dor lombar - neurocirurgia...
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Dor lombar
Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF
Associação de pacientes com dor
crônica do DF
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Tratamento da Dor lombar, segundo a
medicina baseada em evidencias
Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF
Associação de pacientes com dor
crônica do DF
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Dor lombar
A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem.
No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica
Deyo RA, Phillips WR. Low back pain. A primary care challenge. Spine 1996; 21:2826-32.
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Dor Lombar – “Sinônimos”:
Sob esse título várias entidades são reconhecidas: Síndrome de esforço lombar; Síndrome de dor miofascial; Síndrome Discogênica Lombar; Síndrome Facetária; Síndrome da Falência Lombar
Doença do disco intervetebral, gernia de disco; Espondilolistese; Degeneração artrose ou Espondilose lombar; Estenose Lombar; Instabilidade Lombar; etc...
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Conceito de dor Lombar
“ Dor ou descomforto assinalado na região lombar , com ou sem irradiação para os membros inferiores”.
A multiplicidade de causas e mecanismos envolvidos fazem com que a Dor Lombar seja a um só tempo:
Sintoma
Sinal
Síndrome
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anatomia
Nossa coluna é utilizada milhares de vezes ao dia.
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Anatomia Segmentos vertebrais & curvaturas
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Mobilização articular
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Anatomia músculo - ligamentar
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Coluna lombar
Elementos neurais
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Inervação - principais elementos
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Possíveis Causas de dor lombar:
Anormalidade muscular, ligamentar
Estiramento, distensão, contratura...
Anormalidade da faceta articular
Anormalidade do disco intervertebral
Ruptura, degeneração, herniação…
Anormalidade da raiz neural
Espondilose, hérnias, luxações...
Anormalidade do saco dural
Estenose de canal, espondilose, hérnias, luxações...
Anormalidade do corpo vertebral
Fratura, osteoartrose e/ou forame
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Patologias vertebrais associáveis a dor lombar
Cifose, escolise
Herniação discal Doença degenerativa discal
Espondilose - artrose
Estenose de canal vertebral Estenose de canal lateral
Espondilolistese
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Herniação discal
Herniação sub-anular Ruptura
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Herniação discal
também anteriormente
Extrusão/compressão
Herniação
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Cascata de degeneração
Artrose
lei de Wolff
osteófitos
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Degeneração facetária
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Compressões neurais
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Dor lombar é comum
“Doença” lombar é comum
Mas não são causa efeito
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Dor lombar : O que há de errado?
Atividade? Peso, postura, esforço...
Hábitos? Tabagismo, dieta, stress...
Antecedentes? Doenças da coluna?
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Definição de dor lombar:
A definição de dor lombar inespecífica deve consistir de diferentes subtipos de dor lombar de diferentes mecanismos causais
Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15,
1997.877-881
Causa 1
Todos
Causa 4
Causa 2
Causa 3
várias entidades
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Tratamentos e subtipos de dor lombar
Uma associação positiva entre um fator de risco e dor lombar inespecífica será aparente somente o estudo consistir de um numero suficiente de pessoas com o subtipo certo que combina com aquele fator de risco.
Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15,
1997.877-881
Tratamento X
Tratamento Y
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Importância do problema Dados Epidemiológicos
Inúmeras tentativas de avaliar a incidência, a prevalência e o custo social da dor Lombar. As melhores avaliações assinalam que:
¾ de todas as pessoas que atingem a idade adulta experimentaram em algum momento de suas vidas a ocorrência de Dor Lombar. (75% população adulta nos EUA pelo menos um episódio de Dor Lombar, 10% terá Ciática)
25% daqueles que tiveram um 1o episódio de dor terão um 2o episódio dentro de um ano
75o daqueles que tiveram um 1o episódio terão um 2o episódio ao longo de sua vida
No Brasil , no ano de 1994 cinco milhões de pacientes realizaram consulta médica para dor na coluna em uma população de 160 milhões de pessoas.
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Importância do problema Dados Epidemiológicos
Dor Lombar , entre os 18 e 55 anos de idade é a causa mais comum de limitação ao trabalho nos Estados Unidos.
Anualmente , 2% a 5% da população adulta consulta médico ou falta ao trabalho por causa de Dor Lombar
Responsável por 10 a 15% de todas as faltas ao trabalho nos paises desenvolvidos
A soma de recursos envolvidos com o afastamento do trabalho e a recuperação desses pacientes atinge cifras fantásticas.
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Gastos (UK)
The economic burden of back pain in the UK Pain 84 (2000) 95-103
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Trabalho e Dor Lombar
Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas
85% está bem em até 12 semanas
Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho.
A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho
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Fatores de Risco para Dor Lombar
1. Idades crescentes até 55 anos está associada com aumento da ocorrência de Dor Lombar
2. Até os 60 anos homens e mulheres tem riscos semelhantes; Após esta idade aumenta o risco nas mulheres
3. O tamanho e o formato do canal são prováveis fatores que favorecem o aparecimento de Dor Lombar e Ciática
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Postura… peso, musculatura
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Fatores de Risco para Dor Lombar
4. Fumo parece estar associado ao risco de Dor Lombar.
5. Direção prolongada de veículos está associada com maior incidência de Dor Lombar
6. Fatores Psicológicos como stress tem sido relacionado como fator agravante
7. Trabalho Físico pesado provavelmente aumenta a freqüência de Dor Lombar
8. Manobra de Lasègue positiva é um fator preditor de novas crises de Dor Lombar
Adaptado de Loeser,JD e Volinn,E em Epidemiology o Low Back Pain
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Como entender os tratamentos?
Curso da doença Problema clinico
Fisioterapia
Repouso
Acupuntura
Medicação
Cirurgia
Resultado
Melhora clinica
Dor residual
Dor persistente Dor nas costas
Intervenção
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Medicina e pesquisa médica
Avalanche de informações
Cada estudo deve ser visto como uma peça de um quebra-cabeça
Informações confimativas e contraditórias
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Medicina e pesquisa médica
Paradigma tradicional na tomada de decisões clínicas:
Intuição,
Experiência clinica não sistemática,
Racional pato-fisiológico
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Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência
Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes
importantes, tem 1 crise convulsiva generalizada.
Seus exames complementares são normais. O
paciente quer saber seus riscos de ter outra
convulsão.
Forma tradicional :Médico plantonista antigo lhe diz que já viu muitos casos assim e lembra que vários voltaram, após alguns dias ou mesmo meses, por ter apresentado outra convulsão...
O MEDICO CONCLUE QUE O RISCO DE OUTRA CRISE É ALTO.
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Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência
Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes importantes, tem 1
crise convulsiva generalizada. Seus exames complementares são
normais. O paciente quer saber seus riscos de ter outra convulsão.
Formato baseado em evidência:
O médico plantonista, mais novo, não sabe detalhes de risco neste caso. O medico se dirige à biblioteca e pesquisa no site de literatura medica “Pubmed/medline”. Usando os termos Epilepsia / Prognostico / Recorrência - > encontra 25 artigos. Alguns destes são específicos e adequados à questão :
Risco de recorrência após 1 ano 30 % a 43%.
Risco de recorrência após 3 anos 51% a 60%.
Risco após 18 meses sem crise abaixo de 20%.
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Medicina baseada em evidencia requer:
Pesquisa sistemática da literatura
Aplicação de regras formais na avaliação da literatura
Sistematização por nível de evidencia
Users' Guides to Evidence-based Medicine, JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5)
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Método cientifico Epidemiologia “causas”
Patologia
concorda discorda Exposição
sim
discorda concorda
a
Exposição
não
Anormalidade não
Anormalidade sim E
xp
osiç
ão
c
b
d
a x d/b x c = RC
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Método cientifico Análise de dados
Observador 1
concorda discorda Anormalidade sim
discorda concorda
a
Anormalidade não
Anormalidade não
Anormalidade sim Ob
se
rva
do
r 2 c
b
b + d a + c
d
a + b
c + d
a + b +
c + d = N
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Método cientifico Intervenção
Tratamento
concorda
discorda
Eficácia não
discorda
concorda
a Eficácia sim
Eficácia não
Eficácia sim
Nã
o tra
tam
en
to - C
on
trole
”
c
b
d
Métodos
estatísticos
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Características importantes de um estudo cientifico
a) validade
(os resultados são válidos?)
b) importância
(os resultados encontrados são relevantes?)
c) aplicabilidade
(é possível aplicar os resultados em nossos doentes?)
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Tipos de estudo - força de evidencia
Relato de caso
Serie de casos
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Tipos de estudo - força de evidencia
Estudo aleatorizado controlado
Estudo de seguimento de serie
Estudo caso controle
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Níveis de evidencia cientifica
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Medicina baseada em evidencias – níveis de evidencia
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Como entender os tratamentos?
Curso da doença Problema clinico
Fisioterapia
Repouso
Acupuntura
Medicação
Cirurgia
Resultado
Melhora clinica
Dor residual
Dor persistente Dor nas costas
Intervenção
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Canal estreito lombar:
Cirurgia
Laminectomia
Não cirurgia
Não laminectomia
Exemplo de estudo:
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Resultados x escala
![Page 47: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/47.jpg)
Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
![Page 48: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/48.jpg)
A dor lombar segundo a Medicina baseada em evidencias:
The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2004. Waddell G.
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Dor lombar POR que?
?
?
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Dor lombar – “CAUSAS” :
Fatores de risco relatados em literatura
Individuais : 55 Em mais de 2 artigos : 6
Resultados inconsistentes! (ex tabagismo)
Relacionados ao trabalho: 24 Em mais de 2 artigos : 8
Hildebrandt VH. A review of epidemiological research on risk factors
of low back pain. In: Buckle PE, ed. Musculo-Skeletal Disorders at Work. London: Taylor & Francis, 1987:9-16.
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Exemplo: Riscos relacionáveis ao trabalho
1. Physical characteristics of work: • Posture
• Force • Repetition • Duration • Recovery time • Velocity/acceleration • Heavy dynamic exertion
2. Segmental vibration Environmental characteristics of work: • Heat
• Cold • Lighting • Noise • Whole body vibration
3. Workplace hazards: • Physical stress
• Mental stress • Workload • Hours (shifts, overtime) • Slips and falls • Fire • Exposure hazards (electrical, chemical, biological, radiation)
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O que causa a dor lombar
Por que a busca palas causas da dor lombar foram largamente incinclusivas?
Estudo populacional randomizado controlado prospectivo de 5 anos
746 pacientes com queixa de dor lombar inespecífica iniciada 1 ano antes do estudo. idade, Sexo Sexo, Estado civil, Atitude “habito de vida saudável”, Atividade física no trabalho Cigarro ...
Spine. 1997 Apr 15;22(8):877-81 Health Sciences Research
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Spine. 1997 Apr 15;22(8):877-81
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< 30 dias > 30 dias
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Trabalho e Dor Lombar
Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas
85% está bem em até 12 semanas
Aqueles que não recuperaram após 12 semanas tem pouca chance de voltar ao normal
Menos da metade daqueles que ficaram por 26 semanas fora do trabalho retorna ao mesmo
Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho.
A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho
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1 - Hérnia de disco
However, the good news is that the majority of disc herniations (90%) do not require surgery, and will resolve with conservative, nonoperative treatment, without significant long-term sequelae. Unfortunately, approximately 5% of patients with herniated, degenerated discs will go on to experience symptomatic or severe and incapacitating low back pain which significantly affects their life activities and work.
Copyright© 1998-2001; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons
Fantasia : “que a cirurgia é o tratamento da hernia de disco”
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Hérnia de disco
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1 - Hérnia de disco
Sinais orgânicos
Evolução clínica
Sinais não orgânicos
Sinais de Waddell
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O mito da cirurgia de coluna na dor lombar
Many people with a chronic back problem live with a fantasy that if the pain becomes too terrible they can always resort to surgery.
“Nothing could be further from the truth. Back surgery is not, and never will be, an option for the vast majority of back pain sufferers because they do not have a problem which surgery can solve.”
Fantasia : “se nada funcionar a cirurgia certamente solucionará ”
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Discectomia clássica
![Page 62: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/62.jpg)
1.1 Cirurgia para hérnia discal melhora dor lombar?
Discectomia 80 a 90 % de melhora significativa da dor na perna Não melhora a dor lombar (60 a 70% mantida)
Não há meta-análise na MEDLINE
Microdiscectomia com e sem preservação lig amarelo
FU 6 meses = resultado similar, menor fibrose radiologica ... Neurosurgery. 2006 Jul;59(1 Suppl 1):ONS126-33; discussion ONS126-33.
Microdiscectomia por 2 tecnicas : endoscópica e microcirúrgica Endoscopica : Melhora da ciática 80%, Lombalgia 47%, deficit sensitivo
92.3%, déficit motor 100% em 1 caso. Microdiscectomia: Melhora da ciatica 65%, Lombalgia 25%, deficit
sensitivo 68.8%, deficit motor 100%. J Neurosurg. 1993 Feb;78(2):216-25
![Page 63: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/63.jpg)
TTO cirúrgico X conservador da herniação discal Estudo observacional
JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9
Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
![Page 64: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/64.jpg)
TTO Cirúrgico X Conservador
JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9
Estudo observacional
![Page 65: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/65.jpg)
TTO cirurgico X conservador da HNP Estudo randomizado, 2 anos FU
SPINE Volume 31, Number 21, pp 2409–2414
![Page 66: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/66.jpg)
Cirurgias alternativas
Laser
Quemonucleose
Nuceloplastia
Discectomia endoscópica
![Page 67: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/67.jpg)
Hernia discal
FUSAO OU NÃO FUSAO
Se hérnia progressiva
Se recidiva no nível
Se anormalidades istmicas
Se degeneração
Se instabilidade
![Page 68: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/68.jpg)
Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: Lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):673-8, 2005 Jun.
There is no convincing medical evidence to support the routine use of lumbar fusion at the time of a primary lumbar disc excision.
There is conflicting Class III medical evidence regarding the potential benefit of the addition of fusion in this circumstance.
Therefore, the definite increase in cost and complications associated with the use of fusion are not justified. Patients with preoperative lumbar instability may benefit ... Incidence is very low (< 5%) in the general lumbar disc herniation
population. In patients with a recurrent lumbar disc herniation with associated spinal deformity, instability, or associated chronic low-back pain, consideration of fusion
in addition to reoperative discectomy is recommended.
SEM EVIDENCIA MEDICA!!
Hernia discal e instrumentação - fusaõ
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2 - Degeneração discal
Processo fisiológico
Processo patológico
![Page 70: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/70.jpg)
2.1 Instrumentação para dor lombar
Não há meta-análise na MEDLINE,
Fritzell P 2001: A fusão espinhal, consentida e bem informada, em casos selecionados e com severa dor pode diminuir a dor e a desabilidade mais do que os tratamentos físicos simples.
![Page 71: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/71.jpg)
2.1 Instrumentação para dor lombar
Resultados da estabilização e fusão, em casos selecionados:
60-80% melhora substancial,
10-20% mesmo quadro
10-20% risco de piora ou necessitar outra(s) cirurgia(s)
![Page 72: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/72.jpg)
Instrumentação X TTO cognitivo da DL
Estudo randomizado, 2 anos FU
Pain 122 (2006) 145–155
![Page 73: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/73.jpg)
Instrumentação X TTO cognitivo da DL
Pain 122 (2006) 145–155
![Page 74: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/74.jpg)
Técnicas diferentes de fusão e dor lombar não diferem entre si
Casos selecionados Prospectivo Randomizado Pain 122 (2006) 145–155
Dor lombar
Dor no membro
![Page 75: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/75.jpg)
Fusão circunferencial X fusão posterior
SPINE Volume 31, Number 25, pp 2875–2880
![Page 76: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/76.jpg)
Técnicas Dinâmicas e menos invasisvas
Espaçadores interespinhais
Sistemas posteriores dinâmicos
Reposição
Discal total
Núcleo pulposo
Facetas
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Sistemas dinâmicos
Disco
Facetas
![Page 78: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/78.jpg)
Reposição dos discos vertebrais
SERÁ QUE TEM VALOR? EM QUEM? QUANDO?
The era of disc replacement surgery has arrived. But what does this mean? Why do we need disc replacements? Who is a candidate for this surgery?
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3 - Canal estreito
Congenito
Adquirido
Degenerativo
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Estenose de canal lateral
![Page 81: Dor lombar - Neurocirurgia Funcionaldoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/dor-lombar.pdf · Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020114/5bf3e22c09d3f2f85f8c3577/html5/thumbnails/81.jpg)
SPINE Volume 32, Number 1, pp 1–8
Laminectomia X
reabilitação para canal estreito
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3.1 Laminectomia para tratamento da dor lombar
Descompressão – laminectomia e recesso lateral
64% (19 a 95%) melhora clinica substancial (claudicação/ déficits/dor) após 11 anos FU,
Resultados similares entre : Estenose = Estenose lateral = Estenose e hérnia
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3.1 Laminectomia para tratamento do canal estreito
Indicação de cirurgia pela AANS: • Dor nas pernas • Baixa qualidade de vida • Dificuldades motoras objetivas • Ineficácia dos demais tratamentos • Boa saúde Back and leg pain limits normal activity or impairs quality of life Patient experiences neurologic deficit (i.e. leg weakness and/or numbness) Difficulty standing or walking Medication and physical therapy are ineffective Patient is in reasonably good health Copyright© 1998-2001; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons
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Laminectomia X laminotomia
Afastar ou retirar as laminas?
(Split-spinous process laminotomy X laminectomy)
FU 15.1 meses -> efetiva , sem instabilidade
Tempo op maior - pós op menor
J Neurosurg Spine. 2007 Mar;6(3):229-39.
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Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: Fusion following decompression in patients with stenosis without spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):686-91, 2005 Jun.
Based on the medical evidence derived from the scientific literature on this topic, there does not appear to be evidence to support the hypothesis that fusion (with or without instrumentation) provides any benefit over decompression alone in the treatment of lumbar stenosis in patients in whom there is no evidence of preoperative deformity or instability.
A single report provides Class II medical evidence and several papers provide Class III medical evidence suggesting that the addition of fusion to decompression in patients with lumbar stenosis and instability evidenced by movement on preoperative flexion-extension radiographs does improve outcome.
There are also reports (Class III medical evidence) indicating that patients with lumbar stenosis, without deformity or instability, treated with wide decompression or facetectomy may suffer iatrogenic lumbar instability.
Fusion in these patients may improve outcome... There is conflicting Class III medical evidence regarding the application of instrumentation in addition to PLF in patients treated for lumbar stenosis without deformity or preoperative instability.
Não parece haver EVIDENCIA
Instrumentação além da descompressão para degeneração lombar c/ estenose
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Dor lombar intratável sem evidencia de patologia espinhal
Tratamento escalonado
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Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 7: Fusion for intractable low-back pain without stenosis or spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):670-2, 2005 Jun.
Class I medical evidence exists in support of the use of lumbar fusion as a treatment standard for carefully selected patients with low-back pain intractable to the best medical management.
There is Class III medical evidence that suggests that a course of intensive cognitive and physical therapy may be an efficacious treatment option for the treatment of patients with chronic disabling low-back pain.
Em casos selecionados e intratáveis ...
Instrumentação Para dor lombar crônica com artrose, sem estenose
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Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 5: correlation between radiographic and functional outcome. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):658-61, 2005 Jun.
At the present time, there is no Class I or II medical evidence to indicate that the appearance of a radiographic fusion is significantly associated with improved functional outcomes.
The majority of Class III medical evidence does suggest that successful radiographic fusion is associated with improved clinical outcomes. It is widely acknowledged that this relationship is not perfect.
SEM EVIDENCIA
O grau de fusão – rigidez após instrumentação da coluna leva a melhor resultado?
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Fratura osteoporotica
EFETIVO, dentro dos critérios
Balloon kyphoplasty x conservative treatment
12 months - Less back pain
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Intervenções Diagnósticas
Bloqueio anestésico de facetas Dor facetaria lombar e cervical : Forte precisão Dor facetaria toraxica : Moderada precisão Discografia Dor discal lombar : forte evidência Dor discal cervical e toráxica: limitada evidência Injeções transforaminais epidurais ou bloqueio seletivo
radicular Pacientes com estudo radiologico inconclusivo : evidencia
moderada Injeções intraarticulares sacroiliacas: Evidencia moderada
Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Intervenções terapeuticas
Nas facetas - facet joint injection Moderate for lumbar pain limited for cervical Nos ramos recorrentes - Medial branch
blocks lumbar and cervical is moderate Na sacroiliaca - Sacroiliac intraarticular
injections the evidence is moderate for short-term relief
and limited for long-term relief. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Injeções anestésicas mio- esq -neurais para Dor Lombar
Nelemans PJ : Ainda faltam evidências convincentes do beneficio na dor...
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Intervenções terapeuticas
Epidurais - Caudal epidural steroid injections is strong for short-term relief and moderate for long-term in
managing chronic low back and radicular pain, Limited in managing pain of postlumbar laminectomy syndrome. Intelaminares - Interlaminar epidural steroid injections is strong for short-term relief and limited for long-term relief in
managing lumbar radiculopathy, For cervical radiculopathy the evidence is moderate. Transforaminal - Transforaminal epidural steroid injections strong for short-term and moderate for long-term improvement
in managing lumbar nerve root pain, moderate for cervical nerve root pain limited in managing pain secondary to lumbar post laminectomy
syndrome and spinal stenosis Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Injeções epidurais de esteróides para Dor Lombar
Koes BW , 1995 : Os resultados são inconcistentes; a eficácia não foi estabelecida ; os benefícios , se existem, são de curta duração.
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Intervenções terapeuticas
Percutaneous epidural adhesiolysis
is strong
spinal endoscopic adhesiolysis
the evidence is strong for short-term relief and moderate for long-term relief.
Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: Injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):707-15, 2005 Jun.
In summary, there is no meaningful evidence in the medical literature that the use of epidural injections is of any long-term value in the treatment of patients with chronic low-back pain.
The literature does indicate that the use of lumbar epidural injections can provide short-term relief in selected patients with
chronic low-back pain. There is evidence that suggests that facet joint injections can be used to predict outcome after RF ablation of a facet joint. The predictive ability of facet joint injections does not appear to apply to lumbar fusion surgery. No evidence exists to
support the effectiveness of facet injections in the treatment of patients with chronic low-back pain. There is conflicting evidence suggesting that the use of local TPIs can be effective for the short-term relief of low-back pain. There are no data to suggest that TPIs with either steroids or anesthetics alone provide lasting benefit for patients suffering
from chronic low-back pain.
EVIDENCIA não é clara
Terapias de injeção na dor lombar e na fusão
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Denervação de facetas e discal para Dor lombar
Niemisto L 2003 : OS dados são conflitantes quanto ao benefício de curta duração para as rizotomias de ramos facetários, ...
Há limitada evidência que a radiofreqüência intradiscal é inefetiva.
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Cirurgias funcionais
Rizotomia facetária
Denervação discal
Gangliotomias
Radiculotomias
Estimulação da coluna dorsal medular
Infusão intraespinhal de fármacos
Cingulotomia
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Intervenções terapeuticas
vertebral augmentation procedures, the evidence is moderate for both
vertebroplasty and kyphoplasty spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome and complex
regional pain syndrome is strong for short-term relief and moderate for long-term relief.
implantable intrathecal infusion systems is strong for short-term relief and moderate
for long-term relief Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Neurocirurgia funcional Estimulação
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Neurocirurgia funcional Infusão
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Intervenções terapeuticas
intradiscal electrothermal therapy is moderate in managing chronic discogenic low back
pain, annuloplasty the evidence is limited. percutaneous disc decompression, the evidence is moderate for short-term and limited
for long-term relief for automated percutaneous lumbar discectomy, and percutaneous laser discectomy,
limited for nucleoplasty and for DeKompressor technology.
Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111
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Dor lombar Conclusões sustentáveis
Parte da vida humana
Dor Lombar crônica (DLC) epidemia do ocidente
Nenhuma alteração correspondente na desordem física foi demonstrada
Muitas teorias no mercado
Um problema psicosocial
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Conclusões
Sabemos e não sabemos o que estamos tratando