كانالوپاتي عضالت اسكلتي

Channelopathy of Skeletal Muscules دکتر پروانه کریم زاده فوق تخصص مغزواعصاب كودكان دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

مقدمه: بررسی اولیه اختالل در کانال های عضالت اسکلتی با بررسی بسیاری از بیماری هایی که

همراه با موتاسیون در ژن های اختصاصی کانال ها بودند آغاز گردید. این بررسی ها در ابتدا شامل اختالل کانال های کلر بوده است. عالئم لحظه ای و گذرا در خیلی از موارد

اختالالت کانال ها دیده میشود. به عنوان مثال در میگرن فامیلیال و آتاکسی پریودیک ارثی اختالل در کانال کلسیم وجود دارد اما بحث اصلی در اینجا مربوط به اختالالت کانال

ها در عضالت اسکلتی می شود.تقسیم بندی اختالالت کانال ها در کودکان:

اختالالت میوتونی با مکانیسم ناشناختهIمیوتونی دیستروفی تایپ .1IIمیوتونی دیستروفی تایپ .2

میوتونی کانال کلرمیوتونی مادرزادی اتوزومال غالب )بیماری تاهسون(.1(Beckerمیوتونی مادرزادی اتوزومال مغلوب )بیماری .2

میوتونی کانال سدیمبدون فلج دوره ای.1

a)میوتونی پاسخ دهنده به استازوالميدb)میوتونی با شدت و ضعف و متغیر

با فلج دوره ای .2a)پارامیوتونی مادرزادیb)پارامیوتونی مادرزادی با فلج دوره ای هایپرکالمیکc)فلج دوره ای هایپرکالمیک همراه میوتونی

اختالالت احتمالی کانال سدیم یا پتاسیم.3اختالل همراه با فلج دوره ای.4اختالل کانال کلسیم همراه با فلج دوره ای .5اختالل احتمالی کانال کلسیم همراه با فلج دوره ای.6

:II میوتونی دیستروفی تایپ – Iمیوتونی دیستروفی تایپ )نام قبلی: میوپاتی میوتونیک پروگزیمال(

بیماری میوتونی دیستروفی به گروهی از بیماری مولتی سیستم اطالق میشود که انتقال اتوزومال غالب دارند. ارگانهای درگیر در این بیماری شامل چشم، قلب، مغز، غدد درون ریز، دستگاه گوارش، رحم و پوست می باشد. در این گروه از بیماریها، بیماران عالئمی

و همکارانشSteinertاز میوتونی، ضعف عضالنی و کاتاراکت زودرس را نشان میدهند. شرح دادند و توصیفی که ارائه داده اند نیز1900این بیماری را به طور کامل در سال

(.1مورد قبول است) در بررسی ژنتیکی گروهی از بیماریها را توصیف نمود که در این گروه از بیماریها میوتونی

با انتقال اتوزومال غالب وجود دارد، ضعف عضالنی که در پروگزیمال شدیدتر از دیستال است و کاتاراکت زودرس قابل مشاهده است. مطالعات ژنتیکی و بررسی های بالینی

و میوپاتیIIمنجر به توصیف ترم دیگری گردید که تحت عنوان میوتونی دیستروفی تایپ میوتونیک پروگزیمال گردیده است.

Proximal myotonic dystrophy (PROMM) (2) مطالعات بیشتری بر روی PROMMنشان است.3 در کروموزوم شماره CCTG نوکلئوتید 4داد که این اختالل ناشی از پدیده تکرار

Nucleotide repeat expansion (CCTG)وجود انواع متفاوت از دیستروفی میوتونی لزوم تقسیم بندی تشخیصی را ایجاب مینمود لذا کنسرسیوم بین المللی میوتونی دیستروفی )

International myotonic dystrophy consortium راهکار جدید به منظور تست )DNAدر (.3 ارائه نمود)2000سال

توصیف نمود که فرم کالسیک میوتونیک دیستروفیکSteinertمیوتونی دیستروفی که حاصل میشود ، هم19 سه نوکلئوئید ناپایدار بر روی کروموزوم Expansionاست و از

نامیده میشود.I (DMI)اکنون تحت عنوان میوتونی دیستروفی تایپ تیمین- گوانین–( توسط تکرار سه نوکلئوتید سیتوزین DM1میوتونی دیستروفی کالسیک )

CTG trinucleotide expansion on chromosome ایجاد میشود )19بر روی کروموزوم 19q13.3 و ژن مربوطه باعث ) encode.نمودن آنزیم سرین- تر ئونین پروتئین کیناز است

علت تکرار این سه نوکلئوتید ناپایدار مشخص نیست . مطالعات اخیر مطرح می نماید که در نسل های بعدی اندازه تکرار این نوکلئوتیدهای ناپایدار وسیعتر و بزرگتر میشود.

Mitomycine.می تواند باعث تشدید واحدهای تکرار این سه نوکلئوتید ناپایدار شود این مشاهدات مشخص می نماید که احتمال فاکتورهای محیطی و خارجی بر توسعه

تکرار نوکلئوتیدها مطرح است. مورد است بچه های مبتال به فرم37 تا 5میزان طبیعی این تکرار نوکلئوتیدها از

تکرار است. بیماران که در سن باالتر1500مادرزادی تکرارنوکلئوتیدها به میزان بیش از عدد است و در آنها1000 تا 300و شکل متوسط مبتال هستند تکرار نوکلئوتیدها در حد

عدد می باشد.200-50که به شکل خفیف گرفتار هستند تکرار در حد DNA )پروگزیمال میوتونی دیستروفی( که تست IIبیمــاران با میوتونی دیستروفی تایپ

آنها مثبت است ، امروزه3 سه نوکلئوتید ناپایدار در کروموزوم repeat Expansionبــــرای ( همراه با تکرار سه2)دیستروفی میوتونی تایپ DM2 تقسیم میشود. DM2تحت عنوان

است.3q21 تیمین در کروموزوم – گوانین –نوکلئوتید ناپایدار سیتوزین بیماران با میوتونی، ضعف عضالنی پروگزیمال که نسبت به دیستال شدیدتر است و

PROMM تحت عنوان سندرم DM2 و DM1 منفی برای DNAکاتاراکت زودرس با تست یا دیستروفی میوتونی تقسیم بندیDM3تقسیم بندی میشود یا ممکن است تحت عنوان

(.4نشده، در نظر گرفته شود)DM3 19 نه در کروموزومq13.3 3 و نه در کروموزومq21قرار دارد ولی احتماال در

همراه با میوتونی دیستروفی مادرزادیDM3 و DM2 قرار دارد. 15q21-24کروموزوم دیده نمیشود. I (DM1) برای تائید تشخیص و یا رد تشخیص دیستروفی میوتونی تایپ DNAاعتبار تست

برای تشخیص دیستروفی میوتونیDNA% است. در حالیکه روش تست 100نزدیک به (. این مسئله نیازمند آن5% نقص تشخیصی داشته باشد)20 ممکن است II (DM2)تایپ

تست های حساس تری نیازمند است.DM2است که برای تشخیص

:Iمیوتونی دیستروفی تایپ : عالئم بالینی معموال در بلوغ و ابتدای بزرگسالی ظاهر میشود اما ممکن است درDM1اگرچه

هنگام تولد تحت عنوان دیستروفی میوتونی مادرزادی و یا در اولین دهه عمر تحت عنوان % کل بیماران میوتونی20فرم جوانان دیده میشود. فرم مادرزادی و جوانان تقریبا

دیستروفی را شامل می شوند. DM1 8000 در 1 یک بیماری مولتی سیستم با انتقال اتوزومال غالب است که انسیدانس

مورد را برای آن قائل هستند. در کودکی به صورت بیماری مادرزادی شدید تظاهر می نماید و فرم های خفیف تر آن در سن مدرسه تظاهر می نماید. در بعضی بیماران

میوتونی شدید است و ژنرالیزه است و دیستروفی وجود ندارد و در مراحل بعدی زندگی تظاهر نماید. در بقیه بیماران آتروفی عضالنی و ضعف مهمترین و بارزترین عالمت بالینی

است و میوتونی به زحمت در بررسی بالینی خود را نشان میدهد و بیشتر درالکترومیوگرافی میتوان آنرا به دست آورد.

وضعیت انتشار آتروفی عضالنی برای این بیماری اختصاصی است. عضالت صورت، عضالت استرنوکلئوئید و ماستوئید و عضالت شانه ای ارگان های گرفتار آتروفی هستند.

عضالت ضعیف و آتروفیه استرنوکلئوئید ماستوئید و آتروفی عضالت صورت با تحلیل )تبر کوچک-hatchet faceرفتگی عضالت ماستر و تمپورال همراه است و لذا ظاهری

چکش( به بیمار میدهد که حتی در کودک کم سن و سال نیز قابل توجه است. عدمتوانایی لبخند زدن نیز اختصاصی است.

عضالت صاف فارنکس، ازوفاژ و دستگاه گوارش همچنین درگیر می شوند و اسفنکتر آنال نیز دچار میشود. در فرم مادرزادی که در هنگام تولد تظاهر می نماید عالئم شامل

نارسایی تنفس، عدم شیر خوردن، هایپوتونی ژنرالیزه، دفورمیتی کالب فوت واوانتراسیون دیافراگم است.

در طی حاملگی حرکات جنین کاهش دارد و سابقه پلی هیدروآمینوس را مادر ذکر مینماید. افزایش درصد جفت سر راهی گزارش میشود و به دلیل عدم پیشرفت زایمانی

معموال نیازمند سزارین می شوند. در طی دوره پری ناتال شیرخواران با دیستروفی میوتونی مادرزادی ممکن است نیازمند کمک تنفسی شوند و در صورتیکه این کمک

هفته طول بکشد پروگنوز بیماران بد می باشد.4تنفسی بیش از سال اول عمر بیماران مبتال به دیستروفی میوتونی مادرزادی در خطر پنومونی2در طی

ناشی از آسپیریشن و مشکالت تغذیه ای قرار دارند. عقب ماندگی ذهنی و اختالالتیادگیری در بیماری میوتونی دیستروفی مادرزادی شایع است.

نوزاد و شیرخوار مبتال ممکن است کاهش پریستالتیسم داشته باشند که منجر به یبوست، احتباس مدفوع و اتساع روده ها خواهد شد. سرعت هدایت عصبی در خیلی از اعصاب

موتور کاهش دارد و بیوپسی گویای کاهش فیبرهای میلینه است. علت پلی نوروپاتیمشخص نیست.

% بیماران مشاهده میشود که میتواند شامل86اختالالت الکتروکاردیوگرافیک در % دیده میشود. آریتمی که70 طوالنی باشد که در PR intervalاختالالت هدایت قلبی یا

(. میوتونی6% موارد گزارش شده است)15اساسا به شکل فالتر دهلیزی است در دیستروفی با افزایش میزان خواب آلودگی در روز همراه است و این عالمت در کودکان

شایع است. ( در این بیماران بسیار مشکل است زیرا این بیماران دچارcognitionبررسی تعقل )

ضعف عضالت صورتی هستند و قادر به صحبت و برقراری ارتباط مناسب نیستند. همچنین بیماران به میزان زیادی مبتال به کاهش شنوایی هستند و این مشکالت بررسی

نتایج تست های نوروفیزیولوژیک را مشکل میسازد. بیماران دیستروفی میوتونی حساسیت زیادی به داروی سداتیو به ویژه باربیتورات ها و

( عضالنی در طیStiffnessداروی اپیوئیدی دارند و گاهگاهی وضعیت میوتونی و سفتی ) بیهوشی عمومی بدتر میشود. آریتمی قلبی شایعترین عارضه در فرم بالغین میوتونی

دیستروفی است. سایر عالئم غیر عضالنی نظیر کاهش حرکات دستگاه گوارش و یبوست مزمن و عالئم دستگاه ادراری نظیر تکرر ادرار و اورژنسي در دیستروفی میوتونی

کودکان شایع است.پاتوفیزیولوژی:

ایجاد کننده عالئم بالینی دیستروفیDMPK در لوکوس ژن Pioinهیچ مثالی از موتاسیون درI وجود ندارد. مکانیسم پاتولوژی مولکوالر در دیستروفی میوتونی تایپ Iمیوتونی تایپ

تست بزرگی است که منجر به اثرات توکسیک از تکرار نوکلئوتیدی غیر طبیعی درMRNA ایجاد می شود که در هسته های بافت هدف تجمع می یابد. تجمع این MRNAغیر

طبیعی در هسته عضالت منجر به تداخل و قطع ساخت رسپتورهای انسولین و کانال کلر عضالت اسکلتی میگردد. بررسی های بیشتر از بیوپسی عضله در بیماران دیستروفی

غیر طبیعی رسپتورهای انسولینی و کانال هایSplicing منجر به کشف Iمیوتونی تایپ کلر عضالت اسکلتی میگردد. مطالعات ترانس ژنیک مدل های دیستروفی میوتونی در

موش ها نشان داد که میوتونی منجر به کاهش شدید انتقال کلر میگردد. همچنین باعث کاهش قابل مالحظه پروتئین طبیعی کانال های کلر میگردد. شدت این عارضه در تولید

میباشد. نشانه هایی که درCUGکانال های کلر مستقیما در اندازه تکرار نوکلئوتیدی اختصاص میگردد در مدل های بیماریPre-MRNA splicing منجر به نقص در RNAتجمع

در موش ها وجود داشته است.تشخیص:

را مطرح میlinkage analysis% بیماران در دسترس بوده و لزوم 96 برای DNAپروب ( درCTGنماید. مشخص شدن تکرار غیر طبیعی سه نوکلئوتید سیتوزین، تیمین، گوانین )

میگردد. الکترومیوگرافیI باعث تائید تشخیص دیستروفی میوتونی تایپ 19کروموزوم جهت تائید تشخیص میوتونی در بچه های بزرگتر مفید است اما در شیرخواران و بچه های

جهت مشخص نمودن کاتاراکت خلفیSlit-Lampکوچک ممکن است منفی باشد. معاینات مفید نمیباشد اما ازIمفید است. بیوپسی عضله جهت تشخیص دیستروفی میوتونی تایپ

جهت رد سایر مشکالت عضالنی مفید است. آنزیم های عضالنی معموال طبیعی است. در شایع است که در فیبریhigh frequencyالکترومیوگرافی طوالنی شدن دیس شارژهای

عضالنی تک یا گروه فیبرها دیده میشود. این وضعیت در پاسخ به قراردادن الکترودو یا حرکت الکترود ایجاد میشود. صدای ایجاد

است. در کودک کم سن و سال وdive-bomberشده بسیار اختصاصی است که شبیه شیرخواران با فنومن میوتونی بالینی مشاهده نمیشود و در الکترومیوگرافی نیز قابل

مشاهده نیست . میوتونی در شیرخواری نه در معاینه بالینی و نه در الکترومیوگرافی تا سالگی ظاهر نمیشود. لذا در این موارد معاینه و الکترومیوگرافی مادر کمک4-5سن

کننده است. مطالعات تصویر برداری مغز در این بیماران گویای بزرگی بطن ها و در بعضی موارد هایپو پالزی کورپوس کالوزوم و میلینیشن غیر طبیعی میباشد. میوتونی

گاهگاهی در پارالیزی پریودیک هایپر کالمیک ، پلی نوریت و پلی میوزیت دیده میشود. آهستگی در کنتراکشن عضالنی و ریلکسیشن مشابه میوتونی همچنین در هایپوتیروئیدی

دیده میشود. نوزاد و شیرخوار مبتال ممکن است کاهش پریستالتیسم داشته باشند که منجر به یبوست،

احتباس مدفوع و اتساع روده ها خواهد شد. سرعت هدایت عصبی در خیلی از اعصاب موتور کاهش دارد و بیوپسی گویای کاهش فیبرهای میلینه است. علت پلی ميوپاتي

مشخص نیست. % بیماران مشاهده میشود که میتواند شامل86اختالالت الکتروکاردیوگرافیک در

% دیده میشود. آریتمی که70 طوالنی باشد که در PR intervalاختالالت هدایت قلبی یا (. میوتونی6% موارد گزارش شده است)15اساسا به شکل فالتر دهلیزی است در

دیستروفی با افزایش میزان خواب آلودگی در روز همراه است و این عالمت در کودکانشایع است.

معاینه دقیق مادران و بررسی الکترومیوگرافی آنان در نوزادانی که مشکوک به میوتونی هستند از بیوپسی عضله مفیدتر میباشد. بیوپسی در بزرگساالنIدیستروفی تایپ

فیبرهای عضالنی با هسته مرکزی و کالمپ های نوکلئار پیکنوتیک و آتروفی فیبرهای تایپIرا مشخص می سازد. سطح کراتین کیناز ممکن است طبیعی بوده و یا ممکن است

افزایش نشان دهد اما از ارزش اولیه در تشخیص برخوردار نمی باشد.

درمان: هنگامیکه دیستروفی میوتونی در کودکان اتفاق می افتد به ندرت میوتونی آنقدر شدید

باشد و هیچ شواهدی موجود نیست که بهبود میوتونیIntensiveاست که نیازمند درمان باعث بهبود دیستروفی میشود. پرکاینامین، کینین، کورتیکوستروئید، آنتی هیستامین و بالکری کانال های کلسیمی نظیر نیفیدیپین در کودکان میوتونی دیستروفی یا میوتونی دیستروفی مادرزادی مفید است. عوارض این داروها ممکن است بیشتر از میوتونی

باشد.

داروهایی که روی کانال های سدیمی اثر میکند نظیر کاربامازپین، فنی توئین و به ویژهmexiletineدر کاهش میوتونی مفید است اما اگر بیماران بیشتر از میوتونی دچار ضعف

عضالنی باشند خیلی موثر نیستند. )میوپاتی پروگزیمال میوتونیک(:IIمیوتونی دیستروفی تایپ

به شکل تی پیک در بزرگساالن ظاهر میشود. اینII (DM2)میوتونی دیستروفی تایپ سال(، میوتونی با50بیماری دارای تظاهرات مختلفی چون کاتاراکت زودرس )زیر

درجات متفاوت، سفتی عضالت ران، درد عضالت و ضعف )فلکسور و اکستانسور مفصل سالگی ظاهر میشوند20( این عالئم پس از 7.5هیپ یا فلکسور بلند انگشتان( میباشد.)

و بیماران آنها را به استفاده بیش از حد از مفاصل، درد عصب سیاتیک، آرتریت و فیبرومیالژیا نسبت میدهند. بیماران جوانتر ممکن است از سفتی و ضعف عضالنی هنگام دویدن شکایت نمایند. درد عضالنی هیچ ارتباطی با ورزش و یا شدت میوتونی در معاینه ندارد. درد که تمایل دارد بدون علل آشکاری ظاهر شده و از بین برود اغلب در شدت و

انتشار خود از افت و خیز برخوردار است. ممکن است روزها تا هفته ها طول بکشد. این درد ممکن است از لحاظ کیفیت از درد عضالنی و عضالنی اسکلتی دیستروفی میوتونی

تفاوت کند.Iتایپ ، تنها ضعف خفیفی در اکستانسیون هیپ،IIدر شروع بیماری دیستروفی میوتونی تایپ

فلکشن عضالت ساق و انگشتان وجود دارد. میوتونی عضالت از شدت کم تا متوسط در طی روزها تا هفته ها متفاوت است. دق مستقیم عضالت تنار و اکستانسور ساعد

است. میوتونی ممکن استIIحساسترین تست بالینی برای میوتونی دیستروفی تایپ ظاهر شود. در بیماران دیستروفی میوتونی با تظاهرIکمتر از میوتونی دیستروفی تایپ

دیررس، میوتونی ممکن است تنها در تست الکترومیوگرافی پس از معاینه چندین عضله (. ضعف عضالت صورتی خفیف بودن و همچنین الغری عضالنی صورت و5مشخص گرد)

اندامها نیز خفیف است. ضعف عضالت فلکسور گردنی شایع است. هیپرتروفی عضالت (. عالئم دیگر شامل عرق ریزش شدید،8.2کاف گاهگاهی عالمت غالب است)

هایپوگنادیسم، عدم تحمل به گلوکز، اختالالت هدایت قلبی و تغییرات شناختی و عصبی(.5روانی ممکن است وجود داشته و در طول زمان بدتر شود)

گزارش نشدهIIتا کنون هیچ شواهدی مبنی بر فرم مادرزادی دیستروفی میوتونی تایپ با شروع زودرس و عالئم غالب تر در مطالعه زوجهایanticipation(. مدارکی از 5است)

9والد-کودک گزارش شده است) (. هنگامیکه عالئم در دوران کودکی وجود دارد معموال گذرا بوده و مرتبط با میوتونی در دستها و پا می باشد. ضعف عضالت پروگزیمال، درد

عضالنی، کاتاراکت و گاهگاهی دیس ریتمی قلبی معموال تا دوران میان سالی بروز نمینماید.

ژنتیک: ( سیتوزین، تیمین، گوانینCCTG نکلئوتید ناپایدار )4 از تکرار IIدیستروفی میوتونی تایپ

expansion(. علت این 10 میباشد)3q21 در کروموزوم 9 از ژن پروتئین 1در اینترون به نظر میرسد در طول زمان در همان فردCCTGناپایدار مشخص نیست. اندازه تکرار

یک نقص داینامیک ژنتیکی وجود دارد)Iافزایش می یابد و نظیر دیستروفی میوتونی تایپ 5 .)

(. در5 تکرار می باشد)75 لکوسیت طبیعی کمتر از DNA در CCTGاندازه تکرار هزار تکرار مشاهده می11 تا بیش از 75 این اندازه از IIدیستروفی میوتونی تایپ

به نظر میرسد که ناشیII(. موتاسیون ژن مسئول در دیستروفی میوتونی تایپ 5شود)(.10از افزایش در نژاد اروپایی شمالی می باشد)

پاتوفیزیولوژی: است و مرتبط با اثرات توکسیکI شبیه تایپ IIپاتوفیریولوژی دیستروفی میوتونی تایپ

(. اثر توکسیک11 و اثرات تجمعی آن در هسته عضالت میباشد)expanded RNAحاصل از ریبونوکلئیک اسید حاصل از تکرار غیرطبیعی نوکلئوتیدهای ناپایدار در دیستروفی میوتونی

به عنوان مکانیسم مشترک در تظاهرات بیماری عمل می نماید. هر دو نوعII و Iتایپ

دارند وexpanded تجمع داخل سلولی از ریبونوکلئیک اسید II و Iدیستروفی میوتونی تایپ (. اینmuscle blindدر هر دو ریبونوکلئیک اسید به پروتئین رگولیتوری هسته باند میشود )

muscle blindبرای سلول های عضالنی جهت تولید فرم صحیح کانال های کلری الزم و نقص شدید پروتئینII و I(. در هر دو فرم دیستروفی میوتونی تایپ 11ضروری است)

مشخصIIکانال های کلری وجود دارد. علت ضعف عضالنی در دیستروفی میوتونی تایپ ( معموال تنهاI بر خالف فرم کالسیک )تایپ IIنیست. بیماران با دیستروفی میوتونی تایپ

الغری خفیف عضالنی دارند اما یک فرم غیر شایع و با شروع دیررس )بالغین( وجود دارد که تحت عنوان دیستروفی میوتونی پروگزیمال نامیده میشود و این نوع میتواند الغری

عضالت پروگزیمال بازو و ران همراه با پیشرفت بیماری را موجب شود. بیماران با است، تکرارIIدیستروفی میوتونی پروگزیمال که واریانتی از دیستروفی میوتونی تایپ

را نشان میدهند که در دیستروفی3q21 در کروموزوم CCTG نکلئوتید 4شناخته شده (. علت این الغری عضالنی شدید در این واریانت در10 وجود دارد)IIمیوتونی تایپ

ناشناخته است.IIمقایسه با دیستروفی میوتونی تایپ تست های آزمایشگاهی:

در دسترس است. متدولوژیII لکوسیت برای دیستروفی میوتونی تایپ DNAبررسی به کارII که در گذشته نزدیک جهت غربالگری دیستروفی میوتونی تایپ DNAبررسی

% شکست تشخیصی داشته باشد. امروزه امکان20میرفت ممکن است تا اندازه وجود دارد تاII حساس تر برای دیستروفی میوتونی تایپ DNAاستفاده از متدولوژی

بتوان کامال این عارضه ار رد نمود. جهت بررسی کاتاراکت زودرس و الکترومیوگرافی به ویژه در اولینSlit-Lampامتحانات

عضله بین استخوانی پشتی، تی بیال قدامی و عضالت قدامی ران مفید می باشند. بعضی برابری در میزان کراتین کیناز نشان دهند. یک4 تا 2از بیماران ممکن است افزایش

با دیستروفی میوتونیIIمقایسه اخیر در بیوپسی عضالنی دیستروفی میوتونی تایپ ازII( نشان میدهد که آتروفی در فیبرهای دیستروفی میوتونی تایپ Iکالسیک )تایپ

درIIشدت کمتری برخوردار است. همچنین به نظر میرسد دیستروفی میوتونی تایپ ( در معرض آتروفی فیبرهای تایپI و نوع کالسیک )تایپ IIمعرض آتروفی فیبرهای تایپ

I(12 قرار داشته باشند.)درمان:

است و نیاز کمتریI مشابه تایپ II دیستروفی میوتونی تایپ managementبه طور کلی و صندلی چرخدار( وجود دارد. کاتاراکت نیازمندbraceبه اقدامات حمایتی )نظیر

مانیتورینگ میباشد. مانیتورینگ سریال با الکتروکاردیوگرام جهت چک دیس ریتمی الزم کمتر شایع است. مانیتورینگIIاست. البته اختالل ریتم قلبی در دیستروفی میوتونی تایپ

الزم میباشد.Iهایپوگنادیسم و مقاومت به انسولین مانند دیستروفی میوتونی تایپ دردسر ساز میباشد اما در بعضیI کمتر از تایپ IIمیوتونی در دیستروفی میوتونی تایپ

از موارد داروی آنتی میوتونی به ویژه در صورتیکه سفتی عضالنی شایع و مداوم باشدضروری است.

شایع است و به نظرI مانند تایپ IIاختالالت شناختی در دیستروفی میوتونی تایپ میرسد که همراه با کاهش جریان خون سربرال در لب فرونتال و لب تمپورال قدامی

نیست. علت اصلی مشخصIباشد. اما تغییرات به شدت دیستروفی میوتونی تایپ expanded RNAنیست اما ممکن است مرتبط به اثرات توکسیک تجمع داخل هسته ای

باشد. میباشد. یک مشکل شایع درIاداره این مشکالت مغزی مشابه دیستروفی میوتونی تایپ

درد عضالنی است. مکانیسم زمینه ای درد مشخص نمیباشدIIدیستروفی میوتونی تایپ همراه با آنتیmexiletineو هیچ درمان ثابت شده و موثری وجود ندارد. کاربامازپین یا

انفالماتوار غیر استروئیدی در بعضی بیماران ممکن است موثر باشد.میوتونی مادرزادی اتوزومال غالب و اتوزومال مغلوب:

بیماری تامسون )میوتونی مادرزادی اتوزومال غالب( و بیماری بکر )میوتونی مادرزادی فرم از کانالوپاتی کلر میباشند. 2اتوزومال مغلوب(

کانالوپاتی کلر که موجب میوتونی می شود ،شبیه اختالل کانال سدیم است که بدون است. علل دیگرII و Iپارالیزی پریودیک باشد و همینطور شبیه دیستروفی میوتونی تایپ

سفتی عضالنی یا شامل بیماریهای سیستم عصبی مرکزی که بر لب فرونتال، تنه مغزی و سربلوم تاثیر گذار است نیازمند توجه اولیه می باشد اما معموال با کانالوپاتی به ندرت

اشتباه میشوند.تظاهرات بالینی:

میوتونی ژنرالیزه بدون درد مهمترین عالمت بالینی در فرم های اتوزومال غالب و مغلوب میوتونی مادرزادی کانال کلر میباشد. عالئم در دهه اول یا دوم حیات بروز می نماید. میوتونی معموال به دنبال فعالیت فیزیکی که پس از دوره ای از استراحت باشد ایجاد

میشود. انقباض عضالنی مکرر سفتی و خشکی عضالنی را تشدید می نماید. پاسخ به صورت )

warm-up phenomenonاست که به تشخیص میوتونی مادرزادی کانال کلر از فرم های ) نظیر میوتونی کانالII و Iمیوتونی کانال سدیم کمک می نماید. دیستروفی میوتونی تایپ

هستند. بر خالف بیماری تامسون بیماران با میوتونیwarm-upکلر نشان دهنده پاسخ مادرزادی اتوزومال مغلوب ضعف عضالنی گذرا دارند. ضعف عضالنی گذرا چند ثانیه پس از شروع حرکات اختصاصی به دنبال دوره ای از بی حرکتی ایجاد میشود. قدرت عضالنی سپس به حد طبیعی پس از چند انقباض عضالنی قوی خواهد رسید. بیماران هایپرتروفی رفلکس های تاندونی، عملکرد مخچه، حس و قدرت عضالنی طبیعی است. میوتونی در

بخوابد وSupine دقیقه به طور 10-5هنگام بستن چشم ها وجود دارد. اگر بیمار برای سپس ناگهان بلند شود سفتی میوتونیک ژنرالیزه در عضالت پروگزیمال پاراسپیناتوس

ظاهر می گردد.ژنتیک:

در ژن کانال کلر عضالت اسکلتی منجر به هر دو نوع اتوزومال غالب وpointموتاسیون (. نوع اتوزومال13( میشود)myotonia congenitaاتوزومال مغلوب میوتونی مادرزادی )

غالب )بیماری تامسون( ممکن است از لحاظ سن و شروع و شدت میوتونی متفاوت(.14باشد)

ژن شناخته شده کانال کلر واقع درpointامکان بررسی اسکرینینگ در موتاسیون موتاسیون در دسترس نمی60 وجود دارد اما این تست ژنتیک برای بیش از 7کروموزوم

باشد.پاتوفیزیولوژی:

مطالعات پاتوفیزیولوژی در بزهای میوتونیک و در بافت عضله انسان دچار بیماری میوتونی مادرزادی اتوزومال غالب و مغلوب نشان دهنده کاهش هدایت کلری می باشد. کاهش هدایت کلر در عرض سیستم توبوالر ترانسورس منجر میشود که مامبران عضله

و فایرینگ تکراری شده وAfter depolarizationتحریک پذیر شود و این قضیه منجر به عالئم بالینی به صورت میوتونی نمایان می شود. هر دو نوع اتوزومال غالب )بیماری

تامسون( و میوتونی مادرزادی ژنرالیزه اتوزومال مغلوب )بیماری بکر( موتاسیون درگیر تا از2(. مدل های کانال کلر نشان دهنده آن است که 15را در همان لوکوس دارند)

از یون کلراید را در کانال کلر به منظور کانالentry gateساب یونیت ها ترکیب شده تا common out flow(. موتاسیون غالب باعث تاثیر بر کانال 16 تشکیل دهد)out flowواحد

( سریع تر راflow entry gate )2( شده و موتاسیون مغلوب درگیری slow flow)یا کانال منجر به عالئمentry gate(. این مدل نشان می دهد که درگیری یک 16منجر می شود)

بالینی نمی شود. موتاسیون مغلوب منجر به کاهش پاتولوژیک در کانال کلر می شود به اتفاق می افتد و موتاسیون غالب منجر به کاهشfast gateدلیل آنکه بلوکاژ هر دو

پاتولوژیکی کانال آهسته کلر میشود. اما گزارش های اخیر از محدودیت این مدل حکایت خانواده غیر منسوب را با فرم مغلوب بیماری بکر و دو خانواده2می نماید. این گزارش

R894Xغیر منسوب را با بیماری تامسون گزارش می نماید که در تمامی آنها موتاسیون وجود داشته است. خانواده اتوزومال غالب فنوتیپ شدیدتری را با میزان دو برابر الل

R894X MRNAبروز دادند. این یافته های پیشنهاد می نماید که واریشن های اللیک ممکن

است یک متعادل کننده مهم پیشرفت بیماری در میوتونی مادرزادی باشد. مدل کانال کلر همچنین توضیحی برای ضعف گذرا که عالمت غالب بالینی در بیماری اتوزومال مغلوب یا

بکر است ندارد. این موارد باید کشفیات آتی باشد.تست های آزمایشگاهی:

،DM2 و DM1بررسی ها باید شامل در نظر گرفتن سایر بیماریهای میوتونیک نظیر پارامیوتونی مادرزادی، میوتونی کانال سدیمی و میوتونی کندرو دیستروفی )سندرم

به شکل تی پیک ضعف عضالت دیستال و صورتیDM1شوارتز جامپل( باشد. بیماران در ژنCTG غیر طبیعی در تکرار نوکلئوتید expansion نشان دهنده DNAدارند و آنالیز

DMPK میباشد و در بیماران 19 بر روی کروموزوم expansion, DM2غیر طبیعی تکرار هستند. بیماران با کندرو3 در کروموزوم zinc finger protein در ژن CCTGنوکلئوتیدهای

دیستروفی میوتونی )سندرم شوراتز جامپل( قیافه دیسمورفیک تی پیک کوتولگی و دیسشارژی میوتونیک در الکترومیوگرافی دارند که دارای منشا نوروژنیک است.

تشخیص بیماران با میوتونی کانال کلر، چه اتوزومال غالب و چه مغلوب از آنهایی که اختالل میوتونیک کانال سدیم دارند مشکل می باشد. هر دو باعث سفتی میوتونیک و

هایپرتروفی عضله به ویژه در ساق ها می شود. یک تظاهر تشخیصی در میوتونی کانال کلر، میوتونی پارادوکس پلکها است که با بستن با فشار و تکراری چشم ها ایجاد می

میتواند باال و پائین و بستن چشم ها را انجام دهد. بیمار مبتال بهDM1شود. بیمار دچار و میوتونی مداوم پس از بستن چشم ها با فشار میlid lagمیوتونی کانال سدیم، دچار

شود. اگر این بیماران چشم ها را با فشار ببندند میوتونی آنها بدتر می شود. بر عکس در بیماران با اتوزومال غالب و مغلوب کانال کلر میوتونی پس از انقباض تکراری حالت

warm-upپیدا میکند. این بیماران بدتر شدن میوتونی یا پارالیزی را پس در معرض قرار گرفتن طوالنی عضالت به سرما ندارند. برای تحقیق در مورد پارالیزی ایجاد شده توسط

دقیقه قرار داده20 تا 15سرما الزم است که دست ها و ساعد ها در آب سرد برای شوند. اگر پس از این تماس با سرما، ضعف عضالنی با ورزش وجود داشته باشد این

مسئله قویا به نفع میوتونی کانال سدیم در مقابل میوتونی کانال کلر می باشد. افزایش پتاسیم خارج سلولی باعث بدتر شدن میوتونی در کانالوپاتی سدیم میشود اما این اتفاق

در کانالوپاتی کلر پیش نمی آید.درمان:

اغلب مفید است. قبل از شروع درمان با اینmexiletineدرمان دارویی آنتی میوتونی با الزم است تا مشخص شود که بیماران اختالالتbaseline )نوار قلب( ECGدارو گرفتن

که معموال خفیف و مرتبط با دوزmexiletineهدایتی قبلی نداشته باشند. عوارض جانبی با است که یکTocainideاست شامل اسهال و حالت سبکی سر است. داروی دیگر

( و آلترناتیو دیگری استmexiletineترکیب حاصل شده دیگری از لیدوکائین است )شبیه که میتوان استفاده نمود. )امروزه در دسترس نیست(.

گزارشاتی کاربامازپین را پیشنهاد می نماید که آلترناتیو دیگر و در دسترس است و (. بچه های مبتال به نوع شدید میوتونی17میتوان برای میوتونی مادرزادی استفاده کرد)

دچار کوتاهی تاندون پاشنه و کنتراکچر آرنج میشوند. در این بیماران اگر به فیزیوتراپی وstretchingپاسخ ندهند مناسب است که درمان با آنتی میوتونی شروع شود حتی اگر

بیماران از سفتی شکایت نکنند.

میوتونی کانال سدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید و میوتونی متغییر: ( را تقلید می نمایند و در اثرmyotonia congenita ضایعه که میوتونی مادرزادی )2

میوتونی کانال سدیمی بدون پارالیزی پریودیک اتفاق می افتند شامل میوتونی کانال است. پارالیزی پریودیکfluctuansسدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید و میوتونی

که از موتاسیون در ژن عضله اسکلتی کانالcongenitaهایپرکالمیک و پارامیوتونی (. منجر به بررسی های بیشتری گردید و گروهی از بیماران با18سدیمی ناشی میشود)

میوتونی بدون ضعف اپی زودیک مشخص گردید که موتاسیون در ژن های کانال سدیمیعضله اسکلتی می باشد.

میfluctuansاین دو عارضه که شامل میوتونی پاسخ دهنده به استازوالمید و میوتونی عارضه میوتونی غیر2باشد شبیه میوتونی کانال کلر می باشد. بررسی های بیشتری

دیستروفیک نادر را مشخص کرد که شامل موتاسیون کانال سدیمی می باشد و آنها و میوتونی مزمن می باشد.permanensشامل میوتونی عالئم بالینی:

میوتونی کانال سدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید اغلب به متخصص کودکان با شکایت که منجر به افتادن های مکرر می شود، چشم تنبل،inessمولتیپل اسکلروزیس cluهای

دردهای رشد، اسپاسم عضالت پشتی و استریدور ارجاع داده میشوند. والدین گزارش می کنند که پس از گریه طوالنی شیرخوار دچار گیر کردن چشم ها می شود. این عارضه ناشی از میوتونی پارادوکسیکال پلک ها است که با بستن با فشار چشم ها در طی گریه آغاز می شود. میوتونی بیشتر در صورت، چشم ها و الرنکس در شیرخواری وجود دارد.

سفتی دستها، عضالت پروگزیمال اندام ها و عضالت پارااسپیناتوس بیشتر در کودکی بروز می نماید. هیپرتروفی عضالت به ویژه در ساق ها شایع است. عملکرد سربالر، تست

های حسی، رفلکس های تاندونی و قدرت عضالنی طبیعی میباشد. شدت ضایعه در بین افراد مبتالی یک خویشاوندی متفاوت است. اپی زودهایی از عضالت دردناک در بچه ها دیده میشود که معموال در طی یا بالفاصله بعد از ورزش است. درد در اغلب ضایعات

استثناDM2میوتونیک شایع نیست. میوتونی کانال سدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید و هستند.

مشابه آنچه است که قبال در میوتونی کانال سدیمیfluctuansعالئم بالینی در میوتونی پاسخ دهنده به استازوالمید ذکر گردید. اما یک یافته مهم دیگر نیز دارند. شدت سفتی

عضالنی در این بیمای به درجات زیادی حالت متغییر دارد. در یک روز خوب میوتونی میتواند ناپدید شود. همچنین این میوتونی یک ارتباط ویژه با ورزش طوالنی دارد. فنومنی

وجود دارد که میوتونی ناشی از ورزش با شروع دیررس نامیده میشود. بیماران گزارش میکنند که پس از دوره ای از استراحت به دنبال ورزش شدید دچار

سفتی عضالنی شدید خواهند شد. زمان حد واسط بین دوره استراحت و ورزش اساسی است. اگر تنها چند دقیقه یا یک ساعت یا بیشتر باشد سفتی پیش نخواهد آمد. درطی

زمان حد واسط در حد متوسط میوتونی شدید پیش می آید. fluctuansهر دو ضایعه میوتونی کانال سدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید و میوتونی

تمایل دارند، در تمام طول عمر وجود داشته باشند. بعضی از افراد کاهش شدت میوتونی را در طی دوران اواسط و اواخر بزرگسالی ذکر می نمایند. این یافته ها ممکن است تنها

در طی بیماری و در کاهش فعالیت فیزیکی ظاهر شوند.ژنتیک:

از موتاسیون درfluctuansمیوتونی کانال سدیمی پاسخ دهنده به استازوالمید و میوتونی ژن عضالت اسکلتی کانال سدیمی ناشی میشود. دو موتاسیون جداگانه منجر به میوتونی

fluctuans.میشود. هر دو ضایعه اتوزومال غالب است پاتوفیزیولوژی:

هر دو ضایعه میوتونیک غیر دیستروفیک کانال سدیمی با یک افزایش در پتاسیم اکستراسلوالر بدتر میشود. سفتی میوتونیک میتواند کامال یک بیمار را در این عارضه ناتوان گرداند. مکانیسم اختصاصی که در آن تغییر در شدت میوتونی اتفاق می افتد مشخص نیست اما ممکن است مرتبط با تغییرات هورمونال باشد. سطح انسولین،

کورتیکوستروئید و سایر هورمونها ممکن است نقش مهمی در سطوح پتاسیم( 2اکستراسلولر داشته باشند.)

تست های آزمایشگاهی: در دسترس نیست، اما چندین آزمایشگاه تحقیقاتی غربالگری برایDNAتست روتین

موتاسیون ژن در کانال سدیمی در بیماران انتخابی را انجام می دهند. بررسی دیگر هماناست که در میوتونی کانال سدیمی گفته شد.

درمان:

استازوالمید اغلب سفتی میوتونیک و درد را در بیماران میوتونی کانال سدیمی پاسخ (. درمان معموال درد عضالنی را تخفیف میدهد.19دهنده به استازوالمید کنترل میکند)

بررسی اولتراسوند در شکم از جهت بررسی تشکیل سنگ کلیوی مفید است زیرا(.20بزرگترین عارضه استازوالمید است)

دیس استزی عارضه شایع است. حمالت درد و اسپاسم عضالنی شدید اغلب بهcyclobenzaprineپاسخ میدهند. بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند باید در طی

و بعد از عمل تحت مانیتورینگ از جهت بدتر شدن سفتی عضالنی قرار گیرند. نگهداری به کاهش سفتی عضالنی کمک میکند. استرس،2/4 و 8/3سطح پتاسیم پالسما بین

آسیب بافت عضالنی و خونریزی معموال باعث افزایش سطح پتاسیم و بدتر شدن میوتونی می شود. دیازپام و لورازپام بعد از عمل ممکن است جهت کاهش سفتی

میوتونیک به ویژه اگر بیماران قادر به دریافت درمان های خوراکی نباشند مفید است. Mexiletineآلترناتیو مفیدی برای استازوالمید است و اگر الزم باشد این دارو را میتوان در

مشابه میوتونی کانال سدیمی پاسخfluctuansترکیب با استازوالمید داد. درمان میوتونی دهنده به استازوالمید است. توجه ویژه به وضعیت و زمان ورزش به کاهش اپی زودهای

سفتی شدید عضالنی کمک میکند. مانیتورینگ ضمن و بعد از عمل همچنانکه گفته شدبسیار مهم است.

:Periodic Paralysesفلج دوره ای مقدمه:

فلج های پریودیک شامل کانولوپاتی هایی هستند که کانال های سدیمی، پتاسیمی و کلسیمی را در عضالت اسکلتی درگیر می نمایند. تقسیم بندی اصلی بر اساس اولیه

)ارثی( یا ثانویه )اکتسابی( می باشد. گاهی تقسیم بندی بر اساس تغییرات سطح سرمی صورت میگیرد مثال فلج هایپرکالمیک یا هایپوکالمیک. حمله فلجی ممکن است از کمتر از

یک ساعت تا چندین روز طول بکشد. ضعف میتواند لوکالیزه یا ژنرالیزه باشد. در طی حمالت فلجی رفلکس های تاندونی کاهش یافته یا غایب هستند. فیبرهای عضالنی به

تحریک الکتریکی مستقیم یا غیر مستقیم پاسخ نمی دهند. حمالت ژنرالیزه ضعف عضالنی معموال از عضالت پروگزیمال شروع میشود و به عضالت

دیستال گسترش می یابد. عضالت تنفسی و کرانیال تمایل به درگیری ندارند اما گاهی دچار فلج میشوند. استراحت پس از ورزش منجر به ایجاد حمالت ضعف عضالنی میشود

اما ادامه ورزش با ورزش سبک منجر به توقف حمله می شود. در معرض سرما قرار گرفتن ممکن است باعث ایجاد حمله شود که این حالت را در فلج دوره ای کانال سدیمی

می بینیم. بهبودی کامل معموال پس از حمالت اتفاق می افتد اما گاهی ضعف دائمی و تغییرات پاتولوژیک غیر قابل برگشت را شاهد هستیم. اختالالتی که سبب ضعف دوره ای میشود ناشایع هستند. در بیماران با سابقه خانوادگی اتوزومال غالب و در آنان که سطح

پتاسیم سرم نشان دهنده افزایش یا کاهش قابل مالحظه در طی حمله فلجی است تشخیص فلج دوره ای آشکار میباشد. خیلی از بیماران نسبتا حمالت خفیفی دارند و یافته

های آزمایشگاهی تشخیصی یا شواهد معاینات بالینی وجود ندارد. بعضی از بیماران با فرم های ارثی از فلج های دوره ای مشکالت پزشکی دیگری دارند و این مشکالت همراه ممکن است سابقه بیماری و یافته ها را پیچیده نماید. فرم های ارثی

از فلج های دوره ای مشخص کننده عالئم در طی دو دهه اول زندگی می باشد و در بررسی های اولیه معموال اشکال تشخیصی در علت ضعف این بچه ها با مواردی که ضعف در اثر اختالل سربرال، بیماری های نخاعی، آسیب ریشه عصب و بیماری های نقص انتقالی نوروموسکولر، ضعف عضالنی، خستگی یا اختالل راه رفتن، که در اثر

بیماری های دستگاه عصبی مرکزی ایجاد میشوند یا در اثر ریشه های عصبی و یا جانکشن نوروموسکولر معموال در طی ورزش خود را نشان می دهند و این با فلج دوره

ای منافات دارد که هیچگاه در طی ورزش خود را نشان نمی دهد. گاهگاهی شواهد مشخصی از سابقه خانوادگی در انتقال ارثی اتوزومال غالب وجود ندارد، اگر سایر اعضا

خانواده عالمت داشته باشند تست های مولکوالر ژنتیک در تائید تشخیص کمک کننده است. با این حال بعضی از بچه ها نیازمند تست های ایجاد کننده بیماری مانند افزایش

میزان پتاسیم، در معرض سرما قرار گرفتن و میزان باالی گلوکز دارند تا عالئم ظاهرشود.

فلج دوره ای هایپرکالمیک:عالئم بالینی:

(. در انواعی که وی21 توضیح داد)torpمولتیپل اسکلروزیس Gaدر ابتدا فرم کالسیک آنرا توضیح داد حمالت در ابتدای دوران کودکی آغاز میشود به پتاسیم پاسخ نمیدهد و همراه با

عدم تعادل الکترولیتی است. فرم های آتی پیک آن قبل از توصیف فرم کالسیک توسطGa مولتیپل اسکلروزیسtorpشناخته شده بودند. حمالت اغلب در طی شیرخواری شروع

سال کامال استوار میگردد. این عارضه هر10% بیماران، بیماری در طی 90شده و در دو جنس را تحت تاثیر قرار میدهد و اتوزومال غالب با نفوذ قوی میباشد. ژن عارضه بر

های کانال سدیمی را کدsubunit شده است و map 17روی بازوی بلند کروموزوم (.SCN4Aمینماید )

حمالت اغلب یکبار در هفته اتفاق می افتد و با استراحت به دنبال فعالیت فیزیکی و یا دریافت پتاسیم تحریک میگردند. ضعف اغلب عضالت لگنی را تحت تاثیر قرار میدهد اما میتواند ژنرالیزه شود. به طور متوسط حمالت یک ساعت به طول میکشد. در این زمان سطح پتاسیم پالسما اغلب باالتر از طبیعی است. از طرف دیگر سطح فسفات پالسما نیز کاهش یافته و بیماران به ورزش همراه کاهش گلوکز خون و کتوزیس همراه پاسخ

میدهند. در بین حمالت قدرت عضالت طبیعی است اگرچه که میوپاتی پیشرونده آهسته(.22رهش ممکن است در بعضی از خانواده ها دیده شود)

حمالت هایپرکالمیک ممکن است با میوتونی یا پارامیوتونی )میوتونی ناشی از سرما و ضعف عضالنی اتفاق افتد(. دوره فلج عضالنی در این وضعیت شبیه بوده و انتقال نیز

اتوزومال غالب است. هنگامیکه میوتونی اتفاق می افتد به طور شایع پلک ها را درگیر کرده و وضعیت خیرگی به بیمار میدهد. میوتونی ناشی از دق گاهگاهی ایجاد میشود و در

بعضی از خانواده ها فلج ناشی از افزایش پتاسیم و میوتونی هر دو با هم به روش اتوزومال غالب منتقل میشوند. خانواده هایی با فلج هایپرکالمی و پارامیوتونی نیز گزارش

است. به دلیل آنکهSCN4Aشده اند. این موارد موتاسیون های دیگری از ژن کد کننده هایپرکالمی در حمالت همیشگی است تشخیص فلج هایپرکالمیک با ایجاد حمله توسط

و مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافیک25mg/kgتجویز خوراکی پتاسیم )البته با دقت( با دز همزمان امکان پذیر است. بیماران با فلج دوره ای هایپرکالمیک به عالوه میوتونی دچار

سفتی عضالنی و میوتونی غالب پارادوکسیدکال در طی حمالت هستند. اغلب بیماران با حمالت هایپرکالمیک عالئمی از میوتونی و افزایش تنش عضالنی به ویژه در عضالت

پارااسپیناتوس نشان میدهند.پاتوفیزیولوژی:

در فلج دوره ای هایپرکالمیک اولیه ارثی با یا بدون میوتونی، حرکت پتاسیم مخالف آنچه است که در فلج دوره ای هایپوکالمیک ارثی داریم. یک افزایشی در دفع پتاسیم و کاهش

(.23در سطح سدیم سرم و دفع سدیم ادراری و کاهش در سطح کلر سرم وجود دارد) این یافته ها همراه است با خروج پتاسیم و ورود سدیم به داخل سلول های عضالنی ه در

طی حمالت اتفاق می افتد. در طی حمالت ضعف در هر دو فرم فلج دوره ای هایپرکالمیک و پارامیوتونی مادرزادی اختاللی در افزایش هدایت سدیم وجود دارد که

منجر به دپالریزاسیون عضالت میشود. بیماران با فلج دوره ای هایپرکالمیک یک حساسیت قوی روزانه به حمالت ضعف دارند که اغلب در ابتدای صبح اتفاق می افتد. این حساسیت

ممکن است مرتبط به فاکتورهایی نظیر گلوکوکورتیکوئیدها و هورمونهای بتا آدرنرژیک باشد. سالبوتامول و متاپروترنل )هر دو داروی بتا آدرنرژیک( باعث افزایش قدرت

عضالنی در طی حمالت میشوند.تست های آزمایشگاهی:

بررسی های اولیه شامل مانیتورینگ الکترولیت های سرمی در طی حمالت برای مشخص کردن هایپوکالمی یا هایپرکالمی است و مانیتورینگ نوارقلب برای مشخص نمودن هرگونه

شواهدی از دیس ریتمی یا اختالالت دیگر میباشد. یک سابقه اتوزومال غالب کمک میکند

که تست های اضافی برای فرم های ثانویه هایپرکالمی انجام نشود. بررسی ضعف هایپرکالمیک ثانویه شامل اختالالت هورمونال نظیر نقص انسولین یا نارسایی آدرنال یا

اثرات توکسیک داروها مانند آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک یا آنتاگونیست های آلفاآدرنرژیک، مسمومیت دیژیتال یا استفاده از سوکسینیل کولین میباشد.

درمان: حمالت معموال خفیف بوده و به ندرت نیازمند بررسی های اورژانس میباشد. گلوکز

تا15 از گلوکز خوراکی 2gr/kgخوراکی منجر به بهبودی میشود. حمالت شدید اغلب به واحد از انسولین کریستال غیر جلدی پاسخ میدهند. گاهگاهی حمالت شدید به این20

گرم وریدی گاهگاهی مفید است.2 تا 5/0درمان پاسخ نمی دهند. کلسیم گلوکونات بار مفید3 دقیقه تا 15تنفس ترکیبات بتا آدرنرژیک نظیر متا پروترنل یا آلبوترول هر

است. پیشگیری با خودداری از ناشتا بودن، در معرض سرما قرار گرفتن و ورزش شدیدحاصل میشود. بیوپسی عضله در حمالت نشان دهنده واکویلیزاسیون سارکوپالسم است)

25.)عالئم بالینی:

% در جنس مذکر و کاهش نفوذ در جنس100بیماری به صورت اتوزومال غالب با نفوذ ساعت طول کشیده و بیشتر اندام تحتانی24 تا 6مونث منتقل میشود. اغلب حمالت از

را درگیر میسازد. عضالت بولبار و تنفسی آخرین عضالتی هستند که درگیر میشوند و در % موارد در طی حمله میتواند منجر به مرگ شود. مهمترین عامل تحریک کننده10

حمالت استراحت طوالنی بعد ورزش شدید، وعده غذایی پر کربوهیدرات، مصرف انسولین و در معرض قرار گرفتن سرما است. استفاده از هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک

آلفا فلورو هیدروکورتیزون نیز میتواند9 میتیل 2و تعدادی از میزالوکورتیکوئیدها نظیر باعث فلج شود. در طی حمله بیمار دچار فلج فالسید )شل( بوده که در عضالت

پروگزیمال کامل است، کاهش رفلکس های تاندونی و عدم ترکیب الکتریکی و مکانیکال وجود دارد. در بین حمالت بیمار طبیعی است. ضعف دائمی در عضالت پروگزیمال و

(.26دیستال حتی در بیماری که حمالت کمی داشته ممکن است بروز نماید)تست های آزمایشگاهی:

بررسی الکترولیت سرمی و نوارقلب در طی حمالت تشخیصی است. در مواردیکه حمالت از نوع اکتسابی است علل ثانویه شامل هایپوکالمی به دنبال هایپرتیروئیدی،

مسمومیت با باریم، عدم دریافت پتاسیم مثال در آنورکسی نوروزا، از دست دادن پتاسیم )مثال در اسهال، استفاده بیش از حد از ملین ها، عرق شدید در طی ورزش(، از دست دادن کلیوی پتاسیم )مثال در اسیدوز توبولر، دیورزاسموتیک و دزهای باالی پنی سیلین(

(.23میباشد)درمان:

تا15( پاسخ دهد که هر mmol/kg 0.4-0.2حمله حاد ممکن است به پتاسیم خوراکی ) دقیقه تکرار میشود. مانیتورینگ نوارقلب و پتاسیم سرم الزم است. حمالت خفیف30

خود به خود خوب میشوند. ورزش خفیف عضالت فلجی سرعت بهبودی را باال میبرد. اگر یک بیمار حمله حاد دارد یا قادر به خوردن نیست و یا استفراغ می نماید انفوزیون وریدی پتاسیم کمک کننده است. پزشک باید به خاطر داشته باشد که پتاسیم سرم گویای نقص

کامل پتاسیم بدن نمیباشد اما گویای شیفت موقت اینتراسلوالر است. لذا فرموالی حاوی پتاسیم باعث تخمین زدن میزان بیشتری از پتاسیم شده و این مسئله هایپرکالمی

-2خطرناک را ایجاد مینماید. درمان پیشگیری اغلب الزم است. رژیم با سدیم پائین )3gr/day( و کربوهیدرات پائین )80-60gr/dayپیشگیری از تماس با سرما و ورزش زیاد و )

بار در روز مفید است.4 تا تا 2% 10( از محلول 7.5gr – 2.5ممکن است کلرید پتاسیم ) وعده های غذایی غنی از کربوهیدرات و مکرر مفید است. استفاده از استازوالمید در

پیشگیری از حمالت یا کاهش شدت مفید است. دی کلروفنامید )مهار کننده کربنیک میشوند مانندkaluresisایندراز دیگر( نیز مفید است. دیورتیک ها که باعث

هیدروکلروتیازید نیز مفید می باشند.فلج دوره ای هایپوکالمیک

,Westphalفلج دوره ای هایپوکالمیک با وضعیت کامال طبیعی بین حمالت، اولین بار توسط Shakhnovitch(شایعترین فرم فلج دوره ای ارثی میباشد. حمالت24 توصیف گردید .)

16% بیماران قبل از 60معموال در اولین یا دومین دهه زندگی آغاز می شود و در سالگی شروع می گردد. حمالت معموال مکرر نیستند اما گاهگاهی روزانه دیده می شود.

فالکچویشن روزانه در قدرت عضالنی در بیماران ممکن است وجود داشته لذا بیماران ضعف بیشتری را در شب و ابتدای صبح نشان داده و به تدریج با گذشت روز قدرت

عضالنی خود را به دست می آورند. در طی حمالت شدید سطوح پتاسیم سرم کاهش دارد اما هیچگاه به ریز سطح طبیعی نمی رسد. روتانسیون ادراری سدیم، پتاسیم، کلر و آب وجود دارد. اولیگوری یا آنوری در طی حمالت وجود دارد و بیماران تمایل به یبوست

هنگامیکه پتاسیم سرم به زیرECGدارند. برادیکاردی سینوسی و عالئم هایپوکالمی در حد طبیعی می رسد آشکار میشود. معموال در بین دهه چهارم و پنجم حمالت فروکش می

نماید. حمالت مکرر ممکن است منجر به باقی ماندن ضعف عضالنی دائم در بیمارانشود.

پاتوژنز: در اغلب موارد عارضه در اثر موتاسیون در ژنی است که کد کننده

dihydropyridine-sensitive L-type skeletal muscle ca-channel α1subunit (CA CNA1S) کرون رسپتور دیencode شده است. باعث 1q32 mapمیباشد. ژن در کروموزوم

% موارد10 کانال کلسیمی است. در voltage-gatedهیدروپیریدین است که عملکرد آن همراه است. اهمیت متابولیسم پتاسیم و سدیم درSCN4Aنیز این عارضه با موتاسیون

عالئم بالینی این بیماری کامال شناخته شده است. حمالت شدید معموال با رتانسیون قبلی سدیم در بدن همراه است. در طی حمالت پتاسیم سرم کاهش یافته و ضعف اتفاق می

شدت می یابد. به2-5/2 آغاز شده و بین 3mEq/Lافتد. عالئم با سطح سرمی پتاسیم نظر میرسد ضعف عضالنی از یک نسبت غیرطبیعی بین هدایت سدیم و پتاسیم حاصل

شود. سدیم عضالت در طی دوران بین حمالت باالست و در طی پارالیزی تغییری نکرده یا مختصری کاهش می یابد. این یافته های گویای شیفت پتاسیم به داخل عضالت در طی

حمله است. به هر حال شواهدی که پتاسیم خوراکی از حمالت پیشگیری کند وجود ندارد. استازوالمید

تقسیم به دو دز معموال حمالت را در اغلب بیماران کاهش دهد، اگر روزانه داده شود) (. دی کلروفنامید مهار کننده کربنیک انیداز دیگری است که جهت پیشگیری اگر23

(. هر دو این ترکیبات مهار کننده کربنیک23استازوالمید موفق نبود میتواند به کار رود) آنان و تمایل بهkalureticانیدراز باعث اسیدوز متابولیک میشوند و علیرغم عملکرد

کاهش سطح سرمی پتاسیم باعث عمل بر عضالت اسکلتی به شکل استوار سازی ورود پتاسیم شده و به ویژه. این ضعف به نظر میرسد این عملکرد را در حضور تحریک

انسولین دارد. موارد نادری وجود دارد که استازوالمید باعث تشدید حمالت میشود که مداوم باشد، اما مانند فلج پریودیک هایپوکالمیک که موتاسیون کانال سدیمی دارند

(.18نمیباشد. در این خانواده ها تریامترن و اسپیرینوالکتون باعث کنترل حمالت میشود)فلج دوره ای نورموکالمیک:

حمالت دوره ای از ضعف شدید که در ابتدای کودکی آغاز شد و تا چند هفته طول میکشد از مشخصات تایپ سوم فلج دوره ای میباشد که این مورد بسیار نادر است و فلج با پتاسیم طبیعی بوده و به صورت اتوزومال غالب منتقل می شود. مقادیر باالی سدیم

برای بزرگساالن( می توان حمالت ضعف عضالنی را تخفیف دهد.mEq/24h 460)مثال (. این عارضه در اثر27حمالت می تواند با مصرف طوالنی استازوالمید پیشگیری شود)

می باشد و واریانتی از فلج دوره ای هایپرکالمیک می باشد.SCN4Aموتاسیون ژن Congenitalپارامیوتونی

عالئم بالینی: عالئم معموال در طی دهه اول زندگی ظاهر شده و درگیری عضالت صورتی، زبانی،

گردن و دستها وجود دارد. حمالتی از سفتی عضالنی وجود داشته که با پارالیزی در اثر در معرض قرار گرفتن سرما به دنبال ورزش ایجاد میشود. شاه عالمت بیماری میوتونی

پارادوکسیکال یا پارامیوتونی است که سفتی با کنتراکشن مکرر عضالنی بدتر میشود. مهمترین عالمت را هنگام بستن چشم ها شاهد هستیم. میوتونی بالینی ممکن است به

عضالت چشم محدود بوده و پس از دق نمایان نشود.ژنتیک:

موتاسیون در ژنتیک کانال سدیمی عضالت اسکلتی در چندین محل منجر به پارامیوتونیCongenital(دو گروه کلی مطرح است: 18 میشود .)

نزدیک سطح مامبران اکستراسلوالر قرارdomain در S3 – S4آنها که سگمانهای .1دارند.

قرار دارند.domain 3,4آنها که لوب سیتوپالسمیک بین .2 همراه با فلج دوره ای هایپرکالمیک موتاسیون در لوپCongenitaبیماران با پارامیوتون

(. تفاوت قابل مالحظه ای در شدت عالئم در هر دو28 دارند)domain 3,4سیتوپالسمیک بیماری است که این تفاوت مرتبط با کامال موتاسیون نمیباشد. یک گزارش اخیر نشان

است که همراهCongenitaدهنده فرم ترکیبی از فلج دوره ای هایپرکالمیک و پارامیوتونی با فتوتیپ شدید و شروع در شیرخواری میباشد. مطالعات بیشتری برای مشخص نمودن

وضعیت فنوتیپ و ژنوتیپ ها الزم است.تست های آزمایشگاهی:

دقیقه با آب سرد به دنبال ورزش15تست استاندارد تماس دستها و ساعت به مدت است که در ایجاد سفتی پارامیوتونیک و پارالیزی در اغلب بیماران مفید است. اغلب بچه

هایی که همکاری می نمایند ممکن است این تست را تحمل کنند. اگر این تست باعث سفتی و ضعف عضالنی نشود، تست های آزمایشگاهی بیشتری در زمینه فلج دوره ای

برای بررسیDNAهایپرکالمیک و تست های میوتونی کانال کلر مفید است. آنالیز موتاسیون در ژن کانال سدیمی در دسترس است.

پاتوفیزیولوژی: همچنانکه در فلج دوره ای هایپرکالمیک ایجاد شده توسط نقص عملکردی کانال سدیم

نیز افزایش هدایت سدیمی و دپالریزاسیون شدیدCongenitaوجود دارد، پارامیوتونی (. نقص الکتروفیزیولوژیک در فلج دوره ای18مامبران عضله را شامل میشود)

متفاوت است. تفاوت در پاسخ عضالت ساعد بهCongenitaهایپرکالمیک و پارامیوتونی سرما و ورزش است. در فلج دوره ای هایپرکالمیک سرد کردن عضالت ساعد به دنبال

انقباض شدید عضالنی منجر به ضعف عضالنی خفیف می شود اما فیبرهای عضالنی را نشان نمیدهند. درمان باCongenitaهایپرپالریزاسیون اختصاصی بیماران پارامیوتونی

Tocainide که موثر در پارامیوتونی Congenitaمیباشد باعث کاهش ضعف خفیف در اثر Congenitaسرما و ورزش در فلج دوره ای هایپرکالمیک نمی شود. در پارامیوتونی

ورزش پس از تماس با سرما منجر به سفتی عضالنی و گاه پارالیزی طوالنی می شود.

درمان:Mexiletine.معموال در پیشگیری از حمالت ضعف ایجاد شده در اثر سرما مفید است Tocainideهمچنین مفید است اما در دسترس نمی باشد. بیماران با ترکیب پارامیوتونی Congenitaبه عالوه فلج دوره ای هایپرکالمیک درمان های بیشتری را نیازمندند که ممکن

است دیورتیک های تیازیدی یا استازوالمید باشد. میوتونی کندرودیستروفی- سندرم شوارتز جامپل:

(Schwartz – jampal syndrome )Myotonic chondrodystraphy: سندرم شوارتز جامپل در ابتدای کودکی با عالئم میوتونی، کوتاهی قد، صورت ماسکه، هایپرتروفی کاذب عضالنی، دیس پالزی اسکلتی با اختالل استخوان و مفاصل و اختالل

( به کروموزوم1Aرشد مشخص میشود. فرم کالسیک سندرم شوارتز جامپل یا تایپ )1p34 – p35 .مرتبط می باشد Perlecanکه یک پروتئوگلیکان بزرگ هپارین سولفات است

همراه با سندرمperlecan( HSPG2در علت این بیماری نقش دارد. موتاسیون در ژن )(.29شوارتز جامپل است)

( در هنگام تولد مشخص شده و همراه دیس پالزی1Bفرم مشابه این سندرم یعنی تایپ ) است در هنگام تولد با افزایشtype 2استخوانی بیشتری است. فرم شدیدتر که

مورتالیتی و دیس پالزی استخوانی مشخص میشود. در این بیماران آب اختالالت شدید اسکلتی و تغذیه ای وجود دارد. وجود کندرودیسپالزی در نوزادی، خمیدگی مادرزادی استخوان های کوتاه شده فمور و تی بیا و تظاهرات صورتی نظیر دهان کوچک، چانه

(.30کوچک و غنچه کردن لب ها تشخیص سندرم شوارتز جامپل را مطرح می نماید) حاصل شود. به نظر میرسد برای این2مرگ در اثر عوارض تنفسی ممکن است در نوع

فرم شدید نوزادی یک لوکوس ثانویه مسئول باشد. در سندرم تی پیک شوارتز جامپل حرکات مفاصل به شکل پیشرونده محدود میشود که ممکن است ناشی از عدم چک

کردن میوتونی باشد. اگر چه سندرم تونل کارپ در بچه ها نادر است اما در این بیماری (. هایپرپیرکسی بدخیم ممکن است ایجاد شود و جراحی های ارتوپدیک را31شایع است)

% بچه ها عقب ماندگی ذهنی وجود دارد و اختالل تکاملی زبان و25کمپلیکه نماید. در CKعدم توجه و تمرکز شایع است. میکروسفالی شدید نیز گزارش شده است. فعالیت

سرم به شکل خفیفی افزایش دارد. همراه میوتونی در بررسی الکتروفیزیولوژیک مشخصhigh frequencyافزایش پتاسیم

در طی استراحت اتفاق نمی افتد، همینطور در طی بیهوشیElectrical silenceمیشود. ژنرال یا پس از مسمومیت با کورار پیش نمی آید. بیوپسی عضله گویای یافته های

باال در عضالت استرنوکلوئید وattenuation عضالت نشان دهنده CTمیوپاتیک است. پائین در عضالت پارااسپیناتوس، کوادری سپس، سارتوریوس،attenuationماستوئید و

تاخیر دارد. اگر چهSomato sensory evoked potentialسولئوس و گاستروکیمنوس هاست. NCV, ABR, VEPطبیعی است. فنی توئین باعث افزایش محدوده حرکتی مفاصل شده

که از طریق کاهش میوتونی عمل میکند. کاربامازپین همچنین باعث کاهش میوتونی میشود. درمان زودرس باعث کاهش مالفورمیشن های عضالنی می شود.– Andersenفلج دوره ای به عالوه آریتمی قلبی )سندرم آندرسن- تاویل

Tawil:) طوالنی، دیس ریتیمQTاین سندرم که ضایعه ارثی نادر است با فلج دوره ای، سندرم

(. گزارش های اولیه از این32قلبی و تکامل غیر طبیعی عضالت مشخص می شود) سندرم مطرح کننده هایپرکالمی در طی حمالت ضعف عضالنی بوده اما مطالعات بیشتر

(. این بیماران با33مشخص نمودکه ضايعه واریانتی از فلج دوره ای هایپوکالمیک است) ضعف هایپوکالمیک دارای قیافه دیس مورفیک به شکل کوتاهی قد، کلینوداکتیلی،

میکروسفالی و دیس ریتمی قلبی میباشند. حمالت ضعف در طی دهه اول و دوم عمر ایجاد می شود. ضعف اندام ها از خفیف مانند آنچه در فلج دوره ای هایپرکالمیک کانال

سدیمی است تا فرم شدید مانند آنچه در فلج دوره ای هایپوکالمیک کانال کلسیمی استتفاوت می کند.

تفاوت اصلی آنکه گاهگاهی حمالت ضعف عضالنی همراه حمالت سنکوپ بوده و به طور نادر منجر به مرگ می شود. آریتیم قلبی و اکستراسیستول با افزایش پتاسیم

اکستراسلولر وجود دارد در حالیکه هایپوکالمی منجر به تشدید دیس ریتمی قلبی می % حمالت64شود. در حاملین موتاسیون کانال پتاسیمی همراه با سندرم آندرسن- تاویل،

% قیافه دیسمورفیک دارند. عالئم قلبی ممکن78 طوالنی و QT Interval% 71ضعف، است با دیژیتال تشدید شده و به دیزوپیرامید فسفات، پروپرانولول و فنی توئین مقاوم

(.34است و به ایمی پرامین ممکن است جواب دهد)پاتوژنز:

از این سندرم مشخص کننده اختالل عملکردkindreds 30 موتاسیون متفاوت در 21 کانال با مکانیسم های هتروژن است. این موارد شامل کاهش فعالیت کانال ناشی از

binding به مامبران همراه Phosphatidyl inositol 4,5 biphosphate(همچنین35 است .)

کانال های موتاسیونی هم مکان با مامبران عضالنی با کانال های طبیعی منجر به اثرمنفی غالب در عملکرد آنها میشود.

تست های آزمایشگاهی: در دسترس است و بسیار در تشخیصDNA مفید است. تست ECGمانیتورینگ پریودیک

کمک کننده است. بیوپسی عضالنی ممکن است از افتراق با اختالالت میوپاتیک به ویژه میوپاتی های مادرزادی مفید باشد. تست های فیزیکی تحریکی با پتاسیم ممکن است الزم باشد. بیماران با این سندرم به پتاسیم حساس هستند و ممکن است تست های

تحریکی جزئی تری الزم باشد. درمان:

استازوالمید گاهگاهی در پیشگیری از حمالت مفید است. دی کلروفنامید ممکن است آلترناتیو مفیدی باشد در صورتیکه استازوالمید موثر واقع نشود. دیس ریتمی قلبی در

باشد کمتر اتفاق می افتد. این افزایش پتاسیم4.4mEq/L-4صورتیکه پتاسیم سرم بین ممکن است مشکل باشد زیرا استفاده از مهار کننده های کربنیک انیدراز منجر به این مقدار ممکن است نشود. گاهگاهی بیماران نیازمند دیورتیک اسپیرینوالکتون در ترکیب

مهار کننده کربنیک انیدراز میباشند تا سطح سرمی پتاسیم باال رود. درمان آریتمی قلبینیازمند مشاوره کاردیولوژیک است.

Reference:1. Harper PS. Myotonic dystrophy. 3rd ed. London W.B. saunders company, 2001

2. Ricker K. Koch MC. Lelmann-Horn F. etal, proximal myotonic myopathy, a new dominant disorder with myotonia, muscle weakness and cataracts, neorology 1994a; 44(8): 1448

3. the intenational myotonic dystrophy consortium (IDMC), new nomenclature an DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1 (DM1), the international myotonic dystrophy consortium (IDMC), neurology 2000; 54 (6): 1218

4. Meola G, Moxley RT, III, myotonic dystrophy type 2 and related myotonic disorders, J neurol 2004, 251(10): 1173

5. Day JW, Ricker K, Jacobsen JE, etal, myotonic dystrophy type 2: molecular, diagnostic and clinical spectrum, neurology 2003; 60(4): 657

6. Harper PS, myotonic dystrophy, Philadelphia: WB saunders 20017. Moxley RT III, Meola G, Vdd B, report of the 84th ENMC workshop, PROMM

(proximal myotonic myopathy) and other myotonic dystrophy-like syndrome, 2nd workshop, loosdrecht, the netherlands, October, 13-15 2000, neuromuscul disord 2002; 12(3): 306

8. Ricker K, Koch MC, Lehmann-Horn F, etal, proximal myotonic myopathy, clinical features of a multisystem disorder similar to myotonic dystrophy, Arch neurol 1995; 52(1): 25

9. Schneider C, Ziegler A, Ricker K, etal proximal myotonic myopathy, evidence for anticipation in families with linkage to chromosome 3q, neurology 2000; 55(3): 383

10. Bachinski LL, Udd B, Meola G, etal, confirmation of the type 2 myotonic dystrophy (CCTG) in expansion mutation in patients with proximal myotonic myopathy/proximal myotonic dystrophy of different European orgins, a single shared halo type indicates an ancestral founder effect, Am J Hum Genet 2003; 73(4): 835

11. Mankodi A, Thornton CA, myotonic syndromes, curr opin neurol 2002; 15(5): 545

12. Vihola A, Bassez G, Meola G, etal, histopathological difference of myotonic dystrophy type 1 (DM1) and PROMM/ DM2, neurology 2003; 60(11): 1854

13. Grunnet M, Jerpersen T, Colding-Jorgensen E, etal, characterization of two new dominant CIC-1 channel mutations associated with myotonia, muscle nerve 2003; 28(6): 722

14. Duno M, Colding-Jorgensen E, Grunnet M, etal, difference in allelic expression of the CLCN1 gene and the possible influence on the myotonia congenital phenotype, Eur J Hum Genet 2004; 12(9): 738

15. George AL, Jr, Crackower MA, Abdalla JA, etal molecular basis of tho مولتیپلen’s disease (AD myotonia congenital) Nat Genet 1993; 3: 305 اسکلروزیس

16. Duffield M, Rychkov G, Bretag A, etal, involvement of helices at the dimmer interface in CIC-1 common gating, J Gen physiol 2003; 121(2): 149

17. Berardinelli A, Gorni K, Orcesi S, response to carbamazepine of recessive0type myotonia congenital, muscle nerve 2000; 23(1): 138

18. Cannon SC, An expanding view for the molecular basis of familial periodic paralysis, neuromuscul disard 2002; 12(6): 533

19. Ptacek LJ, Tawil R, Griggs RC, etal na channel mutations in acetazolamide-responsive myotonia congenital, paramyotonia congenital and hyperkalemic periodic paralysis, neurology 1994b; 44(8): 1500

20. Tawil R, Moxley RT, Griggs RC, Acetazolamide-induced nephrolithiasis, implications for treatment of neuromuscular disorders, neurology 1993; 43(6): 1105

21. Gaمولتیپل اسکلروزیس torp I, Adynamia episodica hereditaria, Acta pediatr scand 1956; 108: 11-26

22. Bradley WG, Taylor R, Rice DR, etal progressive myopathy in hyperkalemic periodic paralysis, Arch neurol 1990; 74: 1013-17

23. Moxley RT III, metabolic and endocrine myopathies, in: Walton J, Karpati G, Hilton-Jones D, eds, disorders of voluntary muscle, Edinburgh, churchhill livingstone, 1994; 647

24. Shakhnovitch, on a case of intermittent paraplegia London med Res 1884; 12: 130

25. Jonasescu V, Schochet SS Jr, Powers JM, etal hypokalemic periodic paralysis, low activity of sarcoplasmic reticulum and muscle ribosomes during an attack. J neurol Sci 1974; 21: 419-429

26. Links TP, Zwarts MJ, Wilmink JT, etal, permanent muscle weak ness in familial hypokalemic periodic paralysis, clinical, radiological and pathological aspects, brain 1990; 113: 1873-1889

27. Poskanzer DC, Kerr ONS, A third type of periodic paralysis with normokalemia and favourable response to na chloride, Am J med 1961; 31: 328-42

28. Bouhours M, Sternberg D, Davoines CS, etal, functional characterization and cold sensitivity of T1313A, a new mutation of the skeletal muscle na channel causing paramyotonia congenital in humans, J physiol 2004; 554: 635

29. Arikawa-Hirasawa E, Le AH, Nishino, etal structural and functional mutations of the perlecan gene cause Schwartz-jampel syndrome, with myotonic myopathy and chondrodysplasia, Am J Hum Genet 2002; 70: 1368

30. Spranger J, Hall BD, Hane B, etal, spectrum of Schwartz-jampel syndrome includes micromelic chondrodysplasia, kyphomelic dysplasia and burton disease, Am J med Genet 94; 287-95, 2000

31. Van meir N, De smet L, carpal tvnnel syndrome in children, Acta orthop belg 2003; 69: 38

32. Miller TM, Dias da silva MR, Miller HA, etal, correlating phenotype and genotype in periodic paralysis, neurology 2004; 63(9): 1647

33. Bendahhou S, Donaldson MR, Plaster NM, etal, defective potassium channel kir 2, Andersen-tawil syndrome, J Biol chem. 2003; 278(51): 51779

34. Sansone V, Griggs RC, Meola G, etal, andersen’s syndrome, a distinct periodic paralysis, Ann neurol 1997; 42(3): 305

35. Donal son MR, Jensen JL, Tristani-Firouzim, etal PIP2 binding residues of kir2.1 are commontargets of mutations causing Andersen syndrome, neurology 2003; 60(11): 1811

رسیدگی به کودکان مبتالبه اختالالت واحدحرکتی

رویکرد به شیرخوار شل(Approach To Floppy Baby)

دکتر ناهیده خسروشاهیفوق تخصص مغزواعصاب كودكان استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

بسیاری از شیرخواران به دلیل تاخیر در بدست آوردن ارکان تکامل حرکتی توسط والدین به درمانگاه های اعصاب مراجعه می کنند. شایع ترین یافته در معاینه فیزیکی این

(1) می باشد.هیپوتونیشیرخواران و کودکان با شرح حال تاخیر تکامل حرکتی

حالتی است که در آن تنه و اندامها نمی توانند در برابر قوه جاذبه زمینهیپوتونی(2 )مقاومت کنند و فرد شل بنظر می رسد.

یکی از شایع ترین و مهمترین عالئم درگیری نورون محرکه تحتانی می باشدهیپوتونی(3 )که همراه با آن عالئم دیگری مثل ضعف نیز ممکن است وجود داشته باشد.

حفظ تون طبیعی نیاز به سیستم اعصاب مرکزی و محیطی سالم دارد. عالمت شایعی از اختالل عملکرد عصبی می باشد که در بیماریهای که مغز،هیپوتونی

نخاع، اعصاب و عضالت را درگیر می کنند دیده می شود. به عبارتی این عالمت در هر دو دیده میLMN†و نورون محرکه تحتانی* UMNدرگیری نورون محرکه فوقانی

شود. هیپوتونی در نورونوپاتی ) اختالل اولیه سلول شاخ قدامی نخاع(، در نوروپاتی ) اختالل اولیه آکسون و پوشش میلین آن( و میوپاتی )اختالل اولیه الیاف عضالنی( که در

(5، 4 )واقع درگیری واحد حرکتی می باشند دیده می شود.

مناطق مختلف درگیری در سیستم عصبی را که منجر به هیپوتونی می شود به1-1شکل صورت شماتیک نشان می دهد.

* UMN:upper motor neuron † LMN: lower motor neuron

ژنرالیزه و تاخیر تکامل حرکتی شایع ترین تظاهر بیمای نوروماسکولر درهیپوتونی(4)شیرخواران و کودکان می باشد.

برای ورود به بحث نخست به تعریف، و با تفصیل بیشتر معاینه عصبی و طرح تشخیص های افتراقی می پردازیم و از ذکر هر یک از عالئم مربوط به بیماریها بدلیل ذکر آنها در

مباحث مربوطه به منظور جلوگیری از اطاله مطلب صرف نظر می کنیم.:تعریف

تون عبارتست از مقاومت عضله در برابر کشش.تون: (. تون فازیکPostural( و تون وضعیتی )Phasicدو نوع تون وجود دارد. تون فازیک )

بصورت انقباض قوی اما کوتاه عضله می باشد که در پاسخ به کشش کوتاه مدت با دامنه زیاد ایجاد می شود. مقاومت اندام ها در برابر حرکت و فعالیت رفلکس های وتری امکان

(7، 4، 2 )ارزیابی تون فازیک را فراهم می آورد.

تون وضعیتی که بصورت انقباض طوالنی مدت با دامنه پائین می باشد در پاسخ به کشش با دامنه کم و مداوم مثل جاذبه زمین ایجاد می شود. . وقتی تون وضعیتی کاهش می یابد تنه و اندامها نمی توانند در مقابل جاذبه زمین مقاومت کنند و شیرخوار هیپوتونیک و شل بنظر می رسد. افتراق این دو نوع تون مهم است زیرا معاینه آنها جداگانه و متفاوت می

(7، 2 )باشد و هر کدام در بیماریهای خاصی دیده می شود.

:شرح حال بدلیل موروثی بودن بسیاری از حاالتی که منجر به هیپوتونی می شود گرفتن شرح حال

(6 )دقیق از خانواده ضرورت دارد. بدلیل اهمیت تشخیصی باید سن شروع هیپوتونی مشخص گردد. شروع هیپوتونیسن:

)می تواند بعد از تولد و یا قبل از تولد بصورت وجود حرکات ضعیف و خفیف جنین باشد.6)

در اخذ شرح حال در نوزادن پره ترم باید به سن اصالح شده توجه شود چون نوزادان پره(6 )ترم بطور طبیعی نسبت به نوزادان ترم هیپوتون هستند.

به دلیل کاهش توده عضالنی برخی نوزادان با اختالل نوروماسکولر وزن تولدوزن تولد:(4 )پائین غیر متناسب با سن حاملگی دارند.

شروع حاد هیپوتونی در کودک یا شیرخوار طبیعی با یا بدون عالئمشروع حاد: آنسفالوپاتی مطرح کننده علل مغزی می باشد که نمونه بارز آن در نوزاد پره ترم

سیر مزمن بیماری در روند پروسه های متابولیک و(2 )خونریزی داخل بطنی می باشد.میوپاتیک دیده می شود.

) نشانه تداخل با بلع( در برخی اختالالت نوروماسکولر دیده میپلی هیدرآمنیوس:(6 )شود.

وجود انقباضات ثابت مفاصل در بدو تولد باید سوال شود. آرتروگریپوزآرتروگریپوز : شایع ترین تظاهر آنClub footپیامد غیراختصاصی عدم تحرک داخل رحمی می باشد که

(4، 2 )و یا بصورت دفورمیتی قرنیه فلکسور مفاصل است. در نوزادان پسر که دچار ضعف در اواخر زندگی داخل رحمی هستندکریپتورکیدیسم:

(4 )اتفاق می افتد.

(4، 2 )در هیپوتونی داخل رحمی دیده می شود.جابجایی مفصل هاش:

آسیب های نخاعی در نوزادان با زایمان واژینال مشکل دیده می شود کهنوع زایمان: (2 ) درصد همراه با نمایش پا اتفاق می افتد.75

وجود اختالل در مکیدن و بلع، مشکل تنفسی و گریه ضعیف در بدو تولد حاکی از اختالالت(4 )نوروپاتی و یا میوپاتی می باشد.

(6 ) نشانگر نوروپاتی می باشد.اختالل حس:

و یا*GBS میالژی معموال همراه با بیماری حاد با منشاء نوروژنیک مثل درد عضالنی: میوژنیک مثل درماتومیوزیت دیده می شود. این عالمت در برخی بیماریهای متابولیک

(4 )عضله و میوپاتی ایسکمیک وجود دارد.

* Guillain-barre syndrome

معاینه عصبی: ارزیابی وضعیت و تون عضالنی قسمت اصلی و عمده معاینه نورولوژیک در شیرخواران

می باشد. جهت بررسی تون عضالنی بیمار باید به وضعیت شیرخوار در حالت استراحت،تون پاسیو و تون فعال توجه گردد.

استراحت: برای این معاینه شیرخوار باید بدون لباس در حالت کامال راحت دقیقا مشاهده شود. در طی چند ماه اول زندگی بصورت طبیعی هیپرتونیسیتی در عضالت

فلکسور رانها، زانوها و آرنج وجود دارد. که در طی سه ماه اول زندگی بطور قابل مالحظه ای کاهش می یابد. این کاهش در تون عضالت فلکسور نخست در اندام های

فوقانی و بعد در اندام- هاي تحتانی ظاهر می شود. همزمان با این تغییرات تون در ماهگی کاهش بیشتر در تون عضالت12 تا 8عضالت تنه و گردن افزایش می یابد و در

(8 )فلکسور اندام ها همراه با افزایش تون اکستانسورها دیده می شود.

اولین قدم در معاینه عصبی مشاهده وضعیت معمول شیرخوار در حالت استراحت )خوابیده به پشت( می باشد. بیمار هیپوتون صرف نظر از علت زمینه ای و محل ضایعه

قرار دارد. Frog’s legsدر سیستم عصبی در وضعیت مفصل ران در وضعیت ابداکسیون کامل بوده و سطوح خارجی ران با میز معاینه در

تماس می باشد و اندام فوقانی نیز بصورت فلکسیون آرنج و دست ها در کنار سر و یا در(8 )حالت اکستانسیون در کنار بدن قرار دارند. حرکات خودبخودی طفل مشهود نیست.

دفورمیتی در قفسه سینه به صورت فرورفته و زنگوله ای شکل دیده می شود که دال برارجحیت قدرت دیافراگم بر عضالت بین دنده ای در طی تالش تنفسی می باشد.

صاف شدن ناحیه پس سری و ریزش موهای قسمت اکسی پیتال بدلیل بی حرکتی(4 )طوالنی شیرخوار و تماس مداوم با رختخواب دیده می شود.

توجه به هوشیاری، تماس چشمی بیمار و آگاهی وی در طرح برخیهوشیاری :(3 )تشخیص ها کمک کننده می باشد.

معاینه صورت، زبان، کام، عضالت خارج چشمی ضرورت دارد که می تواند به طرح )برخی تشخیص های افتراقی کمک کند.)همراهی آن با برخی میوپاتی ها ارزشمند است(

4)

توده الغر و تحلیل رفته حاکی از درگیری نورماسکوالر می باشد که میتوده عضالنی: تواند از نظر قدرت عضالنی طبیعی و یا ضعیف باشد. البته آتروفی عضالنی احتمال

هیپوتونی سربرال را رد نمی کند. آتروفی و فاسیکوالسیون زبان در نورونوپاتی ها، بزرگی آن در هیپوتیروئیدی وزبان :

pompe disease (GSDII).زبان باید در کودک آرام و در حال استراحت(9 ) دیده می شود معاینه شود.

(9 )ارگانومگالی ) هپاتومگالی( در برخی بیماریهای متابولیک دیده می شود.

درگیری قلبی به صورت کاردیومگالی در بیماریهای متابولیک و دیستروفیک عضلهقلب: (9 )و آریتمی در بیماری میتوکندریال و دیستروفیک عضله دیده می شود.

تون پاسیو: ارزیابی تون پاسیو بصورت تعیین مقاومت در برابر حرکات پاسیو در مفاصل مختلف

است که الزمه آن این است که شیرخوار بیدار و آرام باشد چون تون اندام ها متاثر ازTonic- neck Reflexمی باشد مهم است که سر شیرخوار در طی این قسمت از معاینه

مستقیم نگه داشته شود. تکان دادن پاسیو دست ها و پاها راه ساده ای برای بدست آوردن تون عضالنی است. در نوزادان کاهش مقاومت در برابر اکستانسیون پاسیو یافته غیراختصاصی می باشد که در بسیاری از موارد مثل دپرسیون مغزی، آسیب های نخاعی

Scarf در اندام فوقانی (7 )و اختالالت واحد حرکتی و بیماریهای سیستمیک دیده می شود.signمانور با ارزشی برای بررسی تون می باشد. وقتی که شیرخوار در وضعیت نیمه

نشسته است، معاینه کننده دست شیرخوار را گرفته و بازوی وی را از عرض سینه عبور داده و بطرف شانه مقابل می کشد و در این حالت به وضعیت آرنج نسبت به خط وسط توجه می شود. اگر آرنج از خط وسط بگذرد هیپوتونی وجود دارد. در اندام تحتانی پاسخ

Fall-away.هدف مشابه را دنبال می کند. شیرخوار توسط پاها معلق نگه داشته می شود

به نوبت هر یک از پاهای شیرخوار بطرف پائین و خارج آزاد می شود. به سرعت آزاد شدن عضو توجه می شود. بطور طبیعی اندام وضعیت خود را برای چند لحظه حفظ

کرده و بعد می افتد. در موارد هیپوتونی عضو بالفاصله می افتد. در صورت وجود (8 )هیپرتونی اندام آزاد شده باال باقی می ماند.

جهت بررسی تون در اندام تحتانی می توان پای شیرخوار هیپوتون را تا گوش طرف مقابل رساند. حرکات دورسی فلکسیون پا ها بصورت پاسیو در شیرخواران هیپوتون

(6 )بسیار بارز است.

تون فعال: از آنجائیکه تون وضعیتی مقاومت در برابر کشش قوه جاذبه می باشد برای معاینه باید

قوه جاذبه حذف گردد. انجام سه قسمت برای بررسی تون وضعیتی ضرورت دارد.1 -Traction testاین تست، حساس ترین مفیدترین معاینه بین سه تست پیشنهادی می :

باشد. برای انجام این معاینه، معاینه کننده انگشت نشانه و یا شست خود را در بین دستان

برانگیخته شود. این رفلکس در نوزاد ترم سالمGraspشیرخوار قرار می دهد تا رفلکس قدرت کافی را برای اینکه نوزاد را به وضعیت نشسته درآورد دارد. ولی توصیه می شود که معاینه کننده دستان وی را نیز بگیرد. وقتی که کودک به آهستگی به وضعیت نشسته کشیده می شود، سر سطح میز معاینه را بالفاصله ترک کرده و تنها تاخیر جزئی با تنه

دارد. وقتی کودک بحالت نشسته درآمد، سر مختصر تاخیر را دارد و یا ممکن است برای یک لحظه مستقیم قرار گیرد و بعد بطرف جلو می افتد. در طی کشیدن، نوزاد خود را در

مقابله با معاینه کننده بطرف عقب می کشد و فلکسیون در مچ دست، آرنج و زانو نیز دارد. تاخیر زیاد در افتادگی سر، فقدان هرگونه فلکسیون در بازوها در طی تست دال بر

(7، 2) حاملگی ارزشمند است.wk 33پاسخ غیرطبیعی است. این تست در نوزاد بعد از سن

2 -vertical suspension:برای انجام این تست بیمار در حالت معلق عمودی قرار داده می شود بطوریکه دستهای معاینه کننده در زیر بغل قرار می گیرد بدون اینکه قفسه

سینه را گرفته باشد و بیمار صورت به صورت معاینه کننده نگه داشته می شود. عضالت پروگزیمال بازوها باید قدرت کافی داشته باشند که بیمار را بر روی دستان معاینه کننده بفشارند و اجازه دهند که بیمار بصورت عمودی معلق قرار گیرد. در حالت معلق کودک

سر را مستقیم در خط وسط برای مدت کوتاهی نگه می دارد و ران ها، زانوها و مچ پاها در حالت فلکسیون می باشد. وقتی شیرخوار هیپوتون با این تست معاینه می شود، سر

به جلو می افتد، پاها آویزان می باشد و شیرخوار به دلیل ضعف شانه بر روی دست های(7، 2 )معاینه کننده می لغزد.

3 -horizental suspension:برای بررسی این تست شیرخوار بصورت معلق و افقی قرار می گیرد. معاینه کننده دست های خود را اطراف قفسه سینه حلقه می کند در حالیکه

هیچ حمایتی برای سر و پاها وجود ندارد. پاسخ طبیعی نوزاد بدین صورت است که نوزاد پشت خود را مستقیم نگه داشته و فلکسیون در آرنج ها، رانها، زانوها و مچ پاها دیده می

شود و حداقل تالش کوتاهی برای نگه داشتن مستقیم سر مشهود است. در پاسخ غیرطبیعی نوزاد بصورت شل بر روی دستان معاینه کننده آویزان است و سر و اندام ها

” در می آید. نوزاد ترم تالش متناوب برایinverted Uمعلق و در حرکتند و به شکل “ مستقیم نگهداشتن سر و صاف کردن پشت همراه با فلکسیون اندام ها در مقابل قوه

این دو تست را نشان می دهد. 1-2جاذبه دارد. تصویر شماتیک : رفلکس های اولیه نوزادی قسمتی از معاینه در شیرخواران میرفلکس های نوزادی

باشد که به معاینه تون در شیرخواران کمک می کند. در بین رفلکس های گذرای نوزادی در بررسی نورولوژیک بیمار هیپوتون کمکMoro, tonic- neck, with drawalرفلکس های کننده هستند.Moro reflexفقدان کامل رفلکس در نوزادان با دپرسیون شدید مغزی و در اختالالت :

واحد حرکتی هر دو دیده می شود. حرکت غیر قرنیه دال بر فلج در شبکه بازوئی است. (7 ) ایسکمیک دیده می شود.–رفلکس تشدید یافته در نوزادان با آنسفالوپاتی هیپوکسیک

Tonic neck reflexرفلکس اولیه نوزادی با منشاء ساقه مغز می باشد. در صورتیکه : تشدید یافته و اجباری باشد غیر طبیعی است و در بیماران با دیس فونکسیون شدید در

–نیمکره های مغزی با ساقه مغز سالم این رفلکس به صورت تشدید یافته و اجباری مداوم دیده می شود که غیر طبیعی تلقی می گردد. در صورتیکه رفلکس یک طرفه باشد

(7 )حکایت از آسیب مغزی در نیمکره متقابل اندام های در حالت اکستانسیون دارد.

حاملگی وجود دارد در واقع منشاء28 این رفلکس که از هفته :withdrawalرفلکس نخاعی دارد چون در نوزاد با دپرسیون شدید مغزی دیده می شود. لمس کف پای نوزاد با سوزن باعث حرکت فلکسیون در پای تحریک شده و اکستانسیون در طرف مقابل است.

میزان اکستانسیون در اندام مقابل متغیر است و پاسخ فلکسیون نیز طبیعی تلقی می شود. فقدان فلکسیون دراندام تحریک شده دال بر اختالل در واحد حرکتی می باشد.

(7)

Crossed adductor reflex: دق قسمت داخلی ران باعث adductionدر اندام مقابل می شود. این رفلکس در برخی از موارد ضایعه در ساقه مغز و یا نخاع گردنی و توراسیک

(1)وجود دارد.

تاخیر در ظهور رفلکس های اولیه و یا تداوم غیر طبیعی آنها در شیرخوار در حال رشد با(7)برخی از سندرم های تاخیر تکاملی و یا پسرفت تکاملی همراه می باشد.

معاینه قدرت عضالنی در بیمار هیپوتون ضرورت دارد. چون برخیقدرت عضالنی: از مواردی که(3)موارد هیپوتونی همراه با ضعف و گاهی بدون ضعف عضالنی می باشد.

هیپوتونی بدون ضعف دیده می شود می توان به بیماری های سیستمیک حاد و مزمن مثل سلیاک و کیستیک فیبروزیس، عقب ماندگی ذهنی، برخی سندرم ها، اختالالت بافت همبند مثل سندرم مارفان و سندرم اهلر- دانلوس، بیماری های تغذیه ای مثل ریکتز، اسکوروی،

و محرومیت از مادرFTTهیپرکلسمی، اختالالت اسیدهای آمینه، بیماری مادرزادی قلبی، در صورت وجود ضعف انتشار آن به تشخیص کمک می کند. بعنوان یک(5، 3)اشاره کرد.

اصل کلی بیماری های عضله باعث ضعف عضالت پروگزیمال ) شانه و کمربند لگنی( می (1)شوند ولی بیماری های عصب باعث ضعف دیستال )دست ها، پاها و ساق پا( می گردد.

مورد استثنا در میوپاتی ها میوتونیک ماسکوالر دیستروفی است که درگیری دیستال دیده فرم جوانان می باشد. علل مرکزی می تواند– SMA IIIمی شود و در مورد نوروپاتی ها

منجر به هیپوتونی بدون ضعف عضالنی گردند مگر اینکه آسیب سیستم عصبی مرکزی بر خالف حالت فوق بیماری های شاخ( 4 )مثل استروک و یا قطع نخاع وجود داشته باشد.

قدامی نخاع، اعصاب محیطی، محل اتصال عصب به عضله و عضله بیشتر اوقات با(9، 3 )ضعف همراه می باشد.

اولین قدم برای تشخیص مشخص کردن محل درگیری است کهرویکرد تشخیصی: باشد. گاهی درگیری هر دو توام دیده می شود. مثال†PNS و یا CNS*می تواند درگیری

بارز درگیری توام اختالالت لیزوزومال و میتوکندریال می باشد. از سایر موارد می توان ، )کمبود اسید مالتاز( و دیستروفی میوتونیک نوزادی اشاره کرد.II تایپ GSDبه بیماری

آسیب نخاعی نیز ممکن است دیده شود. گاهی در برخی موارد شدیدHIEدر نوزادان با درگیری نورون محرکی تحتانی به هنگام تولد اختالالت تنفسی ایجاد می شود که منجر به

آسفکسی پری ناتال می گردد. در یک زایمان مشکل با تروما به مغز درگیری واحد(2)حرکتی، نخاع و شبکه بازویی نیز ممکن است دیده شود.

برخی نشانه ها در معاینه پزشک را بطرف درگیری مغزی و سربرال هیپوتونی راهنمائیمی کند.

اختالل هوشیاری و تشنج دو مورد از موارد با ارزش اختالل در سایر عملکردهای مغزیاست که پزشک را بطرف درگیری مغزی راهنمائی می کند.

رفلکس های وضعیتی در نوزاد و شیرخوار با هیپوتونی مغزی حتی وقتی که حرکات خودبخودی وجود ندارد امکان پذیر است. حتی در برخی موارد مثل اختالالت متابولیک

* CNS: central nervous system† PNS: peripheral nervous system

شدید و اجباریtonic neckرفلکس مورو تشدید یافته است. در صورتیکه پاسخ رفلکس (7) ماهگی تداوم یابد دال بر اختالل مغزی می باشد.6باشد و بعد از

نشانه های دال بر هیپوتونی مغزی1-1جدول اختالل در سایر عملکردهای مغزی

چهره دیس مورفیک(Fistingمشت کردن دستها )

مالفورماسیون در سایر ارگان هارفلکس های وتری طبیعی یا تشدید یافته

Scissoring قیچی وار بودن پاها( در تست ( vertical suspension Movement through postural reflexes

رفلکس های تاندونی عمقی وجود دارد و حتی افزایش یافته است و کلونوس ممکنست(7)دیده شود. وجود کلونوس در نوزادی دال بر سالم بودن واحد حرکتی می باشد.

: نشانه های دال بر اختالالت واحد حرکتی1-2جدول فقدان و یا کاهش رفلکس های وتری عمقی

عدم حرکت در رفلکس های وضعیتیفاسیکوالسیون

آتروفی عضالنی فقدان آبنورمالیتی در سایر ارگان ها ) بجز دفورمیتی مفصلی و

سوء تکامل ساختمان های استخوانی(

در اختالالت واحد حرکتی آبنورمالیتی در سایر ارگان ها دیده نمی شود بجز دفورمیتی های مفصلی و عدم تکامل مناسب ساختمان های استخوانی. گاهی چهره این بیماران(10، 2)بدلیل ضعف عضالت صورت و عدم تکامل فک تحتانی بنظر دیس مورفیک می رسد.

فقدان رفلکس های وتری عمقی معموال دال بر اختالل عملکرد واحد حرکتی است اما اختالالت مغزی را کنار نمی گذارد. برای مثال نوزادان با آنسفالوپاتی شدید فاقد رفلکس های وتری عمقی در چند روز بعد از زایمان هستند ولی نهایتا رفلکس ها بازگشته و حتی

(7)تشدید یافته نیز می باشند.

اگر فقدان رفلکس های وتری غیر متناسب با ضعف بیمار باشد بیشتر به نفع نوروپاتی می باشد نه میوپاتی. ولی اگر کاهش رفلکس ها متناسب با میزان ضعف باشد بیشتر به

(2)نفع میوپاتی است تا نوروپاتی.

آتروفی عضالنی احتمال هیپوتونی مغزی را رد نمی کند و اختالل در رشد و حتی آتروفیدر بیماران با هیپوتونی مغزی وجود دارد.

وجود توام آتروفی و فاسیوکوالسیون شواهد قوی به نفع دنرواسیون می باشد. تشخیص فاسیکوالسیون چون در نوزادان و شیرخواران محدود به زبان می باشد در صورت وجود آتروفی مقدور است. در غیر این صورت افتراق آن از حرکات خودبخودی طبیعی مشکل

(4)است.

در عضالت ضعیف مقدورMoro و Tonic neckمعاینه رفلکس های وضعیتی مثل رفلکس نیست، چون واحد حرکتی راه مشترک نهایی تون می باشد و اندام هایی که قادر به

حرکت ارادی نیستند قادر به حرکت بصورت رفلکسی نیز نمی باشند. کاهش تون وضعیتی یکی از اختالالت بسیار شایع در دوره نوزادی می باشد. چون حفظ تون وضعیتی طبیعی نیاز به عملکرد جامع تمام سیستم عصبی دارد، هیپوتونی می تواند

ناشی از اختالل در سیستم عصبی مرکزی و یا محیطی باشد و تشخیص افتراقی های زیادی را مطرح می کند. در شیرخواران و کودکان بیماری های مغز بسیار شایع تر از

(2)بیماری های واحد حرکتی است.

تشخیص افتراقی هیپوتونی شیرخواریهیپوتونی سربرال

هیپوتونی مادرزادی خوش خیم-1( HIE)*آنسفالوپاتی مزمن غیر پیشرونده-2

a)مالفورماسیون مغزیb)دیسترس پری ناتالc)اختالالت بعد از تولد

اختالالت کروموزومی-3a)ابنورماليتي های اتوزومالb)سندرم پرادر- ویلیc)تریزومی ها

مالفورماسیون های مغزی -4(Lissencephaly, schizencephalyاختالالت مهاجرت کورتیکال)-5 peroxisomal disorderاختالالت پروکسيطبیعی -6

a)( سندرم سربروهپاتورنالZellweger)b)آدرنولکودیستروفی نوزادان

علل متابولیک-7a)کمبود اسید مالتازb) انفانتیلGM1گانگلیوزیدوزیس

نخاعتروما .1ایسکمی نخاع.2

اختالالت نورون حرکتی(SMA)†آتروفی های عضالنی نخاعی -1نوروپاتی مادرزادی هيپوميلينيزاسيون-2پولیومیلیت-3

اختالالت اعصاب محیطینوروپاتی حسی و حرکتی ارثی-1نوروپاتی دمیلیزان التهابی حاد-2سندرم های دیس اتونومی فامیلیال-3نوروپاتی ژیانت آکسونال-4اختالالت مادرزادی متابولیسم-5

اختالالت در انتقال نوروماسکوالربوتولیسم شیرخواری-1میاستنی گراویس-2

a)میاستنی نوزادی گذراb)میاستنی مادرزادیc)میاستنی شیرخواری فامیلیال

عضلهمیوپاتی مادرزادی

FTDM (Fiber type disproportion myopathy)فرم مادرزادی -1 myotubular myopathyمیوپاتی میوتوبوالر )سنترو نوکلئار(-2 Nemalin (rod) myopathy میوپاتی نمالین ) راد( – 3 central core disease- بیماری سانترال کور4

* HIE: hypoxic- ischemic encephalopathy† SMA: spinal muscular dystrophy

دیستروفی های عضالنیدیستروفی عضالنی مادرزادی-1

a)بدون درگیری مغز CMDمروزین مثبت

CMDمروزین منفی b)با درگیری مغزی

فرم فوکویاما --Walker- warbarg CMDهمراه با هیپومیلنیزاسیون-Muscle- eye- brain diseaseهمراه با آنومالی های سربرو- اورکوالر -c)باتوارث اتوزمال دومینانت

دیستروفی میوتونیک مادرزادی-2میوپاتی های متابولیک

کمبود اسید مالتاز- C –کمبود سیتوکروم اکسیداز -میوپاتی میتوکندریال-

- بیماری ذخیره گلیکوژنکمبود کارنی تین-

اولین قدم در رویکرد به هیپوتونی تعیین محل پاتولوژی می باشد. )مغز، نخاع، واحدحرکتی(

شامل هیپوتونی ناشی از هر نوع آنسفالوپاتی می باشد.هیپوتونی سربرال: هیپوتونی عالمت ثابت آنسفالوپاتی های حاد در تمام گروه های سنی می باشد. شایع

% موارد می باشد.90ترین علت هیپوتونی در نوزاد می باشد و احتماال مسئول بیش از معموال مشکل تشخیصی ایجاد نمی کند و شرح حال و معاینه بالینی براحتی تشخیص را

و سونوگرافی بطور قابل مالحظه ایCT، MRIمسجل می نماید. استفاده معمول از تشخیص صحیح را در این گروه بهبود بخشیده است. میلوپاتی های گردنی علت ناشایع

برایMRIهیپوتونی می باشد. شرح حال و معاینه اساس حدس تشخیصی است. قطعیت بخشیدن به ظن بالینی کمک کننده است. حدس اختالل واحد حرکتی را وقتی که

نوزاد از نظر ذهنی کامال هوشیار است اما بوضوح ضعیف می باشد و در معاینه فاقدرفلکس است مطرح می گردد.

creatine kinaseمطالعات مفید برای رسیدن به تشخیص اندازه گیری غلظت سرمی (CK) ،الکترومیوگرافی ،NCV بیوپسی عضله و تست های ،DNA- based .می باشد

انعکاسی از نکروز عضالت اسکلتی و یا قلبی می باشد. البتهCKافزایش غلظت سرمی سرم در نوزاد نیاز به دقت دارد، زیرا غلظت آن بطور طبیعی بعد از زایمانCKتفسیر

ساعت اول بعد از تولد نیز دارد.24واژینال باالست و تمایل به افزایش در طی توتال و ایزوآنزیم های آن بطور قابل مالحظه ای در طی اسیدوزCKمیزان فعالیت

در نوزادان با آسفکسی شدید گزارش شده1000IU/lافزایش می یابد. سطوحی در حد است.

الکترومیوگرافی برای انتخاب شیرخواران برای بیوپسی عضله کمک کننده است و و میوپاتی های مادرزادی دارد.SMAبیشترین ارزش را در تشخیص

بیوپسی عضله بیشترین ارزش را در تشخیص میوپاتی های مادرزادی و دیستروفی ها وSMA روش انتخابی برای تشخیص قطعی DNA- basedدارد. تشخیص براساس

برخی دیستروفی ها می باشد.(11) نشان داده شده است.1-3رویکرد تشخیصی به هیپوتونی در نمودار شماره

Refrrences:1-Heilbroner PL,Gastaneda GY.Pediatric Neurology.Esssentials For General Practice.Lippincott Williaمولتیپل اسکلروزیس &Wilkins.2007 Pp19-232-Fenichel GM.Clinical Pediatric Neurology.A Signs and Symptoمولتیپل اسکلروزیس Approach.Fifth edition.Saunders,2005;Pp 149-1523-Klieman RM,Marcdante KJ,Jenson HB,Behrman RE.Nelson Essentials Of Pediatrics.Fifth edition.Elsevier;Saunders.2006;Pp 847-8484-Kliegman RM,Behrman RE,Jenson HB,Stanton BF.Nelson Textbook Of Pediatrics.18td ed.Philadelphia;Saunders.2007;Pp2531-25335-Weiner HI,Urion DK,Levitt LP.Pediatric Neurology.Williaمولتیپل اسکلروزیس &Wilkins.Third edition.1988;Pp:11-176-Swaiman KF,Ashwal S.Pediatric Neurology.Principles &Practice.Mosby.Forth edition.2004.Pp 66-697-Fenichel GM.Neonatal Neurology.Forth edition .Churchill Livingstone .2007;Pp9-168-Menkes JH.Sarnot HB,Maria BL.Child Neurology.Lippincott Williaمولتیپل اسکلروزیس &Wilkins.7th ed.2005.Pp 7-139-Rosser T.Pediatric Neurology.A Case-Based Review.Lippincott Williaمولتیپل اسکلروزیس &Wilkins 2007.Pp25-2810-Fenichel GM.Neonatal Neurology.Forth edition .Churchill Livingstone .2007;Pp 37-6711-Pomeranz Aj, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE,Kliegman RM .Pediatric Decision –Making Strategies. W.B. Saunders.2002.Pp:206-211

: معاینه تون عضالنی1-2تصویر شماتیک

: محل های درگیری متفاوت در سیستم عصبی در بیمار هیپوتون1-1تصویر شماتیک

YES

NO

Consider CPK,EMG,mucie biopsy1: addition genetic or metabolic work-up

Dysmorphic

feutures present

Systemic disorders / Ii

Brain Malformation

Mild Hypoxic – Ischemic

EncephalopathyHypothyroidism

Connective Tissue Disease

MyopathyCongenital –

Infauntile Myasthenia GravisMuscular Atrophy

BotulismCongenital Myotonic

Dystrophy

Hypotpnic infant Perform I I und p Sings or symptoms

suggestive of a ccrebral disorder present

Perform MRI

Generalized hypotonia(or

weakness)

Hypotonia(or weakness)at a Distinct motor/sensory level

Abnormal result

Normal result

Brain malformation static encephalopathy(cerebral palsy)

post hypoxia-ischemia post congenital infection

post truma post intracranial hemorrhange progressive encephalopathies

leukodystrophiesmitochondrial diseases

Spinal muscular atrophy myasthenia gravis

hypothyroidism metabolic disorders

prader willi syndrome down syndromie

Maternal weakness

present

Perform tensilontestinfant and maternal

EMG±genetic testing for

congenital Myotonic dystrophy

Consider CPK.TSH,EMG,botulinu

m toxin or culture, muscle

biopsy±MRI

Myasthenia gravis

myotonic dystrophy

Perform MRI

Spinal cord disorders meningomyelocele cord

transaction myelodysplasia tumor

هيپوتون 3-1 كودك به تشخيصي رويكرد

Prnder Will Syndrome Down Syndrome Other

Syndromes

YES

NO

WEAKNESS OR HYPOTONIA IN THE OLDER CHILDPerform II And P

Associated Systemic Illness

Obtain CPK,EMG,Muscle Biopsy

Proximal progressive weakness

Distal Progressive Weakness

Generalized Weakness

Sepsisother infections

heart failure failure to thrive

renal failure metabolic disorders

ricketsScurvy Spinal Cord Disorders

Jouvenile Spinal Muscutar Atrophies Myasthenia Gravis

Myopathies Muscular Dystrophies

Dachenne, Becker , Faciascapulohvmeral Syndrome, Limb-Girdle Dystrophy Inflammatory Myopathies (Dermatomyositis)

Metabolic myopathies Endecrine Myopathy

Guillain – Barre Syndrome Neuropathies

Heredaitary Motor Sensory Neuropathies (Charcot – Marie – Tooth)

Other Genetic Neuropathies Neuropathies With Systemic Diseases

Drug – Induced Systomic Vasculitis

Toxins Uremia

Idiopathic Neuropathy Tick Paralysis

Spinal Cord Disorders Motor neuron Diseases

Juvenile Amyotrophic Lateral Sclerosis Spinal Muscular Atrophies

Myopathies Hereditary Distal Myopathies

Myotonic Dystrophy Scapulohumeral (Scapuloperoneal ) Syndrome

See next page

YES

NO

EMG= Ekectromyogram CPK = Creatine phosphokinase

YES

NO

YES

NO

WEAKNESS OR HYPOTNIA IN THE OLDER CHILD (CONTINUSED)

Generalized weakness

Acute onset Changes in sensation present

Chronic , gradual onset

Changes in bowel or bladder function present

Consider CPK EMG,

Muscle Biopsy,lumbar Puacture

Perform MRI

Guillian-Barre syndrome Tick paralysis

Tumor Spinal abscess

Transverses myelitismy myelitis

Acute infectious myositis Enterovirus infection

(poliovirus , coxsaekie , ochovirus)Metabolic disorders

Acute intermitant prophyria Hereditary tyrosinemia

Botulism Periodic paralysis

Organophosphate poison

EMG= Ekectromyogram CPK = Creatine phosphokinase

Metabolic disorders Connective tissue disorder

Congenital syndromes Parader will

Down syndrome Soto syndrome

Angelman syndrome Noonan syndrome

Rett syndrome Smith – Lemli – opitz syndrome

اختالالت عصبی- عضالنی در بیماریهای حاد و بخش مراقبت هایویژه اطفال

Neuromuscular Disorders in critical illness/PICU

دکتر غالمرضا خادمی PICU فلوشیپ – متخصص کودکان

دانشگاه علوم پزشکی مشهد

بیماریهای عصبی- عضالنی در زمینه بیماریهای حاد کودکان هنوز بخوبی شناخته شده نیست .Nerve)این بیماریها طیف وسیعی دارند که از یک سندرم بــه دام افتــادن عصــب entrapment

syndrome ــ ــا( با درد موضعی تا آتروفی به علت بی تحرکی عضله ومیوپاتی و نروپاتی شدید بضعف طوالنی متفاوت است.

بیمارانی که بیش از پنج روز به مراقبت های ویژه نیــاز دارنــد اغلب دچــار اختالالت کــارکردی شدید عصب و عضله شامل الغری و ضعف میشوند که این موجب تاخیر بهبــود و افــزایش خطر عفونت بیمارستانی ودر بعضی موارد کاهش بقای بیمار میگردد. حتی بیماریهای عصبی- عضالنی با شدت کمتر نظــیر سـندرم بـه دام افتــادن عصـب اثــر جـدی روی بهبــودی و کیفیت زندگی بعد از بحران بیماری دارند. تاثیر هزینه های بیمارستانی این عوارض قابل توجه اســت

لکن محاسبات تازه ای در این مورد در دست نمی باشد. –شکست و یا تاخیر در جدا کردن از دستگاه تنفس مکانیکی اغلب احتمال یک ضعف عصــبی

عضالنی را بر می انگیزد. شروع ضعف عضالنی درابتدا بــه علت دریــافت داروهــای آرامبخش، وجود آنسفالوپاتی و بویژه در شیرخواران و کودکان در سنین پائین که تســت قــدرت عضــالنیــه آنان بعلت ناتوانی در اجرای دستورات مشکل تر است، مورد توجه قرار نمیگیرد، از آنجائیک اغلب این بیمــاران تحت داروهــای آرامبخش و تنفس مکــانیکی میباشــند،تعــیین شــیوع این اختالالت در کودکان بعلت شدت و تنوع این بیماریها ، تفاوت نوع تستهای تشخیصی و تفاوت

ICU کودک بســتری شــده در 830تعریف ها متفاوت و پیچیده است. در یک مطالعه از 14 مورد ضعف منتشر داشتند و درچهار بیمارمنجر به شکست مکرر در خارج کردن لولــه تراشــه شد . اغلب این بیماران گلوکواســتروئید، بلــوک کننــده هــای عصــب و عضــله و آمینوگلیکوزیــد دریافت کرده بودند.درهرسه بیمــاری کــه بیوپســی عضــله انجــام شــدمیوپاتی فلج چهارانــدام)

Quadriplegic myopathyگزارش شد.شیوع بیماری درسنین باالتر بیشتر است به طــوری کــه) ــده در حــالی کــه در کودکــان1/5 ســال بیش از 9در کودکــان بــاال ی درصــد گــزارش ش

وشیرخواران سه ماه تا سه سال کمتر از یک درصد بوده اســت. از آنجائیکــه اغلب تشــخیص مشــکل اســت ، الزم اســت در توصــیفICUبین میوپاتی و نوروپاتی بعلت ضعف اکتسابی در

-ICUاین بیماریها ازجمالت اختصاصــی آنهــا شــامل فلج اکتســابی بخش مــراقبت هــای ویــژه acquired paresis(ICUAP) حاد بیماری نروپاتی پلی ، Critical illness polyneuropathy(CIP or

CIPN) میوپاتی بیماری حاد ، Critical illness myopathy(CIM) و نروپاتی بیماری حــاد Critical illness neuropathy(CIN)استفاده شود.دراین مبحث ضمن پرداختن به تعاریف فوق و نماهای

Prolonged NMJ blockadeمختلف بالینی آنها از طوالنی شدن مهارمحل اتصال عصب و عضله بحث نموده و همچــنین از دو اختالل عضــالنی درکودکــان تحت مــراقبت ویــژه بنــام آتــروفی و

هیپرترمی بدخیم نیز یادخواهدشد. :Etiologyاتیولوژی

علل و عوامــل مختلفی را مــوثر می داننــد کــه بــه اختصــار بــه این عوارض در ایجاد و تسریعبعضی از موارد مهم آن اشاره می شود.

و اختالل کارکرد ارگانهای بدنپاسخ التهابی سیستمیک Systemic Inflammatory Response Syndrome and Multiorgan Dysfunction:

و" اختالل کـارکردپاسخ التهــابی سیسـتمیک" امروزه در بیماران با نارسائی تنفسی در زمینه" یــک عامــل شـناخته شــده در بخش مــراقبت هــایCIM وCIP ایجــاد عارضهارگانهای بدن"

ویژه می باشد.

، ترومبوز و اکسیدان هائی کــه مــوجب اختالل کــارکردapoptosisعلت این عارضه عمدتا به عضالنی می شوند نسبت داده شده است. در سپتی سمی مکــانیزم آن احتمــاال بــه–عصبی

علت اختالل در گردش خون مویرگی می باشد که موجب نقص خونرسانی اعصــاب و ضــعف انرژی سلولی میباشد که در نهــایت ســبب دژنراســیون بخصــوص اکســون هــای انتهــائی می گردد. افزایش نفوذپذیری سد خونی عصب به توکسین ها نیز سبب آسیب به اکسون ها می

شود.:Role of hyperglycemiaنقش افزایش قند خون

نقش دارد. و درCIPNM نتایج مطالعات متعدد نشان میدهــد هیپرگلیســمی در افــزایش خطر بعضی مطالعات بخصوص در بزرگساالن با تجویز انسولین این خطــر بطورقابــل مالحظــه ای کاهش یافته است. به نظر میرسد هیپرگلیسمی با نقش محافظتی وضد التهابی که انسولین

برای اعصاب دارد، مقابله میکند. :Role of drugsنقش داروها

هر چند تجربیات بالینی نقش داروها را بخصوص در مورد اثر میوپــاتی اســتروئید هــا و عوامــل بلوک کننده عصب و عضله در ایجاداین بیماری ها موثر میدانــد ولی اثبــات این اثــرات بطــور واقعی پیچیده است. در این مورد خطر استفاده همزمان استروئید هــا و عوامــل بلــوک کننــدهــا ــازپین ه عصب و عضله به اثبات رسیده است . در کودکان اثر داروهای استروئیدی و بنزودی بعنوان عوامل خطر مورد اتفاق نیست. دیگر داروهای موثر استفاده ازبعضی آنتی بیوتیک ها بخصوص آمینوگلیوزید ها می باشد. کاتاکوال آمین ها و وازوپرسـورها نــیز از عوامـل خطــر در

از داروهای دیگر که امکان اثر مهــاری عصــب وفلج های بیماران بد حال محسوب می شوند.ــا بلوکرهــا، عضله دارد میتوان از پلی میکسین، ماکرولیدها، مهار کننده های کانال کلسیمی، بت

پروکائین آمید و پنی- سیالمین نام برد.:Role of Nutrition and catabolismاثر تغذیه و متابولیسم

مطالعات جدید نشان میدهد سطح غیر طبیعی چربی هــای ســرم در تغیــیرات کــارکرد ارگانهــا بخصوص اعصاب موثر است.کاتابولیسم عضالت اسکلتی ممکن است در میوپاتی بیمــاران بـد

علی رغم حمایت تغذیه ای این بیماران در حالت هایپرمتابولیسم با کــاهشو دحال موثر باش اثر سوء تغذیه شدید و اختالل الکترولیتی را نــیز در بیمــارانئین بافتی باقی بمانند .تسنتز پرو

تحت مراقبت های ویژه در ایجاد ضعف عضالنی نمی توان نادیده گرفت. بیماری نروژنیک و میوپاتیک واحد محرکه:

شاخص های تشخیصی بیماریهای عصب و عضله در بیمار با وضعیت حاد عالئم و نشانه های تشخیصی این بیماریها در قسمت های دیگر کتاب بــه طــور تفصــیلی بحث شده است وازاین رو بیماریها در بیماران با وضـعیت حـاد و در بخش مـراقبت هــای ویــژه بـه

اختصار یادآوری می گردد. بیماری عصب محیطی بعلت ضعف اینرویشن یک عضــله در بیمــار بــا وضــعیت بحــرانی و حــادــدونی و گــاهی از دســت دادن حس ــا فاسیکوالســیون ، عــدم رفلکس تان ــده میشــود کــه ب دیــبر مشخص میشود. در بیماری عضالتی که بیماری بطور اولیه در عضله سبب دژنراســیون فی های آن میشود الغری عضله مشهود تــر میباشــد و حــال آنکــه رفلکس هــای تانــدونی و درک

حس حفظ میشود . بعلت آنکــه در هــر دو بیمــاری ضــعف عضــالنی و الغــری از مشخصــات آنهــا می باشــد اغلب بررسی های آزمایشگاهی و تست های نوروفیزیولوژیک و گاهی انجــام بیوپســی عضــله مــورد

نیاز می باشد.

( خصوصیات تشخیصی بیماری میوپاتی از نوروپاتی در بخش مراقبت1جدول شماره ) های ویژه

نروژنیک بیماری بیماری میوژنیک

SIRSهمراه با عوامل خطر بیماری آسم ، سپسیس

کورتیکواستروئید _/++

عوامل مهار عصب-عضله _+

آمینوگلیکوزیدها +؟

هیپرگلیسمی +؟

یافته های بالینی فاسیکوالسیون +

صفر کاهش حس +

صفر رفلکس تاندونی صفر

+ الغری +

+یافته های آزمایشگاهی

CK+/_ ++++ +CSFپروتئین

صفرالکترومیوگرافی

Motor amplitudeکاهش کاهش

Sense amplitudeکاهش یا طبیعی طبیعی

فیبریالسیون و فاسیکوالسیون بطور وسیعشایع

Recruitmentکاهش متفاوت

NCV+ صفر

پتانسیل واکنش واحد محرکه پلی فازیکطول کم ،قله کوتاه،

پلی فازیک آتروفی گروهی ،بیوپسی عضله

نکروز و رژنراسیونFiber type grouping

:Critical Illness Neuropathy(CIN)نروپاتی بیماری حاد در این حالت اغلب موارد متخصصین بــا عــدم توانــائی جــدا کــردن بیمــاران از دســتگاه تنفس

روز( ممکن اســت5مکانیکی مواجــه میشــوند. کودکــان بــا تنفس مکــانیکی طــوالنی)بیش از نتوانند پای خود را حرکت دهند و این وضعیت از یک فلج شل گذرا که ممکن است پیشــرونده باشد تا فلج دوطرفه شدید متغیر اســت. درتعــداد زیــادی از بیمــاران وجــود این عالئم حاصــل

میباشـد. ضـعف در انــدام تحتــانی مشـهودتراز انــدام *SIRSپیشرفت یک نارسائی تنفسـی و فوقانی و در انتهای عضو بیشتر از ابتدای عضو میباشــد. بــه عالوه الغــری عضــله ، کــاهش یــا* SIRS:Sudden illness Respiratory system

ــیری ــدرت درگ ــود دارد. بن ــف وج ــور خفی ــی بط ــدونی و اختالل حس ــای تان ــدم رفلکس ه ع پروکسیمال شامل عضالت صورت و پارااسپاینال قابل توجه میباشــد. از آنجائیکــه در میوپــاتی

مشــکلCIMو CIP پس از مدتی دنرویشن عصبی نیز دچار اختالل می شود گاهی تفــاوت بیناست.

:Critical Illness Myopathy (CIM)میوپاتی بیماری حاد ــک در بیماری های حاد کودکان شامل اشکال دیگر میوپاتی ــوادری پلژی necrotizingومیوپاتی ک

myopathyمیباشد که این تفاوت ها بر اساس عالئم بالینی و بیوپسی عضــله قابــل تشــخیص خواهند بود.

CIMبا میوپاتی منتشر غیر نکروزی همراه با آتروفی فیبر ، دژنراسیون چربی فیبر های عضله و فیبروز مشخص میشود. این بیمــاری بــه طــور کالســیک بــه اســتفاده از دارو هــای کورتیکــو

استروئیدی یا بلوک کننده عصب و عضله وهمــا اکنون به سپتی سمی و نارسائی چند عضو در بیماری حاد نیز نسبت داده میشود. بیماری ب عالئم ضعف و عدم توانائی جدا کردن از دســتگاه تنفس مصــنوعی و یــا فلج انــدام هــا ظــاهر

ــاCPKمیشود. بطور نسبی باال و یا درحد طبیعی است. پیش آگهی بیماری دربیماران جوان بآسم مقاوم بهتر از بزرگساالن گزارش شده است.

: Prolonged Neuromuscular Blockadeمهار عصبی- عضالنی طوالنی شده داروهای بلوک کننده عصب و عضله همراه با داروهای آرامبخش گاهی در بیماران با وضعیت

جهت تسهیل در جریان تنفس مکانیکی ، کــاهش مصــرف اکســیژن و ICUبحرانی بستری در کنترال فشار مغــز اســتفاده می شــود. اثــر و دوز این داروهــا وابســته بــه کــارکرد کلیــه وکبــد

در اسـتفاده از این داروهــا محــدودیت هــای آن را در نظــر گــرفت و هنگــام تجــویز بــامیباشــد.*عمق مهار عصب و عضله پیگیری شود. TOF ( train- of- four)استفاده از تست

دیگر فاکتورهای خطر شــامل هیپرمنــیزیمی، اســیدوز متابولیــک، و اســتفاده همزمــان از آنــتی بیوتیک ها شامل آمینوگلیکوزیدها و کلیندامایسین میباشد. تاثیر هیچیک از این عوامل به تنهائی به اندازه تاثیر نارسائی کلیه در افزایش خطر استفاده از این داروهای مهار کننده نمی باشد.

:Entrapment Neuropathiesنوروپاتی های تله ای می باشد . در کودکان بعلت بی حرکــتی در شــدتICUیک اختالل شناخته شده اکتسابی در

بیماری ، وضعیت تکاملی آنان و مصرف آرامبخش ها ارزیابی بالینی کارکرد اعصاب محیطی را در بیماری حاد مشکل میسازد . علت نوروپاتی تله ای را فشارعصب بدلیل وضعیت بیمــار و یا انفیلتراسیون های داخل عروقی میدانند . شیوع این حالت ناشناخته اســت . این بیمــاری

( در بخش مــراقبت ویــژه بــا فلجARDSدر بزرگساالن بــا ســندرم دیســتروفی تنفســی حــاد )Footعصب پرونئال ، افتادگی مچ پا) drop مــوارد3( و محدودیت های کارکردی طــوالنی در %

شناخته شده است. پلی نروپاتی و میوپاتی در بیماریهای حاد :

Critical Illness Polyneuropathy and myopathy(CIPNM): یک بیماری با پلی نروپاتی اکسونی منتشر میباشد که ابتدا در بیمــاران بــا ضــعف اکتســابی در

ICUشناخته شد. در این بیماری میوپاتی غیرنروپاتیک برجسته تر اســت. بیمــاری ترکیــبی از ــر دو بیمــاری را اکسونال نروپاتی همراه با میوپاتی است و مطالعه الکتروفیزیولوژیک نمای ه

نشان می دهد :Acute Quadriplegic Myopathyمیوپاتی حاد کوادری پلژیک

* . عصب به تحریک دو ساعد به دوالکترود دادن قرار از بعد میشود استفاده عضالنی بلوک عمق تعیین یا کفایت برای تست این

. . با انقباض چهارمین میباشد شست انقباض چهار شامل طبیعی پاسخ میشود داده ثانیه دو برای ثانیه در بلوک% 75اولنار

. با انقباض سومین میرود بین با% 80رسپتورهااز انقباض دومین با% 90، انقباضات همه بین% 100و از رسپتورها بلوک

مکانیکی. نمیرو تنفس برای برای% 90تا 75د سر کردن بلند تراشه لوله کردن خارج برای و است کافی رسپتورها ثانیه 5بلوک

هوائی راه کافی حمایت نشانه انقباض چهار وجود . یا است

این عارضــه بــا ضـعف شــدید عضـالنی در بیمــاران بــا نارسـائی تنفسـی کـه گلوکوکورتیکوئیــد دریافت کرده اند، بوجود میاید. اغلب این بیماران عوامل مهارکننــده عصــب و عضــله دریــافت کرده اند. بیماری با ضعف منتشر عضالنی کوادری پلــژی و آتــروفی پیشــرونده همــراه اســت. بیماری میتواند در حالت بدون پاسخ التهابی منتشر و یا نارسائی چند ارگــان ایجــاد شــود واین

کمــک کننــده باشــد. زیــرا همپوشــانیCIPNMخصوصیت میتواند در تشخیص این بیمــاری از وجود دارد.بیماری هم پروگزیمال و هم دیســتالCIPNMبالینی زیادی بین عالئم این بیماری و

ــدار خیلی کمیCKاندام ها را درگیر میکند. ضعف عضله دیافراگم نیز شایع می باشد . به مقافزایش می یابد.

: Muscle Atrophyآتروفی عضله ــا کــاهش کودکان با بیماری حاد درمعرض خطر آتروفی عضالنی هستند . این حالت به خوبی ب حرکت ، ضعف و الغری تــوده عضــله تشــخیص داده میشــود. تــاثیر عوامــل هورمــونی در این

ــیزIGF-1عارضه شناخته شده است. انسولین و ــه از پروتئول هورمون های آنابولیک هستند ک عضله جلوگیری میکنند. مقاومت به این هورمون ها که در بیماران با وضــعیت بحــرانی ایجــاد میشود سبب تسریع در الغری عضله خواهد شد. عالوه بــر آن کورتــیزول و اپی نفــرین کــه در بیماران با وضعیت بحرانی به حد باالی خود میرسند از عوامل کاتابولیکی هســتند کــه مــوجب شدت آتروفی عضله میشــوند. بجزعوامــل فــوق شکســت هــای پروتئیــنی کــه دراین بیمــاران ایجاد میشود نیز تشدید کننده این وضعیت خواهد بود.تاثیر عــواملی هماننــد گرســنگی و دیگــر

علل نیز مورد تحقیق قرار گرفته است که از حوصله بحث خارج است. : Malignant Hyperthermiaهیپرترمی بدخیم

بــه طــور ســریع و بــا افــزایش که معمــوال بــا انجــام بیهوشی هیپرترمی بدخیم سندرمی است ناگهانی درجه حرارت بدن بروز مینماید. دیگر عالئم و نشـانه هــای این بیمــاری شـامل سـفتی

وپتاسیم وCKعضالت و اسپاسم، تاکی کاردی، اسیدوز، هیپوکسمی، میوگلوبینیوری، افزایش کــودکی اســت کــه بیهوشــی دریــافت15000هیپرمتابولیســم میباشــد. شــیوع آن یــک درهــر

ــده ــه عالوه این پدی میکنند . بعضی از آنها یک آسیب پذیری ارثی با نمای اتوزوم غالب دارند ب عضالنی بوجود میاید.–بطور اتفاقی در بعضی بیماریهای عصبی

ــائی و ــورز قلی ــاد دی ــا و ایج ــیژن و قلی ــریع، دادن اکس ــردن س ــرد ک ــامل س ــان آن ش درمتجویزدانترولن میباشد:Differential diagnosis تشخیص افتراقی

وجود دارد،خودICUاختالالتی که از ابتدا همراه با بیماریهای کودکان بد حال در بدو ورود به ــتگاه تنفس می توانند در طول بستری بیمار سبب ضعف و شکست در جدا شدن بیمار از دس

عضــالنی را نشــان–مکانیکی گردند. از طرفی بیماری های مختلفی که نمای بیماری عصــبی جزو بیماریهای اکتسابی نیز باشند. از جملــه آنهــا شــاملICUمیدهند،ممکن است همچنین در

ــاتی سندرم گیلن باره، نروپاتی های به علت دارو و اختالالت متابولیسم ، میاستنی گــراو، میوپــه علت کاشکســیهمراه با اختالالت الکترولیتی ، اورمی و دیابت می باشد. ضعف عضالنی ب

نیز ممکن است عالئم بیماری عصبی- عضالنی را تقلید نماید.ICUدر

( تشخیص افتراقی اختالالت عصبی عضالنی در بخش مراقبت های ویژه2جدول شماره)بیماری اکتسابیوجود بیماری از قبلمحل ضایعه

AHC/nerve

Motor neuron disease, poliomyelitis, Guillain-Barré syndrome, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, drug induced/toxic neuropathy, metabolic neuropathy-diabetus, uremia, hypothyroid., vasculitis, porphyria

Critical illness neuropathy Guillain-Barrė syndrome

NeuromuscularMyasthenia gravis, drug induced, e.g. aminoglycosides and anti-arrhythmic drugs, Botulism, Tick paralysis

Persistent neuromuscular blockade aminoglycosides,

بیماری اکتسابیوجود بیماری از قبلمحل ضایعه

anti-arrhythmic drugs

MuscleCongenital myopathy/dystrophy, polymyositis, hypothyroid myopathy, metabolic hypokalemia, hypomagnesaemia

Critical illness myopathy, steroid myopathy, metabolic

سندرم گیلن باره معموال با ضعف قرینــه انتهــا هــا همــراه بــا کــاهش حس و عـدم رفلکس هــاظاهر میشود.

عالئم میاستنی گراو شامل فلج اعصاب خارج جمجمه ای با ضعف واکنش مردمک ، خســتگی عضله با فعالیت میباشد که رفلکس های عمقی در این بیمــاری حفـظ میشــود. تحریــک مکـرر عصب کاهش پاسخ محرکه آنرا بدنبال دارد که با انفوزیون مهار کننده استیل کولین برگشــت

پذیر است. میوگلوبینیوری در بیمارانی که بای پس قلبی عروقی انجام داده اند و یا در آنانیکــه واکنش بــه ترانسفوزیون خون نشان میدهند دیده میشود. همچــنین ســندرم اســتئوژنز ایمپرفکتــا هنگــام عمل جراحی میتواند با سندرم هیپرترمی بروز کند که البته در این حــالت بــا هیپرمتابولیســم

همراه نیست. :Prevention and treatmentپیشگیری و درمان

مــوجبICUتالش جدی برای درمان و پیشگیری از سپسیس و کاهش مدت بــاقی مانــدن در میشود. CIPNMکاهش شیوع

عضــالنی معمــوال–خطر میوپاتی به علت کورتیکواستروئیدها وداروهــای مهــار کننــده عصــبی ســاعت شــدت می یابــد. توصــیه می شــود دراســتفاده همزمــان این داروهــا48 تا 24پس از

وایجاد آرامبخشــی عمیــق دقت بیشــتری بــه عمــل آیــد. اســتفاده از این داروهــا بخصــوص در بیماران با نارسائی کلیه و کبد در حد اقل دوز موثر کنترل شود و بــویژه در روزهــای تعطیــلــرار پیگیری و مراقبت بیشتری بعمل آید.الزم است کارکرد این ارگان ها مورد ارزیابی مکرر ق گیرد. مصرف آمینوگلیکوزید ها بخصــوص در بیمــاران پــر خطــر بــا احتیــاط بیشــتری صــورت

در بیمارانی که در معرض خطــر رابــدومیولیز هســتند ضــروریCPKگیرد. اندازه گیری سطح است. وجود داروهای برگشت دهنده بلوک کننده های عصــب- عضــله ماننــد مهــار کننــده هــای کولین استراز در بخش برای تشخیص این بیماریها مفید است. برنامــه محــدود کــردن طــول دوره تنفس مکانیکی در کاهش طول مدت بسـتری و عـوارض ضـعف اکتسـابی بیمـاری حـاد

CIPNMموثر است. کنترل قند خون و اندازه گیری ســطح انســولین همــراه بــا کــاهش خطــر خواهد بود. به هنگام بروز عالئم مشاوره نرولوژی کمــک کننــده خواهــد بــود.در حــالی کــه هیچ درمان اختصاصی و موثری برای این بیماری ها به اثبات نرسیده است. درمان های مراقبتی و بــازتوانی تنهــا روش هــای رایج بــرای درمــان این بیمــاری هاســت. در صــورت بهبــودی پس از ترخیص پیگیری بیماران در بزرگساالن تا سه ماه توصـیه می شـود و در کودکــان این پیگـیری

بهتر است بیش از سه ماه باشد.

منابع:1- Latronico N, Peli E, Botteri M, Critical illness myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care 2005.11:126–132.2- Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia J.L. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients, Intensive Care Med. 2001.27:1288–1296 3- Banwell BL, Mildner RJ, Hassell AC. Muscle weakness in critically ill children. Nenrology. 2003; 61(12):1779-1782.4- De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucher JP. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 2002, 288(22):2859-67.5- De letter MA, Schmitz PL, Visser LH. . Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients, Critical care med. 2001, 29(12):2281-6.6- Bell MJ, Natale JE, Neurosciences. In:Slonim AD, Pollack MM, editor. Pediatrics critical care medicine; first ed 2006.319-49 7- Irazzuza J, Neuromoscular blockade. In: Khilnani P, editor. Practical approach to pediatrics intensive care; first ed 2004. P. 681-9.8- Tepper M, Rakic S, Haas JA, Woittiez A.J Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock, Neth J Med. 2000. 56:211–214.