua junção com a veia poplítea, com preservação da veia safena parva . Outros, além dessa justificativa, consideraram que a fleboextração da safena parva nem sempre é indicada, sendo mesmo contra-indicada por alguns autores devido à íntima relação com estru-

turas nervosas e ao grande número de variações anatômicas desta, o que acarreta maior morbidade do pro­cedimento. A Comissão de Síntese sugere que esse tema seja mais de­batido nos eventos da especialidade, em busca de um consenso, uma vez que os participantes ficaram di­vididos em condutas diferentes.

Varizes relacionadas com as veias pudendas externas

5.1 - Descrição anátomo-clfnica das velas pudendas externas quanto a suas origens, conexões, terminações e extensões 10

As veias pudendas podem apre­sentar origem simples, com um único ramo, ou dupla, com dois ramos, podendo formar em delta na região gênito-crural, ou complexa (mais de dois ramos) . São responsáveis pela maior parte da drenagem superficial da região genital.

As conexões podem ser: o Diretas, com a rede parieto-abdo­

minaI. o Indiretas, com a rede para-pu­

biana (genital, perineal ou anal). o Internas com as veias labiais

anteriores o Póstero-internas com as veias

perineais superficiais e/ou com as vejas hemorroidárias.

• Súpero-externas com as veias pré e subpubianas e com as veias parieto­abdominais.

As terminações podem ser: o Na veia safena magna: alta,

média e baixa. o Em veias safenas acessórias:

mediaI ou lateral. As terminações não safenianas

podem ser para as veias de Cruveillier, de Giacomini, glútea ou crural.

São as extensões das veias pu­dendas externas que conferem ao seu estudo interesse e importância espe-

Comissão de Sfntese do 11 Fórum

clals . As veias pudendas podem transferir ou veicular refluxo venoso a grande distância no território da safena magna e em outros territórios . Essas transferências de refluxo po­dem provocar varizes maiores .

Foram constatadas grandes diver­gências nas respostas do Fórum. Houve Regionais nas quais foi re­conhecida por unanimidade a impor­tância das varizes em veias pudendas externas, com apresentação de casos com minuciosa documentação, en­quanto outras consideraram ter ex­periência pequena para fazer as cor­relações solicitadas.

5.2 - Tratamento cirúrgico das varizes relacionadas às veias pudendas ex­ternas.

O tratamento cirúrgico está reser­vado às varizes pudendas maiores, ou seja, aquelas que na definição de Dortu se caracterizam pela extrema difusão, desenvolvendo-se a partir de um ou vários ramos, atingindo dois ou três segmentos do membro, pre­sença quase constante de transtorno s funcionais e refluxo ao Doppler. A cirurgia é feita através de flebo­extração escalonada com mini-inci­sões, podendo ser usada a anestesia local em ambiente ambulatorial.

Para as veias pudendas menores (ausência de difusão além do espaço genito-crural, ausência de transtornos funcionais ou refluxo ao Doppler), fica reservado o tratamento esclero­terápico .

Constatou-se a necessidade de um maior número de publicações e de melhor divulgação dos trabalhos rea­lizados no Brasil relacionados a técnicas cirúrgicas conservadoras e que tragam em seu bojo também preo­cupação estética.

Considerou-se no Fórum que é possível obter-se resultados seme­lhantes ou melhores com técnicas

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menos complicadas que a CHIVA. A técnica de Harmmarsten foi conside­rada uma boa opção para se preservar a safena.

A necessidade da fleboextração da veia safena parva insuficiente e o tratamento cirúrgico das varizes rela­cionadas às veias pudendas externas continuam sendo considerados assun­tos para outros debates , em busca de um consenso .

Foi enfatizada a importância do DS no pré e pós-operatório da cirurgia de varizes, mencionando-se que o DS é examinador dependente, que o ultra­sonografista deve ter alta capacidade técnica e profundo conhecimento de anatomia e fisiopatologia venosa.

MÓDULOS I e 11 L HAMMARSTEN J, PEDERSEN P,

CEDERLUNG C, CAMPANELLO M. Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long­termfollow up. Eur JVasc Surg4:361-4, 1990.

2. MELLIERE D, CALES B, MARTIN JONATHAN C, SCHADECK M . Nécessité de concilier les objectifs du traitement des varices et de la chirurgie artérielle. J Mal Vasc 16: 171-8, 1991.

3. RUTHERFORD RB, SAWYER JD,

Considerados os aspectos sócio­econômicos do país, que dificultam a aquisição de aparelhos de última geração e a solicitação dos exames, e o benefício da cirurgia conser­vadora no sistema de saúde, foi enfatizado o valor do exame clínico e dos métodos não-invasivos no diagnóstico e na definição de técni­cas cirúrgicas .

O valor de se preservar a safena foi, sem dúvida, levado a um consenso.

A discussão sobre os "recentes avan­ços em cirurgia de varizes tronculares" reforçou aspectos importantes, levantou aspectos controversos e enfatizou as difi­culdades encontradas para a atuação pro­fissional dentro de uma nova visão.

JONES DN. The fate of residual saphenous vein after partial removal or ligation. J Vasc Surg 12:422-8, 1990.

4. FRANCO G. L' "Écolo-Phlebologie" ou le Mythe de CHIVA. Phlebologie 43:173-81,1990.

5. FRANCESCHI C . La cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) . XXV Congres du College Français de Pathologie Vasculaire, 15 mars 1991.

6. FICHELLE JM, CARBONE P, FRANCESCHI C. Résultais de la cure hémodinamique de I 'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA). J Mal Vasc 17:224-8, 1992.

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RECENT ADVANCES IN THE SURGICAL TREATMENT OF PRIMARV VARICOSE VEINS.

The results of the II National Forum of the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery, about "Recent advances in the surgical treatment of primary varicose veins" are presented. These results were put together by a Synthesis Committee, from the discussions realized in 8 Regional Departments of the Society. The conc lusions were :

1- There is now a consensus over the value of preserving the great saphenous vein, without loss in the surgical functional and aesthetic results, but this technique must be discussed with the patient before surgery.

2- The CHIVA technique was considered too complex and that it needs further studies to be routinely used. Instead, other techniques, like the one proposed by Hammarsnten et aI. , was suggested.

3- The use of the Duplex-Scan pre and post-operatively was considered valuable. But it was considered that this technique is operator and apparatus dependent.

4- There is no consensus, at the moment, on which is the best technique to be used in treatment of saphena parva insufficiency and also for the treatment of varices dependent of the pudendal veins.

5- Ambulatorial Surgery, using the criteria previously described in I National Forum, was considered as cost-effective in the treatment of varicose veins and that it is better accepted by the patient.

6- There is the necessity of more publications on trials being realized in our country about this subject.

Key words: Veins, varicose veins, venous surgery.

MÓDULO 111 7. FRANCO G. ÉchO-Dopp1er cou1eur et

exp1oration veineuse superficielle. Ph1ebo1ogie 47:63-75, 1994.

MÓDULO IV 8. SHEPPARD M . The incidence,

diagnosis and management of sapheno-

Trentaf pentoxi . ina

Indicações: Doenças oclusivas arteriais periféricas e distúrbios arte rio-venosos de natureza aterosclerotica ou diabética (ex.: claudicação intermitente, dor em repouso) e distúrbios tróflcos (úlceras âe pernas e gangrena). Alterações circulatórias cerebrais (sequei as áe arteriosclerose cerebral tais como dificuldade na concentração, vertigem

j comprometimento da memória), estados

isquêmicos e pós-apop éticos. Distúrbios circulatórios do olho ou ouvido interno, associados com processos vascutues ~eKenerativos e co mpromet imento da ~~são e audiçã~. Contra­mdlcações: TRENTAL não deve ser unhzaclo em pacientes com hemorragias cerebrais, hemorragia retiniana extensa ou com hipe.rs.ensibilidade à pentoxififi.na. A aprçpriabilidade da administração de Tremal em pacientes com lOfano agudo do miocárdio deve ser estabelecida com cuidado especial e com a devida aten~ão ao espectro d.e efeitos colaterais. poenç~ a~erosclerótlca gra~e coro~anana e ce:ebral ass?c,~da~ a hipertensão e arntmlas cardlacas graves sao contra-tndlcaçoes relativas p.ar~ um tratamento parente~a.1. Precauções.: E!l1bora não tenha sido constatada teratogeOlcldade em anUllalS que receberam o medicamento, deve ser evitada a administração de Tremal durante a gestação. É necessário um a/'uste posológico em pacientes portadores de insuficiência rena bem como em pacientes hipotensos ou com pressão arterial Iábil. Interações medicamentosas: Quando administrado concomitantemente a agentes anti-hipertensivos, Trenta! pode potencia!izar a ação destes. Nesses casos, a dose de T rema I deve ser ajustada. A administração de altas doses de TRENTAL por via parenteral em pacientes diabéticos controlados por insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, pode intensificar a a~ão hipoglicemiante desses preparados. Nesses casos, é necessáno redUZir a dose da insulina ou do hipoglicemiante oral durante a terapia com TRENTAL. Reações adversas: Distúrbios gastrintestinais (ex.: sensação de pressão ou repleção no epigástrio, náuseas, vômitos, diarréia), cefaléia ou tontura p'odem ocorrer) pOdendo ser necessária, em casos isolados, a aescontinuação do tratamento. Agitação e distúrbios no sono podem ocorrer em casos inaividuais. Muito raramente tem SIdo relatado rubor facial ou

poplitea1 incompetence. Phlebo1ogy 1:23-32, 1986.

9. VASDEKIS SN, CLARKE GH, HOBBS JT, NICOLAIDES AN. Evaluation of non-invasive and invasive methods in the assessment of short saphenous vein termination. Br J Surg

sensação de calor ("flush"), arritmia (ex.: taquicardia), angina do peito ou hipotens~~,.principalme~te relaCiOnados c~m. d~ses elevadas de pentoxlfllma. Nestas sItuações, deve-se diminUir a posologia diária admi!1istrada ou mesmo .descont5~u.ar o tratamento ~10S casos mais graves. J3.eações de ~1~e!senslbl!Jdade cutânea taIS como prUrIdo, ente ma, urtIcana ou e~ema angioneurótico são extremamente raras e geralmente regndem rapidamente com a interrupção do tratamento. Em siruações ocasionais, têm sido relatadas reações de hipersensibilidade, algumas vezes progredindo para choque. Raríssi mas vezes têm sido relatados fenômenos de nemorragia (cutânea, mucosa, trato gastrointestinal) em pacientes tratados com Trental com ou sem anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária. At~ o momento, não. pode ser comprovaéla uma relação causa/efeito entre o uso de Trent~ l e a ocorrência de sangrame!1t~s, l!l~s esta não pode ser exclUlda por c.omple~o. .uma dlmlnulçao no número de plaquetas (trombocltogeOla) fOI observada em alguns poucos casos. Posologia: TRENTAL 400 - drágeas: Caso não haja orientação médica diferente, a dose usual é de uma drágea de Trental 400 duas ou três vezes ao dia, ingerida inteira com um pouco de líquido após as refeições. Em pacientes com pressão arterial baixa ou lábi l ou com disfunção renal acentuada, deve­se ajustar a dose individualmente. TRENTAL - solução injetável: TRENT AL pode ser administrado através de infusão endovenosa e também através de injeção endovenosa. Extensa experi~ncia da prática clínica tem demonstrado ser a terapia por 1l1fusão endovenosa a forma mais efetiva e melhor tolerada de administração parenteral de TrentaL A preferência deve, desta forma, ser dada a esta via de aplicação sempre que possíveL TRENTAL 400 - dráoeas pode ser prescrito para suplementar o tratamento parenteraF. Terapia de infusão: Infusão endovenosa: Dependendo da severidade da doença vascular, peso corpóreo do paciente e fatores de tolerabilidade, a terapIa por infusão endovenosa pode ser impl ementada usando-se o seguinte esquema: Uma infusão endovenosa pela manhã e à tarde, cada uma de 200 mg ou 300 mg de pentoxlfilina em 250 ou 500 ml de líquido durante um período de 120 a 180 minutos. Uma administração oral adic ionai de 2 drágeas de TRENTAL 400 pode ser indicada após a ,infusão da tarde. Ql,la!1do as duas 1l1fusões apresentarem um Intervalo longo, a admlOlstração de 1 drágea de iRENTAL 400 yode ser transferida para a hora do almoço. Quando as condiçoes locais ou fatores de tolerabilidade per':li.tirem soment~. uma infusão endoven,osa diária, a adminIStração oral adiCionai de TRENTAL 400 e recomendada na dose de 3 (2+1) drágeas divididas durante o dia (meio-dia e à

76:929-32, 1989. MÓDULO V

1O.DORTU J, DORTU J-A. Les veines honteuse externes. Étude anatomo­cli niqu e, 1eur traitement par la ph1ébectomie ambu1atoire. Ph1ebo1ogie 43:329-55, 1990.

noite) após a infusão endovenosa. Uma infusão endovenosa de 24 horas gota-a-gota pode ser indicada em casos mais avançados, especialmente em J'~c lentes com dorde r~pouso severa e gangrena ou ulceração (estaglOs III e IV de Fontalne). Em geral, a ?ose de 24 horas de TRENTAL para administração parenteral nao deve exceder 1200 mg de pentoxifilin. e a dose Individual pode ser baseada na fórmula: 0,6 mg de pentoxifilina por Kg de peso corpóreo por hora. A dose diána calculada desta forma seria 1000 mg de pentoxifilina para um paciente pesando 70 Kg e 1150 !l1g de pentoxifilina para .um paciente de "80 Kg. O v?rume de mfusão deve ser estabelecIdo oaseado nas doenças subjJcentes e geralmente será entre 1000 e 1500 ml nas 24 horas. Terapia de mjeção: Injeção endovenosa: A injeção endovenosa deve ser administrada lentamente por um período de 5 minutos com o paciente deitado. Uma injeção endovenosa não deve, de forma alguma, ser repetida imediatamente após a primeira. Tratamento adjunto e acompanhamento: A formulação oral de TRENTAL 400 - drágeas pode ser prescrita para suplementar o tratamento por infusão ou injeção endovenosa. Após o início da melhora do quadro, o tratamento pode ser continuado com a medicação oral somenre. Administração: Os tempos de infusão e injeção não devem ser menores do que os estabelecidos acima. Solução salina fisio lógica, solução de Ringer lactato, solução de glicose ou outros substitutos sanguíneos convencionais podem ser usados como líquidos de infusão. A compatibilidade com a solu~ão a ser utilizada deve ser testada em cada caso antes da admiOlstração. Pacientes com insuficiência cardíaca necessitam tratamento apropriado. Grandes quantidades de líquidos (infusão) devem ser evitadas em tais casos. O ajuste posológico é necessário em pacientes com função renal comprometida. Apresentações: TRENTAL 400 - drágeas - embalagens com 20. TRENTAL solução injetável - embalagens com 5 ampolas de 5 m1. Composições: TRENTAL 400 - cada drágea contém -Pentoxifilina 400 mg; Excipiente q.s.p. 1 drágea; TRENTAL solução injetável - cada ml contém: Pentoxifilina 20 mg; Veículo q.s.p. 1 ml. 1B260292

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CIR. VASCo ANGIOL. 11 : 49-54, 1995