dokter muda umar mokhtar

37
KASUS UJIAN I. IDENTITAS a. Nama : Ny.M b. Usia : 41 tahun c. Jenis Kelamin : Perempuan d. Alamat : Nguter,Sukoharjo e. Agama : Islam f. Pendidikan : SD tidak tamat g. Status :Menikah (ditinggal suami sudah 9 th yang lalu tetapi belum cerai) h. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia i. Pekerjaan : Wiraswasta (Penjual bumbu dapur) j. Masuk RS : 10 November 2010 k. Diperiksa : 9 Desember 2010 II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2010 Alloanamnesis pada tanggal 9-10 Desember 2010 dengan: − Tn.P, 55 tahun, SD, buruh tani, keponakan pasien, tidak tinggal serumah dengan pasien 1

Upload: mokhtarumar

Post on 27-Jun-2015

298 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Dokter Muda Umar Mokhtar

KASUS UJIAN

I. IDENTITAS

a. Nama : Ny.M

b. Usia : 41 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Nguter,Sukoharjo

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SD tidak tamat

g. Status :Menikah (ditinggal suami sudah 9 th yang lalu tetapi

belum cerai)

h. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

i. Pekerjaan : Wiraswasta (Penjual bumbu dapur)

j. Masuk RS : 10 November 2010

k. Diperiksa : 9 Desember 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis :

Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2010

Alloanamnesis pada tanggal 9-10 Desember 2010 dengan:

− Tn.P, 55 tahun, SD, buruh tani, keponakan pasien, tidak tinggal

serumah dengan pasien

− Ny. S, 60 tahun, SD, penjual bumbu dapur, ibu pasien, tinggal serumah

dengan pasien

1

Page 2: Dokter Muda Umar Mokhtar

a. Keluhan Utama

Mengamuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis

Kurang lebih satu bulan sesudah pulang dari RSJD Surakarta (17

Oktober 2010) pasien gaduh gelisah dan mengamuk. Pasien mengamuk

sambil bicara kotor terhadap kakaknya Tn.St. Pasien tidak mau minum

obat. Pasien sering bicara kacau dan tidak nyambung. Pasien bertambah

marah bila didekati oleh tetangganya yang ingin membeli bumbu dapur di

rumahnya.Pasien tidak mau mandi dan sulit tidur, tetapi masih bersedia

makan dan minum. Menurut keponakan dan ibu pasien, penyakit tersebut

sudah diderita pasien sejak umur 8 tahun, pasien saat itu kadang-kadang

melamun sendiri dan sering kejang-kejang. Setelah peristiwa tersebut

pasien berteriak-teriak sendiri dan sulit tidur. Pasien menikah tahun 1995

dengan Tn.Sy dan mempunyai putra An.B. Namun sudah 9 tahun ini,

Tn.Sy meninggalkan pasien dan anaknya karena pasien sering berbicara

kotor dan nglantur padanya dan merasa malu mempunyai anak cacat

(sering kejang-kejang seperti pasien dan tidak bisa berbicara). Setelah

pasien ditinggal suaminya, kondisi pasien bertambah parah sering bicara

kacau dan sering kejang. Sejak masih sekolah SD, pasien adalah anak yang

suka menyendiri karena merasa teman-temannya takut dengan dia.

Prestasinya pun cukup selama di SD. Namun, sejak sering kejang, pasien

saat itu jarang masuk sekolah dan terpaksa putus sekolah sampai kelas 3

SD. Pasien selama masa remajanya sering bermain ke rumah buliknya

Ny.Tm hanya untuk minta potong rambut dan radio kecil. Namun, jika

Ny.Tm tidak menuruti permintaan pasien,pasien langsung marah dan

berteriak-teriak. Pasien di rumah tinggal bersama kedua orangtuanya dan

lebih dekat pada ibunya Ny.S.

Pasien dirawat pertama kali di RSJD Surakarta pada tahun 1998

selama 3 minggu karena pasien bingung, mondar-mandir,berteriak-teriak

2

Page 3: Dokter Muda Umar Mokhtar

sambil bicara kotor dan sulit tidur. Pasien saat itu suka ngluyur sampai

membuat keluarga melaporkan ke polisi untuk mencari pasien. Sepulang

dari RSJD, pasien mau minum obat tetapi tidak kontrol rutin setelah obat

habis. Pada tahun 2002, pasien kembali lagi ke RSJD Surakarta dan

dirawat selama satu bulan karena bicara sendiri dan pasien merasa ada

yang mencakar-cakar rambutnya. Saat itu pasien sering kejang-kejang.

Keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien merasa takut

terhadap keadaan tersebut. Setelah satu bulan mondok, pasien pulang

dengan perbaikan. Keluarga pasien mengawasi pasien untuk minum obat

dan saat itu pasien mampu beraktivitas lagi sebagai penjual bumbu dapur.

Pasien dirawat kembali di RSJD Surakarta bulan Januari 2007 selama 3

minggu dengan keluhan bingung dan mengamuk tanpa sebab. Pasien saat

mengamuk membanting barang-barang di sekitarnya dan setelah

mengamuk pasien langsung kejang-kejang tak sadarkan diri. Keluarga

pasien saat itu menolak untuk dilakukan ECT. Setelah 3 minggu

perawatan, pasien pulang dengan perbaikan.

Pasien kemudian dirawat kembali dengan keluhan yang sama pada

bulan Desember 2008 selama satu bulan. Pasien saat itu mengamuk dan

bertengkar dengan Tn.K bapaknya karena pasien mengata-ngatai bapaknya

dengan perkataan kotor. Tn.K sempat memukul dan menendang pasien

dan menyebabkan pasien bertambah gaduh gelisah dan merusak barang-

barang di rumah. Sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien jatuh dari

sepeda motor dan membentur kepala dan sempat dirawat di RS Klaten

selama 3 hari. Menurut tetangganya yang melihat peristiwa tersebut,

pasien jatuh langsung kejang. Saat disarankan untuk ECT oleh dokter

bangsalnya saat itu, pasien masih menolak. Setelah satu bulan perawatan

pasien pulang dengan perbaikan, tetapi kadang obat diminum kadang

tidak. Keluarga pasien pun sudah tidak mau mengawasinya minum obat

karena merasa sakit hati dengan pembicaraannya yang kacau.

3

Page 4: Dokter Muda Umar Mokhtar

Pasien kemudian dirawat kembali pada bulan Juni 2009 selama 1

bulan karena pasien lebih suka menyendiri dan tertawa sendiri. Kadang-

kadang pasien berbicara sendiri dan sering melamun. Apabila keluarga

mengajak bicara, pasien mudah tersinggung dan kadang-kadang

menendang barang di sekitarnya. Tetangga sekitar kadang-kadang

memperolok-olok pasien “koyo cah cilik rambute putih kabeh, wong

stress”.Sejak saat itu, pasien tidak mau bergaul dan sulit tidur. Setelah

perawatan, pasien pulang dengan perbaikan,tetapi pasien tidak kontrol ke

poli. Pasien saat itu tidak mau minum obat dan membuang obatnya karena

pasien merasa sudah sehat.

Autoanamnesis

Selama wawancara pasien dapat duduk tenang, pasien dapat

menjawab pertanyaan dari pemeriksa, tetapi kontak mata pasien tidak

adkuat terhadap pemeriksa. Saat ditanya siapa nama dan berapa umurnya

pasien, pasien dapat menjawab. Ketika ditanya bagaimana perasaannya,

pasien menjawab sangat baik. Saat ditanya dirinya ada di mana,pasien

menjawab di Jakarta. Beberapa menit, pasien mengalihkan pandangannya

ke televisi dan mengatakan bahwa orang-orang di sekitarnya kecil seperti

orang-orangan di TV tersebut. Pasien kemudian melihat jari-jari tangannya

juga kecil. Ketika ditanya kenapa dia dibawa ke RSJD Surakarta, pasien

menjawab karena Tn.K ingin membuang dia ke tempat tersebut. Pasien

juga meyakini bahwa tetangga sekitar yang lewat di depan rumahnya

menjelek-jelekkan pasien yang mengatakan “rambute putih kabeh, ora

nduwe bojo lan ora nduwe untu”, pasien juga meyakini bahwa suami

pasien Tn.Sy minggat meninggalkan pasien karena direbut oleh orang-

orang di sekitar rumahnya. Pasien kemudian melihat teman-teman di

sekitarnya dan kemudian mengatakan bahwa teman-temannya merasa

tidak suka dengan kehadiran pasien, diajak salaman tidak mau. Ketika

pemeriksa menyuruh salaman pada pasien lain, pasien malah tersenyum.

4

Page 5: Dokter Muda Umar Mokhtar

Pasien juga menceritakan bahwa pasien mengamuk dengan

bapaknya Tn.K karena pasien berkeyakinan bahwa bapaknya mau

memperistri dia dan berkeyakinan bahwa bapaknya marah karena pasien

menolaknya. Pasien juga berkeyakinan bahwa kakaknya Tn.St mengambil

uang sebesar 6 juta rupiah dari miliknya. Kakaknya juga sering makan di

rumah pasien yang menyebabkan pasien selalu bertengkar dengan

kakaknya tersebut. Ketika ditanya apa pekerjaan kakaknya, pasien

menjawab pekerjaannya ngarit di sawah dan ketika ditanya apa pekerjaan

bapaknya, pasien menjawab cuman nganggur dan tenguk-tenguk di rumah

setelah itu pasien kemudian menjawab bapaknya men-shooting dia seperti

di televisi. Pasien berkeyakinan bahwa Tn.K men-shooting semua tetangga

di rumahnya dan men-shooting dirinya. Ketika ditanya kenapa pasien di-

shooting, pasien berkeyakinan bahwa dirinya adalah ibu presiden yang

tugasnya hanya di rumah dan berdiam diri saja, kemudian pasien

mengatakan bahwa bapaknya menjadikan dirinya menjadi orang muda lagi

seperti anak-anak. Pasien juga berkeyakinan selain berkenalan dengan

menteri, juga polisi maupun tentara sampai orang gila kemudian pasien

malah tersenyum.

Pasien kemudian menceritakan silsilah keluarganya dari bapak dan

ibu pasien sampai kakak dan adik-adiknya. Ketika pasien mengatakan adik

yang bernama Sdr.An, pasien kemudian pasien berkata bahwa adikknya

itu telah mati dan kemudian dihidupkan lagi oleh bapaknya dan pasien

berkeyakinan melihat peristiwa itu. Ketika pasien ditanya apakah sudah

punya anak, pasien tidak punya anak, setelah itu pasien berkata bahwa

dulu dia pernah hamil kemudian pasien malah tersenyum lagi. Ketika

pasien ditanya apakah sudah salat, pasien menjawab belum dan tidak mau

salat. Ketika ditanya kenapa tidak mau salat, pasien menjawab takut

karena ada orang yang membisik-bisikkan di telinganya “ mbah

tuwek..mbah tuwek..rambute putih kabeh ora nduwe untu….”.

5

Page 6: Dokter Muda Umar Mokhtar

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah mondok sebanyak 5 x di RSJD Surakarta:

a. 13 Agustus s.d. 26 September 2002, pasien berbicara sendiri, tidak

bisa tidur, merasa ada yang mencakar-cakar rambutnya sendiri.

Setelah itu, pasien kejang-kejang tapi tidak diketahui berapa kali

dan berapa lama kejangnya. Pasien juga merasa bingung dan

mondar-mandir,kadang-kadang berteriak-teriak dan berbicara

kotor. Pasien mondok di RSJD Surakarta dan mendapat terapi

injeksi SA: deladryl 1:1 i.m. @ 1 ampul, chlorpromazine 2x100

mg, haloperidol 3x5 mg, trihexyphenidyl 3x2 mg dan amitriptilin

1x25 mg. Pasien kemudian pulang setelah perawatan dalam

keadaan membaik, teratur minum obat tetapi tidak kontrol rutin.

b. 9 Januari s.d.25 Januari 2007, pasien bingung, marah-marah sendiri

tanpa sebab, bicara kacau dan merusak barang di sekitarnya setelah

itu pasien kejang-kejang. Pasien mondok di RSJD Surakarta dan

mendapat terapi haloperidol 3x5mg, risperidone 3x2 mg,

trihexyphenidyl 3x2 mg, fenitoin 3x100 mg dan fenobarbital 3x30

mg. Pasien kemudian pulang dalam perbaikan, tetapi tidak teratur

minum obat.

c. 6 Desember 2008 s.d.9 Januari 2009, pasien kembali berteriak-

teriak, sulit tidur dan kemudian kejang-kejang. Pasien kemudian

mondok di RSJD Surakarta dan mendapat terapi injeksi lodomer:

deladryl 1:1 i.m.@ 1 ampul, risperidone 2x2 mg, trihexyphenidyl

2x2 mg,fenitoin 3x100 mg dan fenobarbital 3x30 mg dan pasien

pulang dalam perbaikan tetapi tidak kontrol rutin.

d. 20 Juni s.d.9 Juli 2009, pasien bingung, sulit tidur dan mudah

tersinggung terutama dengan kakaknya Tn.St.,kadang-kadang

membuang barang dan tertawa sendiri. Pasien sering melamun dan

6

Page 7: Dokter Muda Umar Mokhtar

akhir-akhir ini suka menyendiri dan tidak suka bergaul dengan

masyarakat sekitar. Pasien mondok di tempat yang sama dan

mendapatkan terapi yang sama. Pasien pulang dalam

perbaikan,tetapi tidak teratur minum obat.

e. 20 September s.d.17 Oktober 2010, pasien kemudian kembali

dipondokkan di tempat yang sama dengan gejala yang sama seperti

di atas, tetapi pasien kejang-kejang setiap saat tidak diketahui

berapa waktunya dan mendapat terapi injeksi diazepam 1 ampul i.v

pelan dan setelah pasien sadar kemudian diberikan terapi

risperidone 2x2 mg,trihexyphenidyl 2x2mg, fenitoin 3x100mg dan

fenobarbital 3x30 mg.

2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala : (+) bulan Desember 2008 dan sempat

dirawat di RS Klaten selama 3 hari.

Riwayat kejang : (+) sejak usia 8 tahun sudah mulai kejang-

kejang. Kadang-kadang sebelum kejang, pasien melamun. Namun,

akhir-akhir ini pasien sering mengamuk sebelum kejang.

Riwayat alergi : berdasarkan anamneses keluarga pasien,

pasien sering merasa gatal-gatal setelah makan telur dan daging ayam.

Riwayat diabetes mellitus : tidak ada berdasarkan hasil laboratorium

Riwayat hipertensi : tidak ada berdasarkan hasil dari vital sign

3. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyalahgunaan zat : tidak ada

Riwayat merokok : tidak ada

Riwayat alkohol : tidak ada

7

Page 8: Dokter Muda Umar Mokhtar

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat pasien dalam kandungan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien

lahir lewat persalinan normal dibantu oleh bidan, langsung menangis,

cukup bulan, berat badan sewaktu lahir normal. Tidak ada kelainan dalam

proses kelahiran. Tidak memiliki kelainan bawaaan. Riwayat trauma,

infeksi dan kejang selama hamil disangkal. Pasien adalah anak yang

diharapkan oleh kedua orangtuanya

b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 Tahun)

Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya dan diasuh oleh ibu

kandung. ASI diberikan ibu sampai 1,5 tahun. Ibu sebagai pedagang

bumbu dapur dan bapak sebagai buruh tani. Pasien tumbuh normal sesuai

anak-anak lainnya dan diasuh oleh kedua orang tua dengan kasih sayang

dan perhatian yang cukup. Interaksi dengan kakaknya baik. Pasien tidak

pernah menderita sakit berat atau cedera kepala.

c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pada saat ini, pasien sering kejang-kejang mulai umur 8 tahun. Pasien

sering melamun dan lebih suka menyendiri. Pasien jarang bergaul dengan

teman-temannya karena takut diolok-olok temannya. Hubungan dengan

pasien dengan teman-temannya kurang baik. Teman-temannya takut pada

pasien karena seing kejang. Pasien masuk SD dan tidak pernah tinggal

kelas. Prestasi selama di SD juga pas-pasan Pasien kemudian putus

sekolah sampai kelas 3 SD karena sering kejang. Pertumbuhan dan

perkembangan pasien sama seperti anak seusianya.

d. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas sampai dengan Remaja)

Pasien tidak melanjutkan sekolah lagi karena sering sakit kemudian lebih

sering membantu ibunya berjualan bumbu dapur. Pasien juga sering

berkunjung ke keponakan pasien Ny.Tm hanya untuk minta potong rambut

dan radio kecil, tetapi jika keinginannya tidak dipenuhi pasien suka

8

Page 9: Dokter Muda Umar Mokhtar

berteriak-teriak dan menangis. Pasien lebih suka tinggal di rumah dan

menonton televisi. Pasien tidak suka keluar rumah dan bergaul dengan

tetangga sekitarnya karena takut tetangganya akan mengatakan dia anak

kecil dan mempermalukan dia di depan orang sekitar. Pasien juga lebih

suka menyendiri di kamarnya.

e. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan

Pasien tidak tamat SD karena sering kejang-kejang. Pasien saat ini

lebih suka membantu ibunya menjual bumbu dapur di rumah. Sejak ±

1 tahun ini pasien sudah tidak bekerja dan lebih suka mnelamun di

kamarnya.

2. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah dengan Tn.Sy tahun 1995 dan mendapatkan putra

An.B. Namun,putranya juga sering kejang seperti ibunya pada umur 7

tahun. Kejang diawali dengan demam setelah itu beberapa

hari,putranya tidak dapat bicara lagi setelah kejang. Kehidupan

pernikahannya kurang harmonis kadang-kadang Tn.Sy bertengkar

dengan pasien karena bicara istrinya yang kacau dan suka bicara kotor

kepadanya kemudian karena keadaan tersebut ditambah demngan

anaknya yang cacat, Tn.Sy meninggalkan pasien dan anaknya tanpa

pamit dan tanpa cerai, sudah sembilan tahun ini tidak bertemu lagi.

Saat ini pasien dan anaknya tinggal bersama orangtuanya.

3. Riwayat Agama

Pasien pemeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang tidak terlalu

ketat mengenai masalah agama dan pasien tidak melakukan shalat lima

waktu secara lengkap. Pasien mengaku takut jika melakukan salat

karena ada orang yang menjelek-jelekkan dia lewat bisikan di

telinganya.

9

Page 10: Dokter Muda Umar Mokhtar

4. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran seks dari kedua orang

tuanya dan pasien tidak pernah mendapatkan perlakuan pelecehan

seksual atau melakukan hubungan seksual diluar nikah.

5. Riwayat Aktivitas Sosial

Sejak remaja, pasien jarang bergaul dengan tetangga sekitarnya dan

mengikuti aktivitas PKK dan pengajian karena merasa takut akan

diolok-olok oleh orang sekitar tentang keadaanya.Pasien lebih suka

tinggal di rumah dan menonton televisi.

6. Riwayat kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan militer.

7. Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

f. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Tidak ada riwayat

gangguan jiwa dalam keluarga.

10

Page 11: Dokter Muda Umar Mokhtar

Pohon Keluarga

Tn.K Ny.S

tn.St Ny.M Tn.W Ny.C Tn.Sr Ny.An

38

43 thn 41 thn 35th 31 thn 26 th

An.B

Keterangan :

: lingkaran tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: kotak tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: blok merah tanda gambar yang menunjukkan riwayat gangguan jiwa

: tanda yang menunjukkan pasien

: tinggal serumah dengan pasien

:tanda yang menunjukkan meninggal

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang wanita usia 41 tahun, tampak lebih tua dari umurnya, rambut

bergelombang berwarna hitam bercampur putih, memakai baju

seragam RSJ berwarna hijau dan perawatan diri baik.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif. Saat wawancara pasien duduk dengan tenang di hadapan

pemeriksa, kontak mata dengan pemeriksa tidak adekuat.

11

Page 12: Dokter Muda Umar Mokhtar

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

B. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan, bicara spontan, jawaban

kadang-kadang irelevan, volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas

C. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

Kualitatif : berubah

D. Alam Perasaan

1. Mood : labil

2. Afek : menyempit

3. Keserasian : inappropiate

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik (+) mendengar bisikan yang menjelek-

jelekan dia yang mengatakan bahwa ”dia mbah tuwek ora nduwe

untu” saat pasien mengerjakan salat.

2. Ilusi : tidak ditemukan

F. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Kontinuitas : asosiasi longgar

b. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Bentuk Pikir : non-realistik

b. Isi pikir :

1) Waham kebesaran (pasien meyakini dirinya adalah ibu presiden

yang bertugas di rumah, berdiam diri dan sedang dishooting

oleh bapaknya masuk TV, pasien juga meyakini bahwa dia

mengenal menteri, polisi, tentara sampai orang gila)

12

Page 13: Dokter Muda Umar Mokhtar

2) Waham cemburu (pasien meyakini bahwa suaminya minggat

karena direbut oleh tetangga di sekitarnya, kata pasien “…mau

dijadikan suami mereka…”).

3) Waham curiga (pasien meyakini bahwa kakaknya mengambil

uang 6 juta darinya digunakan untuk shooting dia seperti di TV,

pasien juga meyakini bahwa tetangga yang lewat di depan

rumahnya menjelek-jelekkan dia dengan kata-kata “..mbah

tuwek…mbak tuwek..rambute putih ora nduwe untu…koyo cah

cilik…wong stress..”).

4) Waham bizarre:

Pasien meyakini bahwa bapaknya mau memperistri dia,tapi

pasien tidak mau dan meyakini bahwa bapaknya marah-marah

karena menolak ajakan tersebut. Pasien berkeyakinan bahwa

bapaknya bisa membuat dia tambah muda seperti anak kecil.

Pasien juga berkeyakinan orang-orang di sekitarnya menjadi

kecil seperti yang ada di TV, pasien berkeyakinan bahwa jari-

jari tangannya bertambah kecil. Pasien meyakini bahwa adiknya

Sdr.An telah mati dan dihidupkan kembali oleh bapaknya.

c. Arus pikir: Asosiasi longgar

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa dan perawat

bangsal

b. Tempat:buruk,pasien saat ditanya di mana dia berada

sekarang,pasien menjawab di Jakarta.

c. Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan hari

kamis jam sebelas siang.

13

Page 14: Dokter Muda Umar Mokhtar

2. Daya ingat

a. Jangka panjang : baik, pasien menceritakan guru SD-nya dulu.

b. Jangka menengah: baik, pasien dapat mengingat saat dibawa ke

rumah sakit dengan ibunya

c. Jangka pendek: baik, pasien bisa menyebutkan makanan yang dia

makan pagi tadi.

d. Jangka segera:kurang, kurang bisa menyebutkan kembali kata

deretan angka 9734562 yang disebutkan pemeriksa kepadanya.

3. Konsentrasi dan Perhatian:

Konsentrasi kurang, pasien tidak dapat menjawab dengan tepat saat

diminta menyebutkan ulang urutan kata meja,lampu,kursi,batu,sepatu

secara terbalik. Perhatian juga kurang, kontak mata pasien dengan

pemeriksa tidak adkuat

4. Kemampuan visuospasial:

Baik,pasien dapat menggambar dengan tepat segiempat.

5. Pikiran abstrak :

Buruk, saat ditanya apa persamaan buah jeruk dan bola.Pasien

mengatakan buah jeruk rasanya masam.

6. Intelegensia dan kemampuan informasi:

Buruk,saat ditanya nama presiden sekarang, pasien menjawab tidak

tahu. Saat ditanya siapa Bung Karno itu,pasien menjawab tidak tahu.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

baik , pasien dapat makan, mandi, minum tanpa bantuan orang lain

H. Pengendalian Impuls :

Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

I. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial:

Buruk,saat ditanya apa yang dilakukan bila menemukan dompet berisi

uang dan berisi KTP,pasien menjawab “saya tidak bawa dompet”.

14

Page 15: Dokter Muda Umar Mokhtar

2. Uji Daya Nilai:

Buruk, saat ditanya apa yang akan dilakukan jika melihat anak kecil

jatuh,pasien menjawab tidak tahu.

3. Penilaian Realita:

Terganggu

4. Tlikan diri:

Derajat 1, pasien menyangkal kalau dirinya sakit jiwa.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Pemeriksaan Fisik

1. Status Interna

Keadan umum baik.

Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 88x/menit

Frekuensi pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,4oC

a. Kepala : dalam batas normal

b. Mulut : gigi 1.1 missing 2.1 missing

1.2 missing 2.2 missing

1.3 missing 2.3 missing

1.4 missing 2.4 missing

3.8 missing

-oral higiene mulut sedang

c. Leher : dalam batas normal

d. Thorak : dalam batas normal

e. Abdomen : dalam batas normal

f. Ekstremitas : dalam batas normal

15

Page 16: Dokter Muda Umar Mokhtar

2 Status Neurologis :

a. Gejala rangsang meningeal (-)/Brudzinki I/II (-)/(-)

b. Pupil bulat isokor (3/3 mm),RC direct/indirect (-/-)

c. Parese Nn.kranialis (-),tanda lateralisasi (-)

d. Reflek fisiologis dalam batas normal

e. Reflek patologis tidak ditemukan

f. Gejala ekstrapiramidal tidak ditemukan

g. Pemeriksaan motorik dalam batas normal

h. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal

b. Pemeriksaan Laboratorium(11/11/10)

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalKolesterol totalTrigliseridaUreumKreatininGDSSGOTSGPTLLD

122 mg/dL97 mg/dL25 mg/dL0,9 mg/dL90 mg/dL

17 U/L10 U/L

18 mm/jam

<200 mg/dL<200 mg/dL10-50 mg/dL0,5-0,9 mg/dL<130 mg/dL

<31 U/L<32 U/L

2-20 mm/jam

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Wanita usia 41 tahun, pendidikan SD tidak tamat sampai kelas 3,

menikah, datang ke RSJD Surakarta diantar ibunya dan tetangganya. Dari

riwayat penyakit sekarang secara alloanamnesis pasien gaduh gelisah dan

mengamuk, sering bicara kacau dan marah-marah dan sering kejang.

Pasien sulit tidur, lebih suka menyendiri, tidak mau mandi dan jarang salat.

Sebelumnya, pasien pernah mondok di RSJD Surakarta selama 5 x mulai

bulan Agustus 2002 s.d Oktober 2010, pasien tidak control teratur dan

pasien sulit minum obat karena pasien merasa sehat. Dari autoanamnesis

didapatkan pasien meyakini bahwa suaminya minggat meninggalkannya

16

Page 17: Dokter Muda Umar Mokhtar

karena suaminya direbut oleh tetangga sekitar rumahnya.Pasien meyakini

bahwa bapaknya marah-marah pada dia karena menolak untuk diperistri

oleh bapanya. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah ibu presiden yang

mengenal menteri,tentara, polisi sampai orang gila. Pasien juga mengaku

teman-teman sekitarnya sering menjelek-jelekkan dia. Pasien juga

mengaku bahwa tetangga sekitarnya yang lewat di depan rumahnya sering

menjelek-jelekkan dia sambil gedhek-gedhek. Pasien juga menceritakan

bahwa kakaknya merebut uang 6 juta untuk acara shooting di TV. Pasien

merasakan orang-orang di sekelilingnya menjadi kecil seperti anak-

anak.Pasien juga meyakini bahwa adiknya yang mati dihidupkan kembali

oleh bapaknya dan pasien saat itu melihat langsung kebangkitan adiknya

dari kubur.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantitatif compos mentis

GCS E4 V5 M6, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif,

pembicaraan bentuk non-realistik, isi pikir ditemukan banyak waham

seperti waham kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham

bizarre, arus pikir asosiasi longgar. Ditemukan juga halusinasi auditorik.

Fungsi kognitif, daya nilai dan penilaian terhadap realita terganggu, tilikan

derajat 1.

Pada pemeriksaan status internus gigi pasien yang depan atas banyak

yang hilang, status neurologis, dan pemeriksaan laboratorium dalam batas

normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) dan hendaya (impairment) dalam melakukan aktifitas kehidupan

sehari-hari, fungsi pekerjaan, dan perawatan diri. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

17

Page 18: Dokter Muda Umar Mokhtar

Pada status mental didapatkan bentuk pikir non-realistik sehingga

pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak

ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit

pada pasien saat ini. Sedangkan dari hasil aloanamnesis keluarga pasien,

didapatkan pasien pernah kejang pada umur 8 tahun dan semenjak itu semasa

remaja, pasien sering mengamuk dan gaduh gelisah sebelum kejang, kadang-

kadang pasien melamun kemudian tak berapa lama kejang. Berdasarkan data

ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang

mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini belum dapat

disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09)

tidak dapat disingkirkan.

Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif

dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantitatif compos mentis

GCS E4 V5 M6, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif,

pembicaraan asosiasi longgar. Ditemukan halusinasi auditorik, isi pikir waham

kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham bizarre serta bentuk

pikir yang nonrealistik. Fungsi kognitif, daya nilai sosial dan penilaian

terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status internus

ditemukan banyak gigi atas depan banyak yang hilang, status neurologis, dan

pemeriksaan laboratorium saat ini dalam batas normal.

Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas, maka sesuai

dengan kriteria PPDGJ III dapat didiagnosis dengan Axis I untuk pasien ini

dengan F 06.2 Gangguan Waham Organik (lir shizofrenia). Mengingat dari

hasil aloanamnesis keluarga pasien bahwa pasien sering kejang-kejang setelah

mengamuk dan gaduh gelisah, maka diagnosis Axis I di diferensial diagnosis

F 06.8 Gangguan Mental Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit

lain YDT. Karena onset waktu pasien menderita penyakit ini berjalan lebih

dari 1 bulan (dari bulan Agustus 2002 s.d Oktober 2010) disertai dengan

18

Page 19: Dokter Muda Umar Mokhtar

gangguan persepsi halusinasi auditorik, serta terdapat gangguan isi pikir

berupa waham kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham bizarre,

maka pemeriksa juga mendiferensial diagnosis ke F 20.0 Shizofrenia

paranoid.

Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat,

emosional dan pengunaan waktu luang, didapatkan pasien dibesarkan

dalam keadaan kasih sayang dan perhatian penuh dari kedua orang tuanya.

Pasien sejak usia 8 tahun, sering kejang-kejang yang menyebabkan pasien

harus putus sekolah saat itu. Pasien semasa sekolahnya jarang berkunpul

dan bergaul dengan teman-temanya karena merasa takut kalau teman-

temannya menjelek-jelekkan dia. Pasien semasa remaja s.d dewasa sering

marah-marah sendiri tanpa sebab dan bicara kacau, kadang-kadang bicara

kotor terhadap keluarganya. Hal tersebut kadang-kadang membuat bapak

dan kakaknya sering bertengkar dengan pasien. Pasien sejak saat itu sering

menyendiri dan melamun. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial di

kampungnya karena pasien takut terhadap tetangga sekitar yang diyakini

sering mengolok-ngolok dia. Berdasarkan kehidupan premorbid seperti

ini, maka pasien didiagnosis Axis II berciri kepribadian paranoid.

Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna saat ini didapatkan

banyak gigi depan atas hilang, status neurologis dan hasil laboratorium

saat ini dalam batas normal. Maka Axis III saat ini belum didapatkan

diagnosis.

Berdasarkan psikodinamik pasien, pasien sering konflik dengan

kakak dan bapaknya karena pasien berkeyakinan bahwa kakaknya merebut

uang 6 juta dan sering minta makan terus di rumah pasien sedangkan

dengan bapaknya, pasien sering bicara kotor terhadap bapaknya.

Pada Axis V,skala GAF saat ini 40-31 karena ada beberapa

disabilitas dalam hubungannya dengan realita dan komunikasi.

19

Page 20: Dokter Muda Umar Mokhtar

VIII. DIAGNOSIS

a. Axis I : F 06.2 Gangguan Waham Organik (lir shizofrenia)

DD F06.8 Gangguan Mental Akibat Kerusakan dan

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik

Lainnya YDT

F 20.0 Shizofrenia paranoid

b. Axis II : ciri kepribadian paranoid

c. Axis III : belum ada diagnosis

d. Axis IV : Konflik keluarga

e. Axis V : GAF current 40-31

GAF HLPY 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik: saat ini belum ditemukan

b. Psikologik:

1. Gangguan pikir (bentuk,isi dan arus pikir)

2. Gangguan persepsi (adanya halusinasi auditorik)

3. Gangguan fungsi kognitif (gangguan memori jangka segera,pikiran

abstrak dan pertimbangan)

4. Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu luang dan sosial

5. Daya nilai realita buruk

6. Tilikan diri buruk

X. PROGNOSIS

Prognosis yang meringankan

a. Gejala positif

b. Faktor pencetus jelas

Prognosis yang memberatkan

a. Onset muda

20

Page 21: Dokter Muda Umar Mokhtar

b. Sistem dukungan keluarga yang saat ini kurang peduli

c. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang jelek

d. Perilaku menarik diri dan autistik

e. Ditinggal suami

f. Banyak relaps

Prognosis

a. Qua ad vitam : duabia ad bonam

b. Qua ad sanam : dubia ad malam

c. Qua ad fungsionam : dubia ad malam

XI. PENATALAKSANAAN

a. Psikofarmaka

Haloperidol 3x5 mg

Trihexyphenidyl 3x2 mg

Fenobarbital 3x30 mg

Fenitoin 3x100 mg

Chlorpromazin 1x100 mg malam hari

b. Nonpsikofarmaka

Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

− Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

− Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan

rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.

− Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap.

− Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan

Psikoterapi suportif terhadap keluarga :

21

Page 22: Dokter Muda Umar Mokhtar

− Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai

gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah

kesembuhan.

− Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam

pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan

memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, serta memberi

dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

c. Saran: EEG

XII. Follow up:

10 Desember 2010,S=normoaktif,kontak mata tidak adkuat

O=asosiasi longgar, mood labil, afek menyempit,

waham (+).

A=F 06.2 Gangguan waham organik

DD F 20.0 Shizofrenia paranoid

P= Haloperidol 3x5 mg

Trihexyphenidyl 3x2 mg

Fenobarbital 3x30 mg

Fenitoin 3x100 mg

Chlorpromazin 1x100 mg malam hari

22

Page 23: Dokter Muda Umar Mokhtar

XIII. Kronologis Penyakit

Tahun 2002 tahun 2007 tahun 2008 tahun 2009 tahun 2010

Bicara sendiri Bingung berhenti berobat berteriak2 bingung

Mengamuk Marah2 tidak kontrol sulit tidur mengamuk

Kejang mengamuk kejang membuang brng

Kejang sering melamun

Ketawa sendiri obat tidak habis diminum

Sulit tidur kontrol tidak teratur

Tidak teratur minumobat

Kontrol rutin

23