X° Congresso internazionale GTM - AIFI

DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO: dal dolore radicolare

all’interdipendenza regionale

Dott.ssa Ft. OMT Alice Munari Collaboratrice Master Riabilitazione dei Disordini

Muscoloscheletrici - Università di Genova

Bologna, 17-18

Novembre 2012

Dolore Muscoloscheletrico

• Acuto: è un dolore che origina da muscoli, ligamenti, ossa o articolazioni della regione corporea in cui viene avvertito (IASP)

• Viene escluso il dolore dovuto a gravi cause locali

• L’esame fisico non riveste particolare validità

• Le tecniche di imaging sono tipicamente non-diagnostiche.

• “Il dolore muscolo scheletrico mantenuto nel tempo risulta in un’aumentata iperalgesia e in una più ampia area di dolore. La sensibilizzazione periferica e la sua diffusione molto probabilmente sono meccanismi importanti per il passaggio dal dolore locale a una condizione di dolore muscolo scheletrico cronico” (Arendt-Nielsen e De Las Penas, 2011)

Interdipendenza regionale

• Impairments apparentemente non collegati, localizzati in regioni anatomiche lontane dal sintomo, possano contribuire a, o essere associati al problema del paziente (Wainner 2007)

• Spostare l'attenzione dall'individuazione della struttura pato-anatomica dolorosa agli impairments che possono causare il movimento doloroso

Impairment-Based Treatment Approach (Cibulka 2009)

Obiettivi

DOLORE RIFERITO

SDR RADICOLARE

SDR PSEUDORADIC.

MUSCOLARE

FACETTARIO

SACRO-ILIACA

PFPs

ITBs

SDR del PIRIFORME

INTERDIPENDENZA

REGIONALE

Dolore riferito

“…refferred pain is pain felt in a part of the

body that is usually a considerable distance from the tissues that have caused it. Usually, pain can be referred into the appropriate myotome, dermatome or sclerotome but, confusingly, it sometimes is not referred according to a specific pattern.” (Magee, 2008)

• Non vi è stimolazione di radice nervosa no segni neurologici

• Pattern di dolore molto variabile

• Qualità del dolore: sordo, dolente, sensazione di morso, e descritto come pressione che si espande in aree difficili da localizzare

Dolore radicolare

“…Il dolore radicolare o dolore irradiato è una forma di dolore riferito, trafittivo, lancinante, percepito in un dermatomero, miotomo o sclerotomo per il diretto coinvolgimento di un nervo spinale o di una radice nervosa. La radicolopatia dà parestesie irradiate, insensibilità o debolezza ma non dolore.” (Magee 2008)

• Sindrome radicolare: infiammazione della radice dorsale o del ganglio spinale

• Radicolopatia: la conduzione è bloccata lungo un nervo spinale o la sua radice

segni neurologici obiettivi (Bogduk 2009)

• Qualità del dolore: trafittivo, lancinante,

che scende lungo l’arto inferiore

• Ha una distribuzione dermatomerica.

• NON È una sindrome radicolare

• Distribuzione del dolore variabile, non dermatomerica

• Esame neurologico negativo

• Test neurodinamici lievemente provocativi o provocativi per sintomi atipici

• Mancanza di Gold Standard per identificare

sdr radicolare e pseudoradicolare

Sindrome Pseudoradicolare

• Quadro clinico complesso:

LBP

Dolore agli arti inferiori (non radicolare)

Alterazioni trofiche dei tessuti cambiamenti organo-specifici

(Van Boxem 2008)

• 27 pazienti, 12 sdr radicolare, 17 sdr pseudoradicolare

• Valutazione della sensibilità profonda

• Hp ci si aspetta una variazione della sensibilità profonda

solo nei pz affetti da sdr radicolare

• La perdita di sensibilità profonda era presente in entrambi i

gruppi

Evidenze discordanti riguardo il profilo del paziente con

sdr pseudoradicolare

• Può riferire in zone distanti da quella di stimolazione nocicettiva

• Validate le iniezioni saline intramuscolari ipertoniche per riprodurre il dolore muscolare locale e il dolore riferito. (Lei, 2012)

• L’iniezione intramuscolare di soluzione salina ipertonica nel tibiale anteriore induce dolore locale nella zona intorno all’iniezione, nel ventre muscolare, e spesso dà dolore riferito lungo la zona anteriore della gamba e/o la parte dorsale del piede.

(Rubin, 2010)

Dolore riferito muscolare

• Caratteristiche del dolore.

Cutaneo: localizzato, trafittivo o bruciante

Profondo: diffuso, sordo, spiacevole, pulsante, che riferisce a siti distanti

(Rubin, 2010)

• Compare circa dopo 20 secondi dall’infusione intramuscolare di soluzione salina ipertonica al 6%

• E’ necessaria una stimolazione di intensità significativamente alta per elicitare il dolore riferito in associazione al dolore locale ed è stata trovata una correlazione positiva tra l’intensità dello stimolo e la classificazione dell’intensità del dolore locale e riferito (Arendt-Nielsen, 2001)

• Effetto concentrazione-dipendente (Rubin, 2012)

Dolore riferito muscolare

Andamento del dolore muscolare nel tempo

4° wk area di dolore e intensità significativamente ridotte

Riduzione di percezione del dolore locale e aumentato dolore riferito

• n = 21 F, misurazione della soglia di dolore ai trigger e ai tender points

• Sia in condizioni normali che eseguendo EITP

• Con l’aumento dell’attivazione simpatica diminuisce la soglia di dolore alla pressione sia ai tender che ai trigger points.

Inoltre aumenta l’intensità del dolore locale e riferito.

In una condizione patologica, questo meccanismo può

aumentare sia l’iperalgesia che l’allodinia Accoppiamento

sensorio-simpatico

• Definito come dolore che parte da qualsiasi struttura che fa parte delle articolazioni facettarie (inclusa la capsula articolare, la membrana sinoviale, la cartilagine ialina e l’osso)

• Non c’è un Gold Standard per la diagnosi, non vi sono test dell’esame fisico che siano patognomici per la diagnosi.

• L’indicatore più forte per il dolore lombare facettario è la riduzione del dolore dopo blocco anestetico delle branche mediali dei rami dorsali che innervano le articolazioni facettarie (Van Kleef, 2010)

Dolore riferito facettario

• Caratteristiche del dolore: dolore lombare assiale che dà dolore riferito alla coscia o all’inguine

• Faccette superiori: spesso riferisce al fianco, all’anca e alla parte laterale della coscia,

• Faccette inferiori: riferisce spesso alla parte posteriore della coscia.

• Raramente si estende oltre il ginocchio (Van Kleef, 2010)

Dolore riferito facettario

E’ comunemente accettato che la dolorabilità alla palpazione in

zona paravertebrale è indicativa di dolore facettario.

(Cohen, 2007)

• L’articolazione SI dà spesso dolore riferito all’arto inferiore

• Gold Standard per la diagnosi di SIJ pain è l’iniezione intraarticolare con anestetico sotto guida fluoroscopica.

(Buijis 2007)

• Mappa del dolore riferito, non vi è differenza tra i pazienti che rispondevano positivamente al blocco diagnostico dell’articolazione sacro-iliaca e quelli che non rispondevano

Dolore riferito sacro-iliaco (SIJP)

non è possibile differenziare il dolore sacro-iliaco dal pattern di

dolore riferito (Van der Wurff, 2006)

• 153 pazienti con LBP e dolore riferito,

• dei quali sono andati a discriminare la causa, se IDD (rottura discale interna), SIJP (dolore sacro-iliaco) o FJP (problema di dolore facettario lombare), o altre cause.

• Valutazione delle seguenti variabili predittive: età, presenza/assenza di dolore al cingolo pelvico, alla gamba, e alla coscia

Interazione significativa solo tra età e dolore alla coscia

• Giovane età predittiva di IDD (coscia +/-)

• Prob FJP > per giovani (coscia +)

• Prob SJP > per anziani (coscia +)

• Il pattern di dolore riferito dal paziente può essere un indicatore della causa del CLBP solo per i giovani (IDD)

• La presenza/assenza di dolore alla coscia è un indicatore nell’origine del CLBP

• La presenza di dolore all’anca o al cingolo pelvico o alla gamba non discrimina tra IDD, FJP, SIJP

> prob.

FJP

> prob.

SIJP

Sindrome Femoro-rotulea (PFPs)

• E’ uno dei più comuni disordini dell’arto inferiore, caratterizzato da dolore retro-patellare e/o peri-patellare (Barton 2010)

• Incidenza = 10-20% di tutti i problemi agli arti inferiori.

(Souza 2010)

• F:M 2,2:1

• Eziologia multifattoriale

Maltracking il contributo primario al tilt laterale rotuleo in donne

con instabilità rotulea è la rotazione mediale femorale

(intrarotazione) su una rotula che rimane fissa

(Powers 2003)

PFPs, possibili cause

• Anche Souza dimostra che il principale responsabile della traslazione laterale della rotula, durante uno squat in carico è l’intrarotazione del femore rispetto alla rotula che rimane fissa (Souza, 2010)

Un eccessivo ginocchio valgo risultante da un

adduzione d’anca e/o da un’abduzione tibiale,

potrebbe aumentare l’angolo Q e la traslazione

laterale della rotula rispetto alla SIAS.

Un aumento di 10° dell’angolo Q porta a un

aumento del 45% di pressione di contatto nella

parte laterale della rotula

(Huberti e Hayes)

• Deficit di muscolatura dell’anca, sia

isometrica, che picco concentrico ed

eccentrico (Powers 2003, Boling 2009)

• n=24 F esercizi per ginocchio

• n=25 F esercizi per ginocchio e anca

• Miglioramento dolore e funzione del gr.

GIN+ANCA a 3, 6 e 12 mesi

PFPs, possibili cause

JOSPT, Ottobre 2012

• La muscolatura posteriore dell’anca può contribuire al

controllo delle forze di reazione all’allineamento dinamico in

valgo che l’arto inferiore tende ad assumere durante le attività

funzionali. (Fukuda 2012)

Durante un salto monopodalico

• vettore risultante delle forze di reazione crea momento varo al

ginocchio (A)

• In B e C si evidenzia come la debolezza degli abduttori d’anca

risulti in un movimento valgo al ginocchio. (Powers 2010)

• Piede pronato.

Sembra che un’eccessiva pronazione del piede sia una delle possibili cause di PFPs.

EVIDENZE CONTRASTANTI

CPR quali soggetti con PFP beneficieranno di una manipolazione lombare?

• Il predittore più forte per una riduzione del dolore di più del 50% con una manipolazione lombare è una differenza da un lato all’altro nell’intrarotazione d’anca di >14°

• presenza di 3 dei 5 predittori (non significativa) (Iverson, 2008)

Sindrome della Bendeletta

Ileotibiale (ITBs)

• E’ l’infortunio più comune della zona laterale del ginocchio.

• Da overuse, non traumatico, causato da ripetute flessioni ed estensioni del ginocchio che causano irritazione delle strutture attorno al ginocchio

• Incidenza tra il 5% e il 14%

• Non più “sindrome da frizione” (Van der Worp 2012)

Colpisce maggiormente gli atleti che eseguono gesti ripetitivi di

flesso-estensione del ginocchio, come i corridori, i ciclisti, i

podisti.. (Lavine 2010)

ITBs, fattori biomeccanici

• Debolezza della muscolatura dell’anca

Il gruppo affetto da ITBs mostrava una maggiore adduzione d’anca e una maggiore intrarotazione del ginocchio (Noheren 2007)

• Tensione della bendeletta ileotibiale.

Il livello di tensione della bendeletta ileotibiale è rilevante (anche se non significativo) per lo sviluppo della ITBs. (Hamill 2008)

• Angolo di flessione del ginocchio durante la fase di appoggio.

La parte di movimento nel quale il tratto ileotibiale è premuto o comprime maggiormente le strutture sottostanti è a ginocchio flesso a 20-30°. Sembra che la corsa in discesa porti più facilmente allo sviluppo della ITBs evidenze contrastanti

• Eversione del retro piede, anche a questo riguardo le evidenze sono contrastanti.

• Altri fattori biomeccanici che sembrano contribuire, ma non ci sono evidenze (Lavine 2010)

• Gli studi sull’eziologia della ITBs riportano evidenze limitate o conflittuali

• Attualmente non è chiaro se la debolezza degli abduttori abbia un ruolo nella ITBs

• Si può affermare che la cinetica e la cinematica di caviglia, ginocchio e anca è differente in podisti con o senza ITBs

• Conclusioni non certe riguardo i fattori che possono favorire ITBs, per la bassa qualità metodologica

• Debolezza abduttori anca e Biomeccanica alterata arto inf.

• Benefici del trattamento conservativo, ma insieme di interventi

Sindrome del Piriforme (PS)

• Il muscolo piriforme fisicamente irrita il nervo sciatico per una causa di tensione muscolare

• Dolore alla palpazione della regione glutea nell’area del muscolo piriforme, e che scende lungo la parte posteriore della coscia, fino alla porzione prossimale della gamba.

• Dolore descritto come: profondo, dolente con o senza sintomi di sciatica, che aumenta se seduti o se eseguono uno squat. Il paziente può riportare formicolii e bruciore, ma senza segni neurologici

(Chen 2011 e Tonley 2010)

Prevalenza: il 17,2% tra i pazienti con LBP, 4° e 5° decade (Chen 2012)

PS, Ipotesi eziologica

• Posizione elongata di lavoro o essere soggetto a alti carichi eccentrici durante attività funzionali secondarie al muscolo agonista debole

• Se l’anca adduce e intraruota eccessivamente durante attività in carico dovuta a debolezza del muscolo grande e/o medio gluteo, un grande carico eccentrico verrebbe spostato al muscolo piriforme.

• Il carico continuo sia in aumentata lunghezza che in lavoro eccentrico irritazione o compressione del nervo sciatico

• Riscontro di debolezza mm. dell’anca in pazienti con PS

• Miglioramento della sintomatologia del PS rinforzando i muscoli dell’anca (Tonley, 2010)

CONCLUSIONI

PFPs, ITBs, PS hanno caratteristiche comuni:

• Movimento in adduzione d’anca e intrarotazione

• Debolezza della mm. dell’anca

• Ruolo centrale dell’ANCA

• Necessità di ulteriori studi di qualità

metodologica elevata per aumentare

conclusioni di evidenza scientifica

Auspicabili studi prospettici per i rapporti causa-effetto

Integrare esame fisico con valutazione catena cinetica

TAKE HOME MESSAGE

• Dolore riferito muscolare aumenta se protratto nel tempo, diminuisce la soglia di dolore se vi è un aumentata attivazione del sistema simpatico

• PFPs, possibili cause biomeccaniche, Utilità di un programma di rinforzo dell’anca che dà benefici a medio-lungo termine

• ITBs, possibili fattori biomeccanici, si può affermare che la cinetica e la cinematica di caviglia, ginocchio e anca è differente in pz con ITBs

• Sindrome del Piriforme, definizione e ipotesi eziologica di debolezza del grande e/o medio gluteo

• Importanza del ruolo dell’anca nella biomeccanica dell’arto inferiore, e della sua muscolatura soprattutto nelle attività funzionali

• Integrare l’esame fisico dell’articolazione con la valutazione funzionale della catena cinetica di cui fa parte

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