DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL GeneralidadesGeneralidades

(abdomenn agudo)(abdomenn agudo)

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Conceptos Conceptos

Abdomen agudo es aquel que presenta Abdomen agudo es aquel que presenta DOLOR.DOLOR.

Dolor abdominal de Dolor abdominal de aparición repentinaaparición repentina, con o , con o sin irritación peritoneal, que requiere consulta sin irritación peritoneal, que requiere consulta de urgencia.de urgencia.

Expresión útil para el médico.Expresión útil para el médico.

Abdomen AgudoAbdomen Agudo

Dolor Abdominal de Dolor Abdominal de corta duracióncorta duración e e intensidad suficiente que motiva la intensidad suficiente que motiva la

consultaconsulta y que requiere de una decisión y que requiere de una decisión con respecto a si es necesario o no con respecto a si es necesario o no

realizar una operación urgenterealizar una operación urgente..

Abdomen agudoAbdomen agudo

Análisis del problemaAnálisis del problema

Datos EpidemiológicosDatos Epidemiológicos

El dolor abdominal es la causa más frecuente de El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta quirúrgica en la Urgencia.consulta quirúrgica en la Urgencia.

En casi el 100% de los cuadros quirúrgicos abdominales En casi el 100% de los cuadros quirúrgicos abdominales de urgencia el dolor abdominal está presente.de urgencia el dolor abdominal está presente.

El problemaEl problema::

Menos de la mitad de los pacientes con dolor abdominal Menos de la mitad de los pacientes con dolor abdominal agudo tienen un cuadro quirúrgico.agudo tienen un cuadro quirúrgico.

El dolor abdominal agudo representa del 5 al El dolor abdominal agudo representa del 5 al 10% de las consultas en puerta10% de las consultas en puerta

Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo según la edadCausas más frecuentes de dolor abdominal agudo según la edad

< 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%

Apendicitis 32 % 15 %

Colecistitis 6 % 21 %

Obstrucción intestinal 2 % 12 %

Pancreatitis 2 % 7 %

Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %

Cáncer 0,1 % 4 %

Hernia 0,1 % 3 %

Vascular 0,1 % 2 %

Cuadro Agudo de AbdomenCuadro Agudo de Abdomen

““LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.” IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.”

Sin embargo…Sin embargo…

……existe el Abdomen agudo existe el Abdomen agudo “médico”“médico”

No todo abdomen agudo es quirúrgicoNo todo abdomen agudo es quirúrgico Hay un abdomen agudo “médico” (A.A.M.).Hay un abdomen agudo “médico” (A.A.M.). Se debe descartar primero el abdomen agudo Se debe descartar primero el abdomen agudo

quirúrgico (A.A.Q.).quirúrgico (A.A.Q.). El diagnóstico de A.A.M. se hace por exclusión.El diagnóstico de A.A.M. se hace por exclusión. Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar

un A.A.Mun A.A.M..

Prototipo del cuadro agudo de Prototipo del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”abdomen “quirúrgico”

Dolor agudo, intenso.Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. ““Vientre en tabla”.Vientre en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos.Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis .Leucocitosis . Neumoperitoneo.Neumoperitoneo.

Dolor “trivial”.Dolor “trivial”. Aspecto “sano”.Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa.Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales.Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitosis normal. Leucocitosis normal. Radiología de abdomen normal (no neumoperitoneo).Radiología de abdomen normal (no neumoperitoneo).

Prototipo del cuadro agudo de Prototipo del cuadro agudo de abdomen “médico”abdomen “médico”

Dolor abdominal agudoDolor abdominal agudo

CAUSAS EXTRABDOMINALES NO QUIRÚRGICAS:CAUSAS EXTRABDOMINALES NO QUIRÚRGICAS:

Sistémicas:Sistémicas: cetoacidosis diabética, alcohólica, uremia, cetoacidosis diabética, alcohólica, uremia, LES, vasculitis, porfiria.LES, vasculitis, porfiria.

Tóxicas:Tóxicas: metanol, metales pesados, picaduras de metanol, metales pesados, picaduras de arácnidos.arácnidos.

Vasculares:Vasculares: cardiopatía isquémica, TEP, aneurisma cardiopatía isquémica, TEP, aneurisma aórtico.aórtico.

InfecciosasInfecciosas:: neumonias. neumonias. Pared muscularPared muscular:: hematomas musculares, espasmos hematomas musculares, espasmos

musculares, herpes.musculares, herpes.

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen Trabajo de EquipoTrabajo de Equipo

Evitar Evitar diagnóstico tardío y complicaciones.diagnóstico tardío y complicaciones. Evitar conductas diagnósticas y terapéuticas Evitar conductas diagnósticas y terapéuticas

inconvenientes. inconvenientes. Evitar consultas innecesarias.Evitar consultas innecesarias. FavorecerFavorecer el diagnóstico precoz y preciso. el diagnóstico precoz y preciso. Adelantar tiempo en el manejo del enfermo… Adelantar tiempo en el manejo del enfermo…

LLEVAR A CABO UN TRABAJO MÉDICO ADECUADO, LLEVAR A CABO UN TRABAJO MÉDICO ADECUADO, FAVORECIENDO AL PACIENTEFAVORECIENDO AL PACIENTE

El primer problema: El primer problema: el diagnósticoel diagnóstico

En algunos casos el diagnóstico En algunos casos el diagnóstico es difícil.es difícil.

Ejemplo: Error diagnóstico en Ejemplo: Error diagnóstico en Apendicitis Aguda entre 5 y 30%.Apendicitis Aguda entre 5 y 30%.

Factores dependientes del pacienteFactores dependientes del paciente

Pacientes “desafiantes”Pacientes “desafiantes” Neurológicamente comprometidos.Neurológicamente comprometidos.Añosos.Añosos.Intoxicados.Intoxicados.Consumidores de esteroides.Consumidores de esteroides.Inmunosuprimidos.Inmunosuprimidos.Patologías asociadas.Patologías asociadas.

Dolor abdominal agudoDolor abdominal agudoEnfoque desde la CirugíaEnfoque desde la Cirugía

Cuento más elemental y precozCuento más elemental y precoz el el cuadro clínico, tanto más cuadro clínico, tanto más

inespecífico. Si bien esta postura inespecífico. Si bien esta postura aumenta la sensibilidad aumenta la sensibilidad

diagnóstica, conduce también a diagnóstica, conduce también a un elevado número de consultas un elevado número de consultas

y eventualmente cirugías y eventualmente cirugías innecesarias.innecesarias.

Cuanto más completoCuanto más completo sea el sea el cuadro clínico, tanto más cuadro clínico, tanto más

específico será el diagnóstico, específico será el diagnóstico, pero también más tardío, y por pero también más tardío, y por

ende también lo será el ende también lo será el tratamiento.tratamiento.

Consecuencias del Error DiagnósticoConsecuencias del Error Diagnóstico

No operar en el momento más apropiado un cuadro No operar en el momento más apropiado un cuadro agudo de abdomen quirúrgico.agudo de abdomen quirúrgico.

Operar erróneamente un cuadro agudo de abdomen no Operar erróneamente un cuadro agudo de abdomen no quirúrgico.quirúrgico.

““Más vale Más vale apéndice sano en apéndice sano en

la mano…”la mano…”

Laparotomía por Laparotomía por “úlcera perforada” en “úlcera perforada” en paciente con IAM de paciente con IAM de

cara inferior.cara inferior.==

Abdomen agudoAbdomen agudo

Tomar la decisión de operar o de no Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que operar es mucho más importante que

hacer el diagnóstico nosológico hacer el diagnóstico nosológico exacto.exacto.

Los errores diagnósticos están dados por:Los errores diagnósticos están dados por:

Historia y examen físico incompletos.Historia y examen físico incompletos. Falta de observación adecuada de la evolución.Falta de observación adecuada de la evolución. Análisis apresurado de los síntomas y signos.Análisis apresurado de los síntomas y signos. Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos.Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos. Abuso de interconsultas (examen ginecológico por cirujano).Abuso de interconsultas (examen ginecológico por cirujano). Interconsultas tardías.Interconsultas tardías. Apresuramiento en la toma de decisiones.Apresuramiento en la toma de decisiones.

Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada, con lo que se evita Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada, con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se complique con una peritonitis que el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se complique con una peritonitis localizada o difusa, sepsis, shock séptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el localizada o difusa, sepsis, shock séptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.50 y 100%.

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen “¡¡ Buena clínica !!”“¡¡ Buena clínica !!”

BUENA SEMIOLOGÍABUENA SEMIOLOGÍA

““ES MÁS IMPORTANTE INSERTAR EL ES MÁS IMPORTANTE INSERTAR EL DEDO EN EL EXTREMO FINAL DEL DEDO EN EL EXTREMO FINAL DEL TRACTO ALIMENTARIO QUE EL TRACTO ALIMENTARIO QUE EL TERMÓMETRO EN EL EXTREMO TERMÓMETRO EN EL EXTREMO PROXIMAL”.PROXIMAL”.

Abdomen agudo: si los síntomas y Abdomen agudo: si los síntomas y signos son equívocos…signos son equívocos…

Examen seriado (por la misma persona).Examen seriado (por la misma persona). Imagenología.Imagenología. Laboratorio seriado (aumento de la leucocitosis).Laboratorio seriado (aumento de la leucocitosis). Suspender antibióticos.Suspender antibióticos. El “filtro” del tiempo.El “filtro” del tiempo.

•Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea. •Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) , de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias y localización del dolor.•Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. •Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose la interrupción de la respiración por dolor agudo a ese nivel, debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada. •Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. •Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.

•Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará.

•Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.

•Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.

•Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Elimina la contractura voluntaria

•Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

•Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Leucocitos-Formula-Hb-Hto-Leucocitos-Formula-Hb-Hto-PlaquetasPlaquetas

BIOQUIMICA:BIOQUIMICA: Glucemia-Urea-Creatinina-Ionograma-Glucemia-Urea-Creatinina-Ionograma-Transaminasas (colecistitis aguda)-Amilasemia (sospecha Transaminasas (colecistitis aguda)-Amilasemia (sospecha de pancreatitis)-Bilirrubina (ictericia obstructiva)-PCR-de pancreatitis)-Bilirrubina (ictericia obstructiva)-PCR-Procalcitonina (es el marcador mas especifico y precoz de Procalcitonina (es el marcador mas especifico y precoz de sepsis, pancreatitis necrotizante infectada o estéril)-sepsis, pancreatitis necrotizante infectada o estéril)-CoagulaciCoagulacióón (preoperatorio, enfermos anticoagulados)n (preoperatorio, enfermos anticoagulados)CK-Troponina (sospecha de IAM)CK-Troponina (sospecha de IAM)

SEDIMENTO:SEDIMENTO: Leucocitos (pielonefrLeucocitos (pielonefriitis aguda)-tis aguda)-Hematíes (cHematíes (cóólico nefrlico nefríítico)-Amilasuria (para el diagnostico tico)-Amilasuria (para el diagnostico de pancreatitis aguda con amilasemia normal)-Test de de pancreatitis aguda con amilasemia normal)-Test de embarazo (paciente en edad fembarazo (paciente en edad féértil)rtil)

-- Rx: Rx: Tórax AP, L -Abdomen simple, en bipedestación (para Tórax AP, L -Abdomen simple, en bipedestación (para confirmar confirmar

obstrucciobstrucción intestinal)ón intestinal) y lateral (detecta niveles hidroaéreos o y lateral (detecta niveles hidroaéreos o

neumoperitoneo en HD)neumoperitoneo en HD)

- ECG: (para descartar IAM en pacientes con factores de riesgo - ECG: (para descartar IAM en pacientes con factores de riesgo

cardiovascular, ancianos o diabcardiovascular, ancianos o diabééticos)ticos)

- ECOGRAFIA: para valorar patología biliar y pancreática, apendicitis - ECOGRAFIA: para valorar patología biliar y pancreática, apendicitis

aguda, origen ginecolaguda, origen ginecolóógico, invaginacion intestinal, patologgico, invaginacion intestinal, patologíía a

nefrourolnefrourolóógica, rotura visceral, hemoperitoneo, coleccione gica, rotura visceral, hemoperitoneo, coleccione

sintraabdominales, aneurisma de aorta, neumoperitoneo sintraabdominales, aneurisma de aorta, neumoperitoneo

- TAC: para valorar cuadros abdominales agudos que no se - TAC: para valorar cuadros abdominales agudos que no se diagnosticandiagnostican

con la ECOcon la ECO OclusiOclusión intestinal Oclusión intestinal ón intestinal Oclusión intestinal

NeumoperitoneoNeumoperitoneo

RxAbdomen en decúbito RxAbdomen en bipedestación Rx tórax en RxAbdomen en decúbito RxAbdomen en bipedestación Rx tórax en bipedestaciónbipedestación

Abdomen agudoAbdomen agudo

causas de dolor causas de dolor abdominalabdominal

Causas más frecuentes de abdomen agudo Causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgicoquirúrgico

Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.

Patología biliar aguda. Patología biliar aguda.

Úlcera gastroduodenal Úlcera gastroduodenal perforada. perforada.

Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda.

Enfermedad diverticular Enfermedad diverticular complicada. complicada.

Obstrucción intestinal. Obstrucción intestinal.

Hernias estranguladas.Hernias estranguladas.

Accidentes vasculares Accidentes vasculares abdominales. abdominales.

Divertículo de Meckel.Divertículo de Meckel.

Hernia diafragmática Hernia diafragmática estrangulada.estrangulada.

Embarazo ectópico roto.Embarazo ectópico roto.

Cáncer digestivo perforado.Cáncer digestivo perforado.

Vólvulos.Vólvulos.

Causas más frecuentes de abdomen agudo médicoCausas más frecuentes de abdomen agudo médico

Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica con síndrome urémico. con síndrome urémico. Porfiria. Porfiria. Crisis de colon irritable. Crisis de colon irritable. Anemia hemolítica. Anemia hemolítica.

Fiebre mediterránea familiar.Fiebre mediterránea familiar.Tabes.Tabes.Intoxicación plúmbica.Intoxicación plúmbica.

Cetoacidosis diabética.Cetoacidosis diabética.Crisis peritoneal del Crisis peritoneal del cirrótico.cirrótico.Hepatitis. Hepatitis. Gastroenterocolitis aguda.Gastroenterocolitis aguda.Adenitis mesentérica.Adenitis mesentérica.Folículo de Graaf roto.Folículo de Graaf roto.Dismenorrea. Dismenorrea. IAM. IAM. Pleuroneumopatías Pleuroneumopatías basales derechas.basales derechas.

Las causas médicas de dolor Las causas médicas de dolor abdominal y el cuadro de dolor abdominal y el cuadro de dolor

abdominal inespecífico se abdominal inespecífico se analizan luego de descartar un analizan luego de descartar un

cuadro quirúrgicocuadro quirúrgico

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICASGUÍAS BÁSICAS

PENSAR ANATÓMO / FUNCIONALMENTEPENSAR ANATÓMO / FUNCIONALMENTE

NO OLVIDAR ENFERMEDADES NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVASEXTRADIGESTIVAS

Anatomía topográfica del abdomenAnatomía topográfica del abdomen

Zonas del abdomenZonas del abdomen

o

EE

HH

UU

HDHD

Fl.DFl.D

FIDFID

Fl.IFl.I

FIIFII

HIHI

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen TIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR

VISCERALVISCERAL

SOMÁTICOSOMÁTICO

REFERIDOREFERIDO

Abdomen agudo. Dolor visceralAbdomen agudo. Dolor visceralDesencadenado por un estímulo que actúa sobre Desencadenado por un estímulo que actúa sobre las terminaciones sensoriales de la víscera, ya las terminaciones sensoriales de la víscera, ya sea por distensión de la luz, o por contracción sea por distensión de la luz, o por contracción de la musculatura visceral.de la musculatura visceral.

Es protopático, sordo o urente, puede ser Es protopático, sordo o urente, puede ser intenso, poco localizado, difuso, profundo y se intenso, poco localizado, difuso, profundo y se localiza en la parte media del abdomen.localiza en la parte media del abdomen.

Causas de dolor abdominal agudo en función del carácter del dolorCausas de dolor abdominal agudo en función del carácter del dolor DOLOR VISCERAL DOLOR VISCERAL

Íleo obstructivoÍleo obstructivo o o paralíticoparalítico Espasmo intestinalEspasmo intestinal Obstrucción de la vía biliar (cólico “hepático”)Obstrucción de la vía biliar (cólico “hepático”) Distensión de la cápsula de GlissonDistensión de la cápsula de Glisson Obstrucción de la vía urológicaObstrucción de la vía urológica Distensión de la cápsula renalDistensión de la cápsula renal Origen vascular: Origen vascular: disección aórtica e isquemia. disección aórtica e isquemia.

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER VISCERALVISCERAL SEGÚN SU SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOSORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS

1

2

3

1) Plexo celíaco:1) Plexo celíaco: HÍGADO, HÍGADO, VÍA BILIAR, PÁNCREAS, VÍA BILIAR, PÁNCREAS, ESTÓMAGO, DUODENOESTÓMAGO, DUODENO

2) Plexo mesentérico: 2) Plexo mesentérico: DELGADO, COLON DELGADO, COLON DERECHODERECHO

3) Plexo hipogástrico:3) Plexo hipogástrico: COLON, RECTO, VÍA COLON, RECTO, VÍA URINARIA, OVARIO, URINARIA, OVARIO, ÚTEROÚTERO

Abdomen agudoAbdomen agudo. . Dolor somáticoDolor somático

Intervienen sólo los nervios somáticos o Intervienen sólo los nervios somáticos o cerebroespinales, cuyas terminaciones se encuentran en cerebroespinales, cuyas terminaciones se encuentran en el peritoneo parietal o justamente debajo de él.el peritoneo parietal o justamente debajo de él.

Este tipo de dolor se produce por la Este tipo de dolor se produce por la inflamación del inflamación del peritoneo parietalperitoneo parietal, como consecuencia de una peritonitis , como consecuencia de una peritonitis y su localización se corresponde estrechamente con la y su localización se corresponde estrechamente con la zona que se estimula. Va con zona que se estimula. Va con espasmo y rigidez muscularespasmo y rigidez muscular

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen DOLOR SOMÁTICODOLOR SOMÁTICO ““PERITONITIS” GENERALIZADA PERITONITIS” GENERALIZADA

Perforación de víscera hueca Perforación de víscera hueca Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana espontánea Hemoperitoneo Hemoperitoneo

““PERITONITIS” LOCALIZADA PERITONITIS” LOCALIZADA Apendicitis Colecistitis Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Diverticulitis Pancreatitis Enteritis regional Enfermedad Enteritis regional Enfermedad

ColitisColitis inflamatoria pélvica inflamatoria pélvica Adenitis mesentérica AbscesosAdenitis mesentérica Abscesos

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTERLOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER SOMÁTICO SOMÁTICO SEGÚN SU SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS ABDOMINALESORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS ABDOMINALES

1

2

3

4

5 6

1)1) ESTÓMAGO, L.I. DE ESTÓMAGO, L.I. DE HÍGADOHÍGADO

2) EPIPLÓN, DELGADO, 2) EPIPLÓN, DELGADO, ESTÓMAGOESTÓMAGO

3) SIGMOIDES, VEJIGA3) SIGMOIDES, VEJIGA

4) HÍGADO, VESÍCULA4) HÍGADO, VESÍCULA

5) COLON DERECHO, 5) COLON DERECHO, APÉNDICEAPÉNDICE

6) SIGMOIDES6) SIGMOIDES

Abdomen agudo. Abdomen agudo. Dolor referidoDolor referido

Mediado por fibras Mediado por fibras viscerales viscerales aferentes y aferentes y cerebroespinalescerebroespinales, debido a la , debido a la comunicacióncomunicación de vecindad de vecindad de fibras viscerales aferentes que acompañan a los de fibras viscerales aferentes que acompañan a los troncos simpáticos y de los dermatomas somáticos del troncos simpáticos y de los dermatomas somáticos del asta posterior. asta posterior.

Se sitúa en áreas superficiales inervadas por nervios Se sitúa en áreas superficiales inervadas por nervios somáticos procedentes del somáticos procedentes del mismo segmento medularmismo segmento medular. Se . Se debe casi siempre a la presencia de inflamación.debe casi siempre a la presencia de inflamación.

Cuadro agudo de abdomen DOLOR REFERIDOCuadro agudo de abdomen DOLOR REFERIDO

ORIGEN TORÁCICOORIGEN TORÁCICO

Infarto de miocardio Infarto de miocardio Endocarditis Endocarditis Neumonia Neumonia Embolia pulmonar Embolia pulmonar Trastorno motor esofágico Trastorno motor esofágico

Neumotórax Neumotórax Esofagitis Esofagitis Rotura esofágica Rotura esofágica EmpiemaEmpiema

ORIGEN NEUROGÉNICO ORIGEN NEUROGÉNICO Radiculitis Radiculitis Psicogénico (histeria) Psicogénico (histeria)

Otros:Otros:

tóxico tóxico metabólico metabólico traumático traumático inespecíficoinespecífico

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER REFERIDOREFERIDO SEGÚN SU SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOSORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS

1

2

3

4 5

6

1) CORAZÓN, 1) CORAZÓN, PERICARDIOPERICARDIO

2, 3) RAQUIS, 2, 3) RAQUIS, PÁNCREAS, PÁNCREAS, AORTAAORTA

4, 5) PLEURA, 4, 5) PLEURA, PULMÓNPULMÓN

6) VÍA URINARIA6) VÍA URINARIA 6

Áreas de dolor referido en la Áreas de dolor referido en la enfermedad biliarenfermedad biliar

Abdomen agudoAbdomen agudo

Diagnóstico clínico y Diagnóstico clínico y principales patrones principales patrones

clínicosclínicos

Análisis de evidenciasAnálisis de evidencias

Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas inicialesiniciales

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO: :

Síntomas y signos de real valor clínico:Síntomas y signos de real valor clínico: (sugestivos de organicidad) (sugestivos de organicidad) -Historias funcionales características. -Historias funcionales características. -Tumoraciones. -Tumoraciones. -Sangrados. -Sangrados. -Sindrome peritoneal (dolor somático) -Sindrome peritoneal (dolor somático) -Sindrome oclusivo. -Sindrome oclusivo. -Síntomas y signos generales de gravedad-Síntomas y signos generales de gravedad

Cuadro agudo de abdomen Medidas Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas inicialesdiagnósticas iniciales

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Síntomas y signos de menor valor clínico:Síntomas y signos de menor valor clínico: --Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro oclusivo). Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro oclusivo). --Deposiciones Deposiciones diarreicas frecuentesdiarreicas frecuentes. .

--RHA aumentados ( en ausencia de cuadro oclusivo). RHA aumentados ( en ausencia de cuadro oclusivo). -Dolor difuso, visceral (en -Dolor difuso, visceral (en ausencia de cuadro peritoneal). ausencia de cuadro peritoneal). -Fiebre muy elevada (en ausencia de -Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro séptico).cuadro séptico).

El médico debe razonar según un modelo de El médico debe razonar según un modelo de patrón clínicopatrón clínico

1. Dolor abdominal y shock.1. Dolor abdominal y shock. 2. Peritonitis generalizada.2. Peritonitis generalizada. 3. Peritonitis o dolor abdominal localizado.3. Peritonitis o dolor abdominal localizado. 4. Oclusión intestinal.4. Oclusión intestinal. 5. Causas médicas importantes.5. Causas médicas importantes.

…………………………………………………………………………………………………….... 6. Dolor abdominal y trauma.6. Dolor abdominal y trauma.

Dolor abdominal y shock de inicioDolor abdominal y shock de inicio Modelo clínico menos frecuente de abdomen Modelo clínico menos frecuente de abdomen

agudo.agudo. Dolor abdominal severo. Hipotensión. Palidez y Dolor abdominal severo. Hipotensión. Palidez y

sudoración.sudoración. Etiologías:Etiologías:

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

AAA rotoAAA roto Embarazo Embarazo ectópico rotoectópico roto

Pancreatitis necrótico Pancreatitis necrótico hemorrágicahemorrágica

Infarto visceralInfarto visceral

Dolor abdominal y shock de inicioDolor abdominal y shock de inicioMecanismo.Mecanismo. Hipovolémico y neurogénico.Hipovolémico y neurogénico.

Manejo:Manejo: Reposición de emergencia.Reposición de emergencia. Sólo estudios complementarios en el paciente estable.Sólo estudios complementarios en el paciente estable.

Paciente inestable:Paciente inestable:

Cirugía de emergenciaCirugía de emergencia

Dolor abdominal y shock evolutivo tardíoDolor abdominal y shock evolutivo tardío

Habitualmente séptico.Habitualmente séptico. Complicación evolutiva de cuadro infeccioso Complicación evolutiva de cuadro infeccioso

localizado o generalizado.localizado o generalizado.

•Cirugía inicial y relaparotomíasCirugía inicial y relaparotomías

•Procedimientos mínimamente Procedimientos mínimamente invasivos invasivos

2. Peritonitis generalizada2. Peritonitis generalizada

Dolor abdominal generalmente severo y difuso Dolor abdominal generalmente severo y difuso con: con:

Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso.infeccioso.

SIGNOS PERITONEALESSIGNOS PERITONEALESDefensa.Defensa.Contractura.Contractura.Dolor a la compresión y decomprensión.Dolor a la compresión y decomprensión.Ausencia de RHA.Ausencia de RHA.

El peritoneoEl peritoneo El peritoneoEl peritoneo es una membrana es una membrana

que recubre la superficie de los que recubre la superficie de los órganos de la cavidad órganos de la cavidad abdominal y la superficie abdominal y la superficie interna de la propia cavidad interna de la propia cavidad abdominal.abdominal.

El peritoneo es secretorio. El El peritoneo es secretorio. El diafragmático es absortivo. La diafragmático es absortivo. La circulación peritoneal permite circulación peritoneal permite depurar los contaminantes o depurar los contaminantes o difundirlos a otras áreas de la difundirlos a otras áreas de la cavidad.cavidad.

La cavidad peritonealLa cavidad peritoneal

Peritonitis Peritonitis

Infeccción, o más raramente, algún otro tipo Infeccción, o más raramente, algún otro tipo de inflamación del peritoneo.de inflamación del peritoneo.

Impropiamente se la considera sinónimo de Impropiamente se la considera sinónimo de abdomen agudo. Es una fracción considerable abdomen agudo. Es una fracción considerable de los pacientes con dolor abdominal.de los pacientes con dolor abdominal.

Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada

Peritonitis secundaria:Peritonitis secundaria:

Peritonitis primaria.Peritonitis primaria.

Peritonitis terciaria.Peritonitis terciaria.

-Apendicitis Aguda.-Apendicitis Aguda.

-UGD perforada.-UGD perforada.

-Perforación colónica.-Perforación colónica.

La más frecuenteLa más frecuente

PolimicrobianaPolimicrobiana

Médica. MonomicrobianaMédica. Monomicrobiana

Quirúrgica. EstérilQuirúrgica. Estéril

Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada

Peritonitis Secundaria:Peritonitis Secundaria:

Reposición hidroelectrolítica de urgencia.Reposición hidroelectrolítica de urgencia. ATB i/v.ATB i/v.

Cirugía de urgencia.Cirugía de urgencia.

¡¡ No sin antes realizar !!¡¡ No sin antes realizar !!

Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada Clínica: - examen: diagnóstico de peritonitis.Clínica: - examen: diagnóstico de peritonitis.

- anamnesis: diagnóstico etiológico.- anamnesis: diagnóstico etiológico.

Est. Complem.: - humoral (iono y función renal)Est. Complem.: - humoral (iono y función renal)

- imagenología.- imagenología.

Operar paciente normovolémico, sin Operar paciente normovolémico, sin disionías y con diagnóstico etiológico, de disionías y con diagnóstico etiológico, de

ser posible.ser posible.

PERITONITIS: PERITONITIS: DiagnósticosDiagnósticos

Localizada o difusaLocalizada o difusa. . PrimariaPrimaria: por vía hematógena o linfática. Un solo germen. Sin : por vía hematógena o linfática. Un solo germen. Sin

foco abdominal.foco abdominal.

SecundariaSecundaria: Contaminación directa de la cavidad abdominal por : Contaminación directa de la cavidad abdominal por perforación o permeación de víscera hueca o herida de la perforación o permeación de víscera hueca o herida de la pared abdominal o por foco séptico intraabdominal que se pared abdominal o por foco séptico intraabdominal que se difunde. Polimicrobiana.difunde. Polimicrobiana.

Evento inicial (etiopatogenia)Evento inicial (etiopatogenia): inflamación, neoplasia, : inflamación, neoplasia, traumatismo, necrosis isquémica, patología específica.traumatismo, necrosis isquémica, patología específica.

ULCERA PÉPTICA PERFORADAULCERA PÉPTICA PERFORADA Más frecuente en hombres, de 20 a 40 años. Con sindrome ulceroso o Más frecuente en hombres, de 20 a 40 años. Con sindrome ulceroso o

no.no. DolorDolor epigástrico intenso con difusión al resto del abdomen. Síncope. epigástrico intenso con difusión al resto del abdomen. Síncope.

Sindrome perforativo.Sindrome perforativo. Examen físicoExamen físico de peritonitis difusa: inmovilidad, posición antálgica, de peritonitis difusa: inmovilidad, posición antálgica,

excursión respiratoria abdominal disminuída, sensibilidad difusa, excursión respiratoria abdominal disminuída, sensibilidad difusa, rigidez en tabla, abolición de la matidez hepática, ausencia de RHA, rigidez en tabla, abolición de la matidez hepática, ausencia de RHA, taquicardia, fiebre.taquicardia, fiebre.

RX simpleRX simple de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal. de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal. TratamientoTratamiento: reanimación, antibióticos. : reanimación, antibióticos. Cirugía: sutura úlcera y epiploplastia, toilette peritoneal, drenaje. Cirugía: sutura úlcera y epiploplastia, toilette peritoneal, drenaje.

Abierta o por Video.Abierta o por Video. Vagotomía más piloroplastía.. Vagotomía más piloroplastía..

3. Peritonitis o dolor abdominal 3. Peritonitis o dolor abdominal localizadoslocalizados

El paciente limita o restringe su sintomatología a El paciente limita o restringe su sintomatología a un cuadrante del abdomen.un cuadrante del abdomen.

FID: FID: Apendicitis agudaApendicitis aguda.. HD: HD: Colecistitis agudaColecistitis aguda.. FII: FII: Diverticulitis agudaDiverticulitis aguda..

H.D.H.D.

F.I.D.F.I.D. F.I.I.F.I.I.

Generalmente “hay tiempo”Generalmente “hay tiempo”

Apendicitis AgudaApendicitis Aguda

Cirugía de urgencia más frecuente.Cirugía de urgencia más frecuente. Cuadro clínico típico en menos de la mitad de los Cuadro clínico típico en menos de la mitad de los

casos (tríada de Murphy).casos (tríada de Murphy). No hay elementos patognomónicos en la clínica, y el No hay elementos patognomónicos en la clínica, y el

laboratorio y (Ex. Comp) son inespecíficos.laboratorio y (Ex. Comp) son inespecíficos.

Agudeza clínica.Agudeza clínica.

Experiencia.Experiencia.

Paraclínica – CirugíaParaclínica – Cirugía..

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales: Meckel, : Meckel, folículo roto, diverticulitis, EIP, folículo roto, diverticulitis, EIP, infección urinaria, enterocolitis, infección urinaria, enterocolitis,

adenitis mesentérica, cólico nefrítico, adenitis mesentérica, cólico nefrítico, dolor abdominal inespecífico.dolor abdominal inespecífico.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOSINTOMASSINTOMAS

50% de los pacientes presentan la clásica secuencia 50% de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral-somática. visceral-somática.

Fase visceral o prodrómica (1º fase):Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia La clásica secuencia cronológica de cronológica de MurphyMurphy: :

Dolor epigástrico, visceral, difuso, Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. persistente y contínuo.

Anorexia.Anorexia. Náuseas.Náuseas. Vómitos.Vómitos. FiebreFiebre (elevación (elevación 1º C en ausencia de 1º C en ausencia de

perforación).perforación).

Fase somática (2ª Fase): Fase somática (2ª Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del Dolor en cuadrante inferior derecho del

abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. los casos.

Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo. al testículo.

Dolor debido al contacto del apéndice Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. el peritoneo.

Dolor que se acentúa con el movimiento, la Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. tos, etc.

Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.Constipación.

Las variaciones en la posición anatómica Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: sitio de la fase somática del dolor:

Apéndice en FID Apéndice en FID Dolor en FID. Dolor en FID. Apéndice retrocecal Apéndice retrocecal Dolor en flanco Dolor en flanco

o dorso. o dorso. Apéndice pélvico Apéndice pélvico Dolor Dolor

suprapúbico.suprapúbico. Apéndice retroileal Apéndice retroileal Dolor testicular. Dolor testicular.

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

Signos a Revisar en la Signos a Revisar en la Exploración FísicaExploración Física

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICOSÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO

-TEMPERATURA ENTRE 37.5 Y 38.5 RECTAL-TEMPERATURA ENTRE 37.5 Y 38.5 RECTAL

-LENGUA SABURRAL-LENGUA SABURRAL

-ANOREXIA-ANOREXIA

-SEXO MASCULINO-SEXO MASCULINO

-DOLOR LOCALIZADO EN FID o sus equivalentes ( Cuadrante inferior -DOLOR LOCALIZADO EN FID o sus equivalentes ( Cuadrante inferior derecho): -Ausencia de dolor en otras áreas. derecho): -Ausencia de dolor en otras áreas.

-Dolor a la compresión. -Dolor a la compresión. -Signos peritoneales -Signos peritoneales localizados. localizados. - -Signo de Rovsing.Signo de Rovsing.

-Ausencia de síntomas y signos inespecíficos.-Ausencia de síntomas y signos inespecíficos.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

AUSENCIA de:AUSENCIA de: Deposiciones diarreicas frecuentes. Deposiciones diarreicas frecuentes. Vómitos abundantes. Vómitos abundantes. Temperatura muy elevada. Temperatura muy elevada. Aumento de los RHA. Aumento de los RHA. Dolor sin reactividad peritoneal en otras Dolor sin reactividad peritoneal en otras regiones alejadas. regiones alejadas. Historia genital de inicio simultáneo (flujo). Historia genital de inicio simultáneo (flujo). Historia previa de cuadros similares (?).Historia previa de cuadros similares (?).

Apendicitis AgudaApendicitis Aguda

Conducta:Conducta: Cuadro típicoCuadro típico

Sexo masculino, dolor localizado en FID o Sexo masculino, dolor localizado en FID o sus equivalentes.sus equivalentes.

CIRUGÍACIRUGÍA

Cuadros atípicos, o con sintomatología que orienta a otra Cuadros atípicos, o con sintomatología que orienta a otra esfera y en mujeres:esfera y en mujeres:

Exam. Complem. (humoral, examen de orina e imágenes)Exam. Complem. (humoral, examen de orina e imágenes)

ObservaciónObservación

- CIRUGÍA?- CIRUGÍA?

Enfermedad litiásica biliar

Según algunas estadísticas, el sufrimiento biliar Según algunas estadísticas, el sufrimiento biliar es la causa mas frecuente de consulta es la causa mas frecuente de consulta quirúrgica en la urgencia.quirúrgica en la urgencia.

Cólicos hepáticos o vesiculares.Cólicos hepáticos o vesiculares.

Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.

Colangitis aguda.Colangitis aguda.

Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda.

Cólicos hepáticos o vesiculares

Dolor cólico.Dolor cólico. Generalmente duran unas horas y responden bien al Generalmente duran unas horas y responden bien al

tratamiento sintomático.tratamiento sintomático.

Sin otros signos de gravedad: fiebre, contractura Sin otros signos de gravedad: fiebre, contractura muscular o Murphy +.muscular o Murphy +.

Tratamiento médico sintomático e Tratamiento médico sintomático e interconsulta Quirúrgica.interconsulta Quirúrgica.

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Más frecuente en mujeres. Más frecuente en mujeres. Antecedentes biliares previos. Antecedentes biliares previos. DolorDolor epigástrico irradiado al CSD abdominal, dorso, región subescapular epigástrico irradiado al CSD abdominal, dorso, región subescapular

derecha, cólico o continuo, más de 6 horas., náuseas, vómitos. derecha, cólico o continuo, más de 6 horas., náuseas, vómitos. Examen físicoExamen físico: dolor en epigastrio e HD, defensa, sensibilidad de rebote, masa : dolor en epigastrio e HD, defensa, sensibilidad de rebote, masa

palpable que excursiona, plastrón.palpable que excursiona, plastrón. EcografíaEcografía abdominal, TAC. abdominal, TAC. Laboratorio de apoyo. Bilirrubinas, F.A., en caso de sospecha de coledocolitiasis.Laboratorio de apoyo. Bilirrubinas, F.A., en caso de sospecha de coledocolitiasis. TratamientoTratamiento: sostén, antibióticos y colecistectomía por cirugía abierta o Video: sostén, antibióticos y colecistectomía por cirugía abierta o Video

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO -Sexo femenino. -Sexo femenino.

-Dolor en cuadrante superior derecho. -Dolor en cuadrante superior derecho.

-Fiebre. -Fiebre.

-Historia biliar “típica”. -Historia biliar “típica”.

-VESÍCULA PALPABLE (o defensa que la oculte). -VESÍCULA PALPABLE (o defensa que la oculte). -Ictericia. -Ictericia.

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Generalmente el diagnóstico de Generalmente el diagnóstico de colecistitis agudacolecistitis aguda es es fácil clínicamente sobre todo si:fácil clínicamente sobre todo si:

Ecografía para confirmar.Ecografía para confirmar.

Sexo femenino. Sexo femenino. Dolor en cuadrante superior derecho Dolor en cuadrante superior derecho permanentepermanente Fiebre. Fiebre. Historia biliar “típica”. Historia biliar “típica”. VESÍCULA PALPABLE. Murphy +.VESÍCULA PALPABLE. Murphy +.

Cirugía de Urgencia, pero… “no esta noche”Cirugía de Urgencia, pero… “no esta noche”

Colangitis AgudaColangitis Aguda

Colangitis AGUDA:Colangitis AGUDA:

Clínica (dolor, ictericia y fiebre).Clínica (dolor, ictericia y fiebre).

Patrón humoral (trípode obstructivo)Patrón humoral (trípode obstructivo)

ImagenologíaImagenología (Eco).(Eco).

SIMPLESIMPLE

ATB + CIRUGÍA HOY O EN ATB + CIRUGÍA HOY O EN ESTA INTERNACIÓN…, pero no ESTA INTERNACIÓN…, pero no “esta noche”.“esta noche”.

GRAVEGRAVE

PAPILOTOMÍA + PAPILOTOMÍA + SOPORTE VITAL.SOPORTE VITAL.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Transgresión alcohólica o alimentaria, antecedentes biliares, hipertrigliceridemia, Transgresión alcohólica o alimentaria, antecedentes biliares, hipertrigliceridemia, corticoides.corticoides.

Gravedad variable desde edematosa a necrohemorrágicaGravedad variable desde edematosa a necrohemorrágica.. Dolor inicio Dolor inicio brusco, en cinturón, del abdomen superior, hacia HI y dorso. Náuseas y brusco, en cinturón, del abdomen superior, hacia HI y dorso. Náuseas y

vómitos profusos que no calman el dolor.vómitos profusos que no calman el dolor. Examen físicoExamen físico: sin muchos hallazgos, : sin muchos hallazgos, o con compromiso grave del estado o con compromiso grave del estado

hemodinámico y shock. Dolor difuso epigástrico, hacia HI, defensa muscular variable. hemodinámico y shock. Dolor difuso epigástrico, hacia HI, defensa muscular variable. Mayo Robson +. Silencio abdom.Mayo Robson +. Silencio abdom.

LaboratorioLaboratorio: amilasas y lipasas elevadas. : amilasas y lipasas elevadas. RxRx: íleo, asa centinela. : íleo, asa centinela. ECO y TAC ECO y TAC son la clave.son la clave. TratamientoTratamiento médico inicial: sostén, SNG, antibióticos, analgesia. Cirugía en las médico inicial: sostén, SNG, antibióticos, analgesia. Cirugía en las

complicaciones: abscesos, flemones, necrosis, hemorragias, seudoquistes,ascitis, complicaciones: abscesos, flemones, necrosis, hemorragias, seudoquistes,ascitis, HP.HP.

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda En nuestro medio la etiología litiásica es la más En nuestro medio la etiología litiásica es la más

frecuente.frecuente. Generalmente dolor intenso en barra con Generalmente dolor intenso en barra con

irradiación posterior.irradiación posterior. Vómitos.Vómitos. Elementos que orientan a la esfera biliar.Elementos que orientan a la esfera biliar.

Paciente Grave, Paciente Grave, Hipovolémico. SRIS. Hipovolémico. SRIS. Soporte Vital.Soporte Vital.

La mayoría son pancreatitis leves. La mayoría son pancreatitis leves. Tratamiento médico y colecistectomía Tratamiento médico y colecistectomía en esta internación.en esta internación.

Amilasemia.Amilasemia.

DiverticulitisDiverticulitis

““Piensen en la diverticulitis como una apendicitis Piensen en la diverticulitis como una apendicitis localizada en el lado izquierdo, la cual puede ser tratada localizada en el lado izquierdo, la cual puede ser tratada sin cirugía”.sin cirugía”.

Junto con el sangrado diverticular, es la forma más Junto con el sangrado diverticular, es la forma más frecuente de complicación de la EDC.frecuente de complicación de la EDC.

Generalmente pacientes añosos.Generalmente pacientes añosos. Dolor gravativo en FII. Pueden haber signos peritoneales. Dolor gravativo en FII. Pueden haber signos peritoneales.

Fiebre.Fiebre.

DiverticulitisDiverticulitis

Si no hay reacción peritoneal generalizada:Si no hay reacción peritoneal generalizada: ECO o TAC si se sospecha absceso.ECO o TAC si se sospecha absceso. Manejo conservador:Manejo conservador:

Ingresa a cirugía.Ingresa a cirugía.

Aporte hidroelectrolítico.Aporte hidroelectrolítico.

ATB.ATB.

Abscesos perisigmoideos: punción guiada.Abscesos perisigmoideos: punción guiada.

Oclusión intestinal.Oclusión intestinal.

De delgadoDe delgado: por bridas, adherencias, hernias externas o internas.: por bridas, adherencias, hernias externas o internas. DolorDolor cólico, brusco. Vómitos precoces y copiosos (más mientras más alta cólico, brusco. Vómitos precoces y copiosos (más mientras más alta

sea ésta). Más bajas son fecaloideos. No hay expulsión de gases y heces. sea ésta). Más bajas son fecaloideos. No hay expulsión de gases y heces. ExamenExamen: Signos de hipovolemia por pérdida de líquidos. Distensión : Signos de hipovolemia por pérdida de líquidos. Distensión

abdominal, dolor discreto al palpar. Isquemia: Blumberg. RHA abdominal, dolor discreto al palpar. Isquemia: Blumberg. RHA aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Borborigmos y bazuqueo.aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Borborigmos y bazuqueo.

RXRX demuestra dilatación de asas y niveles hidroaéreos de pie o decúbito demuestra dilatación de asas y niveles hidroaéreos de pie o decúbito dorsal o lateral izquierdo.dorsal o lateral izquierdo.

TratamientoTratamiento: SNG, reponer volumen, corrección quirúrgica y resección : SNG, reponer volumen, corrección quirúrgica y resección intestinal si procede. Antibióticos según el caso.intestinal si procede. Antibióticos según el caso.

Oclusión IntestinalOclusión Intestinal

Hay que definir:Hay que definir:

Sufrimiento vascular primario o no.Sufrimiento vascular primario o no.

Oclusión de delgado o colon.Oclusión de delgado o colon.

Altura y etiología.Altura y etiología.

Conducta quirúrgica o abstencionista.Conducta quirúrgica o abstencionista.

Oclusión IntestinalEtiología

Intestino delgado Colon

Bridas.Hernia estrangulada.Vólvulo.Tumores.Cuerpos extraños.

Tumores.EDC complicada.Vólvulo.

OCLUSIÓN INTESTINAL II.OCLUSIÓN INTESTINAL II.

De colonDe colon: cáncer del colon, enfermedad diverticular complicada, vólvulo del : cáncer del colon, enfermedad diverticular complicada, vólvulo del sigmoides.sigmoides.

De inicio lento y con alteraciones del tránsito intestinal progresivo. De inicio lento y con alteraciones del tránsito intestinal progresivo. DolorDolor cólico, de menor intensidad y frecuencia que en las altas. Ausencia de cólico, de menor intensidad y frecuencia que en las altas. Ausencia de

gases y heces precoz. Compromiso general. Vómitos escasos. RHA+ metálicos. gases y heces precoz. Compromiso general. Vómitos escasos. RHA+ metálicos. Meteorismo,asimétrico en el vólvulo. Palpación a veces +.Meteorismo,asimétrico en el vólvulo. Palpación a veces +.

RxRx simple da el diagnóstico. simple da el diagnóstico. Rectosigmoidoscopía y fibrocolonoscopía lo certifican y pueden ser Rectosigmoidoscopía y fibrocolonoscopía lo certifican y pueden ser

terapéuticas en los vólvulos.terapéuticas en los vólvulos. TratamientoTratamiento: sostén y cirugía, dependiendo de la patología: destorsión y : sostén y cirugía, dependiendo de la patología: destorsión y

fijación, resección y operación de Hartmann, colostomía de detransitación, fijación, resección y operación de Hartmann, colostomía de detransitación, stent.stent.

Oclusión IntestinalManejo

Al igual que en el paciente peritoneal siempre Al igual que en el paciente peritoneal siempre considerar la hipovolemia y las alt. hidroelec.considerar la hipovolemia y las alt. hidroelec.

Hay un tercer espacio.Hay un tercer espacio. Conocer y corregir las fallas en el Conocer y corregir las fallas en el

preoperatorio.preoperatorio.Operar un paciente normovolémico Operar un paciente normovolémico y con un K+ mayor de 3,5 mEq/ml.y con un K+ mayor de 3,5 mEq/ml.

Oclusión IntestinalOclusión IntestinalManejoManejo

Compromiso vascular primario:Compromiso vascular primario:

Sin compromiso vascular primario:Sin compromiso vascular primario:

Cirugía de urgencia siempre, Cirugía de urgencia siempre, independientemente de la independientemente de la

etiologíaetiología..

Cirugía de Urgencia, excepto:Cirugía de Urgencia, excepto:Oclusión por bridasOclusión por bridas

Oclusión neoplásica de colonOclusión neoplásica de colon

Causas Médicas ImportantesCausas Médicas Importantes Analizar este aspecto desde dos puntos de vista:Analizar este aspecto desde dos puntos de vista:

Diagnóstico diferencial:

Cólico nefrítico.

Infección Urinaria.

Peritonitis primaria.

Colon irritable.

Dismenorrea.

Condiciones que pueden agravarse con la cirugía.

IAM.

Cetoacidosis diabética.

Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal

Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, intestino delgado o grueso, estómago, heridas vasculares mayores, mesenterio y intestino delgado o grueso, estómago, heridas vasculares mayores, mesenterio y epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno. epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno.

Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor.intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor.

Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entrada y salida, tiempo, Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entrada y salida, tiempo, ingesta previa, evolución de conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: ingesta previa, evolución de conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.

PROCESOS GINECOLÓGICOS AGUDOSPROCESOS GINECOLÓGICOS AGUDOS

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico: entre 6 y 12 semanas de embarazo. DD.: Ruptura folículo de : entre 6 y 12 semanas de embarazo. DD.: Ruptura folículo de Graaf.Graaf.

DolorDolor brusco hipogástrico, compromiso hemodinámico variable según hemorragia brusco hipogástrico, compromiso hemodinámico variable según hemorragia intraabdominal. intraabdominal.

ExamenExamen genital: sensibilidad y masa anexial. genital: sensibilidad y masa anexial.

Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios como gonadotrofinas. ECO Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser útil. Laparoscopía. TAC. pelviana puede ser útil. Laparoscopía. TAC.

TratamientoTratamiento quirúrgico de urgencia. quirúrgico de urgencia.

Quiste de ovarioQuiste de ovario complicadocomplicado: :

DolorDolor abdominal brusco, sordo que se acentúa. Escasos síntomas digestivos. abdominal brusco, sordo que se acentúa. Escasos síntomas digestivos.

ExamenExamen abdominal y genital: masa palpable dolorosa. abdominal y genital: masa palpable dolorosa.

ECOECO puede ser útil. puede ser útil.

TratamientoTratamiento es quirúrgico. es quirúrgico.

Procesos sépticos pelvianosProcesos sépticos pelvianos: ECO. Tratamiento médico-quirúrgico.: ECO. Tratamiento médico-quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍAABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍA

Pielonefritis aguda. Abscesos renal y perinefrítico. Trauma renal. Pielonefritis aguda. Abscesos renal y perinefrítico. Trauma renal. Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical.Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical.

DolorDolor cólico costovertebral irradiado al flanco, abdomen superior cólico costovertebral irradiado al flanco, abdomen superior y periumbilical, asociado a síntomas gastrointestinales. y periumbilical, asociado a síntomas gastrointestinales. Agitación en vez de reposo. Fiebre, irritación vesical. Dolor fosa Agitación en vez de reposo. Fiebre, irritación vesical. Dolor fosa lumbar.lumbar.

DiagnósticoDiagnóstico clínico, sedimento urinario, endoscopía, pielografía, clínico, sedimento urinario, endoscopía, pielografía, cistografía, ultrasonido, radioisótopos, TAC, RNM.cistografía, ultrasonido, radioisótopos, TAC, RNM.

TratamientoTratamiento: antibióticos, drenaje percutáneo o abierto, cirugía, : antibióticos, drenaje percutáneo o abierto, cirugía, litotripsia, cirugía abierta o endoscópica, suturas y sonda vesical.litotripsia, cirugía abierta o endoscópica, suturas y sonda vesical.

ESTOS EXÁMENES NO REEMPLAZAN ESTOS EXÁMENES NO REEMPLAZAN EL JUICIO CLÍNICO.EL JUICIO CLÍNICO.

El diagnóstico y tratamiento de un El diagnóstico y tratamiento de un AA es un desafío al Clinico/ cirujano. AA es un desafío al Clinico/ cirujano.

Se diagnostica lo que vemosSe diagnostica lo que vemos, y , y vemosvemos lo que conocemos y buscamos. lo que conocemos y buscamos.

Cuadro agudo de abdomen Cuadro agudo de abdomen EMERGENCIASEMERGENCIAS

ANEURISMA DE AORTA ROTOANEURISMA DE AORTA ROTOHEMOPERITONEO ESPONTÁNEOHEMOPERITONEO ESPONTÁNEOSUFRIMIENTO VASCULAR SUFRIMIENTO VASCULAR

VISCERALVISCERAL

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!