dokumentacja medyczna

7/25/2019 Dokumentacja medyczna

1/36

DOKUMENTACJA

MEDYCZNA


2/36

Dokumentacja medyczna to:

zbirmateriawzawierajcedane i informacje medyczne dotyczcestanu

zdrowia pacjentworaz udzielanych im wiadczezdrowotnych w czasiepobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach. Dokumentacj

medycznmuszprowadziwszystkie zakadyopieki zdrowotnej.


3/36

Dokumentacja medycznaustawa z dnia 30

sierpnia 1991 o zakadach opieki zdrowotnej

Definicja ustawowa dokumentacji medycznej znajduje si w

ustawie o zakadach opieki zdrowotnej

Dokumentacjamedyczna sto dane i informacje medyczne odnoszcesido stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w za-kadzie opieki

zdrowotnej wiadcze zdrowotnych, gromadzone i udostpniane na

zasadach okrelonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.


4/36

Z przytoczonej definicji wynika , i zainformacje medyczne naley uzna

Informacje, ktre odnosz si do stanu zdrowia

Informacje ktre dotycz udzielonych pacjentowi

wiadcze zdrowotnych


5/36

Dokumentacja medyczna

Prawo dostpu do dokumentacji medycznej cilewiesi z

prawem do informacji (jest jego uszczegowieniem)

Pochodn prawa do informacji jest prawo dostpu dodokumentacji medycznej stanowicej rdo tej informacji.

Prawo do informacji jest jednym z najwaniejszych praw

pacjenta, immanentnie powizanym z prawem do wyraenia

wiadomejzgody na leczenie.


6/36

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna stanowi wasno podmiotu

udzielajcego wiadcze zdrowotnych na rzecz pacjenta.

Podmiotem zobowizanymdo jej tworzenia jest ten podmiot,ktry wystpuje w stosunkach z pacjentem jako

wiadczeniodawcalub usugodawca


7/36

Definicja danych medycznych

Przyjmuje siedane medyczne sczcidanych osobowych w zwizku

z czym prezentuje si definicj danych medycznych konstruowan w

oparciu o art.6 ust 1 ustawy o ochronie danych osobowych.

Za dane medyczne uwaa si dane osobowe pozwalajce na ustalenie

stanu zdrowia zidentyfikowanej lub moliwej do zidentyfikowania osoby

fizycznej oraz informacje, z ktrych wiadomoci tego rodzaju przecitny

odbiorca moewyprowadziz dudozprawdopodobiestwa


8/36

Przepis art. 27 ust. 2 pkt. 7 ustawy o ochronie danych

osobowych jest normatywnpodstaw legalizujc tworzenie

dokumentacji medycznej.


9/36

Dopuszczalno tworzenia dokumentacji medycznejzwizane jest ze spenieniem przesanek:

Gdy jest to uwarunkowane celem w postaci ochrony zdrowia, wiadczenia

usugmedycznych lub leczeniapacjentw

Gdy czynito osoby trudnicesizawodowo leczeniem lub wiadczeniem

usugmedycznych, zarzdzaniemudzielania usugmedycznych

Gdy stworzonepenegwarancje ochrony danych medycznych


10/36

Podstawowym aktem prawnym dotyczcymzasad prowadzenia

dokumentacji medycznej jest ustawa o prawach pacjenta, wszczeglnocirozdziasidmytej ustawy


11/36

Na podstawie upowanieniaustawowego zawartego w art.30 ust.1 i 2 tej ustawy zostaowydane:

Rozporzdzenie z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzaju i zakresu

dokumentacji medycznej w zakadach opieki zdrowotnej utworzonych

przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania

Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie

rodzajw i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej

przetwarzania


12/36

Zabezpieczenie dokumentacji medycznej

Do rodkw technicznych zabezpieczenia danych

zalicza si:

Odpowiedni dobr pomieszczenia do przechowywania

dokumentacji

Sprzt

Oprogramowanie

Przeszkolona w tym zakresie kadra


13/36

rodki organizacyjne zabezpieczeniadanych

Prowadzenie dokumentacji przetwarzania danych

Obowizekwyznaczenia administratorabezpieczestwainformacji

Obowizekzapewnienia kontroli nad tym jakie dane osobowe, kiedy

i przez kogo zostay do zbioru wprowadzone oraz komu s

przekazywane

Dopuszczenie do przetwarzania danych osobowych wycznieosb

posiadajcych stosowne upowanienie oraz prowadzenie ewidencji

tych osb


14/36

Dokumentacja elektroniczna

Dokumentacja medyczna moe by prowadzona postacielektronicznej pod warunkiem prowadzenia jej w systemie

teleinformatycznym zapewniajcym:

zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utrat;

zachowanie integralnocii wiarygodnocidokumentacji; stay dostp do dokumentacji dla osb uprawnionych oraz zabezpieczenie

przed dostpemosbnieuprawnionych;

identyfikacj osoby udzielajcej wiadcze zdrowotnych i rejestrowanychprzez ni zmian, w szczeglnoci dla odpowiednich rodzajw dokumentacjiprzyporzdkowaniecech informacyjnych, zgodnie z 10 ust. 1 pkt. 3 lit. ad;

udostpnienie,w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo

czcidokumentacjibdcejformdokumentacji okrelonejw rozporzdzeniu,w formacie XML i PDF;

eksport caocidanych w formacie XML, w sposbzapewniajcymoliwoodtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

wydrukowanie dokumentacji w formach okrelonychw rozporzdzeniu.


15/36


Dokumentacjprowadzonw postaci elektronicznej sporzdzasiz

uwzgldnieniempostanowiePolskich Norm, ktrychprzedmiotem

s zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia,przenoszcych normy europejskie lub normy innych pastw

czonkowskichEuropejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszce

te normy.


16/36


W przypadku braku Polskich Norm przenoszcych normy

europejskie lub normy innychpastwczonkowskichEuropejskiego

Obszaru Gospodarcze-goprzenoszcete normy uwzgldniasi:

normy midzynarodowe;

Polskie Normy;

europejskie normy tymczasowe.


17/36

Dokumentacj prowadzon w postaci elektronicznej uwaa

si za zabezpieczon, jeeli w sposb cigy s spenionecznie nastpujce warunki:

jest zapewniona jej dostpno wycznie dla osb uprawnionych jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

s zastosowane metody i rodki ochrony dokumentacji, ktrychskuteczno w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji

elektronicznej


18/36

Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w

postaci elektronicznej wymaga w szczeglnoci:

systematycznego dokonywania analizy zagroe;

opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji isystemw ich przetwarzania, w tym procedur dostpu oraz

przechowywania;

stosowania rodkwbezpieczestwaadekwatnych do zagroe;

biecego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych itechniczno-informatycznych sposobwzabezpieczenia, a takeokresowe-go dokonywania oceny skutecznocitych sposobw;

przygotowania i realizacjiplanwprzechowywania dokumentacji w dugimczasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nonikidanych i donowych formatw danych, jeeli tego wymaga zapewnienie cigocidostpudo dokumentacji.


19/36

Dokumentacja medyczna dzieli si na:

- indywidualndotyczy ona konkretnego pacjenta korzystajcegoz usugmedycznych wykonywanych przez dany szpital czyprzychodni

- zbiorcz odnosi si do ogu chorych korzystajcych ze wiadczezdrowotnych wplacwcemedycznej lub okrelonychgruppacjentw.


20/36

Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli

si na dwie grupy:

wewntrznprzeznaczonna potrzeby zakadu,sto w szczeglnoci:

Historia zdrowia i choroby, w ktrej dokonuje si wpisw o wydaniupacjentowi niezbdnychdokumentw,np. w trakcie jego wypisywania ze

szpitala, lub zaczajej kopie Karta noworodka

Karta indywidualnej opiekipielgniarskiej

Kartindywidualnej opieki prowadzonej przezpoon

Kartwizytypatronaowej

Kartwywiadu rodowiskowo- rodzinnego


21/36

- zewntrznskierowando pacjenta. Znajdujsiw niej:

Skierowanie do szpitala,

Skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje,

Zawiadczenia,

Orzeczenia, Opinie lekarskie

Karta informacyjna dotyczcaprzebiegu leczenia szpitalnego

Karta przebiegi ciy


22/36

Dokumentacj zbiorcz wewntrznzakadu opieki zdrowotnej stanowi:

Ksiga gwna przyj i wypisw

Ksiga odmw przyj i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbach

przyj

Lista oczekujcych na udzielenie wiadczenia zdrowotnego

Ksiga chorych oddziau

Ksiga raportw lekarskich

Ksiga raportw pielgniarskich

Ksiga zabiegw

Ksiga bloku lub sali operacyjnej

Ksiga pracowni diagnostycznej

Ksiga noworodkw

Ksiga bloku porodowego lub sali porodowej


23/36

Dokumentacja zbiorcza zewntrzna

Dokumentacj zbiorcz zewntrzn stanowi dokumenty

prowadzone dla celwokrelonychw odrbnychprzepisach (par. 12

pkt 4 rozp.w sprawie dokumentacji medycznej)


24/36

Zgodnie z orzeczeniem Trybunau Konstytucyjnego z 28 .11. 2005, (K22/05, OTK

2005 Nr 10A,poz. 118)

Obowizek prowadzenia i udostpniania dokumentacji medycznejdotyczy wszystkich zakadw opieki zdrowotnej, czyli rwnie

niepublicznych


25/36

Zgodnie z orzeczeniem SduNajwyszegoz 24.05. 2007 ( I KZP 11/07, OSNKW

6/2007, poz. 48)

Obowizek (uprawnienie) prowadzenia indywidualnejdokumentacji medycznej pacjenta przez lekarza wie si z

wykonywaniem zawodu lekarza


26/36

Na tre dokumentacji skada si co

najmniej:1) oznaczenie pacjenta, pozwalajce na ustalenie jego tosamoci:

a) nazwisko i imi (imiona),

b) dat urodzenia,

c) oznaczenie pci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeeli zosta nadany, w przypadku noworodka - numer PESELmatki, a w przypadku osb, ktre nie maj nadanego numeru PESEL - rodzaj inumer dokumentupotwierdzajcego tosamo,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba maoletnia, cakowicieubezwasnowolniona lub niezdolna do wiadomego wyraenia zgody - nazwisko iimi (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczeniepodmiotu udzielajcego wiadcze zdrowotnych ze wskazaniem

komrki organizacyjnej, w ktrej udzielono wiadcze zdrowotnych;3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu wiadcze zdrowotnych;

4) dat sporzdzenia.


27/36

Zgodnie art. 26 ustawy o prawach pacjenta i

Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja

medyczna udostpniania jest:

Pacjentowi

Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. dziecka lub ubezwasnowolnionego)

osobie upowanionejprzez pacjenta

Organom wadzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organomsamorzduzawodwmedycznych oraz konsultantom krajowym i wojewdzkim

w zakresie niezbdnym do wykonywania przez te podmioty ich zada, wszczeglnocikontroli i nadzoru

Ministrowi waciwemudo spraw zdrowia, sdom,w tym sdomdyscyplinarnym,prokuratorom, lekarzom sdowymi rzecznikom odpowiedzialnocizawodowejwzwizkuz prowadzonympostpowaniem

Uprawnionym na mocy odrbnych ustaw organom i instytucjom, jeeli badaniezostaoprzeprowadzone na ich wniosek

Podmiotom prowadzcym rejestry usug medycznych w zakresie niezbdnym doprowadzenia rejestrw

Organom rentowym oraz zespoom do spraw orzekania o niepenosprawnoci wzwizkuz prowadzonym przez niepostpowaniem


28/36

Dokumentacja medyczna udostpniana jest: innym podmiotom udzielajcym wiadcze zdrowotnych, jeeli jest to niezbdne

do zapewnienia cigociwiadczezdrowotnych Zakadomubezpieczeza zgodpacjenta

Lekarzowi, pielgniarce lub poonej w zwizku z prowadzeniem procedury

oceniajcejpodmiot udzielajcywiadczezdrowotnych na podstawieprzepiswo

akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbdnymdo jej przeprowadzenia

Wojewdzkiej Komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o ktrej

mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonegopostpowania;

spadkobiercom w zakresie prowadzonego postpowania przed Wojewdzk

Komisjdo spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o ktrejmowa w art. 67e

ust. 1

osobom wykonujcym czynnoci kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z

dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113,poz. 657), w zakresie niezbdnymdo ich prze-prowadzenia.

szkole wyszej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach

naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umoliwiajcych

identyfikacjosoby, ktrejdokumentacja dotyczy.


29/36

Forma udostpniania dokumentacjimedycznej

Dokumentacja medyczna moe by udostpniona w formie

papierowej poprzez:

do wglduw siedzibie podmiotu udzielajcegowiadczezdrowotnych

poprzez sporzdzeniejej wycigw,odpiswlub kopii;

poprzez wydanie oryginauza pokwitowaniem odbioru i z zastrzeeniemzwrotu po

wykorzystaniu, jeeli uprawniony organ lub podmiot da udostpnienia

oryginawtej dokumentacji.


30/36

Forma udostpniania dokumentacjimedycznej

Udostpnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej

nastpuje przez:

przekazanie informatycznego nonika danych z zapisan dokumentacj;

dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

przekazanie papierowych wydrukw na danie uprawnionych podmiotw lub

organw.


31/36

Wystpienie o przekazanie informacjipowinno skada si z:

dane zakaduubezpiecze(oznaczenie zakadu,adres siedziby, numer NIP i

KRS)

podstawa prawna i dane informacji

dane pacjenta (imii nazwisko, data urodzenia i adres, zakadubezpiecze

moe do tego doczy PESEL lub NIP oraz seri i numer dowodu

tosamocipacjenta o ile znajduje siw ich posiadaniu)

owiadczeniezakaduo posiadaniu pisemnej zgody zainteresowanego


32/36

Przechowywanie dokumentacji

medycznej

Niszczenie dokumentacji medycznej: 30 latw przypadku zgonu na skutek uszkodzenia ciaa lub zatrucia

20 lat -pozostaa dokumentacja

10 latzdjcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacj

pacjenta

5 lat - skierowania na badania lub zlecenia lekarskie

Okresy przechowywania dokumentacji liczy si zawsze od koca roku

kalendarzowego, w ktrym nastpio dane zdarzenie (zgon, wykonaniezdjcia, realizacja skierowania lub zlecenia)


33/36

SANKCJE


34/36

Instrumenty prawne ochrony

dokumentacji medycznej

Tajemnica zawodowa personelu medycznego jako gwarancja ochronydokumentacji medycznej

Administracyjnoprawna ochrona dokumentacji medycznej

- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawie przepisw ustawy oochronie danych osobowych

- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawie przepisw ustawy oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o postpowaniuprzed sdamiadministracyjnymi

Cywilnoprawna ochrona dokumentacji medycznej

- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawieprzepiswKC o ochroniedbrosobistych

- Ochrona danych medycznych na podstawie przepisw ustawy o prawachpacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

- Odpowiedzialnoodszkodowawcza


35/36

Instrumenty prawne ochrony

dokumentacji medycznej

Odpowiedzialno karna administratora danych

Przestpstwo niedopuszczalnego przetwarzania danych osobowych lubprzetwarzania przez osob nieuprawnion art.49 ustawy o ochronie danychosobowych

Przestpstwo przechowywania zbioru danych osobowych zgromadzonych

niezgodnie z celem jego utworzeniaart.50 ustawa o ochronie danych osobowych Przestpstwo nielegalnego udostpniania danych osobowych lub umoliwienia

dostpuosobom nieupowanionymart.51 ustawy o ochronie danych osobowych

Przestpstwo bezprawnego naruszenia obowizku zabezpieczenia danychosobowychart.52 ustawy o ochronie danych osobowych

Przestpstwonaruszenia obowizkuinformacji wobec osoby , ktrejdotyczdaneosoboweart. 54 ustawy o ochronie danych osobowych

Odpowiedzialno karna za powiadczenie nieprawdy w dokumentacjimedycznej

Odpowiedzialnokarna za ujawnienie tajemnicy na gruncie Kodeksu karnego


36/36

DZIKUJ ZA UWAG

dokumentacja medyczna

Documents