TULBURRI DE CONDUCERE

1.- BLOCURI SINO-ATRIALEMecanismSunt consecina blocrii transmisiei stimulului sinusal prin jonciunea sinoatrial n condiiile n care n nodul sinusal se formeaz n mod regulat acest stimul.Se consider c blocurile sinoatrial sunt datorate unei disfuncie a celulelor T (de tranziie) din nodulul sinusal.

EtiologieCauzele cele mai frecvente ale blocurilor sino-atriale sunt: cardiopatiile primitive sau secundare, miocardita acut, intoxicaiicu digitalice, chinidin, hiperkaliemia, cardiopatii valvulare (n special stenoza i insuficiena aortic), cardiopatii congenitale (DSA, PCA,DSV), intervenii chirurgicale pe cord, hipertonia vagal, hi-persensibilitatea sinusului carotidian.

Clasificaren funcie de gradul blocului la nivelul jonciunii sinoatriale sunttrei grade ale blocului sino-atrial: a.- blocul sinoatrial de gradul I b.- blocul sinoatrial de gradul II c.- blocul sinoatrial de gradul III sau complet

Criterii de diagnostic ECG

a.- Blocul sinoatrial de gradul I - se caracterizeaz prin alungirea timpului de conducere sinoatrial. n mod normal timpul scurs din momentul formrii sti-mulului n nodulul sinusal i nceputul undei P este de 5 10 milisecunde; odat ajuns stimulul n atriu acesta este activat normal i nu se produce nici o manifestare clinic sau electrocardiografic.

b.-Blcoul sinoatrial de gradul II se manifest sub dou tipuri:- blocul sino-atrial de gradul II tip Mobitz I (tipul Wenckebach) se caracterizeaz printr-o cretere progresiv a intervalului dintre formarea stimulului n nodulul sinusal i apariia undei P. Pe electrocardiogram se nregistreaz o scurtare progresiv a ciclurilor P-P care preced pauza. Acest tip de bloc se recunoate pe baza acestei scurtri progressive a intervalelor P-P urmat de o pauz (aspect asemntor aritmiei respiratorii).Durata unui ciclu ntreg (inclusiv pauza) poart numele de timp de izoconducere.

Blocul sinoatrial de gradul II tip Mobitz II este forma ntlnit frecvent n clinic i se datoreaz blocrii unui singur stimul, a doi,trei sau chiar mai muli stimuli emii de nodulul sinusal. Electrocardiografic pe un traseu cu ritm sinusal apar pauze ntre undele P, aceste pauze egale cu un multiplu al intervalului P-P normal.Atunci cnd blocul sino-atrial este 2/1 aspectul este de bradicardie sinusal care la proba de efort sau dup injectarea de atropinai dubleaz frecvena.

Blocul sinoatrial de gradul IIIse caracterizeaz prin absena undei P de origine sinusal.Electrocardiografic: unda P lipsete, complexul QRS i un-da T sunt de origine AV joncional sau ventricular (evadri caren multe cazuri activeaz i miocardul atrial pe cale retrograd).Nu poate fi deosebit de oprirea sinusal sau conducerea sinoventricular.TULBURRI DE CONDUCERE INTER (INTRA)ATRIALESunt consecina blocrii cilor prefereniale de conducere din atrii ducnd la: * diferite aspecte anormale ale undei P alternnd cu aspecte normale ale acesteia aspecte neobinuite ale undeiP durabile n timp.Cile prefereniale sunt: - fasciculul anterior (superior) a lui Bachmann care blocat d modificri ale undei P i a duratei intervalului PQ

- ECG: - lrigirea unei P - aspect bifid al undei P Fasciculul mijlociu (Wenckebach) blocat d:- ECG: - und P difazic de tip + -- - intervalul P-R este scurtat.Fasciculul posterior (Thorel) blocat determin:ECG : - P scurt - PQ = lungFasciculul anterior i mijlociu blocat determin:ECG: - P negativ, predominant n D2,D3 i avF - intervalul P-R scurtat Fasciculul mijlociu i posterior blocat determin:ECG: - P negativ - intervalul P-R alungitFasciculul anterior i posterior blocat determin:ECG: - P amplu, ascuit - intervalul P-R normalCnd sunt blocate toate cele 3 fascicule determin: un bloc sino-atrial.

BLOCURI ATRIO-VENTRICULARESunt tulburri care duc la ntrzierea sau absena stimulului pe calea unic de legtur ntre atrii i ventriculi: nodul atrio-ventricular, fasciculul His i diviziunile acestuia.Gradele de bloc atrioventriculare sunt: Blocul atrio-ventricular de gradul I Mecanism- se produce o alungire a intervalului P-Q (P-R) datorit unei blocri n: nodulul atrio-ventricular (bloc intrano-dal) , intrahisian (bloc intrahisisna) sau infrahisian (bloc infrahi-sian).Aceste precizri ale sediului blocului se fac prin electrocardiogram intracardiac dreapt.Electrocardiograma de suprafa ne poate da unele indicaiiprivind localizarea blocului:

n blocul AV gr I cu complex QRS normal bloc intranodal cel mai frecvent; n blocul AV gr I asociat cu bloc de ramur bloc n oricare partea sistemului de conducere; - n blocul AV gr I asociat cu bloc de ramur stng bloc infrahisian; - n hiperpotasemii i n administrri de chinidin bloc intra atrial sau infrahisian; - n administrrile de digitalice, hipopotasemii, stimulare vaga l bloc intranodal.

Criterii de diagnostic electrocardiografic interval de PR>0,2 secunde (aduli) i PR>0,18 secunde la copii, intervalele sunt constante- fiecare und P este urmat de un complex QRS.

Blocul antrio-ventricular de gradul IISunt tulburri grave care se caracterizeaz prin blocarea intermitent a sistemului de conducere de la atrii ctre ventriculi; o parte din undele P nu sunt succedate de sistole ventriculare.Exist trei tipuri de bloc atrioventricular de gradul II: tipul Mobitz I cu perioade Wenkebach, tipul Mobitz II i tipul cu grad nalt sau avansat.

Blocul atrio-ventricular de gradul II de tip Mobitz I cu perioade WenkebachPerioad Wenkebach = alungirea progresiv a intervaluluiPQ urmat de blocarea unei P (und P neurmat de complex ven-tricular) dup care ncepe o nou perioad.Criterii ECG de diagnostic alungirea progresiv a intervalului P-Q ( R ) de la o btaie la alta, pn cnd ultimul P din perioad este blocat (neurmat de QRS);- intervalele R-R sufer o scurtare progresiv; pauza lung R-R dintre perioade ( i care conine unda P blocat) este mai mic dect de dou ori intervalul P-P de baz.

Blocul atrioventricular gradul II tip Mobitz IISe caracterizeaz prin intervale Pq fixe (constante pe tot traseul i cu totul izolat nesistematizat sau dimpotriv sistematizatun stimul este blocat pe cile de conducere spre ventriculi.Criterii ECG de diagnostic -intermitent apare pe traseu cte o und P blocat (neurmat de QRS); -pauza lung este egal cu de dou ori P-P sau R-R dac nu inter-vin variaii respiratorii fiziologice;- unda P blocat este precedat de intervale P-P de aceeai mrime ca i n restul traseului;-toate intervalele P-Q s fie constante

Blocul atrioventricular de gr.II de grad nalt

Este acea form de bloc n care cel puin dou unde P consecutive sunt blocate.Este produs prin acelai mecanism ca i celelalte tipuri de blocuri(gradul II tip I i tip II).

- intervalul P-Q este acelai- intervalele R-R sunt egale cu multiplii ntregi ai intervalelor P-P blocul poate surveni intermittent, nesistematizat sau sistematizat, durabil ctva timp.

Criterii de diagnostic ECG dup cte o activare condus de la atrii la ventriculi (P urmat deQRST) se constat cel puin dou activri atriale neconduse la ventriculi (P blocat fr QRST); btaia condus la ventriculi se numete captur ventricular;- ritmul undelor P este constant;

Blocul atrioventricular gr.IIIEste o tulburare de conducere caracterizat printr-oactivitate electric atrial i ventricular independente datoritblocrii complete a excitaiei n sistemul de conducere.Sediul blocului atrioventricular complet poate fi nnodulul atrioventricular (suprahisian), n fasciculul His(intrahisian) sau n ramurile fasciculului His (infrahisian).

Criterii de diagnostic ECG

- undele P de tip sinusal se succed ritmic;- complexele QRST se succed de asemenea ritmic;- frecvena ritmului ventricular este alta dect cea atrial - ntre succesiunea undelor P i a complexelor QRS nu este nici o relaie constant, repetabil. Aceasta denot o disociaie atrioventricular prin blocarea complet a conducerii atrioventriculare.

TULBURRI DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

Reprezint o ntrerupere a conducerii impulsurilor prin sistemul joncional atrio-ventricular determinnd blocul de ramurcomplet (sau major); ngreunarea propagrii impulsului produce blocul de ramur inco0mplet (minor).Cauze- infecii cardiotrope: RAA, difterie, infecii virale, miocardite- intoxicaia digitalic- intervenii chirurgicale sau explorri endocavitare cardiacesechele dup repararea unor malformaii congenitale cardiace ( DSV larg, canal atrio-ventricular etc).Adesea tulburrile de conducere intraventriculare se asociaz cumalformaiile congenitale de cord (DSV, TVM, StAP, PCA,DSA).

BLOCUL DE RAMUR1.- Activarea normal a ventriculilorOrdinea de activare normal a miocardului ventricular este urmtoarea: unda de activare vine din fasciculul Hiss i se distribuie ramului stng i drept. Apoi unda de excitaie ajunge n faa stng a septului interventricular i se extinde spre faa dreapt a septului (rezultanta activrii septale se ndreapt de la stnga la dreapta vectorul 1).Urmeaz depolarizarea ventriculului drept pn la vrf (vectorii 2 i 3) apoi extinderea depolarizrii la ventriculul stng de la vrf (vectorul 4) la baza(vectorul 5).

BLOCUL COMPLET DE RAMUR STNGActivarea ventricular n blocul de ramur stngActivarea este perturbat n blocul de ramur stng ncdin etapa iniial. Septul nu mai primete stimulul pe faa sa stng(este blocat). Faa septal dreapt se depolarizeaz precoce prin stimulul sosit fr dificultate pe ramul drept, nct rezultan-ta activrii septale se orienteaz de la dreapta la stnga(vector 1).Urmeaz depolarizarea normal(rapid) a ventriculului drept care devine electronegativ n timp ce ventriculul stng, electropo-zitiv i ateapt stimulul. Se creeaz astfel diferene de potenial orientate de la adreapta(electronegativ) ctre stnga (electropo-zitiv) (vectorii 2,3).Din aproape n aproape stimulul din ventriculul drept activeaz zona apical, forele orientndu-se la stnga i n sus(vectorul 4 i 5).

Urmeaz repolarizarea (vectorul 6 i 7).

Prin proiecia vectorilor succesivi de depolarizare i repolarizare pe derivaiile bipolare se obine aspectul electrocardiografic din blocul (complet) de ramur stng.

Criterii de diagnostic ECG

- creterea duratei QRS cu o pant ascendent rapid, un platou i o pant descendent lent;- apariia unei poriuni ngroate i neregulate n mijlocul lui QRS; segmentul ST subdenivelat n DI, supradenivelat n DIII iar unda T difazic - + n DI i + - n DIII;- amplitudinea segmentului ST nu depete 1/6 din amplitudinea lui QRS iar amplitudinea lui T (opus lui QRS) este n jur de 1/3 din mrimea lui QRS.

Tipuri de bloc de ramur stng n funcie de orientarea vectorial a lui QRS n derivaiile standard:- tipul I axa QRS ntre - 30o i 90o, de forma R1,S2,S3- tipul II axa QRS ntre +30o i 30o , de forma R1R2 S3- tipul III axa QRS ntre + 30o i + 85o, de forma R1R2R3- tipul IV axa QRS n jur de 90o de forma S1R2R3

Activarea ventricular n blocul (complet) de ramur dreapt

Conducerea stimulului este blocat pe ramul drept inct depolarizarea ventriculului drept intrzie. Contrar situaiei nor-male, n blocul de ram drept procesul de depolarizare ncepe n ventriculul stng i sfrete cu cel drept.Ramul stng integru asigur depolarizarea normal a septului determinnd un vector orientat de la stnga la dreapta i de susn jos(vector 1).n continuare se desfoar depolarizarea ventriculului stng genernd vectorii 2,3,4.Ctre sfritul depolarizrii stngi stimulul invadeaz ventriculul drept determinnd fore orientate de la stnga (electronegativ) ctre dreapta (electropozitiv).

Depolarizarea dreapt se desfoar lent (vector 5).Repolarizarea se desfoar normal.Bucla vectocardiografic n plan frontal are o prim component (depolarizarea stng) orientat ctre stnga i n jos i o a doua component (depolarizarea dreapt) orientat ctre dreapta i n jos.Prin proiecia vectorilor succesivi de depolarizare i repolarizare pe derivaiile bipolare se obine aspectul electrocardiografic din blocul (complet) de ramur dreapt.

Criterii de diagnostic ECGAspectul electrocardiografic decurge din proiectarea buclei pe dreptele de derivaie: n DI depolarizarea ventriculului stng se proiecteaz pozitiv n timp ce depolarizarea ventriculului drept se proiecteaz negativ determi-nnd o und s ampl, mps-tat, iar n DIII se nregistreaz o deflexiune Rr. Repolarizarea d n plan frontal unde T normale.

Sunt prezente deci: unda s largit i mpstat n DI i V6 reprezentnd depolarizarea lent a ventriculului drept- baza complexului qRs este lrgit morfologia complexului ventricular n M n V1 i V2 cu opoziie de faz terminal axa electric a blocului de ramur dreapt intermediar, dreapt sau stng.

BLOCUL INCOMPLET DE RAMUR STNG

Acest tip de tulburare de conducere intraventricular exprim o conducere ntrziat i nu ntrerupt.Se poate produce la urmtoarele nivele: trunchiul remurii stngi, simultan n cele dou fascicule ale RS, reeaua subendocardic a ventriculului stng, la nivelul sinapselor cu miocardul de lucrual ventriculului stng i nsi n masa miocardului de lucru a ventriculului stng.

Criterii de diagnostic ECG1.- ntrzierea nceperii activrii la nivelul feei stngi a septului interventricular ceea ce face s se amplifice pn la predominare activarea dinspre dreapta spre stnga a acestui fapt exprimat prin:- absena undelor Q n derivaiile precordiale stngi DI i aVL -aspect crestat sau ngroat al poriunii iniiale a undei R n derivaiile precordiale stngi i DI.2.- ntrzierea conducerii influxului prin ntregul ventricul stng ce duce la:- creterea moderat a duratei QRS si amplificarea sa- cnd apar complexe mici, cu ngrori n derivaiile precordiale arat c tulburarea este n masa ventriculului stng- se produce o opoziie a vectorului ST-T fa de QRS.

BLOCURILE FASCICULARE ALE RAMULUI STNG(blocul fascicular anterior sau hemiblocul stng anterior)Electrofiziologie: ventriculul stng este activat de stimulul condus simultan prin cele dpu fascicule ale ramului stng: fasciculul anterior/superior (care se distribuie la peretele anterior, superior i lateral al ventriculului stng) i fasciculul posterior sauinferior care se distribuie la peretele posterior i inferior al ventri-culului stng.

Hemiblocul stang anteriorBlocarea stimulului, pe unul din fascicule, face ca teritoriu corespunztor hemiramului blocat s primeasc stimulul cu ntrZiere.Axa depolarizrii deviaz puternic spre teritoriu hemira-mului blocat, care se menine timp ndelungat electropozitiv.La fel se produce i repolarizarea.Dac transpunem vectorii succesivi ai procesului de activare ventricular, n tringhiul lui Einthoven i ii proiectam pe dreptele de derivaie aspectul electrocardiografic de hemibloc stng anterior prezint:- deviere axial stng ntre 30o i - 110o (vector 3) vectorul de depolarizare septal determin unda q n DI i aVL (vector 3)- durata complexului QRS creteunda T n opoziie cu complexulde depolarizaren derivaiile membrelor: unde ample R n DI i a VLaspecte RS sau rS n precordialele stngi i aspect qrS n precordialele drepte.

Hemiblocul stng posteriorn acest bloc activarea peretelui posteroinferior al ventriculului stng se produce cu ntrziere de catre stimulul sosit retro-Grad prin fasciculul anterior al ramului stng (datorit blocrii fasciculului posterior).

Acest fapt dirijeaz vectorul depolarizrii septale(vectorul 1) ctre stnga i n sus iar apoi n dou sutimi de secund activarea este normal (vectorul 2) pentru ca n urmtoarele patru sutimi de secund forele s se dirijeze ctre dreapta (vectorul 3).Dac transpunem cele 3 secvene ale depolarizrii (reprezentate de vectori) n triunghiul lui Einthoven i le proiectam pedreptele de derivaie se deduce aspectul electrocardiografic al hemiblocului stng posterior:- deviere axial dreapt ntre +120o i + 160o vectorul de depolarizare septal determin o und q n DII,DIII i aVF- durata complexului QRS creteunda T n opoziie cu complexul de depolarizare n derivaiile precordiale drepte complexe de tip rS.

BLOCUL DE ARBORIZAIIEste o tulburare de conducere n reeaua periferic Purkinje datorit unor leziuni miocardice i n special n straturile subendocardice.Criterii de diagnostic electrocardiografice- durata complexului QRS mrit- voltajul QRS n derivaiile membrelor este foarte mic- forma complexelor QRS este neregulat segmental ST uor subdenivelat n derivaiile standard, n aVL i aVF i n derivaiile precordiale (n special stngi)- undele T foarte mici, lipsind opoziia fa de QRS

BLOCUL MINOR (INCOMPLET) DE RAMUR DREAPT

Majoritatea datelor sugereaz c n acest bloc tulburarea de conducere ar fi localizat n sistemul Purkinje distal.Alte studii consider c aspectul s-ar datora unei hipertrofii focale n ventriculul drept, la nivelul crestei supraterminale.Criterii de diagnostic ECG Se aseamn cu blocul complet de ram drept diferindu-se prinunele caracteristici.Sunt prezente:- durata complexelor QRS este normal sau uor crescut S largi i ngroate n DI, aVL i V5, V6 i unde R (R) ample i largi n aVR (asemntoare cu blocul complet)- aspectul din V1 este caracteristic: prima parte a complexului ventricular este de forma rS saurs partea terminal a compleexului ventricular este pozitiv sub form de und r sau R, nu prea ample

n V2 partea terminal a lui QRS devine negativ i se vede distinct ca o proeminen din ramura ascendent a lui S ca un s mic, larg i ngroat ST subdenivelat i T negativ.