doh-4220 i ht - amazon web services...ekri depans ou fè pa mwa pou lojman ou. sa gen ladan peman...

pou Timoun, Adilt ak

Fanmi

APLIKASYON pou Asirans Sante

DOH-4220-I ht (5/13) page 4 of 4 NYS DOH

State of New York Department of Health

SEKSYON I Chwa Plan Sante

Kisa yon Plan Sante ye? Aplikasyon pou pwogram yo nan Access NY Health Care ka vle di ou resevwa pwoteksyon asirans sante ou nan yon Plan Swen Sante Kontwole. Lè ou antre nan yon plan, ou chwazi yon doktè (Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal oswa PCP) nan plan an pou satisfè bezwen regilye ou yo. Si ou vle kontinye swiv doktè ou genyen an, ou bezwen chwazi plan ki travay avèk doktè ou. Plan Swen Sante Kontwole yo konsantre sou swen sante pou prekosyon yon fason pou ti pwoblèm yo pa tounen gwo pwoblèm. Si ou bezwen yon espesyalis, PCP ou ap voye ou ba youn.

Kimoun ki Dwe Chwazi yon Plan Sante? Moun ki kalifye pou Family Health Plus ak Child Health Plus DWE chwazi yon plan sante pou yo resevwa swen medikal. PIFÒ moun ki kalifye pou Medicaid DWE

chwazi yon plan sante pou yo jwenn pifò avantaj Medicaid yo. Kontinye li dokiman an pou konnen kijan pou jwenn plis enfòmasyon sou sa.

SEKSYON J Siyati

Tanpri li paragraf ki nan seksyon sa a avèk anpil atansyon, epitou li seksyon Kondisyon, Dwa ak Responsablite yo. Answit, ou dwe siyen epi date aplikasyon an.

NÒT: Si nou jwenn oumenm oswa yon manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, epi si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, w ap toujou antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid, sof si ou koche kaz ki nan aplikasyon ki di ou pa vle antre nan plan an, oswa sof si ou fè nou konnen ou pa vle antre nan plan an depi ou rele department of social services zòn ou oswa depi ou voye yon lèt ba yo.

Pou Child Health Plus: Pou jwenn enfòmasyon sou plan Child Health Plus yo, rele 1-800-698-4543.

Prim Child Health PlusPa gen prim pou Medicaid, oswa pou Family Health Plus. Ka gen yon prim pou peye chak mwa pou Family Health Plus. Itilize tablo ou jwenn andedan anvlòp la si ou bezwen peye yon prim ki baze sou revni ou touche chak mwa. Ou dwe mete prim premye mwa a ansanm avèk aplikasyon ou ranpli a, si ou pa fè sa, pitit ou p ap antre nan plan an.

Paran oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri

Si nenpòt nan moun ki aplike yo gen yon madanm/mari oswa

yon paran ki absan, ou dwe ranpli seksyon sa a pou nou

kapab wè si gen sipò medikal ki disponib pou ou oswa pou

pitit ou.

Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa yo jouk nan 60

jou apre yo akouche pitit yo. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Yon egzanp "rezon valab" se laperèz domaj fizik oswa domaj emosyonèl pou ou oswa pou yon manm fanmi ou. Kesyon 2 konsène PARAN nenpòt timoun ki aplike epi ki poko gen laj 21 ane. Kesyon 3 konsène MADANM/

MARI nenpòt moun ki aplike.

Si paran yo pa vle bay enfòmasyon sa yo, timoun ki aplike a ka toujou kalifye pou Medicaid oswa pou Child Health Plus.

SEKSYON HKijan Mwen Konnen Ki Plan Sante pou Mwen Chwazi epi Si Mwen

Kapab Antre nan Plan an? Pou Medicaid ak Family Health Plus, si ou vle jwenn plis enfòmasyon sou fason swen sante kontwole a fonksyone, si ou gen pou antre nan yon plan, ak fason pou chwazi yon plan, rele Medicaid

CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678, oswa rele oswa ale nan department of social services zòn ou. Mande yon Gwoup Dokiman Edikasyon sou Swen Sante Kontwole. Enfòmasyon sou plan sante yo disponib tou nan sitwèb NYSDOH nan health.ny.gov. Ou kapab antre nan plan an nan telefòn depi ou rele 1-800-505-5678.

Ekri depans ou fè pa mwa pou lojman ou. Sa gen ladan peman lwaye ou, peman prè ipotekè ou chak mwa oswa lòt peman pou lojman. Si ou gen yon peman prè ipotekè, mete taks sou kay la nan kantite lajan ou fè nou konnen an. Si ou patisipe nan fè depans pou lojman ou oswa si lwaye ou sibvansyone, tanpri fè nou konnen sèlman konbyen lajan OU peye nan peman lwaye ou oswa nan prè ipotekè ou. Si ou peye pou dlo, fè nou konnen konbyen lajan ou peye epi konbyen fwa.

Si ou gen bòdwo medikal ki peye oswa ki pa peye nan dènye twa (3) mwa yo, Medicaid ka gen posiblite pou peye frè sa yo. Fè nou konnen pou kimoun bòdwo sa yo ye epi nan ki mwa. Mete kopi bòdwo medikal yo ansanm avèk aplikasyon sa a. Nòt: Peryòd twa (3) mwa a kòmanse lè department of social services zòn ou resevwa aplikasyon ou oswa lè ou rankontre avèk yon Moun ki Fasilite Enskripsyon. W ap bezwen fè nou konnen ki revni ou t ap touche pou nenpòt mwa pase lè ou gen bòdwo medikal pou nou kapab wè si ou kalifye pandan moman sa a. Nou mande ou kote ou t ap viv tou nan dènye twa (3) mwa yo, paske sa ka afekte mwayen ou pou peye pou ansyen bòdwo yo. Nou poze ou kesyon sou nenpòt pwosè ki annatant oswa sou pwoblèm sante yon lòt moun lakòz ou genyen pou nou konnen si yon lòt moun ta dwe peye pou nenpòt pòsyon nan frè pou peye pou swen medikal ou.

Kesyon sa yo ap ede nou detèmine ki pwogram ki pi bon pou chak moun ki aplike, epi ki sèvis ki ka nesesè. Yon moun ki andikape, ki gen yon maladi grav oswa ki gen gwo bòdwo medikal ka jwenn plis sèvis sante. Ou ka gen yon andikap si aktivite chak jou ou limite akòz yon maladi oswa yon pwoblèm medikal ki dire 12 mwa oswa ou prevwa k ap dire omwen 12 mwa. Si ou avèg, si ou andikape, si ou gen yon maladi kwonik oswa si ou bezwen swen nan kay retrèt, w ap bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A. Si ni oumenm ni nenpòt ki aplike pa avèg, pa andikape, pa gen yon maladi kwonik oswa pa nan yon kay retrèt, ale nan Seksyon G.

DOH-4220-I ht (5/13) page 2 of 4 NYS DOH DOH-4220-I ht (5/13) page 3 of 4 NYS DOH

PLIS EKSPLIKASYON NAN LÒT BÒ A

DEKLARASYON KONSÈNAN SEKRÈ ENFÒMASYON Tout enfòmasyon ou bay nan aplikasyon sa a ap rete an sekrè. Sèl moun k ap wè enfòmasyon sa yo se Moun ki Fasilite Enskripsyon yo ak ajans Eta a oswa ajans lokal yo ak plan sante yo ki bezwen konnen enfòmasyon sa yo pou yo kapab detèmine si ou (moun ki aplike a) ak moun lakay ou yo kalifye. Moun ki ede ou avèk aplikasyon sa a pa kapab diskite sou enfòmasyon yo avèk okenn moun, sof yon sipèvizè oswa ajans Eta a oswa ajans lokal yo oswa plan sante ki bezwen enfòmasyon sa yo.

SEKSYON B Enfòmasyon sou Kay la

SEKSYON A Enfòmasyon sou Moun ki Aplike a

Nou bezwen kapab kontakte moun ki aplike pou asirans sante a. Adrès kay kote moun ki aplike pou asirans sante a ap viv. Adrès postal, si li diferan, se kote ou vle pou nou voye kat asirans sante yo ak avi yo ba ou konsènan dosye ou. Ou kapab fè nou konnen si ou vle pou yon lòt resevwa enfòmasyon yo sou dosye ou epi/oswa pou lòt moun nan kapab diskite sou dosye ou.

Asirans Sante

Depans pou Lojman

Lòt Kesyon sou Sante

Moun ki Avèg, Andikape, ki Gen yon Maladi Kwonik, oswa k ap Pran Swen nan Kay Retrèt

Revni Kay la (Lajan ou Resevwa)

EKSPLIKASYON

TANPRI LI tout sa ki nan tiliv aplikasyon an anvan ou kòmanse ranpli fòm aplikasyon an. Si ou aplike SÈLMAN pou timoun yo oswa si ou se yon fanm ansent ki aplike poukont ou, ou dwe ranpli sèlman Seksyon A jiska G epi Seksyon I ak J. Lòt moun ki aplike yo dwe ranpli tout seksyon yo.

Si ou gen laj 65 ane oswa plis, si ou se yon avèg sètifye, yon moun andikape sètifye, oswa yon moun k ap pran swen nan yon enstitisyon medikal, epi si ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt, ou dwe ranpli Seksyon Siplemantè A tou. Seksyon siplemantè a gen ladan kesyon sou resous ou yo, tankou lajan ou gen labank oswa kay ou posede.

Kèlkeswa lè ou wè mo nan aplikasyon an, ale nan seksyon “Dokiman ki Nesesè Lè Ou Aplike pou Asirans Sante”pou yon jwenn yon lis dokiman sipò ki akseptab.

FASON POU JWENN ÈD Lè ou aplike pou asirans sante, ou PA bezwen ale nan department of social services zòn ou oswa nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon pou fè yon entèvyou, men ou KA vini nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon oswa ou ka kontakte li pou ede ou ranpli fòm aplikasyon sa a. Ou kapab jwenn yon lis Moun ki Fasilite Enskripsyon kote ou te pran aplikasyon sa a, oswa ou ka rele 1-800-698-4543 pou jwenn

lis la. TOUT ÈD YO BAY LA GRATIS. (1-877-898-5849 TTY liy pou moun ki mal pou tande)

OBJEKTIF APLIKASYON SA A Ranpli aplikasyon sa a si ou vle asirans sante garanti depans medikal yo. Ou kapab itilize aplikasyon sa a pou aplike pou Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, Family Planning Benefit Program, oswa pou jwenn èd pou peye prim asirans sante ou. Ou kapab aplike pou tèt ou epi/oswa pou manm fanmi pwòch ou k ap viv avèk ou.

SI OU BEZWEN ÈD POU RANPLI APLIKASYON SA A AKÒZ YON ANDIKAP, RELE DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES ZÒN OU. Y AP FÈ TOUT EFÒ POU BAY ARANJMAN REZONAB POU SATISFÈ BEZWEN OU YO.

Tanpri mete enfòmasyon pou tout moun k ap viv avèk ou menmsi yo pa aplike pou asirans sante. Li enpòtan pou bay non tout moun k ap viv avèk ou pou nou kapab pran yon desizyon kòrèk sou kalifikasyon an. Mete non jèn fi (non legal anvan maryaj), si sa aplike pou moun nan. Epitou mete Vil, Eta ak Peyi kote moun nan fèt. Si yon moun te fèt deyò Etazini, senpleman ekri peyi kote moun nan te fèt la. Nou bezwen tou, pou chak moun ki aplike, tout non jèn fi manman an li (prenon ak non fanmi) Nou ka itilize enfòmasyon sa yo pou jwenn prèv dat moun ki aplike a fèt nan sèten sikonstans.

Èske moun sa a ansent? Si li ansent, kilè l ap akouche tibebe a? Enfòmasyon sa yo ap ede nou detèmine kantite moun ki nan fanmi ou. Yon fanm ansent konte pou de (2) moun.

Sa ou ye pou moun ki nan Liy 1. Eksplike kisa chak moun ye pou moun ki endike nan Liy 1 (pa egzanp, madanm/mari, pitit, bofis/bèlfi, frè, sè, nyès, neve, elatriye.)

Pwoteksyon Asirans Sante Piblik. Si oumenm oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou deja antre oswa te antre anvan nan Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, the Family Planning Benefit Program, oswa nan nenpòt lòt fòm asistans piblik tankou Food Stamps (Koupon pou Manje), nou bezwen

Nan seksyon sa a, bay lis tout kalite revni (lajan ou resevwa) ak kantite lajan moun ki nan endike nan lis nan Seksyon B a resevwa.

Tanpri fè nou konnen konbyen lajan ou fè anvan yo retire taks yo.

Si pa gen lajan k ap vini lakay ou, eksplike kijan ou peye pou depans pou viv, tankou manje ak lojman.

Nou bezwen konnen si ou te chanje djòb oswa si ou se yon etidyan.

Nou bezwen konnen tou si ou peye yon lòt moun oswa yon lòt kote, tankou yon sant gadri, pou pran swen pitit ou yo oswa madanm/mari andikape ou oswa paran ou pandan w ap travay oswa pandan ou ale lekòl. Si ou fè sa, nou bezwen konnen kantite lajan ou peye. Nou ka retire nan kantite lajan ou peye pou frè sa yo nan kantite lajan nou konte kòm revni ou.

konnen sa. Epitou, fè nou konnen nimewo idantifikasyon ki nan Kat Idantifikasyon Avantaj Eta New York oswa ki nan kat idantifikasyon pou Child Health Plus.

Nimewo Social Security. Ou ta dwe bay yon nimewo Social Security pou tout moun ki aplike yo, si moun nan gen youn. Si moun nan pa gen yon Nimewo Social Security, kite kaz la vid.

Kondisyon Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon. Enfòmasyon sa yo nesesè sèlman pou moun ki aplike pou asirans sante. Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa a. Pou kalifye pou asirans sante, lòt moun ki gen laj 19 ane ak plis dwe se sitwayen ameriken oswa yo dwe nan yon kategori imigrasyon ki kalifye yo. Nou bezwen wè swa dokiman orijinal sitwayènte ameriken ak idantite oswa kopi sètifye dokiman sa yo. Tanpri kontakte department of social services zòn ou oswa rele 1-800-698-4543 pou konnen ki kote ou kapab pote dokiman sa yo. Tanpri sonje si ou nan Medicare, oswa si w ap resevwa avantaj pou Andikap nan Social Security men ou pa kalifye pou Medicare, li pa nesesè pou bay dokiman sou sitwayènte ou oswa sou idantite ou.

Apati 1ye jiyè 2010, timoun ki se sitwayen ameriken epi ki bay yon nimewo Social Security pa gen obligasyon pou bay dokiman idantite oswa dokiman sitwayènte yo si yo kalifye pou Child Health Plus.

Timoun k ap viv nan Eta New York epi ki pa gen lòt asirans sante kalifye, kèlkeswa kondisyon imigrasyon yo.

ENFÒMASYON SOU RESPONSABLITE PIBLIK

United States Citizenship and Immigration Services (USCIS) fè konnen enskripsyon nan Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus or the Family Planning Benefit Program PA KAPAB afekte

posiblite yon moun pou jwenn yon grinkat, pou moun nan vin yon sitwayen ameriken, pou moun nan sipòte yon manm fanmi, oswa pou moun nan vwayaje pou antre epi sòti nan peyi a. Sa pa vrè si Medicaid peye pou swen sante alontèm alaplas yon kay retrèt oswa yon lopital sikyatrik.

Leta p ap rapòte okenn enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a ba

USCIS.

Ras/Gwoup Etnik. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon sa yo epi sa ap ede nou asire tout moun jwenn posiblite pou antre nan pwogram yo. Si ou ranpli aplikasyon sa a, itilize kòd ki endike nan aplikasyon an ki pi byen dekri ras oswa orijin etnik chak moun. Ou ka chwazi plis pase youn.

SEKSYON C

SEKSYON D

SEKSYON E

SEKSYON G

SEKSYON F

Li enpòtan pou fè nou konnen si nenpòt ki aplike gen pwoteksyon oswa kapab gen pwoteksyon nan asirans sante yon lòt moun. Enfòmasyon sa yo ka afekte kalifikasyon yo pou pwoteksyon asirans lan; pou kèk moun ki aplike, nou kapab retire kantite lajan ou peye pou asirans sante nan kantite lajan nou konte kòm revni; oswa nou ka peye frè prim asirans sante ou si nou detèmine si li efikas.

Kèk timoun ki te gen asirans sante ki te baze nan travay nan sis (6) dènye mwa yo ka gen pou rete tann yon peryòd atant anvan yo kapab antre nan Child Health Plus. Sa ap depannde revni kay ou ak rezon ki fè timoun yo te pèdi pwoteksyon asirans ki baze nan travay la.

NÒT: State Health Benefits Plans yo bay pwoteksyon asirans sante nan New York State Health Insurance

Program (NYSHIP). Yo ofri pwoteksyon pou anplwaye/moun ki retrete nan gouvènman Eta New York, Lejislati Eta a ak Sistèm Tribinal Inifye. Kèk ajans gouvènman lokal ak distri lekòl chwazi pou patisipe tou nan NYSHIP. Si ou pa byen konnen, kontakte patwon ou. Si pitit ou gen aksè nan State Health Insurance Benefits avèk NYSHIP, li p ap kalifye pou pwoteksyon Child Health Plus.. Nou ka ede ou peye prim asirans sante a si ou gen oswa si ou kapab gen asirans lan nan travay ou. N ap bezwen rasanble plis enfòmasyon sou asirans lan, epi n ap voye yon kesyonè sou asirans lan ba ou pa lapòs.

VOYE PRÈV

pou Timoun, Adilt ak

Fanmi

APLIKASYON pou Asirans Sante

DOH-4220-I ht (5/13) page 4 of 4 NYS DOH

State of New York Department of Health

SEKSYON I Chwa Plan Sante

Kisa yon Plan Sante ye? Aplikasyon pou pwogram yo nan Access NY Health Care ka vle di ou resevwa pwoteksyon asirans sante ou nan yon Plan Swen Sante Kontwole. Lè ou antre nan yon plan, ou chwazi yon doktè (Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal oswa PCP) nan plan an pou satisfè bezwen regilye ou yo. Si ou vle kontinye swiv doktè ou genyen an, ou bezwen chwazi plan ki travay avèk doktè ou. Plan Swen Sante Kontwole yo konsantre sou swen sante pou prekosyon yon fason pou ti pwoblèm yo pa tounen gwo pwoblèm. Si ou bezwen yon espesyalis, PCP ou ap voye ou ba youn.

Kimoun ki Dwe Chwazi yon Plan Sante? Moun ki kalifye pou Family Health Plus ak Child Health Plus DWE chwazi yon plan sante pou yo resevwa swen medikal. PIFÒ moun ki kalifye pou Medicaid DWE

chwazi yon plan sante pou yo jwenn pifò avantaj Medicaid yo. Kontinye li dokiman an pou konnen kijan pou jwenn plis enfòmasyon sou sa.

SEKSYON J Siyati

Tanpri li paragraf ki nan seksyon sa a avèk anpil atansyon, epitou li seksyon Kondisyon, Dwa ak Responsablite yo. Answit, ou dwe siyen epi date aplikasyon an.

NÒT: Si nou jwenn oumenm oswa yon manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, epi si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, w ap toujou antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid, sof si ou koche kaz ki nan aplikasyon ki di ou pa vle antre nan plan an, oswa sof si ou fè nou konnen ou pa vle antre nan plan an depi ou rele department of social services zòn ou oswa depi ou voye yon lèt ba yo.

Pou Child Health Plus: Pou jwenn enfòmasyon sou plan Child Health Plus yo, rele 1-800-698-4543.

Prim Child Health PlusPa gen prim pou Medicaid, oswa pou Family Health Plus. Ka gen yon prim pou peye chak mwa pou Family Health Plus. Itilize tablo ou jwenn andedan anvlòp la si ou bezwen peye yon prim ki baze sou revni ou touche chak mwa. Ou dwe mete prim premye mwa a ansanm avèk aplikasyon ou ranpli a, si ou pa fè sa, pitit ou p ap antre nan plan an.

Paran oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri

Si nenpòt nan moun ki aplike yo gen yon madanm/mari oswa

yon paran ki absan, ou dwe ranpli seksyon sa a pou nou

kapab wè si gen sipò medikal ki disponib pou ou oswa pou

pitit ou.

Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa yo jouk nan 60

jou apre yo akouche pitit yo. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Yon egzanp "rezon valab" se laperèz domaj fizik oswa domaj emosyonèl pou ou oswa pou yon manm fanmi ou. Kesyon 2 konsène PARAN nenpòt timoun ki aplike epi ki poko gen laj 21 ane. Kesyon 3 konsène MADANM/

MARI nenpòt moun ki aplike.

Si paran yo pa vle bay enfòmasyon sa yo, timoun ki aplike a ka toujou kalifye pou Medicaid oswa pou Child Health Plus.

SEKSYON HKijan Mwen Konnen Ki Plan Sante pou Mwen Chwazi epi Si Mwen

Kapab Antre nan Plan an? Pou Medicaid ak Family Health Plus, si ou vle jwenn plis enfòmasyon sou fason swen sante kontwole a fonksyone, si ou gen pou antre nan yon plan, ak fason pou chwazi yon plan, rele Medicaid

CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678, oswa rele oswa ale nan department of social services zòn ou. Mande yon Gwoup Dokiman Edikasyon sou Swen Sante Kontwole. Enfòmasyon sou plan sante yo disponib tou nan sitwèb NYSDOH nan health.ny.gov. Ou kapab antre nan plan an nan telefòn depi ou rele 1-800-505-5678.

DOH-4220 ht (5/13) page 7 of 8

NYS DOH

KON

DISYO

N, D

WA

AK RESPO

NSA

BLITE YO

Depi mw

en ranpli epi siyen aplikasyon sa a, mw

en aplike pou M

edicaid, Family H

ealth Plus, ak Child Health Plus. M

wen rekonèt y

ap voye aplikasyon sa a, avi yo ak lòt enfòmasyon sipò nan pw

ogram

(yo) mw

en vle aplike a. Mw

en dakò pou yo divilge enfòmasyon

pèsonèl mw

en ak enfòmasyon finansye m

wen ki nan aplikasyon sa

a, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki nesesè pou yo detèm

ine si mw

en kalifye pou pw

ogram sa yo. M

wen rekonèt yo ka m

ande mw

en pou bay plis enfòm

asyon. Mw

en dakò pou mw

en rapòte imedyatm

an nenpòt chanjm

an nan enfòmasyon ki nan aplikasyon

sa a.

• Mw

en rekonèt mw

en dwe bay enfòm

asyon ki nesesè pou pwouve

kalifikasyon mw

en pou chak pwogram

. Si mw

en pa t kapab jwenn

enfòmasyon yo pou M

edicaid oswa Fam

ily Health Plus, m

ap fè distri sèvis sosyal la konnen sa. Distri sèvis sosyal la ka gen posiblite pou ede m

wen jw

enn enfòmasyon yo.

• Si mw

en aplike nan yon kote ki pa depatman sèvis sosyal, epi si yo

jwenn pitit m

wen pa kalifye pou M

edicaid avèk aplikasyon sa a, m

wen kapab kontakte depatm

an sèvis sosyal zòn nan pou wè si pitit

mw

en yo kalifye pou Medicaid pou lòt rezon.

• Mw

en rekonèt travayè ki nan pwogram

kote manm

fanmi m

wen yo

oswa m

wen aplike a ka verifye enfòm

asyon mw

en bay yo pou aplikasyon sa a. Ajans ki alatèt pw

ogram sa yo ap konsève

enfòmasyon sa yo an sekrè dapre 42 U

.S.C. 1396a (a) (7) ak 42 CFR 431.300-431.307, epitou dapre nenpòt lw

a ak règleman federal

ak leta.

• Depi mw

en aplike pou Child Health Plus, m

wen dakò pou peye

kotizasyon prim ki anvigè Eta N

ew York pa peye a.

• Mw

en rekonèt Medicaid, Fam

ily Health Plus, ak Child H

ealth Plus p ap peye depans m

edikal asirans lan oswa yon lòt m

oun sipoze peye, epi m

wen rekonèt si m

wen aplike pou M

edicaid oswa pou Fam

ily H

ealth Plus, mw

en bay ajans lan tout dwa m

wen pou chèche epi

resevwa sipò m

edikal yon madanm

/mari osw

a paran moun ki poko

gen laj 21 ane, epitou mw

en bay dwa m

wen pou yo chèche epi

resevwa pem

an twazyèm

pati pou tout tan m ap resevw

a avantaj yo.

• M ap aplike pou nenpòt reklam

asyon pou avantaj asirans sante osw

a pou avantaj asirans aksidan oswa pou nenpòt lòt resous m

wen

gen dwa pou resevw

a. Mw

en rekonèt mw

en gen dwa pou m

ande rezon valab pou m

wen pa kolabore nan itilize asirans sante si

itilizasyon li kapab lakòz domaj pou sante osw

a sekirite mw

en oswa

pou sante oswa sekirite yon m

oun mw

en gen responsablite legal sou li.

• Mw

en rekonèt kalifikasyon mw

en pou pwogram

sa yo p ap afekte m

wen akòz ras m

wen, koulè m

wen osw

a peyi kote mw

en sòti. Mw

en rekonèt tou selon kondisyon chak pw

ogram apa, laj m

wen, sèks

mw

en, andikap mw

en oswa kondisyon sitw

ayènte mw

en ka reprezante yon faktè pou si m

wen kalifye osw

a pou si mw

en pa kalifye.

• Mw

en rekonèt si pitit mw

en sou Medicaid osw

a sou Family H

ealth Plus, li kapab jw

enn swen sante jeneral prensipal ak sw

en sante pou prekosyon, ansanm

avèk tout tretman ki nesesè nan Child/Teen

Health Program

. Mw

en kapab jwenn plis enfòm

asyon sou pwogram

sa a nan depatm

an sèvis sosyal zòn nan.

• Mw

en rekonèt si yon moun fè espre pou bay m

anti oswa pou kache

laverite pou li kapab resevwa sèvis yo nan pw

ogram sa yo, m

oun sa a fè yon krim

, li kapab jwenn sanksyon federal ak sanksyon leta, li ka

gen pou remèt kantite lajan avantaj li resevw

a yo, epitou li ka gen

pou peye sanksyon sivil. New

York State Department of Tax and

Finance gen dwa pou revize enfòm

asyon sou revni ki nan fòm sa a.

NIM

EWO

SOCIA

L SECURITY

Child Health Plus: SSN

yo pa obligatwa pou antre nan Child H

ealth Plus. Si li disponib, l ap genyen li ladan pou tim

oun ki aplike pou Child H

ealth Plus. Medicaid, osw

a Family H

ealth Plus: SSN yo

obligatwa pou tout m

oun ki aplike, sof si moun nan ansent osw

a si li se yon etranje ki pa kalifye. SSN

yo pa obligatwa pou m

oun lakay m

wen ki pa aplike pou avantaj yo. M

wen rekonèt sa obligatw

a dapre Lw

a Federal nan 42 U.S.C. 1320b-7 (a) epi dapre règlem

an Medicaid

nan 42 CFR 435.910. Yo itilize SSN yo nan anpil fason, nan depatm

an sèvis sosyal (DSS) epi ant DSS ak ajans federal yo, ajans leta yo ak ajans lokal yo, nan jiridiksyon N

ew York ak nan lòt jiridiksyon yo.

Men kèk itilizasyon SSN

yo: pou verifye idantite, pou idantifye epi verifye revni ou reyalize ak revni ou pa reyalize, pou w

è si paran ki p ap viv avèk tim

oun kapab jwenn pw

oteksyon asirans sante pou moun

ki aplike yo, pou wè si m

oun ki aplike yo kapab jwenn sipò m

edikal, epitou pou w

è si moun ki aplike yo kapab jw

enn lajan oswa lòt èd. Yo

ka itilize SSN yo tou pou idantifikasyon benefisyè a andedan ak ant

ajans Medicaid gouvènm

an santral pou asire sèvis yo disponib pou benefisyè a. Epitou, si m

wen aplike pou lòt pw

ogram nan aplikasyon

komen sa a, pw

ogram sa yo ap jw

enn SSN m

wen epitou yo kapab

itilize li nan administrasyon pw

ogram nan.

POU

MO

UN

KI APLIKE PO

U M

EDICA

ID SÈLM

AN

• Divilgasyon Dosye Edikasyon M

wen bay pèm

isyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta

New

York jwenn nenpòt enfòm

asyon konsènan dosye edikasyon pitit m

wen (yo), ki endike nan dokim

an sa a, ki nesesè pou mande

ranbousman M

edicaid pou sèvis edikasyon ki asosye avèk sante, epitou pou bay ajans gouvènm

an federal apwopriye aksè nan

enfòmasyon sa yo pou yo fè verifikasyon sèlm

an.

• Early Intervention Program

Si yo evalye pitit mw

en pou New

York State Early Intervention Program

oswa si pitit m

wen ap patisipe nan pw

ogram nan, m

wen

bay pèmisyon pou depatm

an sèvis sosyal zòn nan ak Eta New

York divilge enfòm

asyon sou kalifikasyon pitit mw

en pou Medicaid ba

Early Intervention Program konte m

wen pou voye bòdw

o ba M

edicaid.

• Ranbousman Depans M

edikal M

wen rekonèt m

wen gen yon dw

a nan aplikasyon Medicaid m

wen,

oswa annapre, pou m

ande ranbousman depans m

wen te peye pou

swen m

edikal, sèvis oswa m

ateryèl ki garanti mw

en te resevwa

pandan peryòd twa (3) m

wa anvan m

wa aplikasyon m

wen. Apre

dat aplikasyon mw

en an, ranbousman sw

en medikal, sèvis ak

materyèl ki garanti yo ap disponib sèlm

an si mw

en jwenn li nan

klinik pwofesyonèl sw

en sante ki antre nan Medicaid.

FAM

ILY HEA

LTH PLU

S AN

D M

EDICA

ID M

AN

AGED

CARE

Mw

en rekonèt pou mw

en kapab resevwa avantaj Fam

ily Health Plus,

mw

en dwe antre nan yon plan sante sw

en kontwole. M

wen konnen

tou nan kèk konte, si mw

en antre nan yon plan sante mw

en ka gen obligasyon pou resevw

a Medicaid. M

wen li fason pou m

wen konnen

si konte kote m ap viv la egzije m

oun ki nan Medicaid pou yo antre

nan yon plan sante, ak fason pou konnen ki plan sante ki disponib pou m

wen nan Fam

ily Health Plus ak nan sw

en kontwole M

edicaid.

DOH-4220 ht (5/13) page 8 of 8

NYS DOH

Mw

en rekonèt si yo jwenn m

wen kalifye pou Fam

ily Health Plus, m

ap antre nan plan Fam

ily Health Plus m

wen chw

azi a. Mw

en/nou rekonèt si yo jw

enn mw

en/nou kalifye pou Medicaid alaplas Fam

ily H

ealth Plus epi si mw

en/nou ap viv nan yon konte ki egzije moun ki

nan Medicaid yo pou yo antre nan yon plan sante sw

en kontwole,

mw

en/nou ap antre nan plan sante mw

en/nou chwazi a sof si plan

sante a pa patisipe nan swen kontw

ole Medicaid.

Si mw

en/nou ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan plan an

antre nan yon plan sante swen kontw

ole Medicaid, m

wen/nou ap

toujou antre nan plan sante mw

en/nou te chwazi a sof si m

wen/nou

fè depatman sèvis sosyal zòn m

wen konnen sa alekri, osw

a si mw

en/nou koche kaz nan Seksyon I, si m

wen/nou pa vle antre nan plan an.

Mw

en li fason pou konnen dwa ak avantaj m

wen pral resevw

a kòm

yon manm

yon plan sante swen kontw

ole ak limit avantaj m

anm sw

en kontw

ole a. Mw

en rekonèt nan Family H

ealth Plus ak nan swen

kontwole M

edicaid, mw

en dwe chw

azi yon Pwofesyonèl Sw

en Sante Prensipal (PCP) epi m

ap gen yon chwa nan om

wen tw

a (3) PCP nan plan sante m

wen. M

wen rekonèt depi m

wen antre nan yon plan

sante, m ap gen pou itilize PCP m

wen ak lòt pw

ofesyonèl swen sante

nan plan sante mw

en sof nan kèk sikonstans espesyal.

Mw

en rekonèt si mw

en fè pitit mw

en pandan mw

en se yon manm

nan plan sante sw

en kontwole M

edicaid, y ap mete pitit m

wen nan m

enm

plan sante kote mw

en ye a. Mw

en rekonèt si mw

en fè yon timoun

pandan mw

en se yon manm

nan plan Family H

ealth Plus ki patisipe nan sw

en kontwole M

edicaid tou, y ap mete pitit m

wen nan m

enm

plan sante kote mw

en ye a.

• Divilgasyon Enfòmasyon M

edikal M

wen dakò pou yo divilge nenpòt enfòm

asyon medikal ki konsène

mw

en ak nenpòt manm

fanmi m

wen kapab bay konsantm

an mw

en pou yo:

• PCP m

wen, nenpòt lòt pw

ofesyonèl swen sante osw

a Depatman

Sante Eta New

York (NYSDOH

) pou plan sante mw

en ak nenpòt

pwofesyonèl sw

en sante ki patisipe nan pran swen m

wen osw

a sw

en fanmi m

wen, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan

sante mw

en oswa pou pw

ofesyonèl swen sante m

wen yo ban

mw

en tretman, pem

an oswa operasyon sw

en sante. Sa ka gen ladan enfòm

asyon sou reklamasyon nan fam

asi ak lòt enfòm

asyon sou reklamasyon m

edikal ki nesesè pou ede kontw

ole swen sante m

wen;

• Plan sante m

wen ak nenpòt pw

ofesyonèl swen sante pou

NYSDOH

ak lòt ajans federal, ajans leta ak ajans lokal ki gen otorizasyon pou objektif adm

inistrasyon pwogram

Medicaid,

Child Health Plus, ak Fam

ily Health Plus; epi

• Plan sante m

wen ba lòt m

oun oswa òganizasyon, jan sa nesesè

yon fason rezonab pou plan sante mw

en pou bay tretman,

peman, osw

a operasyon swen sante.

Mw

en dakò tou pou enfòmasyon yo divilge yo pou tretm

an, peman

ak operasyon swen sante ka gen ladan enfòm

asyon sou VIH,

enfòmasyon sou sante m

antal oswa enfòm

asyon sou abi alkòl ak dw

òg konsènan mw

en ak manm

fanmi m

wen nan lim

it lalwa bay

otorizasyon, jouk lè mw

en anile konsantman sa a.

Si plis pase yon adilt ki nan fanmi m

wen antre nan Fam

ily Health

Plus oswa nan plan sante M

edicaid, siyati chak adilt ki aplike ap nesesè pou konsantm

an pou divilge enfòmasyon yo.

• Ranbousman Depans M

edikal yo M

wen rekonèt si yo detèm

ine mw

en kalifye pou Family H

ealth Plus, enskripsyon m

wen nan plan an ap kòm

anse nan egzakteman 90 jou

apati dat mw

en remèt yon fòm

aplikasyon ki ranpli. Sizoka gen yon erè osw

a reta nan enskripsyon mw

en, Medicaid ka gen posiblite pou

remèt m

wen depans m

edikal rezonab mw

en fè akòz erè a oswa reta

a. Medicaid ka peye pw

ofesyonèl swen sante m

wen pou nenpòt

depans ki pa fèt sèlman si pw

ofesyonèl swen sante a se yon

pwofesyonèl sw

en sante ki nan Medicaid.

KON

DISYO

N, D

WA

AK RESPO

NSA

BLITE YO

SEKSYON SA A SE POU

BIWO A ITILIZE SÈLM

AN

Se moun ki bay èd nan aplikasyon an ki dw

e ranpli seksyon sa a

Siyati Moun ki Te Jw

enn Enfòmasyon sou Kalifikasyon an:

X

Anplwaye N

an: (tcheke youn) Ajans ki Baze nan Kom

inote epi ki Fasilite Enskripsyon

Plan Sante Distri Sèvis Sosyal

Ajans Founisè Enstitisyon Kalifye

Non Patw

on:

Se Moun ki Fasilite Enskripsyon yo ki dw

e ranpli seksyon sa a

Moun ki Fasilite Enskripsyon:

Non Ajans Prensipal/Plan an:

ID Òganizasyon Prensipal/Plan an:

Lang ki Itilize pou Bay Èd nan Aplikasyon an:

Dat Kòmansm

an Aplikasyon an:N

imew

o Sekans Aplikasyon an:

Dat Aplikasyon an Ranpli:

Se Distri Sèvis Sosyal la ki dwe itilize seksyon sa a

Moun ki Detèm

ine Kalifikasyon an:Dat:

Moun ki Apw

ouve Kalifikasyon an:Dat:

Sant/Biwo:

Dat Aplikasyon an:ID Inite a:

ID Travayè Sosyal:

Non ki nan Dosye:

Distri:Kalite Dosye:

Dosye #:

Dat li anvigè:Kòd Rezon Dispozisyon M

A:

Kòd pou Refi a

Retrè

Mandatè:

W

i N

on

Rejis #:

Vèsyon:

Se Plan Child Health Plus ki dwe itilize seksyon sa a

Dispozisyon CHPlus:

Apwouve

Refize

Kòd pou Refi a:Dat li Kòm

anse:Kantite Tim

oun ki Antre nan Plan an (CHPlus):

Antre Kòd Timoun ki Aplike a:

Medicaid

CHPlus

DOKIMAN KI NESESÈ LÈ OU APLIKE POU ASIRANS SANTE

NYS DOH

Ou dwe bay prèv idantite ou, prèv ki montre ou se sitwayen ameriken ak/oswa prèv ki montre Kondisyon Imigrasyon ou ak Dat ou Fèt.

Apati 1ye jiyè 2010, timoun ki se sitwayen ameriken epi ki bay yon nimewo sekirite sosyal pa gen obligasyon pou bay dokiman idantite oswa dokiman sitwayènte yo si yo kalifye pou Child Health Plus. Ou kapab bay YOUN nan dokiman ki anba la yo pou pwouve ou se Sitwayen Ameriken, Idantite ou ak Dat ou Fèt:

☐ Tiliv paspò ameriken/kat OSWA

☐ Sètifika Natiralizasyon (Fòm N-550 oswa N570 DHS) OSWA

☐ Sètifika Sitwayènte Ameriken (Fòm N-560 oswa N-561 DHS) OR

☐ Lisans Chofè Avanse Eta New York (EDL).

Lè youn nan dokiman ki anwo la yo pa disponib, ou ka itilize YON dokiman nan CHAK nan lis ki anba la yo pou pwouve sitwayènte ou ak/oswa idantite ou. Lis sa a pa gen tout bagay ladan. Si ou pa gen youn nan dokiman sa yo, tanpri ale nan seksyon eksplikasyon "Fason pou Jwenn Èd".

Dokiman ki gen * toupre li tou montre dat ou fèt

* Enskripsyon ou pa kapab fèt jouk lè nou resevwa tout dokiman ki NESESÈ yo. Si ou bezwen èd pou jwenn nenpòt nan dokiman sa yo, fè nou konnen sa.

OU PA BEZWEN MONTRE NOU TOUT DOKIMAN SA YO. Nou bezwen sèlman dokiman ki aplike pou ou oswa pou lòt moun ki aplike yo. N ap bezwen wè kopi orijinal oswa kopi sètifye dokiman yo pou idantite ou ak sitwayènte ameriken ou. Tanpri kontakte depatman sèvis sosyal zòn ou oswa rele 1-800-698-4543 pou konnen ki kote ou kapab pote dokiman ki pwouve idantite ou ak sitwayènte ameriken ou. Anpil depatman sèvis sosyal lokal ak plan sante Child Health Plus pa aksepte dokiman orijinal yo pa lapòs, poutèt sa kontakte yo si ou vle voye dokiman sa yo pa lapòs. Ou kapab voye kopi lòt dokiman yo ansanm avèk aplikasyon ou.

Sitwayènte Ameriken

☐ Batistè Ameriken*

☐ Sètifika Nesans yo bay nan Depatman-Deta (Fòm FS-545 oswa DS-1350)*

☐ Rapò Nesans Timoun ki Fèt nan Peyi Etranje (FS-240)

☐ Kat Idantite Sitwayen Ameriken (Fòm I-197 oswa I-179)

☐ Dokiman Tribi Amerendyen*

☐ Dosye Relijyon/Lekòl*

☐ Dosye sèvis militè ki montre kote ou fèt nan Etazini

☐ Jijman final adopsyon

☐ Dokiman ki pwouve ou kalifye pou vin sitwayen ameriken anba Lwa 2000 sou Sitwayènte Timoun

Si ou pa itilize dokiman ki montre dat ou fèt, ou dwe soumèt youn nan dokiman ki anba la yo tou:

☐ Papye maryaj ☐ NYS Benefit Identification Card

Idantite

☐ Lisans Chofè oswa kat ID Leta ki gen foto*

☐ Kat ID yo bay nan yon ajans gouvènman federal, gouvènman eta oswa gouvènman lokal bay

☐ Kat Fòs Lame Etazini oswa dosye anwolman oswa Kat Maren Komèsan Gadkòt Ameriken

☐ Kat ID lekòl ki gen yon foto (ka montre dat ou fèt tou)

☐ Sètifika Degre san endyen oswa lòt dokiman tribi Amerendyen/Natifnatal Alaska ki gen foto

☐ Dosye Lekòl ki Verifye, Dosye Lekòl Matènèl oswa Gadri ki Verifye (pou timoun ki poko gen laj 16 zan) (ka montre dat ou timoun nan fèt)

☐ Dosye Klinik, dosye Doktè oswa dosye Lopital (pou timoun ki poko gen laj 16 zan)*

DOH-4220B ht (5/13) page 1 of 3

Non Moun ki Aplike Dat Aplikasyon an

*Tanpri retounen tout dokiman ki nesesè yo anvan dat: oswa ou ka jwenn refi pou aplikasyon an.

Seksyon I

Seksyon J

Chwa Plan Sante

Siyati

DOH-4220 ht (5/13) page 6 of 8 NYS DOH

ENPÒTAN: Moun ki gen Family Health Plus ak Child Health Plus dwe chwazi yon plan sante pou yo resevwa sèvis sante yo. Pifò moun ki gen Medicaid dwe chwazi yon plan sante; si ou pa chwazi yon plan sante nou ka antre ou otomatikman nan youn sof si nou detèmine ou gen yon egzanpsyon. Pou Medicaid ak Family Health Plus: Si ou bezwen enfòmasyon sou ki plan ki disponib nan konte kote w ap viv la, si ou bezwen enfòmasyon sou ki plan doktè ou ye, epitou si ou antre nan plan an, tanpri rele New York Medicaid CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678. Ou kapab rele Department of Social Services zòn ou oswa ou kapab rele yo. Pou jwenn enfòmasyon sou plan Child Health Plus yo, rele 1-800-698-4543. Si ou deja konnen ki plan ou vle, itilize seksyon sa a pou plan ou chwazi a.

NÒT: Si nou jwenn ou oswa manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, w ap antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid. Si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, ou kapab fè nou konnen ou pa vle antre nan yon plan sante. Pou fè sa, rele Department of Social Services zòn ou oswa voye yon lèt ba yo oswa koche kaz sa a.

Si ou p ap resevwa Medicare, sote seksyon sa a.

Non Fanmi Legal Prenon Legal Dat Nesans # Social SecurityNon Plan Sante a Ou Antre nan

Doktè ou Pito oswa Sant Sante ou Pito (pa obligatwa) Koche Kaz la si se Pwofesyonèl Swen Sante ou pou Moman an OB/GYN (pa obligatwa)

Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a ak nan renouvèlman chak ane a sèlman ba Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, plan sante ki endike nan Seksyon I an, distri sèvis sosyal zòn nan, ak òganizasyon ki fasilite enskripsyon ki bay èd nan aplikasyon an. Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon sa yo ba nenpòt sant sante ki baze nan lekòl ki bay sèvis pou moun ki aplike a (yo). Mwen rekonèt y ap divilge enfòmasyon sa yo pou yo kapab detèmine kalifikasyon moun ki aplike pou Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, oswa pou evalye siksè pwogram sa yo. Chak adilt ki aplike dwe siyen aplikasyon sa a nan espas ki anba la a. Depi mwen siyen aplikasyon sa a, mwen rekonèt chak moun ki aplike pou Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus ap antre nan pwogram ki apwopriye a, si yo kalifye. Mwen li epi konprann tou Kondisyon, Dwa ak Responsablite ki endike nan tiliv aplikasyon sa a nan pwochen paj la. Mwen konfime, anba menas sanksyon pou fo temwayaj, tout enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè dapre sa mwen konnen.

Dat Siyati adilt ki aplike a oswa reprezantan ki gen otorizasyon pou moun ki aplike a


RETE LA

DOH-4220 ht (5/13) page 5 of 8

1. Èske nenpòt ki aplike peye oswa pa peye bòdwo medikal oswa bòdwo preskripsyon pou mwa sa a oswa pou twa (3) mwa anvan mwa sa a? Medicaid ka gen posiblite pou peye bòdwo sa yo oswa pou remèt ou lajan an.

Non Wi Si ou reponn wi: Non: ___________________________________________________ Nan ki mwa (yo) ki vini apre twa (3) mwa anvan yo ou gen bòdwo medikal yo? ______________________________

revni pou nenpòt mwa nan peryòd twa (3) mwa ou gen bòdwo yo. Si ou te peye bòdwo medikal w ap chèche jwenn ranbousman an, ou dwe voye kopi ak prèv peman an.

2. Èske oumenm, oswa yon moun ki aplike, gen nenpòt bòdwo medikal oswa nenpòt bòdwo preskripsyon ki la depi pi lontan pase twa (3) mwa anvan yo? Non Wi

3. Èske oumenm oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou epi ki aplike, te sòti nan yon lòt eta oswa nan lòt konte Eta New York pou vin viv nan konte sa a nan twa (3) dènye mwa yo? Non Wi Si ou reponn wi, kimoun? _________________________________________________________ Ki eta? ___________________________________________ Ki konte? _______________________________________

4. Èske nenpòt moun ki aplike gen yon pwosè ki annatant akòz yon chòk li te pran? Non Wi Si ou reponn wi, kimoun: __________________________________________________________

5. Èske nenpòt moun ki aplike gen yon dosye Workers’ Compensation oswa gen yon chòk, yon maladi oswa yon andikap yon lòt moun te lakòz li te genyen (ki kapab garanti nan asirans)? Non Wi

Si ou reponn wi, kimoun? _______________________________________________________________________________________________

1. Èske madanm/mari oswa paran nenpòt ki aplike mouri? Non Wi

Si ou reponn wi, non moun ki aplike ki gen paran oswa madanm/mari ki mouri a : __________________________________________ (Si madanm/mari oswa paran an mouri, ale nan kesyon 3.)

2. Èske yon paran nenpòt timoun ki aplike p ap viv nan kay la? (Si ou reponn non, ale dirèkteman nan kesyon 3) Non Wi

NYS DOH

VOYE PRÈV

Seksyon G Lòt Kesyon sou Sante

Seksyon HParan oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri Fanmi ki aplike pou pitit yo epi fanm ansent yo PA gen obligasyon pou ranpli seksyon sa a. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Timoun yo ka toujou kalifye menmsi yon paran pa vle bay enfòmasyon sa yo. Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl paske ou bay enfòmasyon sou yon paran oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la, ou ka jwenn eskiz pou pa bay enfòmasyon sa yo. Sa rele Rezon Valab. Nou ka mande ou pou montre ou gen yon rezon valab pou laperèz ou yo.

Non Timoun nan: Non paran ki p ap viv nan kay la

Dat Nesans (si ou konnen li): ______/______/______

Adrès nan moman an oswa dènye adrès ou konnen:

Ri: Vil/Eta:

SSN (si ou konnen li):




Ri: Vil/Eta:


3. Èske nenpòt moun ki aplike toujou marye avèk yon moun ki p ap viv nan kay la? Non Wi Si ou reponn wi, bay non moun ki aplike a epi ki toujou marye a: ________________________________________

Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl si ou bay enfòmasyon sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la, koche kaz sa a

Non legal madanm/mari ki p ap viv nan kay la: Dat Li Fèt (si ou konnen li):

______/______/______


Ri: Vil/Eta:


Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl si ou bay enfòmasyon sou yon paran ki p ap viv nan kay la, koche kaz sa a

DOH-4220B ht (5/13) page 2 of 3 NYS DOH

Kondisyon Imigrasyon, men ou bezwen yon dokiman idantite siplemantè ☐ Dosye Dat ou Rive/Dat ou Ale nan Fòm I-94

☐ Fòm USCIS I-797 Avi pou Aksyon

Adrès Kay: Adrès sa a dwe se menm adrès avèk sa ou ekri nan Seksyon A aplikasyon an. Prèv la dwe gen dat nan 6 mwa ki vini apre lè ou te siyen aplikasyon an.

☐ Resi afèmaj/lèt/lwaye ki gen adrès kay mèt kay la ba ou

☐ Bòdwo Sèvis Piblik (gaz, kouran elektrik, telefòn, kab televizyon, gaz oswa dlo)

☐ Dosye enpo lokatif oswa etadkont prè ipotèk

☐ Lisans chofè (si yo ba ou li nan dènye 6 mwa yo)

☐ Kat ID gouvènman ki gen adrès ou ladan

☐ Anvlòp ki tenbre oswa kat postal (nou pa kapab itilize li si ou voye li nan yon Bwat Postal)

Pansyon Prive/Anwite ☐ Etadkont ki sòti nan pansyon/anwite

Social Security ☐ Lèt Rekonpans/Sètifika

☐ Etadkont avantaj chak ane

☐ Korespondans ki sòti nan Social Security Administration

Workers’ Compensation ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk

Sipò Timoun/Pansyon Alimantè ☐ Lèt moun k ap bay sipò

☐ Lèt ki sòti nan tribinal

☐ Souch chèk sipò timoun/pansyon alimantè

☐ Kopi Epicard New York ki enprime

☐ Kopi enfòmasyon sou kont sipò timoun nan sitwèb www.newyorkchildsupport.com

☐ Kopi etadkont labank ki montre depo dirèk

Avantaj Veteran ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk avantaj

☐ Korespondans ki sòti nan Veterans Affairs

Peman Fòs Lame ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk

Revni nan Lwaye oswa nan Lwaye Chanm Kay/Pansyon ☐ Lèt lokatè chanm, pansyonè, lokatè bay

☐ Souch chèk

Enterè/Dividann/Wayote ☐ Dènye etadkont labank, koperativ oswa

enstitisyon finansye

☐ Lèt koutye bay

☐ Lèt ajan bay

☐ 1099 oswa fòm deklarasyon taks (si lòt dokiman yo pa disponib)

Salè ak Peman ☐ Souch chèk peman

☐ Lèt patwon bay sou papye antèt konpayi an, ki siyen epi ki gen dat ladan

☐ Dènye fòm deklarasyon taks ki siyen epi ki gen dat ak tout Tablo yo**

☐ Dosye biznis/pewòl

Travay Endepandan ☐ Dènye fòm deklarasyon taks ki siyen epi ki gen dat ak tout Tablo yo**

☐ Dosye salè ak depans/dosye biznis

Avantaj pou Chomaj ☐ Lèt Rekonpans/Sètifika

☐ Etadkont avantaj chak mwa nan NYS Department of Labor

☐ Enpresyon enfòmasyon sou kont benefisyè nan sitwèb NYS Department of Labor (www.labor.state.ny.us)

☐ Kopi Direct Payment Card ki enprime

☐ Korespondans ki sòti nan NYS Department of Labor



PRÈV DÈNYE REVNI OU, OSWA REVNI OU TA KA RESEVWA PIDEVAN TANKOU AVANTAJ POU CHOMAJ OSWA YON PWOSÈ: Ou dwe bay yon lèt, etadkont alekri, oswa kopi chèk oswa souch chèk, travay, moun oswa ajans ki peye revni an bay. OU PA BEZWEN MONTRE NOU TOUT DOKIMAN SA YO, sèlman dokiman ki aplike pou ou ak pou moun k ap viv avèk ou. Li obligatwa pou bay yon prèv pou chak kalite revni ou genyen. Bay dènye prèv revni anvan taks ou ak nenpòt lòt dediksyon. Prèv la dwe gen dat, li dwe gen non anplwaye a, epitou li dwe montre revni anvan dediksyon pou peryòd peman an. Prèv la dwe se pou kat (4) dènye semèn yo, kit ou touche pa semèn, kit ou touche chak de semèn, oswa kit ou touche pa mwa. Li enpòtan pou enfòmasyon sa yo ajou.

☐ Prèv ki Montre ou te Kontinye ap Viv nan Etazini anvan 1 ye janvye 1972

Si ou pa yon sitwayen Etazini

Lis ki anba la a gen kèk fòm komen United States Citizenship and Immigration Services (USCIS) yo itilize pou montre kondisyon imigrasyon ou. Lis sa a pa gen tout enfòmasyon yo ladan. Si ou pa gen youn nan dokiman sa yo, tanpri ale nan seksyon "Kijan pou Jwenn Èd" enstriksyon yo.

Nou bezwen wè YOUN nan dokiman ki endike anba la yo pou pwouve Kondisyon Imigrasyon ou, Idantite ou ak Dat ou Fèt:Dokiman ki gen * toupre yo montre dat ou fèt la tou

Kondisyon Imigrasyon/Idantite ☐ Kat Rezidan Pèmanan I-551 (“Grinkat”)*

☐ I-688B oswa I-766 Kat Otorizasyon pou Travay*

** Ou ka itilize fòm deklarasyon taks sou revni ki diferan avèk fòm deklarasyon revni pou travay endepandan pou aplikasyon yo anvan 1 ye avril ki vini apre ane a.

1. Peman pou lojman pa mwa tankou lwaye oswa prè ipotekè, ansanm ak taks sou kay (kontribisyon ou sèlman). $___________________

2. Si ou peye pou dlo apa, konbyen lajan ou peye? $________________ Konbyen fwa ou peye? chak mwa 2 fwa chak ane chak trimès (4 fwa pa ane) yon fwa chak ane

3. Èske ou resevwa lojman gratis nan pati peman ou? Non Wi

Non Moun nan Kalite Revni/Sous Konbyen Lajan? (anvan taks) Konbyen Fwa? (pa semèn, pa mwa)



Non Moun nan Kalite Revni/Non Patwon Konbyen Lajan? (anvan taks) Konbyen Fwa? (pa semèn, pa mwa)

Seksyon C Revni Kay la Ekri kalite lajan ak kantite lajan tout moun ki endike nan lis la nan Seksyon B resevwa epi

Salè nan Travay: Gen ladan salè pa èdtan, salè, komisyon, poubwa, travay siplemantè, travay endepandan. Si ou se yon travayè endepandan, tcheke la a: Tcheke la a si ou p[a touche salè nan travay:

NYS DOH

Revni ou pa Reyalize: Gen ladan Avantaj Social Security, peman pou andikap, peman pou chomaj, enterè ak dividann, avantaj veteran, Workers’ Compensation, peman sipò timoun/pansyon alimantè, revni nan lwaye, pansyon, anwite ak revni nan fidisi. Tcheke la a si gen revni ou pa reyalize:

Kontribisyon: Lajan ou touche nan men manm fanmi oswa zanmi, moun ki lwe chanm kay ou oswa pansyonè (mete lajan nenpòt moun ba ou chak mwa pou ede ou fè depans pou viv). Tcheke la a si pa gen kontribisyon:

Lòt: Asistans Pwovizwa (lajan kach), peman Supplemental Security Income (SSI), sibvansyon etidyan, oswa prè. Tcheke la a si pa genyen:

Non timoun/adilt la: Konbyen lajan? $ Konbyen Fwa? (pa semèn, chak de semèn, pa mwa)



2. Si pa gen revni ki endike anwo a, tanpri eksplike kijan w ap viv: (Pa egzanp: w ap viv avèk zanmi oswa manm fanmi)

1. Èske oumenm oswa nenpòt adilt ki aplike nan Seksyon B a pa gen revni? Non Wi Kimoun? _____________________________________________________________

3. Èske oumenm oswa nenpòt moun ki aplike te chanje djòb oswa te sispann travay nan dènye 3 mwa yo? Non Wi

Si ou reponn wi: Dènye djòb ou se te: Dat ______/______/______ Non Patwon an:

4. Èske oumenm oswa nenpòt moun ki aplike se yon etidyan nan yon pwogram pwofesyonèl, nan yon pwogram premye sik, oswa nan yon pwogram etid siperyè? Non Wi

Si ou reponn wi: Atanplen Atan-pasyèl Pwogram Premye Sik Etid Siperyè Non Etidyan an:

5. Èske ou gen pou peye pou gadri (oswa pou swen sante yon adilt andikape) pou kapab travay oswa pou kapab ale lekòl? Non Wi

6. Si ou pa kalifye pou pwoteksyon Medicaid oswa Family Health Plus, ou ka toujou kalifye pou Family Planning Benefit Program. Èske ou enterese resevwa pwoteksyon pou Family Planning Services sèlman? Non Wi

DOH-4220 ht (5/13) page 3 of 8

DOH-4220 ht (5/13) page 4 of 8

1. Èske nenpòt moun ki aplike gen Medicare? Non Wi Si ou reponn wi, mete kat ou (kat wouj, kat blan ak kat ble), pou chak moun ki nan Medicare. Ranpli rès aplikasyon sa a epi ranpli Seksyon Siplemantè A.

2. Èske nenpòt moun ki aplike deja gen lòt asirans sante komèsyal, tankou asirans swen sante alontèm? Non Wi Si ou reponn wi, ou dwe voye yon kopi devan ak dèyè kat asirans lan ansanm avèk aplikasyon sa a.

Non Moun ki Asire a (prensipal) ____________________________________ Moun ki Pwoteje nan Asirans lan _________________________________ Frè pou Peye pou Kontra Asirans lan ____________

Dat finisman pwoteksyon asirans lan, si l ap fini anvan lontan ______/_______/_______

Nòt: Si w ap aplike pou Medicare Savings Program (MSP) (Pwogram Epay Medicare) sèlman, ale nan Seksyon G. Ou PA bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A.

3. Èske paran/boparan nenpòt timoun ki aplike se yon anplwaye leta ki kapab jwenn pwoteksyon asirans pou fanmi li nan yon plan avantaj asirans leta? (gade eksplikasyon yo) Non Wi Si ou reponn wi, èske ajans leta kote moun nan ap travay la peye tout oswa yon pati frè pou peye plan sante a? Non Wi

4. Nan dènye 6 mwa yo, èske yon moun te pèdi oswa anile nenpòt kalite asirans sante yo te bay nan yon travay? Non Wi (Si ou reponn non, ale dirèkteman nan kesyon 5)

Si ou reponn wi, ki dat moun nan te pèdi pwoteksyon asirans lan? ______/_______/_______

Repons ou pou kesyon sa a ap ede nou konprann pou kisa moun yo chanje asirans sante yo. Pou kisa moun nan (yo) pa gen asirans sante ankò? (Koche yon sèl kaz)

1. Moun ki te gen asirans lan p ap travay ankò pou patwon ki te bay asirans lan.

2. Patwon an te sispann ofri asirans sante.

3. Patwon an te sispann ofri asirans sante pou timoun nan (yo) oswa li te sispann peye pou asirans sante pou timoun nan (yo), men li te kontinye bay pwoteksyon asirans pou paran k ap travay la.

5. Èske djòb ou ye kounye a ofri asirans sante? Nou ka jwenn posiblite pou ede ou peye pou li. Non Wi Si ou reponn wi, n ap voye yon fòm “Demann Enfòmasyon sou Asirans Sante Patwon Finanse” ba ou.

Seksyon D

Seksyon E

Asirans Sante Oumenm ak fanmi ou ka toujou kalifye menmsi ou gen lòt asirans sante.

Depans pou Lojman

NYS DOH

VOYE PRÈV

4. Frè pou peye pou asirans sante te ogmante epi li pa t mwen chè ankò.

5. Child Health Plus oswa Family Health Plus koute mwens lajan pase asirans moun nan (yo) te abitye genyen.

6. Child Health Plus oswa Family Health Plus ofri pi bon avantaj pase asirans moun nan (yo) te abitye genyen.

VOYE PRÈV

VOYE PRÈV

Mwa Jou Ane

1. Èske oumenm, oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou, epi ki aplike, nan yon sant tretman nan kay oswa ap resevwa swen sante nan kay retrèt nan yon lopital, kay retrèt oswa lòt enstitisyon medikal? Non Wi Si ou reponn wi, fin ranpli aplikasyon sa a EPI ranpli Seksyon Siplemantè A.

2. Èske oumenm oswa yon moun k ap viv lakay ou avèg, andikape oswa gen yon maladi kwonik? Non Wi Si ou reponn wi, fin ranpli aplikasyon sa a EPI ranpli Seksyon Siplemantè A.

Nòt: Si w ap aplike pou Medicare Savings Program (MSP) (Pwogram Epay Medicare) sèlman, ale nan Seksyon G. Ou pa bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A.

Seksyon F Moun ki Avèg, Andikape, ki Gen Maladi Kwonik oswa Moun k ap Pran Swen nan Kay Retrèt Kesyon sa yo ap ede nou detèmine ki pwogram ki pi bon pou moun ki aplike yo.

Si moun ki aplike a pa Avèg, Andikape, Gen yon Maladi Kwonik oswa nan yon Kay Retrèt, tanpri ale nan Seksyon G. RETE LA


DOKIMAN KI NESESÈ LÈ OU APLIKE POU ASIRANS SANTESi ou peye pou jwenn swen sante pou pitit ou yo oswa pou paran ou yo pandan w ap travay, bay youn nan dokiman ki endike anba la yo:

☐ Deklarasyon ekri ki sòti nan sant gadri oswa lòt pwofesyonèl swen sante timoun/adilt

☐ Chèk ki anile oswa resi ki montre peman ou fè yo

Prèv asirans sante, bay tout sa ki konsène ou:

☐ Prèv dènye asirans ou (Kontra Asirans, Sètifika Asirans oswa Kat Asirans)

☐ Lèt Sispansyon Asirans Sante

☐ Kat Medicare (Kat Wouj, Blan ak Ble)

Fanm ansent yo sèlman: prèv gwosès la, bay youn nan dokiman ki endike anba la a:

☐ Presumptive Eligibility Screening Worksheet pou fanm ansent yon pwofesyonèl swen sante kalifye ran-pli epi ki fè nou konnen dat ki prevwa pou akouche

☐ Deklarasyon pwofesyonèl swen sante (tankou yon doktè oswa enfimyè pratisyen) avèk dat ki prevwa pou akouche

☐ WIC Medical Referral Form ki fè nou konnen dat ki prevwa pou akouche

Si ou gen bòdwo medikal nan twa (3) dènye mwa yo, bay tout dokiman ki endike anba la a:

Pou detèminasyon kalifikasyon pou depans medikal nan dènye twa (3) mwa yo:

☐ Prèv revni pou mwa (yo) lè ou te fè depans lan

☐ Prèv rezidans/adrès kay pou mwa (yo) lè ou te fè depans lan

☐ Bòdwo medikal pou twa (3) dènye mwa yo, kit ou te peye yo kit ou pa t peye yo

Resous (sèlman si ou gen plis pase laj 65 ane oswa si ou andikape epi si ou pa gen timoun ki poko gen laj 21 ane epi k ap viv avèk ou):

☐ Etadkont labank: kont kouran, kont epay, kont retrèt (IRA ak Keogh)

☐ Etadkont aksyon, obligasyon, sètifika

☐ Kopi kontra Asirans-Vi

☐ Kopi aranjman finansye pou antèman oswa papye fon pou anplasman kav oswa akò pou antèman

☐ Papye pou byen imobilye ki pa kay kote ou abite

Prèv Sitiyasyon Etidyan pou etidyan kolèj, si w ap travay:

☐ Kopi orè travay

☐ Deklarasyon kolèj oswa inivèsite bay

☐ Lòt korespondans kolèj bay ki montre sitiyasyon etidyan an

VOYE PRÈV

Mwa Jou Ane

Èske mwen gen pou peye lajan pou antre nan asirans lan?

Kantite lajan ou peye a depannde revni fanmi ou. Pou pifò fanmi yo, asirans sante a gratis. Lòt fanmi yo gen pou peye yon ti kantite lajan.

Kijan m ap resevwa sèvis medikal mwen yo?

Moun ki kalifye pou Family Health Plus ak Child Health Plus ap resevwa swen sante yo nan plan sante ki gen gwoup doktè ak lopital pa yo. Anvan ou antre nan yon plan, asire doktè ou yo se yon pati nan plan an.Pifò moun ki kalifye pou Medicaid DWE chwazi yon plan sante tou. Y ap resevwa swen sante yo nan plan sante a. Nan kèk zòn eta a, ka pa gen plan sante. Nan zòn sa yo, moun yo ka ale klinik nenpòt doktè ki aksepte Medicaid. Ou ta dwe pale avèk doktè ou sou ki kalite asirans sante li aksepte.

Kisa mwen dwe fè pou antre nan asirans sante?

Li fasil kounye a pase anvan pou aplike pou asirans sante. Gen anpil zòn nan katye ou kote ou kapab jwenn èd. Kote sa yo gen anplwaye ki gen anpil eksperyans, ki jantiy, epi ki disponib nan jou wikenn ak aswè pou reponn tout kesyon ou yo epi pou ede ou aplike.Li pa nesesè ankò pou fè yon entèvyou apa pou antre nan Medicaid oswa nan Family Health Plus. Ou kapab voye aplikasyon ou ranpli a pa lapòs ba depatman sèvis sosyal zòn ou oswa ou kapab depoze aplikasyon an poukont ou nan depatman an. Si ou aplike sèlman pou Family Health Plus, ou kapab voye aplikasyon ou ranpli a dirèkteman pa lapòs ba yon plan sante Family Health Plus.

Kisa ki disponib pou fanm ansent yo?Eta New York bay asirans sante gratis anba Medicaid pou anpil fanm ansent ki pa touche ase revni kèlkeswa kondisyon imigrasyon yo. Fanm ansent ki patisipe nan Medicaid kapab resevwa plizyè kalite sèvis ki la pou asire yo gen yon gwosès an sante, tankou vizit anvan akouchman, edikasyon sou sante, ak swen medikal espesyal. Sèvis yo kontinye jouk nan de (2) mwa apre gwosès la fini. Sèvis planin familyal disponib pandan apeprè 24 mwa apre gwosès la fini. Apre tibebe a fèt, l ap resevwa asirans sante otomatikman pou yon ane.

Kisa Family Planning Benefit Program ye?Pwogram sa a garanti sèvis sante ak medikaman asosye ak materyèl pou konsève bon sante repwodiksyon. Gason ak fanm ki gen laj pou fè pitit ka kalifye.

Pou Jwenn Èd, Rele:Pou konnen adrès ki pi pre ou kote gen asistans pou aplikasyon ki disponib nan zòn ou, rele:

Asirans SanteAsirans Sante disponib pou pifò timoun ki poko gen laj 19 ane, ki pa gen asirans, epi k ap viv nan Eta New York, anba youn nan de (2) pwogram yo: Medicaid oswa Child Health Plus. Prèske tout timoun kalifye, kèlkeswa

kantite lajan fanmi ou ap touche oswa kondisyon imigrasyon pitit ou.Asirans sante disponib anba Medicaid ak Family Health Plus pou pifò moun ki gen laj 19 ane jiska 64 ane, ki pa touche ase revni epi ki se sitwayen ameriken oswa ki tonbe nan youn nan anpil kategori imigrasyon. Epitou, pou moun ki gen laj 65 ane oswa plis, ki se avèg sètifye oswa andikape sètifye ki pa touche ase revni epi ki pa gen ase revni, epitou ki se sitwayen ameriken oswa ki tonbe nan youn nan anpil kategori imigrasyon, asirans sante disponib anba Medicaid.

Pou ki pwogram nan kalifye?Ou itilize yon aplikasyon pou aplike pou pwogram ki endike anba la yo: Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, ak Family Planning Benefit Program. Dapre enfòmasyon ou ban nou, n ap fè ou konnen pou ki pwogram oumenm ak/oswa pitit ou yo ka kalifye.

Ki sèvis ki garanti?Sèvis ki garanti yo se sèvis ki enpòtan tankou tchekòp medikal regilye, medikaman sou preskripsyon, swen nan lopital, egzamen zye, linèt, sèvis sante mantal , ak anpil lòt. Medicaid ak Family Health Plus gen yon garanti siplemantè pou moun ki poko gen laj 21 ane, epi garanti a sipòte tout tretman ki nesesè nan Child/Teen Health Program. Pa gen franchiz oswa kopeman pou asirans sante timoun.

DOH-4220C ht (5/13) NYS DOH

Tablo ki anba la a montre kantite lajan revni (anvan taks) ki kapab pèmèt ou jwenn asirans sante gratis oswa ki sibvansyon. Pou timoun ki poko gen laj 19 ane, si revni ou pi plis pase kantite lajan sa yo, pitit ou kapab gen asirans sante pou yon pri ki pi wo.

TABLO NIVO PRIM CHILD HEALTH PLUS POU ANE 2013 *

Nòt: Nivo revni yo chanje chak ane. Sa a se yon gid sèlman. Adilt ki pa gen pitit yo ka gen yon nivo revni ki pi ba. *Fanm ansent yo konte pou 2 moun lè n ap detèmine kantite moun ki nan fanmi an.

Pou adilt yo: 1-877-9FHPLUS Pou timoun yo: 1-800-698-4543

Nòt: Nivo revni yo chanje chak ane. Sonje pwoteksyon asirans pou timoun ki poko gen laj yon lane gratis nan nivo revni ki pi wo yo.

ASIRANS SANTE Medicaid Family Health Plus Child Health Plus

Fanmi Kantite Gratis $9 pou chak $15 pou chak $30 pou chak $45 pou chak $60 pou chak Prim Konplè Moun nan Asirans Timoun pa Mwa Timoun pa Mwa Timoun pa Mwa Timoun pa Mwa Timoun pa Mwa pou chak Timoun

Fanmi (maksimòm $27) (maksimòm $45) (maksimòm $90) (maksimòm $135) (maksimòm $180)

1 $1,531 $2,126 $2,394 $2,873 $3,352 $3,830 PLIS PASE $3,830

2 $2,067 $2,870 $3,232 $3,878 $4,524 $5,170 PLIS PASE $5,170

3 $2,603 $3,614 $4,069 $4,883 $5,697 $6,510 PLIS PASE $6,510

4 $3,139 $4,357 $4,907 $5,888 $6,869 $7,850 PLIS PASE $7,850

5 $3,675 $5,101 $5,744 $6,893 $8,042 $9,190 PLIS PASE $9,190

6 $4,211 $5,845 $6,582 $7,898 $9,214 $10,530 PLIS PASE $10,530

7 $4,747 $6,585 $7,419 $8,903 $10,387 $11,870 PLIS PASE $11,870

8 $5,283 $7,332 $8,257 $9,908 $11,559 $13,210 PLIS PASE $13,210

Pou chak moun siplemantè Ajoute: $536 $744 $838 $1,005 $1,173 $1,340

LIMIT REVNI PA MWA LIMIT RESOUS

FANMI TIMOUN FANM MOUN KI GEN LAJ 65 ANE KANTITE ADILT KI POKO GEN ANSENT OSWA PLIS AVÈG SÈTIFYE MOUN NAN LAJ 19 ANE FANM OSWA ANDIKAPE FANMI SÈTIFYE SÈLMAN

1 $958 $3,830 * $14,4002 $1,939 $5,170 $2,585 $21,1503 $2,442 $6,510 $3,255 $24,3234 $2,944 $7,850 $3,925 $27,4955 $3,447 $9,190 $4,595 $30,6686 $3,949 $10,530 $5,265 $33,8407 $4,452 $11,870 $5,935 $37,0138 $4,954 $13,210 $6,605 $40,185

Tanpri make yon kaz ki endike Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon ou nan moman an. Pa nesesè pou fanm ansent VOYE PRÈV

Prenon Legal, Dezyèm Prenon, Non Fanmi

Dat Li Fèt

Èske moun sa a aplike pou

asirans sante?

Èske moun sa a

ansent?

Èske moun sa a se

paran yon timoun ki

aplike?

Kisa timoun nan ye pou

moun nan ki nan Kaz 1?

Si moun sa a gen oswa te gen pwoteksyon asirans piblik lontan, koche kaz

ki aplike a.

Nimewo Social Se-

curity (si ou gen youn)

*Ras/ Gwoup Etnik

01

02

Tanpri make yon kaz ki endike Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon ou nan moman an. Pa nesesè pou fanm ansent

ACCESS NY HEALTH CARE Medicaid / Family Health Plus / Child Health PlusTANPRI LI tout aplikasyon an ak EKSPLIKASYON yo anvan ou ranpli fòm nan. Tanpri ekri an lèt detache aklè avèk yon plim ble oswa nwa. Nou pa kapab travay sou yon aplikasyon ki pa fin ranpli epi sa ap lakòz yon reta nan desizyon n ap pran sou aplikasyon ou.

Seksyon A

Seksyon B

Enfòmasyon sou Moun ki Aplike Tanpri fè nou konnen kimoun ou ye epi kijan pou nou kontakte ou.

Prenon Legal

Yon Lòt Nimewo Telefòn

Ri

Ri Nimewo Apatman

Nimewo Apatman

Vil

Vil

Non

Ri

Vil

Eta

Eta

Eta Kòd Postal

Kòd Postal

Kòd Postal

Konte

Nimewo Apatman

Ki Lang Ou

Inisyal Dezyèm Prenon Non Fanmi Legal

Nimewo Telefòn PrensipalLakay Selilè Travay Lòt Lakay Selilè Travay Lòt Pale? Li?

ADRÈS KAY moun ki aplike yo pou asirans sante

Tcheke la a si yo se sanzabri

ADRÈS POSTAL moun ki aplike yo pou asirans sante si li diferan avèk adrès ki endike anwo a.

PA OBLIGATWA: Si gen yon lòt moun ou ta renmen resevwa avi Medicaid ou yo, tanpri bay enfòmasyon pou nou kontakte moun sa a. Mwen vle moun sa a pou kontakte a: Aplike pou Medicaid epi/oswa renouvle li pou mwen Diskite sou aplikasyon oswa dosye Medicaid mwen,

si li nesesè Resevwa avi ak korespondans yo

Nimewo TelefònTcheke tout sa ki bon

Lakay Selilè Travay Lòt

DOH-4220 ht (5/13) page 1 of 8

Enfòmasyon sou Kay la Si w ap viv nan kay la, kòmanse bay enfòmasyon sou tèt ou. Si ou p ap viv nan kay la, kòmanse bay enfòmasyon sou nenpòt adilt k ap viv nan kay la. Bay lis prenon ak non legal moun ki aplike yo oswa ki deja ap resevwa Medicaid, Family Health Plus oswa Child Health Plus epitou bay lis Nimewo ID ki nan Kat Avantaj yo oswa ki nan kat ID plan sante yo. Ou dwe bay enfòmasyon pou moun lakay ou tankou: paran, boparan, ak madanm/mari. Ou ka bay enfòmasyon pou lòt moun lakay ou (pa egzanp, yon timoun depandan ki poko gen laj 21 ane). Si ou bay lis lòt moun ki nan kay la sa ap pèmèt nou ba ou yon nivo siperyè kalifikasyon. Fanm ansent yo ak timoun ki poko gen laj 19 ane ka kalifye pou asirans sante kèlkeswa kondisyon imigrasyon yo.

Wi Non

Wi Non

Gason Fanm

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non

Wi Non

Ki Dat Akouchman an?

Wi Non


OUMENM Child Health Plus Medicaid Family Health Plus

Nimewo ID ki nan Kat Avantaj/Kat Plan an, si ou konnen li:

Child Health Plus Medicaid Family Health Plus


Sitwayen Ameriken Imigran/moun ki pa sitwayen

amerikenAntre dat ou te resevwa kondisyon imigrasyon ou ______/______/______Mwa Jou Ane

Non-Imigran (Moun ki gen viza) Okenn nan repons anvan yo

/ /

/ /

Prenon ak Non Fanmi Jèn Fi Manman Moun sa a

Vil Kote Li Fèt Eta Kote Li Fèt Peyi Kote Li Fèt

Prenon ak Non Fanmi Jèn Fi (non jèn fi moun nan anvan li te marye)




NYS DOH (Kontinye nan paj 2)

VOYE PRÈV

VOYE PRÈV

VOYE PRÈV VOYE PRÈV

*Kòd Ras/Gwoup Etnik (pa obligatwa): A-Azyatik, B-Moun Nwa oswa Ameriken Nwa, I- Ameriken Natifnatal oswa Moun ki Fèt nan Alaska, P- Moun ki Fèt nan Hawaii oswa lòt Moun ki Fèt nan Zile Pasifik, W-Moun Blan, U-Enkoni Tanpri fè nou konnen tou si ou se yon Ispanik oswa Latino-Ameriken-H

Apati 1ye jiyè 2010, timoun ki se sitwayen ameriken epi ki bay yon SSN (nimewo Social Security) pa gen obligasyon pou bay dokiman idantite oswa dokiman sitwayènte yo si yo kalifye pou Child Health Plus.

Gade "Dokiman ki Nesesè yo Lè Ou Aplike pou Asirans Sante" nan eksplikasyon ki nan paj 1-3, "Lis Tout Dokiman ou Dwe Genyen pou Asirans Sante", pou jwenn yon lis dokiman ki pwouve Idantite ou, Sitwayènte ou oswa Kondisyon Imigrasyon ou.

VOYE PRÈV

/ /

/ /



Dat Li Fèt


asirans sante?

Èske moun sa a

ansent?

Èske moun sa a se

paran yon timoun ki

aplike?




ki aplike a.

Nimewo Social Se-


*Ras/ Gwoup Etnik

03

04

05

06

07

Enfòmasyon sou Kay la (Kontinye nan paj anvan an)Seksyon B









Vil Kote Li Fèt Eta Kote Li FètPeyi Kote Li Fèt

/ /







Èske gen moun lakay ou ki se yon veteran? Wi Non Si ou reponn wi, bay non moun nan:

* Kòd Ras/Gwoup Etnik (pa obligatwa): A-Azyatik, B-Moun Nwa oswa Ameriken Nwa, I- Ameriken Natifnatal oswa Moun ki Fèt nan Alaska, P- Moun ki Fèt nan Hawaii oswa lòt Moun ki Fèt nan Zile Pasifik, W-Moun Blan, U-Enkoni Tanpri fè nou konnen tou si ou se yon Ispanik oswa Latino-Ameriken-H





Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /



VOYE PRÈV

hmohammed

ANYC STAMP-NO border

Tanpri make yon kaz ki endike Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon ou nan moman an. Pa nesesè pou fanm ansent VOYE PRÈV


Dat Li Fèt


asirans sante?

Èske moun sa a

ansent?

Èske moun sa a se

paran yon timoun ki

aplike?




ki aplike a.

Nimewo Social Se-


*Ras/ Gwoup Etnik

01

02

Tanpri make yon kaz ki endike Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon ou nan moman an. Pa nesesè pou fanm ansent

ACCESS NY HEALTH CARE Medicaid / Family Health Plus / Child Health PlusTANPRI LI tout aplikasyon an ak EKSPLIKASYON yo anvan ou ranpli fòm nan. Tanpri ekri an lèt detache aklè avèk yon plim ble oswa nwa. Nou pa kapab travay sou yon aplikasyon ki pa fin ranpli epi sa ap lakòz yon reta nan desizyon n ap pran sou aplikasyon ou.

Seksyon A

Seksyon B

Enfòmasyon sou Moun ki Aplike Tanpri fè nou konnen kimoun ou ye epi kijan pou nou kontakte ou.

Prenon Legal

Yon Lòt Nimewo Telefòn

Ri

Ri Nimewo Apatman

Nimewo Apatman

Vil

Vil

Non

Ri

Vil

Eta

Eta

Eta Kòd Postal

Kòd Postal

Kòd Postal

Konte

Nimewo Apatman

Ki Lang Ou

Inisyal Dezyèm Prenon Non Fanmi Legal

Nimewo Telefòn PrensipalLakay Selilè Travay Lòt Lakay Selilè Travay Lòt Pale? Li?

ADRÈS KAY moun ki aplike yo pou asirans sante

Tcheke la a si yo se sanzabri

ADRÈS POSTAL moun ki aplike yo pou asirans sante si li diferan avèk adrès ki endike anwo a.

PA OBLIGATWA: Si gen yon lòt moun ou ta renmen resevwa avi Medicaid ou yo, tanpri bay enfòmasyon pou nou kontakte moun sa a. Mwen vle moun sa a pou kontakte a: Aplike pou Medicaid epi/oswa renouvle li pou mwen Diskite sou aplikasyon oswa dosye Medicaid mwen,

si li nesesè Resevwa avi ak korespondans yo

Nimewo TelefònTcheke tout sa ki bon

Lakay Selilè Travay Lòt

DOH-4220 ht (5/13) page 1 of 8

Enfòmasyon sou Kay la Si w ap viv nan kay la, kòmanse bay enfòmasyon sou tèt ou. Si ou p ap viv nan kay la, kòmanse bay enfòmasyon sou nenpòt adilt k ap viv nan kay la. Bay lis prenon ak non legal moun ki aplike yo oswa ki deja ap resevwa Medicaid, Family Health Plus oswa Child Health Plus epitou bay lis Nimewo ID ki nan Kat Avantaj yo oswa ki nan kat ID plan sante yo. Ou dwe bay enfòmasyon pou moun lakay ou tankou: paran, boparan, ak madanm/mari. Ou ka bay enfòmasyon pou lòt moun lakay ou (pa egzanp, yon timoun depandan ki poko gen laj 21 ane). Si ou bay lis lòt moun ki nan kay la sa ap pèmèt nou ba ou yon nivo siperyè kalifikasyon. Fanm ansent yo ak timoun ki poko gen laj 19 ane ka kalifye pou asirans sante kèlkeswa kondisyon imigrasyon yo.

Wi Non

Wi Non

Gason Fanm

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non

Wi Non


Wi Non


OUMENM Child Health Plus Medicaid Family Health Plus







/ /

/ /







NYS DOH (Kontinye nan paj 2)

VOYE PRÈV

VOYE PRÈV


*Kòd Ras/Gwoup Etnik (pa obligatwa): A-Azyatik, B-Moun Nwa oswa Ameriken Nwa, I- Ameriken Natifnatal oswa Moun ki Fèt nan Alaska, P- Moun ki Fèt nan Hawaii oswa lòt Moun ki Fèt nan Zile Pasifik, W-Moun Blan, U-Enkoni Tanpri fè nou konnen tou si ou se yon Ispanik oswa Latino-Ameriken-H



VOYE PRÈV

/ /

/ /



Dat Li Fèt


asirans sante?

Èske moun sa a

ansent?

Èske moun sa a se

paran yon timoun ki

aplike?




ki aplike a.

Nimewo Social Se-


*Ras/ Gwoup Etnik

03

04

05

06

07

Enfòmasyon sou Kay la (Kontinye nan paj anvan an)Seksyon B









Vil Kote Li Fèt Eta Kote Li FètPeyi Kote Li Fèt

/ /







Èske gen moun lakay ou ki se yon veteran? Wi Non Si ou reponn wi, bay non moun nan:

* Kòd Ras/Gwoup Etnik (pa obligatwa): A-Azyatik, B-Moun Nwa oswa Ameriken Nwa, I- Ameriken Natifnatal oswa Moun ki Fèt nan Alaska, P- Moun ki Fèt nan Hawaii oswa lòt Moun ki Fèt nan Zile Pasifik, W-Moun Blan, U-Enkoni Tanpri fè nou konnen tou si ou se yon Ispanik oswa Latino-Ameriken-H





Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /

Wi Non

Gason Fanm

Wi Non

Wi Non







/ /

/ /



VOYE PRÈV

1. Peman pou lojman pa mwa tankou lwaye oswa prè ipotekè, ansanm ak taks sou kay (kontribisyon ou sèlman). $___________________

2. Si ou peye pou dlo apa, konbyen lajan ou peye? $________________ Konbyen fwa ou peye? chak mwa 2 fwa chak ane chak trimès (4 fwa pa ane) yon fwa chak ane

3. Èske ou resevwa lojman gratis nan pati peman ou? Non Wi




Non Moun nan Kalite Revni/Non Patwon Konbyen Lajan? (anvan taks) Konbyen Fwa? (pa semèn, pa mwa)

Seksyon C Revni Kay la Ekri kalite lajan ak kantite lajan tout moun ki endike nan lis la nan Seksyon B resevwa epi

Salè nan Travay: Gen ladan salè pa èdtan, salè, komisyon, poubwa, travay siplemantè, travay endepandan. Si ou se yon travayè endepandan, tcheke la a: Tcheke la a si ou p[a touche salè nan travay:

NYS DOH

Revni ou pa Reyalize: Gen ladan Avantaj Social Security, peman pou andikap, peman pou chomaj, enterè ak dividann, avantaj veteran, Workers’ Compensation, peman sipò timoun/pansyon alimantè, revni nan lwaye, pansyon, anwite ak revni nan fidisi. Tcheke la a si gen revni ou pa reyalize:

Kontribisyon: Lajan ou touche nan men manm fanmi oswa zanmi, moun ki lwe chanm kay ou oswa pansyonè (mete lajan nenpòt moun ba ou chak mwa pou ede ou fè depans pou viv). Tcheke la a si pa gen kontribisyon:

Lòt: Asistans Pwovizwa (lajan kach), peman Supplemental Security Income (SSI), sibvansyon etidyan, oswa prè. Tcheke la a si pa genyen:




2. Si pa gen revni ki endike anwo a, tanpri eksplike kijan w ap viv: (Pa egzanp: w ap viv avèk zanmi oswa manm fanmi)

1. Èske oumenm oswa nenpòt adilt ki aplike nan Seksyon B a pa gen revni? Non Wi Kimoun? _____________________________________________________________

3. Èske oumenm oswa nenpòt moun ki aplike te chanje djòb oswa te sispann travay nan dènye 3 mwa yo? Non Wi

Si ou reponn wi: Dènye djòb ou se te: Dat ______/______/______ Non Patwon an:

4. Èske oumenm oswa nenpòt moun ki aplike se yon etidyan nan yon pwogram pwofesyonèl, nan yon pwogram premye sik, oswa nan yon pwogram etid siperyè? Non Wi

Si ou reponn wi: Atanplen Atan-pasyèl Pwogram Premye Sik Etid Siperyè Non Etidyan an:

5. Èske ou gen pou peye pou gadri (oswa pou swen sante yon adilt andikape) pou kapab travay oswa pou kapab ale lekòl? Non Wi

6. Si ou pa kalifye pou pwoteksyon Medicaid oswa Family Health Plus, ou ka toujou kalifye pou Family Planning Benefit Program. Èske ou enterese resevwa pwoteksyon pou Family Planning Services sèlman? Non Wi

DOH-4220 ht (5/13) page 3 of 8

DOH-4220 ht (5/13) page 4 of 8

1. Èske nenpòt moun ki aplike gen Medicare? Non Wi Si ou reponn wi, mete kat ou (kat wouj, kat blan ak kat ble), pou chak moun ki nan Medicare. Ranpli rès aplikasyon sa a epi ranpli Seksyon Siplemantè A.

2. Èske nenpòt moun ki aplike deja gen lòt asirans sante komèsyal, tankou asirans swen sante alontèm? Non Wi Si ou reponn wi, ou dwe voye yon kopi devan ak dèyè kat asirans lan ansanm avèk aplikasyon sa a.

Non Moun ki Asire a (prensipal) ____________________________________ Moun ki Pwoteje nan Asirans lan _________________________________ Frè pou Peye pou Kontra Asirans lan ____________

Dat finisman pwoteksyon asirans lan, si l ap fini anvan lontan ______/_______/_______

Nòt: Si w ap aplike pou Medicare Savings Program (MSP) (Pwogram Epay Medicare) sèlman, ale nan Seksyon G. Ou PA bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A.

3. Èske paran/boparan nenpòt timoun ki aplike se yon anplwaye leta ki kapab jwenn pwoteksyon asirans pou fanmi li nan yon plan avantaj asirans leta? (gade eksplikasyon yo) Non Wi Si ou reponn wi, èske ajans leta kote moun nan ap travay la peye tout oswa yon pati frè pou peye plan sante a? Non Wi

4. Nan dènye 6 mwa yo, èske yon moun te pèdi oswa anile nenpòt kalite asirans sante yo te bay nan yon travay? Non Wi (Si ou reponn non, ale dirèkteman nan kesyon 5)

Si ou reponn wi, ki dat moun nan te pèdi pwoteksyon asirans lan? ______/_______/_______

Repons ou pou kesyon sa a ap ede nou konprann pou kisa moun yo chanje asirans sante yo. Pou kisa moun nan (yo) pa gen asirans sante ankò? (Koche yon sèl kaz)

1. Moun ki te gen asirans lan p ap travay ankò pou patwon ki te bay asirans lan.

2. Patwon an te sispann ofri asirans sante.

3. Patwon an te sispann ofri asirans sante pou timoun nan (yo) oswa li te sispann peye pou asirans sante pou timoun nan (yo), men li te kontinye bay pwoteksyon asirans pou paran k ap travay la.

5. Èske djòb ou ye kounye a ofri asirans sante? Nou ka jwenn posiblite pou ede ou peye pou li. Non Wi Si ou reponn wi, n ap voye yon fòm “Demann Enfòmasyon sou Asirans Sante Patwon Finanse” ba ou.

Seksyon D

Seksyon E

Asirans Sante Oumenm ak fanmi ou ka toujou kalifye menmsi ou gen lòt asirans sante.

Depans pou Lojman

NYS DOH

VOYE PRÈV

4. Frè pou peye pou asirans sante te ogmante epi li pa t mwen chè ankò.

5. Child Health Plus oswa Family Health Plus koute mwens lajan pase asirans moun nan (yo) te abitye genyen.

6. Child Health Plus oswa Family Health Plus ofri pi bon avantaj pase asirans moun nan (yo) te abitye genyen.

VOYE PRÈV

VOYE PRÈV

Mwa Jou Ane

1. Èske oumenm, oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou, epi ki aplike, nan yon sant tretman nan kay oswa ap resevwa swen sante nan kay retrèt nan yon lopital, kay retrèt oswa lòt enstitisyon medikal? Non Wi Si ou reponn wi, fin ranpli aplikasyon sa a EPI ranpli Seksyon Siplemantè A.

2. Èske oumenm oswa yon moun k ap viv lakay ou avèg, andikape oswa gen yon maladi kwonik? Non Wi Si ou reponn wi, fin ranpli aplikasyon sa a EPI ranpli Seksyon Siplemantè A.

Nòt: Si w ap aplike pou Medicare Savings Program (MSP) (Pwogram Epay Medicare) sèlman, ale nan Seksyon G. Ou pa bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A.

Seksyon F Moun ki Avèg, Andikape, ki Gen Maladi Kwonik oswa Moun k ap Pran Swen nan Kay Retrèt Kesyon sa yo ap ede nou detèmine ki pwogram ki pi bon pou moun ki aplike yo.

Si moun ki aplike a pa Avèg, Andikape, Gen yon Maladi Kwonik oswa nan yon Kay Retrèt, tanpri ale nan Seksyon G. RETE LA


DOKIMAN KI NESESÈ LÈ OU APLIKE POU ASIRANS SANTESi ou peye pou jwenn swen sante pou pitit ou yo oswa pou paran ou yo pandan w ap travay, bay youn nan dokiman ki endike anba la yo:

☐ Deklarasyon ekri ki sòti nan sant gadri oswa lòt pwofesyonèl swen sante timoun/adilt

☐ Chèk ki anile oswa resi ki montre peman ou fè yo

Prèv asirans sante, bay tout sa ki konsène ou:

☐ Prèv dènye asirans ou (Kontra Asirans, Sètifika Asirans oswa Kat Asirans)

☐ Lèt Sispansyon Asirans Sante

☐ Kat Medicare (Kat Wouj, Blan ak Ble)

Fanm ansent yo sèlman: prèv gwosès la, bay youn nan dokiman ki endike anba la a:

☐ Presumptive Eligibility Screening Worksheet pou fanm ansent yon pwofesyonèl swen sante kalifye ran-pli epi ki fè nou konnen dat ki prevwa pou akouche

☐ Deklarasyon pwofesyonèl swen sante (tankou yon doktè oswa enfimyè pratisyen) avèk dat ki prevwa pou akouche

☐ WIC Medical Referral Form ki fè nou konnen dat ki prevwa pou akouche

Si ou gen bòdwo medikal nan twa (3) dènye mwa yo, bay tout dokiman ki endike anba la a:

Pou detèminasyon kalifikasyon pou depans medikal nan dènye twa (3) mwa yo:

☐ Prèv revni pou mwa (yo) lè ou te fè depans lan

☐ Prèv rezidans/adrès kay pou mwa (yo) lè ou te fè depans lan

☐ Bòdwo medikal pou twa (3) dènye mwa yo, kit ou te peye yo kit ou pa t peye yo

Resous (sèlman si ou gen plis pase laj 65 ane oswa si ou andikape epi si ou pa gen timoun ki poko gen laj 21 ane epi k ap viv avèk ou):

☐ Etadkont labank: kont kouran, kont epay, kont retrèt (IRA ak Keogh)

☐ Etadkont aksyon, obligasyon, sètifika

☐ Kopi kontra Asirans-Vi

☐ Kopi aranjman finansye pou antèman oswa papye fon pou anplasman kav oswa akò pou antèman

☐ Papye pou byen imobilye ki pa kay kote ou abite

Prèv Sitiyasyon Etidyan pou etidyan kolèj, si w ap travay:

☐ Kopi orè travay

☐ Deklarasyon kolèj oswa inivèsite bay

☐ Lòt korespondans kolèj bay ki montre sitiyasyon etidyan an

VOYE PRÈV

Mwa Jou Ane

hmohammed


Seksyon I

Seksyon J

Chwa Plan Sante

Siyati


ENPÒTAN: Moun ki gen Family Health Plus ak Child Health Plus dwe chwazi yon plan sante pou yo resevwa sèvis sante yo. Pifò moun ki gen Medicaid dwe chwazi yon plan sante; si ou pa chwazi yon plan sante nou ka antre ou otomatikman nan youn sof si nou detèmine ou gen yon egzanpsyon. Pou Medicaid ak Family Health Plus: Si ou bezwen enfòmasyon sou ki plan ki disponib nan konte kote w ap viv la, si ou bezwen enfòmasyon sou ki plan doktè ou ye, epitou si ou antre nan plan an, tanpri rele New York Medicaid CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678. Ou kapab rele Department of Social Services zòn ou oswa ou kapab rele yo. Pou jwenn enfòmasyon sou plan Child Health Plus yo, rele 1-800-698-4543. Si ou deja konnen ki plan ou vle, itilize seksyon sa a pou plan ou chwazi a.

NÒT: Si nou jwenn ou oswa manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, w ap antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid. Si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, ou kapab fè nou konnen ou pa vle antre nan yon plan sante. Pou fè sa, rele Department of Social Services zòn ou oswa voye yon lèt ba yo oswa koche kaz sa a.

Si ou p ap resevwa Medicare, sote seksyon sa a.

Non Fanmi Legal Prenon Legal Dat Nesans # Social SecurityNon Plan Sante a Ou Antre nan

Doktè ou Pito oswa Sant Sante ou Pito (pa obligatwa) Koche Kaz la si se Pwofesyonèl Swen Sante ou pou Moman an OB/GYN (pa obligatwa)

Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a ak nan renouvèlman chak ane a sèlman ba Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, plan sante ki endike nan Seksyon I an, distri sèvis sosyal zòn nan, ak òganizasyon ki fasilite enskripsyon ki bay èd nan aplikasyon an. Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon sa yo ba nenpòt sant sante ki baze nan lekòl ki bay sèvis pou moun ki aplike a (yo). Mwen rekonèt y ap divilge enfòmasyon sa yo pou yo kapab detèmine kalifikasyon moun ki aplike pou Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, oswa pou evalye siksè pwogram sa yo. Chak adilt ki aplike dwe siyen aplikasyon sa a nan espas ki anba la a. Depi mwen siyen aplikasyon sa a, mwen rekonèt chak moun ki aplike pou Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus ap antre nan pwogram ki apwopriye a, si yo kalifye. Mwen li epi konprann tou Kondisyon, Dwa ak Responsablite ki endike nan tiliv aplikasyon sa a nan pwochen paj la. Mwen konfime, anba menas sanksyon pou fo temwayaj, tout enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè dapre sa mwen konnen.



RETE LA

DOH-4220 ht (5/13) page 5 of 8

1. Èske nenpòt ki aplike peye oswa pa peye bòdwo medikal oswa bòdwo preskripsyon pou mwa sa a oswa pou twa (3) mwa anvan mwa sa a? Medicaid ka gen posiblite pou peye bòdwo sa yo oswa pou remèt ou lajan an.

Non Wi Si ou reponn wi: Non: ___________________________________________________ Nan ki mwa (yo) ki vini apre twa (3) mwa anvan yo ou gen bòdwo medikal yo? ______________________________

revni pou nenpòt mwa nan peryòd twa (3) mwa ou gen bòdwo yo. Si ou te peye bòdwo medikal w ap chèche jwenn ranbousman an, ou dwe voye kopi ak prèv peman an.

2. Èske oumenm, oswa yon moun ki aplike, gen nenpòt bòdwo medikal oswa nenpòt bòdwo preskripsyon ki la depi pi lontan pase twa (3) mwa anvan yo? Non Wi

3. Èske oumenm oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou epi ki aplike, te sòti nan yon lòt eta oswa nan lòt konte Eta New York pou vin viv nan konte sa a nan twa (3) dènye mwa yo? Non Wi Si ou reponn wi, kimoun? _________________________________________________________ Ki eta? ___________________________________________ Ki konte? _______________________________________

4. Èske nenpòt moun ki aplike gen yon pwosè ki annatant akòz yon chòk li te pran? Non Wi Si ou reponn wi, kimoun: __________________________________________________________

5. Èske nenpòt moun ki aplike gen yon dosye Workers’ Compensation oswa gen yon chòk, yon maladi oswa yon andikap yon lòt moun te lakòz li te genyen (ki kapab garanti nan asirans)? Non Wi

Si ou reponn wi, kimoun? _______________________________________________________________________________________________

1. Èske madanm/mari oswa paran nenpòt ki aplike mouri? Non Wi

Si ou reponn wi, non moun ki aplike ki gen paran oswa madanm/mari ki mouri a : __________________________________________ (Si madanm/mari oswa paran an mouri, ale nan kesyon 3.)

2. Èske yon paran nenpòt timoun ki aplike p ap viv nan kay la? (Si ou reponn non, ale dirèkteman nan kesyon 3) Non Wi

NYS DOH

VOYE PRÈV

Seksyon G Lòt Kesyon sou Sante

Seksyon HParan oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri Fanmi ki aplike pou pitit yo epi fanm ansent yo PA gen obligasyon pou ranpli seksyon sa a. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Timoun yo ka toujou kalifye menmsi yon paran pa vle bay enfòmasyon sa yo. Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl paske ou bay enfòmasyon sou yon paran oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la, ou ka jwenn eskiz pou pa bay enfòmasyon sa yo. Sa rele Rezon Valab. Nou ka mande ou pou montre ou gen yon rezon valab pou laperèz ou yo.




Ri: Vil/Eta:





Ri: Vil/Eta:


3. Èske nenpòt moun ki aplike toujou marye avèk yon moun ki p ap viv nan kay la? Non Wi Si ou reponn wi, bay non moun ki aplike a epi ki toujou marye a: ________________________________________

Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl si ou bay enfòmasyon sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la, koche kaz sa a

Non legal madanm/mari ki p ap viv nan kay la: Dat Li Fèt (si ou konnen li):

______/______/______


Ri: Vil/Eta:


Si ou gen laperèz pou domaj fizik oswa emosyonèl si ou bay enfòmasyon sou yon paran ki p ap viv nan kay la, koche kaz sa a


Kondisyon Imigrasyon, men ou bezwen yon dokiman idantite siplemantè ☐ Dosye Dat ou Rive/Dat ou Ale nan Fòm I-94

☐ Fòm USCIS I-797 Avi pou Aksyon

Adrès Kay: Adrès sa a dwe se menm adrès avèk sa ou ekri nan Seksyon A aplikasyon an. Prèv la dwe gen dat nan 6 mwa ki vini apre lè ou te siyen aplikasyon an.

☐ Resi afèmaj/lèt/lwaye ki gen adrès kay mèt kay la ba ou

☐ Bòdwo Sèvis Piblik (gaz, kouran elektrik, telefòn, kab televizyon, gaz oswa dlo)

☐ Dosye enpo lokatif oswa etadkont prè ipotèk

☐ Lisans chofè (si yo ba ou li nan dènye 6 mwa yo)

☐ Kat ID gouvènman ki gen adrès ou ladan

☐ Anvlòp ki tenbre oswa kat postal (nou pa kapab itilize li si ou voye li nan yon Bwat Postal)


Social Security ☐ Lèt Rekonpans/Sètifika

☐ Etadkont avantaj chak ane

☐ Korespondans ki sòti nan Social Security Administration

Workers’ Compensation ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk

Sipò Timoun/Pansyon Alimantè ☐ Lèt moun k ap bay sipò

☐ Lèt ki sòti nan tribinal

☐ Souch chèk sipò timoun/pansyon alimantè

☐ Kopi Epicard New York ki enprime

☐ Kopi enfòmasyon sou kont sipò timoun nan sitwèb www.newyorkchildsupport.com

☐ Kopi etadkont labank ki montre depo dirèk

Avantaj Veteran ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk avantaj

☐ Korespondans ki sòti nan Veterans Affairs

Peman Fòs Lame ☐ Lèt rekonpans

☐ Souch chèk

Revni nan Lwaye oswa nan Lwaye Chanm Kay/Pansyon ☐ Lèt lokatè chanm, pansyonè, lokatè bay

☐ Souch chèk

Enterè/Dividann/Wayote ☐ Dènye etadkont labank, koperativ oswa

enstitisyon finansye

☐ Lèt koutye bay

☐ Lèt ajan bay

☐ 1099 oswa fòm deklarasyon taks (si lòt dokiman yo pa disponib)

Salè ak Peman ☐ Souch chèk peman

☐ Lèt patwon bay sou papye antèt konpayi an, ki siyen epi ki gen dat ladan

☐ Dènye fòm deklarasyon taks ki siyen epi ki gen dat ak tout Tablo yo**

☐ Dosye biznis/pewòl

Travay Endepandan ☐ Dènye fòm deklarasyon taks ki siyen epi ki gen dat ak tout Tablo yo**

☐ Dosye salè ak depans/dosye biznis

Avantaj pou Chomaj ☐ Lèt Rekonpans/Sètifika

☐ Etadkont avantaj chak mwa nan NYS Department of Labor

☐ Enpresyon enfòmasyon sou kont benefisyè nan sitwèb NYS Department of Labor (www.labor.state.ny.us)

☐ Kopi Direct Payment Card ki enprime

☐ Korespondans ki sòti nan NYS Department of Labor



PRÈV DÈNYE REVNI OU, OSWA REVNI OU TA KA RESEVWA PIDEVAN TANKOU AVANTAJ POU CHOMAJ OSWA YON PWOSÈ: Ou dwe bay yon lèt, etadkont alekri, oswa kopi chèk oswa souch chèk, travay, moun oswa ajans ki peye revni an bay. OU PA BEZWEN MONTRE NOU TOUT DOKIMAN SA YO, sèlman dokiman ki aplike pou ou ak pou moun k ap viv avèk ou. Li obligatwa pou bay yon prèv pou chak kalite revni ou genyen. Bay dènye prèv revni anvan taks ou ak nenpòt lòt dediksyon. Prèv la dwe gen dat, li dwe gen non anplwaye a, epitou li dwe montre revni anvan dediksyon pou peryòd peman an. Prèv la dwe se pou kat (4) dènye semèn yo, kit ou touche pa semèn, kit ou touche chak de semèn, oswa kit ou touche pa mwa. Li enpòtan pou enfòmasyon sa yo ajou.

☐ Prèv ki Montre ou te Kontinye ap Viv nan Etazini anvan 1 ye janvye 1972

Si ou pa yon sitwayen Etazini

Lis ki anba la a gen kèk fòm komen United States Citizenship and Immigration Services (USCIS) yo itilize pou montre kondisyon imigrasyon ou. Lis sa a pa gen tout enfòmasyon yo ladan. Si ou pa gen youn nan dokiman sa yo, tanpri ale nan seksyon "Kijan pou Jwenn Èd" enstriksyon yo.

Nou bezwen wè YOUN nan dokiman ki endike anba la yo pou pwouve Kondisyon Imigrasyon ou, Idantite ou ak Dat ou Fèt:Dokiman ki gen * toupre yo montre dat ou fèt la tou

Kondisyon Imigrasyon/Idantite ☐ Kat Rezidan Pèmanan I-551 (“Grinkat”)*

☐ I-688B oswa I-766 Kat Otorizasyon pou Travay*

** Ou ka itilize fòm deklarasyon taks sou revni ki diferan avèk fòm deklarasyon revni pou travay endepandan pou aplikasyon yo anvan 1 ye avril ki vini apre ane a.

hmohammed



KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO

Depi mwen ranpli epi siyen aplikasyon sa a, mwen aplike pou Medicaid, Family Health Plus, ak Child Health Plus. Mwen rekonèt y ap voye aplikasyon sa a, avi yo ak lòt enfòmasyon sipò nan pwogram (yo) mwen vle aplike a. Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon pèsonèl mwen ak enfòmasyon finansye mwen ki nan aplikasyon sa a, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki nesesè pou yo detèmine si mwen kalifye pou pwogram sa yo. Mwen rekonèt yo ka mande mwen pou bay plis enfòmasyon. Mwen dakò pou mwen rapòte imedyatman nenpòt chanjman nan enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a.

• Mwen rekonèt mwen dwe bay enfòmasyon ki nesesè pou pwouve kalifikasyon mwen pou chak pwogram. Si mwen pa t kapab jwenn enfòmasyon yo pou Medicaid oswa Family Health Plus, m ap fè distri sèvis sosyal la konnen sa. Distri sèvis sosyal la ka gen posiblite pou ede mwen jwenn enfòmasyon yo.

• Si mwen aplike nan yon kote ki pa depatman sèvis sosyal, epi si yo jwenn pitit mwen pa kalifye pou Medicaid avèk aplikasyon sa a, mwen kapab kontakte depatman sèvis sosyal zòn nan pou wè si pitit mwen yo kalifye pou Medicaid pou lòt rezon.

• Mwen rekonèt travayè ki nan pwogram kote manm fanmi mwen yo oswa mwen aplike a ka verifye enfòmasyon mwen bay yo pou aplikasyon sa a. Ajans ki alatèt pwogram sa yo ap konsève enfòmasyon sa yo an sekrè dapre 42 U.S.C. 1396a (a) (7) ak 42 CFR 431.300-431.307, epitou dapre nenpòt lwa ak règleman federal ak leta.

• Depi mwen aplike pou Child Health Plus, mwen dakò pou peye kotizasyon prim ki anvigè Eta New York pa peye a.

• Mwen rekonèt Medicaid, Family Health Plus, ak Child Health Plus p ap peye depans medikal asirans lan oswa yon lòt moun sipoze peye, epi mwen rekonèt si mwen aplike pou Medicaid oswa pou Family Health Plus, mwen bay ajans lan tout dwa mwen pou chèche epi resevwa sipò medikal yon madanm/mari oswa paran moun ki poko gen laj 21 ane, epitou mwen bay dwa mwen pou yo chèche epi resevwa peman twazyèm pati pou tout tan m ap resevwa avantaj yo.

• M ap aplike pou nenpòt reklamasyon pou avantaj asirans sante oswa pou avantaj asirans aksidan oswa pou nenpòt lòt resous mwen gen dwa pou resevwa. Mwen rekonèt mwen gen dwa pou mande rezon valab pou mwen pa kolabore nan itilize asirans sante si itilizasyon li kapab lakòz domaj pou sante oswa sekirite mwen oswa pou sante oswa sekirite yon moun mwen gen responsablite legal sou li.

• Mwen rekonèt kalifikasyon mwen pou pwogram sa yo p ap afekte mwen akòz ras mwen, koulè mwen oswa peyi kote mwen sòti. Mwen rekonèt tou selon kondisyon chak pwogram apa, laj mwen, sèks mwen, andikap mwen oswa kondisyon sitwayènte mwen ka reprezante yon faktè pou si mwen kalifye oswa pou si mwen pa kalifye.

• Mwen rekonèt si pitit mwen sou Medicaid oswa sou Family Health Plus, li kapab jwenn swen sante jeneral prensipal ak swen sante pou prekosyon, ansanm avèk tout tretman ki nesesè nan Child/Teen Health Program. Mwen kapab jwenn plis enfòmasyon sou pwogram sa a nan depatman sèvis sosyal zòn nan.

• Mwen rekonèt si yon moun fè espre pou bay manti oswa pou kache laverite pou li kapab resevwa sèvis yo nan pwogram sa yo, moun sa a fè yon krim, li kapab jwenn sanksyon federal ak sanksyon leta, li ka gen pou remèt kantite lajan avantaj li resevwa yo, epitou li ka gen

pou peye sanksyon sivil. New York State Department of Tax and Finance gen dwa pou revize enfòmasyon sou revni ki nan fòm sa a.

NIMEWO SOCIAL SECURITYChild Health Plus: SSN yo pa obligatwa pou antre nan Child Health Plus. Si li disponib, l ap genyen li ladan pou timoun ki aplike pou Child Health Plus. Medicaid, oswa Family Health Plus: SSN yo obligatwa pou tout moun ki aplike, sof si moun nan ansent oswa si li se yon etranje ki pa kalifye. SSN yo pa obligatwa pou moun lakay mwen ki pa aplike pou avantaj yo. Mwen rekonèt sa obligatwa dapre Lwa Federal nan 42 U.S.C. 1320b-7 (a) epi dapre règleman Medicaid nan 42 CFR 435.910. Yo itilize SSN yo nan anpil fason, nan depatman sèvis sosyal (DSS) epi ant DSS ak ajans federal yo, ajans leta yo ak ajans lokal yo, nan jiridiksyon New York ak nan lòt jiridiksyon yo. Men kèk itilizasyon SSN yo: pou verifye idantite, pou idantifye epi verifye revni ou reyalize ak revni ou pa reyalize, pou wè si paran ki p ap viv avèk timoun kapab jwenn pwoteksyon asirans sante pou moun ki aplike yo, pou wè si moun ki aplike yo kapab jwenn sipò medikal, epitou pou wè si moun ki aplike yo kapab jwenn lajan oswa lòt èd. Yo ka itilize SSN yo tou pou idantifikasyon benefisyè a andedan ak ant ajans Medicaid gouvènman santral pou asire sèvis yo disponib pou benefisyè a. Epitou, si mwen aplike pou lòt pwogram nan aplikasyon komen sa a, pwogram sa yo ap jwenn SSN mwen epitou yo kapab itilize li nan administrasyon pwogram nan.

POU MOUN KI APLIKE POU MEDICAID SÈLMAN• Divilgasyon Dosye Edikasyon

Mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York jwenn nenpòt enfòmasyon konsènan dosye edikasyon pitit mwen (yo), ki endike nan dokiman sa a, ki nesesè pou mande ranbousman Medicaid pou sèvis edikasyon ki asosye avèk sante, epitou pou bay ajans gouvènman federal apwopriye aksè nan enfòmasyon sa yo pou yo fè verifikasyon sèlman.

• Early Intervention Program Si yo evalye pitit mwen pou New York State Early Intervention Program oswa si pitit mwen ap patisipe nan pwogram nan, mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York divilge enfòmasyon sou kalifikasyon pitit mwen pou Medicaid ba Early Intervention Program konte mwen pou voye bòdwo ba Medicaid.

• Ranbousman Depans Medikal Mwen rekonèt mwen gen yon dwa nan aplikasyon Medicaid mwen, oswa annapre, pou mande ranbousman depans mwen te peye pou swen medikal, sèvis oswa materyèl ki garanti mwen te resevwa pandan peryòd twa (3) mwa anvan mwa aplikasyon mwen. Apre dat aplikasyon mwen an, ranbousman swen medikal, sèvis ak materyèl ki garanti yo ap disponib sèlman si mwen jwenn li nan klinik pwofesyonèl swen sante ki antre nan Medicaid.

FAMILY HEALTH PLUS AND MEDICAID MANAGED CAREMwen rekonèt pou mwen kapab resevwa avantaj Family Health Plus, mwen dwe antre nan yon plan sante swen kontwole. Mwen konnen tou nan kèk konte, si mwen antre nan yon plan sante mwen ka gen obligasyon pou resevwa Medicaid. Mwen li fason pou mwen konnen si konte kote m ap viv la egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, ak fason pou konnen ki plan sante ki disponib pou mwen nan Family Health Plus ak nan swen kontwole Medicaid.


Mwen rekonèt si yo jwenn mwen kalifye pou Family Health Plus, m ap antre nan plan Family Health Plus mwen chwazi a. Mwen/nou rekonèt si yo jwenn mwen/nou kalifye pou Medicaid alaplas Family Health Plus epi si mwen/nou ap viv nan yon konte ki egzije moun ki nan Medicaid yo pou yo antre nan yon plan sante swen kontwole, mwen/nou ap antre nan plan sante mwen/nou chwazi a sof si plan sante a pa patisipe nan swen kontwole Medicaid.

Si mwen/nou ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan plan an antre nan yon plan sante swen kontwole Medicaid, mwen/nou ap toujou antre nan plan sante mwen/nou te chwazi a sof si mwen/nou fè depatman sèvis sosyal zòn mwen konnen sa alekri, oswa si mwen/nou koche kaz nan Seksyon I, si mwen/nou pa vle antre nan plan an.

Mwen li fason pou konnen dwa ak avantaj mwen pral resevwa kòm yon manm yon plan sante swen kontwole ak limit avantaj manm swen kontwole a. Mwen rekonèt nan Family Health Plus ak nan swen kontwole Medicaid, mwen dwe chwazi yon Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal (PCP) epi m ap gen yon chwa nan omwen twa (3) PCP nan plan sante mwen. Mwen rekonèt depi mwen antre nan yon plan sante, m ap gen pou itilize PCP mwen ak lòt pwofesyonèl swen sante nan plan sante mwen sof nan kèk sikonstans espesyal.

Mwen rekonèt si mwen fè pitit mwen pandan mwen se yon manm nan plan sante swen kontwole Medicaid, y ap mete pitit mwen nan menm plan sante kote mwen ye a. Mwen rekonèt si mwen fè yon timoun pandan mwen se yon manm nan plan Family Health Plus ki patisipe nan swen kontwole Medicaid tou, y ap mete pitit mwen nan menm plan sante kote mwen ye a.

• Divilgasyon Enfòmasyon Medikal Mwen dakò pou yo divilge nenpòt enfòmasyon medikal ki konsène mwen ak nenpòt manm fanmi mwen kapab bay konsantman mwen pou yo:

• PCP mwen, nenpòt lòt pwofesyonèl swen sante oswa Depatman Sante Eta New York (NYSDOH) pou plan sante mwen ak nenpòt

pwofesyonèl swen sante ki patisipe nan pran swen mwen oswa swen fanmi mwen, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen oswa pou pwofesyonèl swen sante mwen yo ban mwen tretman, peman oswa operasyon swen sante. Sa ka gen ladan enfòmasyon sou reklamasyon nan famasi ak lòt enfòmasyon sou reklamasyon medikal ki nesesè pou ede kontwole swen sante mwen;

• Plan sante mwen ak nenpòt pwofesyonèl swen sante pou NYSDOH ak lòt ajans federal, ajans leta ak ajans lokal ki gen otorizasyon pou objektif administrasyon pwogram Medicaid, Child Health Plus, ak Family Health Plus; epi

• Plan sante mwen ba lòt moun oswa òganizasyon, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen pou bay tretman, peman, oswa operasyon swen sante.

Mwen dakò tou pou enfòmasyon yo divilge yo pou tretman, peman ak operasyon swen sante ka gen ladan enfòmasyon sou VIH, enfòmasyon sou sante mantal oswa enfòmasyon sou abi alkòl ak dwòg konsènan mwen ak manm fanmi mwen nan limit lalwa bay otorizasyon, jouk lè mwen anile konsantman sa a.

Si plis pase yon adilt ki nan fanmi mwen antre nan Family Health Plus oswa nan plan sante Medicaid, siyati chak adilt ki aplike ap nesesè pou konsantman pou divilge enfòmasyon yo.

• Ranbousman Depans Medikal yo Mwen rekonèt si yo detèmine mwen kalifye pou Family Health Plus, enskripsyon mwen nan plan an ap kòmanse nan egzakteman 90 jou apati dat mwen remèt yon fòm aplikasyon ki ranpli. Sizoka gen yon erè oswa reta nan enskripsyon mwen, Medicaid ka gen posiblite pou remèt mwen depans medikal rezonab mwen fè akòz erè a oswa reta a. Medicaid ka peye pwofesyonèl swen sante mwen pou nenpòt depans ki pa fèt sèlman si pwofesyonèl swen sante a se yon pwofesyonèl swen sante ki nan Medicaid.

KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO

SEKSYON SA A SE POU BIWO A ITILIZE SÈLMAN

Se moun ki bay èd nan aplikasyon an ki dwe ranpli seksyon sa a

Siyati Moun ki Te Jwenn Enfòmasyon sou Kalifikasyon an:

X

Anplwaye Nan: (tcheke youn) Ajans ki Baze nan Kominote epi ki Fasilite Enskripsyon

Plan Sante Distri Sèvis Sosyal Ajans Founisè Enstitisyon Kalifye

Non Patwon:

Se Moun ki Fasilite Enskripsyon yo ki dwe ranpli seksyon sa a

Moun ki Fasilite Enskripsyon: Non Ajans Prensipal/Plan an: ID Òganizasyon Prensipal/Plan an:

Lang ki Itilize pou Bay Èd nan Aplikasyon an:

Dat Kòmansman Aplikasyon an: Nimewo Sekans Aplikasyon an:

Dat Aplikasyon an Ranpli:

Se Distri Sèvis Sosyal la ki dwe itilize seksyon sa a

Moun ki Detèmine Kalifikasyon an: Dat: Moun ki Apwouve Kalifikasyon an: Dat:

Sant/Biwo: Dat Aplikasyon an: ID Inite a: ID Travayè Sosyal:

Non ki nan Dosye: Distri: Kalite Dosye: Dosye #:

Dat li anvigè: Kòd Rezon Dispozisyon MA:

Kòd pou Refi a Retrè

Mandatè:

Wi Non

Rejis #: Vèsyon:

Se Plan Child Health Plus ki dwe itilize seksyon sa a

Dispozisyon CHPlus:

Apwouve Refize

Kòd pou Refi a: Dat li Kòmanse: Kantite Timoun ki Antre nan Plan an (CHPlus):

Antre Kòd Timoun ki Aplike a:

Medicaid CHPlus

DO

KIM

AN

KI N

ESES

È LÈ

OU

APL

IKE

POU

ASI

RAN

S SA

NTE

NYS

DOH

Ou d

we

bay

prèv

idan

tite

ou, p

rèv

ki m

ontr

e ou

se si

tway

en a

mer

iken

ak/

osw

a pr

èv k

i mon

tre

Kond

isyo

n Im

igra

syon

ou

ak D

at o

u Fè

t.

Apat

i 1ye

jiyè

201

0, ti

mou

n ki

se si

tway

en a

mer

iken

epi

ki b

ay y

on n

imew

o se

kirit

e so

syal

pa

gen

oblig

asyo

n po

u ba

y do

kim

an id

antit

e os

wa

doki

man

sitw

ayèn

te y

o si

yo

kalif

ye p

ou C

hild

Hea

lth P

lus.

Ou

kap

ab b

ay Y

OUN

nan

dok

iman

ki a

nba

la y

o po

u pw

ouve

ou

se S

itway

en A

mer

iken

, Ida

ntite

ou

ak D

at o

u Fè

t:

☐

Tili

v pa

spò

amer

iken

/kat

OSW

A

☐

Sèt

ifika

Nat

iraliz

asyo

n (F

òm N

-550

osw

a N

570

DHS)

OSW

A

☐

Sèt

ifika

Sitw

ayèn

te A

mer

iken

(Fòm

N-5

60 o

swa

N-5

61 D

HS)

OR

☐

Lis

ans C

hofè

Ava

nse

Eta

New

Yor

k (E

DL).

Lè y

oun

nan

doki

man

ki a

nwo

la y

o pa

dis

poni

b, o

u ka

itili

ze Y

ON d

okim

an n

an C

HAK

nan

lis k

i anb

a la

yo

pou

pwou

ve si

tway

ènte

ou

ak/o

swa

idan

tite

ou.

Lis s

a a

pa g

en to

ut b

agay

lada

n. S

i ou

pa g

en y

oun

nan

doki

man

sa y

o, ta

npri

ale

nan

seks

yon

eksp

likas

yon

"Fas

on p

ou Jw

enn

Èd".

Doki

man

ki g

en *

toup

re li

tou

mon

tre

dat o

u fè

t

* En

skri

psyo

n ou

pa

kapa

b fè

t jou

k lè

nou

rese

vwa

tout

dok

iman

ki N

ESES

È yo

. Si o

u be

zwen

èd

pou

jwen

n ne

npòt

nan

dok

iman

sa

yo, f

è no

u ko

nnen

sa.

OU P

A BE

ZWEN

MON

TRE

NOU

TOU

T DO

KIM

AN S

A YO

. Nou

bez

wen

sèlm

an d

okim

an k

i apl

ike

pou

ou o

swa

pou

lòt m

oun

ki a

plik

e yo

. N a

p be

zwen

wè

kopi

ori

jinal

osw

a ko

pi sè

tifye

do

kim

an y

o po

u id

antit

e ou

ak

sitw

ayèn

te a

mer

iken

ou.

Tanp

ri k

onta

kte

depa

tman

sèvi

s sos

yal z

òn o

u os

wa

rele

1-8

00-6

98-4

543

pou

konn

en k

i kot

e ou

kap

ab p

ote

doki

man

ki p

wou

ve

idan

tite

ou a

k si

tway

ènte

am

erik

en o

u. A

npil

depa

tman

sèvi

s sos

yal l

okal

ak

plan

sant

e Ch

ild H

ealth

Plu

s pa

akse

pte

doki

man

ori

jinal

yo

pa la

pòs,

pou

tèt s

a ko

ntak

te y

o si

ou

vle

voye

do

kim

an sa

yo

pa la

pòs.

Ou

kapa

b vo

ye k

opi l

òt d

okim

an y

o an

sanm

avè

k ap

likas

yon

ou.

Sitw

ayèn

te A

mer

iken

☐

Bat

istè

Am

erik

en*

☐

Sèt

ifika

Nes

ans y

o ba

y na

n De

patm

an-D

eta

(F

òm F

S-54

5 os

wa

DS-1

350)

*

☐

Rap

ò N

esan

s Tim

oun

ki F

èt n

an P

eyi E

tran

je (F

S-24

0)

☐

Kat

Idan

tite

Sitw

ayen

Am

erik

en (F

òm I-

197

osw

a I-

179)

☐

Dok

iman

Trib

i Am

eren

dyen

*

☐

Dos

ye R

elijy

on/L

ekòl

*

☐

Dos

ye sè

vis m

ilitè

ki m

ontr

e ko

te o

u fè

t nan

Eta

zini

☐

Jijm

an fi

nal a

dops

yon

☐

Dok

iman

ki p

wou

ve o

u ka

lifye

pou

vin

sitw

ayen

am

erik

en a

nba

Lw

a 20

00 so

u Si

tway

ènte

Tim

oun

Si o

u pa

itili

ze d

okim

an k

i mon

tre

dat o

u fè

t, ou

dw

e so

umèt

you

n na

n do

kim

an k

i anb

a la

yo

tou:

☐

Pap

ye m

arya

j

☐ N

YS B

enef

it Id

entif

icat

ion

Card

Idan

tite

☐

Lis

ans C

hofè

osw

a ka

t ID

Leta

ki g

en fo

to*

☐

Kat

ID y

o ba

y na

n yo

n aj

ans g

ouvè

nman

fede

ral,

gouv

ènm

an e

ta o

swa

gouv

ènm

an lo

kal b

ay

☐

Kat

Fòs

Lam

e Et

azin

i osw

a do

sye

anw

olm

an o

swa

Ka

t Mar

en K

omès

an G

adkò

t Am

erik

en

☐

Kat

ID le

kòl k

i gen

yon

foto

(ka

mon

tre

dat o

u fè

t tou

)

☐

Sèt

ifika

Deg

re sa

n en

dyen

osw

a lò

t dok

iman

trib

i Am

eren

dyen

/Nat

ifnat

al A

lask

a

ki g

en fo

to

☐

Dos

ye L

ekòl

ki V

erify

e, D

osye

Lek

òl M

atèn

èl o

swa

Gadr

i ki V

erify

e (p

ou ti

mou

n ki

pok

o ge

n la

j 16

zan)

(k

a m

ontr

e da

t ou

timou

n na

n fè

t)

☐

Dos

ye K

linik

, dos

ye D

oktè

osw

a do

sye

Lopi

tal (

pou

timou

n ki

pok

o ge

n la

j 16

zan)

*

DOH

-422

0B h

t (5/

13) p

age

1 of

3

Non

Mou

n ki

Apl

ike

Dat A

plik

asyo

n an

*Tan

pri r

etou

nen

tout

dok

iman

ki n

eses

è yo

anv

an d

at:

o

swa

ou k

a jw

enn

refi

pou

aplik

asyo

n an

.

hmohammed


doh-4220 i ht - amazon web services...ekri depans ou fè pa mwa pou lojman ou. sa gen ladan peman...

Documents