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Dolor de espalda en el niño y el
adolescente
¿Un problema común o un Signo de alarma?
José M. Climent. HGUA. Rehabilitación y Medicina Física
Sesión Clínica. Pediatría Dpto. 19. Noviembre, 2015
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Sumario
• Epidemiología del dolor lumbar en el
adolescente
• Factores de riesgo para dolor lumbar
• Signos de alarma
• RHB Infantil
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Epidemiología:
Prevalencia < 18 a:
– Semana: 18 %
– Año: 33 %
– Vida: 40 %
Calvo-Muñoz et al. BMC Pediatrics 2013, 13:14 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/14
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Epidemiología:Prevalencia < 18 a:
Horquilla8-
64 %
Media
39,9 %
Calvo-Muñoz et al. BMC Pediatrics 2013, 13:14 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/14
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Importancia de la edad
A mayor edad mayor prevalencia
Calvo-Muñoz et al. BMC Pediatrics 2013, 13:14 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/14
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¿Cambios en la prevalencia?
Cambios reales?
Cambios
conceptuales?
Cambios en la
calidad de los
estudios?
Calvo-Muñoz et al. BMC Pediatrics 2013, 13:14 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/14
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Edad, género y dolor
Jones et al. Pediatrics, 2007.
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De la población a la demanda
– Sólo la mitad demandan cuidados
médicos
– El 8 % se cronifican
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Factores de riesgo para el dolor de
espalda
Korovessis, J Spinal Disorders Tech, 2004
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Otros factores
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Jones et al. Pediatrics, 2003.
Mochilas:
Depende
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Jones et al. Pediatrics, 2003.
Mochilas: depende
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Factores psicosociales
• No hemos podido demostrar una asociación seria entre la sobrecarga mecánica y el riesgo a corto plazo de padecer dolor de espalda
• Los facotres psicosociales, especialmente los asociados a problemas de conducata, son predictivos de dolor de espalda en el futuro.
Jones et al. Pediatrics, 2003.
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En resumen:
• Edad
• Género
• Trastornos de conducta
• Alteraciones estructurales espinales
• Sobrecarga:
– Mochilas
– Deportiva
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Cuestiones en torno al
diagnóstico
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Diagnósticos posibles
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¿Qué podemos dianosticar?
Lumbociatalgia
• Mecánica: 97 %
• No mecánica: 1 %
• Visceral: 2 %
Deyo, 2001
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Serie de 95 niños y adolescentes,
4-18 años
• Espondilolistesis: 10
• Hernia discal: 6
• Escoliosis: 5
• Osteoma Osteoide: 2
• Discopatía degenerativa: 2
• E. de Scheuermann: 1
• Cáncer: 1
• Espina bífida: 1
Feldman, J Pediatr Orthop, 2006
36% con
diagnóstico
64 % sin
diagnóstico
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Predictores de diagnóstico específico
• Dolor constante
• Dolor nocturno
• Dolor radicular
• Signos radiculares
2 características, 85 %
de posibilidades de
diagnóstico específico
Feldman et al , J Pediatr Orthop, 2006
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¿Qué estructuras pueden producir dolor de
espalda?
Inervación nociceptiva
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La mayoría de casos son algias
mecánicas de filiación imprecisa
Se usa el sistema de signos de alarma para detectar los casos
potencialmente peligrosos
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Los signos de alarma
< 10 años
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Los signos psico-sociales
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La discrepancia
• ¿Se debe considerar una señalde alarma un problema que hanpadecido alguna vez el 40 % de
los adolescentes?
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Algoritmos para el estudio de
signos de alarma en el dolor
espinal
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Cáncer
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Tumores primarios del raquis en la
infancia
FERNANDEZ CA, MIRANDA MG, FIORE NJ. Tumores espinales primarios en la infancia: Epidemiología, diagnóstico, estadificación y tratamiento. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. [online]. 2010, vol.75, n.1
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Tumores primarios del raquis en la
infancia
FERNANDEZ CA, MIRANDA MG, FIORE NJ. Tumores espinales primarios en la infancia: Epidemiología, diagnóstico, estadificación y tratamiento. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. [online]. 2010, vol.75, n.1
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Infección
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Lesión medular
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Origen visceral
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Radiculopatía
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Algoritmo general
José M. Climent, Joan Bagó, Alfredo García-López. Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgiaProtocolo_2.Mayo 2014-Vol. 21. Páginas 3-35
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Cuándo solicitar pruebas
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Cruikshank M, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:202–207. doi:10.1136/archdischild-2013-304932
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Cruikshank M, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:202–207. doi:10.1136/archdischild-2013-304932
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Cruikshank M, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:202–207. doi:10.1136/archdischild-2013-304932
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Cruikshank M, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:202–207. doi:10.1136/archdischild-2013-304932
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Cruikshank M, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:202–207. doi:10.1136/archdischild-2013-304932
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Algunos ejemplos clínicos diagnosticados en nuestro
departamento
• TBC vertebral
• Osteoma osteoide
• Osteoblastoma
• Calcificación intradiscalcervical
• Discitis
• Hernia discal
• Ectasia dural
20 años
de
ejercicio
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TBC vertebral
• Deformidad cervical fija, inexplicable y progresiva:– No antecedente de torticollis
• < 2 años, niña.• Dolor expresado como llanto frecuente a
permanente.• Nocturno y fenómeno de despertar• No déficit neurológico• Diagnóstico mediante RNM• Tratamiento quirúrgico
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Osteoma Osteoide
• Niño de 10 años
• Escoliosis fija de aparición brusca
• Dolor nocturno y diurno
• Llanto frecuente
• Diagnóstico mediante gammagrafía, TAC y RNM
• Tratamiento quirúrgico
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Calcificación intradiscal
• Varón de 10 años
• Antecedente traumático: cabeceador de fútbol
• Dolor mixto, mecánico e inflamatorio
• Diagnóstico mediante Rx
• Tratamiento conservador: fármacos y ortesis
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Discitis
• Varón de 4 años• !Dolor abdominal!• Filiado como abdomen agudo• Dolor Nocturno y fenómeno de despertar• Exploración segmentaria productiva• Diagnóstico mediante RNM• Tratamiento conservador al alta de
pediatría: ortesis y reanudación de actividad física
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Ectasia dural
• Mujer de 15 años con escoliosis
• Lumbociatalgia aguda
• Rasgos marfanoides
• Signos radiculares
• Clínica de discopatía: RNM
• Confirma ectasia dural
• Tratamiento conservador
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Hernia discal
• Más común de lo esperado
• Clínica igual a la del joven, con dolor agudo y ciatalgia
• Estiramiento ciático y signos radiculares
• Diagnóstico mediante RNM
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¿Qué hacer?: Dolor agudo
• Recoger información esencial• Descartar origen no raquídeo• Descartar causas graves: banderas rojas.• No pedir pruebas como rutina• Información de afianzamiento. Recomendar
actividad.• Prescribir analgesia• (Considerar miorelajantes y manipulación espinal)• Evitar la sobremedicalización• Vigilar las banderas amarillas (creencias, conductas
y emociones)
Balague et al, Lancet, 2007
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¿Qué hacer?
• Si hay banderas rojas:– Emplearse a fondo en el diagnóstico o:
– Derivar para estudio diagnóstico.
• Si se confirma diagnóstico específico:– Derivar a especializada
• Si no se confirma diagnóstico específico, atender a las banderas amarillas
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¿Se puede iniciar la carrera del dolor lumbar crónico en la
adolescencia ?
• Ajuste emocional en la adolescencia: predictor de lumbalgia a los 33 años
• !Y en la propia adolescencia!
with which the children recorded their schoolbagweight. The investigators weighed the schoolbags ofa subset of individuals (approximately 70% of thesample) on the first day of the data collection week.In separate analysis using this data (not shown), aheavier bag weight on day 1 was not associated withthe onset of LBP. From this, we conclude that anyinaccuracies in bag weight measurement by the chil-dren did not contribute to our failing to find anassociation between daily mechanical load and LBP.
Another possible weakness of the study is that base-line daily mechanical load may not have accuratelyreflected exposure during the course of the follow-upyear. Mechanical exposure, however, was also re-corded at follow-up, and the rank correlations ofexposures at baseline and follow-up showed goodagreement (Spearman’s : 0.56; P .001).In a population of 12- to 15-year-old schoolchil-
dren free of LBP 12 months previously, we demon-strated a 1-month period prevalence of new-onsetLBP of 18.6%. These results are similar to levels ofoccurrence reported by other authors: Balague et al16
reported a 1-week period prevalence of 16% in a 7- to17-year-old Swiss population; Olsen et al,17 in theUnited States, reported a 1-year period prevalence of22.0% in an 11- to 17-year-old population; and Nissi-nen et al5 demonstrated a 1-year incidence of 17.6%in Finnish children aged 12 to 13 years. As in otherstudies,10,16,18 we report an increase in LBP with age.
Fig 4. RR of new-onset LBP associated with dailymechanical load, stratified by the use of schoolbagstorage facilities.
TABLE 3. Risk of Future LBP Associated With Baseline Psy-chosocial Factors, Adjusted for Age and Gender
New Onsetof LBP
RR (95% CI)Adjusted forAge andGenderYes No
Strengths:Prosocial behavior (tertiles)Low 62 276 1.0Medium 55 268 0.8 (0.5–1.2)High 49 179 0.9 (0.6–1.3)
DifficultiesTotal difficulties (tertiles)Low 60 317 1.0Medium 58 271 1.1 (0.8–1.6)High 50 146 1.6 (1.1–2.3)
Hyperactivity (tertiles)Low 61 320 1.0Medium 54 220 1.2 (0.8–1.8)High 51 177 1.4 (0.98–2.1)
Emotional symptoms (tertiles)Low 74 368 1.0Medium 52 205 1.2 (0.9–1.7)High 40 151 1.2 (0.8–1.8)
Conduct problems (tertiles)Low 43 302 1.0Medium 72 295 1.6 (1.1–2.4)High 52 129 2.5 (1.7–3.7)
Peer problems (tertiles)Low 86 406 1.0Medium 33 143 1.1 (0.7–1.6)High 47 170 1.3 (0.9–1.9)
TABLE 4. Risk of Future LBP Associated With the BaselineOccurrence of Other Somatic Symptoms, Adjusted for Age andGender
New Onsetof LBP
RR (95% CI)Adjusted forAge andGenderYes No
Headaches in month beforebaseline survey
None 56 288 1.01–7 d 91 387 1.1 (0.8–1.6)
7 d 19 48 1.6 (0.97–2.8)Sore throats in month before
baseline surveyNone 59 311 1.01–7 d 91 363 1.2 (0.9–1.7)
7 d 15 48 1.5 (0.8–2.6)Abdominal pain in month
before baseline surveyNone 69 385 1.01–7 d 75 283 1.3 (0.95–1.9)
7 d 20 54 1.8 (1.1–3.0)
826 CAUSE OF LOW BACK PAIN IN CHILDREN at Hospital Lluis Alcanyis on May 11, 2007 www.pediatrics.orgDownloaded from
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El misterio del dolor y la escoliosis
• “La escoliosis no duele”
• Hay escolioticos con y sin dolor
• En las escoliosis dolorosas siempre hay escoliosis, pero no siempre hay dolor
• Frecuencia del dolor: RR: 1,4– Escoliosis: 73 %
– Sin escoliosis: 52 %
• La escoliosis es un factor biomecánico quefavorece la estimulación de nocicpetores
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Rehabilitación y pediatría
Una respuesta a la discapacidad
infantil
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RHb neurológica
• Trastornos del desarrollo y prematuridad
• Parálisis cerebral
• Daño cerebral adquirido infantil
• Mielomeningocele y lesión medular infantil
• Enfermedades neuromusculares
• Parálisis braquial neonatal
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RHB ortopédica
• Tortícolis
• Deformidades vertebrales: escoliosis y cifosis
• Patología del miembro superior
• Patología de la cadera
• Patología de la rodilla
• Patología del tobillo y pie
• Rehabilitación de las secuelas postraumáticas
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Dolor musculoesquelético
• Dolor musculoesquelético de origen no
inflamatorio
• Dolor vertebral en el niño y adolescente
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Síndromes con anomalías
ortopédicas y psicomotoras
• Síndromes genéticos, dismórficos y
enfermedades raras
• Cromosomopatías
• Osteocondrodisplasias
• Artrogriposis
• Malformaciones congénitas
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Enfermedades y condiciones espinales en las que la medicina de
rehabilitación puede ser de ayuda
Diagnóstico y
seguimiento
T.
farmacológico
T. Ortético T .
Fisioterápico
Escoliosis * * *
E. Scheuermann * * *
Espondilolistesis * * *
Discopatía * * * *
S. Miofasciales * * *
L. deportivas * * *
D. inespecífico * * *
Señales de alarma + *
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