dolor axial cervical

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DOLOR CERVICAL AXIALVICENTE CARPIO GUTIRREZ CAROL MELGAR FARFAN

Epidemiologia

La prevalencia es de alrededor del 10%, siendo ligeramente mayor en las mujeres . 1% desarrolla manifestaciones neurolgicas. La mayora de los cuadros remiten en un mes. 14 % de los casos pueden evolucionar ala cronicidad. Importante problema de salud laboral. Races nerviosas ms afectadas son: C5,C6,C7. El dolor en el nio en ausencia de traumatismo es raro.

ANATOMA FUNCIONAL

CLASIFICACIN

Agudo:

- de 3 meses .

Crnico: + de 3 meses.

HISTORIA CLINICA

Edad Profesin Actividades fsicas habituales Antecedentes personales y familiares de patologa cervical y general Circunstancias ocurridas asociadas al evento Forma de aparicin del dolor Antecedente de trauma o esfuerzo, Posturas mantenidas de la cabeza y cuello Caracterstica y evolucin del proceso actual, topografa el dolor, otras manifestaciones clnicas (cefalea, disfagia, vrtigo), Estado general (fiebre, prdida progresiva de peso), Examen fsico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (crneo, ms, columna dorsal) Estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situacin familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesin.

ASPECTOS A CONSIDERAR

Exploracin fsicaInspeccin

Marcha del paciente. Lesiones cutneas describiendo sus caractersticas y distribucin. Atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos estn presentes, describir su localizacin exacta y los msculos especficos que estn afectados.

La posicin de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Ojos del paciente buscando especialmente cada de los prpados, contracciones pupilares anormales o asimetras faciales.

Palpacin

La palpacin permite buscar puntos dolorosos. Localizacin exacta y la cantidad de presin necesaria para provocar el dolor. Debe observarse adems la respuesta no verbal del paciente a la palpacin, como gestos de retirada o muecas dolorosas.

Exploracin de la Sensibilidad

Apreciar si el movimiento es suave e indoloro. Limitacin del movimiento o la aparicin de dolor en cualquier direccin del movimiento. Limitacin de la movilidad pasiva de las extremidades

Evaluacin de la Fuerza

Aplicando resistencia manual a los movimientos

Reflejos

La comprobacin de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la bsqueda de reflejos anormales

HALLAZGOS CLNICOS

Sndrome Doloroso Miofascial.

SNDROME DOLOROSO MIOFASCIALFactores musculares o ligamentosos

posturales por una mala ergonoma y estrs o fatiga muscular crnica Secundarios a una adaptacin postural que tenga como causa primaria un patologa de hombro , la zona de unin vertebro- craneal o articulacin temporomandibular

RADICULOPATIADistorsin mecnica de la raz nerviosa (Sd. moto neurona inferior) compresin de ganglio dorsal. Mecanismos

Compresin medular Inflamatorio Inmunolgico celular Inmunolgico humoral

Edema fibrosis en la raz nerviosa que altera su umbral de respuesta y aumenta la sensibilidad al dolor. Las causas ms comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual el nervio abandona el canal raqudeo .

EXAMEN CLNICORADICULOPATA.1. Signos clnicos. * Signo Spurling( ). * Test de comprensin axial ( * Test de extensin ( ). * Test de abduccin.( ). * Test de traccin ( ). 2. Dermatomas en M.S.

).

El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posicin.

El test de la compresin axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posicin neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.

El examinador aplica traccin colocando sus manos bajo la barbilla y el occipucio. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.

RADICULOPATA

TEST DE FUERZA MOTORA

0: No movimiento con total parlisis. 1: Trazos de movimiento con contraccin ___palpable o visible. 2: Total movimiento sin vencer la gravedad. 3: Movimiento activo contra gravedad. 4 : Movimiento activo contra leve resistencia. 5 : Fuerza normal.

Radiculopata cervicalTratamiento ortopdico Inmovilizacin

con collarete blando Tto medico con: Corticoides , AIMES , analgsicos y relajantes musculares

Evolucin: No tan favorablecuran tras 2 meses de Tto 33% Mejora parcial 33% Persiste la clnica de radiculopata. 33%

Radiculopata cervicalTTO QX: No mejora tras Tto ortopdico mas 2 meses. Persistencia de radiculopata con dficit neurolgico. Microforamenctomia posterior Extirpacin del osteofito foraminal o de la hernia discal.

MIELOPATA.Espondilosis cervical sino una complicacin de ella

Canal cervical estrecho congnito. Compresin de la mdula espinal. La protrusin discal, los osteofitos posteriores y la retrolistesis por laxitud ligamentosa, contribuyen a la mielopata asociada a espondilosis especialmente en personas de edad.

El cuadro clnico

Incapacidad lentamente progresiva a lo largo de semanas o meses Debilidad o disestesias en las manos y alteraciones de la marcha. Los reflejos tendinosos a menudo estn disminuidos en las extremidades superiores y aumentados en las piernas, a veces con clonus.

El dolor cervical no es una caracterstica importante de este cuadro clnico.

MIELOPATA.Signo de Hoffmann.

Test de cierre y apertura del puo. Signo de Lhermitte.

El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al mximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga elctrica en las extremidades inferiores.

Se desencadena al flexionar la falange distal del dedo corazn. Una respuesta negativa, como la mostrada aqu, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexin del pulgar a nivel de la articulacin interfalngica.

Fig. RM de mielopata cervical espondiloartrsica

IMAGENOLOGA.Rx columna cervical. T.A.C. MIELOTAC. R.M. Gramagrafa. Estudios neurofisiolgicos.

IMAGENOLOGA

CRITERIOS DE LA ASOCIACIN CANADIENSE DE COLUMNANo se necesita Rx.

Trauma menor . Edad menor de 65 aos. No parestesias perifricas. Paciente sentado en la sala de urgencias. Paciente ambulatorio siguiendo el trauma. No cervicalgia inmediata. No dolor en la lnea media. Activa rotacin de cuello > 45

TAC / MIELOTACValora conductos seos ( paso de estructuras nerviosas). Aumento con medio de contraste en saco tecal ( Mielotac ). Se visualiza mejor las races nerviosas, vainas y medula espinal. Mielotac: test complementario a R.M., mas en cambios degenerativos importantes.

R.M.Altamente sensible y especfico en herniaciones de disco. Estructuras neurales, de tejido blando, y patologa intramedular. No validado para cervicalgia de origen mecnico.

Imagen en RM de hernia discal cervical con compresin medular

R.M.20% de anormalidades en pacientes asintomticos y 60% en discos (3era Edad). Para patologa intraespinal, neural y otros neurolgicos. Con gadolinio: Infeccin, neoplasias y Dx diferencial ( Hernia discal operada recurrente y cicatriz residual).

GRAMAGRAFAMuy sensible en patologa sea. Fracturas ocultas , lesin de periostio. No en patologa ltica (M.M.). TcMDP, CT emisin de fotn nico. Tumores con mesttasis a hueso , infeccin. Sensibles a cambios tempranos de actividad osteoblstica. O.A. Captacin .

EXMENES NEUROFISIOLGICOSE.M.G. Potenciales evocados somatosensoriales.

Dx Diferencial y Tratamiento.Condiciones reumatolgicas como causas de Cervicalgia. A.R. : C1 - C2 / Subluxacin. Espondilo artropatas : * E. A. * A. Re. * A. P. * A. enteropticas:

Dx Diferencial y Tratamiento

Polimialgia Reumtica. Osteoartritis. Fibromialgia. Dolor msculo esqueltico inespecfico.

TRATAMIENTOS NO ESPECFICOS

ANALGSICOS.* Gabapentina. * A.I.N.E.S. * Relajantes musculares.

*Acetaminofn.(Dolor agudo y crnico). * Antidepresivos tricclicos. Tramadol.

EJERCICIOS.

Arcos normales. Fortalecer msculos.

* Entrenamiento propioceptico. ( Dolor agudo recurrente y crnico mecnico).

TRATAMIENTOS NO ESPECFICOSTERAPIA FSICA.* Fro / calor. *TENS. *U.S. * Traccin cervical. * Masaje (p.e.). * Terapia con laser de bajo nivel ( * )

TRATAMIENTOS NO ESPECFICOS 1TERAPIA MANUAL / MANIPULACIN. Ajustes de alta velocidad ( quiroprcticos )en Cervicalgia Crnica. Movilizacin (efecto modesto en dolor agudo). Aumento efecto al sumar ejercicio en cervicalgia crnica.

TRATAMIENTOS NO ESPECFICOS 2Correccin de postura y uso de la almohada adecuada. ( Cervicalgia Crnicas), signo de observador de pjaros. Otros: Acupuntura. * Infiltraciones locales. ( Sndrome Doloroso Miofascial).

CORRECCIN POSTURAL INADECUADA

CORRECCIN POSTURAL ADECUADA

SNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL

TRATAMIENTOS ESPECFICOSESTEROIDES: Infiltracin en articulaciones interapofisiarias. DENERVACIN ARTICULAR: ( Neurotoma percutanea con radio frecuencia). CIRUGA: Radiculopata y Mielopata ( Dficit Neurolgico Progresivo o Dolor Incapacitante Refractario). *Ciruga de Estabilizacin en A.R. con fusin.

CONCLUSIONESEs un sndrome de dolor regional comn y generalmente auto-limitado en su forma aguda, secundario a problemas mecnicos. Menos frecuente es el resultado de infeccin , malignidad, o trastorno inflamatorio. Puede presentarse asociado con compromiso neurolgico, Mielopata y Radiculopata. El dolor crnico es frecuente.

CONCLUSIONES 2El mdico necesita diferenciar las causas de cervicalgia que pueden ser manejadas conservadoramente de causas que requieren tratamientos ms agresivos.

El conocimiento de la anatoma con una adecuada historia y examen clnico ayudan al abordaje y diagnstico.