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Dott.ssa Fulvia Rossi UO di Reumatologia Arcispedale SMN Reggio Emilia 25 Settembre 2013 Focus sull’osteoartrosi

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Dott.ssa Fulvia Rossi

UO di ReumatologiaArcispedale SMN

Reggio Emilia 25 Settembre 2013

Focus sull’osteoartrosi

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LE MALATTIE REUMATICHE

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Gruppo di affezioni genericamente denominate reumatismi, artriti, dolori ossei, che interessano prevalentemente le articolazioni e le strutture

periarticolari

DEFINIZIONE

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DIARTROSI

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SINTOMI

�Dolore�Rigidità

�Deformità�Deficit funzionale

�Compromissione stato generale

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SEGNI OBIETTIVI

�arrossamento�calore �dolore alla palpazione �tumefazione �deficit funzionale �mobilità anomala�crepitio articolare�deformità

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FREQUENZA

Al 2° posto rispetto a tutte le malattie

( subito dopo le malattie cardiovascolari )

70% reumatismi degenerativi

16% reumatismi infiammatori13% reumatismi extraarticolari

1% altre forme

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FREQUENZA NELLA POPOLAZIONE SECONDO ETA’

1% fino a 18 anni

18% dai 19-60 anni81% oltre i 60 anni

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INCIDENZA IN ITALIA

� 1 italiano su 10 soffre di una affezione reumatica

� Circa 5.500.000 =10% dell’intera popolazione

� Il 27% delle pensioni di invalidità è determinatodalle malattie reumatiche

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LE MALATTIE REUMATICHE

1. Infiammatorie2. Degenerative

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REUMATISMI INFIAMMATORI

ARTRITE REUMATOIDE

REUMATISMI DEGENERATIVI

ARTROSI

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ARTRITE REUMATOIDE

DEFINIZIONE

malattia infiammatoria sistemicaa decorso cronico e progressivo caratterizzata da evidenti fenomeni infiammatori a carico della membrana sinovialearticolare (organo bersaglio)

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Linfo-plasmociti

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CARTILAGINE

PANNO SINOVIALE

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REUMATISMI INFIAMMATORI

ARTRITE REUMATOIDE

REUMATISMI DEGENERATIVI

ARTROSI

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIDEFINIZIONEDEFINIZIONE

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

Malattia articolare conseguente ad una perdita di integrità della cartilagine

in associazione ad una correlata modificazione

del tessuto osseo adiacente

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ANATOMIA

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STRUTTURA GENERALE STRUTTURA GENERALE DELLE DIARTROSIDELLE DIARTROSI

Costituite da un complesso apparato strutturale che svolge una funzione sinergica biomeccanica atta a garantire lo scorrimento dei capi articolari, conferendo mobilità in assenza di attrito.La stabilità articolare ègarantita da strutture accessorie: sistema capsulo-legamentoso e muscoli.

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FISIOLOGIA ARTICOLARECARTILAGINECostituzione: acqua, condrociti, condroblasti e fibrociti che secernono matrice e fibre; glicosaminoglicani e proteoglicani; fibre collagene tipo II ed elastina. Non contiene vasi o nervi si nutre per diffusione durante il carico intermittente:

Aumento del carico cessione di acqua e cataboliti deformazioneDiminuzione del carico acquisizione di acqua e penetrazione nutrienti

ripristino

LIQUIDO SINOVIALEfunzione meccanica, nutritiva, smaltimento dei cataboliti. Contiene ac jaluronico, enzimi, elettroliti, complemento, IG, leucociti, citokine. In parte prodotto localmente, in parte filtrato sierico.

MEMBRANA SINOVIALESinoviociti. Funzione metabolica immunoregolatrice

1

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Diapositiva 21

1 Le fibre collagene sono insolubili nelle soluzionipresenti nei tessuti biologici, si caratterizzano perun turnover metabolico particolarmente basso e peruna elevata forza tensile.Gli altri tipi di fibre presenti sono rappresentatesostanzialmente dalla elastina, conformata come ungomitolo statico che può essere allungato fino al100 -150% della sua dimensione, e da fibre noncollageniche con funzioni di sostegno e di sito dilegame.La fitta e sottile trama fibrillare, che le fibrecollagene e le altre vanno a costituire,rappresentano un vero e proprio scheletro deltessuto che assicura alla struttura particolaricaratteristiche di elasticità e resistenza,indispensabili alla funzione.Nell’insieme, le fibre si dispongono ad arcata, conle due estremità parallele inserite sulla superficieossea e la parte ricurva coincidente con lasuperficie libera dello strato cartilagineo.Grazie a questa disposizione, la cartilagineacquista gran parte delle sue proprietàelastiche, in quanto tutte le arcate, per effettodella pressione, si piegano reversibilmente comele molle, ammortizzando così gli urti tra isegmenti ossei; 17/09/2012

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

3) Anatomia dell’apparato capsulo-legamentoso

NORMALE FUNZIONE ARTICOLARE DIPENDE DA:

QUALSIASI ALTERAZIONE A CARICO DI CIASCUNO DI QUESTI ELEMENTI E’ IN GRADO DI INNESCARE IL PROCESSO

ARTROSICO

1) Geometria dei capi articolari

2) Caratteristiche biomeccaniche della matrice extra-cellulare

m1

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Diapositiva 22

m1 Per comprendere alcuni dei meccanismi fisiopatologici dell'artrosi è necessario fare un breve cenno sulla fisiologia normale.l'articolazione è costituita da un insieme di strutture anatomiche atte ad una una precisa funzione biomeccanica.meeffugit g; 23/09/2012

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DEFINIZIONE

� L’artrosi è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare.

� Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione.

� Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore, rigidità e disabilità.

� L’artrosi è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare.

� Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione.

� Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore, rigidità e disabilità.

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIPATOGENESIPATOGENESI

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OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE

TardiveUlcerazioni focali o confluenti

sino alla denudazione osso subcondrale

Neoproduzione di cartilagine econseguente ossificazioneperiferica (osteofiti)

CARTILAGINE(tessuto bersaglio del processo artrosico)

Lesioni regressive (zone sottoposte a

carico)

Lesioni produttive (zone non sottoposte a carico)

Iniziali Perdita della levigatezza, riduzione dello spessore

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La cartilagine articolare è il target primario

1. Alterazioni metaboliche e biochimiche:– iperreattività enzimatica– deficit di glicosil-transferasi

2. Alterazioni meccaniche e strutturali:- fibrillazione, ulcerazione, rimaneggiamento

dell’osso subcondrale- estensione ad altre strutture articolari

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CARTILAGINE

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SCLEROSIAumento di spessore delle trabecole nelle zone sottoposte a carico

PSEUDOCISTI O GEODIDa microfratture osso subcondrale e penetrazione di liquido sinoviale

EBURNEIZZAZIONEIspessimento dell’osso che funge da superficie articolare nelle aree prive di

cartilagine

OSTEOFITIDa proliferazione ossea nelle zone non sottoposte a carico (marginali)

OSSO SUBCONDRALE

OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE

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Sclerosi Subcondrale

Cartilagine

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MEMBRANA SINOVIALE (modificazioni aspecifiche)

1) Edema e congestione

2) Sinovite

CAPSULA ARTICOLARE (modificazioni aspecifiche)

1) Ispessimento e fibrosi

OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE

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ARTICOLAZIONE NORMALEARTICOLAZIONE NORMALE

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI INIZIALILESIONI INIZIALI

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI AVANZATELESIONI AVANZATE

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI TERMINALILESIONI TERMINALI

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Artrosi: caratteristiche morfologicheArtrosi: caratteristiche morfologicheRimodellamento + Rimodellamento + addensamento non regolare addensamento non regolare delldell’’osso subcondrale + osso subcondrale + sclerosi e presenza di cisti sclerosi e presenza di cisti

Distensione + fibrosi Distensione + fibrosi capsula articolare capsula articolare

Assottigliamento Assottigliamento + degradazione cartilagine+ degradazione cartilaginearticolare articolare

Sinovite cronicaSinovite cronica

Marginale osteofitosiMarginale osteofitosi

Normale OA

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Artrosi: … non solo invecchiamentoCARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:

“… L’OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi, come la congestione vascolare e …

… L’OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi aspetti:

1. Non è necessariamente correlata all’età

2. E’ distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte dell’articolazione

3. E’ più chiaramente correlata al carico che all’usura per frizione

4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione dell’articolazione.

… E’ più un processo che una malattia …”

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:

“… L’OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi, come la congestione vascolare e …

… L’OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi aspetti:

1. Non è necessariamente correlata all’età

2. E’ distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte dell’articolazione

3. E’ più chiaramente correlata al carico che all’usura per frizione

4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione dell’articolazione.

… E’ più un processo che una malattia …”

L. Solomon, Kelley’s Texbook of Rheumatology, 1998

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L’OA è la risultante di processi infiammatori e

degenerativi che interessano l’intera struttura

articolare

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OA: … il ruolo dell’infiammazione

“Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets.”

Osteoartrite, una malattia infiammatoria:potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici

““ Osteoarthritis,Osteoarthritis, an inflammatory disease:an inflammatory disease: potential potential implication for the selection of new therapeutic implication for the selection of new therapeutic targets.targets. ””

Osteoartrite, una malattia infiammatoria:potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici

Arthritis Rheum, 2001 Jun; 44(6): 1237-47

Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB.Centre Hospitalier de l'Université de Montreal, Hopital Notre-Dame, Quebec, Canada

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Epidemiologia dell’osteoartrosi

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Epidemiologia dell’OA�Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo termine1,2

�L’OA è la più comune patologia articolare ed èresponsabile, negli anziani, di un numero di casi di disabilità superiore a quello causato da qualunque altra condizione1

�Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi attribuiti ad OA1

1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better Musculoskeletal Health, 2005. 2. European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s

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Artrosi: epidemiologiaArtrosi: epidemiologia

o E’ la patologia articolare più diffusa al mondo (10% della popolazione mondiale)

o Colpisce soprattutto gli over 65

o Aumenta con l'età: l'80% dei pazienti hanno una età superiore ai 75 anni

o Rappresenta la causa principale di invaliditàcronica nei paesi civilizzati

o Nel 20-80% dei casi presenta una evoluzione cronica

o il 10-20% di tutte le visite svolte dai Medici di Medicina Generale vengono dedicate all’artrosi

Orthopedics, 2005

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Artrosi: epidemiologiaArtrosi: epidemiologia

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Le artropatie sono la prima causa di disabilità(USA)1,2

Artropatie

Patologie della schiena o della spina dorsale

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Disabilità (%)

Patologie cardiache, arteriosclerosi

Patologie polmonari o respiratorie

Sordità o disturbi dell’udito

Rigidità degli arti o delle estremità

Patologie mentali o dell’umore

Diabete

Cecità o disturbi della vista

Ictus

• Circa 39 milioni di visite mediche/anno2

• > 500.000 ospedalizzazioni/anno2

1. McNeil JM, Binette J.MMWR. 2001;50:120-1252. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy. 1999.

17,51

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Impatto delle artropatie�Impatto significativo sulla QoL del paziente1

�Molti pazienti sono incapaci di svolgere le loro attivitàquotidiane

�Il 57-81% dei pazienti accusa dolore costante che ne limita la vita di tutti i giorni1,2

�Il 38-52% dei pazienti con OA afferma di non riuscire a fare ciò che vorrebbe nelle attività di tutti i giorni1

1. Woolf AD et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:342-3472. Arthritis Care. OA Nation. Report of the TNS Arthritis Care Survey. 2003

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Fattori di rischio

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Artrosi: principali fattori di rischioArtrosi: principali fattori di rischio� Età

� Razza

� Fattori genetici

� Sesso

� Ormoni

� Obesità

� Alterazioni metaboliche

� Traumi o anomalie di sviluppo

� Malattie articolari infiammatorie pregresse

J Rheumatology, 2001

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIMECCANICI

LOCALIZZATI

• Ereditarietà• Età• Obesità• Sesso• Ipermobilità articolare• Fumo

• Dismorfismi articolari• Attività professionali • Attività sportive• Traumi• Patologie articolari pre-esistenti

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QUADRO CLINICO

I segni cardinali dell’artrosi sono:

� Il dolore;

� La rigidità;

� La progressiva limitazione funzionale

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DOLOREE’ un dolore di tipo “meccanico”. Esordisce in modo subdolo e insidioso; insorge tipicamente all’inizio del movimento, si accentua con esso e con l’insorgere di un certo affaticamento muscolare.

Si attenua pressoché invariabilmente con il riposo e, nelle fasi iniziali, manca il dolore notturno.

Con il progredire della malattia, il dolore tende comunque a farsi più continuo e può presentarsi anche di notte poiché viene meno la funzione vicariante della muscolatura che, durante il riposo, contrasta la mobilità dolorosa dell’articolazione.

La presenza di dolore notturno può inoltre essere facilitata dalsovrapporsi di una reazione flogistica sinoviale.

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RIGIDITÀ

La presenza di una certa rigidità e difficoltà ad iniziare il movimento è tipica delle ore mattutine o dopo un periodo di

immobilità ed è un elemento costante nell’artrosi.

Essa è generalmente limitata a pochi minuti, raramente eccede i 15-20 minuti, quantunque in alcuni casi possa presentarsi una

rigidità mattutina prolungata, ma comunque meno marcata di quella che si osserva comunemente nell’Artrite Reumatoide.

Tale manifestazione, a volte più che il dolore, è fonte di

notevole preoccupazione per il paziente.

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LIMITAZIONE FUNZIONALE

Si instaura insidiosamente con il progressivo aggravarsi della malattia e diviene francamente palese solo dopo molti anni dall’esordio della stessa .

Nelle prime fasi può coinvolgere movimenti meno consueti come ad esempio l’intra e extrarotazione nel caso dell’articolazione coxo-femorale e quindi può sfuggire ad un esame clinico, tuttavia successivamente compromette anche movimenti più abituali e viene avvertita come un fardello insopportabile dal paziente.

La limitazione funzionale è favorita dalla contrattura muscolare riflessa e involontaria con indebolimento della cartilagine articolare e della incongruità dei capi articolari.

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSISTORIA NATURALESTORIA NATURALE

ESORDIOGeneralmente lento ed insidioso

PROGRESSIONE• lenta e graduale (anni)

• lenta con riacutizzazioni

• rapida (mesi) rara

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CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO

dolore al ginocchio e evidenza radiologicadi osteofiti + almeno uno dei seguenti 3criteri:�età > 50 anni�rigidità mattutina < 30 minuti�crepitazione al movimento

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CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L’OSTEOARTROSI DI ANCA

dolore all’anca e almeno 2 dei seguenti 3 criteri:

�VES < 20 mm/I ora�evidenza radiografica di osteofiti femorali

o all’acetabolo�evidenza radiografica di restringimento

dello spazio articolare

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OSTEOARTROSICLASSIFICAZIONE

PRIMITIVAo

IDIOPATICA

SECONDARIA

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OSTEOARTROSICLASSIFICAZIONE

SUBSET CLINICI PARTICOLARI• OA generalizzata • OA nodulare mani /OA ginocchia • OA infiammatoria erosiva : � OA rapidamente progressiva

PRIMITIVAo

IDIOPATICA

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ARTROSI PRIMARIA

SUBSET CLINICI

-Sulla base di criteri radiologici ben definiti sono

stati descritti alcuni sottotipi dell’OA primaria o

idiopatica anche se a volte non è possibile

classificare i pazienti nell’ambito di una di queste

categorie

-marker genetici e immunologici utili per la

distinzione di tali subset non sono stati identificati.

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ARTROSI PRIMARIA

SUBSET CLINICI �Artrosi generalizzata:

articolazioni delle mani,trapezio-metacarpale, anche,ginocchia,MTF,rachide cervicale e lombare

�Primaria generalizzata o OA nodulare:IFD,IFP delle mani (F/M 10:1)

�OA erosiva:IFP,IFD,Trapezio-metacarpale,anche,ginocchia

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ARTROSI PRIMARIA

SUBSET CLINICI

-OA generalizzata: OA con tre o più sedi articolari coinvolte

-OA generalizzata di tipo nodulare:donne con tumefazione dolorosa delle IFD o IFP dopo circa un anno dalla menopausa e con forte familiarità

-OA erosiva: erosioni e osteofitosi IFD delle mani

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E’ caratterizzata da:

• Noduli di Heberden (artrosi delle interfalangee distali), assai frequenti, con nettissima predilezione per il sesso femminile. Hanno un’importanza più estetica che clinica; si manifestano di norma dopo la cinquantina e l’età menopausale costituisce un periodo di elezione per la comparsa delle nodosità.

• Noduli di Bouchard ( artrosi delle interfalangee prossimali) sono piùrari e contestualmente presenti ai noduli di Heberden. Meno netta è la predilezione per il sesso femminile.

• Rizoartrosi del pollice(artrosi trapezio metacarpale), è abbastanza frequente, è inizialmente monolaterale; l’esordio è insidioso ed è il dolore che solitamente apre la scena. I dolori sono legati alla funzione e si attenuano con il riposo; vengono esacerbati dalla digitopressione, dagli urti. In seguito si instaura una progressiva limitazione funzionale

ARTROSI DELLA MANOARTROSI DELLA MANO

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Heberden

Heberden

Bouchard

Bouchard

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Secondarie

� CAUSE ENDOCRINE acromegalia , ipotiroidismo , iperparatiroidismo , obesità , M. di Paget

� CAUSE EREDITARIE

emocromatosi, emofilia , emoglobinopatie , M.di Gaucher , M.di Wilson , ocronosi

secondaria� CAUSE ANATOMICHE

displasie e disformismi , ipermotilitàarticolare Sindrome E-D .

� CAUSE ARQUISITE TRAUMATICHE e NON

fratture dell’articolazione, traumi cronici occupazionali, lesioni menisco-legamentose , osteonecrosi

ARTRIOPATIA

� CAUSE INFIAMMATORIEa. infiammatorie, a. settiche , artriti da

microcristalli.

OSTEOARTROSI CLASSIFICAZIONE

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ARTROSI SECONDARIA

CAUSE-endocrine:Acromegalia

Ipotiroidismo

Iperparatiroidismo

Obesità

M.di Paget

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ARTROSI SECONDARIA

Causeereditarie :

Emocromatosi,emofilia,emoglobinopatieM.di Gaucher,ocronosi,M.di Wilson

Sindromi displasiche osteo-cartilagineeSindrome di Enler-Danlose

Sindrome da ipermobilità articolare

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ARTROSI SECONDARIA

Cause acquisiteFratture articolari

Meniscectomie

Osteonecrosi

Artropatia neuropatica

(articolazione di Charcot)

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ARTROSI SECONDARIA

CauseArtropatie infiammatorie

Gotta,pseudogotta,deposizione di cristalli di idrossiapatite

Artriti croniche infiammatorie

Artrite settica

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ARTROSI SECONDARIA

CauseArtropatie infiammatorie

Il danno erosivo e la fibrillazione della superficie articolare cartilaginea che conseguono alla

deposizione di cristalli determinano la comparsa di artrosi secondaria; se poi si aggiunge il danno di un panno sinoviale come nel corso di AR e/o di

una sepsi ,il deterioramento sarà maggiore.

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OSTEOARTROSI

DIAGNOSI

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OSTEOARTROSIRACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE

� La diagnosi clinica di OA è supportata dalla presenza di sintomi e segni tipici, laboratorio, caratteristiche di imaging.

� Prima di fare una diagnosi clinica OA idiopatica va fatta una diagnosi differenziale.

Ad esempio: � L’evidenza clinica e radiografica che coinvolge

articolazioni solitamente meno colpite da OA (spalla, gomito, polso e caviglia) deve indurre a ricercare una causa sottostante (condrocalcinosi/gotta/AR/AP/ecc.).

� Il dolore acuto è una manifestazione non comune di OA. Si consiglia esame del liquido sinoviale.

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIRADIOLOGIA CONVENZIONALERADIOLOGIA CONVENZIONALE

1) Diagnosi e determinazione severitàOA

2) Valutazione progressione

3) Diagnosi delle complicanze

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIQUADRO RADIOLOGICOQUADRO RADIOLOGICO

Ispessimento riparativo dell’osso Sclerosi subcondrale

ASPETTO

CAUSA

Perdita di tessuto cartilagineo Riduzione rima articolare

Proliferazione ossea-cartilaginea Osteofitosi marginale

Microfratture osso subcondrale Pseudocisti o geodi

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OSTEOARTROSIESAMI DI LABORATORIO

INDICI DI FLOGOSI (VES e PCR)

Normali o lievemente aumentati

FATTORE REUMATOIDE - Ab ANTINUCLEO

Negativi o a basso titolo

ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALECarattere non infiammatorio

ASPECIFICI E POCO SIGNIFICATIVI

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILOCALIZZAZIONI

FREQUENTI• Mani (IFD, TMC, IFP)• Anca• Ginocchio• Piede (MTF)• Colonna lombare (ultime vertebre)• Colonna cervicale

LOCALIZZAZIONI RARE• Metacarpofalangee• Polso• Gomito• Spalle

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONI DELLA MANOARTICOLAZIONI DELLA MANO

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONI DELLA MANOARTICOLAZIONI DELLA MANO

INTERFALANGEE (IFD>IFP)• Tumefazioni dure sulle superfici dorsali di:

IFD (noduli di Heberden)IFP (noduli di Bouchard)

• Evoluzione in pochi anni con con fasi di riacutizzazione (segni di infiammazione, dolore) e stabilizzazione con deformità

Predisposizione genetica (OA primaria)Associazione con artrosi del ginocchio nelle donne obese

TRAPEZIO-METACARPALE (rizoartrosi del pollice)

• Evoluzione progressiva ed insidiosa sino a quadro conclamato

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTROSI EROSIVA DELLA MANOARTROSI EROSIVA DELLA MANO

CARATTERISTICHE

• Variante poco frequente• Accentuazione dei sintomi• Evoluzione verso anchilosi• Erosioni centrali “ala di

gabbiano”

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Artrite reumatoide • Artrite psoriasica Artrite

psoriasica

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DIFFERENZE TRA OA E ARFeature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis

Primary joints affected Metacarpophalangeal Distal in terphalangeal

Proximal interphalangeal Carpometacarpal

Heberden's nodes Absent Frequently present

Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony

Stiffness Worse after resting (eg, morning stiffness)

If present, worse after effort, may be described as evening stiffness

Laboratory findings Positive rheumatoid factor Rheuma toid factor negative

Positive anti-CCP antibody Anti-CCP antibody negative

Elevated ESR and C reactive protein

Normal ESR and C reactive protein

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIOARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIOARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

STORIA NATURALE• Evoluzione lenta con riacutizzazioni periodiche

TIPOLOGIA DI PAZIENTI• In età giovanile: uomini, monolaterale, post-trauma• In età media ed avanzata: donne, bilaterale, obese

CARATTERISTICHE CLINICHE• Dolore alla marcia, difficoltà nel fare le scale, camminare

in discesa, accovacciarsi • Tumefazione dura, modesto versamento articolare,

dolorabilità, varismo o valgismo, ipotrofia muscolare

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OSTEOARTROSIARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

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OSTEOARTROSIARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

CARATTERISTICHE CLINICHE• Dolore alla marcia: inguine e/o parte anteriore della

coscia, talvolta al ginocchio

• Limitazione dei movimenti: inizialmente di rotazione, poi di abduzione ed adduzione, infine di flessione

• Obiettività: atteggiamento viziato in adduzione, flessione erotazione esterna con elevazione del bacino omolateralmente

STORIA NATURALEEvoluzione progressiva sino all’intervento chirurgico in

molti casi

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OSTEOARTROSITERAPIA (premessa)

NON CI SONO, AL MOMENTO, TERAPIE SPECIFICHE FARMACOLOGICHE IN GRADO DI PREVENIRE LA PROGRESSIONE DEL DANNO ARTICOLARE CAUSATO DA OA

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Obiettivi della TerapiaObiettivi della Terapia

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ALBERO ALBERO DECISIONALEDECISIONALE

* Inflammatory arthritis is evidenced by history of swelling, night pain, morning stiffness greater than 30

minutes; active synovitis on physical examination; chondrocalcinosis on radiographs; rhomboid, positively-birefringent crystals from arthroscentesis; or visualization of crystalline material upon arthroscopy.

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OSTEOARTROSIOSTEOARTROSITERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

SINTOMATICI • Analgesici (paracetamolo, tramadolo)• FANS• Inibitori specifici della COX-2• Iniezione intra-articolare di steroidi

CONDROPROTETTORI• Iniezione intra-articolare di acido ialuronico• Glucosamina solfato, condroitin solfato

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INFILTRAZIONI INTRA-ARTICOLARIGLUCOCORTICOIDI �Indicati in pz che hanno una o poche articolazioni dolorose, nonostante l'uso di un FANS, e nei pazienti in cui i FANS sono controindicati.�Rallenterebbero il catabolismo cartilagineo e la formazione di osteofiti (negli animali).�Migliorano il sintomo (e recidive) e la funzione articolare ma non si osserva aumento dello spazio articolare�Sicurezza a lungo termine (rischio infettivo nullo se procedure condotte correttamente)

Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48:370

TERAPIA

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ACIDO IALURONICO INTRA-ARTICOLARE� Gli effetti dei ialuronici intra-articolari sono stati

oggetto di una serie di studi. Il loro obiettivo è stato quello di determinare la riduzione dei sintomi di OA.

� I dati disponibili suggeriscono che i Ialuronici intra-articolari possono avere un piccolo vantaggio sul dolore rispetto al placebo o FANS.

� In alcuni studi sono paragonabili ai glucocorticoidi intra-articolari.

� Ci possono essere sottopopolazioni di pazienti con OA con risposta ottimale e duratura a questo tipo di terapia.

Arrich J, Piribauer F, Mad P, et al. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005; 172:1039

Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:25.

OSTEOARTROSITERAPIA

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CONDROPROTETTORI ORALIL'uso di glucosamina e condroitina per l'OA appare controversa.

L'insieme delle prove, da studi di alta qualità, dimostra poca o nessuna evidenza di beneficio clinicamente significativo (nessuna differenza rispetto al placebo).

Le prove che suggeriscono benefici sono state criticate per vari motivi metodologici.

Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675.

TERAPIA

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FARMACI «OFF LABEL»Farmaci antimalarici (idrossiclorochina )

Uno studio retrospettivo di pazienti con OA erosiva trattati con l‘HCQ ne dimostra l’efficacia.

Sulfasalazina: ?

Colchicina: ?

Necessari altri studi prospettici, randomizzati, in doppio cieco di un gran numero di pazienti.

Das SK, Ramakrishnan S, Mishra K, et al. A randomized controlled trial to evaluate the slow-acting symptom-modifying effects of colchicine in osteoarthritis of the knee: a preliminary report. Arthritis Rheum 2002; 47:280.

Bryant LR, des Rosier KF, Carpenter MT. Hydroxychloroquine in the treatment of erosive osteoarthritis. J Rheumatol 1995; 22:1527.

TERAPIA

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OSTEOARTROSITERAPIA FISICA

FISIOTERAPIA (antidolorifica, miorilassante)• TENS• Ionoforesi• Ultrasuoni• Massoterapia• Altre

KINESITERAPIA (riabilitazione funzionale)• Idroterapia (piscina)

CURE TERMALI• Fangoterapia

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OSTEOARTROSITERAPIA CHIRURGICA

ARTROPROTESI DEL

GINOCCHIO

ARTROPROTESI DELL’ANCA

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La gestione dell’osteoartrosi

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Gestione dell’OA

�Educazione�Esercizio fisico�Correzione della meccanica

articolare/trattamento dell’obesità

�Analgesia semplice

• Fisioterapia• Cure termali• Trattamenti ad-hoc• Lavaggio articolare• Chirurgia

• Topici• FANS, inibitori selettivi della COX-2• Oppioidi

• Nutriceutici (integratori)• Cortisonici intra-articolari• Acido ialuronico intra-articolare

1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-11552. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681

La gestione dell’OA1,2

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DOLORE: PRINCIPALI CAUSE(soggetto anziano)

� Dolore osteoarticolare

� Dolore neoplastico

� Dolore neuropatico

� Herpes zoster

� Neuropatia diabetica

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Strumenti per la gestione dell’OA1,2

Analgesia�Paracetamolo�Trattamento topico

con FANS/capsaicina�FANS/inibitori selettivi

della COX-2�Oppioidi

Interventi psicologici• Trattamenti ad-hoc

Iniezioni intra-articolari• Cortisonici• Acido Ialuronico

Personale sanitario di supporto• Fisioterapisti

Chirurgia• Lavaggio articolare• Sostituzione protesica

1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-11552. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI

In particolare sono state elaborate dall’American College of Rheumatology (ACR ) e successivamente dalla European League against Rheumatism (EULAR ) linee guida per l’artrosi del ginocchio e dell’anca , le forme più diffuse ed invalidanti .

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLA OSTEOARTROSI DI ANCA E GINOCCHIO

� Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. ACR subcommittee on osteoarthritis guidelines.Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15

� EULAR reccomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutictrials (ESCIST). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-55

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CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2003 PER IL

TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DEL GINOCCHIO

Nel 2003 è stata costituita una Consensus italiana formata da un gruppo di esperti nel campo della gonoartrosi , che hanno valutato l’applicabilità delle linee guide EULAR alla realtà del nostro paese .

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CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2005 PER IL

TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DELL’ANCA

Nel 2005 in accordo con quanto giàeffettuato per la gonoartrosi la SIR ha organizzato una Consensus Italiana sulle raccomandazioni Eular per l’OA dell’anca .

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OSTEOARTROSITERAPIA CHIRURGICA

ARTROPROTESI DEL

GINOCCHIO

ARTROPROTESI DELL’ANCA

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Le 10 raccomandazioni finali (1-5)

� La gestione ottimale dell’OA del ginocchio richiede una combinazione di modalitàdi trattamento farmacologiche e non-farmacologiche

� Il trattamento dell’OA del ginocchio dovrebbe essere personalizzato considerando:• fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanic i avversi, att ività fisica)

• fattori di rischio generali (età, comorbilità, più trattamenti)

• livello di intensità del dolore e invalidità

• segni di infiammazione-per esempio, versamento

• localizzazione e grado del danno strutturale

� Il trattamento non-farmacologico dell’OA del ginocchio dovrebbe includere: una corretta educazione, esercizio, tutori (stecche, solette, supporto per ginocchio) e riduzione del peso corporeo

� Il paracetamolo è l’analgesico orale che deve essere utilizzato per primo e, se attivo, l’analgesico orale di elezione a lungo termine

� I trattamenti topici (FANS, capsaicina) hanno un’efficacia clinica e sono sicuriEULAR Recommendations 2003EULAR Recommendations 2003

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� I FANS dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti non responsivi al trattamento con paracetamolo. In pazienti con aumentato rischio di eventi avversi a livello gastro-intestinale, dovrebbero essere somministrati FANS non-selettivi più farmaci gastro-protettori o inibitori selettivi della COX 2

� Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, sono valide alternative nei pazienti in cui i FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX2, sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati

� I farmaci sintomatici lenti –SYSADOA- (glucosamina solfato, condroitin solfato, diacereina, acido jaluronico) hanno dimostrato effetti sui sintomi e possono inoltre modificare la struttura

� L’iniezione intra-articolare di corticosteroidi long acting è indicata per la riacutizzazione del dolore al ginocchio, specialmente se accompagnata da versamento

� La protesizzazione deve essere considerata in pazienti con evidenza radiologica

� di OA del ginocchio che presentano contemporaneamente dolore intrattabile e disabilità

EULAR Recommendations 2003EULAR Recommendations 2003

Le 10 raccomandazioni finali (6-10)

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA

1) Trattamento ottimale richiede combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici

2) Trattamento deve essere personalizzato

3) Trattamento include programmi educazionali,esercizio, ausili, perdita di peso

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA

4) Paracetamolo per la sua efficacia e tollerabilità (fino a 3gr/die )è l’analgesico di prima scelta ; se efficace anche a lungo termine

5) I FANS alle dosi efficaci minori e per il piùbreve tempo possibile in caso di non risposta al paracetamolo( FANS non selettivi associati a gastroprotettori o COX –2).

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA

6) Analgesici oppioidi con o senza paracetamolo in pazienti non responsivi ,non tolleranti o con controindicazioni al loro utilizzo.

7) I SYSADOA (glocosamina solfato ,condroitin solfato , acido ialuronico ) hanno effetti sintomatici e possono influire favorevolmente sulla struttura cartilaginea .

8) Iniezione intra-articolare di steroidi a lunga durata non indicata nella routine ma solo in casi selezionati e sotto ecoguida.

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RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA

9)L’osteotomia e le procedure chirurgiche di correzione preventiva vanno prese in considerazione nei giovani con OA sintomatica specie in presenza di displasia o deformazione in varo/valgo .

10) L’artroprotesi in caso di evidenza radiologica di OA dell’anca , dolore e disabilità refrattari alle altre terapie .

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Dolore e terapia

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Terapia a lungo termine con Terapia a lungo termine con Paracetamolo: potenziali limitazioniParacetamolo: potenziali limitazioni

L’utilizzo >15 giorni/mese (>3g/die) è associato ad un

aumento significativo del rischio di eventi CVChan AT et al: Circulation 2006;113:1578-87

2 settimane di PCT 4 g/die aumentano le ALT rispetto a

placeboWatkins PB et al: JAMA 2006;296:87-93

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Efficacia FANS = COXIBEfficacia FANS = COXIB

Ragionando sul complesso delle evidenze pubblicate, i tFANS ed i COXIB presentano un profilo di efficacia simile, sia nell’OA che nell’AR.

Ragionando sul complesso delle evidenze pubblicate, i tFANS ed i COXIB presentano un profilo di efficacia simile, sia nell’OA che nell’AR.

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CRITERI di scelta di un

FANS o COXIB

CRITERI di scelta di un

FANS o COXIB

EfficaciaEfficacia

Profilo di sicurezzaProfilo di sicurezza

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COXCOX--22

inibitoriinibitoritFANStFANS

Adapted by Boers, Lancet 2001

TOSSICITA’

GASTRICA

TOSSICITA’

CARDIACA

Riassumendo

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TOSSICITA’

GASTRICA

TOSSICITA’

CARDIACA

tFANStFANSCOXCOX--22

inibitoriinibitori

Riassumendo

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Il Liquido Sinoviale

�Lubrificazione delle diverse componenti articolari e riduzione dello stress superficiale

�Trasporto di sostanze nutritive, citochine ed altre molecole dalla membrana sinoviale alla cartilagine articolare

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Artrocentesi

1. L’artrocentesi, definibile come aspirazione di liquido presente nel cavo articolare e, per estensione, nelle borse e nelle guaine, è parte essenziale dell’attivita’ professionale dello specialista delle malattie dell’apparato locomotore ed èindicata per motivi diagnostici e/o terapeutici

2. L’artrocentesi a scopo diagnostico è indicata in caso di versamento articolare, soprattutto quando la diagnosi èancora ignota, ed è mirata all’analisi del liquido sinoviale per definire la sua natura ed in particolare per la ricerca di microrganismi e di cristalli; in questi ultimi casi, l’artrocentesi rappresenta un priorità assoluta ed urgente.

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Artrocentesi

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Principali caratteristiche del liquido sinoviale in relazione al tipo di infiammazione

Tipo Globuli bianchi/m

mc

Colore Aspetto Viscosità

I non infiammatorio

< 2000 Giallo chiaro Limpido Conservata

II moderatamente infiammatorio

2000-5000 Giallo chiaro Sublimpido Moderatamente ridotta

III francamente

infiammatorio

5000-50000 Giallo carico Torbido Ridotta

IV infettivo > 50000 Giallo verdastro

Opaco Variabile

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Artrocentesi

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Artrocentesi

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Il concetto di viscosupplementazione è basato sull’ipotesi che l’iniezione intra-articolare di ACIDO IALURONICO può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando la funzionalità articolare e riducendo il dolore

Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE

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Infiammazionesinoviale OA

Danno cartilaginearticolare

Concentrazione e Peso Molecolare AI nel Liquido Sinoviale

Perdita di VISCOELASTICITA’del Liquido Sinoviale

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Nell’OA il peso molecolare e la concentrazione di ACIDO IALURONICO sono diminuiti

�Diluizione secondaria al versamento

�Degradazione dell’AI nel liquido sinoviale

�Alterata sintesi di AI

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Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE

� Nuova terapia dell’OA basata sull’iniezione intra-articolare di AI esogeno con peso molecolare comparabile o superiore a quello endogeno, in grado di ristabilire le proprietà reologiche del liquido sinoviale.

Balasz, 1993

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� Stimolazione della crescita e del metabolismo dei condrociti

� Inibizione della condrodegradazione

� Inibizione dell’apoptosi condrocitaria

� Effetto anti-infiammatorio

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Preparati di Acido IaluronicoNome commercialeProduttore Peso molecolare

(Dalton)Dose (ml) N. infiltrazioni

Artz Selkagaku (J) 600-1.200.000 2 3-5

Healon Biotrics (USA) 2.000.000 2 2

Hyalgan Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5

Ostenil Chemedica (CH) 1.200.000 2 3-5

NRD 101 Roussel (J) 1,8-2.000.000 2,5 5

Orthovisc Anika (USA) 1,7-2.000.000 2 3

Adant Meiji Selka (J) 600-1.200.000 2,5 5

Athrum LCA (F) 2.000.000 2 3

Hyalart Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5

Hyalubrix Fidia ( I) >1.500.000 2 3

Synvisc (Hylan) Genzyme (USA) 6.000.000 + gel 2 3

Durolane

(NASHA)Q-Med AB (S) > 7.000.000 + gel 3 1

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Indicazioni

� OA dolorosa del ginocchio refrattaria alle terapie farmacologiche, radiologicamente moderata, con modesto versamento, senza sintomi meccanici

� Trattamento di seconda linea dopo una fase di condrolisi radiologica acuta, a ginocchio “secco”

� OA dolorosa grave quando la protesi è controindicata o rifiutata dal paziente

� Alternativa ai FANS quando sono controindicati, non tollerati o inefficaci

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO

Costruire un percorso integrato e condiviso tra Medici di Medicina Generale, Specialisti ed Utenti prescinde dal fatto di formulare una corretta diagnosi

La diagnosi di malattia reumatica si basa squisitamente su elementi clinici,confortata da esami strumentali (documentano visivamente il danno articolare ) ed esami di laboratorio

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO

OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO(Prototipo di malattia da danno cartilagineo)

Criterio per l’inclusione dei pazienti nel percorso reumatologico integrato è la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ARC

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI ARC (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY )

PER LA CLASSIFICAZIONE DI OA

1.dolore presente cronicamente o recidivante

legato al carico

2.evidenza radiologica di osteofiti

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI

1 criterio clinico: secondo i sintomi già descritti

consente di porre diagnosi di OA in quei pazienti con età superiore a 50 anni che presentino crepitii

articolari

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI

2 criterio radiologico utile per valutare la gravità

dell’artrosi e l’evoluzione del quadro clinico (non

sempre vi è congruità tra clinica e aspetto

radiologico ) , per identificare condizioni

predisponenti ,per escludere altre patologie

(condrocalcinosi,calcificazioni meniscali)

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

PRIMO STEP

La figura professionale più adeguata per il primo

approccio clinico al paziente è il Medico di Medicina Generale che esegue la diagnostica

differenziale e pone la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ACR.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

PRIMO STEP

Compito del MMG in questa fase:

-esposizione al paziente della patologia di cui èaffetto e verificare l’adesione alla terapia proposta

-esplicitazione di comportamenti idonei

-impostazione del supporto farnacologico.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

PRIMO STEP

Compito del MMG alla visita successiva (30-40 giorni dopo):

- valutare la remissione o meno della

sintomatologia dolorosa ,la risposta funzionale

dell’articolazione rispetto alla prima visita

- l’uso dei farmaci proposti.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

In caso di insuccesso del trattamento proposto si prevede l’invio allo specialista secondo i criteri di competenza.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio al Reumatologo in caso di :- intolleranza o non risposta alla terapia farmacologica

- poliartropatia a genesi da definire

- episodio acuto con versamento articolare e dolore

particolarmente intenso

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio al Reumatologo

Accertamenti proposti

Indagini siero-ematiche,su liquido sinoviale,indagini strumentali (TAC,RMN,ECO)

Terapie proposte

Infiltrativa locale e sistemica

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio all’0rtopedico in caso di:

-importanti deviazioni dell’asse femoro-tibiale

-episodio acuto con intenso dolore e versamento

endoarticolare

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio all’0rtopedico

Accertamenti proposti

Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico , TAC e/o RMN

Terapie proposte

Infiltrativa locale(steroidi e/o acido ialuronico )

Eventuale correzione chirurgica.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio al Fisiatra in caso di:

- dolore non particolarmente intenso e possibile

trattamento riabilitativo-conservativo

-quando si associa rilevante ipotrofia del

quadricipite

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

SECONDO STEP

Invio al Fisiatra

Accertamenti proposti

Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico , TAC e/o RMN

Terapie proposte

Programma personalizzato anche a scopo antalgico e utilizzo di ortesi .

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO

STEP CONCLUSIVO

Alla fine del percorso il fisiatra invierà il paziente al mmg che chiude così il percorso valutando il miglioramento sia dei dati obiettivi (VAS, minor consumo di analgesici ) che soggettivi (grado di soddisfazione del percorso proposto ).In caso di insuccesso del programma terapeutico il paziente sarà inviato all’ortopedico per trattamento chirurgico.

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO

CONCLUSIONI

Attualmente il trattamento del danno cartilagineo non può avvalersi altro che di terapie che mirano alla riduzione del dolore e dell’impotenza funzionale e alla prevenzione basata più su norme igieniche di vita che sulla prescrizione di farmaci

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IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO

CONCLUSIONIL’approccio terapeutico del danno cartilagineo e il percorso reumatologico entrambi richiedono un intervento integrato multidisciplinare

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Il malato deve essere considerato non solo come “malattia” ma va inquadrato in una visione “bio-

psico-sociale”, olistica e dinamica dell’uomo inserito nel suo contesto sociale, in una prospettiva

non solo terapeutica ma anche di prevenzione e promozione della salute in cui giocano un ruolo

rilevante il benessere soggettivo e la qualità della vita.

Al di là della malattia l’informazione e le norme relative alle abitudini di vita assumono grande

importanza:da ciò l’autogestione della malattia.

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