dott.ssa elisabetta muccioli anca e patologie dellanca in eta pediatrica

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ANCAE PATOLOGIE DELL’ANCA

IN ETA’ PEDIATRICA


INTRODUZIONE Anca è un’articolazione importantissima e

fondamentale per l’arto inferiore e le sue esigenze funzionali Necessarie grande stabilità e ampia escursione Per permettere movimento poliassiale

Flessione, estensione Abduzione, adduzione Rotazione interna ed esterna Circumduzione

Anca: enartrosi tra testa femorale e acetabolo che sono in stretta relazione, interdipendenti nello sviluppo e nella crescita


CRESCITA E SVILUPPO

Articolazione dell’anca inizia a svilupparsi alla 7° sett EG

Fessura nel mesenchima della gemma dell’arto primitivo cellule precartilaginee si differenziano in testa femorale e acetabolo

Completamente formata dall’11° sett EG


CRESCITA E SVILUPPO ACETABOLO

Alla nascita l’acetabolo è completamente composto di cartilagine con sottile margine fibrocartilagineo In continuità con le cartilagini tri-radiate che dividono

le tre componenti ossee del bacino: ilio, ischio, pube

Forma concava per la presenza di testa del femore

La profondità dell’acetabolo dipende da Crescita delle tre componenti ossee, crescita

interstiziale all’interno della cartilagine acetabolare, crescita apposizionale sotto il pericondrio


CRESCITA E SVILUPPO FEMORE Alla nascita l’intero femore prossimale è una struttura cartilaginea a

forma di testa femorale con grande e piccolo trocantere Tre principali aree di crescita sono

Cartilagine di accrescimento Cartilagine di accrescimento del grande trocantere Istmo del collo femorale

Tra il 4-7 mese di vita compare il centro di ossificazione femorale prossimale si ingrandisce insieme alla cartilagine fino alla vita adulta quando rimane solo un sottile strato di cartilagine

Durante lo sviluppo si riduce lo spessore della cartilagine attorno al nucleo di ossificazione e insieme allo spessore della cartilagine acetabolare

Fattori influenti sull’accrescimento del femore prossimale Trazione muscolare Forze trasmesse attraverso l’aricolazione dell’anca Nutrizione dell’articolazione Circolazione Tono muscolare


VASCOLARIZZAZIONE

Epifisi della testa femorale Complessa Il pattern si modifica con l’allungamento del collo

femorale, la cartilagine di accrescimento e l’ossificazione graduale

Femore prossimale Vasi intraossei ed extraossei

Vasi del retinaculum (extraossei) decorrono sulla superficie del collo femorale in sede intracapsulare!!! Vulnerabile a danno derivante da artrite settica,

traumi, trombosi, …


ANATOMIA VASCOLARE DEL FEMORE PROSSIMALE


DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA


DEFINIZIONI Sublussazione: contatto parziale tra testa femorale e

acetabolo Lussazione: anca senza contatto tra le superfici articolari

dell’anca

Diverse presentazioni cliniche della displasia evolutiva dell’anca Displasia acetabolare semplice

acetabolo inadeguato Displasia acetabolare con sublussazione

Testa femorale lievemente allontanata dalla parete acetabolare mediale

Lussazione dell’articolazione dell’anca Completa perdita di contatto tra la testa femorale e l’acetabolo

Classificazione in 2 gruppi principali: Tipica e Teratologica


CLASSIFICAZIONE

Tipica

TeratologicaAcetabolo piccolo e poco profondoRigidità dell’articolazione alla nascita


EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA

Lussazione congenita dell’anca in 1/1000 nati vivi Incidenza variabile in base a diversi fattori ambientali-

modalità differenti di puericoltura Africani e Asiatici

Trasportano il neonato sul proprio corpo con uno scialle in posizione : anche abdotte e gambe flesseposizione ottimale per la stabilità ed il modellamento dinamico dell’acetabolo da parte della testa del femore

Americani ed Europa orientale Bambini avvolti con anche in estensione


FATTORI DI RISCHIO

33% dei pz con pato anche ha anamnesi famigliare positiva

Sesso F più sensibili all’ormone materno relaxina che aumenta la lassità legamentosa

16% dei pz con pato anche ha presentazione podalica alla nascita – soprattutto anca sx Imp: a rischio di pato anche neonati cresciuti in

spazio uterino ristretto associazione ad altre pato: torcicollo e adduzione del metatarso

Elevata incidenza anche in pz nati da cesareo o ricoverati in reparti speciali dopo la nascita


ANATOMIA PATOLOGICA

Se non trattata Deformità secondaria all’alaterata crescita

dell’anca Ipertrofia della cartilagine laterale dell’acetabolo Ipertrofia del legamento rotondo Lassità capsulare Costrizione a clessidra della capsula articolare

dell’anca Ipertrofia del legamento acetabolare trasverso Eccessiva antiversione femorale


CLINICA

Neonato

Lattante

Bambino


CLINICA – NEONATO –

EOTest di provocazione di BarlowSegno di Ortolani

Percezione di click dell’anca al termine dell’abduzione nel corso dell’esame obiettivo


The Barlow's provocative testThe Barlow's provocative test is performed with the patient's knees and hips flexed. A, Holding the patient's limbs gently, with the thigh in adduction, l’esaminatore esercita una forza diretta posteriormente. B, il test è positivo in un’anca lussabile


The Ortolani maneuverThe Ortolani maneuver is the sign of the ball of the femoral head moving in and out of the acetabulum. A, l’esaminatore abduce dolcemente l’anca sollevando con due dita il grande trocantere. B, quando il test è positivo, la testa femorale lussata ticade nell’acetabolo con un clunk percepibile successivamente all’abduzione dell’anca


CLINICA - LATTANTE

Anca non più riducibileLimitazione all’abduzione dell’ancaApparente accorciamento della coscia

Segno di GaleazziSegno di GaleazziLocalizzazione prossimale del grande

trocantere Asimmetria delle pliche glutee o della Asimmetria delle pliche glutee o della

cosciacosciaMovimento a pistone dell’ancaUtile: Test di KliscTest di Klisc


Asymmetry of thigh foldsAsymmetry of thigh folds in a child with developmental dysplasia of the hip

.


Positive Galeazzi signPositive Galeazzi sign noted in a case of untreated developmental dysplasia of the hip.


Klisic testKlisic test. A, In a normal hip, an imaginary line drawn down through the tip of an index finger placed on the patient's iliac crest and the tip of the long finger placed on the patient's greater trochanter should point to the umbilicus. B, In a dislocated hip, this line drawn through the two fingertips runs below the umbilicus because the greater trochanter is abnormally high.


CLINICA – BAMBINO CHE CAMMINA

Andatura ondeggiante e zoppicante O differenza di lunghezza negli arti

Arto colpito appare più corto ed il pz tende a camminare sulle punte del lato affetto

Spesso consegue una eccessiva lordosi (possibile unico segno all’esordio)

Segno di Trendelenburg positivo Segno di Galeazzi positivo Presente limitazione all’abduzione del lato

affetto


DIAGNOSI

EcografiaScreening

8° settimana di vita1° mese se segni clinici sospetti o condizioni di

rischioClassificazione ecografica in normali,

displastiche, decentrate

Rx nei lattanti


Images of normal ultrasonographyImages of normal ultrasonography of an infant (A) and comparison with a case of developmental dysplasia of the hip (B).


Radiographic measurementsRadiographic measurements are useful in evaluating DDH. Hilgenreiner's line is drawn through the triradiate cartilages. Perkins line is drawn perpendicular to Hilgenreiner's line at the lateral edge of the acetabulum. The ossific nucleus of the femoral head should be located in the medial lower quadrant of the intersection of these two lines. Shenton's line curves along the femoral metaphysis and connects smoothly to the inner margin of the pubis. In a child with DDH, this line consists of two separate arcs and therefore is described as broken. The acetabular index is the angle between a line drawn along the margin of the acetabulum and Hilgenreiner's line; in normal newborns, it averages 27.5 degrees and decreases with age.


TERAPIA

Obiettivo: ottenere e mantenere una riduzione concentrica della testa femorale all’interno dell’acetabolo per fornire l’ambiente ottimale per il normale sviluppo sia della testa femorale, sia dell’acetabolo

Se diagnosi tardiva dopo i 6 mesi: mantenere la riduzione dell’anca senza danneggiare la testa femorale

Necessaria diagnosi precoce per buon risultato


NEONATOLATTANTE < 6 mesi di vita

NO doppi pannoliniSI divaricatore di PavlikPer 6 settimane, giorno e notte95% dei casi risoluzione dell’instabilità

dell’ancaIMP posizionamento corretto del

divaricatore!


Photograph of a Pavlik harness.


BAMBINI DA 6 MESI A 2 ANNI

Riduzione chiusa in sala operatoria A cui segue gesso accuratamente modellato Dopo la procedura viene controllata la

riduzione e la vascolarizzazione Artrografia Eco/TC

12 settimane dopo si rimuove il gesso Prosegue con ortesi in abduzione per altri 2

mesi


Arthrogram of a reduced hip for evaluating the stability of reduction


BAMBINI > 2 ANNI

Riduzione aperta

IN COSTRUZIONE ….


TERAPIA in base alla classificazione eco

DisplasticheTerapia ortopedica posturale con abduzione

morbida con calzoncini divaricanti/doppio pannolino

Rivalutazione ecografica in follow-upDecentrate

Terapia ortopedica/chirurgicaFollow-up ecografico e/o radiologico

In pratica


COMPLICANZE

Necrosi avascolare della testa femoraleRiduzione della testa femorale crea una

occlusione dei vasi epifisari


SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA

= SINOVITE TOSSICA


SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA

Causa comune di zoppia nel bambino Ezio incerta: virus, trauma, ipersensibilità allergica Età 3-8 anni Esordio acuto

Spesso preceduta di 7-14 giorni da flogosi aspecifica delle alte vie respiratorie

Clinica Dolore, zoppia, lieve limitazione del movimento in abduzione e

rotazione interna DD artrite settica e osteomielite RX del bacino Tp sintomatica

Limitazione attività fisica FANS e analgesici Guarigione completa in 3 settimane


MALATTIADI LEGG-CALVE’-PERTHES


MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES Necrosi ischemica asettica dell’epifisi femorale

prossimale Eziologia sconosciuta

ClinicaClinica Esordio acuto all’età tra 4-12 aa Dolore Zoppia, maggiore dopo attività intensa Adduzione e rotazione esterna dell’arto inferiore a causa

dello spasmo muscolare Limitazione alla rotazione interna e all’abduzione Flessione dell’anca avviene mediante la abduzione della

stessa [manovra di Thomas]


DIAGNOSI TERAPIA

Rx anca

RMN

Scintigrafia

Obiettivo di contenere l’epifisi femorale che tende a sub-lussare in sede superiore-laterale

Tp conservativa Riposo, trazione, tutori

di scarico Tp chirurgica

Osteotomia femorale e pelvica

Vari sistemi di classificazioneVari sistemi di classificazione


Lateral pillar classification for LCPD. A, There is no involvement of the lateral pillar. B, More than 50% of the lateral pillar height is maintained. C, Less than 50% of the lateral pillar height is maintained.


PROGNOSI

Non problemi particolari fino ai 50 anniPrincipali fattori prognostici

Deformità Congruenza alla maturitàEtà d’esordio

Se età>9anni alla presentazione: prognosi più sfavorevole


EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE



Adolescenti 12-15 anni

Spostamento della epifisi della testa femorale rispetto alla metafisi, attraverso la zona dello stato ipertrofico della cartilagine di accrescimento

Classificazione Tempo di esordio

acuta, cronica, acuta su cronica

Funzionale: capacità del paz di caricare il peso stabile instabile

Morfologico: entità dello spostamento dell’epifisi femorale relativamente al collo

lieve moderato severo



Eziologia ipotesi Fattori meccanici Fattori endocrini

Obesità Ipotiroidismo Panipopituitarismo Ipogonadismo Osteodistrofia renale +

tp con GH

Epidemiologia M Obesi Anca sinistra 60% bilaterale


CLINICA

Dolore all’ancaAnomalie della deambulazioneSegni e sintomi variabili in base alla

classificazioneDeformità più o meno severaComplicanze eventuali: osteonecrosi,

condrolisiPag 2874


RX

RXLinea di Klein non va su intersezione con

epifisi femorale prossimaleTC misurazione precisa dello

spostamentoScintigrafia Tc 99m per le complicanze


Illustration of the Klein line


TERAPIA Prevenzione di ulteriore spostamento

Immobilizzazione con gesso e fissazione con chiodo

Trattamento per ridurre il grado di spostamento Manipolazione chiusa + stabilizzazione della

cartilagine di crescita + osteotomie del femore prossimale

Procedure di salvataggio Per eliminare il dolore e migliorare la funzione in testa

femorale deformata inmodo severo e con articolazione rigida e doloroso

Artrodesi dell’anca


INSERIMENTO PROFILATTICO DI UN CHIODO NELL’ANCA CONTROLATERALE

Per pz con alto rischio di compromissione anca controlaterale

Pz con disordini endocrini e metabolici noti


COMPLICANZE

Osteonecrosi=necrosi avascolareDopo danno dei vasi del retinacolo

CondrolisiDissoluzione acuta della cartilagine

articolare dell’anca

dott.ssa elisabetta muccioli anca e patologie dellanca in eta pediatrica

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