GI Teaching Files for

Medical Students

Plain Films

Normal Plain Abdomen ► ขอบงชในการสงตรวจ Plain abdomen สวนใหญคอภาวะ acute

abdomen ซงตองการด free air และ abnormal bowel gas dilatation เปนสวนใหญ ► Technique ทใชทาคอ supine + upright abdomen, upright

chest

► หลกการอาน plain film ควรเรยงลาดบจากนอกสดเขามาภายใน ดงน

1. Abdominal wall รวมถง properitoneal fat line ( ควรเหนในทกราย

ยกเวนในรายทผอมมาก ๆ หรอ technique ไมด ) 2. ระยะระหวาง bowel wall กบ abdominal wall 3. Gas distribution in GI tract

Normal Plain Abdomen

4. Soft tissue density ใน abdomen เชน solid organs, fluid-filled bowel loops

5. Bony structures 6. ดความผดปกต เปนระบบ เชน 6.1 Abnormal gas Free air , Bowel dilatation 6.2 Abnormal mass, organomegaly 6.3 Abnormal calcification 6.4 Foreign bodies

Plain Abdomen: Upright View

Liver

Properitoneal fat line

Abdominal wall

Small bowel loops

Plain Abdomen: Supine View

Stomach

Descending colon

Transverse colon

► Abnormal air

► Abnormal bowel gas dilatation

► Abnormal calcifications or FB

Abnormal air

1. Pneumoperitoneum 2. Aerobilia 3. Abnormal position

1. Pneumoperitoneum

Free air beneath diaphragm

Chest upright view

ascites

liver diaphragm

Free air

Plain Abdomen: Supine view

Double wall sign

Free air อยในชองทอง ทาให outline ผนงของลาไสได ชดเจน จากลมทอยตดกบผนงสวนนอก (free air) และลมทอยในลาไส

Outer wall

Inner wall

Free air

Plain abdomen upright view

Free air ใตตอขอบลางของ ตบ

Hepatic flexure

Falciform ligament

2. Aerobilia

Gas bubbles in biliary tract

3. Abnormal position

►Hernia

► Interposition of colon

Inguinal hernia

Plain abdomen, supine view สงเกตวาม gas bubbles อยนอกชองทอง (อยท Rt. scrotal sac) มความตอเนองของเงา gas bubbles นกบ gas bubbles ใน pelvic cavity จากรปนตอง DDx จาก abnormal free gas collection (abscess) แตสวนใหญจะเปนลกษณะ mottled air มากกวาจะเปน air bubbles

Gas bubbles in Rt. scrotal sac

Inguinal hernia

Plain abdomen, after barium study

จะพบวามopacification ของ barium ทคางอยใน bowel ทเคลอนตวลงมาอยใน scrotal sac

Interposition of colon

Chest PA upright view

การท loop ของ colon ขนไปอยใตตอ dome ของ diaphragm

interposed bowel จะม haustration ของ colon และจะอยในตาแหนงคอนไปทาง lateral ของ diaphragm

Abnormal bowel gas dilatation

1. Paralytic ileus 2. Gut obstruction Small bowel obstruction Large bowel obstruction Closed loop obstruction

Paralytic Ileus

Plain abdomen, supine view

เหน generalized bowel gas dilatation ทง small bowel และ large bowel

Yellow arrow แสดง haustra of large bowel

Red arrow แสดง valvulae conniventes of small bowel

Paralytic Ileus

Plain abdomen, upright view พบวา ใน small bowel loop เดยวกน จะม air fluid level ของแตละขาของ bowel loop อยในระดบเดยวกน ถา follow up จะพบวา bowel pattern ไมเปลยนมากในชวงสน ๆ เพราะไมม bowel peristalsis

Valvulae conniventes

Loop A

Loop B

Small Bowel Obstruction

Small bowel dilatation Air-fluid level

Small Bowel Obstruction

Plain abdomen, supine view แสดง marked dilatation ของ small bowel loops อยทบรเวณ mid abdomen, พบม valvulae conniventes ซงชวยบงบอกวาเปน small bowel ขณะทแทบจะไมเหนเงา gas ใน large bowel เลย ลกษณะของ small bowel loops ท dilate จะเหนเปน tensed arch วาง ซอนกนเหลอมขนจากขวาลาง ขนไปทางซายบน เหนเปน step ladder pattern

Valvulae conniventes

Small Bowel Obstruction

Plain abdomen, upright view

จะเหน multiple air-fluid levels ใน small bowel loops, ในแตละขางของ loop เดยวกน จะเหน air fluid level อยตางระดบกน

Large Bowel Obstruction

Plain abdomen

แสดง abnormal distention of colon ตงแต ascending, transverse และ descending colon เปน long segment dilatation

แต distal part คอ rectosigmoid colon แทบจะมองไมเหนเงา gas แสดงวานาจะเกด obstruction ทบรเวณ sigmoid colon

Absent rectal air

Ascending colon

Descending colon

Large Bowel Obstruction

Barium Enema ( ของผปวยรายเดยวกน )

Barium สามารถ retrograde เขาไปไดถง sigmoid colon เทานนกไมสามารถผานเขาไปได

เนองจากม narrowing ของ lumen บรเวณ sigmoid colon และมลกษณะของ outpouching ของ bariumบรเวณท narrow point ซงเปนลกษณะของ colonic diverticulum ทาใหเกด spasm ของ segment นน

DDx : Colonic carcinoma Multiple outpouching lesions ; colonic diverticulum

Large Bowel Obstruction

Plain abdomen, supine view

แสดง abnormal dilatation ของ colon ตงแต ascending, transverse และ descending colon เปน long segment dilatation

แต distal part คอ sigmoid colon มขนาดเลก

Sigmoid colon

Large Bowel Obstruction

Plain abdomen, upright view

แสดง air-fluid level ทม different level of the same colonic loop

Sigmoid Volvulus

Supine view Upright view

Air-fluid level

Coffee Bean Sign

Plain abdomen, upright view

จะเหน loop ของ bowel ท dilate อยางมาก จาก pelvic cavity ขนไปจนถงระดบ diaphragm

ลกษณะของ loop ท dilate มาก ๆ จะมลกษณะคลายรป U shape หรอคลายเมดกาแฟ (coffee bean appearance)

Abnormal calcifications

1. Gallstone 2. KUB stone 3. Calcified organs 4. Calcified old granuloma 5. Calcified mass

Gallstones

Plain abdomen AP and lateral views Gallstones มไดตงแต non-opaque จนถง opaque gallstones โดยตาแหนงจะอย RUQ ของ abdomen, ใน lateral view จะอยคอนมาทาง anterior ของ abdomen

Gallstones

sand stones

Calcified Pancreas

Plain abdomen supine view

แสดงกลมของ calcifications วางตวอยในแนวขวางทอดผาน spine ทบรเวณ upper abdomen ซงเปนตาแหนงของ pancreas และ ลกษณะรปรางการเรยงตวกเปนไปตามแนวของ pancreas

Calcified Mesenteric Nodes

Plain abdomen, supine view แสดง popcorn calcification ขนาดประมาณ 1.5 cm. 3 อน อยบรเวณ left side of abdomen, ทระดบ L3-5 vertebra Nonspecific bowel gas pattern and soft tissue shadow Spines มลกษณะของ degenerative changes

Calcified Mesenteric Nodes

IVP ( ของผปวยรายเดยวกน ) จะเหน normal excretion ใน collecting system ทง 2 ขาง สวน calcification ทง 3 อน อยนอกตอ course ของ urinary tract สงเกตวา ตาแหนงของ calcifications ทง 3 อน เปลยนแปลงไป

Calcified Splenic Granuloma

plain abdomen เหน multiple small spots ของ calcification อยทบรเวณ left upper quadrant ของ abdomen, อย just beneath ตอ left diaphragm ทาง lateral ซงเปนตาแหนงของ spleen ( green arrow ) นอกจากนยงเหน calcification ทเปนรป popcorn 2 อนท LUQ, คอนมาทาง medial, ระดบ L1-2 vertebra เปนลกษณะของ calcified lymph nodes ( red arrow ) นอกจากนนยงเหน calcification เลก ๆ ท renal shadow ทง 2 ขาง ( yellow arrow )

Calcified Uterine Fibroid

Foreign Body

Pattern of Abnormal Barium Study ►Outpouching lesion Ulcer, diverticulum

►Intrinsic filling defect Polyp or malignancy

►Extrinsic pressure effect ►Narrowing of lumen Stenosis, circumferential mass

►Leakage of contrast (extravasation)

Intrinsic vs Extrinsic ►DDx when fully distended bowel ►Angle Intrinsic : acute angle Extrinsic: obtuse angle

►Mucosa Intrinsic: irregular or smooth Extrinsic: smooth

►Mass effect Intrinsic: no Extrinsic: yes

Intrinsic vs Extrinsic

Narrowing of Lumen

►Stenosis (A) Smooth or irregular Tapering

►Circumferential mass (annular lesion) (B) Irregular Abrupt change A B

Stenosis vs Annular Lesion

Disease of esophagus

Normal Esophagography

► Study: Barium swallowing หรอ Esophagography ► Techniques:Single contrast และ double contrast study ในทา AP, LPO และ lateral views ► Findings :Normal esophagography จะเหน esophagus ม

ลกษณะเปน long tubular tube ทม smooth mucosa อาจเหน longitudinal fold ขนานกบ long axis ของ esophagus เปน fold ทมความหนาประมาณ 1-2 mm. เรยบ, สมาเสมอ (เหนไดชดใน collapse view)

Normal Esophagography

► ปกตอาหารหรอ contrast จะผาน esophagus อยางรวดเรวไปเขา stomach โดยอาศย primary , secondary peristalsis และ gravity ทาให esophagus ไมมอาหารตกคาง ในการทา esophagography ตองอาศย fluoroscopy ชวยในการศกษา ทาใหสามารถด swallowing function และ esophageal peristalsis ได

► EG junction ในภาวะ resting จะปด แตเมอเรมมการกลน EG

junction จะเปดออก, EG junction จะอยบรเวณตากวา Lt. diaphragm มาประมาณ 1-2 cm.

► ใน AP view จะเหน esophagus สวนตนอยหลงตอ trachea ใน

แนว midline สวน distal part จะอยหลง heart และตอกบ stomach ท EG junction โดยจะออกมาคอนทางซายของ midline

Barium Swallowing: Spot Films

valleculae

pyriform sinuses

Valleculae

pyriform sinuses

EG junction

Diaphragm

Esophagus AP view Esophagus oblique view

Esophagus AP view Esophagus oblique view

Barium Swallowing: Overhead Film

Oblique view AP view

CA Esophagus: Polypoid or Fungating

: Polypoid mass จะเหนเปน filling defect ยนเขามาใน lumen ทคอนขางจะsmooth surface, และม acute angle กบ normal mucosa (อาจม irregular surface กได) Ddx : Intraluminal benign mass

CA Esophagus: Circumferential or Annular

: Fungating หรอ apple core form เปน circumferential mass ทม irregular mucosa และม abrupt transition to normal segment lumen แคบมาก ทาใหมลกษณะเหมอน apple core เปน most common form

CA Esophagus: Infiltrative

: Infiltrating cancer จะเหน circumferential irregular ของ mucosa และม narrowing lumen ในสวนน, จะเหนวา จะม gradual transition กบ normal mucosa, lesion เปนแค segment สน ๆ,และม small ulcer Ddx : Inflammed esophagitis : จะเปน long segment เปนสวนใหญ

CA Esophagus: Ulcerative

: Ulcerating form จะเหนเปน large irregular ulcer ทมขอบแผลยนเขามาใน lumen, ขอบ lucency นมลกษณะ nodular, irregularity

Achalasia

Study : Barium swallowed Findings : Dilate ของ esophagus, contrast คางอยใน

esophagus ผาน EG junction ไดยาก เนองจากมความผดปกตเกยวกบ nerve

ทาให EG junction (lower esophageal sphincter) ไมสามารถ relax จะเหนเปนลกษณะ bird-beak หรอ v-shape appearance อาจพบวาม tertiary contraction, underfluoroscopy จะไมพบ peristalsis

Ddx. 1) Presbyesophagus 2) Diffuse esophageal spasm 3) Connective tissue disease 4) Constricting & annular CA ท distal esophagus 5) Stricture secondary to esophagitis

Achalasia

Bird beak appearance

Corrosive Esophagitis

Study barium swallowed, findings จะพบวาม rigid narrowing ของ esophageal lumen เปน long segment, irregular surface (ไมม overhanging edge เหมอน CA) เนองจากม destroyed mucosa, edema และ spasm

Corrosive Gastritis

Study : upper GI study, findings จะเหน smooth narrowing ของ gastric antrum, rigidity, เนองจากกนสารพวกกรด นอกจากทาสาย esophagus แลว สวนของ stomach ทเปน dependent part (antrum) กจะถกทาลายดวย

Gastric narrow

Foreign Body: opaque

AP neck, จะเหน round metallic opaque foreign body บอกไดวาเปนเหรยญอยใน esophagus * ตองแยกกบ trachea ถาอยใน trachea เหรยญจะวางตวอยแนว antero posterior dimension ทาให AP neck จะเหนเปน ขดของเงาขาว (ดานขางของเหรยญ)

Coin in Esophagus vs Trachea

Esophagus Trachea

Foreign Body: semiopaque

Lateral neck : เหน semiopaque foreign body (กางปลา) อยหลงตอ trachea ระดบ C4-5 level

Foreign Body: nonopaque

Lateral neck : เหน thickening ของ prevertebral soft tissue แตไมเหน opaque FB ทงนเนองจาก nonopaqne FB ซงอาจจะปลายแหลมหรอมคม ทาให injury ตอ pharyngoesophageal wall จงเกดการอกเสบ และ form เปน abscess

Foreign Body: abscess

Lateral neck : Retropharyngeal abscess เหนเปน air fluid level Ddx zenker’s diverticulum

Foreign Body: esophagography

Lateral neck with contrast swallowed, เหน filling defect ระดบ C7 โดยรอบ ๆ ม contrast filled esophagus อย, filling defect ทเหน คอ nonopaqne foreign body

Non opaque foreign body

trachea

STOMACH AND SMALL BOWEL

Upper GI series

► Upper GI series (UGIS) หรอ GI single meal เปนการตรวจ stomach และ duodenum (สนสดท D-J junction) โดยใช contrast media ซงปกตใช Barium sulfate (barium ชนดอนเปนพษมาก หามใชในการตรวจ)

► กรณสงสยวาม perforation ของ GI tract ใหใช water soluble

contrast media แทน เนองจากการม leakage ของ barium เขาไปในชองทองจะทาใหเกด granulomatous inflammation ของชองทองได

► การตรวจ UGIS อาศย fluoroscopic observation ทาใหสามารถบอกรายละเอยด

ไดทง anatomy และ dynamic movement (peristalsis) ของทางเดน

อาหาร ปจจบนนยมตรวจโดยใช double contrast technique คอการทใหมทงแปง

และ air มาเคลอบอยใน lumen ของทางเดนอาหารจงสามารถบอกรายละเอยดของ mucosal fold ไดดกวา pure barium study

Upper GI series

► Indication: เมอสงสยภาวะผดปกตของ stomach และ duodenum รวมถงพยาธสภาพของตบออน (อาจทาใหม widening of C-loop)

► Contraindication: - ไมควรตรวจในผปวยตงครรภเพราะ x-ray จะเปนอนตรายตอเดกในครรภ - ในกรณทสงสย bowel perforation ใหใช water soluble contrast

media ตรวจแทน barium

Upper GI series

► การเตรยมผปวย - NPO 4-6 ชม. กอนการตรวจ - ในผปวยทม gastric outlet obstruction ควรทา gastric lavage กอนการ

ตรวจ เพราะ content ทคางอยใน stomach จะบดบงรายละเอยดภายใน gastric lumen และอาจทาใหเขาใจวาเปนความผดปกตได

Upper GI series

Anatomy of Stomach

Anatomy of Duodenum

► 4 parts 1st part or duodenal bulb (cap)

►Triangular shape ►Intraperitoneal: free movement ►Smooth mucosa

2nd, 3rd and 4th part duodenum (C-loop) ►Retroperitoneal structures: fixed ►Encircle pancreatic head ►Mucosa: feathery appearance

Spot film vs Overhead film

► Overhead film คอการถาย film รปใหญ จากเครอง x-ray ธรรมดา เพอครอบคลม area ทตองการดทงหมด

► Spot film คอการเลอก spot ถายเฉพาะบรเวณทสนใจ โดยใชเครอง fluoroscopy

ใหสามารถเหนรายละเอยดของแตละสวนไดชดเจนยงขน

UGIS: Overhead Films

UGIS: Spot Views

esophagus

EG junction

fundus

body

antrum

Duodenal bulb

C-loop

fundus

body

Gastric Ulcer

► Diag by UGIS about 60-80% ► Features Ulcer crater or ulcer niche Edema:

►Profile view: Hampton’s line: 1mm Ulcer collar: >1mm Ulcer mound: filling defect

►En face view: Halo defect Incisura Radiating fold: spasm or fibrosis

Gastric Ulcer

Gastric Ulcer

Profile view En face view

creter

incisura

creter

Gastric Ulcer: profile view

Gastric Ulcer

Single contrast

Double contrast

CA Stomach

►Most common: adenocarcinoma ► 3rd common GI malignancy 1st: colon 2nd: pancreas

► Findings: Fungating (polypoid) type Infiltrative type: “linitis plastica” Ulcerative type:

►DDx: benign gastric ulcer

CA stomach ► Fungating (polypoid) carcinoma พบเปน intrinsic filling defect ยนเปนกอนเขาไปใน gastric lumen ถากอน

โตเรวจะม central necrosis เหนเปน ulcer บนกอนมะเรงได (Carman’s meniscus sign)

► Infiltrative carcinoma พบม circumferential narrowing of gastric lumen จากม fibrous

tissue response ตอ malignancy ม marked thickening of gastric wall และไมสามารถ distend ไดตามปกต บางครงเรยก “ linitis plastica” pattern

► Ulcerating carcinoma มลกษณะ irregular, ulcerative gastric wall

CA Stomach

Ulcerating type

Large malignant ulcer at lesser curvature of gastric body

CA Stomach

Fungating tumor ท

gastric antrum รวมกบม

ulcer บนตวกอน

Fungating (polypoid) type

CA Stomach

Infiltrative carcinoma

ท involve gastric body and antrum

Infiltrative type (linitis plastica)

Malignant Gastric Ulcer

DDx: Gastric Ulcer

► Benign Crater protrude outside

lumen Width lesser or greater

than height Smooth surface Improved in 4-6 wks, if

not > gastroscope

► Malignant Carman’s meniscus sign Width greater than

height Irregular surface Not improved after Rx

การแยกระหวาง benign และ malignant ulcer

► Benign ulcer มกจะมกนแผลยนออกมานอก gastric lumen, ขณะท malignant ulcer จะเปนแผลบนตวกอนมะเรง (Carman’s meniscus sign) จงไมยนออกนอกขอบเขต gastric lumen

► Malignant ulcer มกมขอบแผลกวางและตน ขณะท benign ulcer ขอบแผลจะ

กวางหรอแคบกได ► Benign ulcer มกม smooth surface, ขณะท malignant ulcer มกม

irregular surface ► หลงรกษา benign ulcer ควรดขนใน 4-6 อาทตย, ถาไมดขนควรสง gastroscopy

และ biopsy เพอ R/O malignant ulcer

► เปนการตรวจลาไสเลก โดยใช contrast study เชนเดยวกบ Upper GI series แตตรวจตอไปโดยสนสดการตรวจเมอ contrast ผาน ileocecal valve เขาส cecum

► ในผปวยทสงสยวาม perforation ของสาไส ถาจาเปนตองสงตรวจ ควร request เปน

water soluble contrast media study แทน barium study ► ในผปวยทสงสย colonic obstruction ควรทา barium enema กอนเสมอ

เพราะการทา GIFT ในผปวยทม colonic obstruction จะทาใหมแปงคางและตกตะกอนแขงอยในลาไส ทาใหภาวะ obstruction รนแรงขน

GI Follow Through (GIFT)

Normal GIFT

► Mucosal fold ของลาไสเลก มลกษณะเหมอนขนนก (feathery appearance) แตความถและความสงของ fold จะลดลงไปเรอยๆ จาก duodenum ไปjejunum และนอยทสดใน terminal ileum ตามลาดบ

► โดยปกต duodenum จะ form ตวเปน C-loop หมรอบ pancreatic head

อยทบรเวณ upper abdomen, สวน jejunum มกอยท LUQ, ขณะท ileum มกอยท RLQ

► ในภาวะปกต การตรวจ GI follow through ควรเหน continuation of barium column, diameter ของ small bowel ไมเกน 3 cm. และความ

หนาของ mucosal fold ไมควรเกน 3 mm., small bowel transit time (ตงแตเรมตรวจจนแปงเขา cecum) ไมควรเกน 4 ชม.

Normal GIFT

GI Follow Through

► GI follow through (GIFT) or Long GI study or Small bowel series

► NPO at least 6 hr ► Terminate when barium reach colon ► Indications: suspected small bowel lesions Chronic abdominal pain Palpable mass Chronic diarrhea Unexplained blood loss

GI Follow Through

► Small bowels: diameter ≤ 3cm, fold ≤ 3mm ► Small bowel transit time within 4 hours ► Folds: feathery appearance jejunum > ileum

► Jejunum: LUQ, ileum: RLQ

GI Follow Through

15 min 1 Hr

GI Follow Through

3 Hrs 2 Hrs

Abnormal Small Bowels

Widening of C-Loop

Widening of C-Loop

► Periampullary CA CA head of pancreas CA distal CBD CA duodenum CA ampulla of Vater

► Pancreatitis: pancreatic pseudocyst ► Retroperitoneal node enlargement TB or malignancy

Colon

Barium Enema (BE)

Barium Enema (BE) เปนการตรวจโดยใช barium เชนกน แตเปนการสวนแปงเขาไปทางทวารหนก เพอตองการตรวจหาความผดปกตของ colon จะสนสดการตรวจเมอ

- แปงเขาไป fill อยใน cecum หรอ - แปงเขาไป fill อยใน appendix หรอ - แปง reflux ผาน IC valve เขาส terminal ileum (แปงสามารถ

ยอนผาน IC valve ซงปกตเปน one way valve ได เพราะเราใช pressure สวนดนแปงเขาไป)

Barium Enema (BE)

การเตรยมผปวย: ใหกนอาหารออนยอยงาย อยางนอย 2 วน กอนการตรวจ คนวนกอนตรวจใหกนยาระบายมากอน อยางนอย 1 วน เมอมาถงสถานทตรวจจะทาการสวนลางสาไสใหญใหสะอาด เพราะถาม fecesเหลออย

มากจะบดบงรายละเอยดของ colonic mucosa และทาใหแยกจากความผดปกตไดยาก

Techniques

1 Single contrast study สวนแปงเขาไปใน colon อยางเดยว เหมาะในการ R/O colonic obstruction หรอ narrowing แตไมสามารถด small mucosal lesion เชน polyp เลก ๆ ได

2 Double contrast study สวนทงแปงและ air เขาไปใน colon แปงและ air จะไปเคลอบผนงลาไส ทาใหสามารถดรายละเอยดของ colonic mucosa และดพยาธสภาพขนาดเลกไดดกวา

ปจจบนนยมใชการตรวจแบบ double contrast study มากกวา หมายเหต การถายรปจะมทงถาย spot film (ภาพเลก ดเฉพาะ

ตาแหนง) และ overhead film (ภาพใหญ ดครอบคลมบรเวณทตองการตรวจทงหมด)

Single vs Double Contrast

Colonic Anatomy

•Sigmoid colon อย proximal ตอ rectum เปน intraperitoneal structure ม mesentery ยาว ทาใหม freely movement

•Rectum อยปลายสดตอกบ anus เปนทอตรงทม valve 3 อน (valve of Houston)

Colonic Anatomy

•Descending colon เปน retroperitoneal structure จงคอนขาง fixed ไมม freely movement โดยตาแหนงจะอยตอจาก sigmoid ขนไปอยทางซายของลาตว โดยจะตอไปเปน splenic flexure และ transverse colon

Colonic Anatomy •Transverse colon เปน intraperitoneal structure ม mesentery จงทาใหม freely movement ทอดขวางลาตวขนานไปกบ greater curvature ของ stomach •Ascending colon จะ fixed อยท retroperitoneum จะเชอมตอจาก transverse colon โดย hepatic flexure

Colonic Anatomy

•Ileocecal region •Ileocecal valve เปนรปปากนก ม superior และ inferior lip •Cecum อยตากวา lleocecal valve ลงมา •Appendix ออกจาก base ของ cecum

Normal BE

► โดยปกต colonic mucosa จะมลกษณะเปน haustration อยกนหางๆ โดย

haustration จะเหนเปน fold ไมตลอดเสนรอบวงของลาไสใหญ (เหนแค 1/3 ของ

เสนรอบวงของลาไสใหญเทานน) ตางจากลกษณะ mucosal fold ของ small bowel ทเหนครบรอบวง (valvulae conniventes)

► Colon จะวางตวอย periphery ขณะท small bowel จะอยบรเวณ center of

abdomen

C D

E

F

G

H

I

J

K

A B

Normal BE A. Ileocecal valve B. Terminal ileum C. Appendix D. Cecum E. Ascending colon F. Hepatic flexure G. Transverse colon H. Splenic flexure I. Descending colon J. Sigmoid colon K. Rectum

Overhead Film Spot Film

Barium Enema: Overhead

Barium Enema: Overhead

Barium Enema: Spot

CA Colon

CA colon หรอมะเรงลาไสใหญ มลกษณะทตรวจพบทางรงส 3 แบบ คอ

1) Polypoid type หรอ Fungating type จะตรวจพบ intraluminal mass/filling defect ตดกบ colonic

wall มขอบเขต irregular หรอ lobulated surface และม overhanging edge (มมท lesion ทากบ colonic wall มลกษณะเปนมมแหลม (acute angle))

2) Annular lesion จะตรวจพบลกษณะ narrowing ของ lumen เกดเนองจากม

mass อยโดยรอบลาไส แยกจาก benign stricture โดย annular lesion จะมลกษณะเปน abrupt change in diameter, overhanging edge (apple core appearance) และ ลกษณะ mucosal destruction

CA Colon

3) Obstructive CA คอมะเรงลาไสใหญท progress มาจาก 2 type แรก จะตรวจพบ abrupt

termination ของ barium column และมลกษณะ overhanging edge ท lesion รวมกบลกษณะ mucosal destruction

CA Colon

จากรป spot film ของ single contrast barium enema ทแสดงใหด จะเหน irregular filling defect ท sigmoid colon มลกษณะเปน annular mass ทม mucosal irregularity จากรปทแสดงไมพบวาม colonic obstruction จากตวกอน

CA Colon จากรป spot film ของ double contrast BE ทแสดงใหด จะเหน irregular filling defect ท hepatic flexure มลกษณะเปน annular mass ทม mucosal irregularity และม barium collection บงชวาม ulcer ซงเกดจาก tumor necrosis พบวา contrast ยงสามารถผานไปยง proximal part ได

Colonic Diverticulum

► Diverticula คอ diverticulum จานวนหลายๆอน

► Diverticulosis คอ diverticulum จานวนมาก กระจายอยเตมลาไส ใหญ

► Diverticulitis คอ ภาวะทมการอกเสบของ diverticulum

► Colonic diverticulum คอการทมต งเนอยนออกมาจากผนงลาไสใหญ เกดจากการทม herniation ของชน mucosa และชน submucosa ผาน defect ทชน muscularis propia ออกมา

Colonic Diverticulosis

BE Post-evacuation film

Colonic Diverticulosis

Study : Barium enema with post evacuation film Findings : เหน diffuse, small, round outpouching lesions

กระจายทวไปตลอด colon สวนใน post evacuation film จะเหนวาภายใน colonic lumen จะขบ barium ออกมาไดเกอบหมด แตใน diverticulum จะม barium คางอย เหนเปนเมดขาวกลม ๆ กระจายรอบ wall ของ colon ทงนเกด

เนองจาก diverticulum ไมม muscle จงไมสามารถบบไล barium ออกมาได

Congenital Megacolon

► Congenital Megacolon หรอ Hirschsprung disease เปน congenital colonic abnormality ทไมพบม myenteric plexus ทลาไสใหญสวนปลาย ทาใหลาไสใหญสวนปลายไมสามารถบบและขยายตวไดเหมอนปกต จงทาใหเกด functional colonic obstruction ขน

► ลกษณะทตรวจพบ ลาไสใหญสวนทอย proximal ตอลาไสท

ผดปกตจะมขนาดใหญขนเนองจากภาวะ obstruction ขณะทลาไสทผดปกตจะม diameter ปกต ทาใหเหนเปน transitional zone ขนระหวางลาไสทมขนาดไมเทากน

Congenital Megacolon

Plain film abdomen ในทา supine แสดงม dilated bowel loop อยางมาก และภายในม content ทมลกษณะเปน mottled air แทรกอยในลาไสทมลกษณะคดเคยว ทานกถง dilated rectosigmoid colon (ถาสงเกตด ๆ จะเหนเงา gas ทซอนกนอย แตวงเลกกวาและม fold บาง ๆ ครบวง (ลกศรขาว) พวกนจะเปน dilated small bowel) ลกษณะดงกลาวถาพบรวมกบประวตเดกทองผกเรอรงจะคดถง congenital megacolon เปนอนดบแรก

Congenital Megacolon

Barium enema จะเหน rectum ขนาดปกต แต sigmoid จะมขนาดใหญขนมากอยางผดปกต คอ ไมได สดสวนกน รอยตอระหวาง lumen ปกตกบ lumen ทมขนาดใหญขน จะเรยกวา “Transitional zone” (ลกศรแดง) จรงๆแลวตาแหนงทผดปกต (ไมม nerve ganglion) คอตาแหนงทม normal diameter แตเนองจากลาไสสวนดงกลาวไมสามารถบบและขยายตวได จงทาใหเกด functional obstruction ลาไสสวนทม normal nerve ganglion ทอย proximal กวาจงมขนาดใหญขน

Congenital Megacolon

Barium enema ในผปวยอกราย

-ในทา AP view พบม การขยายใหญของrectosigmoid colon อยางมาก

-สวนในทา oblique view แสดง transitional zone (ลกศรแดง)

AP view Oblique view

Intussusception

► Colonic intussusception คอภาวะทมลาไสใหญกลนกน ลาไสสวนทถกกลนจะเรยกวา “intussusceptum” สวนลาไสทกลนลาไสสวนอนจะเรยกวา “intussuscepien”

► ลกษณะทตรวจพบจาก barium enema จะพบ colonic

obstruction และมลกษณะของแปงทเขาไปอยระหวาง intussusceptum และ intussuscepien เหนเปน “coil spring appearance”

Intussusception Barium enema ตรวจพบม obstruction ของ colon ทบรเวณ mid ascending colon โดยจะเหนเปน filling defect ตรงกลาง (intussusceptum) ขณะทรอบ ๆ จะม barium แทรกไปเคลอบระหวาง intussusceptum และ intussuscepien เหนเปน coil spring apperance

Intussusception Barium enema ในผปวยอกราย ตรวจพบม obstruction ของ colon เชนกน และตรวจพบ filling defect ตรงกลาง (intussusceptum) แตในผปวยรายนไมพบลกษณะ coil spring apperance ทชดเจน

Cholangiography Cholangiography คอ การตรวจดทอนาด (biliary tree)

โดยการฉดสารทบรงสเขาไป มการทาไดหลายวธ

1. T-Tube cholangiography มกทาในผ ปวยหลงไดรบการผาตดทางเดนนาดหรอถงนาด แพทยมกคาสาย T-tube ไวเพอชวยในการระบายของนาดเปนเวลานานประมาณ 1 สปดาห กอนทจะนาสาย T-tube ออกแพทยมกจะสงมาฉดสเพอดวามกอนนวทเหลออยในทางเดนนาดหรอไม

2. Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) คอการฉดสารทบรงสผานเขมทเจาะผานตบเขาไปยงทอนาด การตรวจนมกทาในผ ปวยทมการอดกนของทางเดนนาด และมการขยายของทางเดนนาดอยางมาก เชนในผ ปวย cholangiocarcinoma เพอด degree of biliary obstruction และpoint of obstruction

Edi Rtd Chlith

T-Tube Cholangiography

T-Tube cholangiography แสดงลกษณะปกตของ intrahepatic bile duct และ common bile duct

ในภาพพบมลกษณะ filling defect (ลกศรสเหลอง) ทบรเวณ distal common bile duct บงบอกถงนวทหลงเหลออยในทอนาด (retaining stone)

ในภาพยงเหนสารทบรงสสามารถไหลลงส duodenum (ลกศรสนาเงน)ได ลาไสสวน duodenum เหนไมตอเนองเตมลาเนองจากมการบบตวเปนชวงๆ

ลกศรสแดงชสาย T-Tube ทยนจากนอกตวผปวยเขาไปยงทอนาด

Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) รปแสดงการตรวจ PTC

พบมลกษณะ filling defect (ลกศรสนาเงน) ทบรเวณ confluence of bile duct (บรเวณจดรวมระหวางทอนาดดานขวาและดานซาย) ซงเกดจากมะเรงทอนาด cholangiocarcinoma ทาใหเกดการอดกนของทางเดนนาดและม intrahepatic bile duct dilatation ทง right และ left intrahepatic duct (ลกศรสแดง)

ลกศรสเหลองแสดงPTC catheter ทผานตบเขาไปยงทอนาด

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

ภาพแสดงการตรวจ ERCP พบมลกษณะ linear-shaped filling defect ทอยใน common bile duct (ลกศรสนาเงน) ซงในผปวยรายนลกษณะทพบคอพยาธ ascaris การตรวจนจะเหนลากลอง (ลกศรสแดง) ซงใสผานเขาทางหลอดอาหาร, กระเพาะอาหารลงไปยง duodenum แลวใสสายสวนเลกๆ (ลกศรสเหลอง) เขาทางampulla of vater (รเปดของ common bile duct เขาส duodenum)แลวจงฉดสารทบรงสเขาไปในทอนาด

Ultrasound

Ultrasound

► เปนการตรวจโดยใชคลนเสยง (ultrasound beam) ชวงระหวาง 1-20MHz คลนเสยงทมนษยไดยน (audible sound) อยท 20-20,000

Hz ► Ultrasound probe ใชสงและรบคลนเสยง เสยงทสงกลบมาทาใหเกดการสนสะเทอน เปลยนเปนสญญาณไฟฟาและเปลยนเปนภาพขน

► ภาพทไดขนกบความแตกตางของ acoustic impedance ของเนอเยอ

High acoustic impedance จะมสขาว (white)

Low acoustic impedance จะมสดา (black)

ภาพแสดงการสงคลนเสยงโดย Ultrasound probe

Ultrasound

► ขอด

No radiation, no contrast Real time and portable Cheap and available Multiplanar Good for DDx cyst / mass Good for vascular evaluation เชนการทา

doppler ultrasound ► ขอเสย

Not suitable in obesity เพราะจะเหนไมชด

Not suitable for bowel evaluation เนองจากเปนอวยวะทม air และ ม artifact มาก

ดรายละเอยดไดไมดเทาการตรวจ CT/MRI

Cyst vs Soft tissue

ภาพ ultrasound สามารถแยก cystic structure และ soft tissue ไดด โดย cyst จะมสดาสนท (ลกศรสแดง) soft tissue จะมสเทา (ลกศรสนาเงน)

Stone

ภาพ ultrasound ลกศรสแดงแสดงนวในทอนาด (common bile duct stone)

ซงเหนลกษณะสขาวทผวและมเงาสดาดานหลง (posterior shadowing) (ลกศรสนาเงน)

เนองจากคลนเสยงถกสะทอนกลบหมด

การตรวจ Ultrasound (US) ทนยมตรวจในชองทอง

► Upper abdomen ดอวยวะในชองทองสวนบน เชน liver,

spleen, pancreas, kidneys, gallbladder, common bile duct, aorta, IVC, portal vein, etc.

► Lower abdomen ดอวยวะในชองทองสวนลาง เชน urinary bladder, uterus, ovaries, appendix, pelvic mass, prostate, etc.

► Whole abdomen ดอวยวะตางๆในชองทองและองเชงกราน

ทงหมด

► Others eg. US kidney

การเตรยมผ ปวยกอนตรวจ Ultrasound

► US Upper Abdomen: NPO at least 6 hr. เพอใหถงนาดพอง

ตว ซงจะทาใหประเมนความผดปกตของถงนาดไดงาย

► US Lower Abdomen: ผ ปวยตองกลนปสสาวะให full bladder

เพอจะไดสามารถดความผดปกตทงในกระเพาะปสสาวะเอง หรอ

อวยวะภายในองเชงกรานไดด เนองจากในกรณทมนาในกระเพาะ

ปสสาวะนอยจะทาใหมลาไสเคลอนลงมาบงคลนเสยง และไม

สามารถประเมนความผดปกตของอวยวะในองเชงกรานได

Normal Ultrasound

การตรวจ ultrasound สามารถด solid organ, หลอดเลอด และใช

ประเมนกอนในชองทองไดด แตการตรวจน

มขอจากดในการประเมน hollow viscus organ เนองจากคลนเสยงเดน

ทางผานอากาศไดไมด เกดการสะทอนกลบ

และทาใหม artifact มาก

Normal Liver

ภาพ ultrasound ของตบ left lobe liver(red arrow) right lobe liver (blue arrow) หลอดเลอด inferior vena cava (IVC) hepatic veins (yellow arrows)

Normal Ultrasound

Pancreas Spleen PV/CD

ภาพท 1 : ultrasound แสดง portal vein ( red arrow) และ common bile duct (blue arrow) ทว งคกน ภาพท 2 : ultrasound แสดง normal pancreas (white arrows) ภาพท 3 : ultrasound แสดง normal spleen (yellow arrows)

1 2 3

Normal Kidneys

ภาพท 1 : ultrasound แสดง right lobe liver (red arrow) และ right kidney (blue arrow) จะเหนวาอวยวะทงสองจะอยชดกนโดยไมมชองวาง ในกรณทมนาในชองทอง นามกมาขงอยบรเวณนจะทาใหเหนเปนนาสดาแทรกอยระหวาง right lobe liver และ right kidney ดงจะมใหดเปนตวอยางในสไลดถดไป ภาพท 2 : ultrasound แสดง normal right kidney (white arrows) ภาพท 3 : ultrasound แสดง normal left kidney (yellow arrows)

RL/RK RK LK

1 2 3

Ascites

ตวอยางภาพ ultrasound ของผปวยทมนาในชองทอง ascites (ลกศรสแดง) ทขงอยในบรเวณชองระหวางตบ (ลกศรสเหลอง) และไตขวา (ลกศรสนาเงน) ในผปวยรายนพบมกอน (M) ในชองทองรวมดวย

Liver Mass

ตวอยางภาพ ultrasound ของผปวยทมกอนในตบ (ลกศรสนาเงน) ซงมลกษณะ

แตกตางไปจาก normal liver parenchyma (LV)

LV

Bile Duct Dilatation

ตวอยางภาพ ultrasound ของผปวยทม bile duct dilatation (หวลกศรส

ขาว) เหนเปน linear branching structure สดาภายในตบ

Computed Tomography (CT)

► เปนการสรางภาพตดขวางของผปวยโดยใหหลอดเอกซเรยและตวรบภาพหมนรอบตวผปวยเปนวงกลมดงรป

CT Scan

► ภาพทไดจะเปนภาพตดขวาง (axial) ของผปวย ► แตในเครองรนใหมจะมความสามารถทดกวาเชน ใชจานวนตวรบภาพหลายตว (Multidetector) พรอมกน สามารถตรวจผปวยไดเรวขน มรายละเอยดมากขน ขอมลทไดสามารถนามาสรางภาพในระนาบอนๆ เชน Coronal,

Sagittal, Oblique หรอสรางภาพสามมต ► High density tissue เชนกระดกจะมสขาว ► Low density tissue เชนนา หรอไขมนจะมสดากวา

CT Scan ► ขอด สามารถแยกแยะลกษณะของเนอเยอแตละประเภทตามคา

Hounsfield (HU) มรายละเอยดสง (good resolution) Good for detect calcification ขอมลทไดสามารถนามาสรางภาพในระนาบอนๆ(Multiplanar

Imaging) ► ขอเสย ไดรบปรมาณรงสสงกวาการถายเอกซเรยปกต มโอกาสแพสารทบรงส (Iodinated Contrast Media) ทฉด

ใหกบผปวย และมขอจากดในผปวยทเปนโรคไต มราคาสง และยงไมเปนทแพรหลาย

การเตรยมผปวยสาหรบ CT Scan

► NPO at least 6 hours ► For contrast study: Normal creatinine level Not allergic to seafood

► อาจจาเปนตองกนและสวนสารทบรงสกอนการตรวจ

ตวอยางภาพตดขวางของชองทองทตรวจดวยเครอง CT Scan

Magnetic resonance imgaing (MRI)

เปนการตรวจพเศษโดยใชหลกการกาทอนของคลนแมเหลกไฟฟา

ขอด

1. บอกความแตกตางของเนอเยอ soft tissue ไดด (better tissue characterization and lesion characterization) โดยดจาก signal intensity ใน pulse sequences ตางๆ

2. ผปวยไมตองโดนแสงเอกซเรย

3. โอกาสแพ MRI contrast (gadolinium) นอยกวา CT contrast (iodinated contrast)

4. เปน Multiplanar imaging คอสามารถดไดหลายระนาบ เชน axial, coronal sagittal plane

Magnetic resonance imgaing (MRI)

ขอเสย

1. ไมคอยแพรหลาย, ราคาแพงและใชเวลานาน

2. ตองอาศยความเชยวชาญในการแปลผล

3. ไมเหมาะในการใชด calcification หรอ air

4. มโอกาสม artifact มากทาใหเหนไมชดและแปลผลยากขน โดยเฉพาะในผปวยทไมสามารถกลนหายใจได

5. เสยงดง

6. ไมสามารถทาไดในผปวยทม contraindication เชน claustrophobia, ผปวยทม cardiac pace maker, etc.

MRI

► Contraindication ในการทา MRI

Cardiac pacemaker Some type of cardiac valve replacement Intracerebral aneurysmal clips Metallic foreign body in eyes or in spinal canal Chochlea implantation

► Preparation NPO at least 6 hours Remove metallic and electronic devices

Post Test

ขอ ท 1

►Which one of the followings is the highest density on plain film?

a) gallstone b) aerobilia c) renal stone d) metallic surgical clip e) calcified splenic artery

ขอ ท 2

►What is the most likely diagnosis? a) esophageal cancer b) tracheoeosphageal fistula c) esophageal varices d) esophageal strictures e) corrosive esophagitis

ขอ ท 3

►Which one is not the cause of filling defect on small bowel follow through?

a) ascariasis b) jejunal divericulum c) jejunal adenocarcinoma d) jejunal lymphoma e) Inverted Meckel diverticulum

ขอ ท 4

►Which is the most likely diagnosis? a) gastric volvulus b) giant sigmoid diverticulum c) pneumoperitoneum d) cecal volvulus e) sigmoid volvulus

ขอ ท 5

►What is the diagnosis? a) small bowel obstruction b) large bowel obstruction c) closed loop obstruction d) pneumoperitoneum e) pneumatosis intestinalis