Etni Yáñez Duarte Etni Yáñez Duarte

Universidad de Santiago de ChileUniversidad de Santiago de Chile

Hospital San JoséHospital San José

Introducción GeneralidadesGeneralidades

El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma.

La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas y de éstas la más frecuente es el carcinoma que se origina de las células productoras de mucus. (las células parietales no son originarias de este tumor).

Epidemiología Es el segundo cáncer más común en el mundo.

934000 casos nuevos por año (2002)

Su incidencia varia en forma importante de un país a otro.

Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos

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Relación H/M 2,6:1,

7º y 8º décadas de la vida son los más afectados X 65 años. Pero CG incipiente 40-45 años.

USA: 7 X 100000 habitantes

JAPÓN: 80 X 100000 habitantes

CHILE 20 X 100000 habitantes

COSTA RICA 23 X 100000 habitantes

COLOMBIA 17 X 100000 habitantes

Incidencia

Epidemiología

El pronóstico de ésta neoplasia está en El pronóstico de ésta neoplasia está en directa relación con el estadío al momento de directa relación con el estadío al momento de la confirmación diagnóstica.la confirmación diagnóstica.

Chile: la mitad de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico.

La supervivencia del CG a los 5 años se sitúa entre 5-15 % globalmente.

Mucosa

Muscular de la mucosa

SubmucosaOblicua int

Circular media

Longitudinal ext.

Muscular

MuscularSerosa

Peritoneo

visceral

Lig.

Lig.

hepá

togá

stri

co

hepá

togá

stri

co

Lig. hepatoduodenal

Lig. hepatoduodenal

Epiplón menor

Epiplón mayor

Epiplón mayor

Tronco Tronco celiacoceliaco

A. Gástrica IzA. Gástrica Iz

A. Gástrica A. Gástrica DeDe

A. esplénica

A. Gástricas cortas

A. Gastroepiploica izA. Gastroepiploica iz

A. Gastroepiploica DeA. Gastroepiploica De

A. Gastroduodenal

A. Hepática común

A. Hepática propia

Etiología y patogenia1.1. Gastritis atrófica crónica e infección.Gastritis atrófica crónica e infección. 80-90% de pacientes con CG se le encuentra

gastritis atrófica Se estima que el 10% de las personas con

gastritis atrófica desarrollará CG en los próximos 15 años.

2.2. Factores genéticos: Factores genéticos: tipo sanguíneo A, tres a cuatro veces mayor en familiares.

3.3. La infección por H. pylori: La infección por H. pylori: lesión inflamatoria que condiciona a inflamación superficial, atrofia y metaplasia intestinal.

Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori

Gastritis crónica Gastritis crónica

Atrofia gástrica Atrofia gástrica Metaplasia intestinal Metaplasia intestinal

Displasia Displasia

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER CANCER GASTRICOGASTRICO

METÁSTASIS

Factores de riesgoFactores de riesgo Sexo masculino.

Edad avanzada.

Habitantes de Japón, Islandia, Chile,

Colombia, Costa Rica.

Dietas con alto contenido de sal y

alimentos ahumados.

Nitrosaminas.

Consumo de cigarrillos.

Bajo nivel socio económico.

Helicobacter pylori.

mineros, en gomas o expuestos a

asbesto y aserrín

Anemia perniciosa.Anemia perniciosa.

Gastritis crónica atrófica.Gastritis crónica atrófica.

Metaplasia intestinal.

Factores genéticos.

síndrome de Peutz-Jeghers

Gastrectomía solaGastrectomía sola

Cuadro clínicoCuadro clínicoBaja de peso 92%Dolor abdominal 74%Anorexia 60%Vómitos 46%Plenitud epigástrica 35%Hemorragia digestiva 20%Disfagia 20%Asintomática 2%

Examen FísicoExamen Físico

Cáncer incipiente : negativo

Cáncer avanzado

84 % Enflaquecimiento59 % palidez Anemia ferropriva30 % masa palpable11 % hepatomegalia11 % Ascitis

Signos paraneoplásicosAcantosis nigricansDermatomiositisAnemia hemolíticaCIDPTTTromboflebitis migratoriasSindrome nefríticio

Cuadro clínicoCuadro clínicoMasa epigástrica palpable (30%).Metástasis (10%):

Ganglio supraclavicular palpable (Ganglio de Wirchow).

Ganglio periumbilical (Hermana Maria José).Prolapso rectal de Blumer.Ascitis.Ictericia.Hepatomegalia tumoral.Masa pelviana (Tumor de Krukenberg).

Endoscopía digestiva alta con biopsia.

Radiografía de esófago, estómago y

duodeno (doble contraste)

TC de abdomen y pelvis.

Laparoscopía de diagnóstico.

Exámenes de laboratorio

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico

es la EDA asociada a biopsia y estudio histológico.

Para Chile se recomienda el tamizaje en adultos sintomáticos como método de detección precoz del CG.

Se recomienda realizar EDA en todo paciente: Mayor de 40 años Epigastralgia de más de 15 días de duración asociada o no

a: Hemorragia digestiva Anemia de causa no precisa Baja de peso no aclarada Sensación de plenitud gástrica, principalmente postprandial CEG Disfagia Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo

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Morfología y clasificación Morfología y clasificación

El carcinoma gástrico se clasifica según:

1.La profundidad de la invasión

2.Patrón macroscópico

3.Subtipo histológico

4.Clasificación quirúrgica

ProfundidadProfundidad.Carcinoma gástrico tempranoCarcinoma gástrico temprano1962 sociedad endoscópica Japonesa.

La profundidad de la invasión está limitada a la

mucosa o submucosa.

No tardío, no avanzado, no sintomático, no

grande y por lo tanto curable.

5-20% compromiso nódulos linfáticos.

La mayoría en estómago distal

ProfundidadProfundidadCarcinoma gástrico avanzadoCarcinoma gástrico avanzado

Ha penetrado la capa muscular

Usualmente con extensión distante o por

contigüidad

Escasa posibilidad de curación

Adenocarcinoma : 95% Intestinal Difuso

Linfoma.CarcinoideLeiomiosarcomaCarcinoma de células escamosas

Clasificación histológicaClasificación histológica

Clasificación quirúrgica Clasificación quirúrgica

TNM INTERNACIONAL TNM INTERNACIONAL

Diseminación Diseminación Extensión directa

Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de douglas (escudo de blumer).

Hematógena porta o sistémica.

Linfática.G. RegionalesSupraclaviculares virchowUmbilicales de la hermana Mary Joseph

Profundidad de invasión en la pared

Tratamiento Tratamiento El único tratamiento efectivo: resección quirúrgicaresección quirúrgica.

Mejores resultados : -Preparación nutricional-Cirugía meticulosa y adecuada-Uso de drenajes -Reposo esofagoyeyunal (10 días)-Apoyo respiratorio-Nutrición parenteral y enteral

Bases de la cirugía: -Resección completa del tu con márgenes libres.

-Disección ganglionar completa

TratamientoTratamiento

Clave cirugía resección de todos los ganglios linfáticos de la barrera ganglionar siguiente a la comprometida macroscopicamente.

40% pacientes en que no había sospecha macroscópica de metástasis se la demostró histológicamente en estudio de ganglios.

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Tratamiento Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente

Tercio inferior o medio: -Gastrectomia subtotal- Gastroduodenoanastomosis- Disección ganglionar N1+N2

Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente

Tercio superior: -Gastrectomía Total -Esplenectomía (Discutible) -Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux -Disección ganglionar N1+N2

Cáncer gástrico avanzadoCáncer gástrico avanzadoTercio superior y medio:

-Gastrectomia total-Esplenectomia-Omentectomia-Pancreatectomia distal (Discutible, se pueden

resecar los ggs. N°11 sin resecar páncreas).-Disección ganglionar N1+N2+N3-Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux

B) Tercio inferior:-Gastrectomia subtotal-Omentectomia-Disección ganglionar N1+N2+N3-Gastroyeyunostomia

Quimioterapia Quimioterapia Sobrevida sube a más del dobleCáncer Avanzado

Coadyuvante en riesgo aumentado de recidiva ( serosa, Meta ganglionar)

Quimioterapia neoadyuvante:Beneficiosa si demuestra disminución del tumor

Quimioterapia coadyuvante:Se usa en el postoperatorioProtocolos actuales: 5 FU

CISPLATINOINTERFERON ALFA

Quimioterapia + RadioterapiaRadioterapia intraoperatoria

ComplicacionesMortalidad 10% total, 3% subtotalComplicaciones respiratoriasInfección herida operatoriaHemorragiaFístula anastomóticaDamping

Sobrevida a los 5 añosSobrevida a los 5 años

o Cáncer incipiente 89%o Cáncer intermedio 74%o Cáncer seroso 20%o Cáncer extra seroso

o Barrera ganglionar 1 75%o Barrera ganglionar 2 25%o Barrera ganglionar 3 5%

Pronóstico Pronóstico