Dott. Daniele MoliniE.O. Ospedali Galliera

Genova

Genova, 7 Maggio 2011

Esiste ancora uno spazio per VVI e VDD?

VVI vs DDD

Modalità di stimolazione in pazienti con blocco AVUK 1990-2003

Modalità di stimolazione in pazienti con SSSUK 1990-2003

Modalità di stimolazione in base alle fasce di etàUK 1990-2003

AAI, VVI, DDDR...Trial results

Dati sulla Mortalità

Dati sulla Mortalità

Incidenza diFA

Studio MOST-21% FA,

ridotti anche gli eventi compositi di

morte stroke e scompenso, ricoveri

per scompenso.Da considerare che i

dispositivi non avevano alcun algoritmo per

minimizzare il pacing ventricolare

Capacità funzionale

Qualità di vita

Sindrome da Pacemaker

Morte + stroke

FA

Un aumento del pacing si accompagna ad un incremento del rischio di eventi solo nei pazienti VVI

I pazienti che sono poco stimolati stanno bene qualunque sia la modalità di stimolazione. Quelli che hanno elevate percentuali di

stimolazione stanno significativamente meglio con DDD.

Conclusioni di questa estensione dello studio Canadese …aspettare UKPACE

La percentuale di pacing è stata significativamente maggiore nei pazienti con PMDDD.

Nei commenti conclusivi degli autori si sottolinea che la significativa differenza di percentuale di pacing, maggiore nei DDD, può, attraverso la desincronizzazione inter ed

intra ventricolare indotte, avere vanificato gli effetti favorevoli della sincronia atrio-ventricolare.

VDD

VDD 2010

Italia 10% (4750)

Spagna 15% Giappone 18% USA 1%

Eppure…

Optimal Pacing for Symptomatic AV Block.A Comparison of VDD and DDD pacing

VDD pacing is an excellent strategy for treatment of patients with symptomatic AV block.

The lower cost, high reliability, abbreviated implantation time suggest that VDD pacing is a viable alternative to DDD pacing in patients with high degree AV block and normal sinus node function.

Pace 2004; 27: 19-23

Complicazioni

Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale

UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969

Studio retrospettivo con 1214 pzPacemaker impiantati dal 1990 al 2001 (36,5% VVI, 32,9% DDD,

30,6% VDD)Follow up 64 ± 31 mesi con valutazione delle complicazioni che

richiedono reintervento chirurgicoComplicazioni complessive nel 4,2% dei pzLa stimolazione VDD ha efficacia comparabile al DDD, con tempi

intraoperatori inferiori e complicazioni a breve termine comparabili al VVI

Complicazioni a lungo termine del VDD meno frequenti rispetto al DDD

Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969

Durata della procedura Tempo di scopia

No differenza significativa nell’incidenza di complicazioni se

l’operatore è esperto.

Quindi, la stimolazione bicamerale

• Riduce la FA• Evita la sindrome da pacemaker• Migliora la capacità funzionale• Migliora la qualità di vita• Trend favorevole nei confronti di stroke e morte• Riduce le ospedalizzazioni per scompenso• Con gli algoritmi tipo MVP e AAIsafeR… è

possibile ovviare al problema della stimolazione ventricolare non necessaria nei pazienti con SSS

• E’ costo-efficace

ESC 2007, ACC/AHA/HRS 2008 Pacing mode selection

AV, Bi-Trifascicular

Block

Sinus RhythmNO

Chronotropic Incompetence

NO YES

VVICLASS I VVIR

CLASS I

YES

Chronotropic Incompetence

NO YES

VDD / DDDCLASS IIa

VVICLASS IIb

DDDRCLASS IIa

VVIRCLASS IIb

SND

Sinus Bradycardia

Atrioventricular blockNO

Chronotropic IncompetencePresent/absent

Chronotropic Incompetence

absent

Atrial Tachyarrhythmias

Present

Atrial Tachyarrhythmias

absent

DDDR+MPVClass IIa

DDDR+MPV+ANTITACHY

Class IIb

AAIRClass I

DDDR+MPVClass IIa

SI

Chronotropic IncompetencePresent/absent

Atrial Tachyarrhythmias

absent

DDDR+MPVClass Ic

Grazie per l’attenzione.

HM al Galliera

• Nel novembre 2007 un paziente portatore di CRT-D viene ricoverato per shock…inappropriati…su rumore…Sprint Fidelis.

• Nel marzo 2008 un altro paziente portatore di CRT-D subisce un aggressione con traumi contusivi al torace…durante il ricovero in PS shock…inappropriati…rumore…Sprint Fidelis.

Avevamo ancora 60 pazienti portatori dello stesso elettrocatetere. Cosa fare?

• L.I.A (intervalli VV brevi, TVNS, impedenze…allunga la detezione a 30/40 ed accende tutti gli allarmi acustici).

• Monitoraggio remoto: 31 pazienti hanno accettato di essere monitorati a distanza e 2 successivi casi di rottura degli elettrocateteri sono stati correttamente identificati dal sistema CareLink.

oggi 67 pazienti portatori di ICD sono seguiti con il CareLink. I pazienti con

Sprint Fidelis trasmettono una volta alla settimana, gli altri una volta al mese.

La nostra esperienza conta 2047 trasmissioni.

Caso 1

Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di pacing e sensing del catetere di defibrillazione.

• Donna, 40 anni.• Ventricolo sinistro non compattato.• Familiarità per morte improvvisa.• FE 30%, NYHA III.• Impianto di defibrillatore

monocamerale in prevenzione primaria.

• Durante il controllo di una trasmissione di routine si evidenziano alcuni valori anomali di impedenza di pacing.

• La paziente è asintomatica.• L’allarme acustico suona ma la

paziente, pur avvertendo il segnale acustico, non contatta il nostro centro.

Analisi trasmissione

10 sec EGMal momento della

trasmissione manuale

• La paziente viene contattata telefonicamente.

• Con i colleghi dell'ospedale più vicino alla paziente si concorda il ricovero urgente al fine di monitorare il catetere.

• Due giorni dopo il catetere presenta chiari segnali di rottura, impedenza >2000ohm, numerosi intervalli VV brevi, episodi registrati con EGM espressivo di rumore.

La soluzione:viene impiantato un secondo cateteresingolo coil a fissazione attiva sul settointerventricolare.

Il risultato:nonostante la rottura dell'elettrocate-tere da defibrillazione la pazientenon ha subito alcun interventoinappropriato da parte dell'ICD.

Caso 2

Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di shock del catetere di defibrillazione.

• Uomo di 62 anni.• Cardiomiopatia ipertrofica.• TVS.• FE 35%, HYHA III.• BBS.• Impianto di CRT-D.

• Il paziente è asintomatico.• L’allarme acustico suona e quindi il

paziente contatta il centro.• Il paziente viene invitato a fare una

trasmissione.• Durante il controllo della

trasmissione, si evidenziano valori anomali dell' impedenza di shock.

10 sec di tracciato inviatocon la trasmissione.

Non si riscontrano difetti di sensinge stimolazione

Analisi del QUICK LOOK

Le impedenze di DefibrillazioneSono maggiori di 200 ohm

L’impedenza, la soglia e il sensig del catetere RVsono normali e costanti

L’impedenza di shock siaRV che SVC è superiore a 200 ohm

Conclusioni• Il paziente viene ricoverato d’urgenza.• Vengono riviste le connessioni ed

effettuate misurazioni sui coil.• Si riscontra la rottura del coil RV.• Si aggiunge un catetere singolo coil a

vite.• Il paziente ha evitato complicazioni

maggiori dovute al mancato funzionamento del circuito di shock in caso di FV.

Caso 3

Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink per il monitoraggio di eventi aritmici atriali e ventricolari.

• Uomo di 58 anni.• Ricovero per arresto cardiaco da FV.• Coronarie indenni.• FE 50%, Cardiopatia ipertensiva.• Bradicardia sinusale, storia di

cardiopalmo tachiaritmico.• Impianto di defibrillatore bicamerale.

Trasmissione manuale del 5 luglio

Un episodio trattato diFVT, Tachicardia veloceIn finestra di FV

Lista episodi

Conclusioni

• Il sistema di monitoraggio in remoto ha consentito di individuare la presenza di episodi di fibrillazione atriale asintomatica e pertanto è stato possibile iniziare precocemente TAO.

• Il sistema ha consentito anche di rilevare una TV rapida in zona FV che è stata trattata con successo dal burst (pain-free).