dott. guido quici dvq direttore dipartimento valutazione e qualità coordinatore commissione...
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Dott. Guido QUICI dvq
Direttore Dipartimento Valutazione e QualitàCoordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD
“ “ i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande ”ospedali in 1600 domande ”
Firenze 1 Giugno 2008Firenze 1 Giugno 2008
RISCHIERRORI
SICUREZZA
IL SISTEMA SICUREZZA
PROTOCOLLIPROCEDURE
AUDIT CLINICO
REQUISITIACCREDITAMENTO
CONSENSOINFORMATO
TECNOLOGIEICT
DOCUMENTAZIONESANITARIA
SICUREZZALUOGHILAVORO
FORMAZIONECOMUNICAZIONE
ORGANIZZAZIONE
Rischio Clinico
Rischio Clinico
Ris
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Complessità della Struttura
(personale, tecnologie, alte specialità, terapie intensive, ecc.)
Dal rischio finanziario al rischio clinicoDal rischio finanziario al rischio clinico
La formazione del personaleLa formazione del personale
L’audit clinicoL’audit clinico
Organizzazione e Governo ClinicoOrganizzazione e Governo Clinico
L’accreditamentoL’accreditamentoLa gestione del rischioLa gestione del rischio
La documentazione sanitariaLa documentazione sanitariaIl consenso InformatoIl consenso InformatoLa comunicazione nelle Unità OperativeLa comunicazione nelle Unità Operative
I farmaciI farmaci
I serviziI serviziLe chirurgie Le chirurgie
Le infezioniLe infezioni
I contratti assicurativi I contratti assicurativi
Il personale e l’organizzazione del lavoroIl personale e l’organizzazione del lavoro
I pazienti I pazienti
Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domandeRischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande
Le apparecchiatureLe apparecchiatureLa sicurezzaLa sicurezza
- - Parte Generale Parte Generale --
CD RomCD Rom
L’informazione resa al paziente assolve alle seguenti indicazioni :
in caso di diagnosi non accertata è spiegato al paziente il perché, rispetto al/i sintomo/i accusato/i si rende necessario procedere ad eventuali tratta-menti diagnostici o terapeutici ?
sono indicate le modalità per eseguire il trattamento ?
è indicata la eventuale tipologia di anestesia da praticare ?
sono indicati gli eventuali rischi connessi al trattamento ?
sono indicate le difficoltà tecniche nella esecuzione del trattamento ?
SISI NONO NSNS
E’ descritta, al paziente, la caratteristica della malattia ?
Il Consenso InformatoIl Consenso Informato
E’ descritta la caratteristica del trattamento diagnostico o terapeutico da seguire ? Se SI :
sono indicate le probabilità di riuscita del trattamento ?
sono indicati i risultati conseguibili ?
sono indicati i vantaggi ?
sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ?
sono indicati gli effetti indesiderati ?
sono indicate le eventuali complicanze ?
sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ? Se SI :
sono indicati i rischi, vantaggi ed effetti indesiderati ?
è indicata la necessità di eventuali trattamenti successivi ?
L’Azienda garantisce la formazione continua al personale esclusivamente rivolto all’acquisizione dei crediti e.c.m. ?
una fase di affiancamentoaffiancamento al responsabile della struttura con funzioni di supervisore ?
una fase formativa obbligatoria sulla L.626/94 ?
una fase formativa sulle procedure generali e dettagliate che il personale deve utilizzare in casi di emergenza ?
una formazione base relativa al Piano per le maxiemergenze in ambito ospedaliero ?
una formazione avanzata relativa al Piano per le maxiemergenze per il con affidamento di specifiche responsabilità?
SISI NONO NSNS
L’Azienda ha implementato anche un programma di inserimento per il personale di nuova assunzione ?
L’Azienda ha implementato un programma di addestramento per il personale non in possesso della necessaria esperienza prof.? L’Azienda provvede all’aggiornamento del personale sulle nuove conoscenze coerenti con l’evoluzione tecnica ed organizzativa ?
Se SI il programma di inserimento prevede :Se SI il programma di inserimento prevede :
L’Azienda ha implementato un programma di mantenimento delle competenze per le attività di alta specialità ?
L’Azienda promuove attività formative di retraining ?
La FormazioneLa Formazione
Esistono problemi di comunicazione ? Esistono problemi di comunicazione ? Si riscontra una barriera linguistica ?
L’Azienda ha adottato procedure di corretta comunicazione ?
COMUNICAZIONI: sono usati almeno 2 sistemi di comunicazione?
ABBREVIAZIONI : sono standardizzate ?
GRAFIA : è chiara ?
MESSAGGI : sono chiari e precisi ?
PRESCRIZIONI VERBALI : sono ridotte al minimo ?
PAROLE : sono evitate comunicazioni “sovrapposte” o incomplete tra glioperatori all’atto delle consegne ?
CONSEGNE : sono garantite procedure di comunicazione nei momenti di consegna tra operatori di diverso profilo professionale?
TELEFONO: è prevista una procedura per l’accettazione telefonica di unaprescrizione / comunicazione risultati che prevede la ripetizione ad alta voce di chi riceve a la contestuale trascrizione di quanto comunicato ?
SISI NONO NSNS
CONSULENZE : è prevista una procedura per contattare il personale reperibile o i consulenti specialistici ?
“ACUTI”:sono costantemente disponibili le informazioni sui pazienti critici?
La ComunicazioneLa Comunicazione
I rischi e gli errori nell’area chirurgicaI rischi e gli errori nell’area chirurgicaI ChirurghiI ChirurghiGli AnestesistiGli Anestesisti
I rischi nelle infezioni ospedaliereI rischi nelle infezioni ospedaliere
I rischi e gli errori nella terapia farmacologicaI rischi e gli errori nella terapia farmacologica
I rischi e gli errori nei servizi ospedalieriI rischi e gli errori nei servizi ospedalieriMedicina di LaboratorioMedicina di Laboratorio
Medicina TrasfusionaleMedicina Trasfusionale
Medicina di LaboratorioMedicina di Laboratorio
Medicina TrasfusionaleMedicina Trasfusionale
Diagnostica di LaboratorioDiagnostica di Laboratorio
Pronto SoccorsoPronto Soccorso
Le fasi degli erroriLe fasi degli erroriGli errori nella terapia antiblasticaGli errori nella terapia antiblasticaGli errori da somministrazione di cloruro di potassioGli errori da somministrazione di cloruro di potassio
Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domandeRischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande- - Parte SpecialisticaParte Specialistica - -
Altri rischi ed eventi in ospedaleAltri rischi ed eventi in ospedaleLe cadute accidentaliLe cadute accidentaliIl suicidio in ospedaleIl suicidio in ospedaleLe lesioni da decubitoLe lesioni da decubitoIl cateterismo venoso centraleIl cateterismo venoso centraleLa legionellosiLa legionellosi
I rischi e la sicurezza nella strutture sanitarie I rischi e la sicurezza nella strutture sanitarie La sicurezza nei luoghi di lavoroLa sicurezza nei luoghi di lavoro
La gestione delle emergenzeLa gestione delle emergenze
I rischi e gli incidenti nelle tecnologie e ICTI rischi e gli incidenti nelle tecnologie e ICTDispositivi medici ed ApparecchiatureDispositivi medici ed Apparecchiature
Sistemi e Tecnologie InformaticheSistemi e Tecnologie Informatiche
Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domandeRischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande
- - Parte SpecialisticaParte Specialistica - -
Le Raccomandazioni del Ministero della SaluteLe Raccomandazioni del Ministero della Salute
1. 1/2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni contenenti potassio.
Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domandeRischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande
2. 2/2006 Ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico.
3. 3/2006 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura.
4. 4/2006 Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale.
5. 5/2007 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO.
6. 6/2007 Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto.
7. 7/2007 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori da terapia farmacologica.
8. 8/2007 Prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari.
- - Le RaccomandazioniLe Raccomandazioni - -
FARMACI : Individuazione della fase dell’errore FARMACI : Individuazione della fase dell’errore
TERAPIATERAPIAdada
praticarepraticare
TERAPIATERAPIAdada
praticarepraticare
PRESCRIZIONEPRESCRIZIONEdel farmacodel farmaco
PRESCRIZIONEPRESCRIZIONEdel farmacodel farmaco
TERAPIATERAPIAerogataerogata
TERAPIATERAPIAerogataerogata
TRASMISSIONETRASMISSIONEdella prescrizionedella prescrizioneTRASMISSIONETRASMISSIONE
della prescrizionedella prescrizione
ETICHETTATURAETICHETTATURAETICHETTATURAETICHETTATURA
CONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTO
SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE
DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE
DISPENSAZIONEDISPENSAZIONEDISPENSAZIONEDISPENSAZIONE
ALLESTIMENTOALLESTIMENTOALLESTIMENTOALLESTIMENTO
MONITORAGGIOMONITORAGGIOe USO e USO
MONITORAGGIOMONITORAGGIOe USO e USO
COMUNICAZIONECOMUNICAZIONECOMUNICAZIONECOMUNICAZIONE
FARMACI : individuazione della momento dell’erroreFARMACI : individuazione della momento dell’errore (PRESCRIZIONE)(PRESCRIZIONE)
Sono stati commessi errori nella fase di prescrizione del farmaco ?
per mancanza di informazioni essenziali (es.: nome paziente, età, ecc.) ?
per non corretta conoscenza del farmaco ?
prescrizione del farmaco sbagliato ?
errata prescrizione del dosaggio del farmaco ?
Se SI :
errata prescrizione verbale ?
il farmaco è stato prescritto verbalmente ma non trascritto ?
la farmacia ha accettato una prescrizione verbale senza procedere alla successiva trascrizione ?chi ha ricevuto la prescrizione verbale non ha successiva –mente riletto al prescrittore il farmaco ?all’atto della prescrizione verbale non era presente altra persona ?
SISI NONO NSNS
Se SI :
FARMACI : individuazione della momento dell’erroreFARMACI : individuazione della momento dell’errore (DISTRIBUZIONE)(DISTRIBUZIONE)
Sono stati riscontrati errori nella distribuzione del farmaco ?
il carico di lavoro della farmacia è eccessivo con tempi di distribuzione ristretti ?
il servizio di farmacia non è presente nelle 24 ore ?
l’area di lavoro è stata progettata in modo errato ?
l’inventario del magazzino non è stato costantemente aggiornato ?
Se SI :
si è registrata una cattiva organizzazione del magazzino ?
si è registrata una cattiva progettazione dei sistemi informatizzati (man –canza di sistemi di allarme, mancata versatilità, mancato controllo di qua-lità, mancata semplicità d’uso) ?
si sono registrati errori di distrazioni del personale ?
si sono registrati errori di giudizio da parte del personale (consigli alpaziente, decisioni inappropriate, ecc.)
SISI NONO NSNS
FARMACI : individuazione della momento dell’erroreFARMACI : individuazione della momento dell’errore (COMUNICAZIONE)(COMUNICAZIONE)
Sono stati riscontrati problemi di comunicazione ?
prescrizione verbale ?
cattiva grafia ?
utilizzo errato di sinonimi ?
errata comunicazione della posologia (vedi 0 e decimali), unità, ecc. ?
Se SI l’errore è dovuto a :
errato utilizzo del sistema metrico ?
errore nell’inserimento dei dati (se trattasi di procedura informatica) ?
incompletezza nella prescrizione ?
errata comunicazione della dose ?
errata comunicazione della via di somministrazione ?
errata comunicazione della forma farmaceutica ?
SISI NONO NSNS
ambiguità nella prescrizione ?
incongruità tra prescrizione medica e registrazione ?
incongruità nei moduli prestampati ?
il nome commerciale del farmaco è stato scritto o pronunciato in modo simile ad altro farmaco ?
Esistono in azienda concreti rischi di natura infortunistica ? Esistono in azienda concreti rischi di natura infortunistica ? di tipo strutturale (superfici, pareti, illuminazione, pavimenti ecc.) ?
legati alle modalità operative (manipolazione sostanze pericolose,ecc.)?
legati all’ambiente di lavoro ?
legati alla organizzazione del lavoro ?
legati ad impianti speciali (laboratorio, radiologia, sale operatorie ) ?
legati alle apparecchiature ?
legati a fattori ergonomici ?
legati a cause di natura chimica ?
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legati a cause di natura termica ? √√
SISI NONO NSNS
legati agli impianti di areazione ? √√legati alla carenza della segnaletica di sicurezza ? √√
Individuazione dei rischi in AziendaIndividuazione dei rischi in Azienda
legati a materiale infiammabile, incendi o esplosioni ? √√legati all’uso di dispositivi medici ? √√legati alle attività di preparazione del medicamento ? √√legati alle attività di medicazione (vedi punture accidentali, ecc.) ? √√
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STAKEHOLDERSSTAKEHOLDERS
PROFESSIONISTA PROFESSIONISTA
ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE
ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE
LEGALILEGALI
ASSICURAZIONI ASSICURAZIONI
A chi si rivolgeA chi si rivolge
Dott. Guido QUICI dvq
Direttore Dipartimento Valutazione e QualitàCoordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD
“ “ i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande ”ospedali in 1600 domande ”
Firenze 1 Giugno 2008Firenze 1 Giugno 2008