1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAForamrealizadasbuscasnasbasesMedline/Pubmed,EmbaseeCochraneem07/02/2010.Todos osestudosdisponveisforamavaliadoseselecionadasparaavaliaometa-anliseseensaiosclnicos randomizados,controladoseduplo-cegospublicadosat31/01/2010.ForamexcludosestudosdefaseII, estudos com desfechos intermedirios e estudos com intervenes no medicamentosas.Na base Medline/Pubmed, a busca foi feita atravs das expresses Crohn Disease[All Fields] AND (humans[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]). Foram encontrados 513 artigos. Na base de dados Embase,com as expresses Crohn Disease/exp AND therapy/exp AND ([meta analysis]/limOR[randomizedcontrolledtrial]/lim)OR[systematicreview]/lim)AND[humans]/limAND [embase]/lim, foram encontrados 589 artigos. RevisessistemticasdogrupoCochrane,atravs(CochraneDatabaseSystRev[Journal]OR (cochrane[AllFields]ANDreview[AllFields])ORcochranereview[AllFields])ANDcrohn[AllFields], identifcaram 51 resultados. Vinte meta-anlises referiam-se a ltimas verses de revises sobre intervenes medicamentosas.Para o embasamento da efccia dos tratamentos, foram citadas preferencialmente meta-anlises e, na sua falta, ensaios clnicos randomizados. Em uma situao, na ausncia de melhor evidncia, foi citada uma srie de casos. Tambm foram consultados artigos no indexados, livros de Farmacologia, artigos de reviso e artigos sobre a prevalncia da doena de Crohn no Brasil. 2 INTRODUOA doena de Crohn (DC) uma doena infamatria intestinal de origem no conhecida e caracterizada pelo acometimento focal, assimtrico e transmural de qualquer poro do tubo digestivo, da boca ao nus. Apresenta-sesobtrsformasprincipais:infamatria,fstulosaefbroestenosante.Ossegmentosdotubo digestivo mais acometidos so leo, clon e regio perianal. Alm das manifestaes no sistema digestrio, a DC pode ter manifestaes extraintestinais, sendo as mais frequentes as oftalmolgicas, as dermatolgicas e as reumatolgicas1. A prevalncia e a incidncia em pases desenvolvidos situam-se em torno de 5:100.000 e50:100.000respectivamente.UmaestimativadaprevalncianacidadedeSoPauloencontrouuma prevalncia de 14,8 casos por 100.000 habitantes2. A DC inicia mais frequentemente na segunda e terceira dcadas de vida, mas pode afetar qualquer faixa etria. ADCnocurvelclnicaoucirurgicamenteesuahistrianaturalmarcadaporagudizaese remisses. A diferenciao entre doena ativa e em remisso pode ser feita com base no ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)3 apresentado na Tabela 1, que mais simples e mantm uma boa correlao com o ndice de Atividade da DC, correlao de Pearson = 0,93 (P = 0,001)4, padro-ouro para a caracterizao dos estgios da doena5. Um paciente considerado em remisso sintomtica quando est sem sintomas (IHB igual ou abaixo de 4) e sem uso de corticosteroide4. Pacientes que necessitam de corticosteroide para permanecer assintomticossoclassifcadoscomocorticodependentes,nosendoconsideradosemremisso,devido ao risco de toxicidade do tratamento prolongado. Pacientes com doena leve a moderada (IHB igual a 5, 6 ou7)costumamseratendidosambulatorialmente,tolerambemaalimentao,estobemhidratados,no apresentam perda de peso superior a 10%, sinais de toxicidade, massas dolorosas palpao ou sinais de Protocolo Clnico e Diretrizes TeraputicasPortaria SAS/MS n 711, de 17 de dezembro de 2010Doena de CrohnConsultores:Guilherme Becker Sander, Carlos Fernando de Magalhes Francesconi, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de confito de interesses.125Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas126obstruo intestinal. Pacientes com doena moderada a grave (IHB igual ou acima de 8)4 usualmente esto com o estado geral bastante comprometido e tm seus sintomas acompanhados de um ou mais dos seguintes: febre, perdadepeso,dorabdominalacentuada,anemiaoudiarreiafrequente(3a4evacuaesoumaispordia). Pacientes com manifestaes acentuadas/fulminantes usualmente tem IHB maior do que 8, tiveram insucesso com o tratamento ambulatorial ou apresentam febre alta, vmitos persistentes, sinais obstrutivos intestinais, sinais decaquexia,sinaisdeirritaoperitonealoucomabscessosintra-abdominais1.Respostaclnicasignifcativa (reduo no IADC igual ou superior a 100 pontos) equivale a uma reduo de 3 pontos ou mais na escala IHB, com uma margem de erro de 16%, usualmente em favor de uma maior sensibilidade no diagnstico de resposta clnica ao utilizar-se o IHB4.Tabela1- ndice de Harvey-Bradshaw Varivel Descrio Escore1 Bem-estar geral 0 = muito bem1 = levemente comprometido2 = ruim3 = muito ruim4 = pssimo2 Dor abdominal 0 = nenhuma1 = leve2 = moderada3 = acentuada3 Nmero de evacuaes lquidas por dia 1 por cada evacuao4 Massa abdominal 0 = ausente1 = duvidosa2 = defnida3 = defnida e dolorosa5 Complicaes 1 por item: Artralgia Uvete Eritema nodoso lceras aftosas Pioderma gangrenoso Fissura anal Nova fstula AbscessoTotal Soma dos escores das variveis de 1 a 5 3 DIAGNSTICOO diagnstico pode ser difcil devido heterogeneidade das manifestaes e sobreposio destas com as da retocolite ulcerativa, bem como a ocasional ausncia de sintomas gastrointestinais relevantes. O sintoma mais comum no momento do diagnstico diarreia, seguida por sangramento (40%-50%), dor abdominal (70%) eperdadepeso(60%).Ossinaismaiscomunssofebre,palidez,caquexia,massasabdominais,fstulase fssuras perianais. Mais de 6 semanas de diarreia o critrio sugerido como prazo til para diferenciao com diarreiaagudainfecciosa6.Nosexamesradiolgicos,osachadosmaiscaractersticossoacometimentodo intestino delgado e demonstrao de fstulas. A endoscopia mostra tipicamente leses ulceradas, entremeadas dereascommucosanormal,acometimentofocal,assimtricoedescontnuo,podendotambmsertilpara a coleta de material para anlise histopatolgica6. A anlise histolgica pode indicar acometimento transmural (quando da anlise de resseces cirrgicas), padro segmentar e presena de granulomas no caseosos. Atualmenteanlisesdemutaesgenticaspermanecemcomoinstrumentosdepesquisa,notendo aindautilidadenodiagnstico,prognsticooudirecionamentodotratamento.Pesquisasdeanticorposcontra Saccharomyces cerevisiae, CBir1, OmpC no revelam resultados sufcientemente sensveis ou especfcos para defnir o diagnstico1. Doena de Crohn4 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10) K50.0 Doena de Crohn do intestino delgado K50.1 Doena de Crohn do intestino grosso K50.8 Outra forma de doena de Crohn5 CRITRIOSDEINCLUSOSero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de DC atestado por relatriomdicoecomprovadoporpelomenosumdosseguinteslaudos:endoscpico,radiolgico, cirrgico ou anatomopatolgico.6 CRITRIOSDEEXCLUSOSero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com intolerncia ou hipersensibilidade aos medicamentos indicados.7 CASOSESPECIAIS7.1PACIENTESPEDITRICOSDevidoaoriscodeproblemasosteoarticulares,noaconselhvelousodeciprofoxacino emcrianaseadolescentesemvistadaexistnciadealternativasefcazes.OtratamentodaDC emcrianastendeasermaisagressivocomousodeimunomoduladorescomoaazatioprinaem fasesmaisprecoces,evitandooempregoprolongadodecorticosteroides7.Ocrescimentoeo desenvolvimentopuberaldevemsermonitorizados.Casohajaretardo,fatoresrelacionadosaoseu desencadeamentodevemseravaliados.Ascausasmaisfrequentesincluemreduonaingesto alimentar, perdas intestinais, infamao e uso de corticosteroides. No caso de doena em atividade leveecontraindicaoaousodecorticosteroides,sugere-seaavaliaoemservioespecializado dereferncia,paraquesejaconsideradaterapianutricionalcomdietapolimrica.CrianascomDC apresentam estas complicaes com maior frequncia do que as com retocolite ulcerativa. Caso haja indicao de terapia anti-TNF, o infiximabe est aprovado para a faixa etria entre 6 e 17 anos; mas o adalimumabe no est aprovado para uso peditrico.7.2GESTANTESENUTRIZESPacientes com DC quiescente tm a mesma fertilidade da populao geral, enquanto mulheres comDCematividadetmfertilidadereduzida.Duranteagestao,aatividadedadoenaest relacionada a abortamento, parto pr-termo e baixo peso ao nascimento7. Sulfassalazina interfere no metabolismo normal do cido flico, que deve ser suplementado no perodo pr-concepo. seguro durante os dois primeiros trimestres da gestao e na amamentao8. No ltimo trimestre, seu uso poderia aumentar o risco de kernicterus. Mesalazina considerada segura durante a gestao em doses de at 3 g/dia, no tendo sido testadas doses maiores7.Metronidazol atravessa a placenta, tendo sido carcinognico em ratos, no devendo ser usado no primeiro trimestre da gestao8. No segundo e terceiro trimestres, o uso deve se restringir a casos em que o benefcio compense os riscos. No deve ser utilizado durante a amamentao8.Oscorticosteroidespodemserusadosduranteagestaoparacontrolededoenaativa, preferindo-se aqueles mais metabolizados pela placenta, como prednisona7.Azatioprinatemrelatosdealtastaxasdeaborto.Contudo,aexperinciaempacientes transplantadosoureumatolgicosemusodeazatioprinamostraqueofrmaconoestassociado com diminuio de fertilidade, prematuridade ou defeitos congnitos7. Metotrexato teratognico e seu uso est contraindicado formalmente na gestao. Mulheres em idade frtil devem adotar anticoncepo segura. Tambm est contraindicado na amamentao7.A ciclosporina atravessa a placenta. Foram observados casos de parto pr-termo e de baixo peso aonascimentocomsuautilizaoduranteagestao.Somentedeveserprescritaseosprovveis Doena de Crohn127Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas128benefcios superarem estes riscos. Pacientes em uso de ciclosporina no devem amamentar8.Infiximabeeadalimumabenoforamavaliadosquantosuasegurananagestao.Seuuso, nessasituao,deveserfeitosomenteseestritamentenecessrio.Aamamentaoestcontraindicada concomitantemente ao emprego de agentes anti-TNF8.7.3DCEMESFAGO,ESTMAGOEDUODENO.DC apenas no esfago raro. Somente 5% dos pacientes com doena tm acometimento gastroduodenal. Existem poucos estudos sobre o tratamento dessas manifestaes da doena. Quando ocorre acometimento do estmago e do duodeno, justifca-se o uso de medicamentos que diminuam a agresso pptica, sendo indicados inibidoresdabombadeprtons.Osaminossalicilatosnoatingemconcentraoteraputicanoesfagoeno estmago,poissoformuladosdemaneiraaseremliberadosemsegmentosmaisdistaisnotratodigestivo. Tendo em vista estas consideraes, o tratamento da doena nessas localizaes segue as mesmas diretrizes do tratamento das formas ileocolnicas da doena. 8 CENTRODEREFERNCIARecomenda-se o atendimento em servio especializado de referncia para avaliao mdica, tratamento e acompanhamento dos pacientes e administrao de infiximabe ou de adalimumabe. 9 TRATAMENTOEESQUEMASDEADMINISTRAOOtratamentodaDCcomplexo,exigindohabilidadesclnicasecirrgicasemalgumassituaes.A abordagem clnica feita com aminossalicilatos, corticosteroides, antibiticos e imunossupressores e objetiva a induo da remisso clnica, a melhora da qualidade de vida e, aps, a manuteno da remisso. A abordagem cirrgicanecessriaparatratarobstrues,complicaessupurativasedoenarefratriaaotratamento clnico9. No momento no h evidncia para a indicao de cidos graxos mega 310 ou probiticos11. Tambm no h evidncias atuais para a indicao de talidomida12,13 ou terapia tuberculosttica objetivando o controle da DC14. No existem estudos controlados com ciclosporina para pacientes com DC15, embora, devido gravidade doquadro,baseadosemestudosnocontrolados,algunsautoresrecomendem ousodeciclosporina.As pesquisas com terapia isolada com antibiticos para o controle da atividade infamatria so pequenas e no tm mostrado resultados conclusivos. Alm disso, a toxicidade com o uso prolongado, como neuropatia perifrica com metronidazol, bem como o potencial de induo de resistncia antimicrobiana, tm sugerido que antimicrobianos isoladamente no devam ser utilizados para o tratamento da DC, a despeito do uso clnico corrente1,9. Devem ser indicados quando h suspeita de complicao infecciosa, como abscessos, e para o tratamento de fstulas.Os pacientes tabagistas com DC devem receber orientaes para parar de fumar16. Alm disso, existem dadosnaliteraturasugerindoqueospacientesdevemevitarousodeanti-infamatriosnoesteroides,que podemagravarasmanifestaesdadoena17.PacientescomDCtmriscoaumentado,emboraaindano estimado, de cncer de clon, e pacientes em uso de imunossupressores tm risco aumentado de linfoma no Hodgkin18.Hevidnciaindiretadequerastreamentodecncerdecloncomcolonoscopiapossareduzira mortalidade por cncer de clon nestes pacientes19.O tratamento da DC defnido segundo a localizao da doena, o grau de atividade e as complicaes9. As opes so individualizadas de acordo com a resposta sintomtica e a tolerncia ao tratamento. Sulfassalazina, mesalazina e antibiticos no tm ao uniforme ao longo do trato gastrointestinal, enquanto corticosteroides, imunossupressoreseterapiasanti-TNFparecemterumaaomaisconstanteemtodosossegmentos gastrointestinais1. TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalleveamoderadaDoisgrandesensaiosclnicosclssicosmostraramaefcciadoscorticosteroidesnotratamentodafase aguda20,21. Sulfassalazina foi efcaz no tratamento da doena colnica, mas no foi melhor do que o placebo no tratamento de doena restrita ao intestino delgado e, de maneira geral, foi menos efcaz do que os corticosteroides. Tendo em vista o perfl pior de efeitos adversos dos corticosteroides, recomenda-se iniciar o tratamento da doena leve a moderada colnica ou ileocolnica com sulfassalazina na dose de 3-6 g/dia (sulfassalazina 500 mg/dia por via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerncia do paciente)1. Pacientes com doena ileal devem ser tratados com corticosteride (qualquer representante e via de acordo coma situao clnica), uma vez que foi Doena de CrohnDoena de Crohndemonstrado que mesalazina, o aminossalicilato com nveis teraputicos nesta regio, tem efeito muito modesto quando comparado ao placebo22. Pacientes que no obtiverem resposta clnica signifcativa aps 6 semanas devem ser tratados como se tivessem doena moderada a grave, de acordo com seu estado clnico. Pacientes com doena colnica ou ileocolnica que se tornem intolerantes ao uso da sulfassalazina pelo desenvolvimento de reaes alrgicas, discrasias sanguneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave podem utilizar mesalazina (4g/dia por via oral).TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalmoderadaagravePacientescomdoenamoderadaagravedevemsertratadoscomprednisonanadosede 40-60 mg/dia at a resoluo dos sintomas e cessao da perda de peso1,20. Altas doses de corticosteroide (1 mg/kg de prednisona ou 1 mg/kg de metilprednisolona) tm taxas de resposta de 80% a 90%1. No h benefcio em associar aminossalicilatos ao esquema com corticosteroide21. Aps a melhora dos sintomas (usualmente7a28diasdepois),adosereduzidalentamente,paraevitarrecadaseproporcionar oretornogradualdafunodaglndulaadrenal.Adosedocorticosteroidedeveserlentamente diminuda,poisumareduoabruptapodeocasionarrecidivadainfamao,almdeinsufcincia adrenal9. Recomenda-se reduzir de 5 a 10 mg/semana de corticosteroide at a dose de 20 mg e, aps, 2,5a5mg/semanaatsuspenderotratamento1. Aazatioprina(2-2,5mg/kg/dia,dosenicadiria) tambm efcaz em induzir a remisso da DC, principalmente aps a dcima stima semana de uso, sugerindo um perodo de latncia no efeito23. A azatioprina tambm til para pacientes com recorrncia do sintomas, sendo efcaz tanto na induo da remisso como em sua manuteno24. Emalgunspacientesnoseconseguediminuiradosesemquehajarecidivadossintomas, sendo considerados pacientes esteride-dependentes. Para eles recomenda-se o incio de metotrexato parenteral (25 mg/semana por via intramuscular) que mostrou ser superior ao placebo na melhora dos sintomas de pacientes com quadros clnicos refratrios ao corticosteroide25. Pela experincia de uso e ampla evidncia, o imunomodulador de escolha deve ser azatioprina e, se houver falha ou intolerncia, metotrexato.Em pacientes refratrios a corticosteroides, azatioprina e metotrexato, os anticorpos monoclonais antifator de necrose tumoral (anti-TNF) infiximabe (5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6) ou adalimumabe (160 mg na semana 0 e 80 mg na semana 2) podem ser considerados, ou caso haja contraindicaes ou intolerncia a corticosteroides e imussupressores convencionais. A terapia anti-TNF deve ser suspensa senohouverrespostaapsduasdoses,defnidaporumareduodepelomenos3pontosdo IHB4,26. Os riscos do tratamento com anti-TNF devem ser ponderados em relao aos seus benefcios, sendoindicadoparapacientescomgrandecomprometimentodoestadogeral,perdadepeso,dor abdominal acentuada e fezes diarreicas (3-4 vezes/dia), correspondendo a um IHB de 8 ou mais27. No h comparao direta entre infiximabe e adalimumabe, logo no se pode sugerir superioridade de um sobre o outro27.Pacientescominfecesouabscessosdevemreceberantibioticoterapiaapropriadacom drenagem cirrgica ou percutnea, conforme o mais apropriado dentro das condies assistenciais do local de atendimento. Entre 50% e 80% dos pacientes com DC vo necessitar de cirurgia em algum momento da evoluo da doena, sendo os principais motivos estenoses sintomticas, refratariedade aotratamentoclnicooucomplicaescomfstulasedoenasperianais27.Olimiarparaindicao cirrgica mais baixo em pacientes com doena ileocolnica localizada, sendo que alguns advogam cirurgia antes da terapia anti-TNF nestes casos10.TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalgraveafulminantePacientesnestasituaoseropreferencialmentetratadosemhospitaistercirios.Devem receber terapia de suporte com reidratao, transfuses e suporte nutricional se clinicamente indicado. Pacientescominfecesouabscessosdevemsersubmetidosaantibioticoterapiaapropriadacom drenagem cirrgica ou percutnea, conforme o mais apropriado dentro das condies assistenciais do local de atendimento. A avaliao cirrgica ser solicitada se houver suspeita de obstruo. Inicia-se com hidrocortisona por via intravenosa na dose de 100 mg, de 8/8 h, se no houver contraindicao. Apsamelhoraclnicaearetomadadaviaoral,pode-sesubstituirocorticosteroideparenteralpor 129Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas13040-60 mg de prednisona por via oral, sendo ento os pacientes tratados da mesma forma que os com doena moderadaagrave.Deveserconsideradaaassociaodeazatioprina(2a2,5mg/kgpordia,porviaoral) oumetotrexato(15mg,porviasubcutnea,1vez/semana),especialmentenaquelescomrecadaprecoce. Pacientes que no melhorarem devem ser avaliados por uma equipe cirrgica. No h estudos controlados sobre o uso de infiximabe ou adalimumabe nesta situao1. No existem estudos controlados com ciclosporina para pacientes com DC15, entretanto, alguns autores recomendemo uso de ciclosporina nesta situao como meio de evitar ou retardar a necessidade de um procedimento cirrgico urgente1.Em quadros clnicos sugestivos de subocluso crnica associado desnutrio signifcativa, consultoria cirrgica dever ser obtida.TratamentodemanutenodaDCemremissoapsabordagemclnicaPara pacientes que tenham obtido remisso, deve-se considerar o tratamento de manuteno. improvvel que um paciente que tenha necessitado de corticosteroides para induzir a remisso permanea assintomtico por mais de 1 ano sem tratamento de manuteno. Para preveno de recorrncias, pode-se iniciar com azatioprina. Nohbenefciodamanutenodesulfassalazinaoudemesalazinacomoproflaxiadereagudizaesaps remissoclnica28.Oscorticosteroidesnodevemserusadoscomoterapiademanuteno.Nospacientes corticodependentes,deve-seconsiderarousodemetotrexato(15mg,porviasubcutnea,1vez/semana)ou azatioprina(2a2,5mg/kg).Parapacientesqueentraramemremissocomousodemetotrexato,pode-se manter este frmaco29. A azatioprina e o metotrexato tambm so opes para a manuteno de pacientes com remisso induzida por terapia anti-TNF9. Em caso de falha na manuteno da remisso com uso de azatioprina ou metotrexato, pode-se utilizar 5 mg/kg de infiximabe a cada 8 semanas ou 40 mg de adalimumabe a cada 2 semanas, at a falha (incluindo necessidade de cirurgia) ou por no mximo 12 meses consecutivos26. O tratamento com terapia anti-TNF pode ser continuado se houver clara evidncia de doena ativa, determinada por sintomas clnicos ou por marcadores biolgicos de infamao ou por achados endoscpicos, devendo a continuidade do tratamento ser reavaliada a cada 12 meses. Pacientes que tiverem recada aps a parada programada da terapia anti-TNF podem fazer novo ciclo de at 12 meses de tratamento26.TratamentodaDCemremissoapsabordagemcirrgicaRecomenda-se reviso endoscpica em 6 meses se o stio da cirurgia foi acessvel. Se houver recidiva clnica ou endoscpica, sugere-se o incio de azatioprina (2- 2,5 mg/kg/dia). Pacientes com resseces mltiplas ou doena grave devem receber azatioprina a partir do ps-operatrio30. A terapia anti-TNF no foi adequadamente estudada neste contexto30.TratamentodaDCcomplicadaporfstulasComplicaes supurativas requerem drenagem cirrgica, assim como abscessos perianais e perirretais. Complicaes perianais no supurativas usualmente respondem a metronidazol com ou sem ciprofoxacino. O uso de azatioprina (2 a 2,5 mg/kg por dia, por via oral) no foi formalmente avaliado em estudos controlados, mas uma srie de estudos no controlados mostra efccia a longo prazo1. Terapia anti-TNF mostrou benefcio na cicatrizao de fstulas31. Infiximabe (5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 e aps 5 mg/kga cada 8 semanas) ou adalimumabe (160 mg na semana 0 e 80 mg na semana 2 e aps 40 mga cada 2 semanas) esto indicados quando no h resposta a metronidazol/ ciprofoxacino e a azatioprina nas fstulas perianais complexas, retovaginais ou retoabdominais4.Nohindicaoparaousodeterapiaanti-TNFemfstulasperianaissimples7,26,asquais usualmenterespondematratamentocirrgicolocal,quedeveserrealizadoquandoadoenainfamatria intraluminal estiver controlada32. 9.2FRMACOSSulfassalazina: comprimido de 500 mgMesalazina: comprimido de 400, 500 e 800 mg. Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 e 500 mgPrednisona: comprimido de 5 e 20 mgMetilprednisolona: soluo injetvel 500 mgMetronidazol: comprimido de 250 e 400 mgDoena de CrohnDoena de CrohnCiprofoxacino: comprimido de 500 mg. Azatioprina: comprimido de 50 mgMetotrexato: soluo injetvel de 50 e 500 mgCiclosporina: cpsula de 10, 25, 50, 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml (frasco com 50 ml). Infiximabe: frasco-ampola com 100 mg.Adalimumabe: seringas pr-preenchidas com 40 mg.9.3TEMPODETRATAMENTONo tratamento da fase aguda, usualmente dentro de 2 a 4 semanas deve ser percebida alguma melhora e em at 16 semanas normalmente observada a resposta mxima. A terapia de manuteno com azatioprina deve ser mantida por longos perodos. Discute-se o aumento de risco de linfomas no Hodgkin em pacientes em uso de azatioprina, contudo o risco parece serpequenoecompensadopelosbenefciosdemanter-seaDCemremisso.Amaiorpartedos autores concorda que azatioprina pode ser usada por perodos superiores a 4 anos se apropriadamente monitorizada9. Notratamentodafaseaguda,aterapiaanti-TNFdevesersuspensasenohouverresposta aps 2 doses (reduo de pelo menos 3 pontos no IHB)26. No tratamento de fstulas, deve-se suspender o tratamento anti-TNF se no houver resposta aps 3 doses26. Os pacientes em uso de terapia anti-TNF para manuteno devem utiliz-la at a falha ou por no mximo 12 meses consecutivos26. O tratamento com terapia anti-TNF podeser mantido se houverclara evidnciade doenaativa, determinadapor sintomas clnicos ou por marcadores biolgicos de infamao ou por achados endoscpicos, devendo ser a continuidade do tratamento reavaliada a cada 12 meses. Pacientes que tiverem recada aps a parada programada (ou seja, que no tenha sido causada por falha teraputica) podem fazer um novo ciclo de at 12 meses de tratamento26. 9.4BENEFCIOSESPERADOSEm pacientes com doena ativa, o desfecho esperado a remisso dos sintomas, defnida como IHB igual ou inferior a 4, e a manuteno deste estado por pelo menos 6 meses.Empacientesemremisso,oobjetivoaprevenoderecorrncias.Espera-sequeos medicamentosemusosejamcapazesdemanteraremissoporpelomenos6mesesparaserem considerados efetivos.Empacientescomfstulas,oobjetivoprimrioofechamentodetodaselas(ausnciade drenagem,comcompressolevedotrajetofstuloso,durante1ms)eamanutenodesteestado sem o surgimento de novas fstulas por pelo menos 6 meses. 10 MONITORIZAOEmbora preconizada por alguns autores, no existe at o momento uma defnio consensual dequeacicatrizaodamucosadevaserconsideradacomoumobjetivoprimriodetratamento. Por este motivo no h indicao do acompanhamento regular da atividade da doena por mtodos endoscpicos. A cada 6 meses, o IHB deve ser reavaliado, assim como sempre que um medicamento estiver sendo iniciado, reiniciado ou sua dose estiver sendo alterada.Antes do incio da administrao de sulfassalazina e mesalazina, devem-se realizar hemograma, exame qualitativo de urina e creatinina. Pacientes com doena renal pr-existente ou em uso de outros medicamentos nefrotxicos devem ter a funo renal monitorizada durante o tratamento. Hemograma e dosagem de creatinina devem ser repetidos a cada 4 meses9. Pacientes em uso de metronidazol no devem consumir lcool at 3 dias aps a interrupo do medicamento. A terapia prolongada pode ocasionar o desenvolvimento de neuropatia perifrica, que, sepresente,indicaasuspensoimediatadomedicamento.Deve-serealizarexamefsicoperidico para detectar anormalidades sugestivas de neuropatia. Parapacientesemusodecorticosteroides,recomendam-sedosagensdepotssio,sdio eglicemiadejejum,repetindo-seperiodicamenteconformecritriomdico.Deve-setambmaferir periodicamente a presso arterial e realizar avaliao oftalmolgica e rastreamento de osteoporose8. Durante o uso de azatioprina, recomenda-se a realizao de hemograma completo semanalmente 131Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas132no primeiro ms, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente e quando houver mudana dedose.Tambmdeveserrealizadocontroledetesteshepticosacada3meses8.Otratamentodeveser interrompido caso o paciente apresente quadro clnico de pancreatite aguda. Duranteousodemetotrexato,recomendam-serealizaodehemograma,contagemdeplaquetas mensalmenteedosagemdosnveissricosde ALT, AST,fosfatasealcalinaecreatininaacada2meses,ou conforme necessidade clnica. Recomenda-se ainda considerar bipsia heptica para os pacientes que utilizarem dose cumulativa entre 1.000 mg e 1.500 mg. A administrao concomitante de cido flico reduz a incidncia de citopenias,estomatiteseoutrossintomasdigestivossemcomprometersuaefccia.Pacientesqueestiverem recebendometotrexatodevemevitarconsumodelcool,exposiosolarexcessivaeusodemedicamentos anti-infamatrios no hormonais8.Quandoutilizadaciclosporinaintravenosa,ospacientesdevemserobservadoscontinuamentenos primeiros 30 minutos de infuso e frequentemente at o fnal da infuso. H risco de reao anafltica, sendo queequipeeequipamentosapropriadosparaotratamentodestacomplicaodevemestardisponveis. recomendado que antes do tratamento a presso arterial seja aferida, e creatinina srica, ureia, sdio, potssio, magnsio, perfl lipdico e cido rico sejam avaliados. Durante o tratamento, estas medidas devem ser repetidas pelo menos 2 vezes por semana. Nveis plasmticos de ciclosporina tambm so teis para ajuste de doses8.Duranteainfusodeinfiximabe,ospacientesdevemsermonitorizadosemambienteequipadoparao tratamento de reaes anaflticas. Os sinais vitais devem ser monitorizados a cada 10 minutos se os pacientes apresentarem algum sintoma e a infuso interrompida caso no haja melhora dos sintomas com a teraputica instituda(corticoesteroideseantialrgicos). Antesdotratamento,recomendadoqueospacientesrealizem radiografa de trax e prova de Mantoux que dever ser negativo ou com rea de endurao inferior a 5 mm. Caso haja reao positiva (acima de 5 mm) ou exame radiolgico com suspeita de leso residual ou ativa de tuberculose,ospacientesdeveroserencaminhadosparatratamentoouproflaxiadestadoena,conforme asnormasestabelecidasnoSUS.Provasdefunohepticadevemserrealizadasantesdecadadose,eo medicamento suspenso se as transaminases estiverem mais de 5 vezes acima do limite superior da normalidade8. Ospacientesdevemsermonitorizadoseorientadosaprocuraratendimentonaeventualidadedesurgimento desinaisdedoenainfecciosadequalquernatureza.Estespacientesnodevemrecebervacinascomvrus atenuados.Oadalimumabepodeseradministradoporviasubcutnea.Antesdotratamento,recomendadoque os pacientes submetam-se a radiografa de trax e a prova de Mantoux, que dever ser negativa ou com rea de endurao inferior a 5 mm. Caso haja reao positiva (acima 5 mm) ou exame radiolgico com suspeita de leso residual ou ativa de tuberculose, os pacientes devero ser encaminhados para tratamento ou proflaxia de tuberculose. Hemograma completo deve ser realizado periodicamente. Os pacientes devem ser monitorizados e orientados a procurar atendimento na eventualidade de surgimento de sinais de doena infecciosa de qualquer natureza. Estes pacientes no devem receber vacinas com vrus atenuados.11 ACOMPANHAMENTOPS-TRATAMENTOOtratamentonotemduraopr-determinada.Oseguimentodospacientes,incluindoconsultase exames complementares, dever ser programado conforme a evoluo clnica e a monitorizao de toxicidade dos medicamentos.12 REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTORDevem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao de uso dos medicamentos e o acompanhamento ps-tratamento.13 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.Doena de CrohnDoena de Crohn14 REFERNCIASBIBLIOGRFICAS1.Lichtenstein,G.R.,S.B.Hanauer,andW.J.Sandborn,ManagementofCrohnsdiseaseinadults.AmJ Gastroenterol, 2009. 104(2): p. 465-83; quiz 464, 484.2.Victoria, C.R., L.Y. Sassak, and H.R. Nunes, Incidence and prevalence rates of infammatory bowel diseases, in midwestern of Sao Paulo State, Brazil. Arq Gastroenterol, 2009. 46(1): p. 20-5.3.Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohns disease activity. Lancet 1980;1:514.4.Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P. Correlation between the Crohns disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohns disease severity. Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P. 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Aliment Pharmacol Ther, 2003. 17(9): p. 1145-51.Doena de CrohnDoena de CrohnEu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefcios,riscos,contraindicaeseprincipais efeitosadversosrelacionadosaousodesulfassalazina,mesalazina,azatioprina,metotrexato, ciclosporina, infiximabe ou adalimumabe,indicados para o tratamento da doenadeCrohn.Ostermosmdicosforamexplicadosetodasasdvidasforamresolvidaspelomdico _______________________________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceber pode trazer as seguintes melhoras: remisso dos sintomas se portador de doena ativa; preveno de recorrncias se em remisso; fechamento de todas as fstulas;Fuitambmclaramenteinformado(a)arespeitodasseguintescontraindicaes,potenciais efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos: no se sabe ao certo os riscos do uso da ciclosporina na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico; risconagravidezimprovvelcomousodesulfassalazinaemesalazina;estudosem animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; h evidncias de riscos ao feto com o uso de azatioprina, mas um benefcio potencial pode ser maior do que os riscos. efeitosadversosmaiscomunsdasulfassalazina:doresdecabea,reaesalrgicas (doresnasjuntas,febre,coceira,erupocutnea),sensibilidadeaumentadaaosraios solares,doresabdominais,nuseas,vmitos,perdadeapetite,diarreia;efeitosadversos maisraros:diminuiodonmerodosglbulosbrancosnosangue,paradanaproduo desanguepelamedulassea(anemiaaplsica),anemiapordestruioaumentadados glbulos vermelhos do sangue (anemia hemoltica), diminuio do nmero de plaquetas no sangue (aumento dos riscos de sangramento), piora dos sintomas da retocolite ulcerativa, problemasnofgado,faltadearassociadaatosseefebre(pneumoniteintersticial),dor nas juntas, difculdade para engolir, cansao associado formao de bolhas e perda de reas da pele e de mucosas (sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica) e desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lpus eritematoso sistmico (ou seja, bolhas na pele, dor no peito, mal-estar, erupes cutneas, falta de ar e coceira);efeitosadversosdamesalazina:doresdecabea,reaesalrgicas(doresnasjuntas, febre,coceira,erupocutnea),sensibilidadeaumentadaaosraiossolares,quedade cabelo, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia, diarreia com sangue, tonturas, rinite, cansao ou fraqueza; efeitos adversos mais raros: hepatite medicamentosa, pancreatite e pericardite; efeitosadversosdaazatioprina:diminuiodasclulasbrancas,vermelhaseplaquetas dosangue,nuseas,vmitos,diarreia,dorabdominal,fezescomsangue,problemasno fgado e no pncreas, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos, falta de ar, presso baixa, problemas nospulmes,reaesdehipersensibilidadeediminuiodasdefesasimunolgicasdo organismocomocorrnciadeinfeces.Azatioprinapodecausarcnceremanimaise provavelmente tenha o mesmo efeito na espcie humana; efeitos adversos do metotrexato: convulses, confuso mental, febre, calafrios, sonolncia, quedadecabelo,espinhasefurnculos,alergiasdepele,sensibilidadeluz,alteraes dapigmentaodapele,formaodebolhaseperdadereasdapeleedemucosas TermodeEsclarecimentoeResponsabilidadeSulfassalazina,Mesalazina,Azatioprina,Metotrexato,Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabe135Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas136(sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica), nuseas, vmitos, perda de apetite, infamaonaboca,lcerasdetratogastrointestinal,problemasnofgado,diminuiodasclulas brancasdosangueedasplaquetas,problemasnosrins,problemasnospulmes,diminuiodas defesas imunolgicas do organismo com ocorrncia de infeces; efeitos adversos da ciclosporina: problemas nos rins e no fgado, tremores, aumento da quantidade depelosnocorpo,pressoalta,crescimentodagengiva,aumentodocolesteroletriglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao, convulses, confuso mental, ansiedade, depresso,fraqueza,doresdecabea,unhasecabelosquebradios,coceira,espinhas,nuseas, vmitos,perdadeapetite,soluos,infamaonaboca,difculdadeparaengolir,sangramentos, infamaodopncreas,prisodeventre,desconfortoabdominal,diminuiodasclulasbrancas do sangue, linfoma, calores, aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido rico no sangue, toxicidadeparaosmsculos,problemasrespiratrios,sensibilidadeaumentadatemperaturae aumento das mamas; efeitosadversosdoinfixamabe:nuseas,diarreia,dorabdominal,vmito,mdigesto,azia,dor decabea,fadiga,febre,tontura,dor,rashcutneo,prurido,bronquite,rinite,infecodevias areassuperiores,tosse,sinusite,faringite,reativaodetuberculose,reaoinfuso,dorno peito,infeces,reaesdehipersensibilidade,dornasjuntas,dornascostas,infecodotrato urinrio; outros efeitos: abscesso, hrnia abdominal, aumento das transaminases hepticas (ALT e AST),anemia,ansiedade,apendicite,artrite,problemasnocorao,carcinomabasocelular,clica biliar,fraturassea,infartocerebral,cncerdemama,celulite,colecistite,colelitase,confuso, desidratao, delrio, depresso, hrnia diafragmtica, falta de ar, disria, inchao, confuso mental, endometriose,endoftalmite,furnculos,lceragstrica,hemorragiagastrointestinal,hepatite colesttica,herpes-zster,hidronefrose,pressoaltaoubaixa,hrniadediscointervertebral, infamao, obstruo intestinal, perfurao intestinal, estenose intestinal, cisto articular, degenerao articular, infarto renal, leucopenia, linfangite, lpus eritematoso sistmico, linfoma, mialgia, isquemia miocrdica,osteoartrite,osteoporose,isquemiaperifrica,problemasnospulmes,problemasnos rins, problemas no pncreas, adenocarcinoma de reto, sepse, cncer de pele, sonolncia, tentativa de suicdio, desmaios, problemas nos tendes, diminuio de plaquetas, trombose, lceras e perda de peso. Pode facilitar o estabelecimento ou agravar infeces fngicas e bacterianas; efeitos adversos da adalimumabe: infeco do trato respiratrio superior, dor, inchao, vermelhido epruridonolocaldainjeo;outrasreaes:vriostiposdeinfeces(respiratrias,urinrias, dermatolgicas), linfopenia, anemia, dor de cabea, dormncias, hipertenso, tosse, dor nasofarngea, congestonasal,distrbiosgastrointestinais(nuseas,dorabdominal),distrbioscutneose subcutneos,fadigaefraqueza.Algumasprecauesdevemsertomadasemrelaopossvel reativaodovrusdahepatiteBemportadorescrnicosdovrus,ouemcasosdeinfeces localizadas e crnicas. Pode facilitar o estabelecimento ou agravar infeces fngicas e bacterianas; contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos; risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.Meu tratamento constar do seguinte medicamento:o sulfassalazinao mesalazinao azatioprinao metotrexatoo ciclosporinao infiximabeo adalimumabeDoena de CrohnDoena de CrohnLocal: Data:Nome do paciente:Carto Nacional de Sade:Nome do responsvel legal:Documento de identifcao do responsvel legal:_____________________________________Assinatura do paciente ou do responsvel legalMdico responsvel: CRM: UF:___________________________Assinatura e carimbo do mdicoData:____________________Observao:Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente EspecializadodeAssistnciaFarmacutica(CEAF)edeverserpreenchidoemduasvias:umaser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.137Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas138Fluxograma de Tratamento Doena de CrohnPaciente com diagnstico de doena de CrohnDoena ativa?Avaliada atravs do ndice de Harvey-BradshawTerapia de manutenoSulfasalazinaNo SimInfliximabe e Adalimumabe resposta deve ser avaliada aps 2 doses suspender tratamento se no houverreduo de pelo menos 3 pontos dondice de gravidade havendo resposta, manter tratamento por 12 mesesMelhora?Restrita a ileo terminal e colon?PrednisonaIntolerncia ou efeito adverso grave?MesalazinaResposta adequada?Tratamento como doena moderada a graveTerapia de manutenoClassificar de acordo com atividade da doenaLeve a moderada Moderada a Grave Grave a fulminanteHidrocortisonaReconsiderar terapia cirrgicaTrocar para corticoide para oral e tratar como doena moderada a gravePrednisona por 7-28 dias com reduo gradualAzatioprinaMetotrexatoFalha ou recidiva?Falha, intolerncia ou contraindicao?Falha, intolerncia ou contraindicao?Terapia de manutenoIndicada para todos os pacientes que necessitaram de uso de corticosteroidesAzatioprina ou metotrexatoFalha, intolerncia ou contraindicao?InfliximabeouAdalimumabeManterDiagnstico realizado por laudo mdico associado a laudo endoscpico, radiolgico, cirrgico ou anatomopatolgico.InfliximabeouAdalimumabeSimNoNoSimSimNoSim NoNoNoNoSimSimSimNo SimFluxogramadeTratamentoDoenadeCrohnDoena de CrohnDoena de CrohnPaciente solicita o medicamento.Fluxograma de Dispensao deSulfassalazina, Mesalazina, Azatioprina, Metotrexato, Ciclosporina, Infliximabe e AdalimumabeDoena de CrohnPossui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?Orientar o paciente. CID-10, exames e dose esto de acordo com o preconizado pelo PCDT?No SimEncaminhar o paciente ao mdico assistente.Realizar entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico.No SimProcesso deferido?No dispensar e justificar ao paciente.NoOrientar o paciente.SimDispensao a cada ms de tratamento ou cada 3 mesesEntrevista farmacoteraputica de monitorizaoPaciente apresentou alteraes nos exames no compatvel com o curso do tratamento ou eventos adversos significativos?Dispensar* e solicitar parecer do mdico assistente.Dispensar.SimNoCID-10: K50.0, K50.1, K50.8Exames/laudo: laudo mdico com comprovao endoscpica, radiolgica, cirrgica ou anatomopatolgica da doena. Doses: Sulfassalazina: 3-6 g/dia, VO Mesalazina: 4g/dia, VO Azatioprina: 2-2,5 mg/kg/dia, VO Metotrexato: 25 mg/semana, IM Ciclosporina: 4 mg/kg, IV Infliximabe: 5 mg/kg, EV Adalimumabe: 40-160 mg/semana, SCExames necessrios para monitorizao:para sulfassalazina e mesalazina: Hemograma e creatinina. Periodicidade: a cada 4 meses.para azatioprina: hemograma. Periodicidade: a cada ms TGO e TGO Periodicidade: a cada 3 mesespara metotrexato: hemograma e plaquetas. Periodicidade: a cada ms; TGO, TGP, fosfatase alcalina, creatinina. Periodicidade: a cada 2 meses ou a critrio mdicopara ciclosporina: creatinina srica, uria, sdio, potssio, magnsio, colesterol, triglicerdeos, HDL, LDL, cido rico. Periodicidade: a cada mspara infliximabe: TGO e TGP. Periodicidade: antes de cada dosepara adalimumabe: hemograma. Periodicidade:a critrio mdico* Observao: para infliximabe: se AST/TGO e ALT/TGP 5 vezes acima do limite do valor basal: no dispensar. FluxogramadeDispensaodeSulfassalazina,Mesalazina,Azatioprina,Metotrexato,Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabeDoenaDeCrohn139Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas140FichaFarmacoteraputicaDoenadeCrohn1 DaDosDoPacienteNome:___________________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:________________________________RG:______________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:________________________________RG:______________________________Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________Endereo:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Mdicoassistente:_____________________________________________________CRM:_______________Telefones:________________________________________________________________________________2 avaliaoFarmacoteraPutica2.1 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________2.2 Faz uso de bebidas alcolicas?o no o sim g Desaconselhar o uso durante o tratamento2.3 Mulher encontra-se em idade frtil?o no o sim g Orientar sobre a anticoncepo durante o tratamento2.4 Possui outras doenas diagnosticadas? o no o sim g Quais?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescritoo no o simo no o simo no o simo no o sim2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o noo sim g Quais? A que medicamentos?________________________________________3 monitorizaoDotratamentondicedeHarvey-Bradshaw(IHB)Inicial 3 ms 6 ms 9 ms 12 msData previstaDataEscoreDoena de CrohnDoena de CrohnExamesLaboratoriais*Exames InicialData previstaDataPlaquetasHemoglobinaLeuccitosNeutrflosTGOTGPFosfatase alcalinaCreatininaSdioPotssio MagnsioColesterol totalHDLLDLTriglicerdioscido ricoUreiaCiclosporina srica* Os exames e a periodicidade variam conforme o medicamento.3.1 Houve alteraes signifcativas nos exames laboratoriais?no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Para infiximabe: se TGO e TGP 5 vezes acima do limite da normalidade, no dispensar.3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos)no g Dispensarsim g Passar para pergunta 3.33.3 Necessita de avaliao do mdico assistente em relao ao evento adverso?no g Dispensarsim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente141Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas142TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOSData da EntrevistaEvento adverso *Intensidade qCondutaReaesadversasjrelatadasdeacordocomomedicamentoutilizado*Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuadaq Conduta:(F)farmacolgica(indicaodemedicamentodevendalivre);(NF)nofarmacolgica(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)Doena de CrohnDoena de CrohntaBelaDereGistroDaDisPensao1o ms 2o ms 3o ms 4o ms 5o ms 6o msDataNome comercialLote/ValidadeDose prescritaQuantidade dispensadaPrxima dispensao (Necessita de parecermdico: sim/no)Farmacutico/CRFObservaes7o ms 8o ms 9o ms 10o ms 11o ms 12o msDataNome comercialLote/ValidadeDose prescritaQuantidade dispensadaPrxima dispensao (Necessita de parecer mdico: sim/no)Farmacutico/CRFObservaes143Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas144GuiadeOrientaoaoPacienteSulfassalazina,Mesalazina,Azatioprina,Metotrexato,Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabeESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.SEGUNDO SUAS ORENTAES VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DOENA DE CROHN. 1 DOENA AdoenadeCrohnumadoenainfamatriacrnicaqueafetaprincipalmenteointestino,podendo tambmsemanifestaremqualquerpartedotratogastrointestinal(dabocaaonus).Osprincipais sintomas so dores abdominais, diarreia, perda de peso e febre. Adoenapodeapresentarperodoscomeoutrossemsintomas.Podeprogredircontinuamentecom aumento das leses no intestino, ou ser no progressiva, com regenerao das regies atingidas.2 MEDICAMENTO Estes medicamentos no curam a doena, porm aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.3 GUARDADOMEDICAMENTO Sulfassalazina,mesalazina,azatioprina,metotrexato,ciclosporina:devemserprotegidosdocalor,ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento embalagem original. Infiximabeeadalimumabedevemserguardadosnageladeira(entre2-8C),pormnodeveser congelado.4 ADMINISTRAODOMEDICAMENTOSulfassalazina,mesalazina,azatioprina,ciclosporina: Tome os comprimidos ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido. Sulfassalazina, azatioprina e ciclosporina devem ser tomados durante ou aps as refeies. Mesalazina deve ser tomado antes das refeies. Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias. Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para compensar a que foi esquecida.Metotrexato: Dever ser administrado por injeo intramuscular. Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e agulhas aps o uso.Adalimumabe: Deve ser aplicado por via subcutnea. Procuresabercomclarezatodosospassosparaaaplicaodomedicamentocomoseumdicoou profssional de enfermagem; no injetar o medicamento at que esteja bem treinado. Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e agulhas aps o uso.Infiximabe: Deveseraplicadoporviaintravenosaemambientehospitalaresobsupervisodoprofssionalde enfermagem.5 REAESDESAGRADVEIS Apesardosbenefciosqueomedicamentopodetrazer,possvelqueapareamalgumasreaes desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor no local de aplicao, dor de cabea, nuseas, cansao, tonturas, perda de peso, perda de apetite, reaes alrgicas, dor no peito, falta de ar.Doena de CrohnDoena de Crohn Procure atendimento mdico se houver febre quando em uso do infiximabe ou de adalimumabe, pois pode ser sinal de doena infecciosa e deve ser controlada imediatamente. Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico. MaioresinformaessobrereaesadversasconstamnoTermodeEsclarecimentoe Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.6 USODEOUTROSMEDICAMENTOS No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profssional de sade. 7 OUTRASINFORMAESIMPORTANTES Estesmedicamentospodemcausarproblemasaofeto.Porisso,seengravidarcomunique imediatamente ao mdico. No utilizar bebidas alcolicas durante o tratamento. Mantenha uma boa higiene bucal e faa revises peridicas com o dentista, pois podem ocorrer problemas devido ao uso dos medicamentos. Evite contato com pessoas com doenas infecciosas. No caso de metotrexato, evite exposio ao sol, pois pode causar reaes alrgicas.8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:- Receita mdica atual- Carto Nacional de Sade ou RG- Exames: Sulfassalazina e mesalazina: hemograma, creatinina a cada 4 meses.Azatioprina: hemograma a cada ms; TGO e TGO a cada 3 meses.Metotrexato: hemograma e plaquetas a cada ms; TGO, TGP, fosfatase alcalina, creatinina a cada2 meses ou a critrio mdico.Ciclosporina: creatinina srica, uria, sdio, potssio, magnsio, colesterol, triglicerdeos, HDL,LDL, cido rico a cada ms.Infiximabe: TGO, TGP a cada ms.Adalimumabe: hemograma a cada ms.9 EMCASODEDVIDA Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.10 OUTRASINFORMAES_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.PARA NFLXMABE E ADALMUMABE:LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.145Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasMauro Medeiros Borges MdicoHospital Alemo Oswaldo CruzPaulo Dornelles PiconMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzPriscila Gebrim LoulyFarmacuticaMinistrio da SadeRafael Selbach Scheffel MdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzRicardo de March RonsoniFarmacutico BioqumicoMinistrio da SadeRoberto Eduardo SchneidersFarmacutico BioqumicoMinistrio da SadeRodrigo Fernandes AlexandreFarmacuticoMinistrio da SadeVanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacutica BioqumicaMinistrio da SadeVania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistrio da SadeAna Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministrio da SadeBrbara Corra KrugFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzCludio Maierovitch Pessanha Henriques MdicoMinistrio da SadeGuilherme GeibMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzIsabel Cristina A. MacedoFarmacutica BioqumicaMinistrio da SadeJos Miguel do Nascimento JniorFarmacuticoMinistrio da SadeJos Miguel DoraMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzKarine Medeiros AmaralFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzLiliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemo Oswaldo CruzLuana Regina Mendona de ArajoFarmacuticaMinistrio da SadeMaria Inez Pordeus GadelhaMdicaMinistrio da SadeMariama Gaspar FalcoFarmacuticaMinistrio da SadeGRUPO TCNICO