dolor postoperatorio

D R . A R S E N I O T O R R E S D E L G A D O R 2 C G

DOLOR POSTOPERATORIO

INTRODUCCIÓN

• Prevalencia elevada

• 20-70% pacientes post-operados

• El dolor que se sufre se piensa es inevitable.

Prevalencia del dolor postoperatorio en cirugía electiva de pacientes del hospital de especialidades del

Centro Medico SXXI T. Sada Ovalle, E. Delgado, 2011Rev. Soc. Esp. Dolor

INTRODUCCIÓN

• Los pacientes a los que se les alivia el dolor:

• Mayor satisfacción.

• Menos complicaciones

respiratorias, cardiovasculares, endocrinas.

Prevalencia del dolor postoperatorio en cirugía electiva de pacientes del hospital de

especialidades del Centro Medico SXXI T. Sada Ovalle, E. Delgado, 2011Rev. Soc. Esp.

Dolor

• Dolor agudo postoperatorio debe ser de 3 o menos

en la EVA

• Efectivo el tratamiento --reposo como en actividad.

Fisiopatología del dolor clínico,Carlos Moreno, Diana M. Prada 2003

DEFINICIÓN

• International association for studyof Pain (IASP)

• «Experiencia displacentera sensorial y

afectiva, asociada a daño tisular actual o

potencial o descrita en términos de tales daños».

Prevalencia del dolor postoperatorio en cirugía electiva de pacientes del hospital de

especialidades del Centro Medico SXXI T. Sada Ovalle, E. Delgado, 2011Rev. Soc. Esp.

Dolor

VIAS DEL DOLOR Y NEUROBIOLOGIA DE LA NOCICEPCIÓN.

• Cirugía ----------------Lesiones tisulares

Liberación de histamina y

mediadores inflamatorios

Péptidos

Lípidos

Neurotransmisores

Neurotrofinas


Activar los nociceptores periféricos

Iniciar la

transducción y

transmisión de la

información

nociceptiva al SNC

Miller de Anestesiologia 6ta

edición, Ronald De Miller 2005

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NOCICEPTORES

• Son los receptores especializadosen la detección de estímulosnocivos.

• Morfológicamente sonterminaciones nerviosas libres defibras Aδ (mielínicas) y C(amielínicas)

• Funcionan como transductoresbiológicos.


• Las fibras Aδ poseen un diámetro de 2 a 5 mm y

una velocidad de conducción de 12 a 30 m/seg.

• Las fibras C tienen un diámetro de 0,4 a 1,2 mm y

una velocidad de conducción de 0,5 a 2 m/seg.


• Cuando se produce una lesión superficial en la

piel, se perciben dos clases de dolores:

• Uno inicial, rápido, de corta duración, bien

localizado, debido a la actividad de las fibras

Aδ, llamado dolor primario.

• Otro de aparición más tardía, lento, persistente y

difuso, debido a la actividad de las fibras

C, llamado dolor secundario.

Dolor postoperatorio en España, Primer consenso, DR Zaragozá García, 2005.

• Transmisión por las fibras nerviosas

C y A (desde

visceras, localizaciones somáticas

hacia las astas posteriores de la

médula espinal.

• Donde se produce la integración

de la nocicepción periférica y las

aferencias moduladoras

descendentes



Elservier

Impulsos pasan hacia astas anteriores y antero laterales

Respuestas reflejas segmentarias

Aumento del tono del musculo esquelético. Inhibición de la función del nervio frénico

Inhibición de la motilidad intestinal

•



Elservier

Otros estímulos son transmitidos a centros mas altos

por tractos espinotalamicos y espinoreticulares

Producen respuestas suprasegmentarias y corticales

Dan lugar a la percepción del dolor



Elservier

• Liberación continua de mediadores

• Sensibiliza nociceptores periféricos funcionales y durmientes

• Disminución del umbral de activación

• Aumento de la frecuencia de descargas con la activación y un incremento de la frecuencia basal (espontanea)de descargas



Elservier

• Aferencia nociceptiva intensa (cambios

persistentes en SNC hipersensibilidad dolorosa)

• Hiperexitabilidad-----respuesta exagerada y

prolongada de las neuronas a los estímulos

aferentes normales después de la lesión tisular



Elservier

• Cambios en astas dorsales de la médula espinal

• Dolor postoperatorio se perciba como mas intenso

de lo que de otra forma hubiera sido.



Elservier

• Dolor postoperatorio no controlado

• Efectos agudos

• Efectos Crónicos



Elservier

DOLOR AGUDO

• Es aquel dolor, generalmente desencadenado por

la activación de nociceptores en el área de una

lesión tisular y cuya duración es menor de tres

meses.

• Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona

manifestaciones de ansiedad y habitualmente

responde bien a los analgésicos



Elservier

DOLOR CRÓNICO

• Es el dolor que ha tenido una duración mayor de

tres meses, en forma continua o intermitente.

• Generalmente es un dolor con características

patológicas, que puede persistir aún después de la

curación de la lesión.



Elservier

EFECTOS AGUDOS

• Repuesta neuroendocrina

• Liberación de hormonas catabólicas

• Hiperglucemia --------retraso en la cicatrización

• Balance nitrogenado negativo



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• Aumento de tono simpático

• Liberación de catecolaminas

• Depresión de la función inmunitaria

• Aumento del consumo miocárdico de oxigeno

• MORBI----MORTALIDAD


EFECTOS CRÓNICOS

• Dolor crónico patológico

• Es frecuente

• Amputación de miembro pélvico (del 30-83%)

• Toracotomía (22-67%)

• Esternotomía (27%)

• Cirugía de mama (11-57%)

• Cirugía de vejiga (hasta 56%)

• Gravedad de dolor postoperatorios contribuye a

desarrollo del dolor crónico.

FACTORES QUE AFECTAN LA MAGNITUD DEL DOLOR

• Idiosincrasia del paciente

• Cirugía

• Anestesia

• Localización de la herida quirúrgica


Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio, SanteulariaVerge, 2009 Servicio

deAnestesiologı´a,Reanimacio´n yTratamientodelDolor,Hospital Universitario de la Santa Creui Sant

Pau, Barcelona, España,

TRATAMIENTO




TRATAMIENTO

• Vías de administración

• Oral

• Intravenosa (intermitente, bolos, infusión, a

demanda)

• Intramuscular (dolor en sitio de aplicación)

• Epidural.

NO OPIOIDES

• Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) en la región

central (sistema nervioso central y en las vías

descendentes inhibitorias del dolor por activación

de las vías descendentes serotoninergicas

antinociceptivas: paracetamol.

• Inhibidores de la COX en la región periférica: AINE.


AINES

Analgesia eficaz en el dolor leve a moderado.

Adyuvantes con opioides para el tratamiento de

dolor moderado.

Disminuyen la necesidad de opioides hasta en un

50%

Disfunción renal perioperatoria en pacientes de alto

riesgo

• Hipovolemia

• Función renal alterada

• Electrolitos plasmáticos anómalos

• PG dilatan los lechos vasculares renales

• Hemorragia gastrointestinal mayor incidencia

(síntesis de prostaglandinas cito protectoras)

• Anti agregación plaquetaria

OPIOIDES

• Ejercen su efecto analgésico atreves de

receptores U en el SNC.

• Y receptores opioides periféricos.

• Su eficacia limitada a la tolerancia

• Efectos adversos

Complicaciones del dolor postoperatorio, R e v. Soc. Esp. DolorF. Muñoz-

Blanco*, J. Salmerón**, J. Santiago** y C. Marcote***

OPIOIDES

Tramadol

Morfina

Fentanilo

Meperidina


FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

• Intramusculares

• Orales

• Intravenoso en bolos

• Intravenoso en perfusión continua

• Epidural o intratecales

• Transdermico




DOSIS OPIOIDES NEUROAXIALES

Fármaco DU intratecal o

subaracnoidea

Du epidural Infusión única

epidural

Fentanilo 5-25mcrg 50-100mcg 25-100mcg/hra

Subfentanilo 2-10 10-50 10-20

Alfentanilo 0.5-1mg 0.2mg/hra

Morfina 0.1-0.3mg 1-5mg 0.1-1mg/hra

Diamorfina 1-2mg 4-6mg

Hidromorfona 0.5-1mg 0.1-0.2mg/h

Meperidina 10-30mg 20-60mg 10-60mg

Metadona 4-8mg 0.3-05mg/h

PAUTAS DE TRATAMIENTO

• Una vez finalizado el acto anestésico:

• 1. El dolor está controlado: iniciamos el protocolo

analgésico establecido.

• 2. El dolor no está controlado, en tal caso:

• —Dolor leve: administrar AINE (metamizol 2

g, ketorolaco 30 mg o propacetamol 2 g)




• —Dolor moderado: administrar AINE + tramadol 50

mg + metoclopramida 10 mg disueltos en 100 ml de

suero fisiológico a pasar en varios minutos.

• —Dolor severo: administrar opiáceo potente

(meperidina 25 mg cada 5-10 min hasta controlar

dolor, cloruro mórfico 2-5 mg y posteriromente 1-2

mg cada 5 min hasta controlar dolor).


ANALGESIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA

• Analgesia en la cirugía ambulatoria

• Dolor de moderado a grave durante las primeras

24 a 48 h


deAnestesiologı´a,Reanimacio´n yTratamientodelDolor,Hospital Universitario de la Santa Creui Sant Pau,

Barcelona, España,

EN LAPAROSCOPICA




COMPLICACIONES DEL DOLOR POST-OPERATORIO

• Respiratorias.

• Cardiocirculatorias

• Endocrino-metabolicas

• Digestivas

• Psicológicas

Complicaciones del dolor postoperatorio, R e v. Soc. Esp. DolorF. Muñoz-Blanco*, J.

Salmerón**, J. Santiago** y C. Marcote***

dolor postoperatorio

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