DOPPLER NO RASTREAMENTO DE CROMOSSOMOPATIAS

NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Dra. Maria Vaneuza dos Santos Silva1

Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler 2

O diagnóstico precoce das cromossomopatias por meio

de procedimentos não invasivos vem crescendo em importância no

período pré-natal. Investigar a saúde fetal em seus aspectos f ísico

e f isiológico é um dos principais objetivos da Medicina materno-

fetal. Neste sentido, vários exames complementares têm sido

desenvolvidos e uti l izados buscando-se avaliar da forma mais

precisa possível à condição fetal, para que se possa decidir a

melhor assistência no pré-natal, bem como o melhor momento e

forma de parto

Palavras – Chave: Ducto venoso, rastreamento de

cromossomopatias, Métodos, Avaliação.

Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal Pós Graduação de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia 1 Discente: 2 Coordenadora e Professora

2

INTRODUÇÃO

O diagnóstico precoce das cromossomopatias por meio

de procedimentos não invasivos vem crescendo em importância no

período pré-natal. As cromossomopatias são diagnosticadas

definit ivamente por estudo do cariót ipo de material, obtido através

de procedimentos invasivos, como a biópsia de vi lo corial, a

amniocentese, e a cordocentese.

O exame ultra-sonográf ico é uma poderosa ferramenta

no rastreamento e diagnóstico de condições anômalas, como

também é objetivo de atestar o bem-estar fetal, mesmo em

gestações consideradas de baixo risco para ocorrências de

anormalidades obstétricas, maternas ou fetais. [ 1 ]

O avanço da ultrassonograf ia, a melhora dos

equipamentos, análise Doppler e aprimoramento dos examinadores

na área da circulação fetal (arterial e venosa), mostraram haver

relação entre alterações hemodinâmicas e o bem estar fetal.

Dentre os novos métodos de rastreamento para

anomalias cromossômicas, destaca-se a medida da translucência

nucal (TN) entre a 11a e a 14a semana de idade gestacional. Uma

alta proporção de fetos portadores tanto de trissomias do

cromossomo 21, 18 e 13, quanto da síndrome de Turner e

triploidias tem sido detectada mediante exame ultra-sonográf ico,

quando a medida da TN encontra-se superior ao percentil 95 para

o comprimento crânio-caudal (CCN).

3

1. DUCTO VENOSO E CROMOSSOMOPATIAS

A constante evolução tecnológica da ultra-sonograf ia,

introduzida na Ginecologia e Obstetrícia por Donald [ 2 ] , permitiu a

ampliação de sua util ização como método propedêutico. Assim, a

partir da década de 1980, passou a ser uti l izada não apenas na

detecção de diversos defeitos estruturais, externos ou internos em

fetos cromossomopatas, como também na melhoria da ef icácia e

segurança dos procedimentos invasivos. [ 2 ] [3 ]

Os primeiros trabalhos que descreveram os marcadores

ultra-sonográf icos da tr issomia do cromossomo no primeiro

trimestre foram publicados no início dos anos 90. Schulte-Valentin

e Schindler [ 5 ] relataram edema nucal não ecogênico, que mais

tarde foi denominado translucência nucal (TN), servindo como

marcador para a trissomia do cromossomo 21 [ 4 ] . Eles estudaram

632 pacientes com gestações entre 10 e 14 semanas e detectaram

sete casos de Trissomia do 21; cuja medida do edema nucal f icou

entre 4 e 7mm. Sabe-se hoje que a TN pode ser detectada em 99%

dos fetos no f inal do primeiro trimestre [ 6 ] . Nicolaides et al. [ 3 ] ,

uti l izando posteriormente essa técnica, correlacionaram o aumento

da translucência nucal não só à trissomia do cromossomo 21,

como também às triploidias, tr issomias do cromossomo 18 e 13 e à

monossomia do X.

4

A insuficiência cardíaca precoce e transitória tem sido

considerada um importante mecanismo f isiopatológico na

associação entre o aumento da translucência nucal, síndromes

genéticas e aneuploidia. A forma da onda corresponde à

velocidade do f luxo no ducto venoso (DV) e sua alteração, para

muitos autores, é um sinal indireto associado a cromossomopatias

ou comprometimento da função cardíaca fetal. [ 7 ] [8 ] [9 ] [10 ] [11 ] [ 12 ] [ 13 ]

[14 ] [15 ]

Em 1996, Hyett et al [ 12 ] . sugeriram a insuficiência

cardíaca transitória como mecanismo para explicar o aumento do

f luido nucal. A insuficiência cardíaca é decorrente do aumento da

pressão atr ial ao f inal da diástole, que leva à regurgitação venosa

central resultando em diástole reversa no ducto venoso e na veia

cava inferior.

Fetos com cromossomopatias têm maior prevalência de

defeitos cardíacos, segundo Zoppi et al. [ 16 ] . Alguns sinais de

insuficiência cardíaca podem ser evidentes mesmo no primeiro

trimestre de gestação e o ducto venoso parece ser um sít io

importante onde esse “mau funcionamento” pode se manifestar.

Murta et al. [ 17 ] relataram que fetos com

cromossomopatias teriam atraso no desenvolvimento do miocárdio,

particularmente em relação à emergência das unidades contráteis

(sarcômeros), resultando também em insuficiência cardíaca. Essa

falência cardíaca prematura está entre os diversos mecanismos

responsáveis pela conhecida associação entre o aumento da

translucência nucal e cromossomopatias em gestações entre 11 e

14 semanas.

5

As anomalias cardíacas em fetos afetados por

cromossomopatias desencadeiam intensa alteração hemodinâmica

no primeiro tr imestre da gravidez. A presença de lesões

obstrut ivas como: válvulas imperfuradas e grandes vasos

hipoplásicos, pode causar f luxo reverso no ducto venoso,

congestão venosa e, conseqüentemente, acúmulo excessivo de

l íquido na região nucal [ 18 ] . Isto indica que a sobrecarga, mesmo

que temporária, do coração fetal se ref lete na circulação venosa

central de maneira retrógrada, sendo essa, talvez, a explicação

para o desenvolvimento do edema nucal na tr issomia do 18. [ 19 ]

A normalização espontânea da translucência nucal e do

f luxo no ducto venoso em fetos com cromossomopatias demonstra

que o momento exato para o exame pode ser uma importante

variável. Essa normalização pode tanto advir simultaneamente do

fechamento espontâneo de defeitos septais ventriculares, como

também da correção dos distúrbios hemodinâmicos no transcorrer

da gestação. [ 19 ] [20 ] [21 ] [22 ]

A presença de f luxo reverso no DV durante a contração

atrial em fetos cromossomopatas entre 10 e 13 semanas de

gestação foi evidenciada por Matias et al. [ 21 ] e Montenegro et al. [ 23 ] . Eles estudaram o retorno venoso no DV com o propósito de

associar o aumento da translucência nucal à deterioração da

função cardíaca. Concluíram que tanto o aumento da TN quanto a

alteração velocimétrica do DV ocorrem por disfunção cardíaca e/ou

malformações cardíacas e af irmaram que a avaliação do ducto

venoso associada à translucência nucal pode reduzir a incidência

de falso-posit ivo no rastreamento de cromossomopatias e de

cardiopatias.

Borrell et al. [ 9 ] (1998) e Matias et al. [ 24 ] demonstraram

que a dopplervelocimetria do DV pode ser uti l izada em associação

à TN alterada no diagnóstico de cromossomopatias ou de doenças

fetais entre 10 e 18 semanas de gestação. Entretanto, esses

6

estudos mostraram variação na sensibi l idade entre 65 e 100%.

Borrell et al. [ 9 ] avaliaram o f luxo no ducto venoso em 436

gestações entre 10 e 18 semanas. Encontraram correlação entre

os parâmetros analisados, observando-se nos fetos com T21 índice

de pulsatil idade para veias (IPV) acima do percentil 95 em 73%

dos fetos e onda “a” abaixo do 5º percentil em 27% deles. Apesar

dos dois parâmetros terem sido estatisticamente signif icativos,

apenas as mudanças na velocidade durante a contração atrial

foram consideradas cl inicamente relevantes e t iveram sua

expressão em percentis de acordo com a idade gestacional.

2. EVOLUÇÃO DO RASTREAMENTO DE CROMOSSOMOPATIAS

NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO

A disseminação dos programas de rastreamento de

anomalias fetais foi observada a part ir da década de 1970. Nesses

programas, técnicas invasivas, como amniocentese e amostras de

vilo corial, apresentavam custos elevados e r isco de abortamento,

o que limitava sua indicação. [ 6 ]

Plano sagita l ident i f ica as três es truturas fundamentais na aval iação do osso nasal : pele, osso nasal e ex tremidade do nar iz (setas) . O aster isco mostra ausênc ia de estruturasecogênicas entre o palato e o osso nasal. SBUS – Soc iedade Bras i le ira de u l tra-sonograf ia

7

a) Osso nasal presente, b) Osso nasal ausente (observa-se somente a l inha da pele), SBUS – Sociedade Bras i le ira de u ltra-sonograf ia

Assim, no f inal da década de 1980, outro programa de

rastreamento de anomalias fetais foi introduzido na medicina

materno-fetal, no qual se atribuiu r isco individualizado para cada

mulher. O risco de conceber uma criança com Trissomia do21 [ 4 ] ,

dependendo da idade materna, foi determinado por cálculos

estatíst icos baseados na detecção de marcadores bioquímicos (α

feto proteína, gonadotrof ina coriônica humana - hCG - e o estr iol).

O chamado tríplice teste pode ser feito entre 15 e 19 semanas de

gestação. A integração entre a ultra-sonograf ia e os marcadores

bioquímicos maternos pregnancyassociated plasma protein A

(PAPP-A) e fração beta da gonadotrof ina coriônica humana (β-hCG

livre) de primeiro trimestre resultou na melhora das técnicas de

rastreamento, alcançando taxa de detecção de 90% para a maioria

das mais importantes cromossomopatias, com falso-posit ivo de

5%. [ 25 ] [26 ] [27 ] [28 ]

Nicolaides; Sebire; Snijders [ 3 ] sugeriram que a

avaliação do ducto venoso pode representar um método

secundário de rastreamento para obter redução na taxa de

falsoposit ivo. O estudo funcional por meio da dopplervelocimetria

do ducto venoso no primeiro trimestre permitiu a Zoppi et al. [ 29 ]

concluírem que uma alteração da velocidade de f luxo da onda”a” é

mais freqüente quando a medida da translucência nucal está

aumentada e, também, que a probabilidade de fetos com

8

cromossomopatias é maior se a translucência nucal está

aumentada e o ducto venoso alterado. [ 3 ] [29 ]

Atenção especial deve ser dada aos casos em que se

tenha TN aumentada e cariótipo normal. As medidas de TN acima

do 95º percentil e cariótipos normais estão geralmente associadas

a diferentes malformações e síndromes genéticas. [ 30 ] [3 ]

Em relação aos próximos passos para o rastreamento,

Cícero et al. [ 31 ] publicaram estudo sobre a ossif icação do osso

nasal e relataram a não visibil ização desse osso no primeiro

trimestre em 73% dos fetos portadores da síndrome de Down e em

apenas 0,5% dos fetos normais. Uma combinação entre a

avaliação ultra-sonográf ica do osso nasal e os outros marcadores

de primeiro trimestre (idade materna, TN, PAPP-A e β-hCG)

elevaria a taxa de detecção da tr issomia 21 para 97% e a

diminuição da taxa de falso-posit ivo para 3%. Contudo, mais

estudos mult icêntricos precisam ser real izados antes desse novo

marcador ser incluído na rotina de pré-natal. [ 6 ]

9

3. OS PRINCIPAIS MÉTODOS UTILIZADOS NA TRIAGEM

ULTRASSONOGRÁFICA DE CROMOSSOMOPATIAS FETAIS NO

PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Edema Nucal em todo o corpo do feto, por tador da Pentalogia de Cantre l lel [ 4 0 ]

Duto venoso normal com presença da onda “a” posi t iva

10

No rastreamento de cromossomopatias fetais, estudos

demonstram que a combinação entre idade materna, US e rastreio

dos marcadores bioquímicos séricos maternos, realizada entre a

11ª e a 13ª semana de gestação, identif ica 90% dos fetos

portadores de tr issomia do 21 e de outros defeitos cromossômicos

maiores, submetendo, portanto, menos de 3% da população a

diagnósticos invasivos [ 32 ] . Os principais métodos uti l izados na

triagem ultrassonográf ica de cromossomopatias fetais, incluindo

trissomias do 13, 18 e 21, são:

- Translucência Nucal (TN);

- Ducto Venoso (DV);

- Osso Nasal (ON);

- Ângulo Facial (AF)

- Regurgitação Tricúspide (RT)

Translucência Nucal , medida da coleção de líquido

subcutâneo, que se localiza na região cervical do feto. Detectável

em 99% dos fetos no f inal do primeiro tr imestre. Visualizada

preferencialmente entre 11 e 14 semanas de gestação e com CCN

entre 45 e 84 mm. O aumento da espessura da TN pode estar

associado a:

- Malformações;

- Deformidades;

- Disgenesias fetais;

- Síndromes genéticas;

- Cardiopatias congênitas maiores.

A TN deve ser medida no local de maior espessura

(seguindo rigorosamente a técnica preconizada), devendo ser

11

real izada mais de uma vez, sendo que a medida de maior valor

deve ser considerada.

O risco de adversidades fetais é estimado de acordo

com a medida da TN: TN medindo até 3,4 mm é de 5%, entre 3,5 e

4,4 mm é de 30%, entre 4,5 e 5,4 mm é de 50% e com medida

maior ou igual a 5,5 mm é de 80%. [ 33 ]

O f luxo sanguíneo no DV tem uma onda característ ica

com alta velocidade durante a sístole ventricular (onda S) e a

diástole (onda D), e f luxo anterógrado durante a contração atrial

(onda A). Entre 11–14 semanas, o f luxo anormal no DV está

associado com anomalias cromossômicas, malformações cardíacas

e desfecho desfavorável da gestação. [ 34 ] . Apesar das ondas de

f luxo no ducto venoso na 12ª semana de gestação, demonstrarem

um padrão normal (acima) e onda A anormal (abaixo). [ 35 ] [36

Na tentativa de melhorar a avaliação desse parâmetro,

o ângulo frontomaxilofacial ou simplesmente ângulo facial (AF)

avalia de forma objetiva a face plana fetal, devendo o ângulo estar

entre 84 e 95 graus. O ângulo facial está acima do percentil 95 em:

5% do fetos euplóides, 45% a 60% dos fetos com trissomia do 21,

45% dos fetos com trissomia do 13, 55% dos fetos com trissomia

do 18. O aumento do ângulo facial parece ser decorrente da

posição da maxila em relação à fronte. [ 37 ]

12

Quanto a Regurgitação Tricúspide, estudos mostram

que a US realizada entre a 11ª e a 14ª semana de gestação

diagnosticou a regurgitação da tricúspide em 2 a 3% dos fetos

cromossomicamente normais e 60 a 70% dos fetos com trissomia

do 21. Esses estudos também determinaram que a prevalência da

regurgitação da tr icúspide cresce com o aumento da espessura da

TN e na presença de defeitos cardíacos, mas diminui com a

evolução da gravidez. [ 38 ]

A importância dos achados ultra-sonográf icos está no

cálculo do risco individual de cromossomopatias, ut i l izando-se em

conjunto a idade materna e a idade gestacional, acrescentando-se

os r iscos obtidos com o rastreamento bioquímico.

Desta forma, pode-se classif icar as gestantes em três

grupos de risco (para cromossomopatias):

- Alto r isco (r isco maior ou igual a 1:100),

- Baixo risco (r isco menor ou igual a 1:1000)

- Risco intermediário (r isco entre 1:100 e 1:1000).

Sabe-se também, que a combinação entre idade

materna, US e rastreio dos marcadores bioquímicos séricos

maternos, real izada entre a 11a e a 13a semana de gestação,

identif ica 90% dos fetos portadores da trissomia do 21 e de outros

defeitos cromossômicos maiores, sendo necessário submeter,

portanto, menos de 3% da população a diagnósticos invasivos. [ 39 ]

A util ização do Doppler como teste de rastreamento,

têm demonstrado a associação entre anormalidades na onda de

velocidade de f luxo (OVF) nas artérias uterinas, restr ição do

crescimento intra-uterino (RCIU) e no descolamento prematuro da

13

placenta (DPP) e no parto pré-termo (PPT) no segundo trimestre

da gestação, como método de rastreamento ef iciente para a

identif icação de pacientes de risco. Tais investigações

correlacionam o aumento da resistência ao f luxo e persistência da

incisura protodiastólica nesses vasos, com maior probabil idade de

desenvolvimento de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino

restrito, principalmente em suas formas graves.

Portanto, o diagnóstico pré-natal de anomalias

cromossômicas ou malformações cardíacas permite que a paciente

seja encaminhada a um serviço que possa oferecer um melhor

planejamento e a mobilização de recursos para o momento do

nascimento e desta forma ter bom atendimento ao concepto e a

mãe.

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