dolor cronico

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bnm,

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  • DOLOR

    CRONICO

    EN LA PRACTICA

    ODONTOLOGICA

    DR.RODRIGO DIAZ

    MONTERO

    OCLUSION TTM Y DO

  • El dolor es la causa mas frecuente deconsulta en el servicio de urgencia,constituye un til y eficiente mecanismo deproteccin y es uno de los signosfundamentales a la hora de hacer eldiagnstico. Es fuente de insatisfaccinpara el paciente con el personal mdico,por lo mismo debemos definirlo adecuada yunificadamente, evaluarlo y tratarlo paraque las consultas no se repitan y no secronifique

  • Qu es el dolor?

    La IASP en 1979 define el dolor como:

    una experiencia SENSORIAL y EMOCIONAL desagradable, asociada con una lesin HISTICA EXISTENTE O POTENCIAL, o descrita en trminos de dicho dao

    Segn Sternbach dolor es todo aquello que el paciente dice que lo es y existe siempre que l lo dice

  • Para Bell, el dolor masticatorio es el dolor facial que se origina o se recibe en las estructuras msculo esquelticas masticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y/o aumenta por la masticacin o el uso mandibular. Su fuente son las ATM y los msculos masticadores.

  • En CHILE, la prevalencia de dolor orofacial segn un reporte de la Unidad del Dolor y Cuidados paliativos del Hospital Clinico de la Univ. de Chile (2008), fue de 7,9%:

    De 878 pacientes ( X edad 54 +/- 16):

    Dolor oncologico por cancer maxilofacial: 5,8%

    Dolor neuropatico ( NT, NPH, NFA) : 78,3%

    Dolor nociceptivo (DMF, DATM) : 14,5%

    Dolor sicogeno (Trast. Somatomorfo) : 1,4%

  • Alta incidencia: Las estadsticas sealan que entre el 80 y 90% de las consultas al odontlogo son por dolor. (Ana Blank, 2001).

    Algunas razones:1. Un tercio de los dolores funcionales se localizan en la zona de la cabeza y cuello.

    2. Nervios orofaciales complejos y prximos.3. Extensa representacin cortical del rea boca y cara.

  • SEMIOLOGIA DEL DOLOR

    El dolor debe ser evaluado en cuantoa su intensidad, duracin,caractersticas somato sensoriales,lugar de origen y etiologa

  • DURACION

    Se clasifica en agudo y crnico, agudosegn el lapso estimado para que los tejidossanen (1 mes segn Bonica), la IASPdetermino 3 meses, algunos autores hasta 6meses.

    Crnico es aquel que dura ms que eltiempo necesario para que los tejidosreparen (mas de 6 meses), tiene un elevadocomponente psicgeno (perpetuacin deldolor) y responde mal a las medidas locales

  • INSTRUMENTOS DE MEDICION DEL DOLOR CLINICO

    Informes subjetivos: de carcter descriptivo, por medio del paciente

    Observacin conducta dolorosa

    Correlaciones fisiolgicas (EEG, EMG, PA, etc.)

  • Dolor agudo

    sino

    Dolor crnicoInstrumentos que midan

    intensidad

    si

    Instrumentos que midan mas

    de una dimensin

    ECN EVA ECG

    ECN MPQ Cuestionario breve

  • LOCALIZACION DE DOLOR

    Mapa de dolor

  • METODOS QUE MIDEN

    CUALIDAD DEL DOLOR

    Cuestionario de dolor de MC Gill (MPQ)

  • CMO MEDIR EL DOLOR EN LA PRCTICA CLNICA DIARIA?

    Medir intensidad: ECV de 4 a 6 puntos y una ECN

    Medir la dimensin conductual:mediante una escala numrica

    Evaluar la presencia de dolor durante el examen fsico: mapas de dolor

  • MODALIDADES TERAPEUTICAS

    1. Neurofarmacolgicas: Escalera de laOMS

    2. Invasivas: Bloqueos nerviosos ocatteres espinales (epi o intratecal)o bombas de infusin (mecnicas oelectrnicas)

    3. Neuroestimulantes: TENS

    4. Psicolgicas

  • La escalera analgsica da una pauta para el manejodel dolor agudo y crnico, somtico, visceral oneuroptico, de intensidad leve, moderada a severa

  • NNT = numero necesario para tratar

  • DOLOR MSCULO-ESQUELTICO

    Dolor osteoarticulardegenerativo:dolor leve a moderado

    1. Paracetamol2. AINES (400 mg Ibuprofeno)3. Paracetamol + Opioide dbil

    (650 gr paracetamol + 60 mgcodena o Tramadol)dolor severo

    4. Morfina va oral (10 mg c/12horas)

    5. Fentanilo o buprenorfina TTS osubmucoso (dolor irruptivo)

  • Dolor articularinflamatorio:

    El tratamiento debe seretiolgico, sintomtico ydirigido al controlfisiopatolgico delproceso

    1. Aspirina o Paracetamol2. Opiceo dbil3. Opiceo potente

  • Dolor muscular:

    Sndrome miofascial: maniobraslocales sobre lo PG (maso termo electroterapia, lser,acupuntura e inyecciones conanestsicos locales o botox), ypara el control de los factoresperpetuantes ansiolticos yantidepresivos.

  • Fibromialgia:

    1. Paracetamol (hasta 4 grs.diarios)

    2. AINES (Ibuprofeno hasta 1200-1800 mg da) + protectorgstrico

    3. Antidepresivos tricclicos(amitriptilina 25 75 hasta 150mg da )

    4. Tramadol gotas (100 400 mgdiarios)

    5. Tratamiento multidisciplinario

  • DOLOR NEUROPTICO

  • DOLOR NEUROPTICO

    Los antidepresivos potencian la va inhibitoria descendente.

    Los anticonvulsivantes son estabilizadores de membrana, por lo que

    estn indicados en dolores neuropticos

    Neuralgia postherptica AmitriptilinaCarbamacepina

    Capsaicina

    Neuralgia del Trigmino Carbamacepina+Baclofn

    o Clonazepan

    Amitriptilina:

    Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse. (ancianos y pacientes

    debilitados10 mg).

    Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

    Dosis mxima: 100-150 mg diarios.

    Gabapentina:

    Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da

    3 y siguientes: 300 mg cada 8 horas.

    Incremento de dosis: El 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la

    dosis diaria, y as cada 5-7 das hasta la dosis mxima.

  • UTILIZACION DE OPICEOS SISTMICOS EN EL DOLOR

    NEUROPTICO Opioides intravenosos: Morfina,Fentanilo, Buprenorfina en altasdosis

    Opioides va oral: Tramadol (200 400 mg /da), Morfina deliberacin sostenida (30 mg c/8horas doblando la dosis cada 3 4 das)

    Opioides va transdrmica:Buprenorfina (52,5 35microgr/h), Fentanilo (25-50-75-100 microgr/h)

  • GUA PARA UNA CORRECTA ADMINISTRACIN DE

    OPIOIDES

    Iniciar siempre el tratamiento con unanalgsico perifrico o un AINE y utilizar,en lo posible, la va oral

    Si no es eficaz se puede cambiar por otroAINE, no administrar 2 AINES del mismogrupo

    Si no hay alivio iniciar con un opioide dbil(2do. escaln)

    Si con tramadol a dosis mximas no seconsigue analgesia podemos iniciar conun opioide ms potente (morfina oral,fentanilo o buprenorfina)

  • Al aparecer los efectos secundarios esnecesario reducir las dosis o asociarle uncoadyuvante (analgsicos perifricos,AINES, antidepresivos tricclicos oanticonvulsivantes) o cambiar de opiceo

    Segn las variaciones individuales delpaciente es necesario ajustar los opioidespara obtener el nivel de analgesia deseada

    Controlar la aparicin de ansiedad,depresin, insomnio o fatiga

    Si al aplicar esto no se consigue alivio deldolor considerar derivar al paciente a unaunidad de dolor

  • RECORDAR SIEMPRE: Reloj en mano: para obtener nivelesplasmticos ptimos debe establecersetratamiento con horario.

    Si el dolor es crnico, privilegiar va oral.

    Si el dolor es agudo, privilegiar viaendovenosa SOBRE la intramuscular.

    La administracin oportuna (precoz) delanalgsico nos facilitar el control del dolor.