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  • 1Epidemiologia da Infeco Meningoccica | Berezin, E.N.

    Doena Meningoccica Fascculo 1

    epiDeMiologia DainFeco Meningoccica

    Prof. Dr Eitan Naaman Berezin CRM 28871/SP

    Professor titular da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So PauloSo Paulo - SP, Brasil

  • Rua das Roseiras, 464

    CEP 03144-090 So Paulo-SP

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    Epidemiologia da Infeco Meningoccica

    Prof. Dr Eitan Naaman BerezinProfessor titular da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So PauloSo Paulo - SP, Brasil

    A infeco pela Neissria meningitidis (NM) ocorre em todo o mundo como uma doena endmica. A NM um patgeno exclusivamente humano e com alto poder de disseminao. Cerca de 50% da populao pode ser portador deste patgeno em algum momento da vida. A infeco se inicia pela colonizao da nasofaringe e a partir deste evento se dissemina pela cor-rente sangunea. A NM a causa mais frequente de meningite no Brasil.

    Algumas das caractersticas da doena me-ningoccica, como sua rpida evoluo, gravi-dade e letalidade, assim como seu potencial ca-rter epidmico, fazem com que a possibilidade de preveno desta infeco, atravs de vaci-nas, assuma fundamental importncia.

    A Introduo da vacina meningoccica C con-jugada (MCC), no Calendrio Nacional de Imuniza-o representou um enorme avano no controle da doena meningoccica causada pelo sorogrupo C.

    Microbiologia

    A NM tem como caractersticas ser um diploco-co Gram-negativo, aerbico, envolvido em uma cpsula polissacardica: os antgenos capsulares no induzem a memria imunolgica de longo prazo. Entre os 12 sorogrupos, existe uma especifi-cidade capsular e podemos destacar 6 (A, B, C, Y, X, W-135) que so responsveis pela maior reper-cusso clnica, com prevalncias que variam de forma temporal e geogrfica.

    A NM pode ser classificada de acordo com a estrutura qumica da cpsula polissacardica em sorogrupos A, B, C, etc. Para cada um dos sorogrupos existem clones relacionados. Para a avaliao dos clones existem, vrias formas de subclassificao. Marcadores das superfcies Subcapsulares como protenas de superfcie PorB e PorA permitem a classificao em sorotipos (como 2a, 2b, 4) e sorosubtipos (como P1.5,2) respectivamente. Uma metodologia alternativa utilizar uma classificao molecular. Desta forma os Meningococos com caractersticas semelhan-tes so identificados como um tipo eletrofortico (ET), e grupos similares a um complexo ET (ET37).

    EPIDEMIOLOGIANo Brasil a doena meningoccica endmica com ocorrncia peridica de surtos epidmicos em vrios municpios. Os coeficientes de incidn-cia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,8 casos para cada 100.000 habitantes. Devido grande proporo de menin-gites notificadas sem identificao do agente etio-lgico, a incidncia real da doena meningocci-ca em nosso meio provavelmente deve ser maior que a rotineiramente relatada. A doena menin-goccica acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 50% dos casos notificados no pas ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade, sendo que os maiores coefi-cientes de incidncia da doena so consistente-mente observados em lactentes, no primeiro ano de vida. Outra caracterstica importante observa-da no Brasil a ausncia, em perodos endmicos, de picos de incidncia de casos em adolescentes, em contraste com o que se observa nos pases da Europa e da Amrica do Norte.

    A letalidade da doena em nosso meio, infeliz-mente, ainda bastante elevada, situando-se em torno de 18% a 20% nos ltimos anos, a despeito de todas as melhorias que obtivemos na assistncia sade neste perodo. Quando avaliamos a menin-gococcemia, uma das formas possveis de apre-sentao clnica da doena, a letalidade chega a atingir coeficientes de quase 50%, mostrando a im-portncia de discutirmos estratgias de preveno desta doena. Em relao distribuio de casos de acordo com o sorogrupo causador de doena, um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C vem sendo observado em diferentes regies do pas nos ltimos anos, fazendo

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    com que seja, atualmente, o principal sorogrupo causador de doena meningoccica no pas.

    Em 2010, no Estado de So Paulo que apresenta os maiores coeficientes de incidncia de doena meningoccica reportados no pas, o sorogrupo C foi responsvel por 81,5% dos casos identificados, o sorogrupo B por 10,9%, o sorogrupo W135 por 6% e o sorogrupo Y por 1,2%. Embora indiscutivelmente a idade de maior risco corresponda faixa etria abaixo de 1 ano, observa-se tambm um pico de incidncia durante a adolescncia com significa-tivo risco de mortalidade. Este pico de incidncia na adolescncia mais reconhecido em pases do primeiro mundo e no to claro no Brasil.

    ESTADO DE PORTADORCerca de 50% da populao pode ser portador deste patgeno em algum momento da vida. A infeco se inicia pela colonizao da nasofaringe e a partir deste evento se dissemina pela corrente sangunea. Os fatores que fazem com que ocorra a invaso da corrente sangunea e consequentemente a doena clinica incluem algumas inter-relaes como pre-disposio gentica, estado clinico do hospedeiro, condies ambientais e virulncia da bactria.

    Um fato curioso que apesar do estado de portador ser mais frequente em adolescentes o maior nmero de casos ocorre na primeira infn-cia. A Tabela 1 mostra os coeficientes de Incidn-cia em diferentes pases em lactentes menores de 1 ano e em adolescentes.

    Surtos (outbreaks)

    Define-se um surto a partir da ocorrncia de trs ou mais casos, confirmados ou provveis, em um

    perodo de trs meses, que residam na mesma rea geogrfica, gerando uma taxa de ataque igual ou maior a dez casos em 100.000 habitantes. Epidemias causadas pela N. meningitidis caracte-rizam-se pelo predomnio de um gentipo especi-fico, elevadas taxas de incidncia e aparecimen-to de casos em faixas etrias mais elevadas.

    De forma geral o nmero total de casos que ocorrem nos surtos pequeno, habitualmente menos de 10 pacientes acometidos por surto, mas apresentam uma alta taxa de letalidade. A defini-o utilizada pelo servio de vigilncia epidemio-lgica no Brasil est descrita no Quadro abaixo.

    Entre 1994 e 2002 os Centros de controle de doenas dos Estados Unidos identificaram a ocorrncia e 69 surtos em 30 estados, com uma mdia de 9,5 surtos por ano. Destes surtos 62% dos casos foram devido ao Meningococo C, 25% atribudos ao meningoco-co grupo B e 13% envolvendo o meningococo gru-po Y. A taxa de letalidade nos surtos descritos atingiu 21%, o que superior taxa observada em casos es-pordicos. No so suficientemente conhecidas as

    Quadro 1.

    -vveis de um mesmo sorogrupo.

    Taxa de ataque 10 / 100.000 habitantes Perodo menor ou igual a trs meses. Indivduos no relacionados, residindo

    Tabela 1.

    Canad(1998-2007) E.U.A (2007)

    Europa(1996-2001) Brasil 2006

    < 1 ano 7,83 5,38 17,0 14,7

    Adolescentes (Idade) 1,43 (15-19anos)

    0,78(15-24anos)

    2,28(15-19anos)

    1,9(15-19anos)

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    razes que possam explicar o aparecimento de um surto. Para que ele ocorra, existe a necessidade da combinao de mltiplos fatores, ligados ao agente etiolgico, ao hospedeiro e ao meio ambiente. Isto inclui a susceptibilidade imunolgica da populao, as condies climticas favorveis, a baixa situao scio-econmica e a transmisso de cepas virulen-tas. Os surtos podem ser atribudos circulao de uma nova cepa para a qual a populao afetada no apresenta imunidade.

    No Brasil foram identificados cerca de 16 surtos entre 2003 e 2007 todos por meningococo C. Esta taxa de letalidade maior em surtos do que a que ocorre em casos espordicos tambm pode ser observada no Brasil.

    Alm da taxa de letalidade ser muito elevada nos surtos, os custos de controle tambm so ele-vados. O custo de controle de 31 diferentes surtos nos Estados Unidos atingiu 14,5 milhes de dlares.

    Nos pases do hemisfrio Norte uma grande par-cela dos surtos descrita em universidades. No Brasil os surtos so descritos mais em cidades e bairros. Os fatores predisponentes para surtos em Universida-des so formas de comportamento, como habitar em dormitrios, tabagismo, frequncia em bares e danceterias e beijos e contato intimo. Na presen-a de um surto todos que frequentaram o memo ambiente do caso ndice nos 10 dias anteriores so considerados de risco. No so suficientemente conhecidas as razes que possam explicar o apa-recimento de uma epidemia. Para que ela ocorra, existe a necessidade da combinao de mltiplos fatores, ligados ao agente etiolgico, ao hospedei-ro e ao meio ambiente. Isto inclui a susceptibilidade imunolgica da populao, as condies climti-cas favorveis, a baixa situao scio-econmica e a transmisso de cepas virulentas.

    A vacinao durante um surto de DM tem como objetivo o seu controle por meio da pre-veno de casos secundrios.

    Epidemiologia aps a introduo das vacinas conjugadas contra meningococo no Brasil

    No Brasil diferentemente de outros Pases da Amri-ca Latina a maior parte dos casos causada pelo Meningococo C, torna