DOLOR

CRONICO

EN LA PRACTICA

ODONTOLOGICA

DR.RODRIGO DIAZ

MONTERO

OCLUSION TTM Y DO

El dolor es la causa mas frecuente deconsulta en el servicio de urgencia,constituye un til y eficiente mecanismo deproteccin y es uno de los signosfundamentales a la hora de hacer eldiagnstico. Es fuente de insatisfaccinpara el paciente con el personal mdico,por lo mismo debemos definirlo adecuada yunificadamente, evaluarlo y tratarlo paraque las consultas no se repitan y no secronifique

Qu es el dolor?

La IASP en 1979 define el dolor como:

una experiencia SENSORIAL y EMOCIONAL desagradable, asociada con una lesin HISTICA EXISTENTE O POTENCIAL, o descrita en trminos de dicho dao

Segn Sternbach dolor es todo aquello que el paciente dice que lo es y existe siempre que l lo dice

Para Bell, el dolor masticatorio es el dolor facial que se origina o se recibe en las estructuras msculo esquelticas masticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y/o aumenta por la masticacin o el uso mandibular. Su fuente son las ATM y los msculos masticadores.

En CHILE, la prevalencia de dolor orofacial segn un reporte de la Unidad del Dolor y Cuidados paliativos del Hospital Clinico de la Univ. de Chile (2008), fue de 7,9%:

De 878 pacientes ( X edad 54 +/- 16):

Dolor oncologico por cancer maxilofacial: 5,8%

Dolor neuropatico ( NT, NPH, NFA) : 78,3%

Dolor nociceptivo (DMF, DATM) : 14,5%

Dolor sicogeno (Trast. Somatomorfo) : 1,4%

Alta incidencia: Las estadsticas sealan que entre el 80 y 90% de las consultas al odontlogo son por dolor. (Ana Blank, 2001).

Algunas razones:1. Un tercio de los dolores funcionales se localizan en la zona de la cabeza y cuello.

2. Nervios orofaciales complejos y prximos.3. Extensa representacin cortical del rea boca y cara.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

El dolor debe ser evaluado en cuantoa su intensidad, duracin,caractersticas somato sensoriales,lugar de origen y etiologa

DURACION

Se clasifica en agudo y crnico, agudosegn el lapso estimado para que los tejidossanen (1 mes segn Bonica), la IASPdetermino 3 meses, algunos autores hasta 6meses.

Crnico es aquel que dura ms que eltiempo necesario para que los tejidosreparen (mas de 6 meses), tiene un elevadocomponente psicgeno (perpetuacin deldolor) y responde mal a las medidas locales

INSTRUMENTOS DE MEDICION DEL DOLOR CLINICO

Informes subjetivos: de carcter descriptivo, por medio del paciente

Observacin conducta dolorosa

Correlaciones fisiolgicas (EEG, EMG, PA, etc.)

Dolor agudo

sino

Dolor crnicoInstrumentos que midan

intensidad

si

Instrumentos que midan mas

de una dimensin

ECN EVA ECG

ECN MPQ Cuestionario breve

LOCALIZACION DE DOLOR

Mapa de dolor

METODOS QUE MIDEN

CUALIDAD DEL DOLOR

Cuestionario de dolor de MC Gill (MPQ)

CMO MEDIR EL DOLOR EN LA PRCTICA CLNICA DIARIA?

Medir intensidad: ECV de 4 a 6 puntos y una ECN

Medir la dimensin conductual:mediante una escala numrica

Evaluar la presencia de dolor durante el examen fsico: mapas de dolor

MODALIDADES TERAPEUTICAS

1. Neurofarmacolgicas: Escalera de laOMS

2. Invasivas: Bloqueos nerviosos ocatteres espinales (epi o intratecal)o bombas de infusin (mecnicas oelectrnicas)

3. Neuroestimulantes: TENS

4. Psicolgicas

La escalera analgsica da una pauta para el manejodel dolor agudo y crnico, somtico, visceral oneuroptico, de intensidad leve, moderada a severa

NNT = numero necesario para tratar

DOLOR MSCULO-ESQUELTICO

Dolor osteoarticulardegenerativo:dolor leve a moderado

1. Paracetamol2. AINES (400 mg Ibuprofeno)3. Paracetamol + Opioide dbil

(650 gr paracetamol + 60 mgcodena o Tramadol)dolor severo

4. Morfina va oral (10 mg c/12horas)

5. Fentanilo o buprenorfina TTS osubmucoso (dolor irruptivo)

Dolor articularinflamatorio:

El tratamiento debe seretiolgico, sintomtico ydirigido al controlfisiopatolgico delproceso

1. Aspirina o Paracetamol2. Opiceo dbil3. Opiceo potente

Dolor muscular:

Sndrome miofascial: maniobraslocales sobre lo PG (maso termo electroterapia, lser,acupuntura e inyecciones conanestsicos locales o botox), ypara el control de los factoresperpetuantes ansiolticos yantidepresivos.

Fibromialgia:

1. Paracetamol (hasta 4 grs.diarios)

2. AINES (Ibuprofeno hasta 1200-1800 mg da) + protectorgstrico

3. Antidepresivos tricclicos(amitriptilina 25 75 hasta 150mg da )

4. Tramadol gotas (100 400 mgdiarios)

5. Tratamiento multidisciplinario

DOLOR NEUROPTICO

DOLOR NEUROPTICO

Los antidepresivos potencian la va inhibitoria descendente.

Los anticonvulsivantes son estabilizadores de membrana, por lo que

estn indicados en dolores neuropticos

Neuralgia postherptica AmitriptilinaCarbamacepina

Capsaicina

Neuralgia del Trigmino Carbamacepina+Baclofn

o Clonazepan

Amitriptilina:

Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse. (ancianos y pacientes

debilitados10 mg).

Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

Dosis mxima: 100-150 mg diarios.

Gabapentina:

Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da

3 y siguientes: 300 mg cada 8 horas.

Incremento de dosis: El 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la

dosis diaria, y as cada 5-7 das hasta la dosis mxima.

UTILIZACION DE OPICEOS SISTMICOS EN EL DOLOR

NEUROPTICO Opioides intravenosos: Morfina,Fentanilo, Buprenorfina en altasdosis

Opioides va oral: Tramadol (200 400 mg /da), Morfina deliberacin sostenida (30 mg c/8horas doblando la dosis cada 3 4 das)

Opioides va transdrmica:Buprenorfina (52,5 35microgr/h), Fentanilo (25-50-75-100 microgr/h)

GUA PARA UNA CORRECTA ADMINISTRACIN DE

OPIOIDES

Iniciar siempre el tratamiento con unanalgsico perifrico o un AINE y utilizar,en lo posible, la va oral

Si no es eficaz se puede cambiar por otroAINE, no administrar 2 AINES del mismogrupo

Si no hay alivio iniciar con un opioide dbil(2do. escaln)

Si con tramadol a dosis mximas no seconsigue analgesia podemos iniciar conun opioide ms potente (morfina oral,fentanilo o buprenorfina)

Al aparecer los efectos secundarios esnecesario reducir las dosis o asociarle uncoadyuvante (analgsicos perifricos,AINES, antidepresivos tricclicos oanticonvulsivantes) o cambiar de opiceo

Segn las variaciones individuales delpaciente es necesario ajustar los opioidespara obtener el nivel de analgesia deseada

Controlar la aparicin de ansiedad,depresin, insomnio o fatiga

Si al aplicar esto no se consigue alivio deldolor considerar derivar al paciente a unaunidad de dolor

RECORDAR SIEMPRE: Reloj en mano: para obtener nivelesplasmticos ptimos debe establecersetratamiento con horario.

Si el dolor es crnico, privilegiar va oral.

Si el dolor es agudo, privilegiar viaendovenosa SOBRE la intramuscular.

La administracin oportuna (precoz) delanalgsico nos facilitar el control del dolor.