Année Scolaire 2017-2018

DOSSIER D’INSCRIPTION

PIECES A FOURNIR (EN PHOTOCOPIES)

Document C.A.F. précisant le Quotient Familial du foyer (uniquement pour les roubaisiens et les élèves de 3ème

cycle résidant dans l’agglomération lilloise)

Justificatif de domicile (quittance loyer ou E.D.F.) datant de moins de 3 mois

Carte d’identité de l’élève (recto/verso) en cours de validité ou livret de famille (page des parents et de l’élève)

2 photos d’identité (format carte d’identité)

Attestation d’assurance extra-scolaire (MAE, PEP …) ou copie d’assurance responsabilité civile (document à

fournir au plus tard le 15/09/2017)

Certificat médical de non contre-indication pour la pratique de la Danse, l’Eveil et Initiation musicale et corporelle datant

de moins de 3 mois, à remettre obligatoirement au professeur au plus tard lors du 1er cours de votre enfant.

Attestation de récompenses (pour les élèves venant d’un autre conservatoire)

Dès réception de la facture, les droits d’inscription et de scolarité seront à payer impérativement avant le samedi 23 décembre 2017. Merci de ne joindre aucun paiement à ce dossier !

TARIFS ANNUELS D’INSCRIPTION

Pour les roubaisiens – Tarifs basés sur le Quotient Familial de la C.A.F.

Pour les non roubaisiens

Non roubaisien

120 €

120 €

120 €

Elève de 3ème Cycle

M.E.L.

Le tarif roubaisien s’applique aux élèves du 3ème

cycle résidant dans l’agglomération lilloise.

Cursus Etudiant

52 €

Réservé aux étudiants inscrits au sein d’écoles supérieures de Roubaix.

Disciplines gratuites : Atelier Choral, Musique de Chambre, Orchestres, Ateliers « Scène »

Réductions pour fratrie : - 25 % dès le 2ème

enfant - 50 % dès le 3ème

enfant et plus

Unités d’enseignement 3ème cycle : 15 euros par matière

Commentaire d’écoute

Initiation à l’orchestration

Orchestration

Atelier voix

Ecriture

Initiation à la réduction d’œuvres

Bases de l’écriture

Bases de l’arrangement

Découverte de l’orgue et de la basse continue Piano complémentaire

Initiation à l’accompagnement vocal, instrumental et chorégraphique

TARIFS ANNUELS DE LOCATION D’INSTRUMENT

Cette location fait l’objet d’une facturation séparée et payable au moment de la prise en charge de l’instrument.

TRANCHES (selon la valeur déclarée de l’instrument)

MONTANT ANNUEL (année scolaire de septembre à juin)

Inférieur ou égal à 915 € 62,00 €

De 916 € à 3 048 € 83,00 €

De 3 049 à 4 999 € 104,00 €

De 5 001 et plus… 125,00 €

Assurance OBLIGATOIRE pour tout instrument loué (document à fournir lors de la location de l’instrument).

Précision des modalités au moment de la location :

* Le prêt d’un instrument ne peut s’envisager que dans la limite des instruments disponibles.

Tranches Quotient Familial

Inscription

Formation

Musicale

Par discipline

enseignée

De 0 € à 260 € 11,00 € 11,00 € 11,00 €

De 261 € à 400 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €

De 401 € à 505 € 23,00 € 23,00 € 23,00 €

De 506 € à 610 € 34,00 € 34,00 € 34,00 €

De 611 € à 820 € 46,00 € 46,00 € 46,00 €

De 821 € à 1050 € 51,00 € 51,00 € 51,00 €

De 1051 € et plus 60,00 € 60,00 € 60,00 €

ETAT CIVIL DE L’ELEVE

Nom : ...................................................................................... Prénom : ...............................................................................

Nationalité : ...................................................................... Masculin Féminin

Date de naissance : ............................................................... Lieu de Naissance : .........................................................................................

Etablissement Scolaire Rentrée 2017/2018 : ...............................................................................................................................................

CHAM Ecole Albert Camus Ecole Anatole France Internat Van Der Meersch

Niveau scolaire 2017/2018 : Maternelle Primaire Collège Lycée Autres

Classe : ………………………… Classe : ………….…… Classe : ………….… Classe : ………....……… ……………………………….

Ville scolaire 2017/2018 : .......................................................................................................................................................................................

FAMILLE

Nom et Prénom du Père : .......................................................................................................................................................................................

Nom et Prénom de la Mère : .................................................................................................................................................................................

Nom du Responsable légal du foyer : .............................................................................................................................................

Adresse 1 : ....................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ......................................... Ville : .....................................................................................................................................................

Adresse 2 : ....................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ......................................... Ville : .....................................................................................................................................................

Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Tél domicile : .............................................. Tél travail : ............................................ Tél portable élève : .............................................

Portable mère : ..................................................................... Portable père : ...................................................................................................

Mail : ............................................................................................ @ ...........................................................................................................................

Je souhaite recevoir les informations par mail Oui Non

Catégories socioprofessionnelles des parents

Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle

Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle

Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle

Agriculteur et exploitant Cadre Admin et Comm d'entreprise Employé adminis. d'entreprise

Artisan Ingénieur Cadre Tech d'entreprise Employé de Commerce

Commerçant et assimilé Instituteur et assimilé Service direct aux particuliers

Chef d'entreprise 10 salariés ou + Profession interm. Santé, social Ouvrier qualifié

Profession libérale Profession interm. Adm. Commerce Ouvrier non qualifié

Cadre de la Fonction Publique Technicien Ouvrier agricole

Commerçant et assimilé Contremaître – Agent de maîtrise Retraité

Professeur et assimilé Agent fonction publique Demandeur d’emploi

Profession Information, Arts, Spect. Fonctionnaire de Police et militaire Sans activité professionnelle

Tout dépôt de dossier est considéré comme une INSCRIPTION DEFINITIVE. En cas de démission, les droits d’inscription

restent acquis.

Fait à Roubaix, le : Signature

D é p os é l e C om p l et P i èc es m an q u a nt es

Document C.A.F. 2 photos d’identité

Eveil - GS A B Justificatif de domicile Attestation de récompenses

Initiation 1 - CP A B C Carte d’identité de l’élève Attestation d’assurance

Initiation 2 Formation Musicale

Initiation 2 Danse Imuse

A g ent ay a nt r éc ept i o nn é l e d os s i e r : R M O BC M M H H L T A ut re

Conformément à l’article de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, le cas échéant,

rectification ou suppression des informations vous concernant, au Conservatoire à Rayonnement Départemental de Roubaix.

Coller une

photo

Quartier de Roubaix Centre Est Nord Ouest Sud

INSCRIPTION DES NOUVEAUX ELEVES

ELEVES DEBUTANTS

DISCIPLINES CHOIX CONDITIONS

Expression artistique…

Eveil - Enfants nés en 2012 être scolarisé en Grande Section Maternelle *

Initiation 1 - Enfants nés en 2011 être scolarisé en Cours Préparatoire * * Le certificat médical de non contre-indication de la pratique de la danse est à remettre au professeur au plus tard lors du 1er cours de votre enfant

Vers l’apprentissage de la Musique… (à partir du CE1)

Formation Musicale être scolarisé en CE1 minimum

Jeune Ensemble vocal être âgé de 8 ans minimum

Chœur « Ados » de la 6ème

à la 4ème

Chant/Art Lyrique - sur test d’entrée

Chant être âgé de 16 ans minimum

Art Lyrique être en fin de 2ème

cycle en Chant

Musique Traditionnelle

Arabo-Andalouse être scolarisé en CE2

Vers l’apprentissage de la Danse…

Initiation 2 être âgé de 7 ans minimum*

Danse (sur tests d’entrée) être âgé de 8 ans minimum*

Cycle …………….…….. Phase …………….……… (se référer au résultat tests d’entrée) * Le certificat médical de non contre-indication de la pratique de la danse est à remettre au professeur au plus tard lors du 1er cours de votre enfant

ELEVES NON DEBUTANTS VENANT D’UN AUTRE ETABLISSEMENT

L’inscription définitive est subordonnée aux attestations fournies, aux limites d’âges et aux places disponibles.

Ancien établissement : ....................................................................................................................................................................

INSTRUMENT

DANSE

TEST D’ENTRÉE DANSE

Le 28 juin à 14h30

Le 06 septembre à 14h30

FORMATION

MUSICALE TEST D’ENTRÉE :

Le 06 septembre de 13h30 à 16h00

Le 08 septembre de 17h00 à 19h00

Niveau/cycle

Niveau/cycle

Diplôme obtenu

Diplôme obtenu

Professeur

Professeur

Niveau sollicité

au CRD de Roubaix

Niveau sollicité

au CRD de Roubaix

AUTRES DISCIPLINES

OPTION

PRATIQUES COLLECTIVES

ATELIERS

CHOREGRAPHIQUES

Nombre d’années

Niveau/cycle

Orchestre

Diplôme obtenu

Musique de Chambre

Professeur

Chorale

Niveau sollicité

au CRD de Roubaix

Ateliers

Autres

1er

cycle

REINSCRIPTION

Initiation 1 Initiation 2 Musique Initiation 2 Danse Formation Musicale A partir du 1 c1

NB : L’entrée en classes de piano, guitare, flûte et percussion est soumise à un test. Toutefois, en cas de non

réussite au test, l’accès à une autre classe instrumentale est possible, dans la limite des places disponibles.

Cocher ci-dessous la discipline choisie

Cordes

Bois

Cuivres

Claviers

Cursus Voix

Danse Musique

Traditionnelle

Contrebasse

Guitare*

Harpe

Violon-Alto

Violon

Violoncelle

Basson

Clarinette

Flûte*

Hautbois

Saxophone

Cor

Trombone

Trompette

Tuba

Orgue

Percussions*

Piano*

Art Lyrique*

Chant*

Jeune Ensemble

Vocal

Ensemble

Vocal

Chœur Ados

Cycle ….………..

Phase ....…........

Se référer au

résultat d’examen

Musique arabo

andalouse

* Sur tests d’entrée

ELEVES 3EME CYCLE

3ème Cycle Musique

Rencontrer la Conseillère aux Etudes le mercredi 06 septembre 2017 à 16h00.

Je sollicite un autre rendez-vous avec Valérie LAMY, Conseillère aux Etudes.

Portable élève : ...................................................................................................................................

Mail élève : ................................................................... @ ..................................................................

Cursus demandés :

Formation préprofessionnelle Formation de Pratique en Amateur

Cycle d’Enseignement Professionnel Initial Certificat d’Etudes Musicales

Formation Continuée ou complémentaire

Les dossiers des différents cursus sont à retirer auprès de Valérie LAMY ou au secrétariat, à remplir avec

le professeur d’instrument et à nous retourner avant le vendredi 13 octobre 2017.

3ème Cycle Danse phase n°………..…..

Cursus demandés :

Dominante : classique contemporain

Orientation : Cycle d’Enseignement Professionnel Initial Cycle Pratique Amateur

Cycle d’Orientation Professionnelle

AUTORISATIONS

SORTIES

Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à nous déplacer en dehors du Conservatoire, par

différents moyens de transport : bus, métro…

Autorisez-vous votre enfant à participer à ces sorties ? J’autorise Je n’autorise pas

PHOTOS

Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à recevoir la presse écrite et/ou télévisée

Autorisation générale

Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans tous les supports de communication :

J’autorise Je n’autorise pas

Autorisation partielle

Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans les supports suivants :

Oui Non Oui Non

Programmes Affiches

Télévision Expositions photos

Presse écrite Site Internet de la Ville

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Cette fiche permet, en cas d’incident, de recueillir des informations utiles à transmettre au médecin ou service

d’urgence.

NOM et Prénom de l’élève : ............................................................................................ Date de naissance : .......................................

Nom du médecin traitant : .................................................................. du Médecin : ......................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................

Renseignements médicaux concernant l’élève :

Suit-il un traitement médical spécifique Oui Non Si oui, lequel : .......................................................................................

Allergies :

Asthme Oui Non Alimentaire Oui Non

Médicamenteuse Oui Non Autre :

Si automédication d’urgence, à signaler .........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

Personne à prévenir en cas d’urgence : ..................................................................................... Tél. : .........................................................

Responsable légal de l’élève

Téléphone Domicile

Téléphone Professionnel

Téléphone portable

Pour les mineurs : Personne susceptible de venir chercher l’élève

(sur présentation d’une pièce d’identité)

Nom et Prénom : ......................................................................................................................................................................................................

Lien de parenté : ..................................................................................................... Téléphone : ......................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................

Je soussigné (e) ............................................................................................... responsable légal de l’enfant, déclare exacts les

renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’établissement à prendre, le cas échéant,

toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de

l’enfant.

Date : Signature :

NOMBRE DE CONCERTS OU SPECTACLES OBLIGATOIRES

Les élèves en Formation Musicale, Instrumentale et chorégraphique sont tenus d’assister à un certain nombre de

concerts ou de spectacles chaque année.

Niveau de Formation Musicale, Instrumental ou chorégraphique

(pour tout élève ne faisant pas ou plus de FM au Conservatoire)

Nombre de concerts ou spectacles

obligatoires durant l’année scolaire

Eveil Musical / Initiation 1 concert ou spectacle minimum

1er

cycle 1ère

année 2 concerts ou spectacles minimum

à partir du 1er

cycle 2ème

année 3 concerts ou spectacles minimum

à partir du 2ème

cycle 3ème

année et 3ème

cycle 4 concerts ou spectacles minimum

IMPORTANT

Toute absence doit être justifiée :

1. Soit au CRD : par téléphone au 03.20.70.03.00 ou par mail conservatoire@ville-roubaix.fr.

Soit à l’Ecole de danse du Ballet du Nord : par téléphone au 03.20.03.00.50 ou par mail

accueilecole@balletdunord.fr suivi d’un courrier des parents

2. Par un certificat médical en cas de maladie,

3. Par un courrier adressé à la Direction avec un motif recevable, et à remettre au professeur lors du

prochain cours.

Par courrier, au préalable, pour toute absence prévue (voyage de classe,…) à remettre au secrétariat.

En cas d’absence non excusée, un courrier sera adressé aux parents, ou à l’élève s’il est majeur.

Les examens et contrôles sont obligatoires.

Toute absence non justifiée à un examen entraînera le passage de l’élève au Conseil Intérieur.

Les élèves qui quittent le Conservatoire (après les cours, après une répétition, ou éventuellement en l’absence

d’un professeur), le font sous leur entière responsabilité.

Absences des professeurs : Une affiche à l’entrée du Conservatoire signale l’absence éventuelle d’un professeur

pour raison de santé. Il est prudent de consulter ce tableau avant de déposer votre enfant à son cours.

En cas d’absence d’un professeur, le secrétariat n’est pas tenu de prévenir les parents par téléphone.

Tout manquement à la discipline fera l’objet des mesures suivantes :

Réprimande verbale par la Direction,

1er

Avertissement Ecrit,

Passage en Conseil Intérieur, pouvant stipuler la radiation de l’élève.

Tout changement de situation (adresse, téléphone…) doit être formulé par écrit, à l’attention du secrétariat du

Conservatoire.

Toute démission doit être formulée par écrit, à l’attention de la Direction du Conservatoire. Les droits

d’inscription resteront dus en cas de démission intervenant dès le 1er mois de la scolarité.

Tout dossier incomplet ne sera pas traité.

INFORMATIONS DANSE

Des tenues de danse (réglementaires) sont exigées pour tout élève du Conservatoire.

La liste des tenues par niveau, vous sera communiquée dans le courrier d’information.

CONSERVATOIRE - ADMINISTRATION

Adresse postale

65 rue de Soubise

Entrée :

80 rue de Lille

59100 ROUBAIX

Tél. : 03.20.70.03.00

Fax : 03.20.11.09.28

Email :

conservatoire@ville-roubaix.fr

Studios Roussel/

Ecole du Ballet du Nord

139 rue des Arts

59100 ROUBAIX

Tél. : 03.20.03.00.50

Fax : 03.20.24.92.54

Email :

accueilecole@balletdunord.fr

Les dossiers d’inscriptions sont à rendre avant les dates suivantes :

REINSCRIPTION Impérativement avant le Samedi 08 Juillet 2017.

Passé ce délai, le dossier de réinscription sera soumis à l’approbation de la direction.

INSCRIPTION Du Lundi 12 juin au samedi 08 juillet et du jeudi 24 août au samedi 30 septembre 2017.

REINSCRIPTION Impérativement avant le Vendredi 30 juin 2017.

INSCRIPTION A partir du samedi 1er juillet 2017.

Tous les dossiers anciens et nouveaux seront traités par ordre d’arrivée.

Administration Ouverture du Secrétariat

Téléphone : 03.20.70.03.00 Le lundi de 14h à 19h

Télécopie : 03.20.11.09.28 Du mardi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 19h

E-mail : conservatoire@ville-roubaix.fr Le samedi de 9h à 12h

Musique

Danse