Dolore lombare cronico

A. Palmesi

Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore

Colonna vertebrale

Struttura unitaria a snodi multipli che deve

adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che

dinamiche

Il rachide è costituito da molte parti che agiscono in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente

Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il

movimento

Conformazione vertebrale

• Cervicale 7 vertebre• Toracica 12 “• Lombare 5 “• Sacro-coccigea 9/10 “

33-34 vertebre

Il rachide può essere suddiviso in:• Colonna portante anteriore: successione di corpi

vertebrali e dischi intervertebrali

• Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori

Cenni di anatomia

Curve sagittali

Cervicale: convessità anteriore (lordosi)

Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°)

Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°)

Sacro-coccigea: convessità posteriore

Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, iltorace ed il cingolo lombopelvico

Il disco intervertebrale Struttura

Anulus fibroso: rappresenta la porzione perifericaconsistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.

Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)

Classificazione temporale del dolore

Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto

Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo

Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione

Sintomatologia permane oltre le 12 settimane

Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua

Dolore soprattutto dopo sforzi fisici

Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo

L’esame obiettivo può essere negativo

Epidemiologia

- Patologia molto diffusa

- 70-80% popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica)

- 85% casi non ha cause specifiche

Le stime dell’impatto economico sono enormisia in termini di costi diretti che di perdita diproduttività

- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni

- La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni)

- Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia

Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita

L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in

comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale

ATTENZIONE

Etiologia molteplice

o Malattie congenitePatologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore)

o Malattie degenerativeSpondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria

o Malattie infiammatorieSpondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria

o Malattie metabolicheOsteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget

o Malattie neoplasticheTumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.)

o Malattie infettiveSpondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.)

o Malattie traumaticheDistorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette

o Cause meccaniche intrinsecheIperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi

o Cause meccaniche estrinsecheTumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta addominale e dei vasi iliaci

o PsiconevrosiSindrome ansiosa, isteria, fibromialgia

Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici

Queste patologie determinanocompressione, dislocazione,schiacciamento o spostamento diuna delle strutture dellacolonna vertebrale

Dolore lombare

o Artrosi lombare

o Discopatia

o Ernia del disco

o Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante)

o Stenosi del canale vertebrale (lieve)

o Frattura vertebrale

o 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica

Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)

Caratteristiche del dolore meccanico

• Insorgenza diurna

• Migliora con il riposo

• Rigidità mattutina assente o <30 min

• Indici di flogosi normali

• Segni clinici di flogosi assenti

Artrosi lombare• Fattore predisponente di lombalgia

• La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita

• Difficilmente provoca dolore prima

della quinta decade di vita • Le modificazioni osteoartrosiche sono

il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie.

• Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare.

• Dolore diffuso a insorgenza graduale e

presente, a volte, anche a riposo

• Si accompagna a rigidità , spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento.

• Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare

• La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale

• Relativamente frequente ma normalmente non richiede l’intervento medico

Discopatia

L’età e l’usura portano a fenomeni degenerativi del disco

Dislocazione del materiale nuclearein seguito a sfiancamenti olacerazioni dell'anello fibroso.

Ernia del disco

Età: 30-50 anni

Fattori di rischio: occupazioni sedentarie,inattività fisica, sovrappeso, alta statura,guida prolungata e costante, vibrazioni,lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza

Processo degenerativo dell’anulus fibroso

Più spesso L4-L5 e L5-S1

Ernia del discoClassificazione)

• Protrusione

• Ernia contenuta

• Ernia espulsa

• Ernia migrata

• Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore

• Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e “protrudere” in fuori

• Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali

Evoluzione naturale

• Nella maggior parte dei casi:

Risoluzione spontanea della sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile ( 3 settimane – 4 mesi)

• Nei rimanenti casi:

Sintomatologia persistente refrattaria altrattamento conservativo

SPONDILOLISTESI

• Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante

• L5 più frequente, congenitamente presente nell’8% della popolazione

• Con o senza spondilolisi

• Esame clinico• Indagini strumentali

SpondilolistesiISTMICA: Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura)

o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori

DEGENERATIVA: Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi.

CONGENITA: Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo.

ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI: Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.

PATOLOGICA: Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.

RX flesso-estensione

Stenosi del canale vertebrale

• Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali

• Più frequente in età avanzata

• Cause acquisite, degenerative o congenite

• Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione)

• Indagini strumentali (TC RM)

o Spondiloartriti sieronegative

o Spondilite tubercolare

o Ascesso epidurale

o Osteomielite vertebrale

o Discite e/o Spondilodiscite

o Polimialgia reumatica

Sindromi dolorose di origine flogistica

Caratteristiche della lombalgia di tipo infiammatorio

o Esordio prima dei 40 anni

o Esordio insidioso

o Persistenza per almeno 3 mesi

o Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico

Caratteristiche del dolore infiammatorio

• Insorgenza notturna

• Non migliora con il riposo

• Rigidità mattutina > 60 min

• Indici di flogosi elevati

• Segni clinici di flogosi presenti

Lombalgia da malattie viscerali• Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)

• Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)

• Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)

• Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)

• Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)

• Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)

Conseguenze del dolore cronico

Disabilità

Debolezza

Movimento solo per necessità primarie

Diminuita attività motoria

Decadenza condizioni psico-fsiche

Peggioramento qualità di vita

DoloreClinica

Contrattura muscolare

Rigidità

Esame obiettivoFondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia

Accurata anamnesi

Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide

Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est)

Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli

Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.

o Rx standard

o Rx dinamiche (instabilità)

o RMN (discopatia degenerativa o ernie)

o TAC

Diagnostica strumentale

Biomeccanica complessa

Eziopatogenesi multipla

Possibilità di concause

Enorme difficoltà diagnostica

Enorme difficoltà terapeutica

Come comportarsi?

Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine diescludere una specifica patologia spinale e radicolopatie

Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente.

In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato

Terapia conservativa

È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici

Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un

programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti

non multidisciplinari.

Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar.

Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta

• Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale

• Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee

• Rieducazione posturale

Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010

Febbraio 2011

A volte l’attesa è la migliore terapia!

Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi)

Quando si deve operare?

• Quando si è certi della relazione causa-effetto

• Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora

• Quando il dolore è per il paziente insopportabile

• Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)

• Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici

L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa

ERNIA DISCALE

DISCOPATIA

INSTABILITA’ VERTEBRALE

STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

DISCOPATIA

RX pre-operatorie

SONDILOLISTESI

RMN pre-operatoria

RX post-operatorie

RX flesso-estensione

Laminectomia decompressiva

STENOSI

ConclusioniL’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore

Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa

Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori

Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa

I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile

Grazie