Colombia Médica

ISSN: 0120-8322

colombiamedica@correounivalle.edu.co

Universidad del Valle

Colombia

Maestre, José Alfonso

El dolor en el adulto mayor

Colombia Médica, vol. 32, núm. 4, 2001, pp. 184-188

Universidad del Valle

Cali, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28332406

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El dolor en el adulto mayorJosé Alfonso Maestre, M.D.*

Se hace una revisión del dolor en el adulto mayor como grupo poblacional en aumento,destacando aspectos generales y comparativos con otros grupos de edad. Se revisan tópicosbásicos como clasificaciones, cuantificaciones, fisiopatología y se resalta el manejo deequipo, mencionando como parte primordial el componente de rehabilitación que enmuchas ocasiones no se tiene en cuenta como método terapéutico de elección durante elmanejo conservador del dolor en personas mayores.

Palabras claves: Dolor. Analgesia. Adulto mayor. Adulto y dolor.

El dolor es una de las mayorescausas de consulta en pacientes adultosmayores1; por tal razón, es importanteconocer cuál es el comportamiento ylas variaciones que puede presentareste síntoma en relación con los demáspacientes. De hecho, los pacientes amenudo esperan que el dolor sea seve-ro o intolerable para consultar al profe-sional. Puede ser un síntoma o unaconsecuencia de una lesión, enferme-dad o cirugía. Una de sus definicioneses la percepción de una sensación des-agradable y la experiencia emocionalasociada con un daño tisular real oposible1,2.

La percepción y experiencia deldolor se afectan por muchos factoresque incluyen sus causas y las basesculturales del individuo, así como lasexperiencias y emociones previas; portanto, su umbral y su tolerancia sonvariables en las diversas personas yaun en el mismo individuo en circuns-tancias diferentes1-3. Las enfermeda-des dolorosas son de mayor interés enlos mayores que en los jóvenes, puesaquéllos pueden tener condiciones quellevan a dolor de ambos tipos: crónicoy agudo. Los procedimientos quirúrgi-cos se realizan con más frecuencia enlos sujetos mayores pues ellos estánmás predispuestos a tener enfermeda-des de larga evolución asociadas condolor significante como osteoartritis,

osteoporosis con fracturas vertebrales,diabetes con neuropatía periférica, cán-cer, enfermedad vascular periférica yneuropatía postherpética2,3.

CLASIFICACIÓN DEL DOLORCLASIFICACIÓN DEL DOLORCLASIFICACIÓN DEL DOLORCLASIFICACIÓN DEL DOLORCLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Se clasifica de varias formas. Eldolor agudo es de aparición reciente,con causa por lo general demostrable,pero no siempre, y puede persistir deminutos a días. El dolor con duraciónmayor de 72 horas se denomina sub-agudo mientras que el crónico se pue-de sufrir de meses a años, aunque sudefinición varía. Comúnmente se con-sidera dolor crónico al que dura más detres meses, pero este límite es bastantearbitrario.

Otros señalan como dolor crónico acualquiera que dure más de lo espera-do para la resolución de un problema.Con esta definición el tiempo permiti-do para catalogarlo como crónico esvariable4.

Puede ser referido a un sitio distan-te de su origen y es común en afeccio-nes de órganos internos o vísceras comoriñones, colon, útero y recto que pue-den referirlo a la región lumbosacra.La base anatómica del dolor referidoson los tejidos somáticos y visceralesque están inervados por fibras aferentesdel mismo segmento de la raíz espinal.Las vías nociceptivas primarias se

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* Profesor Asistente, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

interconectan con otros segmentosespinales y así su percepción se puedelocalizar en un lugar distante al sitio dela enfermedad real. El estímulo noci-ceptivo puede producir hiperexcita-bilidad en las células nerviosas de lamédula espinal que pueden referir eldolor a los tejidos relacionados4. Eldolor se puede irradiar desde su sitiode origen y producir una gran zonadolorosa. Algunos especulan que cuan-do se irradia a una zona grande, indicauna lesión particularmente severa yque se localizará más a medida que sesolucione el problema3,4.

FISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLOR

La percepción del dolor empiezacon el estímulo de los receptores pri-marios para el dolor en la piel o tejidosprofundos. Los dos tipos de noci-ceptores, fibras A-delta y C puedenresponder a estímulos térmicos, seña-les químicas, o deformación mecáni-ca5. El número y tipo de receptores dedolor en los diversos tejidos varía; porejemplo, los ligamentos y el periostio,son inervados ricamente por ellos, porcuya razón las lesiones en estas áreasson bastante dolorosas; en cambio, elcartílago articular normal no tiene re-ceptores de dolor y es posible que selesione severamente sin que haya do-lor. La pleura visceral tampoco tienereceptores para el dolor, lo que expli-caría que las enfermedades disemina-

RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN

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das en el abdomen puedan ser pocodolorosas. Cuando el tejido se lesiona,se liberan varias sustancias químicascomo histaminas, prostaglandinas ybradiquidinas5. Estas señales químicasno sólo estimulan el receptor de dolor,sino que también lo hacen hipersensiblepara futuros estímulos. Una vez queocurre un daño o herida, el área afecta-da se vuelve particularmente sensible eirritable y la isquemia resultante sub-secuentemente, en los tejidos dañados,produce dolor por la liberación de es-tos mensajeros químicos que, cuandoafectan las células nerviosas, por eldaño en los vasos sanguíneos, se con-sidera la causa de neuropatías perifé-ricas, como sucede en el diabético3-5.El receptor primario del dolor se comu-nica con la médula espinal a través decada raíz nerviosa y hace sinapsis conotras neuronas antes que el estímulodoloroso ascienda a centros más altosen el tálamo y el cerebro3,5.

La interpretación del estímulo do-loroso se puede modificar en la médulaespinal. Esta es la base del funciona-miento de algunos tratamientos comola estimulación eléctrica transcutánea(TENS) y otras técnicas de contra-estimulación sensitiva. En centroscomo el tálamo, el cerebro y la médulatambién se pueden presentar modifica-ciones en la aparición de dolor a travésde vías inhibitorias descendentes. Elcerebro y la médula espinal producenopioides endógenos, como las ence-falinas y las endorfinas que reducen lapercepción de dolor4,5.

El daño en el tejido nervioso, tantoperiférico como central, o en ambos,puede producir dolor neurogénico, queno está totalmente entendido aún; sinembargo, algunos estudios indican queel dolor en adultos mayores es másfrecuentemente de origen neurogénicoy produce un aumento en la percepciónde su intensidad3,5.

Estudios experimentales indican

que en ausencia de enfermedad, no hayedad relativa para diferencias en lapercepción y tolerancia al dolor; sinembargo, esto se debe interpretar concautela, pues el que se induce en formaexperimental tiene poca relación conla experiencia clínica de dolor agudo ycrónico; de manera que, el cambio enla percepción del dolor en el curso de lavida, en los distintos individuos, no hasido bien estudiado y estos estudios noincluyen a pacientes muy mayores (de85 ó más años), que es el rango de edaden el que se espera que sufran muchasenfermedades y dolor3-5.

Algunas revisiones4,5 indican queen personas de mayor edad, hay dismi-nución en los niveles de endorfinas yencefalinas, mientras que otros exper-tos tienen la hipótesis que dicha reduc-ción en los niveles de estos opioidesendógenos y la posible reducción enlos niveles de transmisores en las víasinhibitorias, pueden producir un au-mento en la percepción del dolor en laspersonas mayores. Si eso fuera cierto,tratamientos como el TENS serían me-nos efectivos; sin embargo, hallazgosclínicos demuestran todo lo contrario:el TENS es efectivo en el tratamientode dolores crónicos y problemas cróni-cos dolorosos en adultos mayores6,7. Apesar del estereotipo de que los adultosmayores magnifican su respuesta anteestímulos dolorosos, se ha mostradorepetidamente que pueden ser menossusceptibles a dichos estímulos, por-que ellos lo consideran como una ex-periencia normal de la vejez (“enveje-cer duele”)7,8. Asimismo, en grupos detodas las edades, pero sobre todo enpersonas añosas, las quejas de dolorpueden ser aumentadas por depresión,ansiedad y enfermedades largas8.

ASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALESDEL DOLOR CRÓNICODEL DOLOR CRÓNICODEL DOLOR CRÓNICODEL DOLOR CRÓNICODEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico tiene estrechos

componentes psicológicos, emociona-les y sociológicos; se ha demostradouna fuerte relación entre él, la depre-sión y la ansiedad en grupos de todaslas edades5. Esta relación es compleja,interactiva y poco entendida. Los efec-tos a largo plazo, en el bienestar físico,psicológico y social de un individuo,hacen que una persona adolorida cróni-camente sea más propensa a la depre-sión, sobre todo si es mayor. Asimis-mo, un enfermo deprimido puede de-morarse más para recuperarse y esopuede alterar su experiencia frente aldolor. Otros factores asociados con eldolor y la depresión son los altos nive-les de desacondicionamiento o limita-ciones físicas que producen y los bajosniveles de seguridad social donde seubican estos pacientes5,9. Los serviciosde atención se sobresaturan por lasdemandas de cuidado de algunos adul-tos mayores con discapacidad y dolorde larga duración con cuadros depresi-vos de fondo, que se agravan más por-que es difícil determinar qué fue pri-mero: el dolor o la alteración psicológi-ca. La depresión puede hacer que laprestación de los servicios y cuidadossea más difícil. En las personas mayo-res hay la tendencia a un sistema deseguridad social más limitado o exclu-yente9, aunque en Colombia tengan enteoría protección constitucional.

Carecer de afiliación al Sistema deSeguridad Social para un soporte desalud adecuado es, por lo general, lacausa del aumento del uso de formascostosas de servicios de atención yeventualmente de institucionalización,casi siempre, en centros estatales.

Hallazgos más recientes indican quela edad no tiene efectos en la asocia-ción entre dolor crónico y depresión;sin embargo, pocos estudios muestranque el estoicismo y el conocimientosuperficial en estas áreas, pueden serparte de la situación actual del dolorcrónico en adultos mayores9,10.

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MEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLOR

La medida del dolor en adultosmayores es crítica para su evaluación ycontrol. Tiene componentes que sepueden calcular como intensidad, lo-calización, cualidad y duración. Unade las formas más comunes de medir laintensidad del dolor es una escala ver-bal en la que se interroga al pacientepara que indique su nivel de dolor enuna escala de 0 a 10, donde el 0 indicaausencia de dolor y el 10, el peor dolorposible.

La escala visual análoga (EVA) pre-senta las medidas de intensidad de do-lor en una gráfica, donde el pacientemarca su nivel de padecimiento. Losdiagramas corporales indican su loca-lización espacial y una lista de pala-bras descriptivas, como las presenta-das en la prueba del dolor de McGill5,informan de su calidad. Todos estosmétodos para medir el dolor se hanseguido en estudios clínicos con per-sonas mayores; sin embargo, el déficitcognoscitivo que presentan pacientescon enfermedad de Alzheimer o enti-dades semejantes, puede dificultar eluso de escalas complejas, como la prue-ba de dolor de McGill.

Después del examen médico gene-ral, se analizarán las áreas dolorosasdel cuerpo para buscar hallazgos quecorrelacionen el análisis con la historiay las escalas evaluativas del dolor apli-cadas, se inspeccionará la piel a fin deencontrar cambios en el color, edema,pérdida de vello o cabello, presencia ono de sudor, atrofia o espasmo muscu-lar, pilo-erección en algún dermatoma,asociado con lesión de raíz o con sín-drome doloroso regional complejo. Lapalpación localizará áreas dolorosas ocambios en la intensidad de las mis-mas, presencia o no de puntos gatilloque, junto con la correlación entre larespuesta verbal y no verbal del pa-ciente, clarificará el diagnóstico acer-

tado. Siempre se debe tener presenteque el adulto mayor es más lento pararesponder que los demás enfermos yque habrá que dedicarle más tiempo ymás atención. Por último, es importan-te considerar al adulto mayor como untodo y no sólo la localización dolorosa.Creer al paciente es de importanciamáxima, tanto como el tiempo que se lepueda dedicar.

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓNINTERVENCIÓNINTERVENCIÓNINTERVENCIÓNTERAPÉUT ICATERAPÉUT ICATERAPÉUT ICATERAPÉUT ICATERAPÉUT ICA

El dolor se puede tratar con méto-dos conservadores o pasivos, e inva-sivos o activos. El método pasivo másconocido para tratarlo es la medica-ción. El tratamiento farmacológico esconveniente, de empleo común y por logeneral efectivo en personas mayores,pero se debe usar con mucho cuidadopor las respuestas alteradas a los medi-camentos, las interacciones medica-mentosas y las reacciones adversas,que son más frecuentes en adultos deedad.

Las cuatro clases principales defármacos no opioides más utilizadosson: 1. Antinflamatorios no esteroideos(AINES). 2. Antidepresivos. 3. Anti-convulsivantes. 4. Neurolépticos. Encondiciones específicas, algunas me-dicaciones son más efectivas que otras,razón por la cual se tratará de elegir elfármaco más adecuado dentro de cadagrupo. Hay otras medicaciones que,aunque no se incluyen dentro de estosgrupos, han demostrado ser terapéuti-camente beneficiosas, como los anesté-sicos locales, esteroides, antihistamí-nicos, psicoestimulantes, clonidina,ansiolíticos, calcitonina, radio fárma-cos, baclofén y fenoxibenzamina; tam-bién se incluyen las posibles aplicacio-nes de analgésicos adyuvantes comolos antagonistas de los canales de cal-cio, adenosina L-triptófano y cafeína11.

Las modalidades terapéuticas tér-

micas, como el calor y el frío son otrosmétodos pasivos que generalmente seutilizan en su tratamiento. Una duchatibia en el remolino o en el tanque deHubbart, produce relajación, aumentala circulación, disminuye el espasmomuscular y reduce el dolor. El uso dehielo o paquetes fríos puede ayudar enel dolor agudo, especialmente cuandohay inflamación o edema. La crioterapiareduce el flujo sanguíneo en el área deaplicación, disminuye la secreción deagentes químicos causantes de dolor ypuede servir como un antiinflamatorio,al disminuir la percepción dolorosa10.Se ha demostrado que tratamientoscomo el calor y el frío son efectivos enla reducción del dolor en adultos ma-yores; sin embargo, con estos métodos,hay que estar muy seguros que el pa-ciente no tenga disminución de la sen-sibilidad o circulación pues esto puedeproducir daño en sus tejidos10.

Contraindicaciones como la dismi-nución de la sensación o de la circula-ción son comunes en diabéticos o pa-cientes con cualquier déficit neuroló-gico, situaciones muy comunes en adul-tos mayores. Los adultos de edad consevero déficit cognoscitivo, como en laenfermedad de Alzheimer, no son ca-paces de alertar al terapeuta acerca delos posibles problemas cuando se usanlas modalidades térmicas10.

Como a la percepción del dolor lamodulan la ansiedad y el estrés, algúngrado de relajación puede ayudar areducirlo; por eso el masaje es un buenmecanismo para relajar y disminuirlo,especialmente cuando proviene dedaño muscular, de espasmos o lesiónde tejidos blandos. El masaje da losbeneficios del tacto terapéutico y, porsus efectos mecánicos, aumenta la cir-culación, disminuye el edema y reducela compresión tisular; pero hay quetener mucho cuidado, sobre todo enpersonas muy mayores, para garanti-zar que la piel pueda tolerar el estrés

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del masaje. El entrenamiento en relaja-ción mental e imaginación son prácti-cas que también facilitan la relajaciónmuscular y de tejidos blandos. Algu-nos estudios indican que los profesio-nales de la salud se inclinan menos aluso de este tipo de método en pacientesmayores, por falta de tiempo, pero nohay razón para que estas técnicas no sepuedan utilizar con ellos en el trata-miento del dolor9,10.

Las posiciones corporales puedenservir para reducir el dolor y las ayudasortopédicas para disminuir el peso o elestrés en un área determinada; un mé-todo común en la disminución del pesoen una articulación dolorosa es el usode artefactos auxiliares como un bas-tón, un caminador, o una órtesis, uncollar cervical o un zapato ortopédico.Las órtesis pueden, además de dar so-porte, prevenir daños adicionales8-10.

El médico fisiatra puede prescribirotras modalidades más especializadaso las puede usar la fisioterapeuta paracalmar el dolor como el ultrasonido,TENS o movilizaciones articulares dela extremidad dolorosa afectada10. Elultrasonido es una forma de energíamecánica y térmica que puede favore-cer la mejoría y reducir el dolor. ElTENS es la aplicación de corrienteeléctrica a través de electrodos en lapiel para inhibir la transmisión de im-pulsos nociceptivos8-10. Otra forma deestimulación eléctrica puede provocarla relajación del músculo con espasmoo actuar como antiinflamatorio. Lamovilización temprana, los movimien-tos activos, las movilizaciones articu-lares para mantener un rango de movi-miento articular y los ejercicios sua-ves, pueden disminuir la rigidez, mejo-rar la circulación y disminuir el dolor.Usualmente, en la recuperación de unacirugía o de una lesión hay que esco-ger, entre el reposo necesario para re-cobrar la salud y el movimiento paraprevenir la rigidez, la debilidad y el

dolor10. El proceso de cicatrización re-sulta del depósito de colágeno adicionaly estos tejidos se deben movilizar paraprevenir las pérdidas funcionales y eldolor adicional. En todas las personas,pero más en las mayores, hay queiniciar estos programas precoz-mentecon actividades suaves, para evitar lapérdida de la función pues de lo contra-rio es muy difícil, sino imposible10, porel aumento del círculo vicioso: inmovi-lidad dolor-dolor-inmovilidad.

El dolor extremo que se asocia conenfermedades terminales como el cán-cer, requiere tratamientos especiales,con grandes dosis de medicamentosopioides o procedimientos quirúrgi-cos como las neurectomías, cordoto-mías o infusión intraventricular demorfina. Estos procedimientos hanmostrado ser también efectivos en to-dos los grupos de edad10, pero se pre-sentan con mayor frecuencia en adul-tos mayores.

Otro aspecto importante en el con-trol del dolor, que algunas veces esrelegado en los individuos mayores, esel componente educacional, que resul-ta en un adecuado entendimiento cog-noscitivo y una reducción de la ansie-dad; se ha demostrado que los mayoresson más propensas que los jóvenes,para percibir que no han recibido in-formación suficiente acerca de las cau-sas y consecuencias de su situaciónfrente al dolor pero que, cuando se lesdan instrucciones adecuadas sobre loque se espera de sus sensaciones, soncapaces de reducir la percepción dolo-rosa9,10.

PRECAUCIONESPRECAUCIONESPRECAUCIONESPRECAUCIONESPRECAUCIONESESPECIALES EN CIERTASESPECIALES EN CIERTASESPECIALES EN CIERTASESPECIALES EN CIERTASESPECIALES EN CIERTAS

PERSONAS MAYORESPERSONAS MAYORESPERSONAS MAYORESPERSONAS MAYORESPERSONAS MAYORES

Aunque el dolor en algunas situa-ciones agudas no cambia con la edad,hay condiciones que, paradójicamen-te, pueden ser menos dolorosas en la

ancianidad que en la juventud p.e., uninfarto de miocardio puede ser “silen-cioso” y ocurrir sin angina. En el adul-to mayor frágil, la confusión y la fatigapueden ser señales de enfermedad, másque los síntomas clásicos de dolor osíntomas sistémicos8-10.

Las personas mayores con trastor-nos cognoscitivos severos presentanun problema especial cuando se tratadel manejo del dolor; pueden describirsu experiencia dolorosa inmediata, perosus problemas de memoria hacen difí-cil obtener la información acerca de lainteracción con la enfermedad, lesióno dolor y el manejo del dolor, a largoplazo, es más complejo10.

MANEJO DEL DOLOR ENMANEJO DEL DOLOR ENMANEJO DEL DOLOR ENMANEJO DEL DOLOR ENMANEJO DEL DOLOR ENPERSONAS DEPERSONAS DEPERSONAS DEPERSONAS DEPERSONAS DE

EDAD AVANZADAEDAD AVANZADAEDAD AVANZADAEDAD AVANZADAEDAD AVANZADA

Algunas situaciones de dolor cróni-co en ancianos, pueden tener modifi-caciones especiales en su manejo, comola neuralgia del trigémino y la post-herpética, que son difíciles de contro-lar y donde el TENS ha sido de especialefectividad, además del manejo con-vencional. El TENS se puede usar tam-bién para el tratamiento de neuropatíasperiféricas en personas diabéticas, don-de métodos como el calor están contra-indicados por los problemas sensoria-les y circulatorios asociados. Con fre-cuencia en adultos mayores ocurrenfracturas patológicas por osteoporosiso cáncer. Los ejercicios activos o acti-vos asistidos, a pesar de ser dolorosos,son importantes para mantener la fun-ción y prevenir la debilidad. Las ayu-das ortopédicas, el uso de aparatos,ejercicios y piscinas de hidroterapia,combinadas con medicación analgésicay analgésica adyuvante, son ejemplosde métodos para controlar el dolor ypromover la funcionalidad8-10. La este-nosis espinal o estrechamiento del ca-nal raquídeo ocurre asimismo en adul-

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tos mayores y pueden causar doloresseveros en las extremidades inferiores;algunos de estos estrechamientos re-quieren cirugía descompresivas, peromuchos no son candidatos para esteprocedimiento, por las enfermedadescrónicas asociadas con el envejeci-miento. Entonces, el dolor en esos pa-cientes se puede reducir por posicio-nes que ayuden a disminuir la presiónen el canal espinal, el uso de modalida-des terapéuticas para el control de sín-tomas y las ayudas de aparatosortopédicos. Todos los pacientes, sintener en cuenta la edad, pueden pre-sentar circunstancias únicas que preci-san planes costosos e individualizadosde atención y manejo del dolor. Enpersonas de edad, estas consideracio-nes especiales son necesarias para untratamiento adecuado; se debe anotaraquí que el manejo del dolor, no sólo enlos mayores sino en todas las edadesdebe ser una conducta de grupo dondeel equipo de rehabilitación juega unpapel importante3,9,10.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

El dolor es un problema significati-vo para la población que envejece, aun-que por lo general no expresan en for-ma adecuada lo que se relaciona con eldolor, porque lo considera incorrecta-mente algo normal del proceso de en-vejecimiento. Los tratamientos tradi-cionales como la medicación son efec-tivos, pero debe tenerse gran precau-

ción por los cambios en la farmaco-dinámica y farmacocinética que se pre-sentan en personas de mayor edad.Otros tratamientos que pueden ser efec-tivos incluyen las modalidades térmi-cas como el calor y el frío, TENS,relajación y control de la imaginación,ayudas ortopédicas auxiliares, trata-mientos activos como el ejercicio, esti-ramiento y compresión para reducir lainflamación y mejorar la circulación yla educación para tener un entendi-miento cognoscitivo del dolor. La ex-periencia indica que a pesar de todoslos problemas con el dolor, muchosadultos mayores son capaces de man-tener niveles de actividad funcional. Elmanejo debe ser de grupo y dentro deéste el equipo de rehabilitación debeestar presente.

SUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARY

A revision of the pain is made in theold persons as populational group inincrease, highlighting general andcomparative aspects with other agegroups. Basic aspects are consideredas classifications, quantifications,physiopathology and the team handlingis stood out, mentioning as a primor-dial part the rehabilitation componentthat in many occasions one doesn’tkeep in mind as therapeutic method ofelection during the conservativemanagement of the pain in the oldpersons.

Key words: Pain. Analgesia.Pain in elderly people.Old people and pain.

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