doenca refluxo gastroesofagico

Prof. Dr. José Carlos Del GrandeProf. Dr. José Carlos Del Grande

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO (D.R.G.E.)

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO (D.R.G.E.)

� Medidas comportamentais e dietéticas

� Tratamento medicamentoso

� Tratamento cirúrgico

�� Medidas comportamentais e dietMedidas comportamentais e dietééticasticas

�� Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

�� Tratamento cirTratamento cirúúrgicorgico

Formas Terapêuticas AplicadasFormas Terapêuticas Aplicadas

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento Cirúrgico

“Curar sintomas, cicatrizes, lesões, prevenir

recidivas e complicações e, fundamentalmente,

impedir ocorrência de refluxo patológico”.

““Curar sintomas, cicatrizes, lesões, prevenir Curar sintomas, cicatrizes, lesões, prevenir

recidivas e complicarecidivas e complicaçções e, fundamentalmente, ões e, fundamentalmente,

impedir ocorrência de refluxo patolimpedir ocorrência de refluxo patolóógicogico””..

DeMeester, 2000DeMeesterDeMeester, 2000, 2000

Objetivos do Tratamento CirúrgicoObjetivos do Tratamento Cirúrgico


Tolentino e col., 2001Tolentino e Tolentino e colcol., 2001., 2001

Término do Tratamento conservador (Meses)X

Tempo e Taxa de Recidiva

Término do Tratamento conservador (Meses)X

Tempo e Taxa de Recidiva

Término do Tratamento

Tempo 6 meses 12 meses

Taxa de recidiva 50% 80%

TTéérmino do Tratamentormino do Tratamento

TempoTempo 6 meses6 meses 12 meses12 meses

Taxa de recidivaTaxa de recidiva 50%50% 80%80%


Resultados a Curto PrazoResultados a Curto Prazo

%

Morbidade 5 - 10 Valiati e col., 2000

Mortalidade 0 - 0,2 Lund e col., 1997

%%

MorbidadeMorbidade 5 5 -- 10 10 ValiatiValiati e e colcol., 2000., 2000

MortalidadeMortalidade 0 0 -- 0,2 0,2 LundLund e e colcol., 1997., 1997


Resultados TardiosResultados Tardios

%

Insatisfeitos com a operação 1 - 10

Assintomáticos ou mínimo sintomas 87 - 98

Necessidade de reoperação 0 - 6

%%

Insatisfeitos com a operaInsatisfeitos com a operaççãoão 1 1 -- 10 10

AssintomAssintomááticos ou mticos ou míínimo sintomasnimo sintomas 87 87 -- 9898

Necessidade de Necessidade de reoperareoperaççãoão 0 0 -- 66

Chae e Siegman, 1998

Hogan e Shaker, 2000

ChaeChae e e SiegmanSiegman, 1998, 1998

HoganHogan e e ShakerShaker, 2000, 2000


Em virtude do exposto deve-se afirmar que todo o

doente portador de D.R.G.E. necessita ser encaminhado

para procedimento operatório?

A resposta é... NÃO

Brandalise,N.A. e col., 2004 referem que somente cerca de 5

a 10% dos casos requerem procedimento operatório,

porém.....

Em virtude do exposto deveEm virtude do exposto deve--se afirmar que todo o se afirmar que todo o

doente portador de D.R.G.E. necessita ser encaminhado doente portador de D.R.G.E. necessita ser encaminhado

para procedimento operatpara procedimento operatóório?rio?

A resposta A resposta éé... ... NÃO NÃO

BrandaliseBrandalise,N.A. e ,N.A. e colcol.,., 2004 referem que somente cerca de 5 2004 referem que somente cerca de 5

a 10% dos casos requerem procedimento operata 10% dos casos requerem procedimento operatóório, rio,

porporéém.....m.....

Indicação OperatóriaIndicação Operatória


Indicação OperatóriaIndicação Operatória

� Cada vez mais e mais pacientes são encaminhados para

procedimento cirúrgico.

Richardson e col., 1996

� Desde o advento da cirurgia laparoscópica em nosso

serviço o número de operações visando correção do refluxo

gastroesofágico aumentou:

- 500% – Rattner D., 2002

- 300% – Sandbu R. e col., 2004

�� Cada vez mais e mais pacientes são encaminhados para Cada vez mais e mais pacientes são encaminhados para

procedimento cirprocedimento cirúúrgico.rgico.

RichardsonRichardson e e colcol., 1996., 1996

�� Desde o advento da cirurgia laparoscDesde o advento da cirurgia laparoscóópica em nosso pica em nosso

serviserviçço o no o núúmero de operamero de operaçções visando correões visando correçção do refluxo ão do refluxo

gastroesofgastroesofáágicogico aumentou:aumentou:

-- 500% 500% –– RattnerRattner D., 2002D., 2002

-- 300% 300% –– SandbuSandbu R. e R. e colcol.,., 20042004



� Maioria dos casos com quadro clínico pouco intenso

� Maioria dos casos com propedêutica subsidiária pouco alterada

� Há uma % aceitável de um único episódio de Esofagite Erosiva

� Tratamento conservador com longos períodos de acalmia

� Baixo comprometimento da qualidade de vida

� Melhora progressiva da qualidade da terapêutica conservadora

� Melhora dos sintomas com ajuste das drogas

�� Maioria dos casos com quadro clMaioria dos casos com quadro clíínico pouco intensonico pouco intenso

�� Maioria dos casos com propedêutica subsidiMaioria dos casos com propedêutica subsidiáária pouco alteradaria pouco alterada

�� HHáá uma % aceituma % aceitáável de um vel de um úúnico episnico episóódio de Esofagite Erosivadio de Esofagite Erosiva

�� Tratamento conservador com longos perTratamento conservador com longos perííodos de odos de acalmiaacalmia

�� Baixo comprometimento da qualidade de vidaBaixo comprometimento da qualidade de vida

�� Melhora progressiva da qualidade da terapêutica conservadoraMelhora progressiva da qualidade da terapêutica conservadora

�� Melhora dos sintomas com ajuste das drogasMelhora dos sintomas com ajuste das drogas

Considerações Prévias a Indicação OperatóriaConsiderações Prévias a Indicação Operatória

Estenose

Úlcera

Hemorragia

Complicações Perfuração

Fistula

Barrett

Displasia grave

EstenoseEstenose

ÚÚlceralcera

HemorragiaHemorragia

ComplicaComplicaççõesões PerfuraPerfuraççãoão

FistulaFistula

BarrettBarrett

Displasia graveDisplasia grave


Intratabilidade ClínicaIntratabilidade Clínica

Indicações ClássicasIndicações Clássicas

� Sintomas Persistentes

� Aderência Qualidade de VidaTempoCustoIntolerância

� Endoscópica Persistênciaou

Piora do Quadro Endoscópico

� Histopatológica - Piora do grau da displasia

�� Sintomas PersistentesSintomas Persistentes

�� Aderência Aderência Qualidade de VidaQualidade de VidaTempoTempoCustoCustoIntolerânciaIntolerância

�� EndoscEndoscóópicapica PersistênciaPersistênciaou ou

Piora do Quadro EndoscPiora do Quadro Endoscóópicopico

�� HistopatolHistopatolóógicagica -- Piora do grau da displasiaPiora do grau da displasia


Conceituação de Intratabilidade ClínicaConceituação de Intratabilidade ClínicaIndicações ClássicasIndicações Clássicas

Típicos – eventualidade pouco comum atualmente

Atípicos

Extra-esofágicos

Recorrência com suspensão da medicação

TTíípicos picos –– eventualidade pouco comum atualmenteeventualidade pouco comum atualmente

AtAtíípicospicos

ExtraExtra--esofesofáágicosgicos

Recorrência com suspensão da medicaRecorrência com suspensão da medicaççãoão

mais comunsmais comunsmais comuns

Vault e col., 1999VaultVault e e colcol., 1999., 1999

Intratabilidade e Sintomas Persistentes Intratabilidade e Sintomas Persistentes



Intratabilidade ClínicaIntratabilidade Clínica


Estenose

Úlcera

Hemorragia

Complicações Perfuração

Fistula

Barrett

Displasia grave

EstenoseEstenose

ÚÚlceralcera

HemorragiaHemorragia

ComplicaComplicaççõesões PerfuraPerfuraççãoão

FistulaFistula

BarrettBarrett

Displasia graveDisplasia grave


Seleção dos DoentesSeleção dos Doentes

Deve-se basear no conhecimento das

características anatômicas e fisiológicas as quais

são próprias de cada paciente examinado.

DeveDeve--se basear no conhecimento das se basear no conhecimento das

caractercaracteríísticas anatômicas e fisiolsticas anatômicas e fisiolóógicas as quais gicas as quais

são prsão próóprias de cada paciente examinado.prias de cada paciente examinado.

Peters e DeMeester, 1995PetersPeters e e DeMeesterDeMeester, 1995, 1995


� Comorbidades cirúrgicas abdominais

� Pneumonias aspirativas

� Regurgitação relacionada com posicionamento

� Obesidade mórbida

� Idade

� Profissão

� Tempo de tratamento sem interrupção

� Previamente operado de D. R. G. E.

�� ComorbidadesComorbidades circirúúrgicas abdominaisrgicas abdominais

�� Pneumonias Pneumonias aspirativasaspirativas

�� RegurgitaRegurgitaçção relacionada com posicionamentoão relacionada com posicionamento

�� Obesidade mObesidade móórbidarbida

�� IdadeIdade

�� ProfissãoProfissão

�� Tempo de tratamento sem interrupTempo de tratamento sem interrupççãoão

�� Previamente operado de D. R. G. E.Previamente operado de D. R. G. E.

Indicação Cirúrgica e

Considerações Clínicas Importantes


Considerações Clínicas Importantes



Considerações Radiológicas Importantes


Considerações Radiológicas Importantes� Hérnia volumosa

� Hérnia para-esofágica

� Estenose longa

� Esôfago encurtado

� Gastrectomizado

� Mau esvaziamento gástrico

� Refluxo radiológico evidente

� Hérnia volumosa

� Hérnia para-esofágica

� Estenose longa


� Gastrectomizado

� Mau esvaziamento gástrico

� Refluxo radiológico evidente

B IB I

B IIB II



Considerações Endoscópicas Importantes


Considerações Endoscópicas Importantes

� Esofagites graus III e IV

� Extensão longa da metaplasia

� Hiato muito alargado

� Área extensa de esofagite

� Hérnia de grande extensão

� Refluxo bilioso

� Esofagites graus III e IV

� Extensão longa da metaplasia

� Hiato muito alargado

� Área extensa de esofagite

� Hérnia de grande extensão

� Refluxo bilioso




Considerações Histopatológicas Importantes


Considerações Histopatológicas Importantes

� Metaplasia Intestinal

� Grau de displasia

�� MetaplasiaMetaplasia IntestinalIntestinal

�� Grau de displasiaGrau de displasia



Considerações Manométricas Importantes


Considerações Manométricas Importantes

� Pressão basal < 6 mm Hg

� Extensão total < 2,0 cm

� Extensão abdominal < 1,0 cm

� Dismotilidade do corpo esofágico

�� Pressão basal < 6 mm Pressão basal < 6 mm HgHg

�� Extensão total < 2,0 cmExtensão total < 2,0 cm

�� Extensão abdominal < 1,0 cmExtensão abdominal < 1,0 cm

�� DismotilidadeDismotilidade do corpo esofdo corpo esofáágicogico



Considerações Ph-métricas Importantes


Considerações Ph-métricas Importantes

� Índice de DeMeester muito elevado

� Refluxo patológico biposicional

� Evidente relação refluxo - sintoma

� Clareamento esofágico muito alterado

� PH metria alterada em diferentes níveis

�� ÍÍndice de ndice de DeMeesterDeMeester muito elevadomuito elevado

�� Refluxo patolRefluxo patolóógico gico biposicionalbiposicional

�� Evidente relaEvidente relaçção refluxo ão refluxo -- sintomasintoma

�� ClareamentoClareamento esofesofáágico muito alteradogico muito alterado

�� PH PH metriametria alterada em diferentes nalterada em diferentes nííveisveis

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoObjetivos

� Obter seguimento de esôfago abdominal

� Posicionar adequadamente a junção esôfago-gástrica

� Impedir seu deslizamento

� Restaurar a função do E. I. E.

� Aumentar a extensão do E. I. E.

� Acentuar o ângulo de His

�� Obter seguimento de esôfago abdominalObter seguimento de esôfago abdominal

�� Posicionar adequadamente a junPosicionar adequadamente a junçção ão esôfagoesôfago--ggáástricastrica

�� Impedir seu deslizamentoImpedir seu deslizamento

�� Restaurar a funRestaurar a funçção do E. I. E. ão do E. I. E.

�� Aumentar a extensão do E. I. E.Aumentar a extensão do E. I. E.

�� Acentuar o ângulo de Acentuar o ângulo de HisHis

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoOperações mais Comumente Aplicadas

� Hiatoplastia

Total

Parcial

� Vagotomia + Gastrectomia distal + Y de Roux

� Esofagectomia

� Gastroplastia à Collis + Fundoplicatura

� Interposição jejunal entre esôfago e estômago (Merendino)

�� HiatoplastiaHiatoplastia

TotalTotal

ParcialParcial

�� Vagotomia + Gastrectomia distal + Y de Vagotomia + Gastrectomia distal + Y de RouxRoux

�� EsofagectomiaEsofagectomia

�� GastroplastiaGastroplastia àà CollisCollis + + FundoplicaturaFundoplicatura

�� InterposiInterposiçção jejunal entre esôfago e estômago (ão jejunal entre esôfago e estômago (MerendinoMerendino))

�� FundoplicaturaFundoplicatura


Princípios Fundamentais de Reconstituição

Anátomo-Funcional da Junção Esôfago – Gástrica

Princípios Fundamentais de Reconstituição

Anátomo-Funcional da Junção Esôfago – Gástrica

� Restaurar a pressão e extensão do E. I. E.

� Cárdia reconstituído deve relaxar à deglutição

� Não deve haver aumento da resistência do E. I. E. em

repouso

� Fundoplicatura deve permanecer em posição abdominal

�� Restaurar a pressão e extensão do E. I. E.Restaurar a pressão e extensão do E. I. E.

�� CCáárdia reconstiturdia reconstituíído deve relaxar do deve relaxar àà deglutideglutiççãoão

�� Não deve haver aumento da resistência do E. I. E. em Não deve haver aumento da resistência do E. I. E. em

repousorepouso

�� FundoplicaturaFundoplicatura deve permanecer em posideve permanecer em posiçção abdominalão abdominal

Campos – DeMeester, 2004Campos Campos –– DeMeesterDeMeester, 2004, 2004


As operações mais freqüentemente aplicadas

mundialmente para correção da D.R.G.E. são as

fundoplicaturas.

As operaAs operaçções mais freqões mais freqüüentemente aplicadas entemente aplicadas

mundialmente para corremundialmente para correçção da D.R.G.E. são as ão da D.R.G.E. são as

fundoplicaturasfundoplicaturas..

Dallemagne J. M., 1996Wu J. G., 1998Filayson S. R., 2003

DallemagneDallemagne J. M., 1996J. M., 1996WuWu J. G., 1998J. G., 1998FilaysonFilayson S. R., 2003S. R., 2003

Surg. Endosc.SurgSurg. . EndoscEndosc..


A via de acesso laparoscópico mostra

vantagens fundamentais relacionadas a dor, tempo

de internação, estética e menor incidência de hérnia

incisional. É conduta aceita como primeira opção

entre os procedimentos empregados como acesso

para correção da doença do refluxo.

A via de acesso laparoscA via de acesso laparoscóópico mostra pico mostra

vantagens fundamentais relacionadas a dor, tempo vantagens fundamentais relacionadas a dor, tempo

de internade internaçção, estão, estéética e menor incidência de htica e menor incidência de héérnia rnia

incisionalincisional. . ÉÉ conduta aceita como primeira opconduta aceita como primeira opçção ão

entre os procedimentos empregados como acesso entre os procedimentos empregados como acesso

para correpara correçção da doenão da doençça do refluxo.a do refluxo.Peters e col., 1996Richardson e col., 1998Catarci, 2004

PetersPeters e e colcol., 1996., 1996RichardsonRichardson e e colcol., 1998., 1998CatarciCatarci, 2004, 2004


Técnica Operatória da

Hiatoplastia e Fundoplicatura

Técnica Operatória da

Hiatoplastia e FundoplicaturaA técnica operatória da Hiatoplastia e Fundoplicatura

sofreu diferentes alterações propostas por diversos autores.

Os passos técnicos descritos a seguir obedecem preceitos

preconizados, principalmente, por:

Allison P.R., 1951

Nissen R., 1956

Toupet A., 1963

Nissen R., Rossetti M., 1965

Donahue P.E. e col., 1985

DeMeester e col., 1986

A tA téécnica operatcnica operatóória da ria da HiatoplastiaHiatoplastia e e FundoplicaturaFundoplicatura

sofreu diferentes alterasofreu diferentes alteraçções propostas por diversos autores. ões propostas por diversos autores.

Os passos tOs passos téécnicos descritos a seguir obedecem preceitos cnicos descritos a seguir obedecem preceitos

preconizados, principalmente, por:preconizados, principalmente, por:

AllisonAllison P.R.P.R., 1951, 1951

Nissen R., 1956Nissen R., 1956

ToupetToupet A., 1963A., 1963

Nissen R., Rossetti M., 1965Nissen R., Rossetti M., 1965

DonahueDonahue P.E.P.E. e e colcol., 1985., 1985

DeMeesterDeMeester e e colcol., 1986., 1986

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoTécnica Operatória

Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Técnica Operatória


Dissecção da crura diafragmática e

preservação da integridade vagal.





Dissecção circunferencial do esôfago

distal e criação de janela retro-gástrica.

DeMeesterSkinner, 1976DeMeesterDeMeesterSkinner, 1976Skinner, 1976



Extensão de Esôfago Abdominal e Refluxo Gastroesofágico


Extensão de Esôfago Abdominal e Refluxo Gastroesofágico


Dissecção do Esôfago Distal e Alongamento do Esôfago Abdominal



Herbella F.M.Del Grande J.C., 2003HerbellaHerbella F.M.F.M.Del Grande J.C., 2003Del Grande J.C., 2003





A dissecção do segmento infra-carinal do esôfago permite:

1. Obtenção de segmento do esôfago abdominal de maior extensão

2. Por via abdominal foi possível aumentar em média 1,8cm do

esôfago abdominal

3. Por via abdominal é possível ganhar em média 0,2cm de esôfago

abdominal por cada cm de esôfago mediastinal dissecado

A A dissecdissecççãoão do segmento do segmento infrainfra--carinalcarinal do esôfago permite:do esôfago permite:

1. Obten1. Obtençção de segmento do esôfago abdominal de maior extensãoão de segmento do esôfago abdominal de maior extensão

2. Por via abdominal foi poss2. Por via abdominal foi possíível aumentar em mvel aumentar em méédia 1,8cm do dia 1,8cm do

esôfago abdominalesôfago abdominal

3. Por via abdominal 3. Por via abdominal éé posspossíível ganhar em mvel ganhar em méédia 0,2cm de esôfago dia 0,2cm de esôfago

abdominal por cada cm de esôfago abdominal por cada cm de esôfago mediastinalmediastinal dissecadodissecado

Herbella F.M.Del Grande J.C., 2003HerbellaHerbella F.M.F.M.Del Grande J.C., 2003Del Grande J.C., 2003





Fechamento do Hiato Esofágico

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e FundoplicaturaTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

A zona de alta pressão da transição esôfago-gástrica é

representada pela pressão do esfíncter próprio do esôfago

(componente intrínsico) acrescida da pressão exercida pela

crura diafragmática (componente extrínseco).

A zona de alta pressão da transiA zona de alta pressão da transiçção esôfagoão esôfago--ggáástrica strica éé

representada pela pressão do esfrepresentada pela pressão do esfííncter prncter próóprio do esôfago prio do esôfago

(componente (componente intrintríínsiconsico) acrescida da pressão exercida pela ) acrescida da pressão exercida pela

cruracrura diafragmdiafragmááticatica (componente extr(componente extríínseco).nseco). Mittal R.K. e col., 1987MittalMittal R.K. e R.K. e colcol., 1987., 1987





1. Existe relação direta entre grau de esofagite e ausência de

imbricameto dos componentes interno e externo da zona de

alta pressão esôfago-gástrica.

2. Nas esofagites graves constatou-se significante diminuição

ou, mesmo, ausência da pressão exercida pela crura

diafragmática comprovando, desse modo, sua importância

como componente da zona de alta pressão .

1.1. Existe relaExiste relaçção direta entre grau de esofagite e ausência de ão direta entre grau de esofagite e ausência de

imbricametoimbricameto dos componentes interno e externo da zona de dos componentes interno e externo da zona de

alta pressão esôfagoalta pressão esôfago--ggáástrica.strica.

2. Nas esofagites graves constatou2. Nas esofagites graves constatou--se significante diminuise significante diminuiçção ão

ou, mesmo, ausência da pressão exercida pela ou, mesmo, ausência da pressão exercida pela cruracrura

diafragmdiafragmááticatica comprovando, desse modo, sua importância comprovando, desse modo, sua importância

como componente da zona de alta pressão .como componente da zona de alta pressão .Yanagita E.Del Grande J.C., 2002YanagitaYanagita E.E.Del Grande J.C., 2002Del Grande J.C., 2002


Técnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e FundoplicaturaTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura


Mobilização do fundo gástricoLigadura dos vasos gástricos curtos?

� Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberação

completa do fundo gástrico:

– Estudo prospectivo, comparativo e randomizado: menores fenômenos

disfágicos e melhor capacidade de eructação (DALENBÄCK et. al.,

1998).

�� Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberaEstudos comparativos que atestam a vantagem na liberaçção ão

completa do fundo gcompleta do fundo gáástrico:strico:

–– Estudo prospectivo, comparativo e Estudo prospectivo, comparativo e randomizadorandomizado: menores fenômenos : menores fenômenos

disfdisfáágicosgicos e melhor capacidade de eructae melhor capacidade de eructaçção (DALENBão (DALENBÄÄCK CK etet. al., . al.,

1998).1998).

� Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberação

completa do fundo gástrico:

– 11% a 14% de disfagia quando os vasos breves não eram divididos

que caiu para 2% após a ligadura (HUNTER et al, 1996; PATTI et.

al., 1998).

�� Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberaEstudos comparativos que atestam a vantagem na liberaçção ão

completa do fundo gcompleta do fundo gáástrico:strico:

–– 11% a 14% de 11% a 14% de disfagiadisfagia quando os vasos breves não eram divididos quando os vasos breves não eram divididos

que caiu para 2% apque caiu para 2% apóós a ligadura (HUNTER s a ligadura (HUNTER etet al, 1996; PATTI al, 1996; PATTI etet. .

al., 1998).al., 1998).

Técnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e FundoplicaturaTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Apesar de haver:Apesar de haver:Apesar de haver:


Não foi possível, a curto prazo, demonstrar

vantagem da liberação do fundo gástrico em metanálise

realizada por Catarci M. e col., 2004.

Não foi possNão foi possíível, a curto prazo, demonstrar vel, a curto prazo, demonstrar

vantagem da liberavantagem da liberaçção do fundo gão do fundo gáástrico em strico em metanmetanááliselise

realizada por realizada por CatarciCatarci M. e M. e colcol., 2004. ., 2004.







Por esse motivo decidiu-se realizar:

Estudo prospectivo comparativo da fundoplicatura

total com mobilização do fundo gástrico por vídeo-

laparoscopia, com ou sem secção dos vasos curtos –

resultados clínicos e endoscópicos a curto e longo prazo.

Conclusão: Neste estudo não houve vantagem da

liberação dos vasos gástricos curtos.

Por esse motivo decidiuPor esse motivo decidiu--se realizar:se realizar:

Estudo prospectivo comparativo da Estudo prospectivo comparativo da fundoplicaturafundoplicatura

total com mobilizatotal com mobilizaçção do fundo gão do fundo gáástrico por vstrico por víídeodeo--

laparoscopia, com ou sem seclaparoscopia, com ou sem secçção dos vasos curtos ão dos vasos curtos ––

resultados clresultados clíínicos e endoscnicos e endoscóópicos a curto e longo prazo.picos a curto e longo prazo.

Conclusão: Neste estudo não houve vantagem da Conclusão: Neste estudo não houve vantagem da

liberaliberaçção dos vasos gão dos vasos gáástricos curtos.stricos curtos.





Farah J.F.M.Del Grande J.C., 2006FarahFarah J.F.M.J.F.M.Del Grande J.C., 2006Del Grande J.C., 2006





Criação da válvula frouxa e curta utilizando-se

somente o fundo gástrico, com fixação da válvula ao

esôfago distal.

CriaCriaçção da vão da váálvula frouxa e curta utilizandolvula frouxa e curta utilizando--se se

somente o fundo gsomente o fundo gáástrico, com fixastrico, com fixaçção da vão da váálvula ao lvula ao

esôfago distal. esôfago distal.





� Vários autores indicam válvula parcial na alteração intensa da

motilidade esofágica (STEIN et al., 1992; HUNTER et al., 1996;

WETSCHER et al., 1997; PATTI et al., 1998; WATSON, 2000;

Campos e DeMeester, 2004).

�� VVáários autores indicam vrios autores indicam váálvula parcial na alteralvula parcial na alteraçção intensa da ão intensa da

motilidademotilidade esofesofáágica (STEIN gica (STEIN etet al., 1992; HUNTER al., 1992; HUNTER etet al., 1996; al., 1996;

WETSCHER WETSCHER etet al., 1997; PATTI al., 1997; PATTI etet al.,al., 1998; WATSON, 2000; 1998; WATSON, 2000;

Campos e Campos e DeMeesterDeMeester, 2004)., 2004).





Apesar da preferência da maioria dos autores pela

fundoplicatura total Catarci e col. 2004 em metanálise não

puderam comprovar melhores resultados dessa fundoplicatura

sobre a fundoplicatura parcial.

Apesar da preferência da maioria dos autores pela Apesar da preferência da maioria dos autores pela

fundoplicaturafundoplicatura total total CatarciCatarci e e colcol. 2004 em . 2004 em metanmetanááliselise não não

puderam comprovar melhores resultados dessa puderam comprovar melhores resultados dessa fundoplicaturafundoplicatura

sobre a sobre a fundoplicaturafundoplicatura parcial.parcial.

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e FundoplicaturaTécnica Operatória – Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

DeMeester e col., 1986

Horgan e Pellegrini, 1987

DeMeesterDeMeester e e colcol., 1986., 1986

Horgan e Pellegrini, 1987Horgan e Pellegrini, 1987

A fundoplicatura deve ficar posicionada em

situação infra-diafragmática.

A A fundoplicaturafundoplicatura deve ficar posicionada em deve ficar posicionada em

situasituaçção ão infrainfra--diafragmdiafragmááticatica. .


Obedecendo os Tempos Anteriormente Propostos Observa-se:


Obedecendo os Tempos Anteriormente Propostos Observa-se:

�Correção da hérnia – Guarner e col., 1980

�Manutenção da capacidade de eructar e vomitar – Donahue e col., 1985

�Diminuição dos efeitos colaterais das fundoplicaturas – DeMeester e col., 1986

�Melhora do esvaziamento gástrico – Hinder e col., 1989

�Diminuição de relaxamentos transitórios – Little, 1992

�Restauração do mecanismo valvular e ângulo de HIS – Little, 1992

�Aumento da pressão do EIE – Ireland e col., 1993

��CorreCorreçção da hão da héérnia rnia –– GuarnerGuarner e e colcol., 1980., 1980

��ManutenManutençção da capacidade de ão da capacidade de eructareructar e vomitar e vomitar –– DonahueDonahue e e colcol., 1985., 1985

��DiminuiDiminuiçção dos efeitos colaterais das ão dos efeitos colaterais das fundoplicaturasfundoplicaturas –– DeMeesterDeMeester e e colcol., 1986., 1986

��Melhora do esvaziamento gMelhora do esvaziamento gáástrico strico –– HinderHinder e e colcol., 1989., 1989

��DiminuiDiminuiçção de relaxamentos transitão de relaxamentos transitóórios rios –– LittleLittle, 1992, 1992

��RestauraRestauraçção do mecanismo valvular e ângulo de HIS ão do mecanismo valvular e ângulo de HIS –– LittleLittle, 1992, 1992

��Aumento da pressão do EIE Aumento da pressão do EIE –– IrelandIreland e e colcol., 1993., 1993

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoResultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e FundoplicaturaResultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Autor Ano %

DeMeester 1986 3

De Haro 1992 10

Luostarinen* 1993 30

Siewert-Stein* 1998 5 – 20

Bais* 2000 10 – 15

Pessaux 2002 5,6

Power 2004 10,6

Hatch 2004 5

Farah-Del Grande 2006 6,6

Autor Autor AnoAno %%

DeMeesterDeMeester 19861986 33

De De HaroHaro 19921992 1010

LuostarinenLuostarinen** 19931993 3030

SiewertSiewert--SteinStein** 19981998 5 5 –– 2020

BaisBais** 20002000 10 10 –– 1515

PessauxPessaux 20022002 5,65,6

PowerPower 20042004 10,610,6

HatchHatch 20042004 55

FarahFarah--DelDel GrandeGrande 20062006 6,66,6

Recidiva do Refluxo

Casuísticas recentes com mais de 50 casosCasuCasuíísticas recentes com mais de 50 casossticas recentes com mais de 50 casosAutores Ano Nº

Bonavina e col. 1998 78

Lou e col. 1998 109

Neuhauser e Hinder 2001 100

Heniford e col. 2002 55

Coelho e col. 2004 53

Paula e Hashiba 2004 68

Papasavas e col. 2004 54

Rosemurgy e col. 2004 64

AutoresAutores AnoAno NNºº

BonavinaBonavina e e colcol.. 19981998 7878

LouLou e e colcol.. 19981998 109109

NeuhauserNeuhauser e e HinderHinder 20012001 100100

HenifordHeniford e e colcol.. 20022002 5555

Coelho e Coelho e colcol.. 20042004 5353

Paula e Paula e HashibaHashiba 20042004 6868

PapasavasPapasavas e e colcol.. 20042004 5454

RosemurgyRosemurgy e e colcol. . 20042004 6464


Reoperações

A maioria das reoperações (50 – 75%) é

devida à persistência ou recorrência do R.G.E.,

decorrente deiscência da fundoplicatura e/ou da

hiatoplastia.

Bonavina L. e col., 1998; Luchetich e col., 2002; Coelho J. C. U. e

col., 2004; Rosemurgy A. J. e col., 2004.

A maioria das A maioria das reoperareoperaççõesões (50 (50 –– 75%) 75%) éé

devida devida àà persistência ou recorrência do R.G.E., persistência ou recorrência do R.G.E.,

decorrente deiscência da decorrente deiscência da fundoplicaturafundoplicatura e/ou e/ou da da

hiatoplastia.hiatoplastia.

BonavinaBonavina L. e L. e colcol., 1998; ., 1998; LuchetichLuchetich e e colcol., 2002; Coelho J. C. U. e ., 2002; Coelho J. C. U. e

colcol., 2004; ., 2004; RosemurgyRosemurgy A. J. e A. J. e colcol., 2004. ., 2004.


Autores Falha hiatal F. desfeita F. deslizada

(%) (%) (%)

Franzen & Johansson, 2002 n=11 90,9 54,5 0,0

Coelho et al., 2004 n=35 58,5 34,3 0,0

Hatch et al., 2004 n=34 76,9 15,4 5,1

Papasavas et al., 2004 n=54 18,8 37,8 21,7

Rosemurgy et al., 2004 n=64 61,0 52,0 20,0

Média 61,2 38,8 9,4

AutoresAutores Falha hiatal Falha hiatal F. desfeita F. desfeita F. deslizadaF. deslizada

(%)(%) (%)(%) (%)(%)

FranzenFranzen & & JohanssonJohansson, 2002 n=11, 2002 n=11 90,990,9 54,554,5 0,00,0

Coelho Coelho etet al., 2004 n=35al., 2004 n=35 58,558,5 34,334,3 0,00,0

HatchHatch etet al., 2004 n=34al., 2004 n=34 76,976,9 15,415,4 5,15,1

PapasavasPapasavas etet al., 2004 n=54al., 2004 n=54 18,818,8 37,837,8 21,721,7

RosemurgyRosemurgy etet al., 2004 n=64al., 2004 n=64 61,061,0 52,052,0 20,020,0

MMéédiadia 61,261,2 38,838,8 9,49,4


HiatoplastiaHiatoplastia

A mais freqüente razão morfológica de

reoperação no D.R.G.E. é a recorrência da hérnia

hiatal com ou sem migração da fundoplicatura.

A mais freqA mais freqüüente razão morfolente razão morfolóógica de gica de

reoperareoperaççãoão no D.R.G.E. no D.R.G.E. éé a recorrência da ha recorrência da héérnia rnia

hiatal com ou sem migrahiatal com ou sem migraçção da ão da fundoplicaturafundoplicatura..

Soper N. J. e Dunnegand, 1999SoperSoper N. J. e N. J. e DunnegandDunnegand, 1999, 1999


D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoDeiscência da HiatoplastiaDeiscência da Hiatoplastia

A recidiva do refluxo após migração da

válvula para o tórax é extremamente freqüente.Horwath e col., 1999


A mais comum das causas de recorrência

dos sistemas é a migração da válvula para o

tórax.

A mais comum das causas de recorrência A mais comum das causas de recorrência

dos sistemas dos sistemas éé a migraa migraçção da vão da váálvula para o lvula para o

ttóórax.rax.

Hunter J. G. e col., 1999



Insucessos da cirurgia antirefluxo estão, mais

comumente associados com herniação da válvula

seguida pela deiscência da fundoplicatura.

Floch N. R. e col., 1999



Na cirurgia laparoscópica a herniação da

fundoplicatura para o tórax é a razão mais comum

do insucesso operatório.

Na cirurgia laparoscNa cirurgia laparoscóópica a pica a herniaherniaççãoão da da

fundoplicaturafundoplicatura para o tpara o tóórax rax éé a razão mais comum a razão mais comum

do insucesso operatdo insucesso operatóório.rio.

Granderath F. A. et al. e col., 2001


Uso Rotineiro da Tela

Huntington T. R., 1997

Basso N. e col., 2000

Granderath F. A. e col., 2001, 2002, 2003


D.R.G.E – Hiatoplastia – Aplicação de Tela de MarlexD.R.G.E – Hiatoplastia – Aplicação de Tela de Marlex

Martinez J. C. Martinez J. C. Martinez J. C.


Uso de Tela de Polipropileno

Hiatoplastia – Estudos - EPM–UNIFESP

Martinez J. C. 250 doentes consecutivos

60

Silva E. e Duarte A. 120 doentes

60

Hérnia mista

Hiato > 6,0cm

Reoperação

Fragilidade do pilar

Farah J. F. M.



Características Anátomo-Fisiopatológicas da DoençaCaracterCaracteríísticas sticas AnAnáátomotomo--FisiopatolFisiopatolóógicasgicas da Doenda Doenççaa

� Refluxo alcalino aumentado - Iftikar e col. – R. Coll. Surg. Engl., 1993

- Kauer e col. – Am. J. Surg., 1995

- Stein e col. – J. Gast. Surg., 1998

� Incompetência do Esfíncter Inferior do Esôfago - Campos e col. – Arch. Surg., 2001

� Motilidade do corpo esofágico diminuída - Mason e Bremner – Am. J. Surg., 1993

- Cerdan e col. - Rev. Esp. Enf. Dig. 2002

� Hérnias hiatais de maior extensão - Sloan e col. – Ann. Interm. Med., 1993

- Patti e col. – Am. J. Surg., 1996

- Campos e col. – Arch. Surg., 1999

�� Refluxo alcalino aumentado Refluxo alcalino aumentado -- IftikarIftikar e e colcol. . –– R. Coll. R. Coll. SurgSurg. . EnglEngl., 1993., 1993

-- KauerKauer e e colcol. . –– Am. J. Am. J. SurgSurg., 1995., 1995

-- SteinStein e e colcol. . –– J. J. GastGast. . SurgSurg., 1998., 1998

�� Incompetência do EsfIncompetência do Esfííncter Inferior do Esôfago ncter Inferior do Esôfago -- Campos e Campos e colcol. . –– ArchArch. . SurgSurg., 2001., 2001

�� Motilidade do corpo esofMotilidade do corpo esofáágico diminugico diminuíída da -- MasonMason e e BremnerBremner –– Am. J. Am. J. SurgSurg., 1993., 1993

-- CerdanCerdan e e colcol. . -- Rev. Rev. EspEsp. . EnfEnf. Dig. 2002. Dig. 2002

�� HHéérnias hiatais de maior extensão rnias hiatais de maior extensão -- SloanSloan e e colcol. . –– AnnAnn. Interm. . Interm. MedMed., 1993., 1993

-- PattiPatti e e colcol. . –– Am. J. Am. J. SurgSurg., 1996., 1996

-- Campos e Campos e colcol. . –– ArchArch. . SurgSurg., 1999., 1999

Indicação Cirúrgica e Esôfago de BarrettIndicação Cirúrgica e Esôfago de Barrett

Vagotomia + Gastrectomia + Y de RouxVagotomia + Gastrectomia + Y de Roux

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoCirurgia – Indicações


� “Barrett” longo

� Estenose longa dilatável

� Gastrectomia prévia

� Úlcera gástrica intratável associada

� Estenose do estômago distal ou do duodeno

� Reoperações na junção esôfago-gástrica com recidiva de refluxo

�� Esôfago encurtadoEsôfago encurtado

�� ““BarrettBarrett”” longo longo

�� Estenose longa dilatEstenose longa dilatáávelvel

�� Gastrectomia prGastrectomia prééviavia

�� ÚÚlcera glcera gáástrica intratstrica intratáável associadavel associada

�� Estenose do estômago distal ou do duodenoEstenose do estômago distal ou do duodeno

�� ReoperaReoperaççõesões na junna junçção ão esôfagoesôfago--ggáástricastrica com recidiva de refluxocom recidiva de refluxo

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoCirurgia – Indicações

EsofagectomiaEsofagectomia

� Motilidade ineficiente

� Estenoses longas

� Reoperações sucessivas sobre a junção

esôfago gástrica

� “Barrett” com displasia de alto grau

�� MotilidadeMotilidade ineficienteineficiente

�� Estenoses longasEstenoses longas

�� ReoperaReoperaççõesões sucessivas sobre a junsucessivas sobre a junçção ão

esôfago gesôfago gáástricastrica

�� ““BarrettBarrett”” com displasia de alto graucom displasia de alto grau


Objetivos ClínicosObjetivos Clínicos

� Controlar o refluxo a longo prazo.

� Manter capacidade de eructar e vomitar.

� Taxas mínimas de efeitos colaterais.

� Possibilitar rotina livre de medicação.

� Possibilitar rotina independente de dieta ou posturas

obrigatórias.

� Controlar refluxo em casos de dismotilidade.

�� Controlar o refluxo a longo prazo.Controlar o refluxo a longo prazo.

�� Manter capacidade de Manter capacidade de eructareructar e vomitar.e vomitar.

�� Taxas mTaxas míínimas de efeitos colaterais.nimas de efeitos colaterais.

�� Possibilitar rotina livre de medicaPossibilitar rotina livre de medicaçção.ão.

�� Possibilitar rotina independente de dieta ou posturas Possibilitar rotina independente de dieta ou posturas

obrigatobrigatóórias.rias.

�� Controlar refluxo em casos de Controlar refluxo em casos de dismotilidadedismotilidade..Belsey e Skinner 1988Belsey e Skinner 1988Belsey e Skinner 1988

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoIatrogenia Operatória

� Esplênica

� Esofágica

� Gástrica

� Vagal

� Pleural

� Hepática

�� EsplênicaEsplênica

�� EsofEsofáágicagica

�� GGáástricastrica

�� VagalVagal

�� PleuralPleural

�� HepHepááticatica

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoManifestações de Complicações Pós-operatórias

� Sintomas de refluxo

� Disfagia

� Incapacidade de eructar e/ou vomitar

� Dor torácica

� “Gas Bloat” Síndrome

� Dumping

� Diarréia

� Meteorismo

� Saciedade precoce

� Esvaziamento gástrico retardado

�� Sintomas de refluxoSintomas de refluxo

�� DisfagiaDisfagia

�� Incapacidade de Incapacidade de eructareructar e/oue/ou vomitarvomitar

�� Dor torDor toráácica cica

�� ““GasGas BloatBloat”” SSííndrome ndrome

�� Dumping Dumping

�� DiarrDiarrééiaia

�� MeteorismoMeteorismo

�� Saciedade precoceSaciedade precoce

�� Esvaziamento gEsvaziamento gáástrico retardadostrico retardado

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoFalhas Técnicas na Operação

� Hiato esofágico angustiado

� Hiato esofágico amplo

� Fundoplicatura angustiada-tensa

� Fundoplicatura excessivamente frouxa

� Fundoplicatura envolvendo o corpo gástrico

� Fundoplicatura de grande extensão

� Rotação do eixo esofágico

�� Hiato esofHiato esofáágico angustiadogico angustiado

�� Hiato esofHiato esofáágico amplogico amplo

�� FundoplicaturaFundoplicatura angustiadaangustiada--tensatensa

�� FundoplicaturaFundoplicatura excessivamente frouxaexcessivamente frouxa

�� FundoplicaturaFundoplicatura envolvendo o corpo genvolvendo o corpo gáástricostrico

�� FundoplicaturaFundoplicatura de grande extensãode grande extensão

�� RotaRotaçção do eixo esofão do eixo esofáágicogico

D.R.G.E – Tratamento CirúrgicoD.R.G.E – Tratamento CirúrgicoInsucessos e Causas Relacionadas à Operação

� Deiscência da hiatoplastia

� Deiscência da fundoplicatura

� Ascensão da fundoplicatura ao torax

� Hérnia paraesofágica

� Escorregamento da fundoplicatura

� Hiatoplastia angustiada

� Fundoplicatura longa e/ou angustiada

� Vagotomia inadvertida

�� Deiscência da Deiscência da hiatoplastiahiatoplastia

�� Deiscência da Deiscência da fundoplicaturafundoplicatura

�� Ascensão da Ascensão da fundoplicaturafundoplicatura ao ao toraxtorax

�� HHéérnia rnia paraesofparaesofáágicagica

�� Escorregamento da Escorregamento da fundoplicaturafundoplicatura

�� HiatoplastiaHiatoplastia angustiadaangustiada

�� FundoplicaturaFundoplicatura longa longa e/oue/ou angustiadaangustiada

�� Vagotomia inadvertida Vagotomia inadvertida

doenca refluxo gastroesofagico

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