Dolor postoperatorio persistente

Juan Sebastian Múnera Orrego

Residente Anestesia CES

Definición

• Dolor que persiste más allá del periodo de curación esperada como consecuencia de la lesión tisular e inflamación aguda

• 2 meses

Epidemiología

• 5 – 10 % de todas las cirugías

• Factores individuales y quirúrgicos entre otros hacen que estas cifras sean variables

– Toracotomía hasta 80%

• Reino Unido 40000 casos/año

Epidemiología

• 2 – 10% de los pacientes que lo presentan lo califican como dolor severo

• Dolor neuropático iatrogénico

Factores asociados

Predictores

Lo que se debe impactar

• Dolor preoperatorio

• Dolor agudo por lesión nerviosa

• Dolor agudo de origen inflamatorio

Clínica del DPP

• Dolor nociceptivo• Dolor agudo

• Dolor inflamatorio• Disminución de umbral

• Dolor neuropático• Fenómenos sensoriales negativos y positivos

Clínica del DPP – Dolor neuropático

• Fenómeno sensorial negativo

– Pérdida de sensibilidad al tacto, presión o temperatura

• Fenómeno sensorial positivo

– Dolor espontáneo, Disestesias, Hipersensibilidad (Alodinia, Hiperalgesia, Hiperpatía)

Clínica del DPP

• Muchos pacientes con DPP tienen sintomatología similar al dolor neuropático

• Debe aclararse muy bien el origen del DPP para guiar adecuadamente el tto

Dolor postoracotomía

• Principal causa

– Lesión de nervios intercostales

• Una mayor lesión nerviosa en cuanto a extensión se correlaciona con severidad del dolor

• Dolor neuropático

– 29%

Dolor post mastectomía

• Dolor 2 – 6 meses luego de cirugía

• Localización en mama, axila, pared torácica o sobre la cicatriz

• Predominantemente de origen neuropático

• Mama “fantasma” hasta en un 25%

Dolor post herniorrafia

• Lesión de ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral

• Relaciones sexuales dolorosas en 5%

Dolor luego de CyC

• Principalmente en cirugía para oncológica

• Reporte de dolor severo en 1/3 luego de 6 meses de cx por cáncer oral

• Alteración significativa en calidad de vida

Prevención como eje central

• Identificar población riesgo

• Manejos conservadores y técnica qx

– Evaluar pertinencia qx, preferir técnicas mínimamente invasivas, alternativa a pacientes de alto riesgo

• Analgesia multimodal

Analgesia multimodal

• Opioides

• Analgésicos no opioides

• Adyuvantes analgésicos

• Técnicas neuroaxiales

• Técnicas regionales

Opioides

• Primera línea para el manejo del dolor moderado (débiles) y severo (fuertes)

• Múltiples efectos secundarios que pueden retrasar recuperación

• OJO Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)

• Ahorrar opioides…

AINES

• Buena opción para manejo de dolor agudo POP

• Perfil farmacológico los hace útiles para disminuir inflamación que puede llevar a fenómenos de sensibilización

Antagonistas NMDA

• Excelentes al momento de ahorrar opioides

• De gran utilidad en HIO

• Ketamina

– Disminución de incidencia de DPP

• Memantina

– Miembro fantasma?

Gabapentoides

• Alteran el ciclo de continuidad dolor agudo crónico

– Reducen incidencia de DPP

• tiroidectomía, histerectomía, herniorrafia, mastectomía y prótesis total de rodilla a los 6 meses

• No consenso en dosis, inicio y duración de tto

Antidepresivos

• Se consideran primera línea para el manejo del DPP

• No han demostrado utilidad en prevención del mismo

Alfa agonistas

• Dexmedetomidina

• Coadyuvante en dolor agudo POP

• Disminuye consumo de opioides y es útil en HIO

• Clonidina intratecal

Epidural continua

• Disminuye morbilidad en cx mayores

• Menores efectos adversos vs PCA IV opioides

– No dosis única

• Seguridad de técnica a ciegas para epidural torácica

– 53% falla incluso en personal entrenado, se recomienda guía fluoroscopica

Epidural continua

• Toracotomía : T4 - T8

• Laparotomía : T6 – T 10

• Cirugía ginecológica o pélvica: T8 –T12

• Cirugía de cadera: T10 – L1

• Cirugía en rodilla: T12 – L2

Medicamentos intratecales

• Anestesia raquídea

– No hay beneficio en incidencia de PPP si se usa dosis única

• Clonidina intratecal DU

– Menor incidencia de PPP en colectomía a los 6 meses

Analgesia regional continua

• Mejor control del dolor vs PCA IV opioides

• Alta más temprana, terapia física temprana, menores efectos adversos

• Ultrasonografía permite mayor seguridad y éxito

GRACIAS