dott. l. moro area di geriatria e gerontologia · •malnutrizione 1. inquadramento clinico...
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Le ulcere agli arti inferiori
Dott. L. Moro
Area di Geriatria e Gerontologia
1) DATI EPIDEMIOLOGICI:
La prevalenza delle ulcere dell’arto inferiore aumenta in correlazione diretta con
l’età.
Le ulcere venose affliggono dall’ 1% al 3 % della popolazione anziana americana
ed europea.
Un terzo circa della popolazione adulta è affetto da IVC, di cui il 10% può andare
incontro a lesioni agli arti inferiori.
2) COSTI:
Patologia a lunga risoluzione: degenza media in Italia 30 – 32 giorni; degenza
media nell’Unione Europea 10 – 12 giorni. Una lesione complicata moltiplica da 4
a 7 volte la durata del ricovero.
La spesa per le cure di tale patologia, in Gran Bretagna, è stimata intorno al 1.3%
del budget sanitario.
3) GESTIONE:
Assenza di continuità di cura per mancanza di risorse assistenziali domiciliari.
Evidente difficoltà di gestione da parte della medicina territoriale e dei caregivers.
Il perché di un protocollo per le lesioni vascolari
presso il Centro per la Salute dell’Anziano
Malattie cutanee primitive
Vasculopatia periferica
Venosa
Arteriosa
Vasculite livedoide
Tumori (melanoma, carcinoma a
cell. Squamose)
Infezioni (ectima)
Malattie sistemiche
Gambe
Vasculite
Ematologiche
Crioglobulinemia,
criofibrinogenemia
Emboli colesterolo
Sindr. Anticorpi-Antifosfolipidi
Mani e Piedi
Fenomeno di Raynaud
Generalizzate
Pioderma Gangrenoso
Infezioni
Linfomi
Cause di ulcere cutanee
ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI
<5%
70-80%
15-25%
5-15%
PATOLOGIA DETERMIN. STASI
PATOLOGIA ARTERIOSA
PATOLOGIA MISTA
ALTRE CAUSE
(VASCULITI, NEUROPATIE, INFEZIONI, DISMETABOLISMI,
EMATOLOGICHE ,TRAUMI, ONCOLOGICHE, FARMACI)
Patogenesi:
Ulcere Cutanee
Iter diagnostico
1. Inquadramento clinico anamnestico
2. Esame obiettivo
3. Indagini strumentali-laboratoristiche
- Presenza di malattie associate (metaboliche, ematologiche,
immunitarie ecc, ecc)
- Modalità di insorgenza dell’ulcera (microtraumi?)
- Condizioni igieniche (scarsa igiene personale o ambientale)
Ulcere Cutanee
1. Inquadramento clinico anamnestico
1. Inquadramento clinico anamnestico
DOLORE: presenza, entità, variazioni
Ulcera
flebostatica:
relativamente non dolente,
a meno che non sia infetta
Ulcera
arteriopatica:
dolente, varia con la
posizione e deambulazione
Ulcera vasculitica: molto dolente
Ulcera mista: variabile
Ulcere Cutanee
PRESENZA DI CONDIZIONI PEGGIORATIVE:
•Patologia ortopedica: deficit della deambulazione
•Mantenimento stazione eretta o seduta
•Obesità
•Tabagismo
•Uso di farmaci: cortisonici o immunosoppressori
•Malnutrizione
1. Inquadramento clinico anamnestico
Ulcere Cutanee
2. Esame obiettivo
Varici clinicamente evidenti
Polsi periferici
Dimensioni dell’arto
Presenza di edema
Discromie cutanee
Dermo-ipodermite
Pallore cutaneo
Cianosi
Annessi cutanei
Ulcere Cutanee
2. Esame obiettivo
Forma
Irregolare e tondeggiante = genesi venosa
Regolare a stampo = genesi arteriosa
Margini policiclici e sottominati = pioderma gangrenoso
Ulcere Cutanee
Sede
Sovrammalleolare interna: venosa
Anterolaterale: arteriosa
Piede: diabete o neuropatiche
Multiple: vasculitiche
2. Esame obiettivo
Ulcere Cutanee
Profondità
Strato dermo-ipodermico: venosa, vasculitica e linfatica
Fascia, tendini e muscoli: arteriosa
Fondo
Necrotico, Fibrina, Sanioso
2. Esame obiettivo
Ulcere Cutanee
ROC: alterazioni del ritmo, toni, pause
ROT: presenza di crepitii, quadro respiratorio
ROA: tensione addominale
EON: tono, trofismo , forza, sensibilità, deambulazione
2. Esame obiettivo generale
Ulcere Cutanee
3. Indagini strumentali-laboratoristiche
Doppler:
Indice di Winsor (ABI)
>1 normale (diabetico?)
<0.9: patologico
<0.8: bendaggio elastico
sconsigliato
<0.5: bendaggio controindicato
Ulcere Cutanee
Ecocolordoppler: gold standard
Studio basale
Mappatura Emodinamica Venosa
Reflussi non safenici, perforanti
Sottocutaneo
3. Indagini strumentali-laboratoristiche
Ulcere Cutanee
TVP IN GRAVIDANZA
Trombosi surale: dolore unilaterale al polpaccio
Trombosi femoro-poplitea: dolore inguinale o crurale irradiato alla faccia posteriore della coscia ed edema della coscia
Trombosi alta femoro-iliaca: dolore trafittivo costante in regione inguinale o in fossa iliaca ribelle agli analgesici
- flebiti pelviche
- elevato rischio embolico
Sindrome di Cockett: compressione della vena iliaca sinistra da parte dell’arteria iliaca destra
Sindrome della vena ovarica: dolore pelvico unilaterale e febbre che possono far sospettare una appendicopatia
TVP IN GRAVIDANZA
Tampone, esame colturale + antibiogramma: infezioni
batteriche, ecc
Biopsia: tumori (K basocellulare, a cellule squamose,
vasculiti melanoma)
Screening autoimmunitario: lupus eritematoso sistemico,
sindrome anticorpi-antifosfolipidi, sclerodermia,
crioglobulinemie, artrite reumatoide (FELTY syndrome,
splenomegalia e neutropenia)
Routine ematica, prove di emocoagulazione, screening
trombofilia
3. Indagini strumentali-laboratoristiche
Ulcere Cutanee
Bendaggio elastocompressivo
Foam-sclerotherapy; Flebectomia
Detersione
Sbrigliamento del letto: chirurgica (bio?, ultrasuoni,
laser), enzimatica
Gestione della colonizzazione batterica (dolore,
colore, odore, linfangite, cellulite, osteomielite)
Innesti (bio-ingegnerizzati)
Ulcere Cutanee
Trattamento
• Il protocollo U.V.A.I. utilizzato presso il Centro per la
Salute dell’Anziano rappresenta, forse, il primo passo verso
tale sistema.
• L’ulcera vascolare e’ veramente ben curata quando si puo’ disporre di un “sistema organizzato” che raggiunge la massima efficienza quando e’ fortemente integrato tra Reparto di degenza ordinaria, Ambulatorio Specialistico Angiologico, Day Hospital e Medicina del Territorio
PROTOCOLLO “U.V.A.I.”
Continuità assistenziale nella gestione delle
ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI
Conclusioni:
PROTOCOLLO “U.V.A.I.”
Continuità assistenziale nella gestione delle
ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI
Conclusioni:
• Le varie tipologie di trattamento sono tali e tante da richiedere esperienza nella scelta, caso per caso, del trattamento più idoneo
• Tale esperienza appartiene solo a personale (medico, infermiere, fisioterapista, caregivers) adeguatamente preparato e formato in patologia vascolare.
• Richiedere la consulenza specialistica a personale formato e preparato in gestione delle problematiche vascolari non è una diminutio capitis ma un segno di intelligenza ed attenzione al benessere del paziente
Territorio Geriatria
Angiologia
Dermatologia
Chirurgia vascolare Chirurgia plastica
Ortopedia
Chirurgia generale
Diabetologia
Una stretta collaborazione fra le diverse aree e tra gli specialisti e la medicina del territorio va a vantaggio del paziente, riduce la sofferenza, il tempo, e i costi della patologia vascolare.
Continuità assistenziale nella gestione delle
ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI
Conclusioni:
L’ELASTOCOMPRESSIONE
Roma, 19/02/2010
L. Moro Area di Geriatria
Università Campus Bio-Medico, Roma
MASTER IN ANGIOLOGIA
XII MODULO
1) DATI EPIDEMIOLOGICI:
Le ulcere venose affliggono dall’ 1% al 3 % della popolazione anziana
americana ed europea.
Un terzo circa della popolazione adulta è affetto da IVC, di cui il 10% può
andare incontro a lesioni agli arti inferiori.
La prevalenza delle ulcere dell’arto inferiore aumenta in correlazione diretta
con l’età.
2) COSTI:
Patologia a lunga risoluzione
La spesa per le cure di tale patologia, in Gran Bretagna, è stimata intorno al
1.3% del budget sanitario.
3) GESTIONE:
Assenza di continuità di cura per mancanza di risorse assistenziali
domiciliari.
Evidente difficoltà di gestione da parte della medicina territoriale e dei
caregivers.
IL PERCHÉ DELLA COMPRESSIONE:
1. Agisce a livello dell'interstizio determinando un aumento del
riassorbimento dei fluidi;
2. Agisce a livello macrocircolatorio, determinando una riduzione
del calibro delle vene ed una modificazione della loro
morfologia, con conseguente aumento della velocità di flusso
ematico; in presenza di varici, agisce riducendone il calibro e
permettendo un riavvicinamento dei lembi valvolari con
riduzione dei reflussi patologici.
3. Agisce a livello muscolare, determinando una maggiore efficacia
dell'azione di pompa venosa esercitata dai muscoli del
polpaccio.
4. La compressione favorisce il distacco dei leucociti dall’endotelio
e ne impedisce l’ulteriore adesione. Si riduce inoltre anche la
filtrazione capillare ed il riassorbimento viene favorito grazie alla
maggiore pressione tissutale
LA TERAPIA COMPRESSIVA
ELASTICITA’:
E’ la capacità d un materiale di recuperare la lunghezza iniziale
dopo l'allungamento. In base a tale proprietà le bende vengono
classificate in:
→Anaelastiche
Sono bende non estensibili. Offrono il migliore supporto durante il
lavoro muscolare, cioè hanno un’alta pressione in attività e una
bassa pressione a riposo.
→Elastiche
1) mono-elastiche: elastiche solo in senso longitudinale
2) bi-elastiche: elastiche in senso longitudinale e trasversale
LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE
ESTENSIBILITA’: la capacità del materiale di allungarsi quando
sottoposto a trazione. Essa è data del rapporto tra la lunghezza
della benda in tensione e la lunghezza della benda a riposo.
→ Corta estensibilità: estensibili dal 40 al 70%.
→ Media estensibilità: estensibili dal 70 al 140%. Presentano una
uguale pressione di riposo e di lavoro
→ Lunga estensibilità: estensibili oltre il 140%. Contengono fili di
poliuretano e materiali elastici, di conseguenza sviluppano una
elevata pressione a riposo. Per questa ragione non devono mai
essere portate durante la notte.
LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE
RIGIDITA’: può essere definita come la capacità della benda ad
opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua
contrazione. Essa dipende dal ritorno elastico proprio del
materiale usato nella sua costruzione. Più compatta (e con meno
presenza di fibre elastiche) è la trama, più corta è l’estensibilità
della benda, più aumenterà la sua rigidità. L’estensibilità però
non può essere tradotta in indicazione clinica se non viene
contemporaneamente indicato il grado di elasticità e di rigidità
della benda. Infatti vi sono delle bende che possono raggiungere
estensioni simili quando vengono applicate forze di intensità
molto diversa.
Riteniamo quindi che sia più appropriato adoperare i termini
“elastico” e “anelastico” per indicare rispettivamente bende a
forte componente elastica (a media e lunga estensibilità) e bende
a ridotta componente elastica (a corta e media estensibilità).
LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE
La benda tesa esercita, per
mezzo della sua forza di
ritorno, una pressione sul
tessuto bendato, anche
quando il muscolo è
rilassato.
Agisce quando l’arto è a
riposo con conseguente
diminuzione del tono
muscolare. E’ determinata
dalla memoria elastica della
benda: più estendibile è la
benda, maggiore è la
pressione di riposo.
PRESSIONE DI RIPOSO
Durante la deambulazione
un bendaggio
confezionato con bende a
corta estensibilità, offre
una certa resistenza alla
distensione generata dalla
sistole muscolare
(contrazione muscoli del
polpaccio e della coscia)
producendo una pressione
sui tessuti molli dell’arto
detta pressione di lavoro.
PRESSIONE DI LAVORO
Il bendaggio deve essere eseguito con una corretta posizione
dell’arto (il piede va tenuto a 90°)
Il bendaggio deve essere fissato saldamente ma senza impedire il
movimento. E’ molto importante includere il tallone nella fasciatura
per evitare l’effetto emostatico della caviglia con conseguente edema
del piede.
Bisogna eseguire una eventuale protezione delle aree a rischio
(cresta tibiale, tendini estensori, tendine achilleo, devono essere
protetti da eventuali danni del bendaggio) e protezione della cute
(soprattutto nell’anziano e in caso di edema imponente).
Possedere una elevata tollerabilità per il paziente. Il bendaggio
deve essere portato sia durante il giorno (deve quindi non ostacolare
la deambulazione che, anzi, va stimolata per favorire l'efficacia del
bendaggio), che durante la notte (non deve quindi arrecare disturbo
al sonno).
APPLICAZIONE DEL BENDAGGIO
I problemi pratici di applicazione dei
bendaggi e quindi della loro efficacia
sono sostanzialmente rappresentati
dalla manualità dell’operatore e dalla
scelta del materiale adatto.
APPLICAZIONE DEL BENDAGGIO
CONTROINDICAZIONI
Arteriopatie severe
Insufficienza cardiaca grave
Intolleranza o allergia cutanea (relativa)
Infezioni batteriche locali acute (relativa)
Sicuramente la decongestione di un arto
linfedematoso non puo’ prescindere dall’uso della
terapia elastocompressiva.
I risultati pero’, talvolta eccezionali, non sempre si
possono ottenere con il solo bendaggio.
La necessaria integrazione con altre forme
terapeutiche (terapia medica, terapia decongestiva
manuale combinata) garantisce risultati migliori.
La prescrizione e l’uso di un idoneo tutore
elastocontenitivo permette il mantenimento, e talvolta
l’ulteriore miglioramento, dei risultati ottenuti.
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
L’elastocompressione e’ un pilastro della
flebologia e della linfologia.
Il medico deve sempre valutare il paziente per
considerare indicazioni e controindicazioni.
La prescrizione di un bendaggio o di un tutore
elastocontenitivo deve essere fatta dal medico.
Il bendaggio puo’ essere confezionato anche da
altro personale sanitario, dopo adeguato training
formativo; a mio avviso sempre e soltanto sotto la
supervisione del medico.