dolor cronico no oncologico

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  • 1. Diana Carolina Pea UrueaMedico Interno Rotatorio MFyCLanzarote 2012

2. Lumbalgia Artrosis Dolor neuroptico Sndromes de dolor generalizado 3. Caso clinico M.C.: Paciente de 76 aos que acude por dolor lumbar. E.A.: Desde hace unos dos-tres meses presenta dolorlumbar irradiado a MMII, sobre todo cara posterior de MID,muy intenso, casi continuo, por lo que ha acudido en variasocasiones al S. de Urgencias. El 3-4-11 presenta imposibilidadpara la deambulacin (previamente caminaba con dificultad porel dolor, pero con fuerza normal) y a partir de ese momentopermanece encamada o en sedestacin, sin hacer deposicionesni diuresis E.F.: Paraparesia de predominio distal I/IV con arreflexia y RCPindiferente bilateral. Lasegue +, hipostesia en MMII., pero sinclaro nivel sensitivo. 4. LumbalgiaAnamnesis:Existe alguna causa sistmica que justifique eldolor?Existe compromiso neurolgico (dolor irradiado)?Existen factores sociales o psicolgicos que puedanaumentar o prolongar el dolor? 5. LumbalgiaClasificacin segn etiologa: Dolor lumbar mecnico simple o inespecfico(90%) Dolor lumbar no mecnico o especfico (10%) Clasificacin segn el tiempo de evolucin: Aguda: menos de 6 semanas. Crnica: ms de 6 semanas. 6. LumbalgiaCaracterizar el dolor:1. Localizacin, irradiacin, forma de inicio (insidioso o agudo), factoresdesencadenantes, duracin, ritmo horario, influencia del reposo, delmovimiento y de la bipedestacin.2. Cuantificacin del dolor a travs de una escala analgica visual (EVA) o de unaescala numrica.3. Presencia de parestesias y/o debilidad.4. Sntomas asociados.5. Historia previa de dolor lumbar, tratamientos realizados y respuesta.6. Historia laboral y factores psicosociales.7. Antecedentes de neoplasia, inmunosupresin y tratamientos concorticosteroides. 7. Signos de alarmaPrimer episodio antes de los 20 aos o despus de los 55 aos.Dolor inflamatorio, que no cede o empeora con el reposo, y/o de intensidadprogresiva.Imposibilidad de flexionar la columna vertebral.Fiebre.Prdida de peso.Traumatismo grave.Manipulacin instrumental, infeccin previa.Antecedentes de neoplasia, uso de drogas por va parenteral, inmunodeficiencias.Tratamiento prolongado con glucocorticoides.Dolor lumbar grave que no mejora o empeora con el reposo nocturno.Dficit neurolgico en extremidades inferiores.Sntomas del sndrome de la cola de caballo (retencin o incontinencia urinaria,incontinencia fecal, anestesia en silla de montar).Disnea, sudoracin. Masa abdominal o plvica. Soplo abdominal. Adenopatas. 8. Criterios de derivacinUrgente:- Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso, inflamatorio o tumoral.- Sndrome de la cola de caballo con disestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos o paraparesia de extremidades inferiores.Reumatlogo o traumatlogo:- Dolor radicular que no mejora con el tratamiento conservador a las 6 semanas, para valorar la ciruga.- Lumbalgia crnica que no mejora tras 6-12 semanas de tratamiento conservador.- Estenosis espinal con sntomas durante ms de 6 meses para valoracin quirrgica.- Sospecha de lumbalgia inflamatoria, de origen tumoral (ms frecuentemente metastsica) o fractura vertebral. 9. GonartrosisMujer de 66 aos que acude a la consulta por un dolor en la rodilla derecha de 1 semana de evolucin, gonalgia de inicio sbito, por lo que consult a urgencias hospitalarias. radiografa de dicha rodilla: moderados signos de gonartrosis, disminucin del espacio articular, esclerosis subcondral . Refiere haber tomado paracetamol 1gr cada 6 horas sin mejoria.PA: Es hipertensa, en tratamiento con dos antihipertensivos. Respecto al aparato locomotor, presenta varios antecedentes: aplastamiento vertebral hace 3 aos, lumbalgia, dorsalgia y cervicalgia de ms de 8 aos de evolucin, con mltiples reagudizaciones. Por todo ello, ha estado durante perodos prolongados de baja laboral, en alguna ocasin durante ms de 1 ao. 10. GonartrosisArtrosis:El trastorno articular ms frecuente.Evolucin errtica, silente o rpidamente evolutiva yagresiva.La radiologa no predice el curso clnico de la enfermedad.Prevalencia en nuestro mbito, en torno al 10,2% de losadultos.Predominio en mujeres. Pico de incidencia entre los 70-79aos. 11. Gonartrosis2) Periarticular:Tendinitis: anserina, rotuliana, bceps femoral.Bursitis: rotuliana.Sndromes femoropatelares.3) Referido:Radicular.Coxofemoral.Retroperitoneal: psoas, pelvis.1) Intraarticular:Artrosis.Artritis inflamatorias.Artritis microcristalinas. Artritis infecciosas.Necrosis sea avascular.Patologa meniscal degenerativa. Tumores. 12. Factores determinantesObesidad (el ms frecuente).Estrs mecnico.Traumatismos articulares previos.Artropata inflamatoria previa.Anomalas congnitas y del desarrollo seo y articular.Factores de predisposicin gentica. 13. ClnicaAnamnesis, plantearse tres preguntas:El origen del dolor es la rodilla u otro?Articular o periarticular?Mecnico o inflamatorio? 14. Exploracin fsicaEn las fases iniciales, anodina.Evolucionada: limitacin de la flexin y deldesplazamiento lateral de la rtula, tumefaccinarticular y/o inestabilidad lateral de la articulacin.Puede asociarse a desviaciones angulares en varo ovalgo.Valorar si existe atrofia del cudriceps, buscardiferencias de temperatura respecto a la rodillacontralateral y descartar la presencia de derramearticular. 15. Exploraciones complementariasRadiologa simple:En fases incipientes, apenas se observan alteracionesradiolgicas.Laboratorio, lquido articular: ante la sospecha de unproceso inflamatorio.Ecografa: quiste de Baker.Resonancia magntica: dudas diagnsticas, pacientesjvenes, sospecha de meniscopata o pacientescandidatos a ciruga o artroscopia 16. Tratamiento de la gonartrosis Se dispone de mltiples medidas teraputicas para aliviar el dolor, mejorar lamovilidad y minimizar la incapacidad funcional, pero ningn tratamiento escurativo. 1) Medidas generales:Normalizar el peso en pacientes obesos para reducir la clnica y retardar elcurso evolutivo de la enfermedad.Disminuir la sobrecarga articular sentndose en sillas altas, evitando lasescaleras y deambular por terrenos en mal estado.La aplicacin de calor local (15-20 minutos), alivia el dolor y disminuye larigidez articular. Si inflamacin asociada, el fro puede ser beneficioso. 17. Tratamiento de la gonartrosis Un programa de ejercicios adecuado fortalece lamusculatura, mantiene el rango de movimiento articular,disminuye el dolor y mejora la funcin articular. En larodilla son especialmente tiles los ejercicios isomtricosdel cudriceps, una de las principales bases de sutratamiento. El uso de bastn o muleta (en el lado contrario al que seintenta proteger), o de un andador metlico, puede ayudara disminuir la sobrecarga articular en algunos pacientes. Las rodilleras elsticas aumentan la estabilidad ydisminuyen el estrs mecnico de la rodilla. 18. 2) Tratamiento farmacolgico 3) Artroscopia Evidencia escasa y de baja calidad metodolgica, difcil generar cualquier tipode recomendacin. El lavado con desbridamiento no est indicado en ningunaetapa de la artrosis de rodilla. El desbridamiento artroscpico mejora el doloren la afectacin del cndilo femoral medio. Peores resultados en: artrosis tricompartimental, sntomas de enfermedad dems de 5 aos y limitacin o dficit de movilidad superior a 10 previo a laciruga. 4) Ciruga En casos avanzados, la artroplastia total de rodilla ofrece excelentesresultados, ya que alivia el dolor y restablece la movilidad articular. 19. Caso ClinicoM.C.: Cervicalgia, dorsalgiaE.A.: Mujer de 50 aos que acude en repetidas ocasiones por dolor dorsal y enarea cervical que no mejora con tratamineto, asiste con sintomas de ansiedad,manifiesta una gran preocupacin por su dolencia y tiene miedo a teneralguna enfermedad grave,con llanto fcil durante la consulta.A.P:Trastorno depresivo en tratamineto con fluoxetina, Sindrome de colonirritable.E.F.: dolor a la palpacin paravertebral dorsal, escapular y trapecios, sin signosinflamatorios evidentes ni contractura muscular. 20. FibromialgiaCaracterizada por un estado doloroso crnico generalizado, conafectacin predominante de los msculos y raquis, y quepresenta una exagerada hipersensibilidad en mltiples puntospredefinidos (tender points).Sntomas asociados: fatiga, insomnio, ansiedad, rigidez,parestesias, hipotimia y cefalea.Sin alteraciones orgnicas demostrables.Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 1992 y Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), 1994.Mujeres (80-90%), entre 20 y 55 aos. 21. Sndromes relacionadosque no son fibromialgia a) Sndrome del dolor miofascial b) Sndrome de fatiga crnica c)Sndrome del intestino irritable d) Otras condiciones asociadas 22. Pruebas complementariasUna de las caractersticas de la FM es que todas las pruebas suelen ser normales o inespecficas,por lo que no son necesarias para el diagnstico.Diagnstico de exclusinNo obstante, es aconsejable realizar una analtica para descartar enfermedades inflamatorias: Hemograma.VVelocidad de sedimentacin globular (VSG).Creatinina. Glucemia.TTransaminasas (GOT/GPT). G Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Calcio.Fsforo.FFosfatasa Alcalina (FA).CCreatincinasa (CK). P Protena C reactiva (PCR). H Hormona estimuladora del tiroides (TSH).25-OH-vitamina D.Factor reumatoide.Anticuerpos antinucleares. 23. Diagnstico American College of Rheumatology (ACR) 1990. Criterios diagnsticosde aceptacin internacional para la FM. Sensibilidad 88,4%;especificidad 81,1%. Historia de dolor difuso, generalizado, crnico, de ms de 3 meses.Tender points positivo: dolor a la presin en al menos 11 de los 18puntos elegidos (9 pares). No se deben acompaar de signosinflamatorios ni generar irradiacin. Localizaciones de control para descartar posibles simulaciones.Otros hallazgos poco frecuentes: contracturas musculares,dermografismo, cutis marmorata tras exposicin al fro, ndulosfibrosticos. 24. Criterios de derivacin 1) Duda diagnstica razonable. 2) Nivel de dolor muy importante que interfieracon las actividades bsicas de la vida diaria. 3) Ausencia de respue